《原著》あたらしい眼科40（4）：565.568，2023c脈絡膜新生血管を伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫に対して血管内皮細胞増殖因子阻害薬硝子体内注射を行った1例橘晟後藤真依寺内稜神野英生渡邉朗中野匡東京慈恵会医科大学眼科学講座CTheTreatmentofChoroidalNeovascularizationAssociatedwithCombinedHamartomaoftheRetinaandRetinalPigmentEpitheliumSeiTachibana,MaiGoto,RyoTerauchi,HideoKohno,AkiraWatanabeandTadashiNakanoCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicineC特発性脈絡膜新生血管（CNV）と診断され，12回血管内皮細胞増殖因子（VEGF）阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行されていたC11歳男児の報告．転居により当院を紹介受診した．右眼眼底に視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認め，光干渉断層計（OCT），フルオレセイン蛍光造影検査（FA）から活動性の低いCCNVを伴った網膜および網膜色素上皮過誤腫と診断した．前医からの治療継続の希望がありCVEGF阻害薬をC1回投与し，以降C16カ月間CCNVを認めなかったが，視力低下およびCOCTで網膜浮腫，FAでCCNVの再燃を認め，再度CVEGF阻害薬をC2回投与した．網膜浮腫の改善を認め，FAでCCNV再燃は認めず．その後C28カ月間視力低下や活動性の高いCCNVを認めていない．網膜および網膜色素上皮過誤腫に伴うCCNVの治療にはCVEGF阻害薬が有効であることが示唆された．CInCthisCstudy,CweCreportCanC11-year-oldCmaleCpatientCdiagnosedCwithCidiopathicCchoroidalCneovascularizationCwhohadreceived12dosesofvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）inhibitorsundergeneralanesthesiaandwhowasreferredtoourhospitalduetorelocation.Uponexamination,wediagnosedthepatientashavingchoroi-dalneovascularization（CNV）associatedwithcombinedhamartomaoftheretinaandretinalpigmentepitheliumoflowactivity.Thepatientreceived1doseofVEGFinhibitor,andstatedadesiretocontinuetreatmentathisprevi-oushospital.Afterthat,noactiveCNVwasobservedfor16months.However,heexperiencedvisionloss,andweobservedCretinalCedemaCandCrecurrenceCofCCNV.CACVEGFCinhibitorCinjectionCwasCtwice-againCadministered.CTheCretinaledemaimproved,andtherewasnolossofvisionoractiveCNVforthenext28months.The.ndingsinthisstudysuggestthatVEGFinhibitorscanbee.ectiveforthetreatmentofCNVassociatedwithcombinedhamarto-maoftheretinaandretinalpigmentepithelium.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（4）：565.568,C2023〕Keywords：網膜色素上皮過誤腫，脈絡膜新生血管，血管内皮細胞増殖因子阻害薬．combinedChamartomaCofCreti-naandretinalpigmentepithelium,choroidalneovascularization,vascularendothelialgrowthfactorinhibitor.Cはじめに網膜および網膜色素上皮過誤腫（combinedhamartomaoftheCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：CHRRPE）は1973年にCGass1）によって定義された，網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管を主成分とする眼内良性腫瘍である2）．CHRRPEは諸外国でC100余例3,4），わが国でも報告数はC10数例5.11）とまれであり，合併症による多彩な臨床像のため診断に難渋することがある．過去には脈絡膜悪性黒色腫と誤って眼球摘出されたとの報告もある2,12）．