あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（9）：1249.1255，2022c翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差大久保篤＊1,2難波広幸＊1唐川綾子＊2,3西塚弘一＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学＊3さいたま赤十字病院眼科CTheIn.uencesofPterygiumExcisiononAstigmatismandHigher-OrderAberrationsAtsushiOkubo1,2）C,HiroyukiNamba1）,AyakoKarakawa2,3）C,KoichiNishitsuka1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandFacultyofMedicine,TheUniversityofTokyo,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospitalC目的：翼状片手術に伴う術前後の光学的変化，およびそれに関連する因子について検討を行った．対象および方法：2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC39例C44眼を対象とした．術前，術後に波面収差解析を行い，その変化と関連する因子について検討した．結果：最終受診までの間に再発がみられたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差も術後C3カ月までに有意に減少した．術後C6カ月では角膜コマ収差も有意な減少を認めた．再発翼状片は初発に比較して，術後C6カ月時点での角膜の全高次収差とコマ収差が有意に大きかった．結論：翼状片手術後の光学的な安定には術後C6カ月を要した．再発翼状片は初発に比較して術後の角膜高次収差が有意に高値であった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uencesCofCpterygiumCexcisionConCastigmatismCandChigher-orderCaberrations（HOAs）,andelucidatethepossiblefactorsthata.ectpostoperativevisualfunction.Methods：Thisstudyinvolved44eyesof39patientswhounderwentpterygiumexcisionattheYamagataUniversityHospitalfromJanuary2014toCDecemberC2018.CAstigmatismCandCHOACdataCwasCobtainedCpreCandCpostCsurgery,CandCchange-relatedCfactorsCwereanalyzed.Results：Although1eyeshowedrecurrenceofpterygium,noreoperationwasrequiredwithinthefollow-upCperiod.CCornealCcylinder,CocularCtotalCHOA,CandCcornealCtotalCHOACwereCsigni.cantlyCdecreasedCatC1-monthCpostoperative.CSigni.cantCreductionCinCcornealCcoma-likeCHOACwasCobservedCatC6-monthsCpostoperative.CPreviousCrecurrenceCwasCtheConlyCfactorCassociatedCwithCincreaseCofCcornealCtotalCHOACandCcoma-likeCHOACatC6-monthsCpostoperative.CConclusions：OurC.ndingsCrevealCthatC6CmonthsCmayCbeCneededCtoCstabilizeCaberrationsCafterpterygiumsurgery,andthatpreviousrecurrencea.ectspostoperativevisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1249.1255,C2022〕Keywords：翼状片手術，円柱度数，高次収差，波面収差解析．pterygiumexcision,astigmatism,higher-orderaberrations,wave-frontanalyzer,postoperativestability.Cはじめに翼状片は，紫外線曝露，ウイルス感染，環境因子などのさまざまなリスク因子により生じた慢性炎症により，球結膜に弾性線維の変性やリンパ球浸潤を生じ，異常増殖した線維性増殖組織である．その進展により，視軸を遮閉し視力低下を引き起こし，涙液の分布不良に加え，乱視や高次収差の増加により視機能を低下させる1,2）．近年の報告では，翼状片の頂点近傍での弾性線維化，新生血管増生，角膜のCBowman膜破壊などの組織的な変化が示唆されている3）．翼状片の治療は外科的切除が推奨され，これにより瞳孔領の遮閉の解除，増殖組織による角膜牽引の解除と乱視の改善，涙液分布や不正乱視の改善などによる視機能の改善が報告されている3.6）．しかし，ある程度の乱視・不正乱視が残存し，視機能への影響が残る患者が散見される7）．今回の検討では，翼状片手術後の視機能の変化と，それに影響を与える因子を，円柱度数・高次収差を中心に検討した．〔別刷請求先〕大久保篤：〒330-8553埼玉県さいたま市中央区新都心C1-5さいたま赤十字病院眼科Reprintrequests：AtsushiOkubo,DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospital,1-5Shintoshin,Chuo-ku,Saitama330-8553,JAPANCI対象および方法対象は，2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できた患者である．条件を満たすC39例C45眼を対象とし，手術成績，症例の特徴について後ろ向きに検討を行った．