あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（2）：219.225，2022c多施設による緑内障患者の実態調査2020年度版─高齢患者と若年・中年患者─藤嶋さくら＊1井上賢治＊1國松志保＊2井上順治＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CASurveyofElderlyandYoung/Middle-AgeGlaucomaPatientsSeenatMultipleInstitutionsin2020SakuraFujishima1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,JunjiInoue2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：眼科病院または診療所に通院中の緑内障患者の薬物治療実態を調査し，そのなかから高齢患者と若年・中年患者の相違を検討した．対象および方法：本調査の趣旨に賛同したC78施設にC2020年C3月C8.14日に外来受診した緑内障，高眼圧症患者C5,303例を対象とし，患者背景，使用薬剤を調査した．そのなかでC65歳以上の高齢患者C3,534例とC65歳未満の若年・中年患者C1,769例に分けて比較した．さらにC2016年の前回調査と比較した．結果：薬剤数は高齢患者（1.8C±1.3剤）で若年・中年患者（1.7C±1.2剤）より多かった．単剤例は高齢患者（1,431例）と若年・中年患者（772例）でともにプロスタグランジン（PG）関連薬が最多だった．2剤例は高齢患者（815例）と若年・中年患者（402例）でともにCPG関連薬/Cb遮断薬配合剤が最多だった．前回調査と比べてC2剤例で配合剤が増加し，PG関連薬＋b（ab）遮断薬が減少した．結論：高齢患者と若年・中年患者の薬物治療は似ていた．単剤例はCPG関連薬，2剤例ではPG関連薬/Cb遮断薬配合剤が多く使用されていた．CPurpose：Toinvestigateage-relateddi.erencesinmedicationsusedandtherapiesadministeredinglaucomapatientsseenatmultipleinstitutions.Subjectsandmethods：Inthisstudy,weinvestigatedandcomparedpatientbackgroundCandCmedicationsCadministeredCinC5,303CpatientsCwithCglaucomaCandCocularChypertensionCdividedCintoCtwoCagegroups［elderly：≧65Cyearsold（n＝3,534patients）；young/middle-age：＜65Cyearsold（n＝1,769patients）］seenat78outpatientclinicsinJapanbetweenMarch8andMarch14,2020.Themedicationsandtypesusedwerecomparedbetweenthetwogroups,andalsocomparedwiththe.ndingsinour2016study.Results：CThemeannumberofmedicationsadministeredintheelderlypatientswasgreaterthanthatintheyoung/middle-agedpatients（i.e.,1.8±1.3vs.1.7±1.2,respectively）.Inbothgroups,prostaglandin（PG）-analogswerethedrugsmostCfrequentlyCadministeredCinCtheCpatientsCundergoingCmonotherapy,CwhileCPG-analogs/b-blockersC.xed-combinationwerethedrugsmostfrequentlyadministeredinthe‘multiple-medication’patients.Comparedtothe.ndingsinthe2016study,theuseof.xed-combinationdrugsincreasedinthemultiple-medicationpatients,whiletheCuseCofCPG-analogs＋b（ab）-blockersCdecreased.CConclusion：AlthoughCtheCmedicationsCadministeredCinCbothCgroupsweresimilar,PG-analogsandPG-analogs/b-blockers.xed-combination,respectively,werethedrugsmostfrequentlyadministeredinmonotherapyandmultiple-medicationglaucomapatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（2）：219.225,C2022〕Keywords：緑内障，薬物治療，高齢患者，若年・中年患者，配合剤．glaucoma,medication,elderpatients,youngerormiddleagedpatients,.xedcombinationeyedrops.C〔別刷請求先〕藤嶋さくら：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SakuraFujishima,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C219表1参加施設ふじた眼科クリニックえづれ眼科川島眼科鬼怒川眼科医院とやま眼科博愛こばやし眼科いずみ眼科クリニックおおはら眼科さいはく眼科クリニックサンアイ眼科篠崎駅前髙橋眼科久が原眼科さいき眼科みやざき眼科藤原眼科石井眼科クリニックはしだ眼科クリニックかわぞえ眼科クリニックやながわ眼科そが眼科クリニック槇眼科医院ふかさく眼科高輪台眼科クリニック大原ちか眼科たじま眼科・形成外科早稲田眼科診療所かさい眼科あおやぎ眼科井荻菊池眼科ほりかわ眼科久我山井の頭通り本郷眼科いなげ眼科やなせ眼科吉田眼科赤塚眼科はやし医院的場眼科クリニックのだ眼科麻酔科医院えぎ眼科仙川クリニックにしかまた眼科みやけ眼科東小金井駅前眼科小川眼科診療所高根台眼科後藤眼科良田眼科谷津駅前あじさい眼科おがわ眼科白金眼科クリニックおおあみ眼科西府ひかり眼科あつみクリニック中山眼科医院だんのうえ眼科クリニックあつみ整形外科・眼科クリニックもりちか眼科クリニック綱島駅前眼科林眼科医院中沢眼科医院眼科中井医院なかむら眼科・形成外科駒込みつい眼科さいとう眼科さくら眼科・内科立川しんどう眼科ヒルサイド眼科クリニック井上眼科病院町屋駅前眼科図師眼科医院お茶の水・井上眼科クリニック菅原眼科クリニックいまこが眼科医院西葛西・井上眼科病院うえだ眼科クリニックむらかみ眼科クリニック大宮・井上眼科クリニック江本眼科ガキヤ眼科医院札幌・井上眼科クリニックはじめに日本の総人口はC2019年C10月現在C1億C2,617万人である1）．2015年頃より総人口は減少を続けている．一方，65歳以上人口はC3,589万人で，総人口に占める割合（高齢化率）は28.4％である．65歳以上人口と高齢化率は年々増加している．このことから眼科を受診する患者もC65歳以上の高齢者が増加すると予想される．40歳以上を対象として行われた多治見スタディにおいても緑内障の有病率は年齢とともに増加していた2）．今後，高齢患者はますます増加し，われわれ眼科医が高齢の緑内障患者を診察する機会も増加することが予想される．緑内障治療の第一選択は点眼薬治療である3）．点眼薬には効果と副作用があり，処方する際にはそのバランスを考慮する必要がある．副作用には全身性と眼局所性があり，全身性の副作用では他の疾患を引き起こしたり悪化させたりする危険がある．そこで身体機能が若年・中年者に比べて低下していると考えられる高齢者では使用しづらい．また，眼局所性の副作用ではアドヒアランスが低下する危険がある．近年プロスタグランジン関連薬による眼局所の美容的副作用（眼瞼色素沈着，上眼瞼溝深化）3）が問題になっており，女性や若年患者では使用しづらい状況である．それらを考慮した薬剤順不同・敬称略処方が眼科医によって行われていると考えると，高齢患者と若年・中年患者では使用する薬剤が異なる可能性がある．そこで年齢による緑内障薬物治療の相違を調査する目的で筆者らは緑内障患者の薬物治療の実態調査をC2007年より定期的に行っている4.7）．