あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）411《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：411.414，2011cはじめに転移性眼内炎は，眼以外の部位にある感染巣から血行性に真菌や細菌が眼内に転移し発症する疾患である．転移性眼内炎で最も多い起炎菌はカンジダを初めとした真菌性眼内炎であるが，細菌性眼内炎も転移性眼内炎の25～31％を占めている1,2）．いずれも重篤であれば失明率が高い．筆者らは比較的若年で元来健康な成人に，抜歯後に感染性心内膜炎を発症してほぼ同時期に転移性眼内炎を生じ，眼内炎治癒後に硝子体黄斑牽引症候群（vitreomaculartractionsyndrome：VMTS）を発症し，手術療法にて治癒した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕盛秀嗣：〒573-1191枚方市新町2丁目3番1号関西医科大学枚方病院眼科Reprintrequests：HidetsuguMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital,2-3-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1191,JAPAN感染性心内膜炎から転移性眼内炎を発症し，治癒後に硝子体黄斑牽引症候群を発症した1例盛秀嗣山田晴彦石黒利充髙橋寛二関西医科大学枚方病院眼科ACaseofMetastaticEndophthalmitisandSubsequentVitreomacularTractionSyndromeSecondarytoInfectiveEndocarditisHidetsuguMori，HaruhikoYamada，ToshimitsuIshiguroandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital目的：感染性心内膜炎が原発巣である転移性細菌性眼内炎の症例報告．症例：37歳，女性．抜歯が原因と考えられる感染性心内膜炎のため内科治療中に左眼の視力低下と飛蚊症を自覚した．初診時の左眼の矯正視力は0.15で，前房内に炎症細胞，網膜にRoth斑，滲出斑を認めた．経過から感染性心内膜炎による転移性眼内炎と診断した．血液培養の結果，Streptococcussanguisが検出されたが，薬物治療のみで眼内炎は治癒し，矯正視力は0.7まで回復した．その後左眼に硝子体黄斑牽引症候群を生じ，矯正視力は0.4まで低下したため，硝子体切除術を行い，術後視力は0.7まで回復した．結語：Streptococcussanguisによる感染性心内膜炎が原因であった転移性細菌性眼内炎の報告はまれである．感染性心内膜炎の症例においては眼症状の発現の有無に十分注意する必要がある．Purpose：Toreportacaseofmetastaticendophthalmitisduetoinfectiveendocarditis.Case：A37-year-oldfemalenoticedlossofvisioninherlefteyeandconsultedourclinic.Shehadbeentreatedinthedepartmentofcardiologyforinfectiveendocarditisfollowingtoothextraction.Atthefirstconsultationthebest-correctedvisualacuity（BCVA）inherlefteyewas0.15andtherewerecellsintheanteriorchamber.Severalhemorrhagesandexudatesintheretinawereobservedinbotheyes.Accordingtosystemicsymptomsandophthalmologicfindings,shewasdiagnosedwithmetastaticendophthalmitissecondarytoinfectiousendocarditis.Streptococcussanguiswasfoundinherbloodspecimen.Asshehadalreadybeensystemicallytreatedwithantibioticagents,themetastaticendophthalmitisresolvedandBCVArecoveredto0.7OS.Threeweekslater,vitreomaculartractionsyndromedevelopedinherlefteye,andBCVAdecreasedto0.4OS.Wethenperformedvitrectomyonherlefteye.Postoperatively,BCVAinthelefteyerecoveredto0.7.Conclusion：Metastaticendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisisrare.Inapatientwhohasendophthalmitiscomplicatedwithendocarditis,metastaticendophthalmitiscanresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：411.414,2011〕Keywords：感染性心内膜炎，細菌，転移性眼内炎，緑色レンサ球菌，硝子体黄斑牽引症候群．