あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（8）：1031.1035，2024c糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対し27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術併用線維柱体切除術が奏効した2症例藤原雅治田片将士横山弘荒木敬士関谷友宏五味文兵庫医科大学眼科学教室CTwoCasesofDiabeticRetinopathyAssociatedNeovascularGlaucomaSuccessfullyTreatedby27-GaugeParsPlanaVitrectomyCombinedwithTrabeculectomyMasaharuFujiwara,MasashiTakata,HiroshiYokoyama,TakashiAraki,TomohiroSekiyaandFumiGomiCDepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversityC目的：糖尿病網膜症（DR）による血管新生緑内障（NVG）に対しC27ゲージシステム経毛様体扁平部硝子体切除術（PPV）併用線維柱帯切除術（TLE）を施行したC2例を報告する．症例：症例C1はC56歳，男性．左眼視力低下を主訴に近医を受診，左眼血管新生緑内障と診断され兵庫医科大学病院（以下，当院）を紹介受診．初診時，左眼矯正視力C0.05，左眼眼圧C24CmmHg．水晶体再建術併用のCPPVとCTLEを同日施行した．術後，矯正視力C0.6，眼圧C15CmmHgとなった．症例C2はC60歳，男性．糖尿病加療中に右眼視力低下と眼痛を主訴に当科を受診．初診時，右眼矯正視力はC50Ccm手動弁，右眼眼圧はC44CmmHg．虹彩ルベオーシスと幅広い範囲に周辺虹彩前癒着を認めた．水晶体再建術併用のCPPVとTLEを同日施行した．術後，PPV併用CTLEにより良好な眼圧コントロールを得た．CPurpose：Toreporttwocasesofdiabeticretinopathyassociatedneovascularglaucomathatweresuccessfullytreatedwith27-gaugeparsplanavitrectomy（PPV）combinedwithtrabeculectomy（TLE）C.Casereports：Case1involvedCaC56-year-oldCmaleCwhoCpresentedCatCaCnearbyChospitalCwithCtheCprimaryCcomplaintCofCdecreasedCvisualacuity（VA）inhislefteyeandwassubsequentlyreferredtoourdepartmentafterbeingdiagnosedwithneovascu-larCglaucomaCinCthatCeye.CUponCexamination,CtheCcorrectedCVACandCintraocularpressure（IOP）inCthatCeyeCwereC0.05and24CmmHg,respectively.PPVcombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlens（IOL）implantation,andTLEwasperformedonthesameday.Postsurgery,thecorrectedVAandIOPinthateyewas0.6and15CmmHg,respectively.Case2,a60-year-oldmale,visitedourdepartmentwiththeprimarycomplaintofdecreasedVAandpaininhisrighteyeduringtreatmentfordiabetes.Uponexamination,thecorrectedVAandIOPinthateyewashandCmotionCatC50CcmCandC44CmmHg,Crespectively,CandCrubeosisCiridisCandCextensiveCperipheralCanteriorCsynechiaeCwereCobserved.CPPVCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CIOLCimplantation,CandCTLECwasCperformedConCtheCsameCday.Postsurgery,thecorrectedVAandIOPinthateyewas0.6and9CmmHg,respectively.Conclusion：IncasesofCneovascularCglaucomaCdueCtoCdiabeticCretinopathy,CgoodCIOPCcontrolCcanCbeCachievedCviaCtheCcombinationCofC27-gaugePPVandTLE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：1031.1035,C2024〕Keywords：27ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術，線維柱帯切除術，血管新生緑内障，糖尿病網膜症．27-guageCparsplanavitrectomy,trabeculectomy,neovascularglaucoma,diabeticretinopathy.Cはじめにanteriorsynechia：PAS）を生じることで房水流出が阻害さ血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は，後眼れ，眼圧上昇が生じる難治性の続発緑内障である．糖尿病網部の虚血や血管閉塞により血管新生因子が放出され，前眼部膜症（diabeticretinopathy：DR），網膜静脈閉塞症，眼虚血に新生血管が発生し，器質性の周辺虹彩前癒着（peripheral症候群がC3大原因疾患であるが，慢性ぶどう膜炎などの炎症〔別刷請求先〕藤原雅治：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1C-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasaharuFujiwara,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicineHospital,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8501,JAPANC図1前眼部写真a：症例1．虹彩の広い範囲に新生血管を認める．Cb：症例2．虹彩下方に新生血管を認める．性疾患，眼腫瘍などでも発症しうる1）．NVGでは点眼や内服では眼圧下降が不十分であることが多く，汎網膜光凝固術（panretinalCphotocoagulation：PRP），血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）抗体の硝子体注射を行い，最終的に線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）などの外科的介入を必要とする1）．PRPを最周辺部まで確実に行うことができる経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）とCTLEの併用術は酸素需要を低下させ，血管新生因子の放出を抑制することで，眼圧下降が期待できる．今回，DRのCNVGに対し，27ゲージCPPVとCTLEの併用術により最終的に眼圧下降が得られたC2症例を経験したので報告する．CI症例［症例1］56歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：他院内科にて糖尿病に対し内服加療中（HbA1cは7％台），眼科受診歴は不明であった．1週間前からの左眼視力低下を自覚し同病院眼科にコンサルトされた．左眼視力30Ccm指数弁，左眼眼圧C36CmmHg，左眼虹彩ルベオーシスと高度角膜浮腫を認め，NVGと診断された．左眼にドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合液，ブリモニジン酒石酸塩，リパスジル塩酸塩点眼液およびアセタゾラミド250Cmgの内服を開始し，手術加療目的で兵庫医科大学病院眼科（以下，当院）紹介受診となった．既往歴：2型糖尿病．初診時所見：視力は右眼C0.09（1.0C×sph.4.00D），左眼0.04（0.05C×sph.3.50D（cyl.1.50DAx180°），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C24CmmHgであった．左眼は角膜透明平滑，前房深度は正常であったが，虹彩に広範囲に及ぶルベオーシス（図1a）を認め，隅角鏡検査にてCPASIndexはC50％程度であった．両眼水晶体にCEmery-Little分類CGradeIIの核白内障を認めた．眼底には両眼とも点状出血，硬性白斑が散在していた（図2a）．フルオレセイン蛍光造影検査では，両眼とも広範囲に無灌流領域を認め，右眼は新生血管を認めたが，左眼にはみられず，腕-網膜時間はC25秒と延長を認めた．経過：当科初診日より両眼のCPRPを開始，左眼に抗VEGF薬硝子体内注射を施行した．右眼はC250.300Cμm/30msec/140.400CmWでC1,540発，左眼はC250Cμm/30Cmsec/340CmWでC1,924発施行した．その後も左眼眼圧はC24.37mmHgで推移していた．初診日よりC26日後に左眼水晶体再建術，PPV，TLEを施行した．水晶体再建術を施行後，3ポートを作製し中心部硝子体切除を行い，トリアムシノロンアセトニドで硝子体を可視化し後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）を作製，強膜圧迫子を使用し周辺部の網膜光凝固術を追加した．硝子体出血，牽引性網膜.離は認めなかった．インフュージョンチューブ灌流下で，円蓋部基底で結膜切開を行い，12時方向の角膜輪部にC3Cmm四方の強膜C2枚弁を作製し，0.04％マイトマイシンCC（Mito-mycinC：MMC）をC3分間塗布後，10-0ナイロン糸にて強膜弁をC5針縫合し，10-0ナイロン糸で結膜縫合し手術を終了した（図3）．術翌日より前房内および硝子体内にフィブリンを認めたため，リンデロン点眼を左眼C4回からC6回に，リンデロン眼軟膏を左眼C3回追加したところ，次第にフィブリンは軽快した．適宜レーザー切糸（lasersuturelysis：LSL）を施行し，入院中左眼圧はC4.16CmmHgで，術C10日後で退院となった．術後C9週で左眼圧はC14CmmHg，虹彩ルベオーシスが残存していたため，抗CVEGF薬硝子体注射を施行した．術後C23週の時点での左眼視力は（0.4C×sph.3.00D），眼圧は緑内障点眼なしでC14CmmHg，虹彩ルベオーシスは消失し，濾過胞の状態はCIndianaCBlebCAppearanceCGradingScale（IBAGS）でCH2CE3CV2S0であった．以降左眼眼圧はC10.18CmmHgで推移し，術後C55週にC24CmmHgに上昇したため，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を開始した．ab図2後眼部写真a：症例C1．両眼とも点状出血，硬性白斑の散在を認める．Cb：症例C2．左眼は視神経乳頭出血，点状および斑状出血が広範囲にみられた．後日右眼にも網膜前出血，軟性白斑を認めた．術後約C1年半が経過した当科最終受診時の左眼視力は（0.6C×sph.3.00D），緑内障点眼を併用し眼圧はC15mmHgであった．［症例2］60歳，男性．主訴：右眼視力低下と眼痛．現病歴：他院内科にて糖尿病に対し内服加療中（HbA1cは6％台），近医眼科に通院中であったが，1週間前からの右眼視力低下と眼痛を自覚し当科受診となった．既往歴：2型糖尿病，心筋梗塞（冠動脈バイパス手術後）．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼（0.9C×sph.1.75D），眼圧は右眼C44CmmHg，左眼C14CmmHgであった．右眼は前房深度正常であったが，中等度散瞳，角膜上皮浮腫，虹彩ルベオーシス（図1b）を認め，隅角鏡検査ではCPASIndexは100％であった．両眼水晶体にCEmery-Little分類CGradeCIIIの核白内障を認めた．右眼は網膜前出血，軟性白斑を認め，左眼は視神経乳頭出血，点状および斑状出血が広範囲にみられた（図2b）．経過：受診当日，右眼に抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し，20％マンニトール点滴を施行したところ眼圧はC32mmHgに改善した．同日右眼にラタノプロスト，ブリンゾ図3術中写真インフュージョンチューブによる灌流下で，円蓋部基底で結膜切開を行い，12時方向の角膜輪部にC3Cmm四方の強膜C2枚弁を作製している．ラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液を開始した．翌日外来にて右眼のCPRPを開始したが，散瞳不良のため十分に施行できなかった．5日後の再診時に眼圧がC42CmmHg，ブリモニジン酒石酸塩，リパスジル塩酸塩点眼液の追加投与を行った．翌日には眼圧がC26CmmHgまで低下した．右眼虹彩ルベオーシスは改善したが，保存的治療では眼圧下降が得られなかったことから外科的治療を行うこととなった．水晶体再建術を施行し，3ポート作製後，中心部硝子体切除および周辺部の硝子体切除を施行した．PVDはすでに形成されており，強膜圧迫を行いながらCPRPを完成させた．トロッカーを抜去し，円蓋部基底で結膜切開を行い，角膜輪部の12時方向にC3mm四方の強膜C2枚弁を作製，0.04％CMMCをC3分間塗布し，前房メインテナーによる灌流下で線維柱帯切除を行い，10-0ナイロン糸にて強膜弁をC5針縫合し，結膜をC10-0ナイロン糸にて縫合し手術を終了した．術翌日より硝子体内にフィブリンを認めたため，リンデロン点眼を右眼C4回からC6回に増量したところ，徐々にフィブリンは消失した．LSLを適宜施行し，術C7日後に退院となった．入院中の右眼眼圧はC3.16CmmHgであった．退院後しばらく右眼眼圧は一桁を推移していた．術後C13週で虹彩ルベオーシスは認めなかったが，硝子体出血と視神経乳頭付近に新生血管を認め，眼圧がC24CmmHgに上昇したため，抗VEGF薬硝子体内注射を施行した．術後C16週の時点で右眼視力は硝子体出血のため（0.15C×sph＋7.00D），眼圧は緑内障点眼なしでC4CmmHg，濾過胞はCIBAGSでCH2CE3CV2CS0であった．3カ月後より濾過胞に部分的な癒着形成がみられ，眼圧がC35CmmHgまで上昇したため，術後C30週に右眼CNee-dling術を施行した．その後数カ月間，右眼眼圧はC2.8mmHgを推移，術後C1年後の最終受診時の所見は右眼視力（0.6C×sph＋2.00D（cyl.1.00DAx60°），眼圧は緑内障点眼なしでC9CmmHgであった．CII考按NVGは難治であることが知られ，TLEを行っても不成功に終わることが少なくない．後眼部の虚血による低酸素状態で誘導されるCVEGFは，眼内の新生血管発生に大きく関与する2）．またCVEGFは，Tenon.線維芽細胞などの非血管系細胞を誘導することで濾過胞の瘢痕形成を促進することが報告されている3）．TLE施行後に長期的な眼圧コントロールをめざすには，VEGFのさらなる産生を抑制し，濾過胞を維持することが重要である4）．そのための手段として早期のCPRPと適切な抗CVEGF薬の投与が必須となる5）．しかし，NVGでは角膜浮腫，散瞳不良，あるいは併発する硝子体出血などで，十分にCPRPができないことも少なくない．PPVを行うことで鋸状縁まで十分な網膜光凝固術を施行でき，とくに硝子体出血や硝子体混濁，眼外からのCPRPが困難な症例でも最周辺部まで確実な網膜光凝固術が可能となるため，同時CPPVはCTLEの成功に寄与する可能性がある．一方で同時にCPPVを行うデメリットもある．Takiharaら6）はCMMC併用CTLEの予後不良因子として，NVGの他に硝子体手術の既往を報告している．NVG発生のメカニズムには虚血によるCVEGFのほか，インターロイキン（interleu-kin：IL）-6，IL-8，monocytechemotacticprotein-1などの炎症性サイトカインの関与が示唆されている7）．濾過胞の瘢痕形成にも炎症細胞から放出されるCtransformingCgrowthCfactor-bなどの炎症性サイトカインが関与していることが示されている8）．PPVと眼内網膜光凝固術の併施はCTLE単独と比較して侵襲性が高まって術後炎症が増加することで，濾過胞の維持に影響する可能性が考えられる．本症例では，術後に追加の抗CVEGF薬硝子体内注射を要し，また症例C2では濾過胞維持のための追加処置が必要になったが，2例とも術後C1年の時点では良好な眼圧を得ている．Kiuchiら9）はCNVGに対するCPPV併用CTLEに関し，硝子体出血，増殖膜，牽引性網膜.離のある群と，これらを合併していない群とに分けて術後成績を報告している．それによると，増殖膜と牽引性網膜.離を合併している症例では眼圧は優位に低下せず，その他の症例では優位に眼圧下降が得られていた．今回のC2症例ではこれら予後不良因子の合併はなかったため，よい成績が得られたと考えられ，仮にこれらを合併していた場合は，もともと眼内のCVEGF濃度が高いと考えられるうえに手術侵襲が増すことで炎症も増え，術後成績が悪化した可能性がある．なおCTLEとの併用を考えた場合，PPV時のポート作製に伴う結膜損傷は最小限にしておくことが望まれる．家兎眼を対象とした異なるゲージで実施したCPPV後の比較試験では，小口径であるほど硝子体内蛋白濃度が有意に低く，結膜瘢痕化の程度が低いことが報告されている10,11）．松本ら12）もNVGを含む続発緑内障に対するC25ゲージCPPVとCMMC併用CTLEの同時手術において，網膜周辺部まで十分な網膜光凝固を追加し，良好な眼圧コントロールと視力を得た症例を報告している．27ゲージシステムを用いた低侵襲硝子体手術（microCincisionCvitrectomysurgery：MIVS）は，従来のゲージシステムよりも結膜の温存と術後炎症反応の軽減に有効であると考えられる．今回経験したC2症例ではC27ゲージシステムを採用し，より低侵襲で手術を行うことができたことも，良好な経過をとった一因になった可能性がある．NVGの眼圧コントロールにおいて，PPVとCTLEのいずれもが重要な役割を果たす．現在のCMIVS時代におけるPPV併用CTLEの有用性を確認するためには，今後，症例数を増やした前向き研究が望まれる．文献1）BrownCGC,CMagargalCLE,CSchachatCACetal：NeovascularCglaucoma.CEtiologicCconsiderations.COphthalmologyC91：C315-320,C19842）CampochiPA：Ocularneovascularization.JMolMedC91：C311-321,C20133）LiCZ,CBergenCVanCT,CVanCdeCVeireCSCetal：InhibitionCofCvascularendothelialgrowthfactorreducesscarformationafterCglaucomaC.ltrationCsurgery.CInvestCOphthalmolCVisCSciC50：5217-5225,C20094）BergenVanT,VandewalleE,VeireVandeSetal：TheroleCofCdi.erentCVEGFCisoformsCinCscarCformationCafterCglaucomaC.ltrationCsurgery.CExpCEyeCResC93：689-699,C20115）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitre-alCbevacizumabCtoCtreatCirisCneovascularizationCandCneo-vascularCglaucomaCsecondaryCtoCischemicCretinalCdiseasesCinC41CconsecutiveCcases.COphthalmologyC115：1571-1580,C20086）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20097）OhiraCS,CInoueCT,CShobayashiCKCetal：SimultaneousCincreaseCinCmultipleCproin.ammatoryCcytokinesCinCtheCaqueoushumorinneovascularglaucomawithandwithoutCintravitrealCbevacizumabCinjection.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：3541-3548,C20158）SeiboldLK,SherwoodMB,KahookMY：Woundmodu-lationCafterC.ltrationCsurgery.CSurvCOphthalmolC57：530-550,C20129）KiuchiCY,CNakaeCK,CSaitoCYCetal：ParsCplanaCvitrectomyCandCpanretinalCphotocoagulationCcombinedCwithCtrabecu-lectomyforsuccessfultreatmentofneovascularglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC244：1627-1632,C200610）InoueCY,CKadonosonoCK,CYamakawaCTCetal：Surgically-inducedin.ammationwith20-,23-,and25-gaugevitrec-tomysystems：anCexperimentalCstudy.CRetinaC29：477-480,C200911）GozawaCM,CTakamuraCY,CMiyakeCSCetal：ComparisonCofCsubconjunctivalCscarringCafterCmicroincisionCvitrectomyCsurgeryusing20-,23-,25-and27-gaugesystemsinrab-bits.ActaOphthalmolC95：602-609,C201712）松本行弘，三浦克洋，筑田眞：続発緑内障に対する硝子体手術と線維柱帯切除術同時施行例の手術成績．眼臨C100：775-780,C2006＊＊＊