2016年の前回調査4）よりC4年が経過し，さらにその間に眼圧下降の作用機序の異なる点眼薬（オミデネパグ点眼薬）とC2種類の配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）の合計C3種類の点眼薬が新規に使用可能となった．そこで今回，緑内障薬物治療の実態調査を再度行い，高齢患者と若年・中年患者での使用薬剤の違いを再検討した．さらに前回調査4）の結果と比較することで，経年的変化を検討した．CI対象および方法この調査は，調査の趣旨に賛同した眼科病院あるいは眼科診療所C78施設において，2020年C3月C8.14日に行った（表1）．この調査期間内に，調査施設の外来を受診した緑内障および高眼圧症患者全員で，1例C1眼を対象とした．総症例数はC5,303例（男性C2,347例，女性C2,956例），年齢はC68.7C±13.1歳（平均C±標準偏差，年齢分布C11.101歳）であった．緑内障の診断と管理は，緑内障診療ガイドライン3）に則り，220あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022（88）図1調査票（89）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C221各施設の医師の判断で行った．片眼のみの緑内障または高眼圧症患者では罹患眼を，両眼罹患している場合は右眼を調査対象眼とした．調査施設にあらかじめ調査票（図1）を送付し，診療録から診察時の年齢，性別，病型，使用薬剤（薬剤濃度は問わない），レーザー治療の既往，緑内障の手術既往を調査した．調査施設からのすべての調査票を井上眼科病院内の集計センターに回収し，集計を行った．なお，前回調査までは点眼薬は先発医薬品と後発医薬品に分けて調査していたが，今回調査では薬剤は一般名での収集とした．65歳以上の高齢患者C3,534例とC65歳未満の若年・中年患者C1,769例に分け，患者背景因子（平均年齢，男女比，緑内障病型，レーザー治療既往，緑内障手術既往）および薬物治療におけるC2群間の相違を検討した（Cc2検定，Mann-Whit-neyU検定）．薬剤治療では使用薬剤数，単剤例の薬剤，2剤例の薬剤を調査し，さらにそれぞれの結果をC2016年に行った前回調査の結果4）と比較した（Cc2検定，Mann-WhitneyU検定）．配合点眼薬はC2剤として解析した．全症例での病型は，正常眼圧緑内障C2,710例（51.1％），（狭義）原発開放隅角緑内障C1,638例（30.9％），続発緑内障435例（8.2％），高眼圧症C286例（5.4％），原発閉塞隅角緑内障C225例（4.2％），小児緑内障C4例（0.1％）などであった．レーザー治療はC220例（4.1％）に行われていた．内訳はレーザー虹彩切開術C151例（68.6％），選択的レーザー線維柱帯形成術C68例（30.9％）などであった．緑内障手術はC366例（6.9％）に行われていた．術式は線維柱帯切除術C263例（71.9％），線維柱帯切開術C60例（16.4％），チューブシャント手術C18例（4.9％）などであった．CII結果患者背景は，平均年齢は高齢患者C76.4C±6.8歳，若年・中年患者C53.4C±8.5歳であった（表2）．性別は高齢患者が男性1,477例，女性C2,057例で，若年・中年患者の男性C870例，女性C899例に比べて女性の割合が有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障が高齢患者に，正常眼圧緑内障が若年・中年患者に有意に多かった（p＜0.001，Cc2検定）（表2）．レーザー治療既往症例は高齢患者C189例（5.3％）が若年・中年患者C31例（1.8％）に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．レーザー治療の内訳は高齢患者ではレーザー周辺虹彩切開術C133例，選択的レーザー線維柱帯形成術C55例など，若年・中年患者ではレーザー周辺虹彩切開術18例，選択的レーザー線維柱帯形成術C13例であった．緑内障手術既往症例は高齢患者がC278例（7.9％）で，若年・中年患者C88例（5.0％）に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．手術の内訳は高齢患者では線維柱帯切除術C193例，線維柱帯切開術C50例，チューブシャント手術C12例など，若年・中年患者では線維柱帯切除術C70例，線維柱帯切開術10例，チューブシャント手術C6例などであった．平均使用薬剤数は高齢患者がC1.8C±1.3剤で，若年・中年患者のC1.7C±1.2剤に比べて有意に多かった（p＜0.05，Mann-WhitneyU検定）（図2）．単剤例の使用薬剤を表3に示す．EP2作動薬は若年・中年患者が高齢患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．2剤例の使用薬剤の組み合わせを図3に示す．もっとも多く使用されていたプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤の内訳は，高齢者（304例）ではラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬C118例（38.8％），ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬C103例（33.9％），タフルプロスト/チモロール配合点眼薬C42例（13.8％），トラボプロスト/チモロール配合点眼薬C41例（13.5％）であった．若年・中年患者（217例）ではラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬C86例（39.6％），ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬C64例（29.5％），トラボプロスト/チモロ表2患者背景年齢C男女比病型正常眼圧緑内障原発開放隅角緑内障続発緑内障原発閉塞隅角緑内障高眼圧症小児緑内障レーザー既往症例緑内障手術既往症例高齢患者3,534例76.4±6.8歳C1,477：C2,0571,678例（C47.5％）1,148例（C32.5％）331例（C9.4％）199例（C5.6％）177例（C5.0％）0例（0C.0％）189例（C5.3％）278例（C7.9％）若年・中年患者1,769例53.4±8.5歳870：C8991,032例（C58.3％）490例（C27.7％）C104例（C5.9％）26例（1C.5％）109例（C6.2％）C4例（0C.2％）C31例（1C.8％）88例（5C.0％）p値＜C0.0001＜C0.00010.0004＜C0.0001＜C0.00010.08190.0124＜C0.0001＜C0.0001222あたらしい眼科Vol.39，No.2，2C022（90）4剤271例7.7％高齢患者（3,534例）5剤6剤116例25例3.3％0.7％平均1.8±1.3剤＊若年・中年患者（1,769例）5剤6剤4剤120例44例2.5％9例0.5％7剤1例0.1％6.8％＊p＜0.05平均1.7±1.2剤＊図2使用薬剤数表3使用薬剤内訳（単剤例）高齢患者若年・中年患者プロスタグランジン関連薬974例68.1％496例64.2％Cb遮断薬314例21.9％172例22.3％Ca2作動薬56例3.9％22例2.8％EP2受容体＊＊45例3.1％＊＊62例8.0％炭酸脱水酵素阻害薬27例1.9％12例1.6％ROCK阻害薬7例0.5％2例0.3％Ca1遮断薬5例0.3％1例0.1％その他3例0.2％5例0.6％合計1,431例772例PG＋a265例8.0％CAI/b配合剤96例11.8％PG＋b（ab）119例14.6％＊＊p＜0.0001（Cc2検定）高齢患者（815例）若年・中年患者（402例）PG＋a220例5.0％CAI/b配合剤50例12.4％PG＋b（ab）43例10.7％＊＊PG＋点眼CAI＊＊PG＋点眼CAI121例14.8％22例5.5％＊＊p＜0.0001（c2検定）図3使用薬剤（2剤例）（91）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C223ール配合点眼薬C37例（17.1％），タフルプロスト/チモロール配合点眼薬C30例（13.8％）であった．2剤例では，プロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．また，プロスタグランジン関連薬＋炭酸脱水酵素阻害薬が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かった（p＜0.0001，Cc2検定）．