翼状片の大きさは，Zhongらの報告8）に従ってCGrade分類した．加えて術後の光学的な変化を評価するため，波面センサーKW-1W（トプコン）を用いて円柱度数，高次収差（全高次収差・コマ収差・球面収差）を測定し，全眼球・角膜に分けてCrootCmeansquare（μm）で評価，検討した．上記対象のなかで術前，術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月すべての時点で円柱度数・高次収差の測定ができたC25例C27眼において，収差の経時変化を評価するためCFriedmann検定を行い，有意であったものはペアごとの多重比較（Mann-Whit-neyのCU検定をCBonferroni法によって補正）を行った．さらに，術後C6カ月時点で波面収差解析を行ったC31例C35眼について，術後の収差に関連する因子について検討した．検定は，IBM社CSPSSCversion21.0を用い，単回帰分析，Mann-WhitneyのCU検定，Kruskal-Wallis検定を行った．手術は同一術者によって行われ，症例に合わせて切除＋遊離弁移植，切除＋有茎弁移植，切除＋羊膜移植を行い，症例によってはマイトマイシンCC（MMC，適用外使用）を併用した．いずれの方法でも角膜上の翼状片組織は鈍的に.離し，Tenon.の増殖組織を切除（綿抜き法）した．MMCを使用する場合には，0.04％希釈液を染み込ませたスポンジを結膜下にC4分間留置し，生理食塩水C200.300Cmlで十分に洗浄した．遊離弁移植を行った症例では耳側下方結膜から遊離無茎弁を採取し，結膜欠損部に縫着した．有茎弁を用いる際は江口らの方法で施行した．羊膜移植の場合は，結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして縫着した．いずれも弁・羊膜の縫着にはC10-0ナイロン糸を用いた．角結膜上皮の創傷治癒を促進させるため，ソフトコンタクトレンズを装着して手術を終了した．術翌日からC0.3％ガチフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼を各々C1日C4回点眼し，おおむね術後C3カ月前後で切除部の炎症の軽減に応じてC0.1％フルオロメトロン点眼に変更した．その後漸減し，術後C6カ月以降に点眼は中止した．本研究は臨床研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言に則っている．診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のため，インフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，山形大学医学部倫理委員会の承認を得て研究を行った．表1円柱度数，高次収差の経時変化術前術後C1カ月術後C3カ月術後C6カ月平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差眼球角膜円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C4.938C1.472C0.667C0.023C6.189C1.210C0.500C0.192C3.032C1.035C0.641C0.145C3.301C0.956C0.435C0.394C2.435C0.639C0.335C0.049C2.104C0.616C0.262C0.057C1.730C0.502C0.366C0.136C1.374C0.318C0.138C0.104C1.884C0.464C0.219C0.045C2.098C0.654C0.252C0.080C1.339C0.267C0.133C0.078C1.631C0.532C0.171C0.096C1.901C0.431C0.234C0.038C2.003C0.514C0.223C0.073C1.2750.2330.2060.0761.3950.2860.1350.075p値Friedman検定術前Cvs術後C1カ月＊術前Cvs術後C3カ月＊術前Cvs術後C6カ月＊術後C1カ月Cvs術後C3カ月＊術後C3カ月Cvs術後C6カ月＊円柱度数（Diopter）＜C0.001C0.079＜0.001＜0.0010.614C1.000眼球全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.003C0.0110.079C＜0.0010.004＜0.0010.0160.184C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.027C0.122C0.092C0.050C1.000C1.000円柱度数（Diopter）＜C0.001＜0.001＜0.001＜0.0011.000C1.000角膜全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.019C0.0010.271C＜0.0010.092C＜0.0010.019C1.000C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.945＊：Mann-WhitneyのCU検定，Bonferroni調整後．1250あたらしい眼科Vol.39，No.9，2C022（92）C円柱度数全高次収差コマ収差（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）10＊31.40.22.51.280.1512球面収差0.81.50.10.641眼球60.40.0520.50.20術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M＊（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）102.510.60.5280.8角膜64201.510.5術前1M3M6M00.60.40.2術前1M3M6M00.40.30.20.1術前1M3M6M0術前1M3M6M（＊：p＜0.05）図1円柱度数，高次収差の経時変化術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数と，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差は術後3カ月で有意に減少し，術後C6カ月では角膜コマ収差も減少を認めた．