———————————————————————-Page1512あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（00）512（96）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（4）：512517，2010cはじめに術後眼内炎の起炎菌が眼瞼からの分離菌と分子疫学的に同一であったとする報告があるように，結膜常在細菌叢は術後眼内炎の起炎菌となりうる1）．白内障術後眼内炎の分離菌で最も多いのは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）であり，最近の報告では分離菌の約6割を占めるといわれている2,3）．一般にCNSによる術後眼内炎は，治療によく反応すると考えられている．しかしながら近年，術後眼内炎から分離されたCNSのメチシリン耐性やフルオロキノロン耐性を指摘する報告もあり，CNSによる眼内炎発症頻度や治療予後への影響が危惧されるようになってきた4,5）．特にメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphy-lococci：MR-CNS）の場合は，bラクタム薬に耐性であるため，フルオロキノロン耐性化は重大な問題となる．日本において，今までも結膜常在細菌の検討は多くなされているが，MR-CNSについて大規模かつ詳細に検討した報告は少ない611）．今回筆者らは，外来患者における白内障術前の結膜培養から分離されたグラム陽性菌に対して，眼科で使用頻度の高いフルオロキノロン系抗菌薬4剤の感受性を調査し〔別刷請求先〕星最智：〒780-0935高知市旭町1-104町田病院Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kochi-shi780-0935,JAPAN正常結膜から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性星最智町田病院DiversityofFluoroquinoloneResistanceamongMethicillin-resistantCoagulase-negativeStaphylococciIsolatedfromNormalConjunctivaSaichiHoshiMachidaHospital2007年8月からの1年間に白内障術前の結膜から分離されたグラム陽性菌に対し，フルオロキノロン系抗菌薬4剤（オフロキサシン，レボフロキサシン，ガチフロキサシン，モキシフロキサシン）の薬剤感受性を評価した．メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MS-CNS）では4剤とも85％以上の感受性を示したが，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）では27.249.3％の感受性であり，MS-CNSに比べて有意に感受性率が低かった（p＜0.01）．また，MR-CNSは他菌種と比べてフルオロキノロン耐性度に多様性が認められ，第4世代フルオロキノロンに感受性であっても，オフロキサシンまたはレボフロキサシンに耐性を示す株が43.4％含まれていた．Antimicrobialsusceptibilityto4uoroquinoloneantibiotics（ooxacin,levooxacin,gatioxacin,moxioxacin）wasevaluatedforgram-positivecocciisolatedfromnormalconjunctivaofpreoparativecataractpatientsduringaone-yearperiodfromAugust2007.Over85％ofthemethicillin-sensitivecoagulase-negativestaphylococci（MS-CNS）weresensitivetothe4uoroquinoloneantibiotics.However,theuoroquinolonesensitivityofmethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci（MR-CNS）was27.249.3％,signicantlylowerthanthatoftheMS-CNS（p＜0.01）.TherewasdiversityofuoroquinoloneresistanceamongMR-CNSstrains；43.4％oftheMR-CNS,apartfromthe23.5％fourth-generationuoroquinolone-resistantstrains,wasooxacinorlevooxacinresistant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：512517,2010〕Keywords：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，フルオロキノロン，結膜常在細菌叢，耐性菌，眼内炎．methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,uoroquinolone,conjunctivalnormalora,antibiotics-resistance,endophthalmitis.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010513（97）た．そのなかで菌種ごとにフルオロキノロン感受性の相違が認められたが，特にMR-CNSに関して注目すべき知見が得られたので，他菌種のフルオロキノロン耐性化状況と比較しながら報告する．I対象および方法対象者は，2007年8月から2008年7月の1年間に，当院で白内障術前検査として結膜培養検査を施行した外来患者990名990眼である．被験者の構成は女性594名，男性396名であり，平均年齢は73.9±10.1歳であった．検体は，下眼瞼結膜を滅菌綿棒にて擦過して輸送培地に接種した後，衛生検査所に送付して培養と薬剤感受性検査を依頼した．嫌気培養は行っていない．