《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuCHCe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2023年5月31日 水曜日脈絡膜新生血管を伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫に対して 血管内皮細胞増殖因子阻害薬硝子体内注射を行った1 例
2023年4月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科40（4）：565.568，2023c脈絡膜新生血管を伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫に対して血管内皮細胞増殖因子阻害薬硝子体内注射を行った1例橘晟後藤真依寺内稜神野英生渡邉朗中野匡東京慈恵会医科大学眼科学講座CTheTreatmentofChoroidalNeovascularizationAssociatedwithCombinedHamartomaoftheRetinaandRetinalPigmentEpitheliumSeiTachibana,MaiGoto,RyoTerauchi,HideoKohno,AkiraWatanabeandTadashiNakanoCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicineC特発性脈絡膜新生血管（CNV）と診断され，12回血管内皮細胞増殖因子（VEGF）阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行されていたC11歳男児の報告．転居により当院を紹介受診した．右眼眼底に視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認め，光干渉断層計（OCT），フルオレセイン蛍光造影検査（FA）から活動性の低いCCNVを伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫と診断した．前医からの治療継続の希望がありCVEGF阻害薬をC1回投与し，以降C16カ月間CCNVを認めなかったが，視力低下およびCOCTで網膜浮腫，FAでCCNVの再燃を認め，再度CVEGF阻害薬をC2回投与した．網膜浮腫の改善を認め，FAでCCNV再燃は認めず．その後C28カ月間視力低下や活動性の高いCCNVを認めていない．網膜および網膜色素上皮過誤腫に伴うCCNVの治療にはCVEGF阻害薬が有効であることが示唆された．CInCthisCstudy,CweCreportCanC11-year-oldCmaleCpatientCdiagnosedCwithCidiopathicCchoroidalCneovascularizationCwhohadreceived12dosesofvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）inhibitorsundergeneralanesthesiaandwhowasreferredtoourhospitalduetorelocation.Uponexamination,wediagnosedthepatientashavingchoroi-dalneovascularization（CNV）associatedwithcombinedhamartomaoftheretinaandretinalpigmentepitheliumoflowactivity.Thepatientreceived1doseofVEGFinhibitor,andstatedadesiretocontinuetreatmentathisprevi-oushospital.Afterthat,noactiveCNVwasobservedfor16months.However,heexperiencedvisionloss,andweobservedCretinalCedemaCandCrecurrenceCofCCNV.CACVEGFCinhibitorCinjectionCwasCtwice-againCadministered.CTheCretinaledemaimproved,andtherewasnolossofvisionoractiveCNVforthenext28months.The.ndingsinthisstudysuggestthatVEGFinhibitorscanbee.ectiveforthetreatmentofCNVassociatedwithcombinedhamarto-maoftheretinaandretinalpigmentepithelium.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（4）：565.568,C2023〕Keywords：網膜色素上皮過誤腫，脈絡膜新生血管，血管内皮細胞増殖因子阻害薬．combinedChamartomaCofCreti-naandretinalpigmentepithelium,choroidalneovascularization,vascularendothelialgrowthfactorinhibitor.Cはじめに網膜および網膜色素上皮過誤腫（combinedhamartomaoftheCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：CHRRPE）は1973年にCGass1）によって定義された，網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管を主成分とする眼内良性腫瘍である2）．CHRRPEは諸外国でC100余例3,4），わが国でも報告数はC10数例5.11）とまれであり，合併症による多彩な臨床像のため診断に難渋することがある．過去には脈絡膜悪性黒色腫と誤って眼球摘出されたとの報告もある2,12）．CHRRPEに脈絡膜新生血管（choroidalneobascularizaion：CNV）を合併することが報告されているが，治療例の報告は少ない11,13,14）．今回，CNVを合併したCCHRRPEに対して複数回の血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬硝子体内注射を行い，長期間にわたる経過を観察できたので報告する．