あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（5）：574.579，2024c生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討髙..重文＊1小野喬＊1,2長井信幸＊1向坂俊裕＊1森洋斉＊1子島良平＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CInvestigationoftheE.ectivenessofSuturelessPterygiumSurgeryUsingaBioadhesiveShigefumiTakahashi1）,TakashiOno1,2）,NobuyukiNagai1）,ToshihiroSakisaka1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）DepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC目的：生体接着剤を用いた無縫合の翼状片手術法の有効性を検討すること．対象および方法：両眼の翼状片に対して片眼を縫合による結膜弁移植術（縫合群），僚眼を生体接着剤（ベリプラストCP）による結膜弁移植術（FG群）を行った症例の翼状片のグレード，手術時間，術後C1年における再発，術後疼痛の強さと頻度，合併症を後ろ向きに検討した．結果：32眼C16例（年齢C70.2±8.6歳）において翼状片のグレード，手術時間は両群で差はなく，両群とも再発はなかった．術後疼痛の強さは縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±2.1，術後疼痛の頻度は縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±1.7であり，FG群が有意に低かった（各Cp＝0.0053，p＝0.0047）．合併症は両群とも認められなかった．結論：生体接着剤を用いた翼状片手術法は術後疼痛が少なく有効な術式と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCe.cacyCofCsuturelessCpterygiumCsurgeryCusingCaCbioadhesive.CPatientsandmeth-ods：Thisstudyinvolved32eyesof16patients（meanage：70.2±8.6years）whounderwentpterygiumsurgeryviaCsuturingCofCtheCconjunctivalC.apCinConeeye（Suturegroup）andCsuturelessCfree-.apCsurgeryCusingCaCbioadhe-sive（BeriplastPFibrinSealant；CSLBehring）inthefelloweye（FSgroup）.Gradeofpterygium,operationtime,recurrenceCafterC1Cyear,CsurgicalCcomplications,CandCintesityCandCfrequencyCofCpostoperativeCpainCwereCretrospec-tivelyexamined.Results：Nodi.erencewasobservedbetweenthetwogroupsinthepterygiumgradeandopera-tionCtime,CandCinCbothCgroupsCnoCrecurrenceCorCcomplicationsCwereCobserved.CInCtheCSutureCgroupCandCFSCgroup,CtheCmeanCintensityCofCpostoperativeCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±2.1,Crespectively,CandCtheCfrequencyCofCpostopera-tiveCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±1.7,Crespectively,CthusCdemonstratingCaCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwogroups（p＝0.0053CandCp＝0.0047,respectively）.CConclusions：OurC.ndingsCshowCthatCsuturelessCpterygiumCsur-geryusingabioadhesiveise.ective,withlessfrequentandlessseverepostoperativepain.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：574.579,C2024〕Keywords：翼状片，術後炎症，術後疼痛，フィブリン，充血度．pterygium,postoperativein.ammation,postop-erativepain,.brin,degreeofhyperemia.Cはじめに翼状片は結膜の増殖性疾患であり，角膜乱視を引き起こすことで視機能を障害する1）．初発翼状片に対する手術として，Cbaresclera法，単純縫合法，遊離・有茎結膜弁移植法などが広く行われている2）．結膜弁移植法の再発率は低く，高い有効性が示されているが2,3），縫合糸は術後の疼痛や炎症を惹起し感染のリスクとなる4）．近年，縫合糸を用いずにフィブリン糊などの生体接着剤による術式が報告されている5,6）．生体接着剤（ベリプラストCP）は，世界的に広く用いられている血漿分画製剤であり7），本剤に含まれるフィブリノーゲンはトロンビンの作用によりフィブリンと変化し，Ca2＋存在下でトロンビンにより活性化された血液凝固第CXIII因子により物理的強度を増して，安定なフィブリンとして組織を接着させる．白内障手術，眼窩手術，緑内障術後のCblebの〔別刷請求先〕髙..