今回調査とC2016年の前回調査4）の結果を比較すると，高齢患者では年齢は有意に上昇し（p＜0.0001），男女比では男性の割合が有意に増加していたが（p＜0.05），若年・中年患者では同等であった．病型は高齢患者では原発開放隅角緑内障が有意に増加し（p＜0.001，Cc2検定），原発閉塞隅角緑内障が有意に減少した（p＜0.05，Cc2検定）が，若年・中年患者では同等であった．レーザー治療既往症例は高齢患者では今回調査（5.3％）が前回調査（7.7％）に比べて有意に減少し（p＜0.01），若年・中年患者では同等であった．緑内障手術既往症例は高齢患者，若年・中年患者ともに今回調査では同等であった．使用薬剤数は高齢患者では今回調査（1.8C±1.3剤）で前回調査（1.7C±1.2剤）に比べて有意に増加し（p＜0.01，Mann-WhitneyU検定），若年・中年患者では同等であった．単剤例は高齢患者では前回調査に比べて有意に減少し（p＜0.001，Cc2検定），4剤例は有意に増加した（p＜0.05，Cc2検定）．若年・中年患者ではC2剤，5剤例は有意に増加した（p＜0.0001，Cc2検定）．単剤例は高齢患者では前回調査に比べてプロスタグランジン関連薬（p＜0.001，Cc2検定）とCa1遮断薬（p＜0.05，Cc2検定）が有意に減少し，Ca2作動薬が有意に増加した（p＜0.05，Cc2検定）．若年・中年患者では同等であった．一方，2剤例では高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が前回調査に比べて有意に増加し（p＜0.01，Cc2検定），プロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が前回調査に比べて有意に減少した（p＜0.0001，Cc2検定）．若年・中年患者ではプロスタグランジン関連薬＋a2作動薬が前回調査に比べて有意に減少した（p＜0.05，Cc2検定）．CIII考按患者背景については，今回調査でも前回調査同様に女性の割合が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，これは女性の平均寿命が長いことが一因と考えられる．緑内障病型は高齢患者，若年・中年患者ともに（広義）原発開放隅角緑内障がC80％以上を占め，多治見スタディ2）の結果と同様であった．正常眼圧緑内障が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かったが，緑内障の啓発活動，職場での健康診断，人間ドックによってみつかったケースが多かったと考えられる．レーザー治療既往症例が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，レーザー虹彩切開術がとくに多かったことが影響したと考えられる．緑内障手術既往症例が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かったが，緑内障罹病期間が長いことがその原因と考えられる．前回調査と比較すると若年・中年患者では患者背景に変化は少なかった．高齢患者では平均年齢が有意に高くなったが，平均寿命の伸長が関与していると考えられる．高齢患者ではレーザー治療既往症例が有意に減少したが，原発閉塞隅角緑内障が有意に減少したことが関連していると考えられる．高齢患者では使用薬剤数は今回調査では有意に増加したが，その理由としてこのC4年間で従来の点眼薬とは眼圧下降の作用機序が異なる点眼薬（オミデネパグ点眼薬）と新規の配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）が使用可能になり，それらの点眼薬が追加投与されて多剤併用症例となったことが考えられる．単剤例の使用薬剤は高齢患者と若年・中年患者でほぼ同様であった．EP2作動薬のみが若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多かったが，EP2作動薬は従来のプロスタグランジン関連薬で出現する美容的な眼局所副作用が少ないこと8,9）が影響したと考えられる．高齢患者ではプロスタグランジン関連薬が前回調査に比べて有意に減少したが，Ca2作動薬とCEP2作動薬が増加したことが原因と考えられる．2剤例ではプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が若年・中年患者で高齢患者に比べて有意に多く，プロスタグランジン関連薬＋炭酸脱水酵素阻害薬が高齢患者で若年・中年患者に比べて有意に多かった．高齢者では全身性副作用が出現しやすいCb遮断薬の使用を控えて全身性副作用が出現しにくい炭酸脱水酵素阻害薬を使用したことと，1日C1回点眼のアドヒアランス向上からアドヒアランスが不良と考えられる若年・中年患者にプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が使用されたことの両方が原因と考えられる．さらに2017年より使用可能となったラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬がプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤のなかで高齢患者（38.8％），若年・中年患者（39.6％）ともにもっとも多く使用されていた．この配合点眼薬は従来のチモロール点眼薬との配合ではなくカルテオロール点眼薬との配合である．カルテオロール点眼薬がチモロール点眼薬と眼圧下降効果は同等で，安全性はチモロール点眼薬よりも高いことが影響したと考えられる10,11）．また，前回調査と比べて高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が有意に減少し，プロスタグランジン関連薬/b遮断薬配合剤が有意に増加した．単剤の併用よりも配合剤C1剤のほうがC1日の総点眼回数が少なく，アドヒアランスの面から配合剤が増加したと考えられる．また，若年・中年患者ではプロスタグランジン関連薬＋a2作動薬と炭酸脱水酵素阻害薬＋a2作動薬が有意に減少したが，アドヒアランス向上の面からプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合224あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022（92）剤が増加したことが原因と考えられる．今回調査ではC65歳を境にして高齢患者と若年・中年患者に分けたところ高齢患者が若年・中年患者に比べてC2.0倍多かった．もう少し高い年齢で区切って検討したほうがよい可能性がある．また，高齢患者では緑内障の罹病期間が長く，治療が落ちつき同じ点眼薬が継続的に使用されていることも考えられる．一方，年齢的に手術適応ではなく，多剤併用のままアドヒアランスにやや問題があっても継続使用している高齢患者も存在すると考えられる．あるC1回の外来受診時に使用している薬物調査のため，患者個々人の経時的変化が不明なことが今回調査の問題点と考えられる．今回調査はC78施設C5,303例，前回調査4）はC57施設C4,288例で行った．前回調査，今回調査ともに参加した施設はC53施設であった．施設数や症例数も異なるため，両調査を直接的に比較することは妥当性がない可能性も考えられる．前回調査と同一施設，同一患者で調査を行うのが理想だが，現実にはむずかしい．そこで，なるべく多くの施設，多くの症例からデータを集めることで緑内障患者の実態がより判明すると考えて施設や症例を増加させて今回の検討を行った．今回の結果をまとめる．高齢と若年・中年の緑内障患者の薬物治療を比較すると，高齢患者，若年・中年患者ともに単剤例では依然としてプロスタグランジン関連薬が最多だった．2剤例では，高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤がもっとも多かった．配合剤はC2剤例で高齢患者ではC49.6％，若年・中年患者では67.9％の症例で使用されていた．前回調査4）との比較では，使用薬剤数が高齢患者では増加した．単剤例は高齢患者ではプロスタグランジン関連薬が減少した．2剤例は高齢患者，若年・中年患者ともにプロスタグランジン関連薬＋b（ab）遮断薬が減少し，プロスタグランジン関連薬/Cb遮断薬配合剤が増加した．今後ますます配合剤や新しい眼圧下降の作用機序を有する点眼薬（EP2作動薬）の使用が増加すると予想される．文献1）内閣府：令和C2年版高齢社会白書（全体版）第C1章高齢化の状況2）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：theCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1641-1648,C20043）InoueK：ManagingCadverseCe.ectsCofCglaucomaCmedica-tions.ClinOphthalmolC12：903-913,C20144）井上賢治，岡山良子，井上順治ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年度版─高齢患者と若年・中年患者．