《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：119.123，2016c糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳2方向と4方向カラー撮影の比較─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabeticPatients：Comparisonbetween2-Fieldand4-FieldColorFundusPhotographyUsingMydriaticDigitalFundusCameraHironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：散瞳下での2方向と4方向カラー眼底撮影を，9方向蛍光眼底造影（FA）を含めて比較し，2方向の病期診断における有用性を検討した．方法：散瞳下に画角50°のデジタルカメラで，1眼につき2，4方向カラー撮影と9方向FAを行った167例287眼を後ろ向きに調査した．2，4方向カラー撮影，FAの順に判定し，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期分類して比較した．結果：2方向と4方向カラー撮影の病期診断一致率は97％であった．また，2方向とFAの一致は84％，4方向とFAの一致は87％であり，有意差はなかった．FAでの病期診断との一致率を2方向，4方向で見ると，単純網膜症で95％，97％，前増殖網膜症で87％，88％，増殖網膜症で61％，72％であり，2方向と4方向で差がないものの，病期が進行するに伴い低率となった．結論：2方向と4方向の病期診断はほぼ一致しており，2方向で十分と考えられるが，前増殖網膜症や増殖網膜症の診断には限界があることに留意する必要がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyof2-fieldcolorfundusphotographsforgradingretinopathystages,wecompared2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographs,includingthoseobtainedusing9-fieldfluoresceinangiography（FA）.Methods：Weretrospectivelystudied287eyesof165casesthathadundergone2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyand9-fieldFA.Classificationintonoretinopathy,simple,preproliferativeandproliferativestageswasinitiallyperformedusing2-fieldcolorfundusphotographs,then4-fieldcolorfundusphotographsandfinallyFA.Results：Agreementonretinopathystagesbetween2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographswas97％.Agreementbetween2-fieldcolorfundusphotographsandFA,andbetween4-fieldcolorfundusphotographsandFA,was84％and87％,respectively.Therewasnosignificantdifferenceineitherofthesecomparisons.RespectiveagreementonretinopathystagesbetweenFAand2-field,and4-fieldcolorfundusphotographs,was95％and97％insimpleretinopathy,87％and88％inpreproliferativeretinopathy,and61％and72％inproliferativeretinopathy.Therewerenosignificantdifferencesbetween2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographs.However,theagreementratesdecreasedastheretinopathystageadvanced.Conclusion：Sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographsagreedverywell,weconcludedthatitisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldcolorfundusphotographs.However,limitationsinthediagnosisofpreproliferativeandproliferativeretinopathyshouldbetakenintoaccount.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：119.123,2016〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底撮影，蛍光眼底造影．fundusscreening,diabeticcases,mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography,fluoresceinangiography.〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（119）119 表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpoolDiabeticEyeStudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS＊＊（英国）7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS¶（米国）8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogurame9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体，††：黄斑部のみ立体，＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy，＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy，¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy，¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee．はじめに眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，網膜症の有病率などを調査するための疫学研究1.6），網膜症治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プログラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩である（表1）．筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例において，画角50°の眼底カメラを用いて行った散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の判定結果を，9方向の蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）の結果との対比を含めて検討し，4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分との結果をすでに報告した10）．また，糖尿病症例において，画角45°の無散瞳眼底カメラを用いて，1，2，4方向カラー眼底撮影の判定結果を比較し，1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しやより軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないこと，2方向と4方向の一致率は非常に高いことも報告した11）．今回筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例において，散瞳下での2方向と4方向カラー眼底撮影を，もっとも診断精度の高い9方向FAとの対比を含めて検討し，2方向眼底カラー眼底撮影の病期診断における有用性を検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院眼科において，2010年11月.2014年8月に，散瞳下の倒像検眼鏡および細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた眼底検査で糖尿病網膜症の診断を受け，網膜症の治療方針を検討する目的で，カラー眼底撮影とFAを受けた症例を後ろ向きに調査し，除外項目に合致しないと判定された167例287眼である．男性100例173眼，女性67例114眼，年齢は31.85歳，平均59.1±9.44（平均±標準偏差）歳であった．眼底写真は，画角50°のデジタル眼底カメラ（KOWA社製VX-10）で，日本糖尿病眼学会が報告した方法12）に準じた1眼につき4方向のカラー撮影（以下，4方向カラー）と，EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）で用いられた画角30°の散瞳・7方向立体撮影より広い領域をカバーする9方向のFAを行い，ファイリングソフトを用いて2方向，4方向カラー写真，9方向FAとして合成した（図1）．判定は30年以上の臨床経験がある1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の画像を照らし合わせず，①全症例の2方向カラー，②全症例の4方向カラー，③全症例の9方向FAの順に準暗室においてモニター上で行い，糖尿病網膜症なし（nondiabeticretinopathy：NDR），単純網膜症（simplediabeticretinopathy：SDR），前増殖網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR），増殖網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に病期分類した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成写真が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症，網膜動脈分枝閉塞症，傍中心窩網膜毛細血管拡張症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．