エラーバーは標準偏差を示す．＊：p＜0.05．II結果平均年齢はC68.6C±11.7歳，男性C29眼，女性C16眼であった．翼状片の部位は鼻側C34眼，耳側C10眼，両側C1眼で，初発翼状片はC36例，再発翼状片はC9例であった．大きさはCGrade2がC19眼，Grade3がC15眼，Grade4がC11眼であった．有水晶体眼はC36眼で，眼内レンズ挿入眼はC9眼であった．術中CMMCを使用した例はC17眼で，その他C28例では使用せず手術を施行した．検討期間中，最終受診までの間に再発を認めたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前から術後C6カ月まですべての時点で波面収差の測定ができたC25例C27眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C17眼，女性C10眼）について，眼球全体・角膜における円柱度数・全高次収差・コマ収差・球面収差の経過を示す（表1,図1）．Friedman検定では角膜の球面収差のみ有意差を認めなかった（p＝0.945）．術前と比較すると，術後C1カ月時点で角膜の円柱度数は有意に低下し（p＜0.001），全高次収差は眼球（p＝0.011），角膜（p＝0.001）ともに低下を認めた．術後C3カ月では眼球全体の円柱度数（p＜0.001），コマ収差（p＝0.004）が術前に比べて有意に低下した．角膜コマ収差は術後C6カ月で，術前からの有意な低下を認めた（p＝0.019）．いずれの項目でも術後C1カ月とC3カ月，3カ月とC6カ月との間では有意な変化は認めなかった．術後C6カ月で波面収差解析を施行できたのはC31例C34眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C21眼，女性C13眼）であった．翼状片の大きさや手術法などの条件と，術後乱視・高次収差との関連を検討するため，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，各条件での差異を統計学的に検討した．翼状片の位置については耳側がC1眼のみであったため，鼻側と両側の眼で解析を行った．性別，翼状片の部位と大きさ，術式，MMC使用の有無はいずれも円柱度数・高次収差との関連は認めなかった．再発翼状片においては，初発翼状片に比較して角膜の術後全高次収差（p＝0.024）・コマ収差（p＝0.027）が有意に大きいことが示された（表2）．さらに，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，術前の円柱度数・高次収差との関連も検討した．その結果，眼球全体では術前の全高次収差（p＝0.023）が術後全高次収差と関連しており，術前コマ収差は術後の円柱度数（p＝0.032），全高次収差（p＝0.015）と関連していた．これら表2術後6カ月時点での円柱度数・高次収差と患者背景の関連眼球n円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.096C1.586C1.238C1.042C0.454C0.472C0.354C0.250C0.176C0.396C0.262C0.180C0.226C0.097C0.414C0.037C0.025C0.070C0.0750.495水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C1.964C1.534C1.232C0.786C0.603C0.440C0.350C0.240C0.143C0.777C0.211C0.346C0.112C0.436C0.925C0.033C0.026C0.073C0.0630.539Grade2C13C1.777C1.183C0.410C0.264C0.273C0.281C0.044C0.072C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.786C1.040C0.808C0.387C0.180C0.498C0.188C0.109C0.624C0.045C0.068C0.106CGrade4C8C2.289C1.434C0.519C0.243C0.230C0.086C.0.008C0.066鼻側C25C1.927C1.226C0.428C0.234C0.231C0.214C0.032C0.078C翼状片の位置＊耳側C10.951C1.000C0.789C0.550両側C8C1.818C1.172C0.414C0.241C0.212C0.103C0.026C0.048再発の有無＊初発C再発C27C7C1.828C2.179C1.156C1.311C0.452C0.395C0.550C0.224C0.221C0.139C0.221C0.268C0.208C0.100C0.177C0.034C0.024C0.065C0.0960.803マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.658C2.247C1.107C1.228C0.158C0.443C0.404C0.240C0.219C0.743C0.242C0.213C0.231C0.115C0.959C0.020C0.049C0.082C0.0430.436無茎弁C24C1.913C1.260C0.416C0.237C0.234C0.218C0.045C0.067C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.483C2.256C0.352C1.306C0.793C0.388C0.473C0.121C0.294C0.835C0.247C0.217C0.128C0.123C0.929C0.052C0.014C0.0500.0500.099羊膜移植C2C1.491C0.821C0.500C0.176C0.201C0.059C.0.098C0.092角膜Cn円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.173C1.496C1.341C1.141C0.263C0.539C0.410C0.273C0.243C0.175C0.238C0.162C0.142C0.082C0.154C0.064C0.059C0.079C0.0670.987水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