検査対象菌種はコリネバクテリウム属，CNS，黄色ブドウ球菌，腸球菌（Enterococcusfaecalis），a溶血性レンサ球菌の5菌種であり，ブドウ球菌属に関してはメチシリン耐性の有無で区別し，メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-sensitivecoagulase-negativestapylococci：MS-CNS），MR-CNS，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaph-ylococcusaureus：MSSA）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）のそれぞれについて薬剤感受性を評価した．CNSに対するメチシリン耐性の判定法は，2009年のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）基準の改訂により，オキサシリンのディスク法による判定が除外され，オキサシリンの最小発育阻止濃度（MIC）の測定あるいはセフォキシチンのディスク法による判定のみとなった．本検討では，オキサシリンのディスク法による判定であり，2009年の改訂は加味されていない．薬剤感受性検査はKBディスク法で行い，オフロキサシン（OFLX），レボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），モキシフロキサシン（MFLX）に対する感受性をCLSIの判定基準に従って感受性（S），中間耐性（I），耐性（R）の3つに分類した．腸球菌とa溶血性レンサ球菌に対するオフロキサシンの感受性検査は行っていない．また，コリネバクテリウム属に対するフルオロキノロン4剤，腸球菌に対するMFLX，a溶血性レンサ球菌に対するLVFX，GFLXおよびMFLXに関しては，CLSIの判定基準が設定されていないため，昭和ディスク法の判定結果を参考にして衛生検査所が判定した結果を用いた．統計学的検討に関してはFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果990名990眼から全1,032株の細菌が分離された．培養陽性率は72.8％であった．コリネバクテリウム属が44.8％，CNSが35.5％であり，この2菌種で全体の80.3％を占めた．また，本検討の調査対象菌種である黄色ブドウ球菌，腸球菌とa溶血性レンサ球菌も含めると，全体の91.6％を占めた（表1）．菌種ごとのフルオロキノロン感受性を表2に示す．a溶血性レンサ球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ83.9％，93.5％，93.5％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．腸球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ91.7％，94.4％，94.4％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．コリネバクテリウム属ではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ57.1％，59.7％，63.0％，62.8％と低い傾向があったが，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．黄色ブドウ球菌に関しては，MSSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて88.6％と良好であった．一方，MRSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて0％とMSSAに比べて不良であった．CNSに関しては，MS-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ85.7％，87.0％，89.6％，90.0％と良好であった．薬剤間の感受性の比較では，OFLXとLVFX間では有意差を認めなかったが，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.05）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．一方，MR-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率は27.2％，29.4％，46.3％，49.3％と低く，特にOFLXとLVFXについては耐性率のほうが高かった．そこでMS-CNSとMR-CNSの2群間でフルオロキノロン感受性の違いを比較したところ，4剤すべてにおいて有意差を認めた（すべてp＜0.01）．また，薬剤間の感受性の比較では，MS-CNSと同様，OFLXとLVFX間では有意差を認めず，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.01）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．MR-CNSのその他の特徴として，他菌種と比較して中間耐性を示す株の割合がOFLX，LVFX，GFLX，MFLXでそれぞれ5.9％，20.6％，31.6％，29.4％と多く認表1分離菌の内訳菌種株数割合（％）コリネバクテリウム属46244.8メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌23022.3メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌13613.2メチシリン感受性黄色ブドウ球菌444.3メチシリン耐性黄色ブドウ球菌60.6腸球菌363.5a溶血性レンサ球菌313.0その他のグラム陽性球菌282.7グラム陰性桿菌555.3グラム陰性球菌40.4合計1,032100———————————————————————-Page3514あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（98）めた．中間耐性株の割合が多いことから，MR-CNSのフルオロキノロン耐性度に多様性があることが示唆された．