あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（8）：1174.1176，2013c線維柱帯切除術後の遷延性脈絡膜.離に対して白内障手術が効果的であったと思われる2症例3眼定秀文子竹中丈二望月英毅木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学EffectsofCataractSurgeryforPersistentChoroidalDetachmentafterTrabeculectomyAyakoSadahide,JojiTakenaka,HidekiMochizukiandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity線維柱帯切除術（TLE）後に遷延性脈絡膜.離（CD）をきたした3眼の治療経過を報告する．症例1は53歳，男性．TLE術後3カ月目の眼圧は両眼とも4.6mmHgでCDが出現した．白内障も進行したため右眼白内障手術と強膜縫合を行った．左眼は白内障手術のみを行った．術後眼圧は両眼とも8mmHgになりCDは消失した．右眼の視力はTLE前より改善し左眼はTLE術前と同様になった．症例2は74歳，男性．左眼のTLE術後眼圧は6.10mmHgであったが，術後11日目からCDが生じて白内障が進行した．左眼白内障手術と脈絡膜下液排除を行った．術後眼圧は10mmHgでCDは消失し，左眼の視力は（1.2）になった．TLE後の遷延性CDに対して白内障手術単独，あるいは強膜縫合，脈絡膜下液排除を組み合わせて行いCDは消失した．TLE後に遷延したCDには白内障手術を中心とした治療が有用であると思われた．Wereporton3eyesof2patientswithpersistentchoroidaldetachment（CD）aftertrabeculectomy（TLE）.Case1：A-53-year-oldmaleunderwentTLEinoculusuterque（OU）.Postoperativeintraocularpressure（IOP）decreasedto4.6mmHg；CDoccurred3monthsafterTLE.CataractsurgerywasperformedinOU,withscleralflapsuturinginoculusdexter（OD）.Afterthesurgery,CDresolvedandIOPincreased8mmHginOU.Visualacuity（VA）improvedinOD,butreturnedtopre-TLElevelinoculussinister（OS）.Case2：A-74-year-oldmaleunderwentTLEinOS.PostoperativeIOPdecreasedto6.10mmHg.Onday7,CDoccurred.At14monthsafterTLE,cataractsurgerywithsubchoroidalfluiddrainagewasperformed.PostoperativeIOPwas10mmHg；CDgraduallydisappeared.CorrectedVAwasimprovedto1.2.CataractsurgerycanbeusefulasameansoftreatingpersistentCDafterTLE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1174.1176,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，白内障手術，脈絡膜.離．trabeculectomy,cataractsurgery,choroidaldetachment.はじめに線維柱帯切除術（TLE）は術後早期の合併症が少なくない．術後早期の濾過過剰に伴う浅前房，脈絡膜.離を避けるために強膜弁を強めに縫合し，濾過量が不足するときにはレーザー切糸術を併用して眼圧を調整する．術後早期に生じた脈絡膜.離の治療としてはアトロピン点眼，房水産生阻害薬の投与，ステロイド薬の点眼，内服が推奨され，外科的な処置としては空気や粘弾性物質の注入，脈絡膜下液排除などを行うことが教科書的に記載されている1）．ところが遅延した脈絡膜.離に対する明確な治療法は今のところ確立されていない．今回線維柱帯切除術後に脈絡膜.離が遷延した3眼を経験した．白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕単独，あるいは白内障手術に強膜弁縫合，または脈絡膜下液排除を組み合わせて行ったのでその治療経過を含めて報告する．I症例〔症例1〕53歳，男性．主訴は両眼の視力低下である．1997年頃両眼の開放隅角緑内障と診断された．点眼治療を行っていたが，2008年頃〔別刷請求先〕定秀文子：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：AyakoSadahide,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN117411741174あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYから両眼の視力低下が進行したため2008年4月に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初診時の視力は右眼0.1（0.7×sph.3.75D），左眼0.08（0.6×sph.3.25D（cyl.1.25DAx85°），眼圧は右眼22mmHg，左眼19mmHgであった．両眼Emery-Little分類でI度の白内障があった．眼軸長は右眼23.98mm，左眼23.86mmであった．両眼視神経乳頭は蒼白で陥凹拡大あり，開放隅角緑内障と診断した．治療と経過：2008年6月に左眼のTLE，2008年7月に右眼のTLEを行った．退院時の眼圧は右眼10mmHg，左眼10mmHgで，眼底に異常所見はなかった．2008年9月受診時（右眼術後2カ月目）の眼圧は右眼4mmHg，左眼6mmHgで，右眼の前房深度は浅く鼻下側に脈絡膜.離が出現していたため炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の内服と散瞳薬（アトロピン・トロピカミドフェニレフリン塩酸塩）点眼を開始した．このときの左眼の前房深度は十分で脈絡膜.離はなかった．右眼の経過：2カ月経過しても右眼の前房は浅いままで脈絡膜.離が進行し3象限に及んだ．光干渉断層計（OCT）で：眼圧（mmHg）：視力02468101214（1.0）（0.6）（0.2）脈絡膜.