《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1109.1113，2021c緑内障患者に対する「緑内障薬剤師外来」の評価木下恵＊1,2柴谷直樹＊1,2宮坂萌菜＊1,2大江泰＊1,2平野達也＊1,2入江慶＊3吉水聡＊4藤原雅史＊4栗本康夫＊4室井延之＊1,2＊1神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部＊2神戸市立医療センター中央市民病院薬剤部＊3神戸学院大学薬学部＊4神戸市立神戸アイセンター病院眼科CEvaluationofanAmbulatoryPharmacyCarePracticeforGlaucomaPatientsMegumiKinoshita1,2）C,NaokiShibatani1,2）C,MoenaMiyasaka1,2）C,YutakaOe1,2）C,TatsuyaHirano1,2）C,KeiIrie3）,SatoruYoshimizu4）,MasashiFujihara4）,YasuoKurimoto4）andNobuyukiMuroi1,2）1）DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2）DepartmentofPharmacy,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3）FacultyofPharmaceuticalSciences,KobeGakuinUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,KobeCityEyeHospitalC2019年C11月.2020年C4月に緑内障薬剤師外来で指導を行った患者C22名を対象に，薬剤師介入前後の点眼手技および緑内障点眼薬処方本数の変化，患者への介入事例を検討した．緑内障薬剤師外来における手技指導により「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目で有意な改善を認めた．指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数は1.07本C±0.62からC0.75本C±0.24に有意に減少した．原発閉塞隅角症患者C5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があり中止および代替薬の提案を行った．かかりつけ保険薬局と連携した薬学的介入により，アドヒアランスが向上した症例があった．CInCthisCstudy,CweCcomparedCtheCeyeCdropCprocedureCandCtheCnumberCofCprescribedCeyeCdropsCinCglaucomaCpatientsCbeforeCandCafterCvisitingCourCambulatoryCcareCpharmacyCfromCNovemberC2019CtoCAprilC2020.CWeCalsoCreviewedCpharmaceuticalCinterventionsCforCglaucomaCpatients.CTheCinstructionsCprovidedCbyCourCambulatoryCcareCpharmacyCsigni.cantlyCimprovedCtheCeyeCdropCprocedureCof“doCnotCinstillCmoreCthanC2CdropsCatCaCtime,”andCdecreasedthenumber（meanC±SD）ofprescribedeyedropsfrom1.07±0.62CtoC0.75±0.24.Wefoundthatanticho-linergicCdrugsChadCbeenCprescribedCtoC2CofC5CpatientsCwithCprimaryCangleCclosure,CsoCweCsuggestedCdiscontinuingCthosedrugs.Insomecases,thecollaborativemanagementbetweenhospitalandinsurancepharmacypharmacistsimprovedmedicationadherenceinpatientswithglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1109.1113,C2021〕Keywords：緑内障，アドヒアランス，薬剤師外来，点眼手技．glaucoma,medicationadherence,ambulatorypharmacycarepractice,eyedroptechnique.Cはじめに緑内障に対するエビデンスに基づいた治療法は眼圧下降であり，薬物治療が果たす役割は大きい1）．しかしながら，緑内障点眼薬による治療は効果自覚の乏しさや手技の煩雑さ，副作用などからアドヒアランスの維持が困難であるといわれている2）．アドヒアランスは患者が医療者からの推奨に同意し，服薬や食事療法，生活習慣の見直しを実践することと定義されており3），緑内障治療ではアドヒアランス不良は緑内障の進行に関与する．緑内障患者において，動機づけを重視したコーチングプログラムによりアドヒアランスが向上することが報告されており4），緑内障診療ガイドラインでもアドヒアランス維持には多職種による介入が必要とされていることから，手術が必要となる前段階の外来通院時から病院薬剤師が積極的に介入する意義は大きいと考えられた．