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：1022.1025，2024c線維柱帯切除術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有効であった1例小沢優輝中元兼二白鳥宙岡本史樹日本医科大学眼科学教室CUsefulnessofExtended-WearSoftContactLensesforOver-FiltrationafterTrabeculectomyYukiKozawa,KenjiNakamoto,NakaShiratoriandFumikiOkamotoCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：マイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後の過剰濾過による浅前房および脈絡膜.離に対して，ソフトコンタクト連続装用が有効であったC1例を経験したので報告する．症例：30代，女性，若年性特発性関節炎による両眼続発緑内障で日本医科大学付属病院を紹介受診した．右眼CTLEを施行したところ，術後，当日から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離を認めた．術翌日，眼所見の改善はなく，経結膜強膜弁縫合，圧迫縫合，ステロイド内服を行った．術後C9日目でも右眼の低眼圧が遷延し，脈絡膜.離が増悪した．術後C14日目より，ソフトコンタクトレンズを連続装用したところ，徐々に脈絡膜.離が改善し，術後C18日目に浅前房は改善し，術後C42日目に脈絡膜.離は消失した．結論：TLE術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCinCwhichCcontinuousCsoftCcontactlens（SCL）wearCwasCe.ectiveCinCmanagingCaCshallowanteriorchamberandchoroidaldetachmentduetoexcessive.ltrationaftertrabeculectomy（TLE）.Case：CACwomanCinCherC30sCwithCbilateralCglaucomaCdueCtoCjuvenileCidiopathicCarthritisCwasCreferredCtoCourCclinic.CTLECcombinedwithmitomycinCwasperformedonherrighteye,yetat1-daypostoperative,ashallowanteriorcham-ber,alarge.lteringbleb,andchoroidaldetachmentwasobserved.At9-dayspostoperative,prolongedlowintraoc-ularpressureandworseningchoroidaldetachmentwasobservedinthateyedespiteinterventionssuchasscleral.apsuturing,compressionsutures,andoralsteroids.Startingat14-dayspostoperative,continuousSCLwearwasinitiated,resultingingradualimprovementofchoroidaldetachmentby18-dayspostoperativeandresolutionoftheshallowanteriorchamberby42-dayspostoperative.Conclusion：ContinuousSCLwearwasfoundtobee.ectiveformanagingexcessive.ltrationaftertrabeculectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（8）：1022.1025,C2024〕Keywords：線維柱帯切除術，過剰濾過，脈絡膜.離，ソフトコンタクトレンズ．trabeculectomy,over.ltration,choroidaldetachment,softcontactlens.Cはじめに緑内障は日本における中途失明原因の第C1位であり1），科学的証拠に基づいた唯一確実な治療は眼圧下降である．近年，緑内障手術では，低侵襲緑内障手術が広く行われるようになったが，特に続発緑内障ではマイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）が施行される機会は少なくない．TLEの術後早期合併症の一つに脈絡膜.離があり，その原因として，過剰濾過に伴う低眼圧，短眼軸，眼炎症などが指摘されている2）．過剰濾過に対する治療法には，経結膜的もしくは結膜弁を開放しての強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合，前房内粘弾性物質（または空気）注入，濾過胞内自己血注入，圧迫眼帯などがある3,4）．今回，TLE術後の過剰濾過に対して，経結膜強膜弁縫合および圧迫縫合を施行するも改善が得られず，ソフトコンタクト（softCcontactlens：SCL）連続装用で，過剰濾過が改善し浅前房および脈絡膜.離が治癒した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕小沢優輝：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKozawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC1022（150）図1TLE術後当日の前眼部所見a,b：術当日から浅前房，巨大濾過胞があった．Cc：前眼部光干渉断層計検査所見．浅前房を認めた．Cd：超音波CBモード所見．高度な脈絡膜.離があった．I症例患者：35歳，女性．既往歴：若年性特発性関節炎．現病歴：小児期から若年性特発性関節炎に伴う両眼ぶどう膜炎を発症し，両眼続発緑内障で他院を受診していた．小児期に両眼白内障に対して水晶体再建術が施行され，無水晶体眼用の連続装用CSCLを使用していた．その後，左眼眼圧がコントロール不良となったため，TLEを施行されたが，緑内障の進行，水疱性角膜症による角膜混濁などで，視力は手動弁となっていた．今回，薬物治療で管理されてきた右眼の眼圧が徐々に高くなってきたため，緑内障手術目的で当院を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼C0.1（0.4C×sph＋16.50D（cylC.4.00DAx95°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼30mmHg，左眼C12mmHg，眼軸長は右眼C22.97mm，左眼24.53Cmm，中心角膜厚は右眼C522Cμm，左眼C802Cμmであった．角膜は，右眼の鼻側と耳測に軽度の帯状角膜変性症，左眼に水疱性角膜症による角膜混濁があった．両眼とも人工的無水晶体眼で，右眼の瞳孔領にはわずかに硝子体線維の嵌頓があった．左眼は高度な角膜混濁があり，前房隅角および眼底は透見困難であったため，以下，右眼の所見のみ記す．隅角鏡検査では，ぶどう膜炎によると思われる台形状の周辺虹彩前癒着を全象限に認めた．眼底検査では，著明な乳頭陥凹拡大を呈していた．Gold-mann視野検査では，40°以内の視野のみ残存していた．緑内障治療として，両眼にドルゾラミドC1％/チモロールマレイン酸塩C0.5％C1日C2回点眼，ブリモニジンC0.1％C1日C2回点眼，リパスジルC0.4％C1日C2回点眼およびアセタゾラミドC250Cmg1日C1回朝内服が処方されていた．若年性特発性関節炎の治療として，小児科よりプレドニゾロンC2.5Cmg内服を継続処方され，内科的な症状は安定していた．経過：右眼に対してCTLEを施行した．術当日の術後診察時から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離があったが，眼圧はC20CmmHgであった（図1）．ベタメタゾンC0.1％C1日C4回点眼，レボフロキサシンC1.5％C1日C4回点眼に加えて，悪性緑内障の可能性も考慮してアトロピンC1％C1日C1回点眼で治療を開始した．術翌日，眼所見に改善はなく，眼圧はC28図2TLE術後14日目の前眼部所見a：SCL終日装用C1日目，前房は術当日より深くなった．Cb：SCLは輪部結膜および強膜弁の一部を圧迫できていた．Cc：前眼部光干渉断層計所見．前房は術当日より深くなっていた．mmHgと上昇した．術後炎症および過剰濾過の影響を考え，経結膜強膜弁縫合C2針，圧迫縫合C1針，さらにプレドニゾロンC5.0Cmgを増量しC1日C7.5Cmgの内服を行った．術後C8日まで眼所見は変化しなかったが，術後C9日目に眼圧がC9CmmHgと低眼圧になり，その後，脈絡膜.離が徐々に増悪した．観血的な強膜弁縫合を提案したが，患者の同意が得られなかったため，術後C14日目より，SCLによる結膜弁および強膜弁の圧迫効果を期待して，もともと術前に装用していたCSCL（ブレス・オー，直径C13.5Cmm）を終日装用として再開した図3TLE術後42日目の眼所見a：SCL連続装用後C28日目，前房はより深くなっていた．Cb：前眼部光干渉断層計所見．前房は術後C14日目よりさらに深くなっていた．c：超音波CBモード所見．脈絡膜.離は消失していた．（図2）．装用再開翌日，CLの辺縁が覆っている部位の濾過胞の丈は低くなり，前房は深くなった．SCLをはずすと，速やかに前房が浅くなるため，SCLを連続装用として継続した．以後，脈絡膜.離は徐々に改善し，18日目に浅前房は改善し，術後C42日目には視力（0.3），SCL装着中にCSCL上から手持ち眼圧計CiCareproで測定した眼圧はC16CmmHg，SCLをはずしたときのCGoldmann平眼圧計で測定した眼圧はC6CmmHg，前房深度は深く，脈絡膜.離は消失した（図3）．現在，手術後C1年以上経過しているが，眼圧6.7CmmHg程度で濾過胞形態も安定しており，濾過胞感染などの合併症はない．CII考按TLEには多くの早期合併症があるが，頻度が高い合併症の一つに過剰濾過がある．過剰濾過は，しばしば巨大濾過胞，浅前房，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離など多彩な合併症の原因となる．過剰濾過に対する治療法には，保存的治療と外科的治療とがある．保存的治療として，炭酸脱水酵素阻害薬点眼・内服やCb遮断薬点眼などで房水産生を抑制する方法があり，奏効すると数日以内に改善することもある．また，過剰濾過による浅前房に対して，前房内粘弾性物質注入（あるいは空気注入）や濾過胞内自己血注入を行うことがある．外科的治療には経結膜強膜弁縫合，結膜弁を開放して直視下での強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合などがある3,4）．本症例では，術当日から過剰濾過による浅前房，脈絡膜.離があったため，術翌日に経結膜強膜弁縫合と圧迫縫合を併施したが，過剰濾過を十分に抑制できなかった．そこで，結膜弁を開放して直視下で強膜弁縫合の追加を検討したが，炎症などによる眼圧の再上昇の懸念や，患者本人が観血的治療に同意しなかったため，SCL装着で経過観察する方針となった．TLE後のCSCL装用で期待できる治療効果として，角膜上皮の保護，切開部の治癒促進，過剰濾過の抑制などがある5.7）．Liら8）は，SCL径が濾過胞を覆うのに十分であった場合には，切開部，濾過胞を覆い隠すことができるため，前房深度が改善することを報告している．SCLの直径は一般にC14.0Cmmであり，レンズが濾過胞の一部を覆って圧迫することで過剰濾過を抑制することができると考えられている8）．本症例においては，使用したCSCLの直径がC13.5Cmmと一般的なCSCLよりも小さかったが，角膜径もC11Cmmと健常人9）よりやや小さかったため，強膜弁の一部を覆うことができたと考えられる．ただし，本症例でも，ブレス・オーを装着する前に医療用CSCLの装着を試みたが，切開部，濾過胞の一部を覆い隠すことはできていたにもかかわらず，過剰濾過を改善させることはできなかった．ブレス・オーは医療用CSCLより厚みと硬さがあるため，強膜弁を圧迫する効果が高まり，過剰濾過を改善できた可能性がある．よって，過剰濾過に対するCSCLによる治療では，濾過胞の圧迫に十分な素材の厚みや硬さも重要と考えられる．本症例は，術後早期では浅前房に加えて眼圧が高かったため，悪性緑内障の関与が疑われた．本症例は人工的無水晶体眼であるが，術前から瞳孔領に硝子体線維が少量嵌頓していた．TLE術後，瞳孔領に嵌頓した硝子体線維の量が検眼鏡的に増加しており，その結果，瞳孔における後房から前房への房水流出抵抗が増加した可能性がある．さらに，炎症や過剰濾過により，毛様体浮腫や脈絡膜.離が毛様突起を前方回旋させ，TLEの周辺虹彩切除部位を閉塞させたことで，後房の房水が前房に回りにくくなり，一過性の悪性緑内障を引き起こした可能性も考えられる．一方，術当日から巨大濾過胞および脈絡膜.離があったことを考慮すると，実際の眼内圧は一貫して低かった可能性もあり，術後早期の眼圧値が高く測定されたのは，もともと本症例の瞼裂が狭かったことに加えて，手術による眼瞼腫脹があったため，開瞼時の眼球圧迫などの影響も否定できない．今回の症例は，TLE術後の早期合併症の過剰濾過に対して，SCLが有用であったが，TLE術後のCSCL装用で懸念される合併症の一つに濾過胞関連感染症がある10）．本症例は人工的無水晶体眼であるため，現在もCSCLを連続装用し，また，若年性関節リウマチでステロイド内服を継続しているため，濾過胞関連感染症にはとくに注意が必要と考えている．これらの要旨は，第C34回日本緑内障学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白神史雄：厚生労働科学研究費補助金．難治性疾患政策研究事業．平成C28年度総括・分担研究報告書：32,20172）PopovicV：EarlyCchoroidalCdetachmentCafterCtrabeculec-tomy.ActaOphthalmolScandC76：361-371,C19983）金本尚志：トラベクレクトミー術後合併症への対応．眼科グラフィックC2020年別冊：191-196,C20204）伊藤訓子，狩野廉，桑山泰明：強膜弁再縫合を必要とした線維柱帯切除術後CUvealE.usion．眼紀C54：211-225,C20035）BlokCMD,CKokCJH,CvanCMilCCCetal：UseCofCtheCMegasoftCBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabec-ulectomy.AmJOphthalmolC110：264-268,C19906）WuCZ,CHuangCC,CHuangCYCetal：SoftCbandageCcontactClensesinmanagementofearlyblebleakfollowingtrabec-ulectomy.EyeScienceC30：13-17,C20157）ShohamA,TesslerZ,FinkelmanYetal：Largesoftcon-tactClensesCinCtheCmanagementCofCleakingCblebs.CCLAOCJC26：37-39,C20008）LiB,ZhangM,YangZ：Studyofthee.cacyandsafetyofCcontactClensCusedCinCtrabeculectomy.CJCOphthalmol2019：18397129）Duke-ElderCS,CWyberK：TheCAnatomyCofCtheCVisualSystem：SystemCofCOphthalmologyCVol.2,Cp92-94.CHenryCKimpton,London,196110）BellowsCAR,CMcCulleyJP：EndophthalmitisCinCaphakicCpatientsCwithCunplannedC.lteringCblebsCwearingCcontactClenses.OphthalmologyC88：839-843,C1981＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（7）：859.862，2024c線維柱帯切開術の既往が線維柱帯切除術後の前房出血へ及ぼす影響岡田陽＊1三重野洋喜＊1吉井健悟＊2上野盛夫＊1森和彦＊1,3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都府立医科大学生命基礎数理学教室＊3ハ゛フ゜テスト眼科長岡京クリニックCE.ectofPreviousTrabeculotomyonPost-TrabeculectomyHyphemaYoOkada1），HirokiMieno1），KengoYoshii2）,MorioUeno1），KazuhikoMori1,3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofMathematicsandStatisticsinMedicalSciences,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）BaptistEyeInstitute,NagaokakyoC目的：線維柱帯切開術（TLO）の既往が線維柱帯切除術（TLE）後の前房出血に及ぼす影響を明らかにすること．対象および方法：2021年C1月.2022年C12月に京都府立医科大学附属病院でCTLEを施行したC195眼を対象に，前房出血が出現したC23眼をCTLO既往群（T群）と非CTLO既往群（N群）に分け前房出血を経時的にスコア化した．出現率，出現日とスコアが最大となる日（最大日）の術後日数，出現日から最大日までの期間，出現日と最大日のスコア，出現時眼圧（IOP）を比較検討した．結果：出現率，出現日の術後日数とスコア，IOPは有意差を認めなかった．最大日の術後日数｛6.9C±4.3日/2.9C±1.8日（T群/N群）｝や出現日から最大日までの期間（3.6C±3.9日/0.60C±0.99日）はCT群で有意に長く，最大日のスコア（4.4C±1.2/3.1±1.4）も有意に大きかった．結論：TLO既往はCTLE後の前房出血の持続期間と最大量に影響する．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uenceCofCpreviousCtrabeculotomyConCpost-trabeculectomyChyphema.CMeth-ods：AmongC195CeyesCthatCunderwentCtrabeculectomyCatCKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicine,CKyoto,CJapanCfromJanuary2021toDecember2022,23withhyphemawerecategorizedintotrabeculotomyhistory（TH）groupandnohistory（NH）groupandhyphemawasscored.Frequencyofhyphema,numberofpostoperativedaysuntilhyphemaConset,CdayCwithCmaximumscore（max-scoreday）C,CtimeCperiodCfromConsetCtoCmax-scoreCday,ConsetCandCmaximumCscore,CandCintraocularpressure（IOP）atConsetCwereCthenCcompared.CResults：NoCsigni.cantCdi.erenceCwasCfoundCbetweenCtheCTHCandCNHCgroupsCinCfrequency,CnumberCofCpostoperativeCdaysCuntilConset,ConsetCscore,CandCIOP.CHowever,CcomparedCtoCtheCNHCgroup,CtheCTHCgroupCshowedCaClongerCmeanCpostoperativeCperiodCuntilConsetandmax-scoreday（THgroup：6.9C±4.3days,NHgroup：2.9C±1.8days）andfromonsettomax-scoreday（THgroup：3.6C±3.9Cdays,CNHgroup；0.60C±0.99days）C,CandChigherCmaximumscores（THgroup：4.4C±1.2,CNHgroup：3.1C±1.4）C.Conclusion：Previoustrabeculotomysigni.cantlyin.uenceshyphemaseverityanddurationposttrabeculectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：859.862,C2024〕Keywords：前房出血，線維柱帯切開術既往，線維柱帯切除術．hyphema,historyoftrabeculotomy,trabeculecto-my.Cはじめに近年，低侵襲緑内障手術が普及したことで，従来からの線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO）眼外法に加えてCTLO眼内法の適応が拡大している．そのためCTLO既往眼に線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）を施行する機会も増えてきた．前房出血はCTLE，TLOのいずれにも生じる術後合併症であり，TLEでは線維柱帯切除部や虹彩切除部からの出血1.4）により生じ，TLOでは手術直後の低眼圧に伴う上強膜静脈からCSchlemm管への逆流性出血5）により生じるとされている．