離出現PEA＋IOL＋強膜弁縫合眼圧（mmHg）181614121086420術後期間（カ月）図1症例1右眼の術後の眼圧と視力は低眼圧黄斑症はなかった．また，水晶体はEmery-Little分類でII度，後.下混濁も出現し白内障が進行した．右眼視力は0.02（0.1×sph.5.00D（cyl.1.00DAx10°）まで低下した．2008年11月（右眼術後4カ月目）右眼PEA＋IOL＋強膜弁縫合術を行った．PEA＋IOL＋強膜弁縫合術後1週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．右眼眼圧は6.8mmHgで推移し脈絡膜.離の再発はなかった．視力も徐々に改善し術後3カ月目に（1.0×sph.6.00D（cyl.2.00DAx10°）となり，緑内障手術前より上がった（図1）．左眼の経過：術後6カ月目の受診時の左眼眼圧は4mmHgであった．前房深度は1.77mmと浅く鼻下側に脈絡膜.離が出現していた．OCTで低眼圧黄斑症はなかった．薬物治療を行ったが，脈絡膜.離は2カ月間遷延した．水晶体はEmery-Little分類でII度，後.下混濁も出現し白内障が進行した．左眼視力は（0.3×sph.5.50D（cyl.1.25DAx20°）まで低下した．白内障手術による炎症で眼圧が上昇し脈絡膜.離が改善することを期待し2009年2月（左眼術後8カ月目）に左眼PEA＋IOLを行った．眼圧は7.9mmHgで推移して脈絡膜.離は消失した．PEA＋IOL術後5カ月で左眼の視力はTLE術前時の（0.6×sph.4.50D（cyl.3.00DAx10°）まで戻った（図2）．〔症例2〕74歳，男性．主訴は両眼の視野狭窄である．1995年に両眼の開放隅角緑内障と診断され点眼治療を行っていた．2007年頃から両眼の眼圧のコントロールが不良となり左眼の視野障害も進行するため2008年4月に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初診時の視力は1.0（1.2×sph＋2.25D（cyl.3.00DAx85°），左眼0.8（1.5×sph＋0.75D（cyl.1.25DAx95°），眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHgであった．水晶体は両眼Emery-Little分類でⅠ度の白内障があった．眼軸長は右眼24.03mm，左眼23.56mmであった．両眼とも視神経乳頭は陥凹拡大があり開放隅角緑内障と診断した．治療と経過：2008年5月に左眼TLEを行った．術後7日：眼圧（mmHg）：視力02468101214（1.0）眼圧（mmHg）1614121086420PEA＋IOL脈絡膜.離出現（0.2）（0.6）：眼圧（mmHg）：視力0102030405060術後期間（カ月）眼圧（mmHg）20181614121086420脈絡膜下液排除＋PEA＋IOL脈絡膜.離出現（1.0）（0.6）（0.2）（1.5）術後期間（カ月）図2症例1左眼の術後の眼圧と視力図3症例2左眼の術後の眼圧と視力（131）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131175表1まとめ症例1右眼左眼症例2視力術前術後（0.2）（1.0）（0.3）（0.6）（0.1）（1.2）眼圧術前術後4mmHg8mmHg4mmHg7mmHg6mmHg9mmHgCD発症時期術後3カ月術後6カ月術後11日目CD発症から白内障手術までの期間2カ月後2カ月後13カ月後CD：脈絡膜.離．目の左眼の視力は0.8（1.2×sph＋0.50D（cyl.1.25DAx40°），眼圧は10mmHgであった．術後11日目の再診時には左眼眼圧は6mmHgで前房は浅くなり，鼻上側と鼻下側に脈絡膜.離が出現していた．眼圧は8mmHg前後で経過したが脈絡膜.離が進行した．検眼鏡検査では黄斑部に網膜皺襞はなかった．3象限にわたる脈絡膜.離が13カ月の間改善せず白内障が進行した．左眼の視力は（0.2×sph＋0.50D（cyl.2.00DAx10°）に低下した．2009年7月（術後14カ月目）に左眼のPEA＋IOLと脈絡膜下液排除術を行った．術後脈絡膜.離は徐々に改善し2カ月後左眼の眼圧は9mmHgで脈絡膜.離は消失した．術後左眼の視力は6カ月目に（1.2×sph.1.50D）になり，現在まで脈絡膜.離の再発はない（図3，表1）．II考按線維柱帯切除術後の脈絡膜.離発症には過剰濾過や房水漏出などによる術後低眼圧あるいは眼内炎症が関与すると考えられている．多くが術後早期（1カ月以内）に出現し眼圧の上昇に伴い自然治癒し，外科的治療を要することは少ない1,2）．しかし，遷延する脈絡膜.離，低眼圧黄斑症は視力障害をきたすことがあるため何らかの外科的治療が必要になる．眼圧を正常化させるための処置として，圧迫縫合（compressionsuture）や自己血注入，強膜弁縫合などがある．また，内眼手術を行うことで炎症が生じ濾過胞の縮小，眼圧上昇をきたすことがあることが知られている．原田ら3）の報告によれば，線維柱帯切除術の既往のある眼に白内障手術を行った12眼中2眼で術後眼圧が上昇し緑内障再手術が必要となっている．また，Rebolledaら4）は線維柱帯切除術後の眼に白内障手術を行った67眼中2眼は6カ月以内に緑内障再手術が必要になったと報告している．他にもKlinkら5）によれば線維柱帯切除術後の眼に白内障手術を行った30眼において1年後の眼圧は平均で約2mmHg上昇し，30眼中151176あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013眼は2mmHg以上眼圧が上昇したと報告している．AwaiKasaokaら6）は線維柱帯切除術後1年以内に白内障手術を行うと有意に眼圧が上昇すると報告している．Sibayanら7）は線維柱帯切除術後の低眼圧黄斑症に対して白内障手術が有効であった症例を報告している．白内障手術により炎症が起こることで濾過胞の瘢痕化，濾過機能の減弱を招きそれに伴い眼圧が上昇し低眼圧黄斑症が改善した．また，彼らは白内障がある線維柱帯切除術後の低眼圧黄斑症に対して，白内障の程度や低眼圧の期間に関係なく白内障手術が有益だと述べている．これを応用して線維柱帯切除術後の遷延する脈絡膜.離に対して白内障手術が有効であるとの報告がある8）．筆者らはそれにならい遷延する脈絡膜.離に対して白内障手術を中心とした治療を行った．症例1の右眼にはPEA＋IOL＋強膜縫合，左眼にはPEA＋IOLを単独で行った．症例2は左眼PEA＋IOLと脈絡膜下液排除を行い3眼とも脈絡膜.離の改善，視力の改善が得られた．強膜弁の追加縫合や脈絡膜下液排除がどこまで有効であったかわからない．