眼臨紀C10：627-633,C20175）井上賢治，塩川美菜子，岡山良子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2012年度版：高齢患者と若年・中年患者．眼臨紀C6：869-874,C20136）野崎令恵，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2009年度版─高齢患者と若年・中年患者．臨眼C66：495-501,C20127）増本美枝子，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査高齢患者と若年・中年患者．臨眼C63：1897-1903,C20098）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：PhaseC2,Crandomized,Cdose-.ndingCstudiesCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cagonist,CinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularChypertension.CJCGlaucomaC28：375-385,C20199）NakakuraS,TeraoE,FujisawaYetal：Changesinpros-taglandin-associatedCperiobitalCsyndromeCafterCswitchCfromconventionalprostaglandinF2atreatmenttoomide-nepagCisopropylCinC11consecutiveCpatients.CJCGlaucomaC29：326-328,C202010）LiCT,CLindsleyCK,CRouseCBCetal：ComparativeCe.ective-nessCofC.rst-lineCmedicationsCforCprimaryCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC123：129-140,C201611）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C2010C＊＊＊（93）あたらしい眼科Vol.39，No.2，2022C225

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：945.950，2021c多施設による緑内障患者の治療実態調査2020年版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障─朴華＊1井上賢治＊2井上順治＊1國松志保＊1石田恭子＊3富田剛司＊2,3＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科MulticenterSurveyStudyofGlaucomain2020：Normal-TensionGlaucomaandPrimaryOpenAngleGlaucomaHuaPiao1）,KenjiInoue2）,JunjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,KyokoIshida3）andGojiTomita2,3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：緑内障患者の実態調査から正常眼圧緑内障（NTG）と原発開放隅角緑内障（POAG）患者の患者背景と使用薬剤を調査する．対象および方法：2020年C3月C8日.14日に本研究の趣旨に賛同したC78施設に受診したC5,303例5,303眼を対象とした．患者背景と使用薬剤を調査し，NTGとCPOAG患者を比較した．結果：NTGC2,710例（51.1％），CPOAG1,638例（30.9％）だった．使用薬剤数はCPOAG（2.2C±1.4剤）がCNTG（1.6C±1.0剤）より有意に多かった（p＜0.0001）．単剤使用例では両病型ともプロスタグランジン（PG）関連薬がもっとも多かった．2剤使用例では両病型ともCPG/b配合剤がもっとも多かった．結論：NTGがCPOAGより多く，PG関連薬は単剤使用例，PG/Cb配合剤はC2剤使用例で第一選択となっていた．NTGとCPOAGでは使用薬剤数に差はあるが，使用薬剤はほぼ同様だった．CPurpose：Toinvestigatethecharacteristicsandappliedmedicationsinpatientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）orprimaryopen-angleglaucoma（POAG）C.PatientsandMethods：Thismulticentersurveystudyinvolved5,303NTG/POAGpatientsseenat78medicalinstitutionsinJapanfromMarch8toMarch14,2020.Patientchar-acteristicsandthemedicationsusedwereinvestigatedandcomparedbetweenNTG/POAG.Results：Ofthe5,303patients,2,710（51.1％）werediagnosedasNTGand1,638（30.9％）werediagnosedasPOAG.ThemeannumberofCmedicationsCadministeredCforPOAG（2.2C±1.4）wasCsigni.cantlyCgreaterCthanCthatCforNTG（1.6C±1.0）（p＜0.0001）C.CAsCforCtheCmonotherapyCandC.xed-combinationCtreatments,prostaglandin（PG）analogsCandCPG/b-block-ers,Crespectively,CwereCtheCmedicationsCmostCfrequentlyCadministered.CConclusion：OurC.ndingsCrevealedCmoreCNTGpatientsthanPOAGpatients.PGanalogswereusedinthemonotherapyand.xed-combinationPG/b-block-erswereusedinthecombinedtherapyas‘.rst-choice’medications,andnosigni.cantdi.erencewasfoundinthemedicationsusedbetweenNTGandPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：945.950,C2021〕Keywords：正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障，薬物治療，多施設，配合点眼薬．normaltensionglaucoma,primaryopenangleglaucoma,medication,multipleinstitutions,.xedcombinationeyedrops.Cはじめに緑内障にはさまざまな病型があり，病型により治療方針は異なる1）．緑内障診療ガイドライン1）には緑内障の病型別治療が記載されている．日本での緑内障の疫学調査として多治見スタディがあげられるが，多治見スタディでの緑内障有病率は正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）3.6％，原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）0.3％であった2）．緑内障診療ガイドラインではNTG，POAGの診断は「原発開放隅角緑内障（広義）は慢性進行性の視神経症であり，視神経乳頭と網膜視神経線維層に形態的特徴（視神経乳頭辺縁部の菲薄化，網膜神経線維層欠損）を有し，他の疾患や先天異常を欠く病型，隅角鏡検査で〔別刷請求先〕朴華：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：HuaPiao,M.D.,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-kuTokyo134-0088,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（97）C945正常開放隅角（隅角の機能的異常の存在を否定するものではない．）