〔別刷請求先〕三重野洋喜：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HirokiMieno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kawaramachi-Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANCTLO既往眼ではCTLE術後の低眼圧により前房出血が修飾される可能性がある．今回，TLO既往のCTLE術後の前房出血に及ぼす影響を検討した．CI対象および方法本検討は，京都府立医科大学附属病院においてC2021年C1月.2022年C12月に広義原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，ぶどう膜炎続発緑内障ならびにステロイド緑内障に対してTLE単独を施行したC162例C195眼を対象とした．患者背景としてCTLE施行時の年齢，性別，病型，TLO既往とその術式，術前眼圧，術前投薬スコア，抗血栓薬内服の有無，TLE後の前房出血スコアを診療録から収集した．前房出血スコアはCShimaneCUniversityCRLCCpostoperativehyphemaCscoringCsystem（SU-RLC）6）を用いて評価し，TLE後に前房出血スコアが初めてC1点以上になった日を出現日，前房出血スコアが最大となった日を最大日と定義した．対象を前房出血群（前房出血スコアC1点以上）と非前房出血群（前房出血スコアC0点）に分け，2群間における患者背景を比較検討した．さらに前房出血群をCTLO既往の有無でCTLO既往あり（TLO）群とCTLO既往なし（非CTLO）群の2群に分け，TLEから出現日までの期間，TLEから最大日までの期間，出現日から最大日までの期間，出現日と最大日の前房出血スコアならびに出現時眼圧について検討した．眼圧はすべてCGoldmann圧平眼圧計を用いて計測し，術前投薬スコアは緑内障点眼薬単剤がC1瓶C1点，合剤がC1瓶C2点と計算し，炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）内服の場合はC1日内服量がC250CmgごとにC1点と計算した．統計解析は統計ソフトCR（version4.0.3；RCFoundationCforCStatisticalCComputing,CVienna,Austria）を用いて行い，前房出血群と非前房出血群において順序変数についてはFisherの正確検定を用いて，連続変数についてはCt検定を用いて検定した．p値がC0.05未満と算出されたものを有意差ありとした．なお本検討は，世界医師会のヘルシンキ宣言に則り行われ，当院の倫理審査委員会による承認を得て行った．CII結果対象の背景を表1に示す．対象の年齢はC70.1C±11.6歳（平均±標準偏差）であった．TLO既往眼はC38眼で，内訳はTLO眼外法がC5眼，スーチャーCTLOがC25眼，マイクロフックCTLOがC5眼，カフークデュアルブレードがC3眼であった．術前眼圧はC21.4C±7.9CmmHgで，術前投薬スコアはC4.5±1.6であった．前房出血の有無に関連する因子の検討を表2に示す．前房出血群と非前房出血群はそれぞれC23眼とC172眼で，前房出血群と非前房出血群の間に，年齢，性別，病型，術前眼圧，術前投薬スコア，抗血栓薬内服の有無において有意差を認めなかった．TLO既往の有無においても有意差を認めなかったが，前房出血はCTLO既往のあるC38眼中C8眼（21.1％）に，TLO既往のないC157眼中C15眼（9.6％）に認めた．前房出血の特徴とCTLO既往の検討を表3に示す．TLEから出現日までの期間はCTLO群でC3.3C±2.8日，非TLO群でC2.3±1.3日と有意差を認めず，TLEから最大日までの期間はTLO群で6.9C±4.3日，非CTLO群でC2.9C±1.8日と有意にTLO群のほうが長かった（p＝0.0046）．出現日から最大日までの期間はCTLO群でC3.6C±3.9日，非CTLO群でC0.60C±0.99日と有意にCTLO群のほうが長かった（p＝0.0086）．出現日の前房出血スコアはCTLO群でC4.0C±1.3，非CTLO群でC3.4C±1.5と有意差を認めなかったが，最大日の前房出血スコアはTLO群でC4.9C±1.5，非CTLO群でC3.6C±1.6と有意にCTLO群のほうが大きかった（p＝0.029）．また，出現時眼圧はCTLO群でC9.4C±5.9mmHg，非CTLO群でC9.7C±9.0mmHgと有意差を認めなかった．CIII考按TLE後の前房出血の発生頻度はC0.8.20％2.4）と報告されており，本検討ではC195眼中C23眼（11.8％）で前房出血が観察され，既報と同程度であった．TLO既往の有無で前房出血の発生頻度を検討すると，TLO群ではC21.1％，非CTLO群ではC9.6％と有意差を認めないもののCTLO群で高い傾向にあった．抗血栓薬の内服がCTLE後の前房出血の出現に影響を及ぼす7.9）という報告もあるが，本検討では有意差を認めなかった．本検討では，TLO群のほうが非CTLO群よりも出現日から最大日までの期間が有意に長く，前房出血スコア最大値が大きかった．これは，TLO既往眼ではCTLE後に前房出血を生じると出血が長引き，出血量が増加しやすいことを示唆している．Hamanakaら10）は病理組織学的検討の結果，手術直後はCTLOにより前房と集合管が直接交通するが，次第にSchlemm管内皮細胞がCSchlemm管開口部を覆うことで，その交通がなくなると報告している．本検討の結果からは，TLO後にCSchlemm管内皮細胞がCSchlemm管開口部を覆っていても，TLE後の眼圧管理のために行った眼球マッサージやレーザー切糸術による眼球圧迫が前房と集合管の再交通を引き起こす可能性が考えられる．また，トラベクトーム術11カ月後にCTLEを施行中，強膜弁作製直後に前房出血を認めた症例11）も報告されている．強膜弁作製直後は低眼圧となっているため，眼球圧迫以外にも低眼圧が誘引となり再交通する可能性も示唆される．前房と集合管が再交通すると，再度交通がなくなるまで前房出血が持続し，そのため最大量が増えたと考えられた．以上から，TLO既往はCTLE後の前房出血の持続期間と最表1対象の背景年齢（歳）C70.1±11.6性別（男性/女性）（眼）C99/96病型（POAG/PEG/SG）（眼）C93/45/57TLO既往（眼）（CTLO眼外法/スーチャーCTLO/38マイクロフックTLO/カフークデュアルブレード）C（C5/25/5/3）術前眼圧（mmHg）C21.4±7.9術前投薬スコアC4.5±1.6抗血栓薬内服（あり/なし）（眼）C24/171前房出血（あり/なし）（眼）C23/172平均±標準偏差POAG：原発開放隅角緑内障，PEG：落屑緑内障，SG：ぶどう膜炎続発緑内障ならびにステロイド緑内障，TLO：線維柱帯切開術．表2前房出血の有無に関連する因子の検討前房出血群（2C3眼）非前房出血群（1C72眼）p値年齢（歳）C67.3±14.5C70.5±11.2C0.21性別（男性/女性）（眼）C13/10C86/86C0.66病型（POAG/PEG/SG）（眼）C15/2/6C78/43/51C0.84TLO既往（あり/なし）（眼）C8/15C30/142C0.09術前眼圧（mmHg）C23.8±8.9C21.0±7.7C0.12術前投薬スコアC5.0±1.9C4.4±1.6C0.10抗血栓薬内服（あり/なし）（眼）C2/21C22/150C0.75平均±標準偏差前房出血群と非前房出血群において，年齢や性別，病型，TLO既往，術前眼圧，術前投薬スコア，抗血栓薬内服に関して有意差を認めなかった．POAG：原発開放隅角緑内障，PEG：落屑緑内障，SG：ぶどう膜炎続発緑内障ならびにステロイド緑内障，TLO：線維柱帯切開術．表3前房出血の特徴とTLO既往の検討TLO群（8眼）非TLO群（15眼）p値TLE術から出現日までの期間（日）C3.3±2.8C2.3±1.3C0.26TLE術から最大日までの期間（日）C6.9±4.3C2.9±1.8C0.0046＊＊出現日から最大日までの期間（日）C3.6±3.9C0.60±0.99C0.0086＊＊出現日C4.0±1.3C3.4±1.5C0.55前房出血スコア最大日C4.9±1.5C3.6±1.6C0.029＊出現時眼圧（mmHg）C9.4±5.9C9.7±9.0C0.94C平均±標準偏差TLO群と非CTLO群においてCTLEから最大日までの期間と最大日の前房出血スコアは有意差を認めた．また，TLEから最大日までの期間ならびに出現日から最大日までの期間はCTLO群のほうが非CTLO群よりも有意に長かった．TLO：線維柱帯切開術，TLE：線維柱帯切除術．有意水準（＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01）．大量に影響を与える．TLO眼内法の手術件数の増加に伴いTLO既往眼にCTLEを施行する機会が増えているため，今後はCTLE後に前房出血が長引き，出血量が増える症例に遭遇する可能性が高まると考えられる．利益相反岡田陽：なし三重野洋喜：なし吉井健悟：なし上野盛夫：【P】あり，【R】CorneaGen，AurionBiotech森和彦：【P】あり外園千恵：【P】あり，【F】参天製薬株式会社，サンコンタクトレンズ株式会社，CorneaGen，AurionBiotech文献1）BansalCRK,CCasperCDS,CTsaiJC：IntraoperativeCcomplica-tionsCofCtrabeculectomy.CGLAUCOMACsurgicalCmanage-ment（ShaarawyTM,SherwoodMB,HitchingsRAetal）,2,p797-804,ElsevierSaunders,Philadelphia,20152）EdmundsB,ThompsonJR,SalmonJFetal：Thenationalsurveyoftrabeculectomy.III.earlyandlatecomplications.EyeC16：297-303,C20023）MembreyCWL,CPoinoosawmyCDP,CBunceCCCetal：Glauco-maCsurgeryCwithCorCwithoutCadjunctiveCantiproliferativesCinCnormalCtensionglaucoma：1CintraocularCpressureCcon-trolCandCcomplications.CBrCJCOphthalmolC84：586-590,C20004）JayaramCH,CStrouthidisCNG,CKamalDE：TrabeculectomyCforCnormalCtensionglaucoma：outcomesCusingCtheCmoor.eldsCsaferCsurgeryCtechnique.CBrCJCOphthalmolC100：332-338,C20165）MosesCRA,CHooverCGS,COostwouderPH：BloodCre.uxCinCSchlemm’sCcanal.CI.CnormalC.ndings.CArchCOphthalmolC97：1307-1310,C19796）IshidaCA,CIchiokaCS,CTakayanagiCYCetal：ComparisonCofCpostoperativeChyphemasCbetweenCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCandCiStentCusingCaCnewChyphemaCscoringCsystem.JClinMedC10：5541,C20217）辻拓也，竹下弘伸，山本佳乃ほか：抗血栓療法の線維柱帯切除術における周術期の影響．あたらしい眼科C32：C1757-1761,C20158）CobbCCJ,CChakrabartiCS,CChadhaCVCetal：TheCe.ectCofCaspirinandwarfarintherapyintrabeculectomy.EyeC21：C598-603,C20079）LawSK,SongBJ,YuFetal：HemorrhagiccomplicationfromCglaucomaCsurgeryCinCpatientsConCanticoagulationCtherapyCorCantiplateletCtherapy.CAmCJCOphthalmolC145：C736-746,C200810）HamanakaT,ChinS,ShinmeiYetal：HistologicalanalyC-sisoftrabeculotomyC─Caninvestigationontheintraocularpressureloweringmechanism.ExpEyeResC219：109079,C202211）KnapeCRM,CSmithMF：AnteriorCchamberCbloodCre.uxCduringCtrabeculectomyCinCanCeyeCwithCpreviousCtrabec-tomesurgery.JGlaucomaC19：499-500,C2010＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（12）：1587.1590，2023c線維柱帯切除術後眼に生じた糸状角膜炎に対しレバミピド点眼が著効した1例大田啓貴＊1近間泰一郎＊2木内良明＊2＊1広島県厚生農業協同組合連合会尾道総合病院眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofFilamentaryKeratitisafterTrabeculectomyinwhichTopicalRebamipidewasE.ectiveHirokiOta1）,TaiichiroChikama2）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,JAHiroshimaKouseirenOnomichiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC背景：糸状角膜炎（.lamentarykeratitis：FK）は，角膜表面に糸状物を形成する慢性，再発性の角膜疾患であり，さまざまな眼表面の病態や疾患に関連して生じる．今回，線維柱帯切除術後眼に生じたCFKに対し，レバミピド点眼（RM）が著効した症例を報告する．症例：82歳，女性．複数回の線維柱帯切除術施行後，左眼に異物感が出現しCFKがみられたことから，0.1％フルオロメトロン点眼を行った．1カ月後に，重度の点状表層角膜症（SPK）も生じたことから，点眼をすべて中止し，ホウ酸・無機塩類配合人工涙液点眼の適時使用を行った．SPKの改善はみられたが，FKの改善に乏しいため，RM単独で加療したところ，1カ月でCFKならびにCSPKは消失し，著しい改善が得られた．考察：本症例ではマイボーム腺機能不全による涙液油層の不足やCoverhangingblebによる眼表面の摩擦亢進がみられた．RMで，角膜ムチン産生を促進し，眼表面の摩擦を低下させ，眼表面の涙液が安定したことが著効した原因と考えている．CBackground：Filamentarykeratitis（FK）C,achronicrecurrentcornealdiseasethatforms.lamentsonthecor-nealsurface,isassociatedwithvariousocularsurfacedisorders.HereinwereportacaseofFKaftertrabeculecto-myCsurgeryCthatCwasCsuccessfullyCtreatedCwithCtopicalCrebamipide.CCase：AnC82-year-oldCfemaleCinCwhomCFKCdevelopedCinCherCleftCeyeCafterCmultipleCtrabeculectomyCsurgery,CunderwentCsurgicalCremovalCofCcornealC.lamentsandadministrationof0.1％.uorometholoneeyedrops.At1-monthpostoperative,severesuper.cialpunctatekera-topathy（SPK）developed,CsoCallCmedicationsCwereCdiscontinuedCandCaCcombinedCtreatmentCofCboricCacidCandCinor-ganicsaltswasadministered.AfterSPKimproved,rebamipidealonewasadministeredtotreatthepersistentFK,whichCwasCmarkedlyCimprovedCatC1Cmonth.CConclusions：InCcasesCofCFK,CadministrationCofCrebamipideCpromotesCcornealmucinproduction,reducesfrictionontheocularsurface,andstabilizestear.uidontheocularsurface,thusresultinginmarkedimprovement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（12）：1587.1590,C2023〕Keywords：糸状角膜炎，レバミピド，線維柱帯切除術，ドライアイ．.lamentarykeratitis,rebamipide,trabecu-lectomy,dryeye.Cはじめに糸状角膜炎Cfilamentarykeratitis（FK）は，角膜表面に連なる糸状の構造物からなる慢性，再発性の角膜疾患である．FKの発症には，さまざまな眼表面疾患や眼瞼疾患が複合的に関与しており，そのメカニズムはいまだ明確にされていない．一般的にはドライアイが多くの症例で合併しているが，そのほかの基礎疾患として，上輪部角結膜炎などの眼表面疾患，各種眼手術後，糖尿病などの全身疾患，プロスタグランジン関連薬などの点眼薬，眼瞼下垂などがある1,2）．FKにおける角膜糸状物は瞬目により牽引され，角膜の知覚神経が刺〔別刷請求先〕大田啓貴：〒722-8508広島県尾道市平原C1-10-23広島県厚生農業協同組合連合会尾道総合病院Reprintrequests：OtaHiroki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JAHiroshimaKouseirenOnomichiGeberalHospital,1-10-23,CHirahara,Onomichi-shi,Hiroshima722-8508,JAPANC激されることで，強い異物感などの症状の原因となる3）．FKの治療は，角膜糸状物を物理的に除去するだけでは再発を繰り返すため，完治をめざすためには発症に関与する原因疾患を治療する必要がある．保存的な治療としては，防腐剤無添加の人工涙液の頻回点眼や，低力価副腎皮質ステロイド点眼，治療用ソフトコンタクトレンズの装着が知られている4.6）．このように，さまざまな治療が行われるものの，満足いく効果が得られないことが多い疾患である．今回，線維柱帯切除術後眼に生じた難治性のCFKに対し，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタCUD点眼液C2％CR，大塚製薬）が著効した症例を経験したので報告する．CI症例82歳，女性．両眼緑内障に対し，右眼はチューブシャント手術と線維柱体切除術を施行され，左眼は線維柱帯切除術や濾過法再建術を計C4回施行された．2019年C4月頃から左眼異物感があった．両眼前眼部所見では，マイボーム腺機能不全があり，涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）はCnormal，涙液層破壊時間（tearC.lmCbreak-uptime：BUT）はC5秒以下だった．右眼はC11時方向にCblebがみられた．左眼はC2時，10時方向にCoverhangingblebがみられた．左眼異物感の症状は，overhangingblebによる合併症と考えられ，摩擦緩和目的にオフロキサシン眼軟膏（タリビッド眼軟膏，参天製薬）を開始した（図1a,b）．眼軟膏開始後は自覚症状の改善がみられたが，2カ月経過時点で症状が再発した．症状緩和のため，同年C9月にジクアホソルナトリウム点眼（ジクアス点眼液C3％，参天製薬）を追加したところ，同年C11月に糸状角膜炎が出現した（図1c,d）．ジクアホソルナトリウム点眼が要因と考えられ，ジクアホソルナトリウム点眼を中止しレバミピド懸濁点眼液をC1日C4回で開始したところ，2020年C1月には自覚症状が改善して，FKは消失した．その後，レバミピド懸濁点眼液は自己中断していたが，角膜は寛解状態を保っていた．2021年C4月に左眼眼圧がC14CmmHgまで上昇したため，タフルプロスト点眼（タプロス点眼，参天製薬）を開始した．タフルプロスト点眼開始後，左眼異物感が生じ，眼球上方結膜の充血や上皮障害がみられた．レバミピド懸濁点眼液を再開したが，自覚症状や所見の改善はなく，上輪部角結膜炎の発症と考え，0.1％フルオロメトロン点眼液（フルメトロン点眼液C0.1％，参天製薬）を開始した．しかし，0.1％フルオロメトロン点眼開始C1カ月後に左眼異物感症状の悪化があり，左眼でびまん性に点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK）とCFKの散在がみられた（図1e）．中毒性角膜症の発症と考え，点眼をすべて中止し，ホウ酸・無機塩類配合剤液（人工涙液マイティア点眼液，千寿製薬）を開始したが，点眼アドヒアランスの不良もあり，改善に乏しく，FKに対して糸状物除去術を施行しつつ，経過観察を行った（図1f）．2022年C3月には，左眼眼圧がC18CmmHgまで上昇したため，マイトマイシンCCを併用した濾過法再建術（needle法）を施行した．レボフロキサシン点眼液（クラビット点眼液C0.5％，参天製薬）とC0.1％フルオロメトロン点眼をC1日C3回でC1週間点眼したが，所見の悪化はなかった．2022年C5月にはSPKの一定の改善がみられ，眼表面の状態は薬剤毒性が解消され，ドライアイに伴うCSPKと糸状角膜炎のみになったと判断したことから，レバミピド懸濁点眼液をC1日C2回で開始したところ，2022年C6月にはCSPKとCFKは消失し，自覚症状は改善した（図1g,h）．その後，眼圧コントロールは良好で，自覚症状は落ち着いており，FKの再発もみられていない．CII考察糸状物の構造は，ムチンと変性した角膜上皮細胞により構成されている．