中崎ら9）は線維柱帯切除術後の脈絡膜出血に対して下液排除だけでは再発を繰り返す症例を報告している．線維柱帯切除術の術後に遷延する脈絡膜.離に対しては白内障手術を中心とした治療が有効であるといえる．遷延する脈絡膜.離の要因，適切な追加手術の時期など今後解明すべき点は多い．文献1）丸山勝彦：線維柱帯切除術後早期管理．眼科手術24：138142,20112）新田憲和，田原昭彦，岩崎常人ほか：線維柱帯切除術後の脈絡膜.離に関する臨床経過の検討．あたらしい眼科27：1731-1735,20103）原田陽介，望月英毅，高松倫也ほか：緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響．あたらしい眼科25：10311034,20084）RebolledaG,Munoz-NegreteFJ：Phacoemulsificationineyeswithfunctioningfilteringblebs.aprospectivestudy.Ophthalmology109：2248-2255,20025）KlinkJ,SchmitzB,LiebWEetal：Filteringblebfunctionafterclearcorneaphacoemulsification.aprospectivestudy.BrJOphthalmol89：597-601,20056）Awai-KasaokaN,InoueT,TakiharaYetal：ImpactofphacoemulsificationonfailureoftrabeculectomywithmitomycinC.JCataractRefractSurg38：419-424,20127）SibayanSA,IgarashiS,KasaharaNetal：Cataractextractionasameansoftreatingpostfiltrationhypotonymaculopathy.OphthalmicSurgLasers28：241-243,19978）狩野廉：線維柱帯切除術中長期管理．眼科手術24：143148,20119）中崎徳子，原田陽介，戸田良太郎ほか：線維柱帯切除術後の上脈絡膜出血にシリコーンオイルのタンポナーデが奏功した2例．臨眼66：1537-1542,2012（132）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（99）1731《原著》あたらしい眼科27（12）：1731.1735，2010cはじめに緑内障手術後早期に低眼圧や浅前房に伴い脈絡膜.離がしばしば出現する．緑内障手術，特に線維柱帯切除術後の脈絡膜.離の発症原因として，過剰濾過や房水漏出による低眼圧，眼内炎症が関与すると報告されている1～5）．脈絡膜.離が持続すると，低眼圧のため濾過創からの房水流出が低下し，その間に結膜下の癒着が進み，術後の眼圧コントロールが不良になる可能性が懸念される．今回，線維柱帯切除術単独もしくは白内障との同時手術を行った症例で，術後3週間以内に脈絡膜.離が出現した眼の臨床経過と術6カ月後の眼圧コントロールについて検討した．I対象および方法1.対象2006年1月1日.2007年12月31日までの2年間に産業医科大学病院で，緑内障に対しマイトマイシンC（MMC）併〔別刷請求先〕新田憲和：〒807-8555北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：NorikazuNitta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Yahatanishi-ku,Kitakyusyu807-8555,JAPAN線維柱帯切除術後の脈絡膜.離に関する臨床経過の検討新田憲和田原昭彦岩崎常人藤紀彦久保田敏昭産業医科大学眼科学教室InfluenceofEarlyOnsetChoroidalDetachmentonOcularClinicalCourseafterTrabeculectomyNorikazuNitta,AkihikoTawara,TunehitoIwasaki,NorihikoTouandToshiakiKubotaDepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan緑内障に対する線維柱帯切除術後3週間以内に脈絡膜.離をきたした眼について臨床経過を検討する．2006年1月1日.2007年12月31日までの2年間に産業医科大学病院で，緑内障に対し線維柱帯切除術単独もしくは白内障との同時手術を行った眼で，術後3週間以内に脈絡膜.離を生じた眼を対象に以下の項目について調べた．すなわち，上記の期間に同様の手術を行い脈絡膜.離を生じなかった眼を対照として，脈絡膜.離の発症に関係する要因，脈絡膜.離に対する処置，脈絡膜.離消失までの期間，脈絡膜.離消失後の眼圧経過と緑内障点眼薬数の変化について調べた．線維柱帯切除術を行った122例128眼中，術後3週間以内に脈絡膜.離が出現したのは12例12眼（9.4％）であった．水晶体再建術既往眼で非既往眼に比べ脈絡膜.離が有意に多かった．術6カ月後の平均眼圧は14.9±5.6mmHgで，術前平均眼圧（29.6±10.3mmHg）に比べ有意に低かった（p＜0.01）．また，術6カ月後の平均眼圧と緑内障点眼数に関して，脈絡膜.離発症眼と脈絡膜.離非発症眼の間に有意差はなかった．線維柱帯切除術後における脈絡膜.離発症の有無は，術後6カ月の眼圧コントロールに影響しない．ThesubjectsofthisstudycomprisedpatientswhounderwenteithertrabeculectomyorcombinedsurgeryoftrabeculectomyandlensreconstructionattheUniversityofOccupationalandEnvironmentalHealthHospitalduringthetwoyearsfromJanuary1,2006toDecember31,2007.Weexaminedfactorsrelatingtothedevelopmentofpostoperativechoroidaldetachment（CD）,treatmentsforthedisease,periodrequiredforCDdisappearance,timecourseofintraocularpressure（IOP）andchangeofmedicationineyeswithCD,ascomparedwitheyesthathadundergonethesameoperationbuthadnotexperiencedCD.Of128eyesof122patients,12eyes（9.4％）of12patientsmanifestedCDwithin3weekspostsurgery.Thereweresignificantlymorechoroidaldetachmentsineyeswithahistoryoflensreconstructionthanineyeswithoutsuchhistory.IOPat6monthspostoperatively（14.9±5.6mmHg）wassignificantlylowerthanthepreoperativelevel（29.6±10.3mmHg）（p＜0.01）.TherewasnosignificantdifferenceineitherIOPoranti-glaucomaeyedropdosagebetweeneyeswithandwithoutCD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1731.1735,2010〕Keywords：線維柱帯切除術，脈絡膜.