とした．NTGは原発開放隅角緑内障（広義）のうち眼圧が常に統計学的に規定された正常値（20CmmHg）にとどまるもの，POAGは原発開放隅角緑内障（広義）のうち眼圧が統計学的に規定された正常値（20CmmHg）を超えるもの」と定義している．筆者らはベースライン眼圧の違いにより患者背景や治療薬の使い方が異なるか疑問を抱いた．そこで臨床現場で通院中の緑内障患者の実態を知る目的で多施設での調査をC2007年に初めて行った3）．続いてC2009年4），2012年5），2016年6）に再調査を行った．そのなかでCNTGとPOAGの患者背景や薬物治療の相違を検討した3.6）．前回調査6）からC4年が経過し，その間に眼圧下降の新しい作用機序を有する点眼薬（オミネデパグイソプロピル点眼薬）や配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）が使用可能となった．そこで今回，再び緑内障患者の実態調査を実施した．そのなかでCNTG患者とCPOAG患者に対する患者背景と薬物治療の相違を検討した．また，経時的変化を合わせて検討した．CI対象および方法2020年C3月C8.14日のC7日間に本試験の趣旨に賛同した78施設に外来受診したすべての緑内障および高眼圧症の患者を対象とした（表1）．総症例数はC5,303例C5,303眼（男性2,347例，女性C2,956例），平均年齢はC68.7C±13.1歳（平均値C±標準偏差，11.101歳）であった．調査は各施設にアンケート用紙を郵送し，記入してもらう方法で行った．アンケート項目は，年齢，性別，病型，緑内障使用薬剤（投薬数，使用薬剤），レーザー既往歴，手術既往歴である．回収したアンケート用紙からCNTGとCPOAG患者の年齢（対応のないCt検定），性別，レーザー既往歴，手術既往歴を比較した（Cc2検定）．同様に使用薬剤数，単剤・2剤使用例の内訳を比較した（Mann-WhitneyU検定，Cc2検定）．配合点眼薬はC2剤として解析した．なお，前回調査6）までは点眼薬は先発医薬品と後発医薬品に分けて調査していたが，今回調査では薬剤は一般名での収集とした．さらに，2016年に同様の方法で行った前回調査6）の結果と比較した（Cc2検定）．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．CII結果1.病型全症例ではCNTG2,710例（51.1％），POAG1,638例（30.9％），続発緑内障C435例（8.2％），高眼圧症C286例（5.4％）などであった．性別はCNTGでは男性C1,116例，女性C1,594例，POAGでは男性C798例，女性C840例で，NTGで女性が有意に多かった（p＜0.0001）．平均年齢はCNTGC67.5±13.4歳，CPOAGC69.5±12.6歳で，POAGが有意に高かった（p＜0.0001）．レーザー既往ありはCNTG28例（1.0％），POAG46例（2.8％）で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．手術既往ありはCNTG30例（1.1％），POAG185例（11.3％）で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．C2.使用薬剤数平均薬剤数はNTGC1.6±1.0剤，POAGC2.2±1.4剤で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．NTGでは使用薬剤なしC160例（5.9％），1剤C1,452例（53.6％），2剤C657例（24.2％），3剤C302例（11.1％），4剤C109例（4.0％），5剤C27例（1.0％），6剤C3例（0.1％）であった．POAGでは使用薬剤なしC130例（7.9％），1剤C490例（29.9％），2剤C373例（22.8％），3剤C317例（19.4％），4剤C207例（12.6％），5剤C103例（6.3％），6剤C18例（1.1％）であった．1剤使用症例はCNTGが有意に多く（p＜0.0001），3.6剤使用症例はそれぞれCPOAGが有意に多かった（p＜0.0001）．C3.単剤使用症例の薬剤（図1）NTG（1,452例），POAG（490例）ともにプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬が圧倒的に多く，NTGではC961例（66.2％），POAGではC363例（74.1％）であった．PG関連薬はCPOAGが有意に多かった（p＜0.05）．Cb（ab）遮断薬はCNTG，POAGともにCPG関連薬のつぎに多く，NTGではC328例（22.6％），POAGではC86例（17.5％）であった．Cb（ab）遮断薬はCNTGが有意に多かった（p＜0.05）．Ca2刺激薬はNTGでは59例（4.1％），POAGでは8例（1.6％）で，NTGが有意に多かった（p＜0.001）．C4.2剤使用症例の薬剤（図2）NTG，POAGともに，PG/Cb配合点眼薬がもっとも多く（NTG303例C46.1％，POAG166例C44.5％），ついでCPG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用が多かった（NTG86例C13.1％，POAG53例C14.2％）．Cb（ab）遮断薬とCa2刺激薬の併用はCNTGではC31例（4.8％），POAGではC3例（0.8％）で，NTGが有意に多かった（p＜0.001）．C5.前回調査と病型の比較今回調査ではCNTG2,710例（51.1％），POAG1,638例（30.9％）で，開放隅角緑内障が約C82％を占めており，前回調査のCNTG2,197例（51.2％），POAG1,232例（28.7％）と同等だった．C6.前回調査と使用薬剤数の比較（図3）平均薬剤数はCNTGでは前回調査C1.5C±1.0剤，今回調査C1.6C±1.0剤で，POAGでは前回調査C2.1C±1.3剤，今回調査C2.2C±1.4剤であった．POAGが前回調査よりも平均薬剤数が有表1協力施設および協力医師名協力施設協力医師都道府県協力施設協力医師都道府県ふじた眼科クリニック藤田南都也北海道眼科中井医院中井倫子神奈川県中山眼科医院余敏子東京都さいとう眼科斎藤孝司神奈川県白金眼科クリニック西野由美子東京都あおやぎ眼科青柳睦美千葉県高輪台眼科クリニック社本真紀東京都本郷眼科吉川みゆき千葉県小川眼科診療所加藤美名子東京都吉田眼科吉田元千葉県もりちか眼科クリニック森近千都東京都のだ眼科麻酔科医院野田久代千葉県中沢眼科医院中澤正博東京都みやけ眼科野崎康嗣千葉県良田眼科良田夕里子東京都高根台眼科奈良俊作千葉県駒込みつい眼科三井義久東京都谷津駅前あじさい眼科田中まり千葉県菅原眼科クリニック菅原道孝東京都おおあみ眼科今井尚人千葉県うえだ眼科クリニック上田裕子東京都いずみ眼科クリニック泉雅子茨城県江本眼科江本有子東京都サンアイ眼科伏屋陽子茨城県えづれ眼科江連司東京都さいき眼科齋木裕埼玉県とやま眼科外山茂東京都林眼科医院林優埼玉県おおはら眼科大原重輝東京都石井眼科クリニック石井靖宏埼玉県的場眼科クリニック伊藤景子東京都やながわ眼科柳川隆志埼玉県篠崎駅前髙橋眼科髙橋千秋東京都ふかさく眼科深作貞文埼玉県かさい眼科笠井直子東京都たじま眼科・形成外科田島康弘埼玉県みやざき眼科宮崎明子東京都鬼怒川眼科医院鬼怒川雄一宮城県はしだ眼科クリニック橋田節子東京都さくら眼科・内科岡本寧一埼玉県にしかまた眼科簗島謙次東京都やなせ眼科矢那瀬淳一埼玉県久が原眼科芹沢聡志東京都博愛こばやし眼科小林一博長野県あつみ整形外科・眼科クリニック渥美清子東京都ヒルサイド眼科クリニック土田覚静岡県そが眼科クリニック蘇我孟志東京都あつみクリニック渥美清子静岡県早稲田眼科診療所尾崎良太東京都さいはく眼科クリニック瀬戸川章鳥取県井荻菊池眼科菊池亨東京都藤原眼科村木剛広島県ほりかわ眼科久我山井の頭通り堀川良高東京都大原ちか眼科大原千佳福岡県小滝橋西野眼科クリニック西野由美子東京都かわぞえ眼科クリニック川添賢志福岡県いなげ眼科稲毛佐知子東京都図師眼科医院図師郁子福岡県赤塚眼科はやし医院林殿宣東京都いまこが眼科医院藤川王哉福岡県えぎ眼科仙川クリニック江木東昇東京都槇眼科医院槇千里福岡県なかむら眼科・形成外科中村敏東京都むらかみ眼科クリニック村上茂樹熊本県西府ひかり眼科野口圭東京都川島眼科川島拓宮崎県東小金井駅前眼科三田覚東京都ガキヤ眼科医院我喜屋重光沖縄県後藤眼科後藤克博東京都札幌・井上眼科クリニック清水恒輔北海道おがわ眼科小川智美東京都大宮・井上眼科クリニック野崎令恵埼玉県立川しんどう眼科真藤辰幸東京都西葛西・井上眼科病院井上順治東京都だんのうえ眼科クリニック壇之上和彦神奈川県お茶の水・井上眼科クリニック岡山良子東京都綱島駅前眼科芝龍寛神奈川県井上眼科病院井上賢治東京都NTG（1,452例）POAG（490例）a2刺激薬＊＊点眼CAIa2刺激薬＊＊点眼CAI＊p＜0.05，＊＊p＜0.001，c2検定図1単剤使用症例の薬剤（c2検定，＊p＜0.05，＊＊p＜0.001）CNTG（657例）POAG（373例）b（ab）＊＊b（ab）4.8%PG＋a26.7%CAI/b配合点眼薬7.3%PG＋b（ab）＊p＜0.05，＊＊p＜0.001，c2検定13.1%図22剤使用症例の薬剤（c2検定，＊＊p＜0.001）CPOAG2020年2.2±1.4剤＊2016年2.1±1.3剤（＊p＜0.05）0剤1剤2剤3剤4剤5剤6剤7剤0剤1剤2剤3剤4剤5剤6剤7剤■2016年■2020年＊p＜0.05,Mann-Whitney-U検定，c2検定■2016年■2020年図3前回調査と使用薬剤数の比較（Mann-WhitneyU検定，c2検定，＊p＜0.05）意に増加し（p＜0.05），NTGでは前回調査と同等だった（pC7.