そこで，神戸市立神戸アイセンター病院（以下，当院）では眼科医師の指導のもと，緑内〔別刷請求先〕室井延之：〒650-0047神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部Reprintrequests：NobuyukiMuroi,Ph.D.,DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC障薬剤師外来を開設し，外来患者に対して点眼手技指導や点眼薬による副作用対策の指導を始めた．また，原発閉塞隅角症患者の他院処方薬の確認や，かかりつけ保険薬局薬剤師との情報共有も行い，患者個々に応じたサポートが継続して受けられる体制を構築した．緑内障患者に対するこのような取り組みは過去に報告がなく，本研究では当院緑内障薬剤師外来にて指導を行った患者を対象に薬剤師の介入の有用性について評価した．CI対象および方法1.緑内障薬剤師外来の運用緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由および目標眼圧を記入した「指導依頼箋」を用い，医師からの依頼に基づき実施した（図1a）．医師の診察後に外来部門の診察室を使用し，薬剤師が依頼内容に応じた指導を行った．指導内容は，1）医師による緑内障の病態・治療説明の後の再確認，2）緑内障点眼薬の効果効能・用法用量・副作用の説明，3）生理食塩水点眼を用いた点眼手技の説明・練習（補助具の配布なども含む），4）正しい点眼順番の説明（点眼表の交付），5）「お薬手帳」を用いた他院の処方薬確認などで，指導に要する時間は患者C1名当たりC30分程度であった．さらに，患者同意のもと，かかりつけ保険薬局と施設間薬剤情報提供書を用いて指導内容などの情報を共有した（図1b）．なお，緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由の問題が解決するまで患者の診察日に合わせて複数回行った．C2.調査期間および対象患者2019年11月1日.2020年4月30日に，当院緑内障薬剤師外来で指導を受けたC22名の患者を対象とした．C3.薬剤師による介入の評価緑内障薬剤師外来への指導依頼理由に応じた以下の項目について，薬剤師による介入を評価した．（1）緑内障点眼薬の手技指導対象患者C22名のうち，緑内障点眼薬を使用しており，かつ対象期間中にC2回以上手技指導を行ったC11名を対象とした．両眼該当例では視力が悪いほうの眼を対象眼とした．点眼手技の評価項目は「十分に後屈する，できない場合は臥位をとる」「点眼瓶の先が睫毛に触れない」「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」「1回C2滴以上点眼しない」「点眼後はa：指導依頼箋b：施設間薬剤情報提供書図1指導依頼箋および施設間薬剤情報提供書表1患者背景・緑内障薬剤師外来への指導依頼理由対象患者数22名年齢中央値（範囲）74.5（C57.C89）歳性別（男性/女性）9名C/13名緑内障点眼薬使用患者数17名1人当たりの緑内障点眼薬の平均使用本数（C±標準偏差）2.8（C±0.8）本指導依頼理由（複数回答）点眼手技不良のため10件眼瞼炎のため10件原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため5件アドヒアランス不良のため3件眼圧コントロール不良のため2件その他2件C静かに眼を閉じる」「眼の周りにあふれた点眼液はふき取る」のC6項目とした．実際に生理食塩水点眼で点眼手技を実施し「できる」と評価された症例数（眼）11てもらったうえで薬剤師が評価し，初回指導前とC2回目来院1098以降の点眼手技を比較した．また，緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数を，緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日7数×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）と定義し，手技指導前後で比較した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認6543対象患者C22名のうち，常用薬確認の依頼があった原発閉21塞隅角症患者C5名を対象に，薬剤師による薬学的介入について評価した．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携対象患者C22名のうち，かかりつけ保険薬局のあったC19名を対象に，施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携による介入事例を評価した．施設間薬剤情報提供書は兵庫県薬剤師会が作成した書式を，眼圧や視野，視力などの情報を記載できる当院独自の書式に改変し使用した．C4.統計学的解析0指導前後の点眼手技の変化の比較にはCMcNemar検定を用いた．また，指導前後の緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数の変化の比較には対応のあるCt検定を使用した．p値5％未満を有意差ありと判定した．C5.倫理的配慮本調査研究は，神戸市立医療センター中央市民病院研究倫理審査委員会から承認を得て実施した（承認番号：ezn200801，承認日：2020年C7月C16日）．