C2.016C1.324C1.351C0.727C0.342C0.491C0.482C0.263C0.313C0.925C0.196C0.282C0.093C0.252C0.741C0.057C0.087C0.069C0.1030.637Grade2C13C1.794C1.217C0.475C0.325C0.225C0.161C0.070C0.094C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.787C1.258C0.655C0.451C0.221C0.360C0.182C0.104C0.676C0.075C0.045C0.263CGrade4C8C2.317C1.549C0.576C0.239C0.226C0.101C0.027C0.073鼻側C25C1.976C1.337C0.490C0.283C0.207C0.140C0.055C0.083C翼状片の位置＊耳側C10.789C0.853C0.636C0.665両側C8C1.783C1.301C0.486C0.242C0.207C0.089C0.072C0.027再発の有無＊初発C再発C27C7C1.839C2.204C1.233C1.578C0.531C0.4430.6680.2520.2590.0240.1950.2630.1340.0750.0270.071C0.026C0.067C0.0940.239マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.707C2.210C1.197C1.413C0.306C0.512C0.458C0.292C0.230C0.823C0.221C0.192C0.145C0.098C0.877C0.054C0.072C0.087C0.0510.457無茎弁C24C1.914C1.358C0.465C0.272C0.204C0.141C0.066C0.075C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.287C2.286C0.583C1.357C0.756C0.419C0.561C0.082C0.286C0.535C0.220C0.209C0.080C0.108C0.666C0.088C0.070C0.0580.0220.333羊膜移植C2C1.927C1.712C0.714C0.375C0.248C0.084C.0.046C0.121＊：Mann-WhitneyのCU検定，C†：Kruskal-Wallis検定．再発翼状片症例では，術後C6カ月時点での角膜高次収差，コマ収差が大きい．表3眼球全体での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.023C.0.134，C0.179C0.768C0.017C.0.011，C0.045C0.222眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.306C0.809.0.173，C0.784C0.077，1.5400.200C0.0320.0960.1650.014，0.1770.035，0.2960.0230.015球面収差（Cμm）C.0.778C.4.288，C2.733C0.653C0.021C.0.624，C0.665C0.948眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.028C0.310C0.791.0.993C.0.135，C0.190C.0.183，C0.803C0.040，1.543.4.618，C2.632C0.730C0.207C0.0400.577C0.018C0.0970.162.0.013C.0.011，C0.047C0.013，0.1810.028，0.296.0.681，C0.655C0.2080.0260.0200.968術後C6カ月術前コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.001C.0.024，C0.026C0.924C.0.007C.0.016，C0.002C0.104眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.015C0.050C.0.064，C0.095C.0.077，C0.178C0.696C0.425C.0.021C.0.027C.0.050，C0.007C.0.074，C0.019C0.1320.241球面収差（Cμm）C0.193C.0.369，C0.756C0.486C.0.013C.0.224，C0.198C0.901眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.009C0.028C0.042C0.019C.0.004，C0.022C.0.013，C0.069C.0.024，C0.109C.0.285，C0.323C0.146C0.167C0.200C0.899C.0.007C.0.020C.0.028C.0.030C.0.016，C0.003C.0.049，C0.009C.0.075，C0.020C.0.247，C0.187C0.1570.1700.2400.778単回帰分析．術前の全高次収差が術後全高次収差と関連し，術前コマ収差は術後の円柱度数，全高次収差と関連していた．表4角膜での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.026C.0.118，C0.170C0.713C.0.012C.0.041，C0.017C0.405眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.224C0.408C.0.807，C0.358C.0.875，C1.692C0.436C0.519C0.004C0.224C.0.118，C0.125C.0.027，C0.476C0.9490.078球面収差（Cμm）C0.146C.1.285，C1.576C0.836C0.201C.0.083，C0.486C0.157術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C.0.010C.0.023，C0.003C0.134C.0.004C.0.011，C0.004C0.300眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.008C0.057C.0.065，C0.049C.0.067，C0.180C0.783C0.354C.0.009C.0.023C.0.041，C0.022C.0.092，C0.045C0.5420.489球面収差（Cμm）C0.055C.0.082，C0.192C0.418C.0.007C.0.084，C0.069C0.844単回帰分析．