そこでMR-CNSを（1）フルオロキノロン4剤すべてに感受性，（2）OFLXのみ耐性，（3）OFLXとLVFXに耐性，（4）4剤すべてに耐性という4群に分けたところ，図1に示すようにそれぞれ33.1％，16.9％，26.5％，23.5％となり，眼科で使用するフルオロキノロンに対して耐性度が異なる株で構成されていた．III考按結膜常在細菌の疫学調査においては，被験者の選択条件が重要となる．今回の検討では，白内障手術対象者の多くを占める高齢者の結膜常在細菌に注目した．選択基準としては，なるべくバイアスがかからないように外来患者を対象とした．また，総合病院における眼科では，院内の他科受診者が占める割合が高くなる可能性があるが，当院は眼科のみを表2菌種ごとのフルオロキノロン感受性菌種株数感受性割合（％）OFLXLVFXGFLXMFLXコリネバクテリウム属462S57.159.763.062.8I3.91.70.90.9R39.038.536.136.4MS-CNS230S85.787.089.690.0I1.72.66.55.2R12.610.43.94.8MR-CNS136S27.229.446.349.3I5.920.631.629.4R66.950.022.121.3MSSA44S88.688.688.688.6I0000R11.411.411.411.4MRSA6S0000I0000R100100100100腸球菌36SNT91.794.494.4INT2.800RNT5.65.65.6a溶血性レンサ球菌31SNT83.993.593.5INT6.500RNT9.76.56.5MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．NT：未検査．S：感受性，I：中間耐性，R：耐性．020406080100④23.5%③26.5%②16.9%①33.1%図1異なるフルオロキノロン耐性度で構成されるMRCNS①：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに感受性な株，②：OFLXのみに耐性な株，③：OFLXとLVFXに耐性な株，④：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに耐性な株．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010515（99）標榜する病院であるため，高知県内の広い地域からの受診者を対象とすることができた．したがって本検討では，市中の一般的な高齢者の結膜常在細菌を反映しているといえる．今回の検討では，コストの関係上，ディスク法を用いて薬剤感受性を評価しているが，中間耐性と耐性を区別することで感受性の相違をなるべく明瞭化するよう配慮した．また，OFLXからMFLXまでグラム陽性菌への抗菌力が異なる4剤のフルオロキノロンについて調査することで，各フルオロキノロン間での感受性の相違が確認できるように工夫した．その結果，菌種ごとにフルオロキノロンの感受性の特徴を明らかにすることができた．MSSA，MS-CNS，腸球菌とa溶血性レンサ球菌の4菌種では，すべてのフルオロキノロンに対して83％以上の良好な感受性を示した．一方，コリネバクテリウム属では，すべてのフルオロキノロンに対して約40％が耐性を示した．今回の検討では最小発育阻止濃度を測定していないため単純な比較はできないが，結膜由来コリネバクテリウムの約半数がフルオロキノロン耐性とする過去の報告と同様の結果であった12）．MRSAに関しては，分離株数が6株と少なく，感受性を検討するうえでは十分とはいえないものの，すべての株がフルオロキノロン耐性であった．これは，日本のMRSAの80％以上がフルオロキノロン耐性とする過去の報告とほぼ同様の結果であった13）．最後にCNSでは，他の菌種よりも複雑な耐性化状況を有していた．一番注目すべきは，黄色ブドウ球菌と同様にメチシリン耐性の有無でフルオロキノロン耐性化率が異なっていたことである．つまり，MS-CNSにおいてはフルオロキノロンについて良好な感受性を示す一方，MR-CNSではフルオロキノロンの耐性化率が有意に高かった．この結果から，CNSにおいて術後感染症で特に注意すべきなのはMR-CNSの結膜保菌であることが示唆された．また他の特徴として，MR-CNSではOFLXからMFLXへとグラム陽性菌への抗菌力が強い薬剤になるにつれて，段階的に感受性率が高くなり，特にLVFXと第4世代フルオロキノロンであるGFLXやMFLXの間で感受性に有意差を認めた．この傾向は，耐性株は少ないながらもMS-CNSでも認められた．しかしながら，MR-CNSにおいてGFLXやMFLXなどの第4世代フルオロキノロン感受性株は76.5％存在するものの，そのなかにはOFLXまたはLVFXに耐性の株が43.4％も含まれていたことには注意すべきである．これは，第4世代フルオロキノロン耐性化への予備群が相当数存在していることを示しており，将来的に第4世代フルオロキノロン耐性株の蔓延が懸念される．過去に健常者の結膜常在細菌についての検討は多くなされているが，MS-CNSとMR-CNSを区別し，さらにフルオロキノロン耐性も含めて調査した報告は少ない．過去の報告を表3にまとめた．このなかで，堀らの検討では嫌気性培養も施行しているため，アクネ菌などの嫌気性菌を除外した場合のMR-CNSの分離割合に換算している．また，櫻井ら9）の報告では，MR-CNSの分離頻度が0.78％と他の報告と比べて極端に低い．ブドウ球菌のメチシリン耐性の有無はオキ表3結膜常在MRCNSのフルオロキノロン耐性に関する過去の報告報告年報告者対象平均年齢（歳）全分離株中の割合（％）メチシリン耐性率（％）OFLX耐性率（％）LVFX耐性率（％）1998年大ら65歳以上の入院患者81.6MSSEMRSE43.514.424.8SE全体MSSEMRSE34─362003年関ら66歳以上の通所介護施設利用者81.5MS-CNSMR-CNS29.122.844CNS全体MS-CNSMR-CNS29.3─66.7CNS全体MS-CNSMR-CNS19.5─44.42005年櫻井ら内眼手術前患者70MSSEMRSE42.30.781.7SE全体MSSEMRSE24.8──2006年岩ら白内障術前患者76MSSEMRSE2420.546.2MSSEMRSE2050MSSEMRSE5.7102007年宮本ら内眼手術前患者─MS-CNSMR-CNS38.433.246MS-CNSMR-CNS14.2762009年堀ら眼科術前患者66.3MS-CNSMR-CNS30.318.538MS-CNSMR-CNS13.981.8SE：表皮ブドウ球菌，MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MRSE：メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，CNS：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン．———————————————————————-Page5516あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（100）サシリンの耐性度で判定することが多いが，黄色ブドウ球菌ではMICが4μg/ml以上であるのに対し，CNSでは0.5μg/ml以上と同じブドウ球菌属でも基準が異なる．櫻井らの報告ではCNSのメチシリン耐性の判定方法の記載がないため何ともいえないが，他の報告とは異なった判定基準を用いたためにMR-CNSの検出率が低く評価されている可能性も否定できない．櫻井らの報告を除いて個々の報告を比較してみると，MR-CNSの分離菌に占める割合は14.433.2％とある程度幅があるものの，本検討の13.2％と類似しており，保菌率が経年的に増加している傾向はみられないようである．また，フルオロキノロン耐性化率に関しても経年的に増加しているとはいいにくい．むしろ，MR-CNSの保菌率やフルオロキノロン耐性化率は，年齢や入院の有無などの検査対象者の条件によって異なる可能性が考えられる．今回の検討では，菌種ごとにフルオロキノロンの耐性化率や耐性度に相違がみられた．その理由としては，菌の遺伝型の多様性，フルオロキノロン耐性メカニズム，宿主への保菌リスクなどが菌種ごとに異なることが考えられる．つまり，MSSA，MS-CNS，a溶血性レンサ球菌や腸球菌では，市中の健常者の皮膚，口腔や腸管に広く分布する常在細菌であり，分離菌株ごとの遺伝型には幅広い多様性があると考えられる．この場合，フルオロキノロンを使用することで染色体遺伝子に突然変異が生じ，耐性菌は生じるであろうが，遺伝型の多様性に埋もれてしまい耐性化率としては低く評価されると考えられる．一方，コリネバクテリウム属は，MS-CNSと同様に皮膚や結膜の主たる常在細菌であり，市中の健常者に広く分布している細菌であるにもかかわらず，フルオロキノロンの耐性化率が高い．その理由の一つに，ブドウ球菌やレンサ球菌よりもフルオロキノロンへの高度耐性化が起こりやすいという点があげられる．ブドウ球菌やレンサ球菌では，gyrAとparCというDNA合成に関わる2つの遺伝子が突然変異を積み重ねていくことによってフルオロキノロンに段階的に耐性となっていく14）．一方，コリネバクテリウム属はparCに相当するホモログが存在せず，gyrAの変異のみでフルオロキノロンに高度耐性化することができるといわれている15）．またその他の理由として，コリネバクテリウム属のなかでフルオロキノロンに耐性であるのはCorynebacteri-ummacginleyiといわれており，この菌種が皮膚よりも眼への親和性が強いことにより，フルオロキノロン点眼の影響を受けやすい可能性も考えられる12）．最後に，MRSAやMR-CNSでは他の菌種とはまったく異なった機序が考えられる（図2）．ブドウ球菌属は，ブドウ球菌カセット染色体mec（Staphylococcalcassettechromosomemec：SCCmec）とよばれる数十Kbpの巨大な遺伝子断片が，染色体の特定の部位に挿入されることでメチシリン耐性を獲得する．その際，必然的にメチシリン耐性ブドウ球菌は遺伝型に制限を受けながら，メチシリン感受性菌とは異なった進化をたどることとなる．また，MR-CNSやMRSAは入院患者など種々の保菌リスクを有する宿主のなかで蔓延する．このような宿主は抗菌薬の使用頻度が高いこともあり，抗菌薬の選択圧により，限られたクローンに由来する株が蔓延することとなる．MRSAでは特にこの現象が顕著であり，日本で分離される病院型MRSAは分子疫学的に互いに近縁で，薬剤感受性傾向も類似している13）．MR-CNSにおいても，MRSAと同様の機序で薬剤耐性化が進んでいると考えられ，将来的にフルオロキノロン耐性の蔓延化と高度耐性化しやすい状況にあると推察される．今後のフルオロキノロン耐性化傾向を注意深く観察するためには，CNSにおいてもメチシリン感受性のSCCmecの挿入度耐性高度耐性度耐性抗菌薬強い抗菌薬種々の保菌リスク限定された遺伝型とMS-CNS/MSSAMS-CNS/MSSAの生MSSAMRSASCCmec多様な遺伝型gyrAとparCの変異図2ブドウ球菌属におけるフルオロキノロン耐性蔓延化の模式図MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，SCCmec：ブドウ球菌カセット染色体mec．———————————————————————-Page6あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010517（101）有無で区別して薬剤感受性を評価すべきであろう．文献1）BannermanTL,RhodenDL,McAllisterSKetal：Thesourceofcoagulase-negativestaphylococciintheEndoph-thalmitisVitrectomyStudy.Acomparisonofeyelidandintraocularisolatesusingpulsed-eldgelelectrophoresis.ArchOphthalmol115：357-361,19972）MollanSP,GaoA,LockwoodAetal：Postcataractendophthalmitis：incidenceandmicrobialisolatesinaUnitedKingdomregionfrom1996through2004.JCata-ractRefractSurg33：265-268,20073）LalwaniGA,FlynnHWJr,ScottIUetal：Acute-onsetendophthalmitisafterclearcornealcataractsurgery（1996-2005）.Clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualacuityoutcomes.Ophthalmology115：473-476,20074）RecchiaFM,BusbeeBG,PearlmanRBetal：Changingtrendsinthemicrobiologicaspectsofpostcataractendo-phthalmitis.ArchOphthalmol123：341-346,20055）HerperT,MillerD,FlynnHWJr：Invitroecacyandpharmacodynamicindicesforantibioticsagainstcoagu-lase-negativestaphylococcusendophthalmitisisolates.Ophthalmology114：871-875,20076）大秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19987）関奈央子，亀井裕子，松原正男：高齢者の結膜内コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率と薬剤感受性．あたらしい眼科20：677-680,20038）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20069）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術前患者の結膜常在細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,200510）宮本龍郎，大木弥栄子，香留崇ほか：当院における眼科手術術前患者の結膜内細菌叢と薬剤感受性．徳島赤十字病院医学雑誌12：25-30,200711）HoriY,NakazawaT,MaedaNetal：Susceptibilitycom-parisonsofnormalpreoperativeconjunctivcalbacteriatouoroquinolones.JCataractRefractSurg35：475-479,200912）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-leveluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,200813）PiaoC,KarasawaT,TotsukaKetal：Prospectivesur-veillanceofcommunity-onsetandhealthcare-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedfromauniversity-aliatedhospitalinJapan.MicrobiolImmunol49：959-970,200514）HooperDC：FluoroquinoloneresistanceamongGram-positivecocci.LancetInfectDis2：530-538,200215）SierraJM,Martinez-MartinezL,VazquezFetal：Rela-tionshipbetweenmutationsinthegyrAgeneandqui-noloneresistanceinclinicalisolatesofCorynebacteriumstriatumandCorynebacteriumamycolatum.AntimicrobAgentsChemother49：1714-1719,2005＊＊＊
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2010年4月30日 金曜日糖尿病患者における白内障術前の結膜嚢細菌叢の検討
2009年2月28日 土曜日———————————————————————-Page1（105）2430910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：243246，2009cはじめに白内障手術に限らず術後眼内炎は一度発症すると，それによる患者側の負担や不利益のみならず，術者側にもあらゆる面で大きな負担と責任とが重くのしかかる．白内障手術における術後眼内炎発症率は0.05％と報告されている1）が，それを低減するために危険因子の軽減が重要である．術後眼内炎における危険因子のうち，患者側のものとしては，糖尿病の合併が報告されている2,3）．一方，近年白内障手術における術後眼内炎の起因菌として結膜内常在菌が関与していることも知られている．特に，糖尿病患者における血糖コントロールは慢性合併症の発症に大きく関わり，血糖コントロール不良状態では易感染性が増すとの報告もある4）．このため結膜内常在菌叢が何らかの影響を受ける可能性が考えられることから，術後眼内炎の危険因子になることが懸念される．〔別刷請求先〕須藤史子：〒349-1105埼玉県北葛飾郡栗橋町大字小右衛門714-6埼玉県済生会栗橋病院眼科Reprintrequests：ChikakoSuto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaitamakenSaiseikaiKurihashiHospital,714-6Koemon,Kurihashi-machi,Kitakatsushika-gun,Saitama349-1105,JAPAN糖尿病患者における白内障術前の結膜細菌叢の検討屋宜友子＊1,2須藤史子＊1,2森永将弘＊1,2八代智恵子＊3土至田宏＊4堀貞夫＊2＊1埼玉県済生会栗橋病院眼科＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3埼玉県済生会栗橋病臨床検査部＊4順天堂大学医学部眼科学教室StudyofConjunctivalSacBacterialFlorainDiabeticPatientsbeforeCataractSurgeryTomokoYagi1,2）,ChikakoSuto1,2）,MasahiroMorinaga1,2）,ChiekoYashiro3）,HiroshiToshida4）andSadaoHori2）1）DepartmentofOphthalmology,SaitamakenSaiseikaiKurihashiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）LaboratoryDepartment,SaitamakenSaiseikaiKurihashiHospital,4）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine白内障術前患者249例406眼の下眼瞼結膜擦過培養および検出菌薬剤感受性検査結果を糖尿病の有無により比較検討した．