離，低眼圧．trabeculectomy,choroidaldetachment,hypotony.1732あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（100）用線維柱帯切除術単独あるいは白内障との同時手術を行った症例122例128眼である．術後3週間以内に検眼鏡的に脈絡膜.離が確認された眼について検討した．同期間に線維柱帯切除術を行い，術後3週間以内に脈絡膜.離を生じなかった眼を対照として，下記の項目について調べた．2.検討項目脈絡膜.離の発症に関係する要因として年齢，性別，術眼（左右），水晶体再建術の既往，緑内障の病型，結膜切開部位について検討し，さらに脈絡膜.離に対する処置，脈絡膜.離消失までの期間，脈絡膜.離眼の眼圧経過，術6カ月後の眼圧と緑内障点眼薬数を調べた．術6カ月後の眼圧と緑内障点眼薬数に関しては，術後6カ月経過観察できた脈絡膜.離非発症眼と脈絡膜.離発症眼との間で平均眼圧と緑内障点眼薬数を比較検討した．3.統計学的解析統計学的解析は，年齢と眼圧についてはStudentのt検定を，性別，術眼（左右），結膜切開部位，水晶体再建術の既往，緑内障の病型についてはc2検定を，脈絡膜.離消失後の緑内障点眼治療薬の数についてはMann-Whitney’sUtestを用いた．脈絡膜.離消失後眼圧について，術前，脈絡膜.離出現時，脈絡膜.離消失時，脈絡膜.離消失後1カ月，2カ月，3カ月，6カ月の平均眼圧をそれぞれ多重比較した（Bonferroni/Dunn）．危険率5％以下を有意水準とした．4.術式手術は，複数の術者によって行われた．線維柱帯切除術の術式は，結膜弁（輪部基底あるいは円蓋部基底）を作製し，結膜下組織を.離した．つぎに四角形の強膜半層フラップを作製し，結膜下と強膜半層フラップ下にMMCを塗布（0.04％，3分間）した後，生理食塩水250mlで洗浄した．線維柱帯を含む強角膜片を切除して，周辺虹彩切除を行った．強膜フラップを10-0ナイロン糸で5糸縫合した後，結膜を縫合して手術を終了した．II結果線維柱帯切除術後3週間以内に脈絡膜.離をきたした症例は12例12眼（9.4％）であり，脈絡膜.離非発症眼は110例116眼であった．脈絡膜.離消失後6カ月以上経過観察できたのは101例106眼（脈絡膜.離発症眼12眼と脈絡膜.離非発症眼94眼）であった．脈絡膜.離発症眼12例12眼と脈絡膜.離非発症眼110例116眼の患者背景を表1に示す．平均年齢，性別，術眼，眼圧下降薬，術前平均眼圧は脈絡膜.離発症眼と脈絡膜.離非発症眼との間で有意差はなかった．脈絡膜.離発症眼では輪部基底結膜切開は4眼，円蓋部基底結膜切開は8眼で，脈絡膜.離非発症眼では輪部基底結膜は42眼，円蓋部基底結膜切開は74眼であった．結膜切開の方法の違いによって脈絡膜.離の発症頻度に有意差はなかった．緑内障の病型では，続発緑内障で脈絡膜.離発症の割合が高かった（13.0％）．しかし，統計学的には緑内障病型によって脈絡膜.離発症に差はなかった（p値＝0.56）．水晶体再建術既往眼で非既往眼よりも有意に多く（p値＝0.037）脈絡膜.離が発症していた．脈絡膜.離発症直前と脈絡膜.離発症時の平均眼圧は，それぞれ4.7±2.3mmHgと4.5±2.3mmHg（図1）で，全例9mmHg以下であった．低眼圧の原因は，術後の過剰濾過（9表1患者背景非脈絡膜.離眼（110例116眼）脈絡膜.離眼（12例12眼）p値年齢（歳）66.4±15.569.9±16.30.42＊＊性別0.22＊男性67例（60.9％）5例（41.7％）女性43例（39.1％）7例（58.3％）術眼0.45＊右眼56眼（48.3％）5眼（41.7％）左眼60眼（51.7％）7眼（58.3％）平均眼圧（mmHg）27.4±9.629.6±10.30.45＊＊緑内障病型別0.56＊原発開放隅角緑内障36眼（31.0％）1眼（8.3％）原発閉塞隅角緑内障10眼（8.6％）1眼（8.3％）発達緑内障10眼（8.6％）1眼（8.3％）続発緑内障60眼（51.7％）9眼（75.0％）水晶体再建術既往0.037＊なし87眼（75.0％）5眼（41.7％）あり29眼（25.0％）7眼（58.3％）結膜切開部位0.56＊輪部基底切開42眼（36.2％）4眼（33.3％）円蓋部基底切開74眼（63.8％）8眼（66.7％）＊：c2検定，＊＊：Studentのt検定．35302520151050術前CD発症時CD消失時1カ月後2カ月後3カ月後6カ月後眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊図1脈絡膜.離眼の眼圧の経過脈絡膜.離発症時眼圧は，4.5±2.3mmHgである．また脈絡膜.離発症眼の術6カ月後平均眼圧（14.9±5.7mmHg）は，術前平均眼圧（29.6±10.3mmHg）に比べて有意に低下している．：脈絡膜.離発症眼，：脈絡膜.離非発症眼．＊：p＜0.01（Bonferroni/Dunn法）．（101）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101733眼）と濾過胞からの房水漏出（3眼）で，過剰濾過ではレーザー切糸後に起こったものが3眼あった（表2）．過剰濾過によるものでは，ほぼ全例（8眼/9眼）で一時的に浅前房がみられたが，脈絡膜.離の軽快とともに浅前房は改善した．脈絡膜.離に対し表3に示す処置を行い，全例23日以内に脈絡膜.離は消失した．全例アトロピン点眼を行っており，脈絡膜.離消失までの平均日数は9.2±5.7日（4～23日）であった．このうちアトロピン点眼のみを行った眼や，さらに圧迫眼帯や副腎皮質ステロイド薬の内服を併用したが外科的処置を行わなかった眼は12眼中9眼（75％）で，脈絡膜.