重文：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：ShigefumiTakahashi,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC574（102）補強などにも用いられている4,7）．しかし，翼状片手術に対する生体接着剤のわが国における臨床効果はまだ十分に評価されていない．今回，筆者らは日本における生体接着剤を用いた翼状片手術の有効性を検討し，充血の程度や術後疼痛の強さ・頻度について定量的評価を行った．CI対象および方法本研究は後ろ向き観察研究であり，宮田眼科病院の倫理委員会で承認（CS-371-020）を受け，患者の同意を得たうえで行った．ヘルシンキ宣言に則って本研究は施行した．対象はC2018年C2月.2021年C1月にかけて両眼の初発翼状片に対して切除術を行った患者のうち，片眼について生体接着剤（ベリプラストCP）を用いて遊離結膜弁移植を行い，僚眼について吸収糸を用いて有茎結膜弁移植を行った症例で，同一術者が行った症例を対象とした．翼状片手術は，利益および起こりうる合併症について十分な説明を行い，患者の書面による同意を得たうえで行った．術後C1年間以上経過観察ができなかった症例や，翼状片以外の角結膜疾患を有する症例は除外した．翼状片手術において縫合糸を用いた眼を「縫合群」，生体接着剤を用いた眼を「FG群」として，診療録を元に翼状片のグレード，手術時間，術後の疼痛の強さと頻度，術後C1カ月における充血の程度，術後合併症，1年時における再発の有無，裸眼・矯正視力，等価球面度数，眼圧について比較した．翼状片のグレードは宮田らによる分類を用いた8）．術後の疼痛の強さと頻度は，術直後から術翌日までの症状について，既報と同様にCNumericalCRatingScaleによる評価を行った9）．頻度については痛みなしをC0点，常時痛みがある場合をC10点として評価した．結膜の充血の重症度は，日本眼科アレルギー学会における結膜充血の分類に則ってC0.3点のC4段階で評価を行った10）．また，翼状片の先端が角膜輪部より内側に侵入した場合を再発と定義した．生体接着剤を用いた翼状片手術の概略を以下に示す．手術20分程度前に冷蔵庫からベリプラストCPを出し，添付文書のとおり薬液の調整を行った．4％リドカイン液で点眼麻酔後，結膜下にC2％リドカイン液にて浸潤麻酔を行った．翼状片頭部を.離して切除した後，露出した強膜を焼灼止血し，周辺結膜下の増殖組織を綿抜き法にて十分に切除した．0.04％マイトマイシンCCをマイクロスポンジに浸し，露出強膜および周辺結膜下にC1分間留置した後に除去し，200.300mlの生理食塩水で洗浄した．遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製し（図1a），半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布し（図1b），同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた（図1c）．また，周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた（図1d）．手術終了時にリン酸デキサメタゾンC0.3Cmlを結膜下に注射した．吸収糸を用いた翼状片手術は，上述と同様に翼状片切除後に上方より有茎結膜弁を作製し，その後に吸収糸（10-0CVic-ryl，ETHICON）を用いて露出強膜にC6針またはC7針で縫合した．抜糸は行わなかった．両群とも，全例で術後にソフトコンタクトレンズを翌日まで装用した．術後の点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C1週間まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C3カ月まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C2回を術後6カ月まで，0.5％トラニラスト点眼C1日C4回を術後C1年まで行った．コストに関しては，どちらも保険診療の翼状片手術として請求した．統計学的検討として，C|2検定，Mann-Whitney検定を行った．群間の経時的な比較においては，混合効果モデルおよびCTukeyの多重比較検定を行った．解析にはCGraphPadPrism（GraphPadSoftware）を使用し，p＜0.05を統計学的に有意として扱った．また，本文における値はすべて平均値C±標準偏差として表記した．CII結果32眼16人（男性8人，女性8人，平均年齢70.2C±8.6歳）が対象となり，縫合群とCFG群それぞれC16眼について解析を行った．年齢，翼状片のグレード，術前の裸眼視力，矯正視力，等価球面度数，眼圧などの患者背景に群間差は認めなかった（表1）．縫合群とCFG群において，手術時間に群間差はなかった（表2）．一方で，FG群における術後疼痛の強さ（平均C2.3C±2.1）（図2a）と頻度（平均C2.3C±1.7）（図2b）は，縫合群（平均C4.4C±3.1および平均C4.4C±3.1）よりも有意に低値であった（p＝0.0053およびC0.0047）．充血の重症度スコアも，FG群（平均C0.24C±0.42）では縫合群（平均C1.2C±0.76）よりも有意に低値であった（図2c，p＝0.0022）．両群とも術後C1年において再発は認めず，再発率に群間差はなかった（表2）．また，それぞれの手術方法について術中および術後の合併症は両群ともに認めず，群間に差はなかった（表2）．裸眼視力と矯正視力に関しては，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3a,b）．等価球面度数に関しても，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3c）．眼圧は，術後C1カ月の時点でCFG群において術前よりも有意な眼圧上昇が認められたが（p＝0.0006），術後C1年では術前と同程度に戻った（図3d）．どの観察時点においても，縫合群とCFG群の間に有意差はなかった．以下に，代表症例を示す．61歳，男性．翼状片のグレードは両眼ともグレードC2で図1生体接着剤を用いた翼状片手術の術中写真a：遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製した．