糖尿病患者（DM群）は75例126眼，非糖尿病患者（非DM群）は174例280眼で，平均年齢は各々70.2±9.4歳，72.6±8.9歳，細菌検出率は36.5％，34.3％といずれも両群間に統計学的有意差を認めず，DM群ヘモグロビン（Hb）A1C8％以上とそれ未満との比較でも有意差は認められなかった．菌種別では，両群ともにコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS），コリネバクテリウムの順に多く，これらで大半を占め，3位はメチシリン耐性CNS（MRCNS）であったがDM群で統計学的に有意に多く検出された（p＜0.05）．薬剤耐性率はレボフロキサシン（LVFX），セフメノキシム（CMX），トブラマイシン（TOB）のいずれにおいても両群間の差は認められなかった．MRCNSの薬剤耐性率は近年増加傾向にあるが，特に糖尿病患者において注意を要する．Conjunctivalscrapingsfromthelowereyelidwereculturedin249patients（406eyes）beforecataractsur-gery；thedrugsensitivityofthebacteriadetectedwascomparedbetweenpatientswithandwithoutdiabetes.Therewere126eyesof75patientswithdiabetes（DMgroup）and280eyesof174patientswithoutdiabetes.Indiabeticpatientswithhemoglobin（Hb）A1Clevels8％or＜8％,meanage（70.2±9.4vs.72.6±8.9years）andbac-terialdetectionrate（36.5％vs.34.3％）werenotsignicantlydierent.Themajorbacterialstrainsfoundwerecoagulase-negativeStaphylococcus（CNS）andCorynebacterium,followedbymethicillin-resistantCNS（MRCNS）.TherewasasignicantlyhigherbacterialdetectionrateintheDMgroup（p＜0.05）.Therewerenodierencesbetweenthegroupsregardingratesofresistancetolebooxacin（LVFX）,cefmenoxime（CMX）,andtobramycin（TOB）.MRCNSresistancehasbeenincreasingrecently,socareshouldbetaken,especiallyindiabeticpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：243246,2009〕Keywords：白内障手術，結膜細菌叢，糖尿病患者，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS），耐性菌．cataractsurgery,conjunctivalsacbacterialora,diabeticpatients,methicillin-resistantcoagulase-negativeStaphylococcus（MRCNS）,antibiotics-resistance———————————————————————-Page2244あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（106）さらに血糖コントロール不良患者では細菌検出率が有意に高いとの報告もある5）．その一方で糖尿病は術後眼内炎の危険因子ではないとの報告もある6）．そこで今回筆者らは，糖尿病の有無による結膜細菌叢および検出菌の抗菌薬耐性の差に関する検討を行った．I対象および方法対象は，2006年1月から2007年6月の1年半の間に埼玉県済生会栗橋病院で白内障手術を施行した249例406眼で，その内訳は男性107例171眼（43.0％），女性142例235眼（57.0％）であった．年齢は71.8±9.1歳（平均±標準偏差）であった．結膜細菌検査は手術の約2週間前に行い，検体は滅菌綿棒（トランシステムクリア，スギヤマゲン社，東京）を用いて無麻酔下で下眼瞼結膜を擦過し採取，1時間以内に当院臨床検査部に移送し，血液寒天培地およびチョコレート寒天培地上で35℃，2448時間培養後に，従来法で判定した．なお，嫌気性培養，増菌培養は未施行であった．薬剤感受性検査は，CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardsInsti-tute）M100-S177）に準拠し，Disc拡散法（Sensi-Discを用いたKirby-Bauer法），およびRAISUS（全自動迅速同定感受性測定装置）を用いた微量液体希釈法にて測定した．検討項目は，1.結膜細菌検出率，2.検出菌の内訳，3.検出菌の薬剤耐性率で，さらにこれらを糖尿病の有無により比較検討した．薬剤感受性検査の対象薬剤は，レボフロキサシン（LVFX），セフメノキシム（CMX），トブラマイシン（TOB）の3種とした．なお，本研究においては白内障術前結膜の減菌を理想としているため，感受性が中間のものは耐性として扱った．II結果1.対象患者の内訳（表1）対象患者249例406眼のうち，糖尿病患者（以下，DM群）は75例126眼（31.0％），非糖尿病患者（以下，非DM群）は174例280眼（69.0％）であった．年齢はDM群70.2±9.4歳，非DM群72.6±8.9歳，男女比はDM群で男性36例（48.0％），女性39例（52.0％），非DM群で男性71例（40.8％），女性103例（59.2％）であった．