CII結果1.対象患者の背景対象患者の背景を表1に示した．緑内障薬剤師外来への指導依頼理由は，「点眼手技不良のため」「眼瞼炎のため」が各10件，ついで「原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため」がC5件であった．対象患者のC22名の年齢の中央値はC74.5歳点眼手技の評価項目図2薬剤師介入前後の点眼手技の変化McNemar検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．（範囲：57.89歳），男性がC9名，女性がC13名，原発閉塞隅角症患者C5名を除くC17名が緑内障点眼薬を使用していた．C2.薬剤師による介入の評価（1）緑内障点眼薬の手技指導緑内障点眼薬の点眼指導前後における点眼手技の変化を図2に示す．初回指導から介入後の評価までの期間の中央値は64（範囲：37.119）日であった．この期間において「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目に有意な改善を認めた（p＝0.041）．また，指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数±標準偏差は，1.07C±0.62本からC0.75C±0.24本へと有意に減少した（p＝0.048）（図3）．表2緑内障薬剤師外来における薬剤師の介入例ゾルピデム（急性閉塞隅角緑内障の患者に禁忌），ヒドロキシジン（緑内障の患者に慎重投与）を頓用使用しており，白内障手症例C1術までC2週間程度使用を控えるよう指導．代替薬としてラメルテオンやスボレキサントを当院主治医に処方提案できることを伝えたが希望せず．白内障手術後，当該薬剤の再開が可能であることを説明した．症例C2抗コリン作用を有する総合感冒薬の使用歴があり，眼圧上昇のリスクを説明するとともに，かかりつけ保険薬局と情報共有を行った．観血的手術あるいはレーザー治療などの予定はなかった．脳梗塞の既往から右手（利き手）に軽度麻痺が残っている患者．薬剤師外来で「点眼薬の容器が硬くてさしにくい」との訴え症例C3があり，実際の手技を確認していると，容器が丸いことが掴みづらい原因になっていることがわかった．かかりつけ保険薬局と情報共有し，同成分で平たい容器の点眼薬に変更した．変更後は「さしやすくなった」と点眼手技も改善した．アドヒアランスは良好だが，点眼手技不良でC1カ月に両眼でC2.3本を使用していた．薬剤師外来で正しい点眼手技の指導を症例C4行ったところ「家でも練習したい」と希望され，かかりつけ保険薬局で準備した人工涙液型点眼薬を購入．手技練習によりC1カ月C1.5本程度まで処方本数も減少した．眼脂を洗い流すために緑内障点眼薬を多量に使用しており，薬剤師外来で正しい使用方法を指導した．患者のこだわりが強症例C5く，複数回の指導を要したが，当院とかかりつけ保険薬局双方で継続してフォローし，1回C1滴を遂行できるようになった．点眼手技改善に伴い眼瞼炎も改善し，本人の治療に対する意欲が上昇した．眼瞼炎があり，以前に主治医から，点眼薬を入浴前に使用するよう指導を受けていた患者．時間が経過し，本人は指導内容症例C6を忘れてしまい，同じ薬剤の処方が長期に継続されていたためかかりつけ保険薬局でも確認が不十分で，眠前使用に戻っていた．薬剤師外来で上記が発覚し，継続した指導が必要であることを情報共有した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認常用薬確認の依頼があったC5名の原発閉塞隅角症患者に対する薬剤師の指導内容および転帰の例を表2に示す．5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があった．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携施設間薬剤情報提供書はかかりつけ保険薬局のあるC19名の患者全員に作成した．多くは緑内障薬剤師外来での指導内C2＊1.510.50図3薬剤師介入前後の緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数の変化緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数＝緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日数C×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）対応のあるCt検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数（本）指導前指導後容やアドヒアランスに関する情報を共有し，かかりつけ保険薬局で再度患者に指導することにより，患者の理解を深めるために使用した．情報共有の内容および転帰の例を表2に示す．かかりつけ保険薬局との連携により，一部の患者においてアドヒアランスが向上した．CIII考察緑内障薬剤師外来では，病院薬剤師が外来緑内障患者に継続して介入し，点眼薬だけでなく内服薬も含めた常用薬全体の管理を行うとともに，かかりつけ保険薬局との連携体制を構築した．この緑内障薬剤師外来による介入は患者個々に対応した内容であり，本研究ではその有用性を評価することを目的とした．指導依頼でもっとも多かった理由は「点眼手技不良」「眼瞼炎」であり，その半数はこれらを組み合わせたものであった．