CHRRPEに脈絡膜新生血管（choroidalneobascularizaion：CNV）を合併することが報告されているが，治療例の報告は少ない11,13,14）．今回，CNVを合併したCCHRRPEに対して複数回の血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬硝子体内注射を行い，長期間にわたる経過を観察できたので報告する．〔別刷請求先〕橘晟：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprintrequests：SeiTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishinbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANC図1前医初診時の右眼眼底視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変（.）．I症例11歳，男児．20xx-2年C12月に右眼視力低下，歪視を主訴に前医を受診した．神経線維腫症などの全身疾患の既往歴なし．右眼視力（0.6＋0.75D），左眼視力（1.5C.4.25D（cylC.0.25DAx170°），眼圧は右眼24.28mmHg，左眼10.14CmmHg，両眼の眼位，角膜，中間透光体に異常は認めなかった．左眼眼底正常．右眼眼底には視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた（図1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（sub-retinal.uid：SRF）を認めた（図2）．CNVと診断され，当時，在住していたシンガポールの病院でC20xx-1年C2月から20xx年C4月までのC14カ月間にC8回のアフリベルセプト，1回のラニビズマブ，3回のベバシズマブ，計C12回のCVEGF阻害薬硝子体内注射を全身麻酔下で施行された．20xx年C5月に転居に伴い当院を紹介受診した．当院初診時視力は右眼（0.8×＋1.00D），左眼（1.5C×.4.00D（cylC.0.75DAx170°），眼圧：右眼17mmHg，左眼17mmHgであった．右眼眼底には右眼視神経乳頭に隣接する境界不明瞭な色素性隆起性病変を認めた．OCTでは網膜色素上皮隆起，網膜内層高反射領域，病変部の網膜肥厚，層構造消失などを認め（図3），前医最終受診時から著変はなかった．診断，治療方針の決定のために当院にてフルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）を施行した．早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で隆起性病変内の毛細血管から多数の蛍光漏出を認めたが，OCTにてCCNVと図2前医初診時の右眼OCT病変部網膜内層の高反射領域，網膜肥厚，層構造消失，網膜下液（.）を認める．図3当院初診時の右眼OCT網膜色素上皮隆起（.），網膜内層に高輝度領域（.），網膜肥厚・層構造消失．思われる部位からは明らかな蛍光漏出は認めなかった（図4）．OCTおよびCFA所見から活動性の低いCCNVを合併したCCHRRPEと診断した．前医の治療を継続したいという保護者の希望が強く，CNVの再燃予防のため，20xx年C5月当院でアフリベルセプトを局所麻酔下でC1回投与したのち，CNVの再燃は認めず，視力は維持されていた．当院のCVEGF阻害薬硝子体内注射からC16カ月後，20xx＋1年C9月右眼視力低下を自覚した．右眼視力C0.5（矯正不能），OCTで網膜内液（intraCretinal.uid：IRF）を認め，CNVの再燃を疑った．OCTAではCCNVの増生を認めた（図5）．再度CFAを施行し，後期相でCCNVと思われる箇所に過蛍光所見を認めたため活動性のあるCCNVと判断し，アフリベルセプト硝子体内注射を施行した．治療後のCOCTでCIRFの改善，FAで過蛍光所見の改善を認めたため，CNVの活動性が低下したと判断した．網膜所見の改善に伴い右眼視力はC0.6（矯正不能）に向上した．VEGF阻害薬硝子体内注射からC4カ月後に，OCTにて再度CIRFを認めたのでアフリベルセプト硝子体内注射を施行した．以降C28カ月間COCT所見の増悪や視力低下を認めていない．図4フルオレセイン蛍光造影検査a：早期相．色素沈着部の低蛍光所見を認める．b：後期相．腫瘍内部毛細血管からの蛍光漏出を認め，CNVと思われる箇所（.）から明らかな蛍光漏出を認めず．図5再発時の右眼OCTとOCTAa：OCT．隆起病変の直上にCIRF（.）を認める．b：OCTA．隆起病変の位置にCCNVの増生（.）を認める．II考按CHRRPEの有病者は男性に多く，ほとんどが片眼性であり，小児期に診断されることが多い3,4）．CHRRPE自体は通常経過中の増大傾向は少ないとされている1）．そのため高齢になってから黄斑部の合併症を併発し診断される場合もある4）．病理組織的所見についての報告では，主要組織は層状構造の乱れた肥厚した奇形網膜であり，多数の網膜色素上皮細胞，グリア細胞，毛細血管細胞から構成されている2）．