角膜上皮障害が原因となり上皮細胞の成分周囲にムチンが絡みつき，瞬目による摩擦ストレスで基底細胞レベルから上皮が.離されることにより形成される7）．FKは，多様な疾患背景のもとに生じるために，対症的な治療が行われることが多いが，完治をめざすためには所見から病態を理解して治療方針を考慮する必要がある．本症例は，両眼で線維柱体切除術を施行し，右眼は経過中にラタノプラスト（キサラタン点眼液C0.005％，ヴィアトリス製薬）やブリモニジン酒石酸塩液（アイファガン点眼液C0.1％，千寿製薬）を点眼し，マイトマイシンCCを併用した濾過法再建術（needle法）を施行後したが，異物感の症状やCFKの発症はなかった．左眼は複数回の線維柱帯切除術後で，bleb周囲の部分的輪部機能不全による上皮細胞の供給不足をきたしていると考えた．マイボーム腺機能不全による涙液油層の不足やCblebによる角膜表面の摩擦亢進もあった．ドライアイによる異物感の症状に対しジクアホソルナトリウム点眼を開始したが，ジクアホソルナトリウム点眼は杯細胞からのムチン分泌を促し，ムチン/水分比の増加や涙液の粘性の増加を促すことで，結果的に摩擦亢進を引き起こし，糸状物が形成される可能性があると考えられている8）．本症例でもジクアホソルナトリウム点眼を使用した際にCFKの発症を招いた．本来摩擦を生じない間隙（Kessingspace）9）がCoverhangingblebによって狭められ，瞬目摩擦が亢進した場合もしくはCbleb周囲に異所性涙液メニスカスが形成され，meniscus-inducedCthin-ningが起こった場合10），bleb周囲に優位にCFKを発症すると考えられる．しかし，本症例では当初角膜耳側の中央から下方優位に糸状物がみられた．10時方向よりもC2時方向のblebの丈が高いことから，耳側で摩擦亢進が強くなったと推測した．また，ドライアイによる涙液安定性の低下が背景にあり，摩擦亢進と強く相互作用する場所が角膜耳側の中央図1本症例の前眼部所見とその経時的変化a,b：2時，10時方向にCoverhangingblebがある．Cc,d：ジクアホソルナトリウム点眼投与後，耳側優位に角膜糸状物が発症している．Ce：0.1％フルオロメトロン点眼後，角膜ほぼ全面にCSPKと糸状角膜炎がある．中毒性角膜症と考え，全点眼中止し，人工涙液マイティアR投与開始した．f：人工涙液マイティアR投与C2週目．改善に乏しく，マイボーム腺機能不全による影響が考えられたため，ホットパックを併用開始した．Cg：人工涙液マイティア投与C21週目．一定の改善がある．従来のドライアイによる点状表層角膜症（SPK）や糸状角膜炎（FK）と考え，レバミピド懸濁点眼液投与開始した．h：レバミピド懸濁点眼液投与C5週目，SPKと糸状角膜炎はほぼ消失している．から下方であったことから，FKが下方に優位にみられたのから糸状角膜炎が再発した．結膜充血や点状の結膜上皮障害ではないかと考えているが，FKの発症部位に関しては今後があり，上輪部角結膜炎の発症を確認したため，炎症性変化さらなる検討が必要である．レバミピド懸濁点眼液でいったに対しC0.1％フルオロメトロン点眼を開始した．しかし，0.1んはCFKの寛解状態にあったが，タフルプロスト点眼開始後％フルオロメトロン点眼により角膜上皮細胞の増殖が抑制され，中毒性角膜症を引き起こしたと推察した．ホウ酸・無機塩類配合剤液で薬剤毒性を解消し，SPKの改善を試みたが，マイボーム腺機能不全による涙液油層の不足やCbleb周囲の部分的輪部機能不全による上皮細胞の供給不足，また点眼アドヒアランスの不良もあり改善に時間を要したと考えられる．薬剤毒性が解消された後に，遷延するCSPKやCFKに対し，レバミピド懸濁点眼液単剤投与を行ったところ，著明に改善した．FKは，眼表面摩擦の亢進が要因となることが報告されている11）．本症例は，左眼でCoverhangingblebによる眼表面摩擦の亢進もあった．レバミピド懸濁点眼液は，結膜杯細胞の増加作用や，角膜上皮での膜結合型ムチンの増加作用，角膜上皮創傷治癒促進作用，眼表面摩擦の軽減作用などが報告されている12.14）．本症例では，すべての点眼薬の影響をいったん排除した後に，レバミピド懸濁点眼液によりムチン産生を促進し，眼表面の涙液を安定させ，眼表面の摩擦を低下させたことが糸状角膜炎に著効した原因ではないかと考えている．今回の症例では，緑内障点眼を再開することなく眼圧を保つことができている．しかし，緑内障点眼薬の多剤併用時に生じるCFKに対するレバミピド懸濁点眼液投与の有効性については，今後の検討課題である．文献1）KinoshitaCS,CYokoiN：FilamentaryCkeratitis.CtheCcornea,Cfourthedition（FosterCCS,CAzarCDT,CDohlmanCCHeds）C,Cp687-692,Philadelphia,20052）DavidsonCRS,CMannisMJ：FilamentaryCkeratitis.CtheCcor-nea,secondedition（KrachmerJH,MannisMJ,HollandEJeds）,p1179-1182,ElsevierInc,20053）HamiltonW,WoodTO：Filamentarykeratitis.AmJOph-thalmolC93：466-469,C19824）AlbietsCJ,CSan.lippoCP,CTroutbeckCRCetal：ManagementCofC.lamentaryCkeratitisCassociatedCwithCaqueous-de.cientCdryeye.OptomVisSciC80：420-430,C20035）MarshCP,CP.ugfelderSC：TopicalCnonpreservedCmethyl-prednisoloneCtherapyCforCkeratoconjunctivitisCsiccaCinCSjogrensyndrome.OphthalmologyC106：811-816,C19996）Bloom.eldSE,GassetAR,ForstotSLetal：Treatmentof.lamentarykeratitiswiththesoftcontactlens.AmJOph-thalmolC76：978-980,C19737）TaniokaCH,CFukudaCK,CKomuroCACetal：InvestigationCofCcornealC.lamentCinC.lamentaryCkeratitis.CInvestCOphthal-molVisSciC50：3696-3702,C20098）青木崇倫，横井則彦，加藤弘明ほか：ドライアイに合併した糸状角膜炎の機序とその治療の現状．日眼会誌C123：C1065-1070,C20199）KnopCE,CKnopCN,CZhivovCACetal：TheClidCwiperCandCmuco-cutaneousCjunctionCanatomyCofCtheChumanCeyelidmargins：anCinCvivoCconfocalCandChistologicalCstudy.CJAnatC218：449-461,C201110）横井則彦：涙液メニスカスの観察．ドライアイ診療CPPP（ドライアイ研究会），p25-27,メジカルビュー社，200211）北澤耕司，横井則彦，渡辺彰英ほか：難治性糸状角膜炎に対する眼瞼手術の検討．日眼会誌C115：693-698,C201112）UrashimaCH,COkamotoCT,CTakejiCYCetal：RebamipideCincreasesCtheCamountCofCmucin-likeCsubstancesConCtheCconjunctivaandcorneaintheN-acetylcysteine-treatedinvivomodel.CorneaC23：613-619,C200413）TakejiY,UrashimaH,AokiAetal：Rebamipideincreas-esCtheCmucin-likeCglycoproteinCproductionCinCcornealCepi-thelialcells.JOculPharmacolTherC28：259-263,C201214）TakahashiY,IchinoseA,KakizakiH：TopicalrebamipidetreatmentCforCsuperiorClimbicCkeratoconjunctivitisCinCpatientswiththyroideyedisease.AmJOphthalmolC157：C807-812,C2014C＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：354.357，2022c病因別血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期成績上杉康雄徳田直人山田雄介豊田泰大塚本彩香塚原千広佐瀬佳奈北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CLong-TermOutcomesofTrabeculectomyforEtiologicalNeovascularGlaucomaYasuoUesugi,NaotoTokuda,YusukeYamada,YasuhiroToyoda,AyakaTsukamoto,ChihiroTsukahara,KanaSase,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する線維柱帯切除術の術後長期成績について原因別に検討する．対象および方法：NVGに対して線維柱帯切除術を施行し，術後C36カ月経過観察可能であったC35例C39眼を対象とした．NVGの原因別に手術成績について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C22例C26眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（CRVO）13例C13眼（CRVO群）であった．眼圧はCDR群では術前C36.6CmmHgが術後C36カ月でC12.4CmmHg，CRVO群ではC36.0mmHgがC13.0CmmHgと両群ともに有意に下降した．Kaplan-Meier法による累積生存率は術後C36カ月でDR群C73.1％，CRVO群C83.9％であった．術後合併症はCDR群で硝子体出血がC5例存在した．結論：NVGに対する線維柱帯切除術は長期的に有効な術式だが，DR症例では眼圧コントロールが良好であっても硝子体出血を生じる患者が存在する．CObjective：Toinvestigatethelong-termpostoperativeoutcomesoftrabeculectomyforetiologicallyneovascu-larglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved39eyesof35patientswhounderwenttrabecu-lectomyforNVGandwhowerefollowedupfor36-monthspostoperative.Results：ThecausesofNVGweredia-beticretinopathy（DR）in26eyesof22cases（DRgroup）andcentralretinalveinocclusion（CRVO）in13eyesof13cases（CRVOgroup）.IntheDRandCRVOgroups,themeanintraocularpressure（IOP）signi.cantlydecreasedfrom36.6CmmHgand36.0CmmHg,respectively,preoperative,to12.4CmmHgand13.0CmmHg,respectively,postopera-tive.At3-yearspostoperative,thecumulativesurvivalratesintheDRandCRVOgroupwere73.1％Cand83.9％,respectively.CPostoperativeCcomplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC5CpatientsCDRCgroupCpatients.CConclu-sion：TrabeculectomyCforCNVGCwasCfoundCe.ectiveCoverCtheClong-termCperiodCpostCsurgery,Chowever,CvitreousChemorrhageoccurredinsomeDRpatientsdespitewell-controlledIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：354.357,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，線維柱帯切除術，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，続発緑内障．neovascularCglaucoma,trabeculectomy,diabeticretinopathy,centralretinalveinocclusion,secondaryglaucoma.Cはじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）や網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）など網膜虚血性疾患が原因となり発症する続発緑内障である．低酸素誘導され硝子体中に分泌された血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）などの液性血管新生因子により隅角新生血管が形成され，房水流出抵抗が増加し眼圧上昇が生じる．治療法として線維柱帯切除術1），VEGF阻害薬投与2），緑内障チューブシャント手術3）などが行われ，その有効性が報告されている．線維柱帯切除術はCNVGに汎用される術式であるが，NVGの病因により術後経過が影響されるかについての検討は少ない．本研究ではCDRとCCRVOに続発したCNVGの術後経過を比較し，NVGに対する線維柱帯〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC354（92）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（92）C3540910-1810/22/\100/頁/JCOPY切除術の手術経過が病因により影響されるかについて検討した．CI対象および方法本研究は診療録による後ろ向き研究である．対象はC2011年C3月.2017年C5月のC7年間に当院でCNVGと診断され線維柱帯切除術を施行され，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C35例C39眼である．平均年齢C66.1C±12.3歳であった．NVG群の原因疾患がCDRであったC22例C26眼をCDR群，原因疾患がCCRVOであったC13例C13眼をCCRVO群とし，両群の術前後の眼圧推移と薬剤スコアの推移，術後合併症について比較検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬C1成分1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．また，Kaplan-Meier法による生存分析も行った．死亡の定義は，術後眼圧がC2回連続してC21CmmHg以上またはC5CmmHg未満を記録した時点，緑内障再手術を施行した時点，光覚喪失となった時点とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬の追加となった症例も存在するが，その時点では死亡として扱わず生存とした．NVGに対する濾過手術の選択基準としては，線維柱帯切除術を基本とし，硝子体出血による視力低下を併発している症例のみ硝子体手術を併用した緑内障チューブシャント手術を選択した．線維柱帯切除術は全例円蓋部基底結膜弁で行った．結膜弁作製後，浅層強膜弁を作製しC0.04％マイトマイシンCCを結膜下に塗布し（作用時間は症例によって調整）生理食塩水100Cmlで洗浄，その後深層強膜弁を作製しCSchlemm管を同定し，深層強膜弁を切除，続いて線維柱帯を切除し周辺虹彩切除を行い，浅層強膜弁を縫合（4.7本）し，結膜を縫合し手術終了とした．全例同一術者（N.T.）により施行した．なお，2014年C2月以降に施行した症例については術前にベバシズマブの硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）を施行した．IVBについては適応外使用につき聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C2566号で承認を受け，患者への説明と同意のもと行われた．統計学的な検討は対応のあるCt検定，Mann-WhitneyCUtest，chi-squaretestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．CII結果表1に対象の背景について示す．年齢については，DR群はCCRVO群よりも有意に若かった（Mann-WhitneyCUCtestp＜0.01）．その他，術前眼圧，薬剤スコア，隅角所見（peripheralanteriorsynechia：PASindex），PASindex75％以上をCNVGの閉塞隅角期とした場合の割合，硝子体手術の既往，IVB実施のいずれにおいても両群間に有意差はなかった．図1にCDR群およびCCRVO群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧は両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図2にCDR群およびCCRVO群の術前後の薬剤スコアの推移を示す．薬剤スコアは両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図3にCDR群およびCCRVO群のCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後C3年の累積生存率は，DR群でC73.1％，CRVO群でC83.9％であり両群間に有意な差は認められなかった（LoglankCtestCp＝0.43）．なお，術前IVB実施の有無で累積生存率を検討した結果，DR群についてはCIVB無群でC68.8％，IVB有群でC80.0％（Loglanktestp＝0.56），CRVO群についてはCIVB無群でC88.9％，IVB有群でC75.0％（LoglankCtestCp＝0.62）と有意な差は認められなかった．表2に術後合併症について示す．術後合併症は，硝子体出血がCDR群でC5眼（19.2％），水疱性角膜症がCCRVO群でC1眼（7.7％），眼球癆がCDR群でC1眼（3.8％）に認められた．硝子体出血を生じたCDR群のC5眼うちC3眼は硝子体手術を要した．術後C2段階以上の視力低下が生じた症例は，表1対象の背景DR群CRVO群22例26眼13例13眼p値年齢（歳）C61.2±12.2C76.0±4.0C0.0001＊術前矯正視力C0.36±0.5C0.30±0.4C0.27＊術前眼圧（mmHg）C37.4±10.9C36.4±5.7C0.84＊術前薬剤スコア（点）C4.5±0.6C4.6±0.5C0.46＊PASindex（％）C46.2±17.9C43.9±20.2C0.46＊閉塞隅角期（PASindex≧75％）（％）C11.5C15.4C0.87＊＊硝子体手術の既往（％）C19.2C23.1C0.89＊＊線維柱帯切除術前CIVB（％）C57.7C69.2C0.73＊＊PAS：peripheralanteriorsynechia,IVB：intravitrealbevacizumab.＊：Mann-Whitneytest，＊＊：chi-squaretest.（93）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C355眼圧（mmHg）5040302010術前術後3カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間54321薬剤スコア（点）観察期間図2血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後の薬剤スコアの推移各群ともに術前と比較し術後有意な薬剤スコアの減少を示した．抗緑内障点眼薬1剤C1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点．エラーバー：標準偏差．合併症表2術後合併症DR群CRVO群（n＝26）（n＝13）p値DR群0.673.1％Loglanktestp＝0.435眼0眼C0.09＊＊硝子体出血（19.2％）（0％）0眼1眼C0.15＊＊水疱性角膜症（0％）（7.7％）1眼0眼C0.47＊＊C061218243036眼球癆（3.8％）（0％）2段階以上の4眼3眼観察期間（カ月）視力低下（15.4％）（23.1％）C0.56＊＊累積生存率図3Kaplan.Meier生存分析PDR群で硝子体出血を生じたC5眼中C3眼は硝子体手術を要した．死亡定義：眼圧が2回連続して21mmHg以上または＊＊：chi-squaretest.4CmmHg未満を記録した時点，または緑内障再手術となった時点．（94）DR群でC4眼（15.4％），CRVO群でC3眼（23.1％）認められた．CIII考按本研究は経過観察期間C36カ月という比較的長期の経過を検討している．同様に長期経過観察を行っているCTakiharaらの報告1）では，1，2，5年後の手術成功率がそれぞれ62.6％，58.2％，51.7％であった．また，Higashideらの報告2）ではベバシズマブを併用し，平均経過観察期間C45カ月でC1，3，5年後の手術成功率がそれぞれC86.9％，74.0％，51.3％であった．本研究ではC3年後生存率がCDR群C73.1％CRVO群C83.9％でCHigashideらの報告に近い結果となった．これはDR群15眼（57.7％），CRVO群9眼（69.2％）にVEGF阻害薬を併用して隅角新生血管の活動性を低下させてから線維柱帯切除術を行っていることが要因と考えられた．また，当院では，線維柱帯切除術を狩野らの報告4）と同様に強膜二重弁を作製し深層強膜弁を切除する方法で行っているが，NVGについてはCSchlemm管同定後，深層強膜弁をさらに角膜側まで進めてから強角膜片切除を行うようにしている．