関連は認められなかった．の関連は有水晶体眼のみ（26例C29眼）に限定しても確認された（表3）．一方で角膜では術前後の円柱度数・高次収差に有意な関連を認めなかった（表4）．CIII考按今回の研究では，翼状片に伴う円柱度数，高次収差はともに術後に減少が認められた．術前と比較すると，全高次収差は術後C1カ月には眼球全体・角膜ともに有意に減少し，円柱度数は角膜では術後C1カ月で，眼球全体でもC3カ月で有意に減少した．コマ収差は眼球全体でC3カ月，角膜では術後C6カ月で有意な減少が得られた．加えて眼球・角膜の円柱度数，全高次収差，コマ収差のすべてで，術後C3カ月とC6カ月の間で有意な差は認められなかったことから，翼状片術後の光学的変化は，術後C6カ月である程度安定すると考えられた．Gumusら9）は翼状片術後C3カ月とC12カ月に波面収差解析を行い，術後C3カ月には高次収差が有意に改善し，術後C12カ月ではさらに改善したことを報告した．また，Ozgurhanら7）は翼状片手術後C12カ月以降も高次収差が残存する可能性を報告している．Onoら10）は，角膜トポグラフィーを用いて，角膜不正乱視を，球面成分，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分のC4成分に分離して定量解析した．その結果，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分では，すべて術後C1カ月から有意に減少し，早期から視機能の改善が得られている一方で，再発翼状片においては術後C6.12カ月の間で非対称成分がさらに減少したと報告している．これらの報告と測定機器は異なるが，今回の研究で光学的な非対称性を表す指標であるコマ収差の減少には時間を要していることから，これがC6カ月以降にも，まだ変化している可能性は否定できない．翼状片の外科的切除により視機能が改善するまでには，増殖組織による角膜遮閉の解除や涙液分布の改善といった比較的早期から変化する要素に加え，角膜の組織，形状変化など変化に時間がかかる因子も高次収差に影響している．今回の結果は，これらの変化過程と論理的に乖離しない結果であった．今回の検討から，翼状片術後に白内障手術を施行する場合，とくに高機能眼内レンズを用いる場合は術後C6カ月以上経過してから白内障手術を施行することが推奨される．今回の検討では過去の報告7,10,11）と同様に，再発翼状片では，初発に比べて術後の角膜高次収差が有意に大きく，角膜乱視が残存していた．再発翼状片では初発翼状片切除後の瘢痕を超える範囲まで進行していることが多く，より広範な外科的介入を要することが，高次収差が増大する原因となっている可能性がある．このことから術後によりよい視機能を保つためには，有茎弁や遊離弁での再建12），MMCの併用13）などを行って可能な限り再発を防ぐことが望まれる．また，組織学的にも，GarciaTiradoらが再発翼状片で結膜杯細胞の密度が減少していることを報告している14）．膜型，分泌型ムチンの減少による涙液層の不安定化も，角膜高次収差の増大に影響しているかもしれない．過去に翼状片の大きさが角膜乱視および高次収差の変化に有意な相関を示すことが報告されている1,11,15.17）が，今回の検討では，翼状片の大きさは術後の円柱度数，高次収差に関連しなかった．本検討ではCGrade1が含まれておらず，加えて術前に波面収差が測定不能であった症例も除外したため，限られた範囲での検討となったことが原因と考えられた．また，眼球全体では術前の高次収差，とくにコマ収差が術後の円柱度数や高次収差に関連していたが，角膜においては関連がなかった．角膜実質.後面の変化を示している可能性はあるが，既報では，翼状片の影響は角膜表面に限定していることが報告されている18）．これについてもさらに検討が必要であろう．今回の臨床研究では，翼状片手術後は円柱度数，高次収差ともに速やかに減少していたが，角膜コマ収差は有意な減少を得るのにC6カ月を要した．初発翼状片に比べ，再発翼状片で術後C6カ月での角膜高次収差，コマ収差が高い結果であった．翼状片を可能な限り再発させないことが，視機能を保つために重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TomidokoroCA,COshikaCT,CAmanoCSCetal：QuantitativeCanalysisCofCregularCandCirregularCastigmatismCinducedCbyCpterygium.CorneaC18：412-415,C19992）ZareCM,CZarei-GhanavatiCS,CAnsari-AstanehCMCetal：CE.ectsCofCpterygiumConCocularCaberrations.CCorneaC29：C1232-1235,C20103）ZhouCW,CZyuCY,CZhangCBCetal：TheCroleCofCultravioletCradiationCinCtheCpathogenesisCofCpterygia.CMolCMedCRepC14：3-15,C20164）RazmjooH,VaeziM,PeymanAetal：Thee.ectofpte-rygiumCsurgeryConCwavefrontCanalysis.CAdvCBiomedCResC3：196,C20145）OhCJY,CWeeWR：TheCe.ectCofCpterygiumCsurgeryConCcontrastsensitivityandcornealtopographicchanges.ClinOphthalmolC4：315-319,C20106）ShahrakiCT,CArabiCA,CFeiziS：Pterygium：anCupdateConCpathophysiology,CclinicalCfeatures,CandCmanagement.CTherCAdvOphthalmolC13：1-21,C20217）OzgurhanCEB,CKaraCN,CCankayaCKICetal：CornealCwave-frontCaberrationsCafterCprimaryCandCrecurrentCpterygiumCsurgery.EyeContactLensC41：378-381,C20158）ZhongH,ChaX,WeiTetal：Prevalenceofandriskfac-torsCforCpterygiumCinCruralCadultCchineseCpopulationsCofCtheCBaiCnationalityCinDali：theCYunnanCMinorityCEyeCStudy.InvestOphthalmolVisSciC53：6617-6621,C20129）GumusCK,CTopaktasCD,CGokta.ACetal：TheCchangeCinCocularChigher-orderCaberrationsCafterCpterygiumCexcisionCwithCconjunctivalautograft：aC1-yearCprospectiveCclinicalCtrial.CorneaC31：1428-1431,C201210）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：ComparisonCofCcornealCirregularityCafterCrecurrentCandCprimaryCpterygiumCsur-geryCusingCfourierCharmonicCanalysis.CTranslCVisCSciCTechnolC10：13,C202111）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：Long-termCchangesCandCe.ectofpterygiumsizeoncornealtopographicirregulari-tyCafterCrecurrentCpterygiumCsurgery.CSciCRepC10：8398,C202012）MurubeJ：Pterygium：evolutionCofCmedicalCandCsurgicalCtreatments.OculSurf4：155-161,C200813）Cano-ParraCJ,CDiaz-LlopisCM,CMaldonadoCMCJCetal：Pro-spectiveCtrialCofCintraoperativeCmitomycinCCCinCtheCtreat-mentCofCprimaryCpterygium.CBrCJCOphthalmolC79：439-441,C199514）GarciaCTiradoCA,CBotoCdeCLosCBueisCA,CRivasCJaraL：COcularCsurfaceCchangesCinCrecurrentCpterygiumCcasesCpost-operativelyCtreatedCwithC5-.uorouracilCsubconjuncti-valinjections.EurJOphthalmolC29：9-14,C201915）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C201816）PesudovsCK,CFigueiredoF：CornealC.rstCsurfaceCwave-frontCaberrationsCbeforeCandCafterCpterygiumCsurgery.CJRefractSurgC22：921-925,C200617）GumusK,ErkilicK,TopaktasDetal：E.ectofpterygiaonrefractiveindices,co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《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：726.729，2017c翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の1例馬郡幹也＊1戸所大輔＊1岸章治＊2秋山英雄＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学＊2前橋中央眼科ACaseofNecrotizingScleritisduetoPseudomonasAeruginosathatDeveloped30YearsafterPterygiumSurgeryMikiyaMagoori1）,DaisukeTodokoro1）,ShojiKishi2）andHideoAkiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）MaebashiCentralEyeClinic緑膿菌による壊死性強膜炎は翼状片手術後にまれに生じ，しばしば強膜穿孔や眼内炎をきたす予後不良の疾患である．筆者らは，翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験した．患者は78歳，女性で，30年前の左眼b線照射併用翼状片手術の既往がある．2015年7月に左眼の鼻側に痛みを伴う白いものができ，近医を受診した．ステロイドの点眼・内服治療に反応せず，群馬大学医学部附属病院を紹介された．左眼の鼻側に結膜下膿瘍および強膜の菲薄化を認め，前房内細胞および虹彩後癒着を伴っていた．後眼部の炎症所見はなかった．病変部強膜の生検を施行し病理検査と細菌培養を行ったところ，細菌培養にて緑膿菌が検出された．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，抗菌薬の点眼・点滴治療および壊死組織の外科的切除を施行した．約4カ月で強膜の菲薄化を残し治癒した．本症例では細菌培養および壊死組織の切除が診断・治療に有用だった．