Cb：半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布した．Cc：同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた．d：周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた．表1患者背景縫合群FG群p値左：右8：88：8C1.0年齢（歳）C70.2±8.6C70.2±8.6C1.0翼状片グレードC2.1±0.48C2.2±0.39C0.56術前の裸眼視力（logMAR）C0.43±0.42C0.36±0.39C0.64術前の矯正視力（logMAR）C0.044±0.23C0.039±0.21C0.95術前の等価球面度数（D）C0.69±2.2C0.51±2.0C0.81術前の眼圧（mmHg）C13.7±3.4C13.1±4.0C0.71表2縫合群とFG群における手術結果の比較縫合群FG群p値手術時間C18’48”±1’55”C18’13”±2’52”C0.441年後の再発率（％）C0C0C1.0合併症出現率（％）C0C0C1.0Cあった（図4a,b）．右眼に対して生体接着剤を用いた翼状片を行い（FG群），左眼は縫合糸を用いて（縫合群）手術を行った．両眼とも術後の合併症はなく，術後C1年時点での再発は認めなかった．術直後は図のようであった（図4c,d）．術後C1カ月時点では，FG群は結膜血管の拡張がなく充血スコアはC0である一方で（図4e），縫合群では数本の血管拡張がありスコアC1と考えられた（図4f）．両眼とも術後C1年時点で再発は生じず，術後合併症は認めなかった．CIII考按翼状片に対する生体接着剤を用いた結膜遊離弁移植法では，術後C1年における再発は認めず，縫合群と統計学的有意差はなかった．本術式は再発率が低く，AlamdariらはC120眼の検討で術後C1年の再発率はC0％11），Ratnalingamらはabc2.0881.566＊0.0縫合群FG群縫合群FG群縫合群FG群00図2翼状片手術後の術後疼痛と充血度の比較a：FG群と縫合群における術後疼痛の強さ．FG群では有意に術後疼痛の程度が低値であった（p＝0.0053）．b：FG群と縫合群における術後疼痛の頻度．FG群では有意に術後疼痛の頻度が低値であった（p＝0.0047）．c：FG群と縫合群における術後C1カ月の充血の重症度スコア．FG群では充血の重症度スコアが有意に低値であった（p＝0.0022）．Ca縫合群b縫合群FG群FG群1.00.4疼痛の強さ（Numericalratingscale）疼痛の頻度（Numericalratingscale）充血度のスコア1.0440.522裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）0.20.0－0.20.50.0－0.5－0.4術前術後カ月1年術前術後カ月1年時間時間c縫合群d縫合群425等価球面度数（D）3210201510眼圧（mmHg）50－2時間時間図3縫合群とFG群における視力・等価球面度数・眼圧の経時的な比較a：裸眼視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cb：矯正視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cc：等価球面度数の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cd：眼圧の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなかった．FG群において，術前と比較して術後C1カ月の値は有意に増加していた（p＝0.0006）．図4両眼の翼状片手術を行った代表症例（61歳，男性）a,b：術前の前眼部写真．右眼（Ca）と左眼（Cb）においてグレードC2相当の翼状片を認める．Cc：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜下出血が認められるものの，結膜弁は強膜に接着している．Cd：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜弁は縫合糸により強膜に接着しており，断端が観察される．Ce：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．翼状片切除領域の血管拡張は認められない．Cf：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．結膜弁を移植した領域の周囲および内部に血管拡張が観察される．137眼の検討でC4.4％と報告している12）．また，再発と術後創傷治癒が早く進行する14）．今回の検討では，FG群におい合併症が少ないことが，メタアナリシスによっても示されてて術後の眼表面の充血の程度が有意に低下しており，生体接いる5）．本検討も再発率が低い点で既報に一致していた．翼着剤を使用した翼状片手術では縫合糸を使用する場合よりも状片手術に対する自己結膜弁移植は，安全かつ低い再発率を組織修復の経過が早く，術後の炎症が少なかったと推察され示すことから広く普及している13）．しかし，縫合糸による不た．今回の検討では術後疼痛および充血の評価を術後の一時快感や疼痛が生じることがある．生体接着剤を併用すること点のみで行ったが，経時的な炎症の詳細な推移について，観により，術後の疼痛が減少することが明らかとなり，今後日察地点を増やした検討が今後必要と考えられた．本においても本術式が普及する可能性があると考えられた．今回の検討において，矯正視力・裸眼視力・等価球面度数縫合糸による炎症が遷延することは翼状片再発リスクと考の変化に関して差は認めなかった．一方で，FG群においてえられるが，生体接着剤使用による翼状片術後早期において術後C1カ月で術前に比較して眼圧上昇が認められた．しかはさまざまな増殖因子や炎症性サイトカインの発現が高く，し，術後C1年において術前と同程度まで低下し，また経過を通じて縫合群の眼圧値と同程度で，正常範囲内であった．過去の研究でも眼圧上昇は生じないことが報告されており15），長期的な眼圧上昇は生じないことが推察された．