〔別刷請求先〕橘晟：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprintrequests：SeiTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishinbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANC図1前医初診時の右眼眼底視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変（.）．I症例11歳，男児．20xx-2年C12月に右眼視力低下，歪視を主訴に前医を受診した．神経線維腫症などの全身疾患の既往歴なし．右眼視力（0.6＋0.75D），左眼視力（1.5C.4.25D（cylC.0.25DAx170°），眼圧は右眼24.28mmHg，左眼10.14CmmHg，両眼の眼位，角膜，中間透光体に異常は認めなかった．左眼眼底正常．右眼眼底には視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた（図1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（sub-retinal.uid：SRF）を認めた（図2）．CNVと診断され，当時，在住していたシンガポールの病院でC20xx-1年C2月から20xx年C4月までのC14カ月間にC8回のアフリベルセプト，1回のラニビズマブ，3回のベバシズマブ，計C12回のCVEGF阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行された．20xx年C5月に転居に伴い当院を紹介受診した．当院初診時視力は右眼（0.8×＋1.00D），左眼（1.5C×.4.00D（cylC.0.75DAx170°），眼圧：右眼17mmHg，左眼17mmHgであった．右眼眼底には右眼視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた．OCTでは網膜色素上皮隆起，網膜内層高反射領域，病変部の網膜肥厚，層構造消失などを認め（図3），前医最終受診時から著変はなかった．診断，治療方針の決定のために当院にてフルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）を施行した．早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で隆起性病変内の毛細血管から多数の蛍光漏出を認めたが，OCTにてCCNVと図2前医初診時の右眼OCT病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（.）を認める．図3当院初診時の右眼OCT網膜色素上皮隆起（.），網膜内層に高輝度領域（.），網膜肥厚・層構造消失．思われる部位からは明らかな蛍光漏出は認めなかった（図4）．OCTおよびCFA所見から活動性の低いCCNVを合併したCCHRRPEと診断した．前医の治療を継続したいという保護者の希望が強く，CNVの再燃予防のため，20xx年C5月当院でアフリベルセプトを局所麻酔下でC1回投与したのち，CNVの再燃は認めず，視力は維持されていた．当院のCVEGF阻害薬硝子体内注射からC16カ月後，20xx＋1年C9月右眼視力低下を自覚した．右眼視力C0.5（矯正不能），OCTで網膜内液（intraCretinal.uid：IRF）を認め，CNVの再燃を疑った．OCTAではCCNVの増生を認めた（図5）．再度CFAを施行し，後期相でCCNVと思われる箇所に過蛍光所見を認めたため活動性のあるCCNVと判断し，アフリベルセプト硝子体内注射を施行した．治療後のCOCTでCIRFの改善，FAで過蛍光所見の改善を認めたため，CNVの活動性が低下したと判断した．網膜所見の改善に伴い右眼視力はC0.6（矯正不能）に向上した．VEGF阻害薬硝子体内注射からC4カ月後に，OCTにて再度CIRFを認めたのでアフリベルセプト硝子体内注射を施行した．以降C28カ月間COCT所見の増悪や視力低下を認めていない．図4フルオレセイン蛍光造影検査a：早期相．色素沈着部の低蛍光所見を認める．b：後期相．腫瘍内部毛細血管からの蛍光漏出を認め，CNVと思われる箇所（.）から明らかな蛍光漏出を認めず．図5再発時の右眼OCTとOCTAa：OCT．隆起病変の直上にCIRF（.）を認める．b：OCTA．隆起病変の位置にCCNVの増生（.）を認める．II考按CHRRPEの有病者は男性に多く，ほとんどが片眼性であり，小児期に診断されることが多い3,4）．CHRRPE自体は通常経過中の増大傾向は少ないとされている1）．そのため高齢になってから黄斑部の合併症を併発し診断される場合もある4）．病理組織的所見についての報告では，主要組織は層状構造の乱れた肥厚した奇形網膜であり，多数の網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管細胞から構成されている2）．CHRRPEの眼底所見としては，境界不明瞭な色素性隆起性病変，網膜血管の蛇行，腫瘍内の多数の毛細血管，網膜皺襞，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）の色素脱・色素沈着があげられる1）．FAは特徴的な所見を示し，CHRRPE診断には不可欠な検査である．FA初期相では腫瘍の色素沈着部が脈絡膜背景蛍光をブロックするため低蛍光を示し，後期相では腫瘍内微細血管毛細血管から蛍光漏出を示し，晩期まで残存する過蛍光を呈する6）．OCTでは網膜内層に高反射領域，層構造の不整を認める5,10）．CHRRPEを脈絡膜悪性黒色腫と誤診し，眼球摘出に至った例の報告があるため，脈絡膜悪性黒色腫との鑑別は重要である．脈絡膜悪性黒色腫では限局性脈絡膜の隆起性病変を形成し，FAでは早期相で腫瘍内の点状の過蛍光がしばしば認められ，後期相では腫瘍内に多発する色素貯留を認める9）．本症例においては，OCTで網膜内層に高反射領域，層構造不整，FA早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で腫瘍内毛細血管からの多数の蛍光漏出を認め，CHRRPEと診断した．CHRRPEのおもな合併症として視力低下や斜視が報告されているが，硝子体出血，CNV，網膜出血，黄斑浮腫，黄斑上膜，黄斑円孔，網膜.