年齢および性差は，両群間で統計学的有意差を認めなかった．2.結膜細菌検出率分離された細菌は全体で406眼中142眼で検出され，細菌検出率は35.0％であった．DMの有無別ではDM群では126眼中46眼（36.5％），非DM群では280眼中96眼（34.3％）であり，両群間に統計学的有意差は認めなかった．さらにDM群を血糖コントロールの面から検討すべくヘモグロビンA1C（HbA1C）8％以上のコントロール不良例と8％未満とで比較したところ，HbA1C8％以上の群では14例25眼中7眼で細菌分離され，その検出率は28.0％，8％未満は61例101眼中39眼で細菌分離され，その検出率は38.6％と，両群間に統計学的有意差は認めなかった．3.検出菌の内訳（表2）菌種別では，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）67株（37.6％），コリネバクテリウム66株（37.1％）が大半を占め，これら2種で75％近くを占めた．3位にはメチシリン耐性CNS（MRCNS）が21株（11.8％）検出され，続いて腸球菌が6株（3.4％）検出された．検出菌をDM群，非DM群に分けて検討した結果，CNSは各々31.3％，41.2％，コリネバクテリウムは各々37.5％，36.8％と，ともに上位2種の順位および割合は不変であったが，MRCNSの検出率は各々20.3％，7.0％と，DM群で非DM群に比べて統計学的に有意に高かった（c2検定p＜0.05）．DM群のうちMRCNS陽表1対象患者の内訳患者総数（249例406眼）糖尿病患者75例126眼（31％）非糖尿病患者174例280眼（69％）平均年齢70.2±9.4歳72.6±8.9歳男性36例（48.0％）71例（40.8％）女性39例（52.0％）103例（59.2％）年齢および性差は，両群間で統計学的有意差を認めなかった．表2検出菌の内訳全患者糖尿病患者非糖尿病患者株％株％株％CNS6737.62031.34741.2Colynebacterium6637.12437.54236.8MRCNS2111.81320.3＊87.0＊腸球菌63.4MSSA52.8＊：MRCNSの検出率のみDM群で非DM群に比べて統計学的に有意に高かった（c2検定p＜0.05）．：DM群：非DM群2520151050薬剤耐性率（％）13.518.823.114.623.117.7LVFXCMXTOB図1検出菌の薬剤耐性率両群間の薬剤耐性率は3剤ともに統計学的有意差を認めなかった．LVFX：レボフロキサシン，CMX：セフメノキシム，TOM：トブラマイシン．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009245（107）性群と陰性群それぞれの抗菌点眼薬の使用既往の有無について検討したところ，陽性群で30.7％，陰性群で28.3％であり，統計学的有意差は認められなかった．4.検出菌の薬剤耐性率（図1）薬剤耐性率は検出菌全体でLVFX16.9％，CMX17.6％，TOB19.6％であった．DM群，非DM群別にみると，LVFXは各々13.5％，18.8％，CMXは各々23.1％，14.6％，TOBは各々23.1％，17.7％と，両群間の薬剤耐性率は3剤ともに統計学的有意差を認めなかった．III考察糖尿病患者は網膜症の管理の必要性があるため眼科を受診し，合併症が発見されれば加療が必要となるケースが多い．糖尿病患者における易感染性は眼科領域に限らず一般によく知られており8,9），機序としては細小血管障害による循環障害，インスリン代謝異常に基づく低栄養状態により組織での細胞性免疫能低下や好中球遊走能低下などが考えられている．なかでも眼科領域では糖尿病が術後眼内炎の危険因子となるとの報告もある2,3）．血糖コントロールに関しても，HbA1C8％以上のコントロール不良例では細菌検出率が有意に高いとの報告もある5）．今回筆者らは白内障術前患者を対象に細菌検出率，検出菌内訳，薬剤耐性率を糖尿病の有無別に検討したが，両群間に統計学的有意差を認めなかった．本報告では細菌検出率が35％と，既報1013）と比べると低めの数値を示しているが，これは細菌検出の際の設備や検査方法の違いによるものと思われる．宮永らの報告14）では，細菌培養結果を5施設間で検討したところ，検査施設により細菌検出率や菌種検出傾向に差があることが指摘されており，検出率を単純に比較できない可能性が示唆される．さらに，好気培養のほかに嫌気培養も合わせて施行しているところが多いが，本研究では保険点数上のコストの問題から，嫌気培養は施行していなかった．そのため検出の際に嫌気状態を必要とする，結膜内常在菌の主要菌であるPropionibac-teriumacnes（P.acnes）15）は今回の結果には反映されていない．増菌培養が未施行である点も，細菌検出率が低い一因と考えられる．しかし，菌種の内訳としてはCNSが最多であった点は，既報と同様の傾向であった16,17）．本研究では，コリネバクテリウムは2番目に多く検出されているが，この順位は既報1013,16,17）と比較すると，同様のもの13）と相違するもの1012,16,17）に分かれる．これは各施設の検査結果の報告方法の違いにより影響されると思われる．すなわち，Staphylo-coccus属の菌を種レベルまで同定しているか否か，あるいはCNSとしてまとめて報告しているかによって変わってくるからである．コリネバクテリウムは通常は病原性に乏しいが，近年ではLVFX耐性コリネバクテリウムが増えており，眼感染症の一因となるとの報告もあり注意を要する18）．今回の検討で，細菌検出率で唯一有意差を認めたのはMRCNSで，DM群で非DM群に対し統計学的に有意に高率であった．CNSには表皮ブドウ球菌をはじめ多くの菌種が存在するが，本来は病原性が弱いといわれている．しかし近年は耐性率が増加しつつあり，特にMRCNSによる眼感染症の報告も増加している1921）．DM群でMRCNSが高率であった理由として考えられるのは，糖尿病の易感染性，日和見感染や不顕性感染などがあげられる．抗菌点眼薬の使用歴のない症例が対象であったKatoらの報告では，高齢者の健常者の結膜からもMRCNSとMRSAが常在菌として検出されたと報告している22）．また，マイボーム腺および結膜内の常在細菌叢における薬剤耐性率は一般に高齢者で増加する傾向がある13）．