前回調査と単剤使用症例の比較（図4）＝0.0749）．NTG，POAGともに前回調査よりもCPG関連薬の使用割合が有意に減少した（p＜0.0001,p＜0.05）．＊＊＊＊NTGPOAG■2016年■2020年■2016年■2020年＊p＜0.05,＊＊p＜0.001,＊＊＊p＜0.0001,c2検定図5前回調査と2剤使用症例の比較（c2検定，＊p＜0.05，＊＊＊p＜0.0001）NTGではCPG関連薬がC74.0％からC66.2％（p＜0.0001）へ有意に減少し，b（ab）遮断薬，a2刺激薬，ROCK阻害薬が増加したが，有意な増加はなかった．POAGではCPG関連薬がC80.2％からC74.1％（p＜0.05）へ有意に減少し，b（ab）遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬（car-bonicCanhydraseinhibitor：CAI）が増加したが，有意な増加はなかった．またCNTG，POAGともに前回調査5）では未発売であったEP2受容体作動薬が今回調査では各々C5.5％，3.3％だった．C8.前回調査と2剤使用症例の比較（図5）NTGではCPG/b配合点眼薬はC31.4％からC46.1％と有意に増加した（p＜0.0001）．PG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用はC28.5％からC13.1％と有意に減少し（p＜0.0001），PG関連薬とCa2刺激薬の併用はC11.7％からC6.7％と有意に減少（p＜0.001）した．CAI/b配合点眼薬，およびCPG関連薬とCCAIの併用はそれぞれ前回調査と同等だった．POAGではCPG/b配合点眼薬はC29.2％からC44.5％と有意に増加し（p＜0.0001），PG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用はC28.9％からC14.2％と有意に減少した（p＜0.0001）．CIII考按今回調査での緑内障病型は多治見スタディ2）や前回調査6）と同様で，NTG，POAG合わせて全緑内障患者のC80％近くを占めていた．病型ではCNTGで女性が男性より有意に多かった．若い女性のほうがコンタクトレンズ診療などでCNTGが発見されるケースなどが多いためと考えられる．平均年齢はCPOAGがCNTGに比べて有意に高かった．POAGは眼圧が高く，治療継続が良好な高齢者が多い可能性が考えられる．レーザー既往，手術既往はCPOAGがCNTGに比べて有意に多かった．使用薬剤数はCPOAGがCNTGと比べて有意に多かった．眼圧が高いCPOAGでは眼圧を下げるために薬物治療，レーザー，手術がより多く行われている可能性がある．前回調査との比較では病型は変化なかった．使用薬剤数はCPOAGで有意に増加，NTGでは同等だった．使用薬剤数は今回調査ではCNTGはC1剤がC53.6％で，前回調査（56.0％）と同様にC1剤使用例が過半数を占めていた．POAGではC1剤が今回調査C29.9％で，前回調査6）34.9％に比べて有意に減少し，4剤以上は今回調査C4剤C12.6％，5剤C6.3％と前回調査6）4剤C8.9％，5剤C4.5％よりも有意に増加した（p＜0.05）．配合点眼薬の使用促進により，点眼回数を増やすことなく薬剤の追加が可能になった．点眼ボトル数や点眼回数を減らすことにより，良好なアドヒアランスを保つことができると考えられる．単剤使用症例では，POAGがCNTGに比べてCPG関連薬が有意に多かった．POAGではCNTGよりも強い眼圧下降を期待するためと予想される．NTGではCPOAGと比べてCa2刺激薬が有意に多かった．NTG患者へのCa2刺激薬投与による視野障害進行速度が抑制されたという報告7）より神経保護効果を期待したことが原因と考えられる．一方，Cb（ab）遮断薬がCPOAGで有意に少ないのは，Cb（ab）遮断薬は全身性副作用出現の心配があり，循環器系，呼吸器系疾患を有する患者や高齢者では使用しづらい点が考えられる．実際にPOAG患者ではCNTG患者より有意に年齢が高かった．PG関連薬が今回調査ではCNTG66.2％，POAG74.1％で，前回調査（NTG74.0％，POAG80.2％）に比べて有意に減少した．新しい作用機序をもつCa2刺激薬，ROCK阻害薬やC2019年11月より使用可能になったCEP2受容体作動薬などの出現により点眼薬の選択肢が増えたことが原因と考えられる．2剤使用症例ではCb（ab）遮断薬とCa2刺激薬の併用がNTGがCPOAGに比べて有意に多かった．PG関連薬を使用できないケースでは，Ca2刺激薬の神経保護作用7）を期待してとくにCNTGで使用されたと考える．NTG，POAGともに前回調査と比べてCPG/Cb配合点眼薬が有意に増加し，PG関連薬とCb遮断薬の併用が有意に減少した．アドヒアランス向上を目的として，配合点眼薬の使用が増加した影響と考えられる．NTGではCPG関連薬とCa2刺激薬の併用例は前回調査と比べて有意に減少した．PG関連薬への追加投与としてCROCK阻害薬など新しい作用機序の薬剤との組み合わせが増加したためと考えられる．今回調査から薬剤は一般名でデータを収集した．もっとも多くの症例を集めた井上眼科病院とお茶の水・井上眼科クリニックC1,474例（27.8％）ではC2018年C10月より配合点眼薬を除くほとんどの薬剤を一般名として処方することにした．そのため患者が先発医薬品あるいは後発医薬品のどちらを使用しているかは診療録からは判別できなくなった．そこで収集方法を変更した．このため前回調査との比較では正確な解析が行えていない可能性もある．今回調査をまとめると使用薬剤数がCPOAGでCNTGに比べて有意に多かった．使用薬剤の内訳はほぼ同様であったが，POAGでCPG関連薬，NTGでCb（ab）遮断薬，Ca2刺激薬の使用がやや多い傾向がみられた．今後も新しい配合点眼薬や眼圧下降の新しい作用機序を有する点眼薬が使用可能になると予想される．薬物療法はさらに複雑化するので，今後も定期的に多施設で緑内障患者実態調査を行い，緑内障薬治療の実態把握に努めたい．謝辞：今回の実態調査の協力施設およびご協力いただいた先生を表C1へ記載する．この調査に参加していただき，診療録の調査，集計という，とても面倒な作業にご協力いただいた各施設の諸先生方に，深謝いたします．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimistudy.COphthalmologyC111：1641-1648,C20043）塩川美菜子，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C62：1699-1704,C20084）添田尚一，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設における緑内障患者の実態調査C2009年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C65：1251-1257,C20115）新井ゆりあ，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障患者の実態調査C2012年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C67：673-679,C20136）新井ゆりあ，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設における緑内障患者の実態調査C2016年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C71：1541-1547,C20177）KrupinT,LiebmannJM,Green.eldDSetal：Arandom-izedtrialofbrimonidineversustimololinpreservingvisu-alfunction：resultsCfromCtheCLow-PressureCGlaucomaCTreatmentStudy.AmJOpthalmolC151：671-681,C2011＊＊＊