離などの合併も報告されており4），CNVの合併はまれである．RajanらはCCHRRPEの発生部位を視神経乳頭周囲，黄斑部，その他で分類し，視神経乳頭周囲に存在する場合，その他の部位に存在するよりもCRPE不整やCSRF，CNVを合併すると報告している15）．本症例は視神経乳頭近傍にCHRRPEが存在し，CNVを合併する可能性は高いと考えられる症例であった．CNVを合併した際の治療法について確立した方法はないが，VEGF阻害薬治療，ステロイドのCTenon.下注射，硝子体手術などが報告されている11,13,14）．ShieldsらはC77例のCHRRPEにおいてC3例にCCNVの合併を認め，1例はレーザー治療，2例は経過観察を選択したと報告している4）．Lazza-riniらはCCNVに対してCVEGF阻害薬硝子体内注射とステロイドのCTenon.下注射によりCSRFは消失したと報告している13）．RajanらはC21例中C3例にCCNVを認め，1例はCVEGF阻害薬硝子体内注射を施行し，1例は硝子体手術施行したと報告している14）．本症例も既報と同様にCCNVの合併に対して複数回のVEGF阻害薬硝子体内注射を施行した．視力回復したのち，最終投与から約C1年でCCNVの再燃を認めたが，再度CVEGF阻害薬硝子体内注射をして以降C28カ月間CCNVの活動性の再燃を認めていない．以上から，VEGF阻害薬硝子体内注射がCCNVの活動抑制に寄与していることが示唆された．CHRRPEは，まれな疾患であり，腫瘍の増大は少ないとされているが，発生部位によっては合併症を併発する可能性もあり，詳細な評価を必要とする．その評価にはCOCTやFAが有用である．CNVを合併する場合もあり，VEGF阻害薬硝子体内注射の複数回投与によってCCNV活動性を抑制することが可能であり，視力低下を防ぐことができると考えられる．文献1）GassJD：AnusualhamartomaofthepigmentepitheliumandCretinaCsimulatingCchoroidalCmelanomaCandCretinoblas-toma.TransAmOphthalmolSocC71：171-183,C19732）VogelCMH,CZimmermanCLE,CGassJD：ProliferationCofCtheCjuxtapapillaryCretinalCpigmentCepitheliumCsimulatingCmalignantmelanoma.DocOphthalmolC26：461-481,C19693）SchachatCAP,CShieldsCJA,CFineCSKCetal：CombinedCham-artomaoftheretinalandpigmentepithelium.Ophtalmolo-gyC91：1609-1615,C19844）ShieldsCCL,CThangappanCA,CHartzellCKCetal：CombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCin77consecutivepatientsvisualoutcomebasedonmacu-larCversusCextramacularCtumorClocation.COpthalmologyC115：2246-2252,C20085）佐藤唯，竹田宗泰，吉田富士子：多彩な臨床像を持つ網膜及び網膜色素上皮過誤腫のC3例．日眼会誌C111：26-34,C20076）田平瑛美，吉川洋，河原澄枝ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC4例．臨眼C65：749-756,C20117）早坂依里子，早坂征次，越生晶ほか：自覚症状がなく視力良好な傍乳頭部網膜・網膜色素上皮過誤腫のC2例．眼臨C95：719-722,C20018）土師祐子，菅澤淳，田尻健介ほか：光干渉断層計が診断に有用であった網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1例．臨眼C71：1331-1336,C20179）阿曹夏江，山上淳吉，山本禎子ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1症例．あたらしい眼科C15：1037-1039,C199810）松山真弘，中道悠太，城信雄ほか：網膜・網膜色素上皮過誤腫の光干渉断層計所見．臨眼C70：1311-1318,C201611）InoueM,NodaK,IshidaSetal：SuccessfultreatmentofsubfovealCchoroidalCneovascularizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepithelium.AmJOphthalmolC138：155-156,C200412）TheobaldGD,FloydG,KirkHQ：Hyperplasiaofthereti-nalCpigmentCepitheliumCsimulatingCaneoplasm：reportCofCtwocases.AmJOphthalmolC45：235-240,C195813）LazzariniCAT,CKhersanCAH,CPatelCANCetal：PeripheralCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCwithCremoteCperipapillaryCchoroidalCneovascu-larCmembrane.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC20：100954,C202014）RajanG,RajeevRP,VivekPDetal：Choroidalneovascu-larizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：MultimodalCimaging.CIndianJOphthalmolC66：1866-1868,C201815）RajanCG,CFungCTA,CLupidiCMCetal：PeripapillaryCversusCmacularCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentepithelium：imagingCcharacteristics.CAmCJCOph-thalmolC200：263-269,C2019＊＊＊