この方法によりCPASが生じているCNVG症例に対しても術後に前房出血を生じることが少なくできるため，手術成績の向上に貢献した可能性があると考える．DR群とCCRVO群の背景を比較してみると，年齢はCDR群のほうがCCRVO群のよりも有意に若くなっていたが，これはCCRVOが動脈硬化を生じやすい高齢者に多いことが影響したものと考える．眼圧，薬剤スコア，PASindexについては両群で有意差を認めなかったことから，術前のCNVGの活動性に大差はなかったと考えられる．また，ベバシズマブ使用率にも差はなく，術後眼圧推移，術後薬剤スコア推移とも両群で同様の推移を示した．つまり原因疾患が異なっていても筆者らが行ったCNVGに対する線維柱帯切除術は眼圧下降効果，持続性ともに有効であったことが示唆される．一方術後合併症に関しては，DR群で硝子体出血が多くみられ，再手術症例，眼球癆に至った症例もみられた．DR群では房水流出にかかわる前眼部には十分な濾過効果が得られたにもかかわらず，硝子体出血を生じた理由としては，血糖コントロールの悪化が影響したと考える．線維柱帯切除術後に硝子体出血をきたした症例は，術後しばらくしてから血糖コントロールが再度悪化し，その後硝子体出血を発症している．DRに続発したCNVGでは術後も血糖管理が重要であることを再確認する結果となった．また，これはあくまで推測の域を出ないが，CRVOでは発症からCNVGに至る経過は短期間であり，眼底に血管増殖膜や硝子体出血などの重篤な変化が生じる前に緑内障手術となることが多い印象がある．それに対して，DR群ではCNVGに至る時点ですでに線維血管増殖や牽引性.離など眼底に重篤な病変を形成していることも多い．このような症例では緑内障術後，眼圧下降により眼底虚血はある程度改善されたとしても，術前から存在する不可逆性の眼底病変が術後血糖コントロール不良などを引き金に再燃する可能性が残っている．つまり，NVGに至るまでの背景の違いが術後合併症の差につながったとも考えられる．本研究は少数例の後ろ向き研究であり，より多数例での検討が必要である．また，DR群とCCRVO群に年齢に有意差があり，CRVO群のなかに眼虚血症候群の症例が存在していた可能性はあるが，眼底病因にかかわらずCNVGに対して線維柱帯切除術は有効であることが示唆された．近年ではVEGF阻害薬治療をCNVGの初期治療として行うことがVENERA/VEGA試験により有効であることが示され，単独治療でも眼圧コントロールができる症例が報告されている5,6）．本研究が行われた時期では，こうした比較的軽度な患者も手術対象となっていたと考えられる．また，DRやCRVOに関しては以前よりもCVEGF阻害薬で黄斑浮腫治療を行う場合が多くなり，NVGに至る病態は以前と異なってきている可能性がある．VEGF阻害治療のみでコントロールできない重篤な患者においても，病因によって術後経過に差異がないかなど今後の検討を要する点である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20092）HigashideCT,COhkuboCS,CSugiyamaK：Long-termCout-comesandprognosticfactorsoftrabeculectomyfollowingintraocularCbevacizumabCinjectionCforCneovascularCglauco-ma.PLoSOneC10：e0135766,C20153）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-tomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucomaC20：433-438,C20114）狩野廉，桑山泰明，水谷泰之：強膜トンネル併用円蓋部基底トラベクレクトミーの術後成績．日眼会誌C109：C75-82,C20055）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTher38：C1116-1129,C20216）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C2021（95）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C357

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：738.741，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術が眼圧調整に及ぼす影響水井理恵子丸山勝彦内海卓也禰津直也小竹修後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectofPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantationonIntraocularPressureFollowingTrabeculectomyinEyeswithSecondaryGlaucomaAssociatedwithUveitisRiekoMizui,KatsuhikoMaruyama,TakuyaUtsumi,NaoyaNezu,OsamuKotakeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC目的：ぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術の眼圧調整に及ぼす影響を，原発開放隅角緑内障の二期的白内障手術後の場合と比較すること．対象および方法：線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行ったぶどう膜炎続発緑内障（UG群）15例C15眼と，同様に線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行った原発開放隅角緑内障（POAG群）23例C23眼を対象とした．平均経過観察期間はCUG群がC48カ月（13.121カ月），POAG群がC37カ月（12.128カ月）で，眼圧調整の定義は，①術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なしの二つとし，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．また，両群における眼圧調整良好例の術後C1年の時点での眼圧を対応のないCt-検定で比較し，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの正確検定で比較した．結果：術後C1年目の眼圧調整成績は，定義①ではCUG群C27％，POAG群C35％，定義②ではそれぞれC80％，70％で，両群間に差はなかった．また，術後C1年での眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群6.5±1.3CmmHg，POAG群ではC7.3±3.5CmmHg，定義②ではそれぞれC8.5±2.3CmmHg，8.7±3.3CmmHgとなり，両群間に差はなかった．さらに，術中，術後合併症の頻度も両群間に差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．結論：炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定してよいと考えられる．CPurpose：Tocomparethee.ectofphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）onintra-ocularpressure（IOP）followingtrabeculectomybetweenuveiticglaucoma（UG）eyesandprimaryopen-angleglau-coma（POAG）eyes.Methods：Weenrolled15eyesof15patientswithUG（UGgroup）and23eyesof23patientswithPOAG（POAGgroup,control）whounderwentPEA＋IOLaftertrabeculectomy.TheprobabilityofsuccessfulIOPCcontrolCandCtheCincidenceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：TheprobabilityofasuccessfulIOPcontrolofunder12CmmHgwithoutadditionalsurgerywas80％intheUGgroupand70％inthePOAGgroup（log-ranktest,p＝0.82）.Therewerenostatisticaldi.erencesintheinci-denceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCbetweenCtwoCgroups.CConclusion：TheC.ndingsCinCthisCstudyCsug-gestthattheindicationofcataractsurgeryaftertrabeculectomyinUGeyesissimilartothatinPOAGeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：738.741,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，ぶどう膜炎続発緑内障，線維柱帯切除術，白内障．uveitis,secondaryglau-coma,uveitisglaucoma,trabeculectomy,cataract.Cはじめに障（uveiticglaucoma：UG）を含めたすべての緑内障病型に線維柱帯切除術は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-適応される標準術式であるが1），術後合併症として白内障のCangleglaucoma：POAG）のみならず，ぶどう膜炎続発緑内発生が知られている2）．その白内障の進行によって視機能が〔別刷請求先〕水井理恵子：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RiekoMizui,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC738（94）表1対象の背景UG群POAG群p値眼数C1523C.年齢C55.1±10.5（35.73）歳C59.9±6.6（45.70）歳C0.11＊男：女9：615：8C1.00†線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間C29.5±26.6（18.43）カ月C32.5±20.7（18.32）カ月C0.70＊術前眼圧C7.8±2.3（4.12）mmHgC8.5±2.4（5.12）mmHgC0.45＊角膜内皮細胞密度C2,527.9±446.8（1,370.3,155）/mmC2C2,517.7±269.7（2,141.3,378）/mmC2C0.89＊経過観察期間C47.9±29.6（13.121）月C37.3±29.0（12.128）月C0.30＊平均C±標準偏差（レンジ）．UG：uveiticglaucomaぶどう膜炎続発緑内障，POAG：primaryopen-angleglaucoma原発開放隅角緑内障．＊：対応のないCt-検定，C†：Fisherの正確検定．低下した場合には水晶体再建術が行われるが，線維柱帯切除Ca100眼圧調整成績（％）80604020術後に二期的白内障手術を行うと，POAG3,4），UG5,6）のいずれの場合であっても，その後の眼圧調整が悪化することが知られている．このような二期的白内障手術後の眼圧上昇は，白内障手術後に前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇し7），それらの影響によって濾過胞内の創傷治癒が促進され，濾過機能が減弱して生じる8）と考えられている．したがって，潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，二期的白内障手術の成績はPOAGと異なる可能性も考えられるが，これまで両者の比較は行われていない．01020304050607080生存数期間（月）15UG群：4422223POAG群：86311b100本研究の目的は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的眼圧調整成績（％）80604020白内障手術の成績をCPOAGと比較することである．I対象および方法線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行い，1年以上経過観察したCUG（UG群）15例C15眼とCPOAG（POAG群）23例C23眼を対象に，診療録を基にしたCcase-controlstudyを行った．対象の背景に両群間の差はなかった（表1）．UG群のぶどう膜炎の内訳は，Behcet病，サルコイドーシス，急性前部ぶどう膜炎，サイトメガロウイルス虹彩炎が各C1眼で，他は同定不能であったが，二期的白内障術前に炎症反応を認めた症例はなかった．なお，両群とも全例が濾過胞所見によってC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C1.2回使用していたが，眼圧下降薬を使用していた症例はなかった．なお，白内障手術時にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用した症例は対象から除外した．検討項目は以下のとおりである．まず，白内障術後の両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．眼圧調整の定義は，①術後の眼圧値が術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②術後の眼圧値がC12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし，の二つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合は，1回目の時点で眼圧調01020304050607080生存数期間（月）UG群：151210740POAG群：231610652図1両群の眼圧調整成績の比較実線：UG群，点線：POAG群．Ca：定義①（術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C27％，POAG群C35％（術後C1年目），p＝0.70．Cb：定義②（眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C80％，POAG群C70％（術後C1年目），p＝0.82．整不良と判定した．なお，白内障術後の眼圧下降薬の使用やニードリング，眼球マッサージなどの処置追加の有無は眼圧調整の定義に含めなかった．また，両群の眼圧調整良好例について，術後C1年における眼圧を対応のないCt-検定で比較した．さらに，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの表2術中，術後合併症の頻度UG群POAG群（n＝15）（n＝23）p値‡C術中合併症後.破損0％0％C1.00結膜損傷0％0％C1.00術後合併症房水漏出0％0％C1.00低眼圧＊27％9％C0.19後発白内障＊0％9％C0.51角膜内皮細胞密度減少†7％0％C0.39濾過不全＊20％44％C0.18緑内障再手術0％4％＊：処置を要したもの，C†：術後C1年で減少率C10％以上のもの，C‡：Fisherの正確検定．正確検定で比較した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果白内障術後の眼圧調整成績を図1に示す．定義①，②の場合ともに両群間に有意差はなかった．術後C1年における眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群C6.5C±1.3CmmHg（5.8mmHg），POAG群ではC7.3C±3.5mmHg（3.12mmHg），定義②ではそれぞれC8.5C±2.3CmmHg（5.12CmmHg），8.7C±3.3CmmHg（3.12CmmHg）で，両群間に有意差はなかった（定義①Cp＝0.728，定義②Cp＝0.709）．術中，術後合併症の頻度を表2に示す．両群間に有意差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．CIII考按本研究は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績をCPOAGと比較した初めての報告である．少数例ではあるが，今回の筆者らの検討では，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績はCPOAGと同等で，眼圧調整良好の術後眼圧や術中術後合併症の頻度も同等という結果になった．線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績に関しては，Almobarakら5）が，27眼（術前眼圧：14mmHg，線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間：平均C28カ月）を対象とした後ろ向き研究の結果，眼圧下降薬の併用なしで眼圧をC6.21CmmHgの間に調整できたのは術後C1年目でC84％であったと報告している．本報告では白内障術後の眼圧調整のカットオフ値の上限をC12CmmHgに設定したところ，術後C1年目ではC80％と良好な成績であったが，これは今回，筆者らが対象とした症例の術前眼圧が比較的低かったことを反映した結果と考えられる．有濾過胞眼に対して二期的白内障手術を行う際には，それまで良好にコントロールされていた眼圧が上昇する可能性を考慮し，眼圧値や濾過胞形態から症例に応じて白内障手術にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用することもある．本研究の対象は，それらの操作を併用する必要がないと判断された症例のみであり，術前眼圧は平均C7.8CmmHg，最高でもC12CmmHgとかなり低い値に調整されており，これらの背景が好成績につながった可能性も考えられる．線維柱帯切除術既往眼に対する二期的白内障手術の成績に影響する因子として，線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が知られている．すなわち，線維柱帯切除術後C1年以内に白内障手術を施行した場合の眼圧調整成績は，POAG，UGのいずれも不良であることが報告されている4,6）．本研究では線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が平均C2年以上と長期間であったことも良好な成績につながった理由の一つと考えられる．今回の結果では，術後合併症のなかで，処置を要する低眼圧の頻度がCPOAG群よりCUG群で高い傾向があった．経結膜的強膜弁縫合などの処置を行ったあとで，両群とも全例が改善したことから，低眼圧の主原因は過剰濾過であったと考えられる．それに加えてCUG群では房水産生の低下も低眼圧発生に関与していた可能性があるが，正確に同定することは困難である．有濾過胞眼に対する二期的白内障手術後の濾過胞不全や眼圧上昇は，白内障手術により炎症性サイトカインの一つであるCmonocyteCchemoattractantprotein-1の前房内濃度が上昇し7），その影響により結膜下の線維化や濾過胞の瘢痕化が促進され，濾過機能が減弱することが推測されている8）．潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，POAGと比較して二期的白内障手術後の眼圧調整成績は不良となる可能性は十分に考えられるが，今回の筆者らの検討では同等の成績となった．むろん，本研究は単一施設における少数例を対象とした後ろ向き研究であり，症例の選択バイアスの影響は否定できないが，炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定して良いことが示唆された．今後はさらに症例数を重ね，長期経過やぶどう膜炎の原因別に成績を検討していくことが必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FellmanCRL,CGroverD：Trabeculectomy.In：Glaucoma,SurgicalManagement（EdbyShaarawyTMetal）p749-780,Amsterdam,Elsevier,20152）BronAM,LabbeA,AptelF：Cataractfollowingtrabecu-lectomy.In：Glaucoma,CSurgicalCManagement（EdCbyCShaarawyTMetal）p882-999,Amsterdam,Elsevier,20153）RebolledaCG,CMunoz-NegreteFJ：Phacoemulsi.cationCineyeswithfunctioning.lteringblebs：aprospectivestudy.OphthalmologyC109：2248-2255,C20024）Awai-KasaokaCN,CInoueCT,CTakiharaCYCetal：ImpactCofCphacoemulsi.cationConCfailureCofCtrabeculectomyCwithCmitomycin-C.JCataractRefractSurgC38：419-424,C20125）AlmobarakCFA,CAlharbiCAH,CMoralesCJCetal：TheCin.u-enceCofCphacoemulsi.cationConCintraocularCpressureCcon-trolCandCtrabeculectomyCsurvivalCinCuveiticCglaucoma.CJGlaucomaC26：444-449,C20176）NishizawaCA,CInoueCT,COhiraCSCetal：TheCin.uenceCofCphacoemulsi.cationConCsurgicalCoutcomesCofCtrabeculecto-myCwithCmitomycin-CCforCuveiticCglaucoma.CPLoSCOneC11：e0151947,C20167）KawaiCM,CInoueCT,CInataniCMCetal：ElevatedClevelsCofCmonocytechemoattractantprotein-1intheaqueoushumorafterCphacoemulsi.cation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C7951-7960,C20128）TakiharaY,InataniM,Ogata-IwaoMetal：Trabeculec-tomyforopen-angleglaucomainphakiceyesvsinpseu-dophakicCeyesCafterphacoemulsi.cation：aCprospectiveCclinicalcohortstudy.JAMAOphthalmolC132：69-76,C2014＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：735.737，2020c濾過胞形成不全に対するニードリングの成績嵜野祐二田村弘一郎横山勝彦木許賢一久保田敏昭大分大学医学部眼科学講座CResultsofNeedlingforBlebFailureYujiSakino,KouichiroTamura,KatsuhikoYokoyama,KenichiKimotoandToshiakiKubotaCDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）後の濾過胞形成不全に対するニードリングの成績について検討した．