離消失までの期間が外科的処置を行った眼に対して比較的長かった．濾過胞周辺の結膜癒着による房水漏出に対して，ニードリングと同時に結膜縫合を行った．脈絡膜.離発症眼の6カ月間の眼圧の経過を図1に示す．術前の平均眼圧（29.6±10.3mmHg）に比較して，脈絡膜.離消失6カ月後の平均眼圧（14.9±5.7mmHg）は有意に低かった．また，脈絡膜.離消失6カ月後の眼圧は，脈絡膜.離発症眼では14.9±5.7mmHgであり，脈絡膜.離非発症眼13.6±6.0mmHgに比べてやや高値であったが，統計学的に有意差はなかった（p値＝0.76）（表4）．術6カ月後の緑内障点眼薬数に関しても，両群間に有意差はなかった（p値＝0.37）（表4）．III考按緑内障手術後の脈絡膜.離発症と患者背景との関係について，Berkeら6）は，慢性かつ再発性の術後脈絡膜.離は，高齢，高血圧，動脈硬化性心疾患，高度近視，房水産生抑制薬の使用や眼内炎症，全層性濾過手術の既往を有する患者で多くみられたと報告している．Altanら7）は，年齢，性別，高血圧，糖尿病，術前の眼圧，術前の緑内障点眼薬の数，MMC併用の有無において脈絡膜.離発症に有意な差はなかったが，視神経乳頭の陥凹が大きい眼，術前視力不良眼，落屑緑内障眼において統計学的に脈絡膜.離が多くみられたと報告している．落屑緑内障眼で脈絡膜.離が多かった理由として，血液房水関門の破綻による術後炎症の悪化をあげている．今回の検討では，年齢，性別，術眼（左右），術前平均眼圧，緑内障病型，結膜切開部位による違いで，脈絡膜.離の発症に差はなかったが，水晶体再建術既往眼で非既往眼に比較して脈絡膜.離が有意に多かった．水晶体再建術既往眼で脈絡膜.離が多い理由は不明であるが，水晶体再建術時にZinn小帯を通じて毛様体に外力が及び，それが脈絡膜上腔の接着などに影響して線維柱帯切除術後に脈絡膜.離発症を起こしやすくした可能性が推測される．線維柱帯切除術後の脈絡膜.離発症には，過剰濾過や房水漏出などによる術後低眼圧あるいは眼内炎症が関与すると考えられている1～5）．眼内炎症や毛様体.離があると房水産生機能が低下し低眼圧になることで，脈絡膜上腔ヘの水分の滲表2脈絡膜.離を起こした低眼圧の発症要因①過剰濾過（線維柱帯切除術後（レーザー切糸後9眼6眼）3眼）②房水漏出3眼表3脈絡膜.離に対する処置処置の組み合わせ眼CD消失までの日数①アトロピン3眼11.3日②アトロピン＋圧迫眼帯3眼11.6日③アトロピン＋ステロイド内服2眼6.5日④アトロピン＋圧迫眼帯＋副腎皮質ステロイド内服1眼10日⑤アトロピン＋圧迫眼帯＋濾過胞圧迫縫合1眼4日⑥アトロピン＋圧迫眼帯＋自己血結膜下注射1眼7日⑦アトロピン＋結膜縫合＋ニードリング1眼7日CD：脈絡膜.離．表4術6カ月後の平均眼圧と緑内障点眼数脈絡膜.離非発症眼（94眼）脈絡膜.離発症眼（12眼）p値眼圧（眼圧±SDmmHg）13.6±6.0mmHg14.9±5.7mmHg0.76＊緑内障点眼薬数0.37＊＊0剤58眼6眼1剤17眼2眼2剤13眼3眼3剤5眼1眼4剤1眼0眼＊Studentのt検定，＊＊Mann-Whitney’sUtest．1734あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（102）出が促進される．炎症でも脈絡膜上腔への蛋白質の蓄積が増えて，脈絡膜上腔への水分滲出を促進し，結果として脈絡膜.離の発生が助長される4）．今回の症例において，脈絡膜.離発症時の平均眼圧は4.5±2.3mmHg，脈絡膜.離発症直前の平均眼圧は4.7±2.4mmHgであり，脈絡膜.離発症前後の平均眼圧はともに低眼圧であった．このことから，脈絡膜.離発症の原因の一つに低眼圧が関与していると考えられる．大黒ら4）は，線維柱帯切除後に重篤な脈絡膜.離をきたした続発緑内障の2症例を報告し，脈絡膜.離発症の原因の一つに，術後炎症で促される毛様体機能低下による低眼圧をあげている．ぶどう膜炎による続発緑内障眼に関して，Jasonら8）は，線維柱帯切除術を行ったぶどう膜炎眼と非ぶどう膜炎眼とで術後の低眼圧，脈絡膜出血，眼内炎の発症率に有意差はなかったと報告している．Kaburakiら9）も，線維柱帯切除術を行ったぶどう膜炎眼（53眼）と原発開放隅角緑内障眼（80眼）において，長期の術後低眼圧と低眼圧黄斑症はぶどう膜炎眼に多くみられたが，脈絡膜.離発症率に関して差はなかったとしている．ぶどう膜炎眼において長期の低眼圧や低眼圧黄斑症が多くみられた理由として，術後炎症による房水産生機能低下をあげている．今回，緑内障の病型（表1）では，脈絡膜.離眼において続発緑内障が12眼中9眼で比較的多かったが，非.離眼との間で統計学的有意差はなかった．続発緑内障眼を含め脈絡膜上腔ドレナージを必要とする重篤な脈絡膜.離はなかった．Shiratoら10）は線維柱帯切除術後の脈絡膜.離の大部分（40眼/41眼）は，薬物治療（副腎皮質ステロイド薬内服など）や圧迫眼帯などの保存的加療で3週間以内に消失すると報告している．今回の検討では，薬物治療（副腎皮質ステロイド薬内服点眼，アトロピン点眼）や圧迫眼帯で脈絡膜.離が消失したものが12眼中9眼（75％）で，過去の報告と同様に保存的加療が多くの症例に有効であった．今回過剰濾過に対する外科的処置として自己血結膜下注射（1眼）と濾過胞圧迫縫合（1眼）を行い，短期間に眼圧上昇し脈絡膜.離は消失した．過去の報告においても遷延する過剰濾過による低眼圧に対して，自己血結膜下注射や濾過胞圧迫縫合は短期間に眼圧上昇させ脈絡膜.離を改善する有効な外科的手段と報告されている12,13）．線維柱帯切除後の脈絡膜.離は一過性であり，脈絡膜.離の改善は眼圧の正常化と炎症の沈静化により得られると報告されている14）．今回の検討においても脈絡膜.離消失までの期間（図2）は平均9.8日（最短4日，最長23日）と比較的短期間であり，全例眼圧が上昇するとともに，脈絡膜.離は消失した．脈絡膜.離発症眼の術6カ月後の眼圧は術前に比べ有意に低下していた（図1）．術6カ月後の眼圧と緑内障点眼薬数に関しても，脈絡膜.離発症眼（12眼）と脈絡膜.離未発症眼（94眼）とで有意差はなかった．このことから，脈絡膜.離の発症は，術6カ月の時点において線維柱帯切除術の眼圧下降効果に影響はないと考えられる．Stewartら15）は術後3カ月以内に生じた脈絡膜.離発症眼18眼の臨床経過を検討し，脈絡膜.離非発症眼18眼と比較し，1年後の平均眼圧および緑内障点眼数において，両群間で統計学的な有意な差はなかったと報告しており，今回の結果と同様である．今回の検討から，線維柱帯切除術後早期に発症した脈絡膜.離は，術後6カ月において線維柱帯切除術の眼圧下降効果に影響しないと考えられる．