網膜色素線条に合併した脈絡膜新生血管に対する 抗血管内皮増殖因子の治療成績
2022年9月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科39（9）：1277.1280，2022c網膜色素線条に合併した脈絡膜新生血管に対する抗血管内皮増殖因子の治療成績熊谷真里子中山真紀子江本宜暢山本亜希子岡田アナベルあやめ杏林大学医学部眼科学教室COutcomesbyTreatmentRegimenforChoroidalNeovascularizationinAngioidStreaksMarikoKumagai,MakikoNakayama,YoshinobuEmoto,AkikoYamamotoandAnnabelleAyameOkadaCDepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicineC目的：網膜色素線条（AS）に合併した脈絡膜新生血管（CNV）に対する抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の治療方針別成績を明らかにすること．方法：CNVを合併したCAS15例C22眼に対し抗CVEGF薬治療を行い，後ろ向きに検討した．結果：平均経過観察期間はC63カ月（12.115カ月）．抗CVEGF薬治療開始時の方針は，14眼（64％）が必要時投与（PRN），8眼（36％）がCtreat-and-extend（TAE）であった．PRN眼で，治療開始後C1年以内に再発がみられたのはC9眼であり，再発のためCPRNからCTAEに移行したのはC10眼であった．最終治療方針はC18眼（82％）がCTAEとなった．平均矯正視力はC1年とC3年で有意に改善したが，最終視力が低下した症例は全例初期からCPRN眼であった．結論：ASに合併するCCNVは再発が多く，抗CVEGF薬治療はCPRNよりは初期からCTAEの方針が視力予後には有効であった．CPurpose：ToCanalyzeCoutcomesCbasedConCtheCtreatmentCregimenCofCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactor（VEGF）therapyforchoroidalneovascularization（CNV）inretinalangioidstreaks（AS）C.Methods：Thisretrospec-tiveobservationalstudyinvolved22eyesof15patientswithAS-associatedCNVtreatedwithanti-VEGFintravit-realinjections.Results：Themeanfollow-upperiodwas63months（range：12-115months）C.Theinitialtreatmentregimenwasprorenata（PRN,“asneeded”）in14eyes（64％）andtreat-and-extend（TAE）in8eyes（36％）C.Ofthe14PRNeyes,recurrenceofCNVoccurredwithin1yearin9eyes,and10eyesweretransitionedtoTAEduetoCrecurrence.CTheC.nalCtreatmentCregimenCwasCTAECinC18eyes（82％）C.CMeanCbest-correctedCvisualCacuityCsigni.cantlyimprovedat1-and3-yearsposttreatmentinitiation,however,alleyeswithdecreasedvisualacuityat.nalfollow-upwereinitialPRNeyes.Conclusion：AlthoughrecurrenceofAS-associatedCNVwasfrequentlyobservedpostanti-VEGFintravitrealinjection,thetreatmentregimenofinitialTAEresultedinbettervisualout-comescomparedtothatofinitialPRN.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1277.1280,C2022〕Keywords：網膜色素線条，脈絡膜新生血管，抗CVEGF治療．angioidstreaks,choroidalneovascularization,anti-vascularendothelialgrowthfactor.Cはじめに網膜色素線条（angioidstreaks：AS）はCBruch膜に弾性線維の変性を引き起こす疾患であり，Bruch膜の肥厚，石灰化や断裂を生じる．特発性の場合もあるが，多くは弾性線維性仮性黄色腫（pseudoxanthomaelasticum：PXE）をはじめ複数の全身疾患に続発する．ABCC6遺伝子変異が原因であるCPXEが背景にある場合は，重篤な心臓や脳血管系の合併症にも注意する必要がある1.3）．中心窩近傍に脈絡膜新生血管（choroidalCneovasculariza-tion：CNV）を合併すると，視力予後が不良となることが多い．この続発性CCNVに対しては抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射により，視力改善および維持，またはCCNV進行予防の有効性が報告されている4.6）．しかし，今までの報告では必要時投与（proCrenata：PRN）の方針が多く，CNVの再発を繰り返すことで瘢痕および網脈絡膜萎縮が拡大するため，長期〔別刷請求先〕熊谷真里子：〒181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MarikoKumagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicine,6-20-2Shinkawa,Mitaka,Tokyo181-8611,JAPANC的にみると視力低下する症例が少なくない．