また，翼状片に対する自己結膜弁移植術において生体接着剤を併用することにより，手術時間が短縮することが報告されている15）が，本検討では差がなかった．これは本術式への慣れが必要であることが理由として考えられる．症例数を増やすことで，手技が向上して手術時間が短縮する可能性がある．本製剤は血液を原料としており殺菌処理が施されているが，ヒトパルボウイルス感染，プリオン感染が生じる可能性はある．本検討の対象で合併症は認められなかったが，術後の長期経過観察が必要である．本研究にはいくつかの限界が考えられる．まず，観察研究であるため症例数が少ない点である．今回は，当院における翼状片の術式変更を検討した時期に，片眼は縫合による切除，片眼は生体接着剤を使用した症例のみを解析した．一方，同一症例について両眼に対して異なった術式を採用している症例のみを選択することで，症例背景によるバイアスは軽減した．第二は，有茎結膜弁移植を行った症例を対照群として設定した点である．より正確には縫合糸を用い遊離結膜弁を行った症例を対照とすべきであり，より適切な症例をつぎの研究では設定していきたい．結論として，生体接着剤を用いた翼状片に対する遊離結膜弁移植術は，縫合糸による術式と比較して術後疼痛の強さと頻度，充血がいずれも有意に軽度であり，有効であると考えられた．「利益相反」宮田和典：CFビーバービジテックインターナショナルジャパン株式会社CIV日本アルコン株式会社IVCPトーメイコーポレーション文献1）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C20182）Clear.eldCE,CMuthappanCV,CWangCXCetal：ConjunctivalCautograftCforCpterygium.CCochraneCDatabaseCSystCRevC2：CCD011349,C20163）AlpayA,UgurbasSH,ErdoganB：Comparingtechniquesforpterygiumsurgery.ClinOphthalmolC3：69-74,C20094）PandaCA,CKumarCS,CKumarCACetal：FibrinCglueCinCoph-thalmology.IndianJOphthalmolC57：371-379,C20095）RomanoV,CrucianiM,ContiLetal：FibringlueversussuturesCforCconjunctivalCautograftingCinCprimaryCpterygi-umCsurgery.CCochraneCDatabaseCSystCRevC12：CD011308,C20166）MaitiR,MukherjeeS,HotaD：Recurrencerateandgraftstabilitywith.bringluecomparedwithsutureandautol-ogousCbloodCcoagulumCforCconjunctivalCautograftCadher-enceinpterygiumsurgery：ameta-analysis.CorneaC36：C1285-1294,C20177）YukselCB,CUnsalCSK,COnatS：ComparisonCofC.brinCglueCandCsutureCtechniqueCinCpterygiumCsurgeryCperformedCwithlimbalautograft.IntJOphthalmolC3：316-320,C20108）宮田和典，子島良平，森洋斉ほか：翼状片の進展率に基づく重症度分類の検討．日眼会誌122：586-591,C20189）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：SustainabilityCofCpainCreliefaftercornealcollagencross-linkingineyeswithbul-lousCkeratopathy.CAsiaCPacCJOphthalmol（Phila）C7：291-295,C201810）Takamura,CE,CUchioCE,CEbiharaCNCetal：JapaneseCguide-linesCforCallergicCconjunctivalCdiseasesC2017.CAllergolCIntC66：220-229,C201711）AlamdariCDH,CSedaghatCMR,CAlizadehCRCetal：Compari-sonCofCautologousC.brinCglueCversusCnylonCsuturesCforCsecuringCconjunctivalCautograftingCinCpterygiumCsurgery.CIntOphthalmolC38：1219-1224,C201812）RatnalingamCV,CEuCAL,CNgCGLCetal：FibrinCadhesiveCisCbetterCthanCsuturesCinCpterygiumCsurgery.CCorneaC29：C485-489,C201013）SatiA,ShankarS,JhaAetal：Comparisonofe.cacyofthreeCsurgicalCmethodsCofCconjunctivalCautograftC.xationCinthetreatmentofpterygium.IntOphthalmolC34：1233-1239,C201414）WangCX,CZhangCY,CZhouCLCetal：ComparisonCofC.brinCglueCandCVicrylCsuturesCinCconjunctivalCautograftingCforCpterygiumsurgery.MolVisC23：275-285,C201715）BaharI,WeinbergerD,GatonDDetal：Fibringluever-susvicrylsuturesforprimaryconjunctivalclosureinpte-rygiumsurgery：long-termCresults.CCurrCEyeCResC32：C399-405,C2007C＊＊＊