文献1）PedersonJE,GaasterlandDE,MacLellanHM：Experimentalciliochoroidaldetachment：Effectonintraocularpressureandaqueoushumorflow.ArchOphthalmol97：536-541,19792）BrubakerRF,PedersonJE：Ciliochoroidaldetachment.SurvOphthalmol27：281-289,19833）CapperSA,LeopoldIH：Mechanismofserouschoroidaldetachment：Areviewandexperimentalstudy.ArchOphthalmol55：101-113,19564）大黒幾代，大黒浩，中澤満ほか：緑内障濾過手術後に重篤な脈絡膜.離を来した続発緑内障の2症例．眼紀55：575-578,20045）VladislavP：Earlychoroidaldetachmentaftertrabeculectomy.ActaOphthalmolScand76：361-371,19986）BerkeSJ,BellowsR,ShingletonBJetal：Chronicandrecurrentchoroidaldetachmentafterglaucomafilteringsurgery.Ophthalmology94：154-162,19877）AltanC,OzturkerC,BayraktarSetal：Post-trabeculectomychoroidaldetachment：notanadverseprognosticsignforeithervisualacuityorsurgicalsuccess.EurJOphthalmol18：771-777,20088）JasonN,LarissaDD,TheodoreRetal：OutcomeoftrabeculectomywithintraoperativemitomycinCforuveiticglaucoma.CanJOphthalmol42：89-94,20079）KaburakiT,SiratoS,AraieMetal：InitialtrabeculectomywithmitomycinCineyeswithuveiticglaucomawith76543210～4日5～8日9～12日13～16日17～20日21日～眼数脈絡膜.離消失までの日数図2脈絡膜.離消失までの日数脈絡膜.離消失までの平均日数は，9.2±5.7日である．（103）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101735inactiveuveitis.Eye23：1509-1517,200910）ShiratoS,KitazawaY,MishimaS：Acriticalanalysisofthetrabeculectomyresultsbyaprospectivefollow-updesign.JpnJOphthalmol26：468-480,198211）KuWC,LinYH,ChuangLHetal：Choroidaldetachmentafterfilteringsurgery.ChangGungMedJ28：151-158,200512）OkadaK,TsukamotoH,MishimaHetal：AutologousbloodinjectionformarkedoverfiltrationearlyaftertrabeculectomywithmitomycinC.ActaOphthalmolScand79：305-308,200113）HaynesWL,AlwardWL：Combinationofautologousbloodinjectionandblebcompressionsuturestotreathypotonymaculopathy.JGlaucoma8：384-387,199914）ObuchowskaI,MariakZ：Choroidaldetachment-pathogenesis,etiologyandclinicalfeatures.KlinOczna107：529-532,200515）StewartWC,CrinkleyCM：Influenceofseroussuprachoroidaldetachmentsontheresultsoftrabeculectomysurgery.ActaOphthalmolScand72：309-314,1994＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1137《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1137.1140，2010cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミー）をはじめとする緑内障濾過手術後の重大な合併症に上脈絡膜出血（以下，SCH）があり，その頻度は2～6.2％といわれる1～3）．SCH発症の危険因子として，眼局所としては，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，術中術後の代謝拮抗剤使用，術後の低眼圧，浅前房，脈絡膜.離などがあげられ，全身的には高齢，全身麻酔でのbucking，術後の嘔吐，咳，いきみ，抗凝固療法，血小板減少症などがある1～5）．硝子体手術後の長期経過中しばしば緑内障の発症をみるが，今回硝子体手術既往眼にレクトミーを施行したところ，術後に網膜同士が密着（kissing）して眼内レンズのすぐ後方にまで迫る重症のSCHを発症し，視力はほとんど光覚を失うまでに低下したが，無治療にて治癒し，視力0.3を得た症〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例森秀夫濱島紅大阪市立総合医療センター眼科ACaceofanAvitreousEyewithPost-TrabeculectomySeriousSuprachoroidalHemorrhagethatHealedSpontaneouslyHideoMoriandKoHamashimaDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalトラベクレクトミー（以下，レクトミー）施行後重症の上脈絡膜出血（SCH）を発症し，無治療で治癒した症例を経験したので報告する．症例は74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入併施）を施行した．2007年9月から眼圧上昇により点眼治療を開始し，2008年11月19日レクトミーを施行した．術前視力は0.7であった．