今回，AS合併CCNVに対する抗CVEGF薬硝子体内投与の治療経過についてCPRN，またはCtreat-and-extend（TAE）の治療方針別に後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2003年C11月.2017年C9月に杏林大学医学部附属病院眼科にてCASに活動性CCNVを合併し，抗CVEGF治療を施行した15例22眼（女性10例14眼，男性5例8眼）である．本研究は杏林大学医学部倫理委員会の承認のもと行った．ASの診断基準としては検眼的に視神経乳頭から放射状に伸びる典型的なCAS，視神経乳頭周囲の萎縮性変化，周辺部梨子地眼底を認めるものとした．一部症例ではフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）にて色素線条部のCwindowdefect，AS部周囲の組織染，インドシアニングリーン蛍光造影後期にCAS部の組織染を認めるものも診断根拠とした．CNVの活動性は，病変付近に網膜下出血，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で滲出性変化，またはCFAで病変の蛍光漏出を認めたものと定義した．経過観察期間がC12カ月未満のものは除外した．抗CVEGF薬治療（ベバシズマブまたはラニビズマブを倫理委員会承認のもと使用）を施行し，これらの症例のCCNV発症部位，治療方針，投与回数，再発，視力の変化，合併症について後ろ向きに検討した．治療方針は初期治療として，抗CVEGF薬を活動性が消失するまでC4週ごとに硝子体内投与を継続した．活動性が消失した段階で，患者の希望を踏まえた医師の判断にてCPRN，またはCTAEの治療方針を決めた．PRNの方針では，毎月検査を行いながら，活動性が生じた際に投与を再開し，滲出性変化が完全に消失するまで基本的に毎月投与を行った．一方，TAEの方針では，滲出性変化が完全に消失するまで毎月投与を継続し，消失と確認できた段階から約C2週の投与間隔の延長を試みた（最長C12週間隔）．滲出性変化が再度生じた場合は，投与間隔をC1.2週間短縮した．視力は小数視力表を用いて測定し，その結果をClogarithmofCtheCminimumCangleCofresolution（logMAR）値へ換算したうえで解析を行った．CII結果初診時平均年齢はC67歳（40.87歳）で，平均経過観察期間はC63C±30カ月（12.115カ月）であった．平均等価球面度数は.1.69D（＋1.50.C.11.38D）であった．治療開始時の治療方針はPRNが14眼（64％），TAEが8眼（36％）であった．1.CNVの発症部位と治療方針両眼ともに治療の対象となった症例はC7例，片眼のみはC8例であった．CNVの発症部位は中心窩下がC17眼（77％），傍中心窩がC4眼（18％），傍中心窩から視神経乳頭周囲がC1眼（5％）であった．治療開始時の治療方針はCPRNがC14眼（64％），TAEがC8眼（36％）であった．その後CCNV再発のためCPRNからCTAEに移行したのはC10眼であり，最終的な治療方針はPRNが4眼（18％），TAEが18眼（82％）となった．C2.投与回数平均投与回数はCPRNで治療を開始したC14眼において，1年目は6.3回，2年目は2.3回，3年目は2.0回，4年目は0回，5年目はC0回であった．TAEで治療を開始したC8眼において，1年目は9.8回，2年目は8.7回，3年目は7.4回，4年目はC8.6回，5年目はC4.8回であった．C3.再発CNV再発の定義は網膜出血や網膜内液，網膜下液などの滲出性変化を認めた場合とした．PRNで治療を開始したC14眼において，CNVの再発は治療開始から平均C12.4カ月であり，1年以内がC9眼，2年目が1眼，3年目がC1眼，4年目がC1眼，再発がみられなかったのはC2眼であった．14眼中C12眼（86％）でC4年以内にCCNVの再発を認めた．最終的にC10眼がCPRNからCTAEに移行した．1年以内に再発したC9眼のうちC8眼は同部位の再発であったが，1眼はまったく別の部位に新たなCCNVが生じた．TAEで治療を開始したC8眼において，CNVの再発は治療開始からC2年目がC2眼，3年目がC1眼でみられた．そのC3眼のうちC2眼は同部位で，1眼は別の部位で再発がみられた．C4.視力の変化治療開始時の平均ClogMAR視力C0.40に比べ，治療開始C1年後はC0.26（n＝22眼），3年後はC0.28（n＝15眼），5年後は0.36（n＝14眼）であり，1年後とC3年後に有意な視力改善が認められた（図1，Wilcoxonsigned-ranktest，p＜0.01）．治療方針別の視力経過では治療開始時と最終受診時を比較し，logMAR0.2以上の変化を改善または悪化，0.2未満の変化を維持として，PRN継続で行ったC4眼では改善がC2眼，維持と悪化がそれぞれC1眼，PRNからCTAEに移行したC10眼では改善がC2眼，維持がC7眼，悪化がC1眼，初期からTAEで行ったC8眼では改善がC5眼，維持がC3眼であった（図2）．C5.全身疾患の合併症対象患者の既往歴として脳梗塞C2例，脳動脈瘤C1例を認めた．また，経過観察中に脳出血を生じた症例がC1例あった．C6.代表症例69歳，女性．右眼の中心暗点を自覚し当院受診となった．logMAR（小数視力）治療開始時と治療開始C1年後，3年後，5年後の平均ClogMAR視改善がC5眼，維持がC3眼であった．力を比較したところ，1年後とC3年後に有意な視力改善が認められた（Wilcoxonsigned-ranktest，p＜0.01）．d図3代表症例a：右眼の矯正視力はC1.2であった．眼底所見において視神経乳頭周囲の萎縮と色素線条，傍中心窩にCCNVを示唆する網膜下出血に伴う隆起性病変を，さらに後極部上方に梨子地眼底を認めた．Cb：OCT所見において出血に相当する部位に網膜下液がみられた．c：FA所見において色素線条のブロックと色素線条の先にCCNVを示唆する蛍光漏出および出血によるブロックがみられた．Cd：ASに合併した活動性CCNVと診断し，PRNの方針でC5回投与後での矯正視力はC1.2で出血がほぼ消失した．しかし，最後の投与後C7カ月の段階で，CNV再発を示唆する瘢痕隣接の出血がみられ，抗CVEGF薬の投与を再開し，治療方針はCTAEに変更された．経過を図3に示す．CIII考按活動性CCNVを合併したCASに対する抗CVEGF療法は，過去の研究においてCPRNの方針が多かった．