対象および方法：ニードリングを施行したC20例C20眼が対象．ニードリング施行前後の眼圧，ニードリング施行回数につき検討した．結果：ニードリングのみ施行はC13眼，ニードリングが奏効せず追加観血的手術を要したのはC7眼であった．初回ニードリングからの観察期間は平均C10.2C±14.6カ月．ニードリング回数はC2.3C±1.7回（1.6回）であった．眼圧はC27.0C±5.9CmmHg（12.35CmmHg）からC17.5C±7.5CmmHg（9.36mmHg）と優位に下降した（p＝0.0009）．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離がC2例ずつみられたが自然軽快した．結論：ニードリングは重篤な合併症が少なく，およそ半数の症例で奏効する可能性があり，積極的に施行してよいと考える．CPurpose：ToCevaluateCtheCresultsCofCneedlingCrevisionCforCblebCfailurefollowingCtrabeculectomy（TLE）withmitomycinC（MMC）C.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved20eyesof20patientswhounderwentneedlingrevision.Inallpatients,intraocularpressure（IOP）andthenumberofneedlingrevisionsrequiredduringtheobser-vationCperiodCwasCexamined.CResults：ThirteenCeyesCunderwentCneedlingCrevisionCalone,CwhileC7CeyesCrequiredCadditionalCsurgeryCdueCtoCtheCneedlingCrevisionCbeingCunsuccessful.CTheCmeanCobservationCperiodCfollowingC.rstCneedlingrevisionwas10.2±14.6months.Themeannumberofneedlingrevisionswas2.3±1.7times（range：1-6times）.MeanIOPsigni.cantlydecreasedfrom27.0±5.9CmmHg（range：12-35mmHg）to17.5±7.5CmmHg（range：9-36CmmHg）（p＝0.0009）C.CComplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC2CcasesCandCchoroidalCdetachmentCinC2Ccases,CyetCtheyCwereCspontaneouslyCrelieved.CConclusions：NeedlingCrevisionChadCfewCseriousCcomplications,CandCwase.ectivein50％ofthepatientswithfailingblebsfollowingtrabeculectomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（6）：735.737,C2020〕Keywords：線維柱帯切除術，ニードリング，濾過胞形成不全．trabeculectomy,needling,blebfailure.はじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）は緑内障に対するもっとも標準的な外科手術で，眼圧下降効果が高い1）．2012年にCglau-comaCdrainagedevice（GDD）を用いた緑内障手術が，2018年には水晶体再建術併用眼内ドレナージ挿入術が保険適用となり，治療の選択肢が広がったが，依然として緑内障手術の中でもっとも施行件数が多いのはCTLEである2）．しかしながら，術後の濾過胞形成不全による房水流出障害，眼圧上昇が生じ，ニードリングを要することがある3.5）．ニードリング施行後の合併症には過剰濾過，低眼圧，脈絡膜.離，硝子体出血などがあるが，外来で簡便に施行でき，良好な濾過胞形成や眼圧下降が得られるため，濾過胞再建の第一選択として施行されることが多い．本研究では，当院におけるCMMC併用CTLE後の濾過胞形成不全に対し，ニードリングを施行した症例について検討した．CI対象および方法対象は2013年1月.2019年5月末にMMC併用TLEを施行したC465例C465眼中，濾過胞形成不全でニードリング〔別刷請求先〕嵜野祐二：〒879-5593大分県由布市挾間町医大ケ丘C1-1大分大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YujiSakino,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasama,Yufu-city,Oita879-5593,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（91）C735表1対象症例の詳細症例年齢性別病型既往手術歴TLEから初回ニードリングまでの期間（週）ニードリング回数（）はその内MMC使用回数追加手術観察期間＊（月）眼圧（mmHg）合併症前後C1C69男性CPOAGCTLOTLEC172（0）なしC6C28C16なしC2C64男性CPOAGCTLOTLEC201（0）なしC16C20C18なしC3C57男性CPOAGCTLOC41（0）なしC7C12C9なしC4C81男性CPOAGC381（0）なしC5C21C15なしC5C84男性CPOAGCPEA＋IOLC51（0）なしC4C26C16CCDC6C83男性CPOAGCPEA＋IOLC81（0）なしC8C19C15なしC7C64男性CEXGC133（0）なしC9C29C10なしC8C69男性CEXGC41（0）なしC64C25C14なしC9C86男性CEXGC51（0）なしC5C30C9なしC10C81男性CEXGC51（0）なしC6C25C15なしC11C68男性CNVGC91（0）なしC3C33C12なしC12C51男性CNVGC352（1）なしC6C31C15CVHC13C80男性CSGC41（0）なしC16C35C10CCDC14C61男性CPOAGCPPVtripleC43（1）CTLEC28C24C18なしC15C85男性CEXGCTLOC54（0）CTLEC12C29C24なしC16C78男性CEXGCTLOTLEC94（1）CTLEC12C32C22なしC17C37女性CNVGCPPVtripleC36（2）再建，TLE,BGIC7C32C36なしC18C46女性CNVGCPPVtripleC93（2）再建C6C23C16CVHC19C22男性CSGCTLOC71（0）再建，BGIC3C30C32なしC20C71男性CCGCTLOtripleC86（2）再建，TLE,BGIC4C35C29なしPOAG：原発開放隅角緑内障，EXG：落屑緑内障，NVG：血管新生緑内障，SG：続発緑内障，CG：小児緑内障，TLO：線維柱帯切開術，TLE：線維柱帯切除術，PEA＋IOL：水晶体再建術＋眼内レンズ挿入術，PPV：硝子体切除術，再建：観血的濾過胞再建術，BGI：バルベルト緑内障インプラント，CD：脈絡膜.離，VH：硝子体出血．＊観察期間は，ニードリングのみ施行した症例は最終受診時まで，追加観血的手術を施行した症例は追加手術前まで．を施行したC20例C20眼（男性C18眼，女性C2眼）である．診療録を後ろ向きに調査した．年齢はC66.7C±16.9歳（22.86歳）．病型は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglau-coma：POAG）7眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）6眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）4眼，EXG以外の続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）2眼，小児緑内障（childhoodglaucoma：CG）1眼であった．MMC併用CTLEは全例で円蓋部基底結膜切開であった．手術既往のあるものはC12眼．TLEから初回ニードリングまでの期間はC10.6C±9.9週（3.38週）であった（表1）．初回ニードリングは円蓋部結膜下にC0.2％キシロカインを注射後，濾過胞から十分離れた上方球結膜よりC25CG針を刺入し，濾過胞周囲結膜下の癒着を.離した．濾過胞形成が不十分の際は，針を強膜弁下に刺入して弁を浮かせ，良好な濾過胞が形成されるのを確認した．MMC結膜下注射を併用する場合は，0.04％CMMCとC0.2％キシロカインを1：1で混合したものを結膜下注射した後に施行した．術後に抗菌薬およびステロイド点眼を使用した．術後成績の評価にはCStudentのCt検定，Kaplan-Meier法を用いた．CII結果結果を表1に示す．単回あるいは複数回のニードリングを施行したのがC13眼，ニードリングが奏効せず追加手術を要したのがC7眼であった．追加観血的手術はCMMC併用CTLEがC5眼，観血的濾過胞再建術がC4眼．バルベルト緑内障インプラントがC3眼（重複あり）であった．ニードリング施行前および施行後（ニードリングのみ施行した症例は最終受診時，追加観血的手術を施行した症例は追加手術前）の眼圧は，C27.0±5.9mmHg（12.35mmHg）からC17.5C±7.5CmmHg（9.36CmmHg）と有意に下降した（p＝0.0009）．初回ニードリング後C15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となった症例，あるいは追加観血的手術を施行した症例を死亡と定義し，最終736あたらしい眼科Vol.37，No.6，2020（92）観察時までに死亡したのはC11眼であった（最終生存率C45％）（図1）．ニードリング回数はC2.3C±1.7回（1.6回）であった．MMC結膜下注射を併用したニードリングはC6眼（計C9回）であった．MMC結膜下注射を併用したのはC2回目以降の施行であり，6眼のうちC5眼は追加観血的手術を要した．さらにこれらのC5眼には全例で内眼手術の既往があった（表1）．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離が各C2眼ずつみられたが，いずれも自然経過した．CIII考按ニードリングで使用する注射針としては一般的にC25CG，27CG，30CGが多い．23CGを用いた報告もあるが5），径が太いと結膜縫合が必要となることがある．当院では初回施行時にはすべてC25CGを使用した．2回目以降は，結膜下組織が固いため注射針での.離が不十分な症例もあった．その際にブレブナイフ6）を使用したものがC2眼あったが，結膜縫合を要した症例はなかった．結膜下癒着の.離のみで十分な眼圧下降が得られない場合には，強膜弁下の増殖組織を解除する必要があるが7,8），その際にもC25CGは径や強度がほどよく有用性が高いと考える．初回ニードリング後C15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となった症例，あるいは追加観血的手術を施行した症例を死亡と定義したところ，最終観察時での生存率がC45％であった．死亡したC11眼のうちC9眼で内眼手術の既往があり，手術既往のある眼は線維芽細胞の活動性が高くなることにより濾過胞の瘢痕化が生じやすく，ニードリングの効果が持続しづらくなるものと考える5）．2回目以降のニードリングや追加手術を要さなかったものはC6眼（30％）で，既報とほぼ同様であった5）．2回目以降を施行した症例のうち，MMC結膜下注射併用ニードリングを施行したのはC6眼（計C9回）であった．そのうちC5眼で内眼手術の既往があった．POAGではC7眼中C6眼で内眼手術の既往があったものの，単回のニードリングのみで最終的にC4眼が生存し，追加観血的手術を必要としたのはC1眼のみで，他の病型と比べニードリングが奏効した．追加観血的手術の内訳は濾過胞再建術C4眼，MMC併用CTLE5眼，バルベルト緑内障インプラントC3眼（重複あり）であった．最終的にはC3.18mmHg（9.4C±5.4CmmHg）と十分な眼圧下降が得られた．手術既往のある眼は，複数回のニードリングあるいは追加手術が必要となる症例が多く，線維芽細胞の活性化と濾過胞の瘢痕化が繰り返し生じて眼圧上昇すると考えられる．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離が各C2眼ずつみられたが，いずれも自然軽快しており，眼内炎や水疱性角膜症などの重篤な合併症はなかった．本研究の限界は，対象がC20眼と少ない点であり，今後さ生存率（％）100806045％402000123456図1生存曲線初回ニードリング後，15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となったもの，あるいは追加観血的手術を施行したものを死亡と定義．4カ月を過ぎて以降，新たな死亡症例なし．らに症例を増やして検討を重ねる必要がある．ニードリングは手技が簡便で重篤な合併症が少なく，本研究ではC20眼のうちC9眼で奏効しており，濾過胞形成不全に対する第一選択として積極的に施行してよいと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ErricoCD,CScrimieriCF,CRiccardiCRCetal：TrabeculectomyCwithCdoubleClowCdoseCofCmitomycinCCC-twoCyearsCofCfol-low-up.ClinOphthalmolC5：1679-1686,C20112）橋本洋平，道端伸明，松井宏樹ほか：本邦における近年の緑内障手術の傾向：大規模データベースを用いた記述研究．日眼会誌C123：815-823,C20193）TsaiCAS,CBoeyCPY,CHtoonCHMCetal：BlebCneedlingCout-comesCforCfailedCtrabeculectomyCblebsCinCAsianeyes：aC2-yearfollowup.IntJOphthalmolC8：748-753,C20154）LaspasP,CulmannPD,GrusFHetal：Revisionofencap-sulatedCblebsCaftertrabeculectomy：Long-termCcompari-sonCofCstandardCblebCneedlingCandCmodi.edCneedlingCpro-cedurecombinedwithtransconjunctivalscleral.apsutures.PLoSOneC12：e0178099,C20155）狩野廉，桑山泰明：注射針による濾過胞再建術（Needling）の術後成績．眼科手術C20：267-273,C20076）相良健：濾過胞再建用極細クレッセントナイフ「ブレブナイフ」．眼科手術23：71-74,C20107）相原一：線維柱帯切除術後の再発─同一創濾過胞再建術の実際─．MBOCULISTAC42：1-9,C20168）野村英一，安村玲子，石戸岳仁ほか：ニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め．あたらしい眼科C34：1178-1181,C2017＊＊＊（93）あたらしい眼科Vol.37，No.6，2020C737

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1070.1073，2019c硝子体手術既往眼に対するアーメドあるいはエクスプレスによるインプラント手術の比較内海卓也丸山勝彦小竹修禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野SurgicalOutcomeofGlaucomaFilteringSurgeryinVitrectomizedEyes：AhmedGlaucomaValveversusEX-PRESSShuntTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC硝子体手術既往眼に対してアーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術を施行したC13例C16眼（アーメド群）とアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術を施行したC14例14眼（エクスプレス群）の成績を比較した．Kaplan-Meier法による術後C1年目の眼圧調整成績はアーメド群C38％，エクスプレス群C79％であった（Logrank検定，p＝0.03）．また，術後合併症の頻度に関しては，低眼圧がアーメド群で有意に多かった（Fisherの正確検定，p＝0.03）．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．多変量解析の結果では，術式のみが独立して眼圧調整成績に影響することが判明した（Stepwise法，p＝0.02）．以上の結果から，硝子体手術既往眼に対しては，施術可能であるならアーメド手術よりエクスプレス手術のほうが術後成績がよい可能性がある．CWeCretrospectivelyCanalyzedC30CcasesCwithCmedicallyCuncontrolledCglaucomaCaftervitrectomy；16CeyesCinC13CcasesCwereCtreatedCwithCimplantationCofCtheCAhmedCglaucomavalve（AGVgroup）andC14CeyesCinC14CcasesCwithCimplantationoftheEX-PRESSglaucoma.ltrationdevice（EX-PRESSgroup）.At1yearaftersurgery,thesuccessrateCwas38％CinCAGVCgroupCversus79％CinCEX-PRESSgroup（Kaplan-MeierCsurvivalCcurveCanalysis,CLogrankCtest,Cp＝0.03）.CTheCincidenceCofCpostoperativeChypotonyCwasChigherCinCAGVgroup（Fisher’sCexactCtest,Cp＝0.03）.CExpulsivehemorrhagedidnotoccurineithergroup.Stepwisemultipleregressionanalysisshowedthatthesurgi-calprocedurewasofindependentin.uence；therefore,EX-PRESSimplantationmaybeasaferandmoree.ectiveprocedurethanAGVimplantationforglaucomapatientswithvitrectomizedeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1070.1073,C2019〕Keywords：硝子体手術既往眼，緑内障手術，アーメド，エクスプレス，線維柱帯切除術．vitrectomizedCeye,Cglaucomasurgery,Ahmed,EX-PRESS,trabeculectomy.Cはじめに硝子体手術既往眼に対して線維柱帯切除術を行うと，急激な眼圧下降に伴って眼球が虚脱し，駆逐性出血などの重篤な合併症が生じる危険性が高いことが知られている1）．このような問題点に対して，プレートを有するチューブシャントであるアーメド緑内障バルブ（以下，アーメド，NewCWorldMedical）は調圧弁を有するため，アーメドを用いたチューブシャント手術（以下，アーメド手術）では低眼圧に関連した合併症をきたしにくいという利点がある2）．また，プレートのないミニチューブであるアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス，AlconLaboratories）を用いたチューブシャント手術（以下，エクスプレス手術）は濾過量が限定的であるため，線維柱帯切除術と比べ術後の低眼圧が生じにくいことがわかっている3）．したがって，硝子体手術既往眼に対して眼圧下降手術を行う場合，線維柱帯切除術よりアーメド手術やエクスプレス手〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC1070（100）表1対象の背景アーメド群エクスプレス群p値症例数/眼数C年齢（歳）C病型（原発緑内障：続発緑内障）続発緑内障のうち血管新生緑内障（眼）C術前眼圧（mmHg）C術前薬剤数（合剤，内服はC2本として計算）C硝子体手術を必要とした原因増殖糖尿病網膜症C裂孔原性網膜.