infectiveendocarditis,bacillus,metastaticendophthalmitis,Streptococcussanguis,vitreomaculartractionsyndome.412あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（104）I症例患者：37歳，女性．初診日：2009年2月24日．主訴：左眼視力低下，飛蚊症．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2008年9月に歯科で抜歯を受けたあと，12月から発熱・関節痛を認め，抗菌薬を処方され内服したが軽快しなかった．発熱が持続し，全身倦怠感が続くため2009年2月23日関西医科大学枚方病院総合診療科を受診した．感染性心内膜炎が疑われたため，同日循環器内科にて心エコー検査の結果，感染性心内膜炎と診断され，CCU（集中治療室）に即日入院となった．入院日に左眼の視力低下および飛蚊症を訴えたため，翌日の2月24日に当科を受診した．眼科初診時所見：視力は右眼0.3（1.5p×sph.3.00D（cyl.1.25DAx10°），左眼0.05（0.15p×sph.1.00D（cyl.3.25DAx10°）であった．眼圧は右眼16mmHg，左眼15mmHg．前眼部は，角膜は両眼ともに透明平滑であったが，前房には右眼に浮遊細胞を少数，左眼に浮遊細胞をやや多数認めた．虹彩，隅角，中間透光体は両眼ともに異常所見を認めなかった．両眼の眼底に視神経乳頭の発赤・腫脹と多数の網膜滲出斑およびRoth斑，左眼の黄斑部には内境界膜下出血を認めた（図1）．全身所見として感染性心内膜炎に特徴的なJaneway斑点，Osler結節と四肢の関節痛を認めた．また，僧帽弁閉鎖不全に特徴的な心尖部の収縮期雑音を聴取した．血液検査では白血球数10,700/ml（好中球80.2％）と増多があり，CRP（C反応性蛋白）は6.2mg/dlと強陽性を呈した．心エコーでは僧帽弁前尖に10mmを超える大きさの細菌性疣贅を認め，心ドップラーエコーでは軽度の僧帽弁閉鎖不全（図2）を認めた．脳のMRI（磁気共鳴画像）のT1強調画像（図3）では大脳深部白質・右前頭葉，側脳室下角の白質に複数の点状高図1初診時の眼底所見上：右眼．視神経乳頭の発赤腫脹，網膜の滲出斑（白矢印）を認めた．下：左眼．視神経乳頭の発赤腫脹，滲出斑およびRoth斑（黄矢印），さらに黄斑部に滲出斑と内境界膜下出血（白矢印）を認めた．図2心エコー（上）および脳MRI（下）上：僧帽弁前尖に10mm以上の疣贅（白矢印）を認め（右図），心ドップラーエコー（図左）では左室にモザイクパターンを示し，僧帽弁閉鎖不全症の所見を認めた．下：右前頭葉，側脳室下角の白質に複数の点状高信号域を認めた（白矢印）．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011413信号域を認め，ラクナ梗塞の所見がみられた．血液培養では後日，口腔内常在菌である緑色レンサ球菌の一種であるStreptococcussanguisが検出された．以上の所見より，眼科的には感染性心内膜炎に伴う両眼の転移性眼内炎と診断した．臨床経過：眼科初診時よりすでに循環器内科にてゲンタマイシンおよびペニシリンGの静脈内投与が行われており，眼内炎症所見も軽微であったことから，これらの薬物治療に追加治療を行うことなく経過観察を行った．眼内炎の所見は徐々に消失し，3月初旬には左眼の矯正視力は0.15から0.7まで改善した．また，僧帽弁部の疣贅と僧帽弁閉鎖不全に対して，3月中旬に循環器外科で僧帽弁形成術が行われ，術後の経過は良好であった．しかし，3月下旬に左眼の視力は0.4と再び低下した．右眼の視神経乳頭の発赤・腫脹は消失し，網膜滲出斑，Roth斑も消失していた．左眼も同様に視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜滲出斑，Roth斑・内境界膜下出血は消失していたが，黄斑上膜の発生と網膜皺襞がみられた．2009年6月の左眼の光干渉断層計（OCT）所見では，肥厚した後部硝子体膜が中心窩網膜を牽引しており，一部網膜分離を認めた（図4）．これらの所見から続発性にVMTSを生じたと診断した．2009年7月28日，左眼に経毛様体扁平部硝子体切除術と内境界膜.離術を行った．術後経過は良好で，自覚症状も著しく改善した．術後4カ月の左眼のOCT所見では中心窩網膜の牽引は消失し，中心窩陥凹は回復して解剖学的治癒が得られた（図5）．同年10月13日の再診時には左眼視力は0.7まで改善し，その後眼内炎やVMTSの再燃をみていない．II考按転移性眼内炎は眼以外の部位にある全身の感染巣から血行性に真菌や細菌が眼内に転移し発症する疾患である．転移性眼内炎のうちで起炎菌として最も多いのは，Candidaalbi図3初診3週間後の眼底所見（上：右眼，下：左眼）両眼とも視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜滲出斑・Roth斑は消失していた．左眼の黄斑部では内境界膜下出血は吸収していたが，黄斑上膜と網膜皺襞を認めた．図5術後4カ月の右眼OCT所見中心窩網膜の牽引は消失し，網膜形態は回復した．図4術前1カ月の右眼OCT所見肥厚した後部硝子体膜による中心窩網膜の牽引を認めた．414あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（106）cansで29％と最も多く，つぎにKlebsiella16％，大腸菌13％とグラム陰性細菌が続く3）．