《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：891.894，2014c正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科VisualFieldDefectandVariousFactorsinNormal-TensionGlaucomaPatientsKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：正常眼圧緑内障（NTG）患者の視野障害度による各種要因の関連を検討した．対象および方法：NTG289例を対象とし，視野欠損の程度分類で初期群139例，中期群81例，後期群69例に分けた．全症例で視野のmeandeviation（MD）値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を検討した．3群間で上記の因子と配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を比較した．結果：MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）に有意な負の相関を認めた．使用薬剤数は，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった．結論：NTG患者では視野障害の進行に伴い使用薬剤数や配合点眼薬使用が増えていた．Purpose：Drugtherapybydegreeofvisualfielddefectinnormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasinvestigated.SubjectsandMethods：Subjectswere289NTGpatients,classifiedinto3groupsbasedondegreeofvisualfielddefect：139earlystage,81middlestageand69finalstage.Correlationwasinvestigatedbetweenmeandeviation（MD）valueofvisualfieldandage,intraocularpressure,refractiondegree,glaucomahistoryandnumberofeyedropsused.Thesefactors,fixed-combinationeyedropusagerateandcornealepitheliumdisorderwerealsocomparedamongthe3groups.Results：SignificantnegativecorrelationwasrecognizedbetweenMDvalueandage（correlationcoefficientr＝.0.263）,numberofeyedrops（r＝.0.392）andglaucomahistory（r＝.0.165）.Thenumberofeyedropswassignificantlygreaterinthefinalstagegroup.Therateoffixed-combinationeyedropswassignificantlylowerintheearlystagegroup.Conclusion：Thenumberofeyedropsandfixed-combinationeyedropsincreasedduetoprogressionofvisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：891.894,2014〕Keywords：正常眼圧緑内障，視野障害，薬物治療，配合点眼薬，関連．normal-tensionglaucoma,visualfielddefect,drugtherapy,fixed-combinationeyedrop,relation.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の残存視野の維持であるが，視野の維持に対して高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1）．眼圧を下降させるために通常点眼薬を第一選択として使用するが，治療にあたっては目標眼圧を設定することが緑内障診療ガイドライン2）で提唱されている．目標眼圧の設定は病期，無治療時眼圧，余命，視野障害進行，その他の危険因子を考慮すると記されている．岩田は視野障害と目標眼圧について報告し，（狭義）原発開放隅角緑内障ではI期（Goldmann視野正常）は19mmHg以下，II期（弧立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）は16mmHg以下，III期（視野欠損1/4以上）は14mmHg以下，正常眼圧緑内障は12mmHg以下とした3）．また正常眼圧緑内障では30％以上の眼圧下降により視野が維持された患者が有意に多かったと報告されている1）．しかし臨床現場において患者の視野障害度に関連して点眼薬をはじめとした各種要因を調査した報告はない．そこで今回，正常眼圧緑内障患者を対象として，視野障害度と各種要因の関連を検討した．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）891I対象および方法2012年3月12日.18日に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者で以下の条件を満たした289例289眼を対象として後ろ向きに調査を行った．対象の条件は，Humphrey視野検査を2011年12月以降に実施しており，固視不良が20％以下，偽陽性率33％以下，偽陰性率33％以下とした．両眼該当症例は右眼を，片眼該当症例は患眼を対象とした．白内障手術，緑内障手術を施行している症例は除外した．対象は，男性143例，女性146例，年齢は25.90歳で，平均年齢は61.1±12.5歳（平均値±標準偏差）だった．眼圧は13.6±2.2mmHg，8.21mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation（MD）値は.7.9±6.7dB，.29.5.＋1.8dBだった．これらの症例をAndersonらによるHumphrey視野における視野欠損の程度分類4）を参考にして初期群，中期群，後期群の3群に分けた．具体的にはMD値＞.6dBを初期群，.12dB≦MD値≦.6dBを中期群，MD値＜.12dBを後期群とした．初期群は139例，中期群は81例，後期群は69例だった．全症例において視野のMD値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を各々検討した（Spearmanの順位相関係数）．初期群，中期群，後期群の3群間で年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数，配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を各々比較した（ANOVA，Kruskal-Wallis検定）．なお配合点眼薬は2剤として解析した．また，当研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得た後に行った．II結果全症例においてMD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で各々有意な負の相関を認めた（p＜0.01）（図1）．一方MD値と屈折度数，眼圧には相関がなかった．初期群，中期群，後期群の3群間の比較では，年齢は後期群（66.7±11.4歳）が初期群（58.7±11.4歳），中期群（60.5±13.7歳）に比べて有意に高かった（p＜0.0001）（表1）．使用薬剤数は3群間に有意差があり，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった（p＜0.0001）．