離C硝子体出血C黄斑円孔Cぶどう膜炎C黄斑前膜C後.破損C硝子体手術から緑内障手術までの期間（月）C硝子体手術以外の手術既往（眼，重複あり）白内障手術C緑内障濾過手術C強膜内陥術C角膜移植術C経過観察期間（月）C13/16C62.9±13.2（C35.C79）C1：1C513C27.6±7.3（18.43）C3.8±2.1（0.7）C12C1C2C0C1C0C0C22.8±23.4（2.84）C16C14C2C0C23.5±6.8（12.34）C14/14C59.8±12.7（C43.C80）C4：1C0C7C24.7±3.7（18.32）C2.9±1.0（0.4）C7C2C0C2C1C1C1C74.9±79.1（C3.C206）C14C50C2C59.3±15.1（C12.C74）.0.51＊0.16†0.12†0.19＊0.09＊0.26†0.59†0.49†0.21†1.00†0.47†0.47†0.02＊1.00†＜C0.01C†0.49†0.21†＜C0.01C†平均±標準偏差（レンジ）．＊：対応のないCt-検定．†：Fisherの正確検定．術を適応したほうが低眼圧に伴う重篤な合併症が生じにくい可能性があるが，これまで十分な検討は行われておらず，アーメド手術とエクスプレス手術の成績の比較も行われていない．このような背景を踏まえ，本研究では硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに比較した．CI対象および方法対象は，一定期間内（2012年C9月.2017年C6月）に東京医科大学病院でアーメド手術，あるいはエクスプレス手術を施行し，術後C1年以上経過観察したC27例C30眼の硝子体手術既往眼である（それぞれアーメド群，エクスプレス群とした）．なお，対象にシリコーンオイル注入眼はなかった．表1に内訳を記載した．手術方法は以下のとおりである．まず，アーメド手術はモデルCFP-7を用い，上耳側または下耳側に輪部からC9Cmmの位置でプレートを縫合し，症例に応じてチューブを前房，後房，硝子体腔に挿入して保存強膜で被覆した．なお，プレートを上耳側に縫合したのはC3眼，下耳側はC13眼，チューブの挿入部位は前房，後房，硝子体腔それぞれC8眼，5眼，3眼であった．また，エクスプレス手術はモデルCP-50を用い，術中マイトマイシンCCを塗布して，術後はレーザー強膜弁縫合切糸術で濾過量を調整し，適宜ニードリングを行った．両術式とも術後の濾過不全，眼圧上昇に対しては眼球マッサージや眼圧下降薬の追加を行い，必要に応じて緑内障手術の再手術を行った．検討項目は以下のとおりである．まず，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，Logrank検定で比較した．眼圧調整不良の定義は眼圧C18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前からの眼圧下降率C20％未満とし，3回連続でこれらの条件を満たしたときにC1回目の時点を不良とした．また，緑内障手術の再手術を行った場合も不良としたが，眼圧下降薬の使用やレーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は問わないこととした．つぎに，経過中の眼圧を対応のないCt-検定で，両群の術後合併症と追加処置の頻度をCFisherの正確検定で比較した．さらに，アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，これまで報告されている眼圧調整不良に影響する因子4），すなわち，年齢，血管新生緑内障か否か，術前眼圧，硝子体手術から緑内障手術までの期間に差があるかをCFisherの正確検定で比較した．そして，眼圧調整成績に影響する因子をCStepwise法で検討した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果両群の眼圧調整成績を図1に示す．術後C1年目における眼眼圧調整成績（％）10080604020（mmHg）03024.72011020304050607080平均眼圧100生存数アーメド群：16エクスプレス群：14114131020393040期間（950月）6057080図1アーメド群とエクスプレス群の眼圧調整成績と経過中の平均眼圧眼圧調整不良の定義：18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C20％未満，緑内障手術の再手術を行った場合（眼圧下降薬の使用，レーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は不問）．経過中の眼圧：眼圧調整良好例のみの検討．＊：Logrank検定．†：対応のないCt-検定．表2術後合併症と追加処置の頻度アーメド群（n＝16）エクスプレス群（n＝14）p値†術後合併症硝子体出血19％7％C0.06前房出血19％21％C1.00低眼圧＊56％14％C0.03追加処置経結膜的強膜弁縫合C.29％C.ニードリングC.43％C.緑内障手術の再手術31％29％C1.00重複あり．＊：眼圧C5CmmHg未満，2週間以上遷延するもの，†：Fisherの正確検定．圧調整率はアーメド群C38％に対しエクスプレス群C79％であり，アーメド群はエクスプレス群と比較し有意に眼圧調整が不良であった．また，術後C1年での平均眼圧もエクスプレス群で有意に低かった．術後合併症と追加処置の頻度を表2に示す．2週間以上遷延するC5CmmHg未満の低眼圧の頻度はアーメド群で有意に多かった．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，背景因子の差の有無を検討した結果を表3に示す．いずれの因子にも差はなかった．眼圧調整成績に影響する因子の検討結果を表4に示す．独立変数を眼圧調整良好か否か，従属変数を本研究で有意差のみられた術式（アーメド手術かエクスプレス手術か），緑内障濾過手術の既往，術後低眼圧の有無，硝子体手術から緑内障手術までの期間，経過観察期間として解析したところ，説明変数として唯一術式が抽出され，独立して眼圧調整に影響していることがわかった．CIII考按本研究は，シリコーンオイル注入などを行っていない通常の硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の術後成績を比較した初めての報告である．眼圧調整成績はエクスプレス群のほうがアーメド群より良好で，術後低眼圧を生じる頻度も少なかった．また，多変量解析の結果でも術式が独立して眼圧調整に影響しており，アーメド手術よりエクスプレス手術のほうが成績良好であることがわかった．なお，本研究の対象のなかには駆逐性出血を生じた症例はなかった．硝子体手術既往眼に対する眼圧下降手術の成績に関しては，Inoueら4）が線維柱帯切除術についてC116眼を対象に検表3眼圧調整良好例と不良例の背景因子表4眼圧調整成績に影響する因子良好群（n＝17）不良群（n＝13）p値年齢C65.1±11.7歳（43.8C0歳）C56.6±13.0歳（35.7C4歳）C＊0.07血管新生緑内障10眼10眼C0.23†術前眼圧C26.1±6.0CmmHg（18.4C3mmHg）C26.4±6.3CmmHg（18.4C2mmHg）C＊0.88硝子体手術から緑内障手術までの期間C60.5±65.9月（3.2C06月）C29.1±52.4月（2.1C99月）C＊0.17平均C±標準偏差（レンジ），＊：対応のないCt-検定，†：Fisherの正確検定．討を行っている．眼圧がC21CmmHgを超えた場合や緑内障手術の再手術を行った場合，光覚が消失した場合を眼圧調整不良としたとき，術後C1年目での眼圧調整率はC55％であったと報告している．また，同報告では眼圧調整に影響する因子を多変量解析で検討しており，眼圧調整不良となる危険率は術前眼圧がC1CmmHg上がるごとにC1.05倍，病型が血管新生緑内障であるとC1.88倍になるとしている．この結果を踏まえ，本研究でも同様の検討を行ったが，術前眼圧や病型に有意差はなかった．このように，硝子体手術既往眼に対する成績が線維柱帯切除術とエクスプレス手術やアーメド手術で異なる可能性はあるが，本報告とCInoueら4）の報告には術式以外にも対象の背景因子や眼圧調整不良の定義など多くの相違があり，優劣は不明である．後ろ向き研究である本研究には各種バイアスの影響が否定できない．とくに，今回対象となった症例の背景は多彩であり，検討した項目以外に関連する臨床因子が存在する可能性がある．また，手術適応や手術操作が必ずしも一定していないという問題もあるが，今回の検討結果からは，さまざまな背景因子があったとしても，硝子体手術既往眼に対しては結膜弁作製，強膜弁作製などの操作が可能であればエクスプレ従属変数Crp値術式（アーメド手術Corエクスプレス手術）C緑内障濾過手術の既往C術後低眼圧C硝子体手術から緑内障手術までの期間C経過観察期間C.0.41C0.330.17.0.26.0.300.02アーメド手術：アーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術，エクスプレス手術：アルコンCRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術．ス手術を適応したほうがよい成績が得られる可能性があることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SpeakerMG,GuerrieroPN,MetJAetal：Acase-controlstudyCofCriskCfactorsCforCintraoperativeCsuprachoroidalCexpulsivehemorrhage.OphthalmologyC98：202-209,C19912）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal；ABC-AVBStudyCGroups：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedBaerveldtcomparisonstudyandtheAhmedver-susCBaerveldtCStudy.CAmCJCOphthalmolC176：118-126,C20173）WangL,ShaF,GuoDDetal：E.cacyandeconomicanal-ysisCofCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.IntJOphthalmolC9：124-131,C20164）InoueT,InataniK,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C2012＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1268.1275，2018c緑内障術後早期に発症したLeakingBlebに対する羊膜移植併用濾過胞再建術の有用性立花学＊1,2小林顕＊2新田耕治＊1,2東出朋巳＊2横川英明＊2大久保真司＊3杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3おおくぼ眼科クリニックCTheUsefulnessofBlebRevisionwithAmnioticMembraneTransplantationforEarly-onsetLeakingBlebDevelopedafterGlaucomaSurgeryGakuTachibana1,2），AkiraKobayashi2），KojiNitta1,2），TomomiHigashide2），HideakiYokogawa2），ShinjiOkubo3）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,3）OhkuboEyeClinic線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）あるいは濾過胞再建術（blebrevision，以下revision）の術後早期（early-onset）に発症した濾過胞からの房水漏出（leakingCbleb）に対する羊膜移植（amnioticCmembraneCtransplantation：AMT）併用Crevisionの有用性を検討した．対象は，初回ないしは別部位からの追加手術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし，結膜縫合あるいは自己結膜移植にてCleakingblebの消失を認めなかったC8例C8眼である．これらの症例に対してCAMT併用Crevisionを施行した．その結果，8眼全例で一過性のCleakingbleb再発を認めたものの，そのうちC4眼は無処置で治癒，3眼で結膜縫合，1眼で羊膜再移植を施行し，最終的にCleakingblebは全例で消失した．眼圧は漏出原因となった手術または処置後のCleakingbleb確認時が平均C12.6±8.8CmmHg，leakingblebの最終消失時が平均C18.9C±5.4CmmHgであった．眼圧コントロール不良例に対しては追加手術を施行した．これらの結果により，TLEあるいはCrevision後のCearly-onsetに発症したCleakingblebに対してCAMT併用のCrevisionは有用であることが示唆された．CThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheusefulnessofblebrevisionwithAMTforearly-onsetleakingblebthatdevelopedafterglaucomasurgery.Enrolledwere8eyesof8patientswithearly-onsetleakingblebwith-inC1CmonthCafterCTLECorCblebCrevisionCwhoCshowedCnoCimprovementCwithCconjunctivalCsutureCorCautologousCcon-junctivalCtransplantation.CAlthoughCtransientCaqueousChumorCleakageCwasCobservedCafterCAMTCinCallCeyes,C4CeyesCwerecuredthroughobservationonly,withnotreatment,3eyesrequiredconjunctivalsutureand1eyerequiredre-AMT.CAsCaCresult,CaqueousChumorCleakageCwasC.nallyCimprovedCinCallCeyes.CIntraocularCpressureCwasC12.6±8.8CmmHgCwhenCleakingCblebCwasCcon.rmedCafterCtheCtreatmentCthatChadCcausedCit,CandC18.9±5.4CmmHgCatCtheCtimeofleakingbleb.nalimprovement.WeperformedadditionalglaucomasurgeryincaseswithpoorIOPcontrol.Inconclusion,AMTisquiteusefulforearly-onsetleakingblebafterTLEor.lteringblebrevisionsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1268.1275,C2018〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，濾過胞再建術，房水漏出，羊膜移植．glaucoma,trabeculectomy,blebrevi-sion,leakingbleb,amnioticmembranetransplantation.Cはじめに効性は確立している．しかし，術後の合併症の一つとして濾マイトマイシンCC併用の線維柱帯切除術（trabeculecto-過胞からの房水漏出（leakingCbleb）がしばしば問題視されmy：TLE）は，緑内障において点眼による薬物療法によっる．leakingblebの治療法として保存的加療あるいは縫合・ても眼圧コントロール不良の症例に対して施行され，その有自己結膜移植（autologousCconjunctivalCtransplantation：〔別刷請求先〕立花学：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：GakuTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takaramachi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN1268（112）表1患者背景症例年齢性別病型直近の手術漏出部位漏出パターンAMT前処置回数（回）結膜移植結膜縫合C1C45CMCSOAGCTLE（EX-PRESS）角膜輪部CEC0C7C2C69CFCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C2C3C68CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC1C0C4C64CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC0C2C5C70CMCSOAGCTLEbleb上のCholeCCC0C5C6C40CMCtraumaticCglaucomaCneedling結膜縫合部CAC0C4C7C58CMCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C1C8C53CMCtraumaticCglaucomaCneedlingbleb上のCholeCBC0C2M：男性，F：女性，SOAG：続発開放隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，TLE：線維柱帯切除術，AMT：羊膜移植．ACT）などの観血的処置が第一選択であるが，奏効しない症例もしばしば認められる．そのような状況下で注目されているのが羊膜の利用である．羊膜は子宮内の胎児と羊水を直接に包む半透明の膜で，その抗炎症・瘢痕化作用や拒絶反応の起こりにくい良質な器質となりうる性質から，外科手術の際の癒着防止や皮膚熱傷の覆膜などに利用されてきた1.3）．とくにCKimらによる家兎眼を用いた眼表面再建における羊膜利用の有用性に関する報告により眼科領域でも羊膜移植（amnioticmembranetransplantation：AMT）が注目されるようになった4）．日本ではCTsubotaらにより眼類天庖瘡，Stevens-Johnson症候群といった高度の瞼球癒着を有する難治性角結膜疾患に対して，眼表面再建を目的に初めて羊膜が用いられた5）．それ以後，角膜上皮の再生あるいは結膜の再建における治療材料としての有効性も確認され，AMT症例数は増加しつつある．緑内障領域でも，TLEあるいは濾過胞再建術（blebCrevi-sion，以下Crevision）におけるCAMT併用の報告が散見されるようになった．ShehaらおよびCSarnicolaらはCTLEにおけるCAMTの安全性を確認し，術後の眼圧コントロールも良好であると報告している6,7）．Fujishimaらは眼圧コントロール不良な症例に対しCAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告している8,9）．JiらはCAMTを併用したCTLEは眼圧の降下と術後合併症の頻度軽減に有効で成功率が高い術式であると報告している10）．樋野らは，抗緑内障点眼により薬剤性偽眼類天庖瘡を生じた患者に対しAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告した11）．また，leakingCbleb症例に対するCAMTの適用例も僅少ながら報告されているが，それらは術後C1カ月以上経過した後にCleakingblebを合併した晩期発症（late-onset）の報告が大半であり，早期発症（early-onset）の報告はない．そこで筆者らは術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし観血的処置でも消失しなかったCearly-onsetの難治症例に対するCAMT併用Crevisionの成績を検討した．CI対象および方法対象はC2004年C8月.2014年C7月に金沢大学附属病院（以下，当院）でCTLEを施行したC1,664眼のうち，TLEあるいはCrevision（needlingを含む）の術後C1カ月以内にCSeidel試験にてCleakingblebを確認し，結膜縫合やCACTにて消失を認めなかった難治CleakingblebのC8例C8眼（平均C58.4C±10.8歳）である．これらの症例についてCAMT併用Crevisionを施行した．年齢・性別・病型・直近の手術・漏出部位・濾過胞からの房水漏出の類型（以下，漏出型）・AMT前処置回数などの患者背景を表1に示す．また，対象C8眼で認めた漏出型は，a）縫合部から漏出，b）bleb上のCholeから漏出，c）lasersuturelysis（LSL）の際に照射レーザー光によるCbleb上Choleから漏出，d）術前のCTLEで結膜が薄くなった部分からの漏出，e）輪部結膜の薄い部位からの漏出であり，この概略を図1に示す．AMT併用CrevisionはC3名の術者によって次のような方針abcde図1Leakingblebのパターンa：縫合部からの漏出．Cb：blebの上のCholeからの漏出．Cc：laserCsutureClysisの際の照射レーザー光によるCbleb上のholeからの漏出．Cd：以前のCTLEで結膜薄くなった部分からの漏出．Ce：輪部の結膜が薄い部位からの漏出．Cで施行された．羊膜を羊膜上皮側が強膜側を向くように，症例によっては上皮側が外側になるようにC2重翻転した状態で強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い，結膜創に羊膜を挟みこんで結膜縫合を施行した．結膜欠損の大きさに応じて，縫合を以下のC3通りの方法で行った．すなわち，①創が小さい場合は結膜同士を縫合，②創が大きい場合はCACTを併用，③創が大きいがCACTを併用せず羊膜を露出，であり，そのシェーマを図2に示す．