Sawaらの報告では，13例C15眼の患者（男性C5例，女性C8例，平均年齢C59歳，54.70歳）において，PRNの方針で治療し，初発時CNVの平均投与回数はC4.5回（1.9回）であった6）．本研究の平均投与回数は，PRNの方針のC1年目はC6.3回（n＝14眼），TAEの方針のC1年目はC9.8回（n＝8眼）と既報よりも投与回数は多い結果であった．OCT解像度の向上によりごくわずかな滲出性変化が検出可能となり，本研究ではそのような変化に対しても投与を行ったため，既報と比較し投与回数が多くなったと考えられる．PRNの方針であったC14眼中，治療開始後C1年以内に再発がみられたのはC9眼（64％）と多かった．最終的に再発でPRNからCTAEに切り替えたのはC10眼であった．1年以内に再発したC9眼において治療開始後から平均C7.2カ月で再発がみられ，Sawaらの報告においてもC5眼（33％）で最終投与から平均C5.1カ月に再発がみられた．本研究では滲出性変化がなくなった状態をC2回確認できるまで投与を継続していた症例が多く，既報より投与回数は多くなったが，その分再発が抑えられたと考えられ6），とくに治療開始からC1年以内は再発に留意すべきと考える．また，全体の平均ClogMAR矯正視力は治療開始時C0.40，1年後C0.26（n＝22眼），3年後C0.28（n＝15眼），5年後C0.36（n＝14眼）であり，1年後とC3年後に有意な改善（p＜0.01）がみられたもののC5年後はベースラインに戻っていた．治療経過中にCAS合併CCNVによる網脈絡膜萎縮が進行したため，5年後平均ClogMAR矯正視力の有意な改善が得られなかったと考えられる．しかし，治療方針別の最終視力解析により，PRNよりも初期からCTAEのほうが視力維持・改善できる可能性が示唆された．Lekhaらの報告においてはC15眼全例に新規CCNVがあり，発症部位は傍中心窩がC8眼（53％）で，中心窩下がC7眼（47％）であった7）．本研究のCCNV発症部位は傍中心窩がC4眼（18％），中心窩下がC17眼（77％），傍中心窩から視神経乳頭周囲がC1眼（5％）と，Lekhaらの報告より中心窩下の発症が多かったが，既報，本研究ともにCCNVの発症部位は中心窩下および傍中心窩が大半を占めていた．CNVの再発率はLekhaらの報告（PRN方針，平均経過観察期間C57カ月間以内）ではC73％に対し7），本研究（PRN方針，48カ月間以内）はC86％とどちらも高頻度にみられた．CNVの発生場所に違いがみられても，ASのCCNVは再発しやすい可能性がある．症例数は少ないが，本研究においてCASに合併するCCNVの再発が多くみられ，抗CVEGF薬治療の方針としては初期からCTAEとするほうが視力維持・改善できる可能性があることが示唆された．今後症例数を増やし，TAE方針における有効性をさらに検討する余地があると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）RoachCES,CIslamMP：PseudoxanthomaCelasticum.CHandbCClinNeurolC132：215-21.C20152）KatagiriCS,CNegishiCY,CMizobuchiCKCetal：ABCC6CgeneCanalysisCinC20CJapaneseCpatientsCwithCangioidCstreaksCrevealingfourfrequentandtwonovelvariantsandpseu-dodominantCinheritance.CJCOphthalmol2017：ArticleCIDC1079687,C20173）SoutomeCN,CSugaharaCM,COkadaCAACetal：SubretinalChemorrhagesafterblunttraumainpseudoxanthomaelas-ticum.RetinaC27：807-808,C20074）TeixeiraA,MoraesN,FarahMEetal：Choroidalneovas-cularizationCtreatedCwithCintravitrealCinjectionCofCbevaci-zumab（Avastin）inCangioidCstreaks.CActaCOphthalmolCScandC84：835-836,C20065）TilleulCJ,CMimounCG,CQuerquesCGCetal：IntravitrealCranibizumabCforCchoroidalCneovascularizationCinCangioidstreaks：Four-yearfollow-up.RetinaC36：483-491,C20166）SawaM,GomiF,TsujikawaMetal：Long-termresultofintravitrealbevacizumabinjectionforchoroidalneovascu-larizationsecondarytoangioidstreaks.AmJOphthalmolC148：584-590,C20097）LekhaT,PrasadHN,SarwateRNetal：Intravitrealbeva-cizumabCforCchoroidalCneovascularizationCassociatedCwithCangioidstreaks：Long-termCresults.CMiddleCEastCAfrCJCOphthalmolC24：136-142,C2017＊＊＊
網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴った1 例