1384あたらしい眼科Vol.4109，21，No.3（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385（137）経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポグラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMann-Whitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）は図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．初発翼状片再発翼状片切除経過術前術直後再発図2角膜乱視の分類斜乱視（121～150°）倒乱視（61～120°）斜乱視（31～60°）0°180°直乱視（0～30°，151～180°）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．再発翼状片切除経過術前術直後再発図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．180°0°斜乱視（61～120°）斜乱視（121～150°）倒乱視（31～60°）直乱視（0～30°，151～180°）図2角膜乱視の分類経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポ（137）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．グラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMannWhitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）はあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385表2術後と再発確認時の角膜乱視量の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視231.64±1.301.39±1.13＊直乱視51.21±0.810.93±0.41NS斜乱視81.22±1.341.21±0.88NS＊p＜0.005.表4術後と経過時の角膜乱視量の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視431.22±1.021.20±0.98NS直乱視221.37±1.101.39±1.28NS斜乱視200.68±0.440.75±0.82NS表6＋群と.群の結果n年齢ΔX＋ΔY有意差倒＋群2472±6.50.71±1.20倒.群4374±8.00.10±1.73＊直＋群571±2.20.18±1.47直.群2268±6.40.92±2.50N.S.斜＋群871±8.10.68±2.13斜.群2069±8.30.14±1.14N.S.症例数（n）と各群の年齢およびCravy法の結果を平均値±標準偏差で示した．倒＋群と倒.群の両群間のみ有意差を認めた．＊p＜0.05.翼状片切除手術前後における角膜上下耳鼻側の角膜曲率半径の変化について，鼻側の角膜曲率半径のみ術前の角膜形状が扁平化から術後正常化したと述べている．角膜に非対称成分があったとしても翼状片によって引き起こされた乱視は，切除することで本来の角膜屈折力に近づくと考えられた．翼状片が再発した場合は，この逆で角膜の鼻側成分のみが耳側に対して非対称性に扁平化するということが発生したと考えられた．翼状片の再発により角膜形状が直乱視化することは従来より報告されている5.7）．翼状片切除後の倒.群と直.群間における乱視量変化に有意差がなかったのに対し，倒＋群のみではあったが翼状片が再発したことで有意に角膜乱視量が減少した理由は，翼状片によって角膜形状が変化し強主経線の角膜曲率半径が大きくなったためと考えられた．しかしながら，直乱視ではその変化量は少ないものと考えられ，今表3術後と再発確認時の角膜屈折力の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視2344.48±1.0644.52±1.18NS直乱視544.28±1.4144.51±1.04NS斜乱視844.65±1.4244.63±1.42NS表5術後と経過時の角膜屈折力の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視4344.56±1.4544.67±1.48NS直乱視2244.44±1.4444.40±1.61NS斜乱視2044.48±0.8944.52±1.02NS回の報告では直＋群での直乱視化は認められない結果となった．日本人では若年層では角膜直乱視が圧倒的に多く，60歳代で角膜直乱視と角膜倒乱視の割合がほぼ同等になり，70歳を超えるとその数が逆転するという報告がある8）．今回の結果では平均年齢が70歳前後だったことより，角膜倒乱視が大半を占めた．また，翼状片が再発すると角膜倒乱視は軽減するという結果となったが，翼状片が大きくなると癒着が強くなり，手術が困難となるため初回手術を適切な時期に再発が少ないと思われる方法で行うべきである．文献1）竹下哲二，吉岡久史：白内障手術と同時に行った翼状片手術の術後成績．臨眼63：933-935,20092）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科37：323-330,19953）橋本千草，山田昌和，小関茂之ほか：翼状片手術前後における角膜乱視の変化．眼科42：75-80,20004）北川和子：翼状片．日本の眼科73：575-578,20025）近江源次郎，大路正人，切通彰ほか：翼状片による角膜形状の変化．臨眼42：875-878,19886）富所敦男，江口甲一郎，多田桂一ほか：翼状片手術による角膜形状の変化．あたらしい眼科11：407-410,19947）坂口泰久，鮫島智一，宮田和典：翼状片の大きさが角膜形状に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1135-1137,19998）林研，桝本美樹，藤野鈴枝ほか：加齢による角膜乱視の変化．日眼会誌97：1193-1196,1993＊＊＊（138）