真菌性眼内炎は悪性腫瘍・膠原病・大手術後・血液透析などの免疫抑制状態や中心静脈高カロリー輸液（IVH）のためのカテーテル留置，ステロイド使用などが要因となり4），経過も細菌に比べ緩慢で両眼性のことが多い2）．細菌性転移性眼内炎は原疾患として肝膿瘍が最も多く，ついで尿路感染症が多い．そして起炎菌はグラム陰性菌によるものが多いが，病原性が強いため，一旦発症すれば症状は急激に進行し，経過も早い．片眼性が多く，失明率が高く予後不良の疾患である5）．感染性心内膜炎に眼内炎を合併する報告例はわが国で数例6～8）と少なく，検出された菌はそれぞれB群溶連菌，肺炎球菌，B群レンサ球菌であった．眼内炎の起炎菌としてStreptococcussanguisが検出された症例は，わが国では白内障術後に認めた外因性眼内炎の1例9）があるのみで，転移性眼内炎をひき起こした症例は筆者らが検索した限りでは本報告が初めてであった．両眼ほぼ同時に発症しているという点も本症例は非常にまれな症例であったといえる．Streptococcussanguisは口腔内常在菌であるため，感染性心内膜炎の起炎菌としては最もよくみられる菌10）で，抜歯後に発症しやすいという点で本症例は典型的であった．全身所見として，心エコーにより疣贅が証明され，感染性心内膜炎の診断基準であるDuke基準10）の大項目2個を満たし，かつJaneway斑，Osler結節，ラクナ梗塞などの塞栓症や38℃以上の発熱を認めたためDuke基準の小項目3個を満たした．これらのことから感染性心内膜炎の診断がほぼ確定しているところに抜歯後の発熱という典型的な病歴から感染性心内膜炎の診断が迅速かつ的確に可能であった．その後に当科を受診し，前眼部に軽度の炎症所見と網膜にRoth斑と滲出斑を認めたことから，眼科的にも感染性心内膜炎を原発巣とする転移性眼内炎と早期に確定診断が可能であった．転移性眼内炎は早期診断・早期治療が視力予後に大きく影響する．転移性眼内炎の起炎菌の同定には時間がかかることが多く，治療としてはこれらをカバーする広域の抗菌薬の全身投与および局所投与，硝子体手術などがある．しかし実際には，感染性眼内炎の診断やその原発巣の同定には苦慮することも多く，失明率は高いことが認識されている2）．本症例では感染性心内膜炎と診断した後すぐに抗生物質の静脈内投与が開始されていたこと，眼内炎が常在菌で弱毒性グラム陽性菌によるもので，細菌の網膜浸潤が起こりかけた早期に発見できたことなどから良好な予後を得た．VMTSに対しては，手術治療を行って黄斑上膜と内境界膜を.離することで解剖学的治癒と視機能回復を得ることができた．VMTSを生じた原因として，以下の発生機序を考察した．まず最初に，網膜内への細菌の浸潤により局所的炎症を生じ，そのために病巣での網膜血管壁の障害がひき起こされて内境界膜下血腫を生じた．その後局所的な炎症や内境界膜下血腫が消失する過程で黄斑部に接していた後部硝子体皮質に何らかの細胞増殖が起こって硝子体皮質が肥厚し，その結果黄斑上膜が発生した．続いて硝子体ゲルの液化変性を生じて部分的後部硝子体.離を生じたため，黄斑部への牽引がかかりVMTSを生じたと推察した．Canzanoら11）も続発性硝子体黄斑牽引症候群を生じた症例報告のなかで筆者らと同様の考察を行っているが，今後，詳しい組織学的検討や病態解明が期待される．本症例は典型的な病歴や症状をもって内科的診断が迅速に可能で，診断がついたうえで眼科を受診したため，眼科的診断は比較的容易であった．かつ起炎菌が弱毒であったため，速やかに治癒して良好な視力予後を得た．このように全身的な感染症の徴候に眼症状を伴う場合には，転移性眼内炎の可能性が常にあることを忘れず，血液培養などによって原因菌を特定しつつ，迅速に眼科での診断を行って集学的治療を行うことが視力予後に大きく影響することを認識する必要がある．文献1）藤関義人，高橋寛二，松村美代ほか：過去5年間の内因性細菌性眼内炎の検討．臨眼56：447-450,20022）武田佐智子，馬場高志，井上幸次ほか：肝膿瘍由来Citrobacterfreundiiによると考えられる両眼眼内炎の1例．あたらしい眼科24：1261-1264,20073）村瀬裕子，吉本幸子，上田幸生ほか：B群b溶連菌による転移性眼内炎を合併した糖尿病の1例．糖尿病42：215-219,19994）山田晴彦，星野健，松村美代：アトピー性皮膚炎患者に発症した内因性感染性眼内炎の1例．臨眼62：1667-1671,20085）秦野寛，井上克洋，北野周作ほか：日本の眼内炎の現状（発症動機と起炎菌）．日眼会誌95：369-375,19916）小林香陽，藤関義人，高橋寛二ほか：B群溶連菌による心内膜炎が原因であった内因性転移性眼内炎．日眼会誌110：199-204,20067）宮里均，荒川幸弘，富間嗣勇ほか：肺炎球菌性心内膜炎により転移性眼内炎，恥骨結合炎をきたした一例．沖縄医学会雑誌40：65-67,20028）妹尾健，西上尚志，真鍋憲市ほか：両眼の細菌性眼内炎を合併した感染性心内膜炎の1例．JCardiol39：171-176,20029）中村秦介，萬代宏，古谷朱美ほか：Streptococcussanguisによる白内障術後眼内炎の2例．眼臨97：80,200310）宮武邦夫，赤石誠，石塚尚子ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン．循環器病の診断と治療に関するガイドライン．2007年度合同研究班報告書，p1-46,200811）CanzanoJC,ReedJB,MorseLS：VitreomaculartractionsyndromefollowinghighlyactiveantiretroviraltherapyinAIDSpatientswithcytomegalovirusretinitis.Retina18：443-447,1998