2009年3月31日 火曜日———————————————————————-Page1（137）4190910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（3）：419422，2009cはじめに網膜血管腫には，vonHippleが報告した先天性（vonHip-pel-Lindau病1））と，Shieldsらが報告した片眼性，孤立性，非家族性の後天性のもの2）がある．本疾患は，通常進行が緩除で，比較的予後良好とされているが，合併症として，黄斑上膜や滲出性網膜離が起きると視力低下をきたすことがある35）．今回筆者らは，孤立性の網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴い，さらに，滲出性網膜離を合併したため硝子体手術に至った症例を経験したので報告する．I症例患者：30歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴，家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成15年8月に約1週間前から左眼の視力低下を自覚し，徐々に悪化するため当院を受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（n.c.），左眼0.1（0.3×sph1.0D）で，眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHgであった．両眼とも前眼部，中間透光体は清明であった．左眼眼底には，黄斑部浮腫を認め，耳上側血管は著しい蛇行と拡張を認め，耳上側周辺部に橙赤色に一部白色が混在した1から2乳頭径大の球状の腫瘤が認められた（図1a）．インドシアニングリーン蛍光眼底撮影において，腫瘤は強い過蛍光を示し，血管腫への導入出血管を認めた（図1b）．右眼眼底には異常は認められなかった．経過：頭部computedtomography（CT），magneticreso-nanceimaging（MRI）検査では異常なく，後天性網膜血管腫と診断した．その後，約6カ月間来院されず放置され，再診時には左眼視力0.04（n.c.）まで低下していた．左眼前眼部，中間透光体は異常なく，眼底所見としては，黄斑部には〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,TaneMemorialEyeHospital,1-1-39Sakaigawa,Nishi-ku,Osaka550-0024,JAPAN網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴った1例櫻井寿也前野貴俊木下太賀山田知之田野良太郎福岡佐知子竹中久張國中真野富也多根記念眼科病院ACaseofSubmacularChoroidalNeovasucularizationwithRetinalHemangiomaToshiyaSakurai,TakatoshiMaeno,TaigaKinoshita,TomoyukiYamada,RyotaroTano,SachikoFukuoka,HisashiTakenaka,KokuchuChoandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital後天性網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴い，さらに，滲出性網膜離を合併したため硝子体手術に至った症例を経験したので報告する．30歳，女性が後天性網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管のために視力障害を生じた．硝子体手術を施行し腫瘍に対し光凝固術を行った．術後合併症もなく，黄斑下脈絡膜新生血管の消退を認め，今回の網膜血管腫に対する硝子体手術は有効な治療法と考えられた．Wereportontheecacyofvitrectomyinaneyewithsubmacularchoroidalneovascularizationandserousretinaldetachmentwithacquiredretinalhemangioma.Thepatient,a30-year-oldfemale,experiencedvisualdistur-bancebecauseofsubmacularchoroidalneovascularizationwithacquiredretinalhemangioma.Sheunderwentvit-rectomyandintraoperativephotocoagulationtreatmentofthetumor.Aftersurgery,thechoroidalneovasculariza-tiondisappeared,withoutcomplications.Vitrectomyisconsideredeectiveforretinalhemangioma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：419422,2009〕Keywords：脈絡膜新生血管，硝子体手術，網膜血管腫．choroidalneovasculalization,vitrectomy,retinalhemangioma.———————————————————————-Page2420あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（138）黄斑下に脈絡膜新生血管と考えられる隆起性変化と漿液性黄斑部網膜離を認めた．初診時に認められた網膜血管腫の大きさおよび導入出血管の太さ，蛇行も著明な変化はなかった．さらに下方の網膜は6時方向を中心にほぼ半周にわたり滲出性網膜離を広範囲に認めた．インドシアニングリーン蛍光眼底撮影にて初期より黄斑部に過蛍光を示し，さらに光干渉断層計の所見から，この過蛍光部分の隆起は脈絡膜新生血管と考えた（図2）．網膜血管腫に対し光凝固を開始，条件は色素レーザー黄色（577nm），スポットサイズ200400μm，照射時間0.4秒，パワー200300mWで導入血管と腫瘤に直接凝固を試みるも，最終的には患者の協力が得られず十分な凝固は施行できなかった．その後再診時から8カ月ab図1初診時所見a：初診時眼底写真，b：初診時インドシアニングリーン蛍光眼底撮影（血管腫部分）．acb図2再診時所見a：術前眼底写真，b：術前インドシアニングリーン蛍光眼底撮影，c：術前光干渉断層像．矢印：脈絡膜新生血管．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009421（139）後に眼内からの光凝固を希望され硝子体切除術を施行した．II硝子体手術所見通常の3ポート（20ゲージ）法にてcorevitrectomyを行った．後部硝子体は未離であったのでトリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）を用いて黄斑部より周辺に向かって人工的後部硝子体離を作製した．腫瘤と硝子体の癒着は硝子体カッターではずすことは可能であったが，少量の出血を認めた．周辺部硝子体は可能なかぎり切除した．