糖尿病網膜症の病期は，前報10）と同様に，改変Davis分類13）に基づいて判定した（表2）．2，4方向カラーで3個以内の小軟性白斑を認めるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（intraretinalmicrovascularabnormalities：IRMA）がない場合はSDRとした．また，FAで1乳頭面積以上の無灌流域がある場合は，静脈の数珠状拡張やIRMAがなくともPPDRとした．カラー写真における静脈の数珠状拡張とIRMAはETDRSの基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，IRMAの判定は，カ120あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（120） ab表2改変Davis分類13）を基にした今回の病期判定基準図2下限とした症例のカラー眼底写真．a：静脈の数珠状拡張（→），b：網膜内細小血管異常（→）．図1同一眼（右眼）の眼底写真（合成）a：2方向カラー眼底写真，b：4方向カラー眼底写真，c：9方向蛍光眼底写真．単純網膜症：毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症：軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常，1乳頭面積以上の無灌流域（蛍光眼底造影所見）増殖網膜症：新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離ラー写真では異常に拡張した網膜毛細血管，FAでは無灌流認を得て行われた．域に隣接して認められる異常に拡張した網膜毛細血管で硝子体腔へ拡散する蛍光漏出を伴わないものとした（図3）．白線II結果化血管は病期の判定基準に含めなかった．1.撮影条件別の病期の頻度なお，本研究は自治医科大学疫学研究倫理審査委員会の承判定された病期の頻度は287眼中，2方向カラーでは（121）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016121 100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％12.2％60.9％26.1％0.7％13.6％60.9％25.1％0.3％14.9％64.8％20.2％■増殖網膜症■前増殖網膜症■単純網膜症網膜症なし図3網膜内細小血管異常の下限とした症例の蛍光眼底造影写真（→）NDRが2眼（0.7％），SDRが75眼（26.1％），PPDRが175眼（60.9％），PDRが35眼（12.2％）．4方向カラーではNDRが1眼（0.3％），SDRが72眼（25.1％），PPDRが175眼（60.9％），PDRが39眼（13.6％）．FAではSDRが58眼（20.2％），PPDRが186眼（64.8％），PDRが43眼（14.9％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（p＝0.12，m×nc2検定，図4）2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．2方向と4方向カラーの一致率は287眼中277眼（96.5％）であった．一方，2方向カラーとFAの一致率は287眼中241眼（83.9％），4方向カラーとFAは287眼中249眼（86.7％）で有意差はなかった（p＝0.34，c2検定）．最後に，2方向，4方向カラーとFAの一致率を，病期別に比較した．SDRでの一致率は2方向，4方向ともに58眼中55眼（94.8％），PPDRでは2方向で186眼中160眼（86.0％），4方向で186眼中163眼（87.6％），PDRでは2方向で43眼中26眼（60.5％），4方向で43眼中31眼（72.1％）であった．2方向と4方向で有意差はないが（SDR，PPDR，PDRでそれぞれ，p＝0.68，0.65，0.25，c2検定），病期が進行すると一致率は低下した（図5）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在の地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査14）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影さ122あたらしい眼科Vol.33，No.1，20162方向4方向FA図4撮影条件別の病期の頻度100p＝0.689080706050403020100単純網膜症前増殖網膜症増殖網膜症p＝0.65p＝0.2594.8％86.0％87.6％60.5％72.1％94.8％■2方向■4方向図52方向，4方向カラー眼底写真と9方向蛍光眼底写真の病期別一致率れた画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかどうかの予備調査として今回の検討を行った．糖尿病網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分と結論したこと10），無散瞳眼底カメラを用いた検討で，2方向と4方向カラーの一致率が非常に高い結果を得たこと11）はすでに述べた．今回の検討では，画角50°の散瞳2方向，4方向カラーを9方向FAと比較した．無散瞳4方向カラー撮影では両眼で平均15分を要する（未発表データ）．また，撮影画像を用いた遠隔医療による診療支援では，送付する画像は少ないほうが有利である．このため，もっとも診断精度の高いFAと比較することにより，2方向カラー撮影の病期診断における有用性を検討した．また，画角200°の無散瞳1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角カラー撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体カラー撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告15）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角50°のデジタル眼底カメラで検討し（122） た．糖尿病網膜症スクリーニングでの2方向カラー撮影は，疫学研究である米国のTheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis2）で画角45°・無散瞳2方向カラーが，TheSingaporeMalayEyeStudy3）で画角45°・散瞳2方向カラーが，英国での網膜症早期発見プログラムであるUKNSCdiabeticeyescreeningprogurame9）で画角45°・散瞳2方向カラーが用いられ，網膜症の有無と病期の判定が行われている．また，EURODIABIDDMComplicationsStudy16）では，画角45°・散瞳2方向と画角30°・散瞳7方向カラー撮影で網膜症の病期診断の一致率が比較検討され，散瞳2方向カラー撮影は大規模な疫学調査に有用と結論づけている．なお，具体的な病期診断の一致率は，5名のgraderの平均で76％だが，10年以上の経験があるgraderでは90％，2年未満のgraderでは58％と，経験年数により一致率に差があることも報告されている16）．本研究では，経験十分な専門医が病期診断を行ったので，高い一致率であった．今回，画角50°・散瞳2，4方向カラーと9方向FAを比較したが，2，4方向カラーの病期診断一致率は非常に高率で，FAとの一致率も差がなかった．したがってより短時間で撮影でき，画像の送付にも有利な2方向撮影で十分であると考えられた．しかし，カラー撮影の限界として，微細な網膜新生血管を見逃す危険性があることはすでに報告した10）．今回の検討でも，結合組織を伴わない裸の新生血管を見逃す可能性があることや，病期が進行するにつれて診断一致率が低下することが示された．したがって，眼底カメラで撮影されたカラー写真を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や，新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthalmol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethodologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayEyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspecificityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinanoldercommunity.TheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：XXIIthetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionofthemodifiedAirlieHouseclassification：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,GrayJA：TheNationalScreeningCommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─．あたらしい眼科30：1461-1465,201311）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─．あたらしい眼科32：274-278,201512）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200013）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200214）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201115）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawidefieldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-field35-mmphotographyandretinalspecialistexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,201216）AldingtonSJ,KohnerEM,MeuerSetal：Methodologyforretinalphotographyandassessmentofdiabeticretinopathy：theEURODIABIDDMcomplicationsstudy.Diabetologia38：437-444,1995＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016123