自験例においても同様に高齢者は60歳以下に比べて有意に細菌検出率が高かった（森永将弘ほか：第31回日本眼科手術学会で発表）．今回DM群のMRCNS陽性群と陰性群それぞれの抗菌点眼薬の使用既往の有無について検討したが，統計学的に有意差は認められなかった．以上のことより，何らかの眼感染症に対し抗菌薬を使用したことによって薬剤耐性を獲得したと考えるよりも，高齢者とDM患者に共通している抵抗力低下，易感染性によるものと考えられる．しかし一方で，眼感染症の既往がなくても多臓器や他の部位における感染症治療で過去に抗菌薬が投与され，常在菌が薬剤耐性を獲得した可能性も考慮すべきではないかと思われた．自験例での結膜細菌叢からの検出菌は，本報告で対象としたLVFX，CMX，TOBのすべての抗菌薬において何らかの耐性菌が認められ，反対に薬剤感受性検査を施行したすべての菌種で，いずれかの抗菌薬に対する耐性が認められた．特にMRCNSは多剤耐性を示したことから，MRCNSが検出された場合その薬剤感受性検査結果に基づいた抗菌薬の選択をすべきと考えられた．日本眼感染症学会は1994年CMX点眼，2006年にはLVFXの術前点眼を推奨している23,24）が，画一的に抗菌薬を術前投与していたのでは少なからず抜け道がある可能性も否定できないと思われた．今回糖尿病の有無および血糖コントロールの良否で結膜細菌叢の検討を行ったが，菌検出に際し目立った差異は認められなかった．薬剤耐性菌でのみ有意差が出たのは，糖尿病による易感染性が背景にあることは無視できない事実であると考えられた．文献1）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOphthalmolScand85：848-851,20072）KattanHM,FlynnHWJr,PugfelderSCetal：Nosoco-mialendophthalmitissurvey.Currentincidenceofinfec———————————————————————–Page4246あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（108）tionafterintraocularsurgery.Ophthalmology98：227-238,19913）PhillipsWB2nd,TasmanWS：Postoperativeendophthal-mitisinassociationwithdiabetesmellitus.Ophthalmology101：508-518,19944）有山泰代，上原豊，清水弘行ほか：感染性眼内炎を併発したコントロール不良糖尿病の4例．眼紀57：726-729,20065）稗田牧，山口哲男，北川厚子ほか：糖尿病患者の白内障手術時における結膜内常在菌叢．眼紀46：1148-1151,19956）MontanPG,KoranyiG,SetterquistHEetal：Endophthal-mitisaftercataractsurgery：Riskfactorsrelatingtotech-niqueandeventsoftheoperationandpatienthistory：Aretrospectivecase-controlstudy.Ophthalmology105：2171-2177,19887）ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting,Seven-teenthInformationalSupplement（M100-S17）；CLSI,Wayne,PA,20078）GottrupF,AndreassenTT：Healingofincisionalwoundsinstomachandduodenum：Theinuenceofexperimentaldiabetes.JSurgRes31：61-68,19819）RayeldEJ,AultMJ,KeuschGTetal：Infectionanddia-betes：Thecaseforglucosecontrol.AmJMed72：439-450,198210）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,200111）宇野敏彦：術前感染症予防とEBM．あたらしい眼科22：889-893,200512）大鹿哲郎：術後眼内炎．眼科プラクティス1，p2-11，文光堂，200513）荒川妙，太刀川貴子，大橋正明ほか：高齢者におけるマイボーム腺および結膜内の常在菌叢についての検討．あたらしい眼科21：1241-1244,200414）宮永将，佐々木香る，宮井尊史ほか：5検査施設間での白内障術前結膜培養結果の比較．臨眼61：2143-2147,200715）浅利誠志：細菌検査の落とし穴．あたらしい眼科23：479-480,200616）関奈央子，亀井裕子，松原正男：高齢者の結膜内コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率と薬剤感受性．あたらしい眼科20：677-680,200317）宮尾益也：眼感染症と耐性菌．眼科43：923-931,200118）外園千恵：常在微生物叢と眼感染症．あたらしい眼科25：59-60,200819）稲垣香代子，外園千恵，佐野洋一郎ほか：眼科領域におけるMRSA検出動向と臨床経過．あたらしい眼科20：1129-1132,200320）西崎暁子，外園千恵，中井義典ほか：眼感染症におけるMRSAおよびMRCNSの検出頻度と薬剤感受性．あたらしい眼科23：1461-1463,200621）外園千恵：MRSA,MRCNSによる眼感染症．日本の眼科77：1413-1414,200622）KatoT,HayasakaS：Methicillin-resistantStaphylococcusaureusandmethicillin-resistantcoagulase-negativestaph-ylococcifromconjunctivasofpreoperativepatients.JpnJOphthalmol42：461-465,199823）北野周作：白内障手術：戦略のたてかた─白内障術前無菌法─．眼科手術8：717-719,199524）井上幸次：術前減菌法．眼科手術19：493-495,2006＊＊＊