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった（p＜0.05）．眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，角膜上皮障害の有無は3群間で同等だった．III考按今回，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査した．視野障害度（MD値）と年齢，緑内障罹病歴，使用薬剤数に負の相関を認めた．これらは若年者で，緑内障罹病歴が短く，視野障害が初期で，単剤使用の症例が多数含まれていたためと考えられ，緑内障の早期発見，早期治療の観点からは好ましい結果であった．使用薬剤数の結果は視野障害が進行すれば，たとえ眼圧が安定していても，さらに低い目標眼圧を設定し直すことになり，薬剤の追加が行われる状況を反映していた．一方，屈折度数や眼圧は全症例においても3群間（初期，中期，後期）の比較においても視野障害度との相関や視野障害度別の差がなかった．近視は緑内障発症の危険因子と報告されており5），今回も3群ともに屈折度数は近視を示していたが，視野障害度との関連はなかった．今回の調査では調査日測定の眼圧値のために，眼圧の変動については考慮されていない．また測定した眼圧がその患者の目標眼圧に到達しているかどうかも不明である．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）に比べて中期群（12.8％），後期群（10.6％）で有意に多かったが，使用薬剤数が関与していると考えられる．多剤併用症例ではアドヒアランスが低下するため6），配合点眼薬を使用することで点眼液数，総点眼回数を減らし，アドヒアランスの向上が期待できる．角膜上皮障害は使用薬剤数の多い中期群，後期群で出現しやすいと予想したが，3群間で有意差はなかった．今回は配合点眼薬を2剤として解析したが，角膜上皮障害の原因の一つである防腐剤は配合点眼薬では1剤分しか含有していないことが寄与したと考えられる．もし配合点眼薬を1剤として解析した場合は，今回の症例の使用薬剤数は初期群1.1±0.7剤，中期群1.2±0.5剤，後期群1.8±0.9剤となり差は縮まる．ただし角膜上皮障害は防腐剤だけではなく，基剤やドライアイなども関与するためにその原因の特定はむずかしい．正常眼圧緑内障患者を対象として視野障害度と各種要因の検討を行った報告は少ない7）．NakagamiらはHumphrey視野のMD値を基準にして.6dB以上の初期群（29例），.6..12dBの中期群（34例），.12dB以下の後期群（29例）に分けて，背景因子を検討した7）．年齢，性別，経過観察期間，屈折度，1日の最高眼圧，1日の平均眼圧，1日の最低眼圧，1日の眼圧変動幅，視神経乳頭出血の頻度のすべての因子において3群間で差がなかった．今回の結果とは異っていたが，その理由は不明である．一方，正常眼圧緑内障患者の視野障害進行に関連する因子については多数報告されている1,7.13）．近視8），年齢9），性別（女性）10），視神経乳頭出血7,10,11），経過観察時の平均眼圧1,7,12,13）などが指摘されている．これらの報告では数年間の経過観察を行い，視野障害進行に関連する因子を抽出してお892あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（118）（119）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014893（歳）（dB）a：年齢（r＝－0.263,p＜0.0001）（剤）b：使用薬剤数（r＝－0.392,p＜0.0001）60－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－36（dB）（dB）（dB）0（歳）0020406080100012345c：緑内障罹病歴（r＝－0.165,p＝0.0048）（dB）510152025（mmHg）（D）d：屈折度数（r＝0.0041,p＝0.510）e：眼圧（r＝－0.032,p＝0.589）－20－15－10－50510510152025図1視野障害と各種要因の相関a：年齢，b：使用薬剤数，c：緑内障罹病歴，d：屈折度数，e：眼圧．MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で有意な負の相関を認めた．MD値と屈折度数，眼圧に相関は認めなかった．表1初期群，中期群，後期群間の各種要因の比較初期群中期群後期群p値例数1398169─年齢（歳）58.7±11.460.5±13.766.7±11.4＜0.0001眼圧（mmHg）13.4±2.513.4±2.213.7±2.10.6241屈折度数（D）.3.0±4.0.3.3±4.3.3.7±4.80.6256緑内障罹病歴（年）5.6±4.36.5±5.27.2±4.90.0542使用薬剤数（剤）1.1±0.71.3±0.72.0±1.0＜0.0001配合剤使用率（％）3.412.810.6＜0.05角膜上皮障害出現率（％）6.51.24.30.1944り，今回のようにある時点における比較とは異なる．今回の症例では，薬物治療で眼圧が十分に下降し，視野障害進行が抑制されている症例や，現在行っている薬物治療では眼圧下降が不十分で，視野障害が進行中の症例などが含まれていることがこれらの報告1,7.13）との相違の原因と考えられる．結論として，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査したところ，視野障害の進行に伴い年齢や緑内障罹病歴が増加しており，また使用薬剤数や配合点眼薬の使用が増えていた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20123）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19924）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2ndedition,p121-190,Mosby,St.Louis,19995）WilsonMR,HertzmarkE,WalkerAmetal：Acase-controlstudyofriskfactorsinopenangleglaucoma.ArchOphthalmol105：1066-1071,19876）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJ：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20097）NakagamiT,YamazakiY,HayamizuF：Prognosticfactorsforprogressionofvisualfielddamageinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol50：38-43,20068）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,20139）DeMoraesCG,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Riskfactorsforvisualfieldprogressioninthelow-pressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol154：702711,201210）DranceS,AndersonDR,SchulzerM：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,200111）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaK：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200012）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子ほか：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物用法の効果．日眼会誌108：408-414,200413）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物療法と臨床背景因子の検討．日眼会誌114：592-597,2010＊＊＊894あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（120）