NecrotizingscleritisduetoPseudomonasaeruginosaisoneofthelate-onsetcomplicationsofpterygiumsur-gery,andoftencausesscleralperforationorendophthalmitis.WedescribeacaseofnecrotizingscleritisduetoP.aeruginosa30yearsafterpterygiumsurgery.A78year-oldfemalewithahistoryofpterygiumexcisionandpost-operativebeta-rayradiationinherlefteyecomplainedofapainfulwhiteplaqueinherlefteyeandwasreferredtoourhospital.Examinationrevealedasubconjunctivalabscessandscleralthinningonthenasalsideoftheeye.Theposteriorsegmentwasintact.Undersuspicionofinfection,scleralbiopsywasperformedandthebacterialcul-tureshowedgrowthofP.aeruginosa.Thepatientwastreatedwithantibioticsandsurgicaldebridement.In.ammationwasresolvedinabout4months,resultinginscleralthinning.Inthiscase,scleraldebridementandbacterialcultureofnecrotictissuewase.ectiveindiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：726.729,2017〕Keywords：翼状片手術，緑膿菌，壊死性強膜炎，強膜生検．pterygiumsurgery,Pseudomonasaeruginosa,necro-tizingscleritis,scleralbiopsy.はじめに壊死性強膜炎は自己免疫によって生じることが多いが，まれに感染によっても生じる．強膜炎の病態としてはもっとも重症であり，ときに強膜穿孔や眼内感染をきたし失明する可能性もある．感染性強膜炎は真菌，細菌，ウイルスなどによって起こり，適切な治療を行うには起因菌の鑑別が重要である．今回，筆者らは翼状片手術の30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎を経験したので報告する．I症例患者：78歳，女性．既往歴：高血圧症，高脂血症，虫垂炎手術，30年前に左眼の翼状片手術（b線照射併用）．現病歴：2015年7月，左眼の鼻側結膜に白いものができ〔別刷請求先〕馬郡幹也：〒371-8511群馬県前橋市昭和町3-39-15群馬大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MikiyaMagoori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-39-15Showamachi,Maebashi-shi,Gunma371-3511,JAPAN726（124）図1初診時の前眼部所見左眼鼻側の強膜菲薄化がみられ，calci.cationplaqueを形成している（.）．白色沈着の切除壊死組織切除プレドニゾロン内服レボフロキサシン500mg/day内服トリアムシノロンアセトニド球後注射ジベカシン結膜下注射ステロイド点眼1.5％レボフロキサシン点眼トブラマイシン点眼1％アトロピン点眼ピペラシリン4g/day点滴図2強膜生検病変部結膜を切開したのち，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，白点線で囲われた範囲の壊死強膜組織を病理および培養検査へ提出した．図3治療経過のまとめ前医および当院における外科的処置および薬剤の投与歴を示す．診断から約4カ月後にすべての点眼薬を終了した．痛みがあり近医を受診した．近医にて白色沈着の切除を施行し，1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼，プレドニゾロン内服投与を受けたが増悪したため，10月に群馬大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼0.6，左眼0.3，眼圧は右眼16mmHg，左眼11mmHg，左眼の毛様充血，鼻側に結膜下膿瘍および強膜菲薄化がみられた（図1）．角膜は透明で，前房内細胞，虹彩後癒着がみられた．皮質白内障があり，眼底に異常を認めなかった．右眼には皮質白内障以外の異常を認めなかった．経過：左眼の自己免疫性壊死性強膜炎および虹彩炎としてトリアムシノロンアセトニド30mg球後注射を施行し，前医より処方された点眼薬を継続した．しかし，所見の改善がみられないため，1週間後に当院角膜外来を受診した．感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行った．4％キシロカインで点眼麻酔後，ポビドンヨードで洗眼し，病変部結膜を切開した．その後，バイポーラで止血しながらスプリング剪刃で削ぐようにしてスポンジ状に脆弱化した壊死強膜を切除し，病理および培養検査へ提出した（図2）．病変部強膜は結膜で覆わず開放とした．病理組織ではGrocott染色で真菌を認めず，培養検査にて緑膿菌（Pseudomonasaerugi-nosa）が検出された．血液検査では白血球数9,600/μl，C反応性蛋白0.08mg/dlと全身的な炎症所見はみられなかった．【診断１週間後】【診断2週間後】【診断１カ月後】【診断2カ月後】【診断3カ月後】【診断4カ月後】図4前眼部所見の経時変化抗菌薬投与および壊死組織の切除により徐々に炎症所見は改善し，約4カ月で強膜菲薄化を残し治癒した．緑膿菌による壊死性強膜炎と診断し，ステロイドを中止して抗菌薬による治療に変更した．1.5％LVFX点眼6回，トブラマイシン（TOB）点眼6回，1％アトロピン点眼1回，ジベカシン結膜下注射，ピペラシリン（PIPC）点滴4g/日，疼痛に対してロキソプロフェン内服頓用とした（図3）．薬剤感受性試験ではPIPC中等度耐性，LVFX感受性だった．治療変更の5日後に前房内炎症が増悪し硝子体混濁が出現したため，壊死強膜の外科的切除（2回目）を施行した．初回は膿瘍形成が疑われる部位のみ強膜切除としたが，2回目は感染が波及していると考えられた鼻側から上方の結膜，Tenon.，および壊死強膜組織を広範囲に切除した．病変部強膜は開放とした．培養検査で再度緑膿菌が検出された．薬剤感受性試験の結果よりPIPC点滴をLVFX500mgの内服に切り替え，充血，炎症は徐々に改善したが，加療から1カ月半経過した時点で上耳側の充血が悪化したため，1週間ごとのジベカシン結膜下注射を計6回施行した．