腫瘤と導入血管に対しては眼内光凝固を用いて直接凝固した．眼内光凝固の条件は波長532nm，照射時間0.2秒，出力300mWにより照射数75発行った．術後視力は次第に回復し，術後6カ月に矯正視力は0.1に改善した．術前黄斑下に認めた，脈絡膜新生血管の退縮に伴い漿液性網膜離も消退した（図3）．III考察先天性の網膜血管腫で全身症状を伴わないものはvonHippel病，小脳などに血管腫を合併しているものはvonHippel-Lindau病とよばれている1）．後天性網膜血管腫は，Shieldsらによって家族歴がなく，片眼性，孤立性で，全身，中枢神経に異常がなく，多くは30歳以降に発症すると報告された2）．今回の症例についても眼底所見からは典型的な血管腫，および著明な流入流出血管の拡張を認めることから，先天性の可能性が非常に高いものの年齢，家族歴，全身中枢神経異常のないことから，完全に先天性と断定することはできない．今回の症例に関しては後天性網膜血管腫の可能性も考えられる．また，発症後5年経過した現時点においても小脳などのhemangioblastomaなども認められない．後天性網膜血管腫に合併する網膜病変としては，硬性白斑，網膜出血，硝子体出血，滲出性網膜離，網膜上膜，胞様黄斑浮腫などがある．これまで合併症に対する硝子体手術の多くは黄斑上膜であり，筆者らの知る限り，黄斑下脈絡膜新生血管を合併した症例の報告はない．脈絡膜新生血管の成因については不明な点も多いが，網膜血管腫などで血管の透過性が亢進していることが推測され，種々のサイトカインなどの細胞増殖を促進する物質が硝子体腔内へ放出されたためと考えられる7）．網膜血管腫の治療法としては現在光凝固が第一選択とされている．比較的予後良好とされる本疾患ではあるが，滲出性網膜離などの合併症を伴って予後不良となる可能性があることから併発症が起こる前に光凝固を開始すべきとの考えもある8）．今回の症例では，滲出性網膜離，黄斑下脈絡膜新生血管を生じ，最終的に硝子体手術に踏み切った．手術所見としては，後部硝子体離を人工的に起こす際にも血管腫からの出血が少量であったが，比較的安全に操作が行われた．また，腫瘤と流入血管を眼内光凝固することで瘢痕化が得られた．術後，黄斑下脈絡膜新生血管は，検眼鏡的に線維化を呈し，黄斑部周辺の漿液性網膜離も消失した．これは，術中の血管腫への光凝固による血管増殖因子などの物質の減少，さらに術中，硝子体可視化の目的で使用したトリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）の血管透過性亢進抑制作用および，抗炎症作用によるものと考えられる9）．網膜血管腫に対する治療は光凝固治療をできるだけ早期に行い，滲出性網膜離などの合併症が出現する前に血管腫の瘢痕形成を行う必要があり，合併症が出現し視力低下した場合には硝子図3術後6カ月所見a：術後6カ月の眼底写真，b：術後6カ月の光干渉断層像．ab———————————————————————-Page4422あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（140）体手術を考慮すべきである．今回，後天性網膜血管腫に合併した黄斑下脈絡膜新生血管に対する治療としては，硝子体手術が効果的ではあったが，今後は，腫瘍などの病的新生血管を伴う疾患の病態には血管内皮細胞増殖因子（vasucularendotherialgrowthfactor：VEGF）が深く関与すること10）からも，抗VEGF剤の使用や腫瘍に集積する特性をもった光感受性物質を用いた光線力学的療法11,12）も選択肢の一つとして期待される．本論文の要旨は第46回日本網膜硝子体学会総会にて発表した．文献1）vonHippelE：UebereinesehrselteneErkrankungderNetzhaut.vonGraefesArchOphthalmol59：93-106,19042）ShieldsJA,DeckerWL,SanbornGEetal：Presumedacquiredretinalhemangioma.Ophthalmology90：1292-1300,19833）ShieldsCL,ShieldsJA,BarretJetal：Vasoproliferativetumorsoftheocularfundus.Classicationandclinicalmanifestationsin103patients.ArchOphthalmol113：615-623,19954）今泉寛子，竹田宗泰，奥芝詩子ほか：硝子体手術を施行した後天性網膜血管腫の3例．眼臨88：1594-1597,19945）筑田真，高橋一則，橋本浩隆ほか：網膜血管腫による網膜・硝子体病変への硝子体手術．日眼会誌49：975-978,19956）飯田知子，南政宏，今村裕ほか：黄斑上膜を伴う網膜血管腫に硝子体手術を施行した1例．眼科手術16：545-548,20037）MachemerR,WilliamsJMSr：Pathogenesisandtherapyoftractionretinaldetachmentinvariousretinalvasculardiseases.AmJOphthalmol105：170-181,19888）戸張幾生：網膜血管腫の診断と治療．眼科MOOK19：104-113,19839）CiullaTA,CriswellMH,DanisRPetal：Intravitrealtri-amcinoloneacetonideinhibitschoroidalneovascuralizationinalaser-treatedratmodel.ArchOphthalmol119：399-404,200110）DvorakHF,BrownLF,DetmarMetal：Vascularperme-abilityfactor/vascularendotherialgrowthfactor,micro-vascularhyperpermeability,andangiogenesis.AmJPathol146：1029-1039,199511）尾花明，郷渡有子，生馬匡代：乳頭上血管腫に対して光線力学療法を行ったvonHippel-Lindau病の1例．日眼会108：226-232,200412）AtebaraNH：Retinalcapillaryhemangiomatreatedwithvertepornphotodynamictherapy.AmJOphthalmol134：788-790,2002＊＊＊