術後眼圧は6～8mmHgで推移していたが，術後7日目に網膜同士が密着するSCHを発症し，視力は光覚弁となったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため経過観察とした．SCHは発症5日目から吸収しはじめ，14日目に視神経乳頭が観察され，23日目に網膜皺襞を残して消失した．皺襞は発症52日で消失し，視力は0.3となったが，1年後も改善はない．無硝子体眼はSCH発症の危険因子であり，レクトミー施行後は低眼圧予防に細心の注意を払うべきである．Wereportacaseofpost-trabeculectomy（TLE）serioussuprachoroidalhemorrhage（SCH）thathealedspontaneously.Thepatient,a74-year-oldfemale,underwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforretinalbranchveinocclusioninherlefteyeinOctober2004.Becausetheintraocularpressure（IOP）increasedabnormallyfromSeptember2007,pressure-loweringophthalmicsolutionwasinitiated.TLEwasperformedonNovember19,2008.Preoperativevisualacuitywas0.7.PostoperativeIOPwas6～8mmHg.SeriousSCHwithadjacentportionsoftheretinaadheringtoeachother,developedat7dayspostoperatively.Visualacuitywaslightperception：IOPwas11mmHg.Thepatientdidnotcomplainofpain,andremainedunderobservation.TheSCHbegansubsidingin5days.Theopticdiscwasvisiblein14days.TheSCHdisappearedin23daysleavingretinalfolds.Theretinalfoldsdisappearedin52days.Visualacuitywas0.3andremainsunchangedoveroneyear.TLEperformedonanavitreouseye,beingoneofriskfactorsofSCH,requiresgreatcarefortheavoidanceofpostoperativehypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1137.1140,2010〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，脈絡膜.離，硝子体手術，続発緑内障．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,choroidaldetachment,vitrectomy,secondaryglaucoma.1138あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（126）例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に対し硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入術併施）を施行した．2007年9月より眼圧が27mmHgに上昇したため，点眼治療を開始した．隅角は開放していた．しかし眼圧コントロール不良に陥り，2008年11月19日にレクトミー（マイトマイシンC使用）を施行した．術前視力は0.7であった．術後は良好なブレブが形成され，前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgで推移した．術後5日目に眼底3象限に周辺から中間周辺部にかけて丈の低い脈絡膜.離を認めたため，圧迫眼帯を開始した．前房深度は正常であった．術後7日目のスリットランプによる観察にて，突然の浅前房化に伴い，周辺部の無血管の網膜同士が褐色調に盛り上がって密着し，眼内レンズのすぐ後方に迫る所見を認めた（図1）．また，同時に少量の硝子体出血も認めた．患者の自覚的には，前日までは特に視力低下はなかったが，発症日には視界が真っ暗になったと訴え，視力は耳側最周辺でのみかろうじて光覚を弁ずるまでに低下していた．スリットランプの所見から重症のSCHの発症を疑ったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため，とりあえず圧迫眼帯を続けて経過観察とし，消退しなければ血腫除去術を施行することとしたが，突然ほとんど光覚を失ったことから患者の精神的不安は大きく，しかもこの状態は以後1週間続くことになった．発症2日以後も眼圧は9～11mmHgで推移し，発症後4日目に施図1上脈絡膜出血（SCH）発症当日の前眼部写真前房は浅い．眼内レンズ（矢頭）後方に，盛り上がって互いに密着（kissing）した網膜（矢印）を認める．視力は耳側最周辺でのみ光覚（＋）．眼圧は11mmHg．図3SCH発症7日目の眼底写真SCHは若干吸収されたが，依然kissing状態が続く．視力は光覚弁．眼圧10mmHg．耳側鼻側図2SCH発症4日目のB.modeecho網膜は互いにkissingしている．視力は光覚のみ．眼圧は10mmHg．図4SCH発症15日の眼底写真視神経乳頭が観察可能となる．視力は眼前手動弁．眼圧は17mmHg．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101139行したBモードエコー検査では，脈絡膜.離が硝子体腔を充満し，対面する網膜が広範囲にkissingしている所見が得られた（図2）．SCHは発症5日目からわずかに吸収しはじめ，発症7日目にはその丈が低くなって眼底写真が撮影可能となったが，依然として網膜のkissing状態は続いた（図3）．しかしこのころから周辺部の光覚（＋）の範囲の拡大傾向がみられた．このため血腫除去術は施行せず，経過観察を続けることとした．発症12日目には眼圧は15～19mmHgとなり，視野の中心部以外は光覚を回復し，SCHの吸収は続いた．発症14日目にはやっと視神経乳頭が観察可能となり，視野の中心も光覚が戻り視力は眼前手動弁となった（図4）．SCHは発症23日目にほぼ消失し，視力は0.08となったが，網膜全体に皺襞を認め，特に下方に著明であった（図5）．網膜皺襞は発症後52日で消失し，視力は0.3に改善した．