CII結果AMT併用Crevision後のC8症例の個別の病歴，経過，経過日数，眼圧の経過，追加処置などについて以下および図3に示す．〔症例1〕45歳，男性，漏出型：E（図3a）．続発開放隅角緑内障（secondaryCopen-angleCglaucoma：SOAG）に対しC2013年C1月に線維柱帯切開術（trabeculoto-my：TLO），6月CTLE（EX-PRESSCR）施行．術後C5日目のLSL後に角膜輪部よりCleakingCbleb（＋），縫合をいくどか試みたがたびたび再漏出するため，漏出確認後C27日目にAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後CleakingCbleb再発，結膜縫合を追加し消失した．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C511日目にトラベクトーム手術を施行したが，術後眼内炎をきたしたためC528日目にCvitrectomyを施行．2016年C3月時点で術後の経過観察中である．〔症例2〕69歳，女性，漏出型：B（図3b）．abc羊膜自己結膜露出した羊膜図2AMTを用いたrevisiona：結膜縫合のみ．Cb：ACTの併用．Cc：羊膜を露出させた状態．原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対しC2011年C7月CTLO，8月CTLE施行．TLE術後4日目で濾過胞が輪部で一部引きちぎれleakingbleb（＋），結膜縫合やCneedling＋結膜縫合などで対処したが別部位でのCholeとCleakingCbleb（＋），holeが徐々に拡大したため漏出確認後C12日目にCAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後leakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例3〕68歳，女性，漏出型：A（図3c）．POAGに対しC2012年C5月CTLE，2013年C6月Cneedling施行．術後C13日目に結膜縫合部位よりCleakingblebと創口離開（＋），ACT＋needlingを施行したが消失せず，漏出確認後C24日目にCAMT併用Crevision＋needling＋ACTを施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例4〕64歳，女性，漏出型：A（図3d）．POAGに対しC2011年C2月CTLE，2013年C6月Cneedlingを2回施行．術後C6日目より創口からCleakingbleb（＋），nee-dling＋結膜縫合を行ったが別部位からのCleakingbleb（＋），結膜縫合を追加したが消失せず，漏出確認後C8日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．術後Cleakingblebが再発したが，結膜縫合を追加し消失．のちに眼圧コントロール不良となりCAMT術後C126日目にTLO，719日目にCTLEを追加．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例5〕70歳，男性，漏出型：C（図3e）．SOAGに対し前医でC2010年C11月TLE，当院でC2011年C3月別部位からCTLEを施行．術後C3日目にCLSLでレーザーが出血部に吸収されCleakingCbleb（＋），結膜縫合を追加し消失．その後眼圧上昇したためCneedlingを追加，術翌日からleakingCblebが再発し，結膜縫合を追加したが，前医CTLEでの菲薄化した結膜縫合部からのCleakingbleb（＋），漏出確認後C21日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．翌日C図3各症例の日数と眼圧経過a：症例①：45歳，男性，漏出型：ECb：症例②：69歳，女性，漏出型：BCc：症例③：68歳，女性，漏出型：ACd：症例④：64歳，女性，漏出型：ACe：症例⑤：70歳，男性，漏出型：CCf：症例⑥：40歳，男性，漏出型：ACg：症例⑦：58歳，男性，漏出型：BCh：症例⑧：53歳，男性，漏出型：Bleak期間羊膜移植線維柱帯切除術needlingblebrevision結膜縫合結膜移植入院退院a．症例1（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100b．症例2（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100c．症例3（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100d．症例4（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100e．症例5（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100f．症例6（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）g．症例7h．症例8から消失したが，羊膜が結膜に嵌頓していたため術後C10日目に嵌頓部を縫合したところ，同部位からCleakingbleb再発を認めたが，保存的加療で消失．2014年頃より眼圧コントロール不良となり，AMT術後C1,133日目にCTLOを追加し，その後眼圧は安定．2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例6〕40歳，男性，漏出型：A（図3f）．眼球破裂に対してC2008年C5月Cvitrectomy（硝子体切除術）＋強角膜縫合術を施行．その後眼圧上昇しC6月CTLO，10月TLE施行．2009年C3月末にCneedling施行したところ低眼圧と術後C3日目からCleakingCbleb（＋），2度の結膜縫合後にCneedling＋結膜縫合，その後結膜縫合も追加したが消失せず，漏出確認後C9日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合＋保存強膜移植を施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C2,048日目にバルベルト緑内障インプラント術を施行した．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例7〕58歳，男性，漏出型：B（図3g）．POAGに対してC2007年C12月CTLEを施行．術翌日よりleakingCbleb（＋）のため結膜縫合を施行，2008年C1月にleakingCbleb増悪を認めたため漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行した．しかし術後も消失せず，結膜縫合をC2回追加したがCleakingCbleb（＋）持続したため，漏出確認後C32日目に再度のCAMT併用Crevisionを施行．術後Cleak-ingbleb再発に無処置で経過観察し消失．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例8〕53歳，男性，漏出型：B（図3h）．1990年に針金が左目に刺さり，白内障手術＋角膜縫合術施行．その後眼圧コントロール不良となりC1992年C10月末にCTLE施行．2002年頃から眼圧が再上昇し，2004年C2月に別部位にてCTLE施行．術後CleakingCbleb（＋）に結膜縫合で消失したが，眼圧が上昇したためC4月にCneedling，5月にrevision，7月にCneedlingを施行．needling後C8日目にleakingCbleb（＋）を認めCneedling＋結膜縫合を施行したが，leakingCbleb再発しCrevision＋結膜縫合を施行．しかし高眼圧とCleakingCbleb（＋）持続し，漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行．術後CleakingCblebが再発したが，無処置で消失．以後の眼圧は不安定であったため術後C3,733日目にCTLOを追加．その後眼圧は安定し，2014年C4月に転院のため終診となった．表2には，8症例のCAMT直近のCTLE，AMT直近のCnee-dling，緑内障手術後のCleakingbleb，AMTの術後，についてまとめる．また，表3に，8症例の経過および術後処置についてまとめる．CIII考察羊膜の抗瘢痕化・炎症作用に関する先行研究を以下に示す．Bauerらは，ネズミの単純ヘルペス角膜炎モデルにおいて，移植した羊膜間質に付着したリンパ球，マクロファージが急速にアポトーシスを起こすことを報告した12）．Heらは，羊膜から分離した水溶性物質CHC・HA（inter-a-inhibitorheavyCchain・hyaluronan）はCCD80,CCD86,主要なCClassCII抗原複合体の発現を減少させ，増殖を抑制し，アポトーシスを増強させると報告した13）．さらにCHeらは，眼組織線維芽細胞において，TGF-bのシグナル伝達を転写の段階で抑制すると報告した14）．Espanaらは，培養液中で角膜細胞の樹枝状形態を維持し，生理学的に角膜細胞形態を維持する作用を認めるとともに，TGF-bのシグナル伝達阻害以外の抗瘢痕化作用も関与していると考察している15）．以上のような基礎検討に基づいて，羊膜の有する抗炎症・抗瘢痕化作用，結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制効果などから，結膜瘢痕化症例や角膜不全症例などに対するCTLEあるいはCrevi-sionにおいて起こりうる晩期発症のCleakingCblebや濾過胞感染，濾過胞瘢痕形成などによる濾過胞不全に対して，AMTを併用することは有用であると考えられてきた．しかしながら，AMT併用のCTLE・revisionの手術成績については，濾過胞形成不全に陥るリスクの高い患者の眼圧下降維持に有用であるとした報告6）がある一方で，AMTと結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告16）もあり，統一的な見解は得られていないのが現状である．以上の報告は術後Clate-onsetのleakingCblebに対してであり，術後Cearly-onsetのCleakingblebにおいては，治療用コンタクトレンズ装用や自己血清眼など非観血的処置，あるいは縫合追加やCACTなどの観血的処置を施すことが通例である．そのため，early-onsetのleakingCblebに対してCAMT併用のCrevisionを施行した報告はなく，その臨床的な有用性については検討すべき課題である．当院ではCearly-onsetのCleakingCblebに対する治療方針として，下記の枠組みに沿って対応している．この概略を図4に示す．（1）Seidel試験でCleakingblebの有無を確認し，結膜に明らかな裂隙があり漏出が著明で低眼圧や浅前房が改善しない場合には，その時点で観血的処置を施す．（2）患者が流涙を自覚しない程度のわずかな漏出であれば非観血的処置を施し，改善を認めない場合に観血的処置を施す．（3）観血的処置ではCdirectCsutureやCcompressionCsutureなどの縫合，あるいは結膜前転，保存強膜移植，ACTを漏表2眼圧の経過症例AMT直近のCTLEAMT直近のCneedling緑内障手術後のCleakingblebAMTの術後術前術後術前術後確認時初回消失時最終消失時3カ月6カ月1年最終C1C22C5C–8C7C18C22C16C17C27C2C18C6C–9C11C19C20C20C17C19C3C18C6C26C8C10C4C20C8C11C9C8C4C22C4C23C10C6C13C13C20C17C19C10C5C48C4C–27C12C12C14C12C11C14C6C37＜1C0C17C3C3C26C30C22C23C16C8C7C19C4C–25C11C16C14C-14C12C8C40不明不明C17不明C21C23C25C16C14C18AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．表3経過日数と追加処置経過日数（日）術後処置症例緑内障手術後のCleakingbleb確認時漏出確認.AMT最終的な漏出消失確認AMT後leakingblebに対する処置直近CTLE直近CneedlingC1C5C-27C57結膜縫合C2C4C-12C32C-3C-13C24C36C-4C-6C8C9結膜縫合C5C3C-21C68C-6C-3C9C15結膜縫合C7C1C-25C29結膜縫合×2再CAMTC8C-8C25C22C-AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．CACT＝自己結膜移植図4Early.onsetのleakingblebに対する当院での治療方針出の状態に応じて施し，それでも消失を認めない場合にはフラップ縫合で漏出を止めて別の位置で濾過手術を施すか，AMT併用のCrevisionを施す．本研究の対象となったCTLE施行のC1,664眼のうちのCear-ly-onsetのCleakingblebに対する最終手段としてCAMT併用のCrevisionを施行したC8眼の結果は，全症例でCAMT併用のCrevision後に一時的にCleakingCbleb再発を認め，1眼で羊膜再移植，3眼で観血的処置，4眼で経過観察の後，最終的には全例で消失を認めた．術後の一時的なCleakingbleb再発の理由としては，各症例において羊膜の機械的な裏打ちのみでは結膜が脆弱であったためと考えられる．しかしながら，最終的に全例でCleakingblebが消失したのは，羊膜のもつ抗炎症・抗瘢痕化作用や結膜上皮の分化促進作用が奏効したものと推定される．術後の眼圧についてはCleakingbleb消失の確認時，術後C3カ月後，術後半年後，術後C1年後の段階でそれぞれの平均値がC18.9CmmHg，18.1CmmHg，16.4CmmHg，14.7CmmHgと比較的良好であったと評価できる．しかしながら，後に眼圧コントロールが不良となったため追加の緑内障手術を要した症例が半数のC4例であった．その内訳は，TLE：2眼，バルベルト緑内障インプラント術：1眼，トラベクトーム手術：1眼であった．結膜瘢痕化症例に対するCAMT併用のCTLEによって長期の眼圧経過でも最終的にコントロールが得られた例が多かったとする報告17）がある一方で，化学熱傷や外傷，薬剤障害，感染症などを原因とする難治で重篤な角膜不全（後に水疱性角膜症を発症したため全層角膜移植術を施行した症例などを含む）を合併した緑内障に対するCAMT併用のCTLEの成績に関しては，術後長期の経過で眼圧のコントロールが悪化したケースが認められたとの報告18）もあり，より難治な症例ほどCAMT併用のCTLEやCrevisionのみでは長期経過での眼圧コントロールが不十分となり，追加の処置や手術などが必要となる可能性が示唆されている．最近，当院ではハイリスク症例に初回手術の際に結膜の裏打ちとしてCTenon.を前転し，より広範な濾過胞が形成されるように工夫している．今回の羊膜の設置方法は，全例で羊膜上皮が強膜側を向くように強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い結膜創に羊膜を挟みこんだが，結膜縫合においては全C9回のCAMT（1眼の再移植を含む）のうち，単純に結膜同士を縫合して閉創可能であった症例がC4眼，結膜創が大きく別部位から結膜を採取してパッチとして使用した症例がC4眼，結膜創が大きいものの別部位を含め結膜の状態が非常に悪く，次善の策として結膜-羊膜を縫合し，羊膜が一部露出した状態となった症例がC1眼であった．最終的には羊膜が露出した状態となった1例も含め，全例で最終的なCleakingblebの消失を認めたことからどの術式も有効性が認められるが，結膜の状態に応じて三つの術式を使い分けることがより妥当であると考えられる．また本研究ではCAMT前に4.7回の結膜縫合を行ったが，leakingblebの改善を認めなかった症例がC3例あり，術後C3回目までの結膜縫合やCACTでCleakingblebの改善を認めない場合は，早期に積極的なCAMTを検討すべきであると考えられる．本研究の問題点，限界は，同一術者による統一された手術方法ではなかったこと，症例数がC8例C8眼と母数が小さいこと，難治となった原因としての患者背景が症例ごとに異なること，などがあげられる．CIVまとめTLE後Cearly-onsetにCleakingblebを発症した難治のC8例8眼に対してCAMT併用のCrevisionを施行し，一過性のleakingCbleb再発を認めたものの最終的に全例で消失した．今後，より多くの症例に対して詳細な検討が必要であり，AMTを併用しないCrevisionとの比較検討が重要な課題であると思われる．文献1）Troensegaard-HansenE：Amnioticgraftsinchronicskinulceration.LancetC255：859-860,C19502）BennettJP,MatthewsR,FaulkWP：Treatmentofchron-iculcerationofthelegswithhumanamnion.LancetC315：C1153-1156,C19803）DuaCHS,CGomesCJA,CKingCAJCetCal：TheCamnioticCmem-braneCinCophthalmology.CSurvCOphthalmolC49：51-77,C20044）KimCJC,CTsengCSC：TransplantationCofCpreservedChumanCamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.CorneaC14：473-484,C19955）TsubotaCK,CSatakeCY,COhyamaCMCetCal：SurgicalCrecon-structionoftheocularsurfaceinadvancedocularcicatri-cialCpemphigoidCandCStevens-JohnsonCsyndrome.CAmJOphthalmolC122：38-52,C19966）ShehaCH,CKheirkhahCA,CTahaCH：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCforCrefractoryglaucoma.JGlaucomaC17：303-307,C20087）SarnicolaCV,CMillacciCC,CToroCIbanezCPCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCfailedCtrabeculectomy.CJGlaucomaC24：154-160,C20158）FujishimaH,ShimazakiJ,ShinozakiNetal：Trabeculec-tomywiththeuseofamnioticmembraneforuncontrolla-bleglaucoma.OphthalmicSurgLasersC29：428-431,C19989）森川恵輔：先進医療として実施された羊膜移植の適応と有効性．日眼会誌120：291-295,C201610）JiCQS,CQiCB,CLiuCLCetCal：ComparisonCofCtrabeculectomyCandtrabeculectomywithamnioticmembranetransplanta-tionCinCtheCsameCpatientCwithCbilateralCglaucoma.CIntJOphthalmolC6：448-451,C201311）樋野景子，森和彦，外園千恵ほか：羊膜移植併用線維柱帯切除術を施行した薬剤性偽眼類天庖瘡のC1例．日眼会誌C110：12-317,C200612）BauerCD,CWasmuthCS,CHennigCMCetCal：AmnioticCmem-branetransplantationinducesapoptosisinTlymphocytesinCmurineCcorneasCwithCexperimentalCherpeticCstromalCkeratitis.InvestOphthalmolVisSciC50：3188-3198,C200913）HeH,LiW,ChenSYetal：SuppressionofactivationandinductionCofCapoptosisCinCRAW264.7CcellsCbyCamnioticCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：4468-4475,C200814）HeCH,CLiCW,CTsengCDYCetCal：BiochemicalCcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheCheavyCchainsCofCinter-a-inhibitor（HC・HA）puri.edCfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,C200915）EspanaEM,HeH,KawakitaTetal：Humankeratocytesculturedonamnioticmembranestromapreservemorphol-ogyCandCexpressCkeratocan.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：5136-5141,C200316）KiuchiCY,CYanagiCM,CNakamuraCT：E.cacyCofCamnioticCmembrane-assistedCblebCrevisionCforCelevatedCintraocularCpressureafter.lteringsurgery.ClinOphthalmolC4：839-843,C201017）山田裕子：羊膜移植併用緑内障手術．あたらしい眼科C28：C827-828,C201118）MoriCK,CIkedaCY,CMaruyamaCYCetCal：AmnioticCmem-brane-assistedCtrabeculectomyCforCrefractoryCglaucomaCwithcornealdisorders.IntMedCaseRepJC9：9-14,C2016＊＊＊