緑内障患者は高齢であることが多く，また緑内障進行による視野狭窄や視野欠損は点眼操作をさらに困難する5）．手技の遂行やアドヒアランスに関して患者の自己申告と医療者の評価は一致性が低く6），緑内障薬剤師外来では毎回，対面で生理食塩水点眼を用いて手技確認を行った．点眼手技失敗の理由はさまざまであり，たとえばC1回に何滴も使用する患者には，効果に対する不安感から何滴も使用する場合，滴下した感覚がわからず何滴も使用する場合，眼脂を洗い流すな眼瞼炎に対しステロイド眼軟膏，ヘパリン類似物質クリーム，白色ワセリンの処方があり，処方箋の指示記載だけでは情報症例C7が不十分であったため，使用方法についてかかりつけ保険薬局と詳細な情報共有を行った．指導の結果，患者は混乱なく薬剤を使い分け，眼瞼炎の改善を認めた．ど誤った使用のために何滴も使用する場合などがあり，それぞれに合わせた指導を行う必要があった．多数の滴下により眼周囲にあふれた薬液の不十分なふき取りが眼瞼炎の原因になっていることが多く，手技改善により眼瞼炎改善がみられた患者もいた．このように点眼手技の知識に関する項目は改善しやすい傾向にある一方で，「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」は視野狭窄や視野欠損がある緑内障患者では困難なことが多く，必要に応じて補助具の使用をすすめた．指導を通じて正しい知識をもってもらうと同時に，患者の状況を考慮し，実行可能な方法を薬剤師が患者とともに考え，相談のうえで決定していくことが大切であった．薬剤師介入の前後で緑内障点眼薬の処方本数が有意に減少したことは，手技指導により必要以上に点眼薬を使用していた患者の処方本数が適正化された結果と考えている．なお，今回は片眼で算出したためC1を下まわる数値となったが，開封後の点眼薬の使用期限はC1カ月であることを指導している．原発閉塞隅角症患者において抗コリン薬を代表とする緑内障禁忌薬は眼圧上昇をきたすリスクがある7,8）．このような患者に対する薬剤師の介入は，緑内障薬剤師外来開設時，医師より手技指導と同等に強く要望されたものであった．抗コリン作用を有する薬剤には，胃薬や総合感冒薬など日常的にしばしば使用される一般用医薬品も含まれるため，医師だけでなく薬剤師から十分な説明を受けることは発作の事前回避やセルフメディケーション推進に有用であると考える．外来治療が中心となる緑内障患者では，かかりつけ保険薬局の薬剤師もアドヒアランス維持のために重要な役割を担う一方で，患者の真の服薬状況を把握することがむずかしいという実情がある．本研究において，病院薬剤師と保険薬局薬剤師が連携し指導を行うことで緑内障患者のアドヒアランスが向上した事例を認めた．施設間薬剤情報提供書により病院薬剤師から情報提供を行うことは，保険薬局薬剤師による薬学的介入に役立つと考えられた．以上のことから，当院で開設した緑内障薬剤師外来は緑内障患者の点眼手技の改善，抗コリン作用を有する薬剤の適正使用，薬剤師連携によるアドヒアランスの向上に有用であると考えられる．今後，薬剤師がさらなる職能を発揮し，緑内障患者の薬物治療に貢献することが期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C20182）Newman-CaseyCPA,CRobinCAL,CBlachleyCTCetal：MostCcommonbarrierstoglaucomamedicationadherence.Oph-thalmologyC122：1308-1316,C20153）WorldCHealthOrganization：AdherenceCtoClongCtermtherapies：evidenceforaction.In：YachD（Ed）：20034）Newman-CaseyPA,NiziolLM,LeePPetal：TheimpactofCtheCsupport,Ceducate,CempowerCpersonalizedCglaucomaCcoachingCpilotCstudyConCglaucomaCmedicationCadherence.COphthalmolGlaucomaC3：228-237,C20205）NaitoCT,CNamiguchiCK,CYoshikawaCKCetal：FactorsCa.ectingCeyeCdropCinstillationCinCglaucomaCpatientsCwithCvisual.elddefect.PLoSOneC12：e0185874,C20176）OkekeCCO,CQuigleyCHA,CJampelCHDCetal：AdherenceCwithtopicalglaucomamedicationmonitoredelectronically.TheCTravatanCDosingCAidCstudy.COphthalmologyC116：C191-199,C20097）Nicoar.SD,DamianI：Bilateralsimultaneousacuteangleclosureattacktriggeredbyanover-the-counter.umedi-cation.IntOphthalmolC38：1775-1778,C20188）LaiCJS,CGangwaniRA：Medication-inducedCacuteCangleCclosureattack.HongKongMedJC18：139-145,C2012＊＊＊