発症後1年余りの現時点でもブレブは保たれ，眼圧は10mmHg台後半を維持しているが，視力は0.3に留まっている．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜.離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ6），この説は摘出人眼7）やウサギを使った実験8）での組織学的検討によって支持されている．SCHの種々の危険因子のうち，今回の症例では，高齢，無硝子体，術中代謝拮抗剤使用，術後の脈絡膜.離があてはまる．無硝子体眼は硝子体のタンポナーデ効果がないため，脈絡膜.離が拡大しやすく，今回の症例では前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgと著しい低眼圧でないにもかかわらず上記の機序が進行してSCHに至ったものと考えられる．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，SCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4.6,9）．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症時眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．筆者らも，SCH発症時眼圧が70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下して，即日血腫除去を施行したが，効果が不十分であったため，さらに2回の血腫除去と流出路再建をくり返した結果，最終視力は術前の0.4～0.5を回復できた症例を経験している5）．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである6）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか10），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,6,11）．今回の症例は重篤な網膜のkissing状態が10日以上も続き，血腫除去術に踏み切るかどうか迷ったが，光覚（＋）の範囲が拡大傾向を示したことで経過観察を続け，結果的には自然治癒が得られた．文献的にも今回の症例と同様に，kissingに至った重篤症例での自然吸収の報告がある12）．血腫除去術施行症例にも，自然吸収症例にも，良好な視力を得たとする報告が散見される4,5,9,12）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明～光覚弁も珍しくない9～11）．これは網膜.離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である9～11）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしているので，今回SCH吸収後に得られた0.3の視力は比較的良好な範疇に入ると思われる．今回の症例では，SCH発症後も痛みがなく，眼圧も良好であったため経過観察とした．発症後5日目からわずかに吸図5SCH発症23日の眼底写真SCHは消失．網膜全体に皺襞を認めるが，下方に著明．視力は0.08．眼圧は17mmHg．1140あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（128）収傾向が認められ，光覚（＋）の範囲は拡大してゆき，発症後3週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．視力は3週間で0.08，2カ月弱で0.3となったが，その後は発症後1年余りの現在も改善は認められず，術前の0.7には及ばない．無硝子体眼はレクトミー後のSCH発症危険因子であり，本症例を含めた2例の自験例5）から，無硝子体眼にレクトミーを施行した場合は術後の低眼圧予防に細心の注意が必要と思われる．また，低眼圧をきたす危険の少ない非穿孔性トラベクレクトミー13）やトラベクロトミーなどの術式の採用も考慮すべきと思われた．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowingfilterationprocedures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterfilteringsurgery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterfiltrationsurgery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）森秀夫，山口真：トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例．あたらしい眼科26：829-832,20096）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpulsivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19847）WolterJR,GarfinkelRA：Ciliochoroidaleffusionasprecursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19888）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19999）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomafilteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,198710）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200211）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199912）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroidalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOphthalmol109：1575-1581,199113）丸山勝彦，白土城照：非穿孔性トラベクレクトミーの良い適応．眼科診療プラクティス98：182,2003＊＊＊