その後，所見の改善に伴い加療から2カ月経過した時点で1％アトロピン点眼，3カ月経過時点でTOB点眼，4カ月経過時点でLVFX点眼も終了とした（図3）．鼻側強膜の菲薄化を残し，左眼の最終視力は0.5と改善した（図4）．抗菌薬の終了から6カ月後の現在も再発はみられない．II考按本症例は感染性強膜炎を疑い，強膜生検および培養検査を行うことにより診断できた．翼状片手術後晩期の感染であり，b線照射による強膜軟化が感染の誘因となった可能性がある．診断後まもなく炎症の悪化がみられたが，壊死組織の切除を併用することで徐々に鎮静化し，加療開始より約4カ月で治癒した．感染性強膜炎の起因菌としては緑膿菌の頻度がもっとも高く，67.81％を占める1）．感染性強膜炎は翼状片手術後，線維柱帯切除術後，バックリング術後，斜視手術後などさまざまな術後感染として起こりうる2.4）．各手術において強膜に軟化，菲薄化などが起きるため，感染のリスクが上がると考えられる．さらに緑膿菌は菌体の侵入を容易にするために，外毒素と蛋白分解酵素を細胞外に分泌して宿主細胞を障害するため5），緑膿菌の強膜感染は重篤化の危険がある．本症例は前医でLVFX点眼を約3カ月間投与されたが改善しなかった．過去の報告では強膜に病原微生物が侵入すると長期間定着し，抗菌薬の浸透が不良になるとされている6）．また，松本らは膿瘍切除が緑膿菌の菌量を減らす目的で有効だったと報告している7）．本症例においても壊死組織を切除したことで菌量を低下させ，病変部強膜への抗菌薬の移行性が改善したことで，強膜穿孔などへの進展を防ぐことができたと考えられる．緑膿菌による壊死性強膜炎の報告例は少ないが，戸栗らは抗菌薬点眼，点滴を施行し入院21日目に切開排膿，治療開始2カ月の時点でcalci.cationplaqueの除去を行い，2カ月半で青色強膜を残して治癒した症例を報告している8）．また，寺田らは抗菌薬点眼，全身投与に加えて結膜切開，膿瘍切除，結膜下組織切除を行い，約2カ月で軽快治癒が得られた2例を報告している9）．本症例でも抗菌薬の点眼，点滴治療に加え病変部切除を併用し，約4カ月で治癒した．緑膿菌による感染性強膜炎では少なくとも治癒までに2，3カ月はかかるので，根気よく治療を続ける必要があると思われる．本症例では強膜菲薄化部位にcalci.cationplaqueがみられた．Calci.cationplaqueは損傷された異常組織においてカルシウム，リン酸の異常が生じることで形成され，おもに慢性炎症，感染症，外傷後において観察される10）．戸栗らの報告でもcalci.cationplaqueが存在しており，特異的所見とはいえないまでも，calci.cationplaqueは感染性強膜炎を示唆する所見としてよいと思われる．壊死性強膜炎は，多くが自己免疫による非感染性によるものが多い．中原らは結膜擦過物の鏡検，培養検査は陰性であったが，強膜生検で多核白血球の浸潤がみられたことにより急性化膿性炎症による感染性強膜炎と診断できた症例を報告している11）．自己免疫疾患などによる非感染性によるものか，感染性強膜炎かを鑑別するのに強膜生検は有用であると考えられる．しかし，実際は侵襲手技であるため強膜生検に踏み切るタイミングはむずかしい．ステロイド投与で改善がない，もしくは病変部にcalci.cationplaqueがみられる場合には積極的に感染性強膜炎を疑い，強膜生検を施行するべきであると考える．緑膿菌による壊死性強膜炎は強膜穿孔，眼内炎をきたすと眼球内容除去などが必要になる可能性が高い疾患である．ステロイド治療に反応しない壊死性強膜炎を診た場合，疾患発症の背景を考慮して感染性強膜炎も含めた鑑別診断を行い，適切かつ早期に治療することが肝要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HuangF-C,HuangS-P,TsengS-H：Managementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.Cornea19：34-39,20002）RamenadenER,RaijiVR：Clinicalcharacteristicsandvisualoutcomesininfectiousscleritis：areview.ClinOphthalmol7：2113-2122,20133）ChaoDL,AlbiniTA,McKeownCAetal：Infectiouspseu-domonasscleritisafterstrabismussurgery.JAAPOS17：423-425,20134）TittlerEH,NguyenP,RueKSetal：Earlysurgicaldebridementinthemanagementofinfectiousscleritisafterpterygiumexcision.JOphthalIn.ammInfect2：81-87,20125）TwiningSS,KirschnerSE,MahnkeLAetal：E.ectofPseudomonasaeruginosaelastase,alkalineprotease,andexotoxinAoncornealproteinasesandproteins.InvestOphthalmolVisSci34：2699-2712,19936）AlfonsoE,KenyonKR,OrmerodLDetal：Pseudomonascorneoscleritis.AmJOphthalmol103：90-98,19877）松本泰明，三間由美子，河原澄枝ほか：緑膿菌性壊死性強膜炎の1例．あたらしい眼科22：1253-1258,20058）戸栗一郎，久保田敏昭，松浦敏恵ほか：緑膿菌による壊死性強膜炎の1例．臨眼57：25-28,20039）寺田裕紀子，子島良平，南慶一郎ほか：外科的療法が奏効した翼状片術後感染性強膜炎の2例．眼臨紀5：574-577,201210）ChenKH,LiMJ,ChengWTetal：Identi.cationofmono-cliniccalciumpyrophosphatedihydrateandhydroxyapa-titeinhumansclerausingRamanmicrospectroscopy.IntJExpPathol90：74-78,200911）中原亜新，鈴木潤，臼井嘉彦ほか：強膜生検にて診断された感染性強膜炎．眼科53：259-262,2011＊＊＊