CHRRPEの眼底所見としては，境界不明瞭な色素性隆起性病変，網膜血管の蛇行，腫瘍内の多数の毛細血管，網膜皺襞，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）の色素脱・色素沈着があげられる1）．FAは特徴的な所見を示し，CHRRPE診断には不可欠な検査である．FA初期相では腫瘍の色素沈着部が脈絡膜背景蛍光をブロックするため低蛍光を示し，後期相では腫瘍内微細血管毛細血管から蛍光漏出を示し，晩期まで残存する過蛍光を呈する6）．OCTでは網膜内層に高反射領域，層構造の不整を認める5,10）．CHRRPEを脈絡膜悪性黒色腫と誤診し，眼球摘出に至った例の報告があるため，脈絡膜悪性黒色腫との鑑別は重要である．脈絡膜悪性黒色腫では限局性脈絡膜の隆起性病変を形成し，FAでは早期相で腫瘍内の点状の過蛍光がしばしば認められ，後期相では腫瘍内に多発する色素貯留を認める9）．本症例においては，OCTで網膜内層に高反射領域，層構造不整，FA早期相で色素沈着部に一致する低蛍光，後期相で腫瘍内毛細血管からの多数の蛍光漏出を認め，CHRRPEと診断した．CHRRPEのおもな合併症として視力低下や斜視が報告されているが，硝子体出血，CNV，網膜出血，黄斑浮腫，黄斑上膜，黄斑円孔，網膜.離などの合併も報告されており4），CNVの合併はまれである．RajanらはCCHRRPEの発生部位を視神経乳頭周囲，黄斑部，その他で分類し，視神経乳頭周囲に存在する場合，その他の部位に存在するよりもCRPE不整やCSRF，CNVを合併すると報告している15）．本症例は視神経乳頭近傍にCHRRPEが存在し，CNVを合併する可能性は高いと考えられる症例であった．CNVを合併した際の治療法について確立した方法はないが，VEGF阻害薬治療，ステロイドのCTenon.下注射，硝子体手術などが報告されている11,13,14）．ShieldsらはC77例のCHRRPEにおいてC3例にCCNVの合併を認め，1例はレーザー治療，2例は経過観察を選択したと報告している4）．Lazza-riniらはCCNVに対してCVEGF阻害薬硝子体内注射とステロイドのCTenon.下注射によりCSRFは消失したと報告している13）．RajanらはC21例中C3例にCCNVを認め，1例はCVEGF阻害薬硝子体内注射を施行し，1例は硝子体手術施行したと報告している14）．本症例も既報と同様にCCNVの合併に対して複数回のVEGF阻害薬硝子体内注射を施行した．視力回復したのち，最終投与から約C1年でCCNVの再燃を認めたが，再度CVEGF阻害薬硝子体内注射をして以降C28カ月間CCNVの活動性の再燃を認めていない．以上から，VEGF阻害薬硝子体内注射がCCNVの活動抑制に寄与していることが示唆された．CHRRPEは，まれな疾患であり，腫瘍の増大は少ないとされているが，発生部位によっては合併症を併発する可能性もあり，詳細な評価を必要とする．その評価にはCOCTやFAが有用である．CNVを合併する場合もあり，VEGF阻害薬硝子体内注射の複数回投与によってCCNV活動性を抑制することが可能であり，視力低下を防ぐことができると考えられる．文献1）GassJD：AnusualhamartomaofthepigmentepitheliumandCretinaCsimulatingCchoroidalCmelanomaCandCretinoblas-toma.TransAmOphthalmolSocC71：171-183,C19732）VogelCMH,CZimmermanCLE,CGassJD：ProliferationCofCtheCjuxtapapillaryCretinalCpigmentCepitheliumCsimulatingCmalignantmelanoma.DocOphthalmolC26：461-481,C19693）SchachatCAP,CShieldsCJA,CFineCSKCetal：CombinedCham-artomaoftheretinalandpigmentepithelium.Ophtalmolo-gyC91：1609-1615,C19844）ShieldsCCL,CThangappanCA,CHartzellCKCetal：CombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCin77consecutivepatientsvisualoutcomebasedonmacu-larCversusCextramacularCtumorClocation.COpthalmologyC115：2246-2252,C20085）佐藤唯，竹田宗泰，吉田富士子：多彩な臨床像を持つ網膜及び網膜色素上皮過誤腫のC3例．日眼会誌C111：26-34,C20076）田平瑛美，吉川洋，河原澄枝ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC4例．臨眼C65：749-756,C20117）早坂依里子，早坂征次，越生晶ほか：自覚症状がなく視力良好な傍乳頭部網膜・網膜色素上皮過誤腫のC2例．眼臨C95：719-722,C20018）土師祐子，菅澤淳，田尻健介ほか：光干渉断層計が診断に有用であった網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1例．臨眼C71：1331-1336,C20179）阿曹夏江，山上淳吉，山本禎子ほか：網膜および網膜色素上皮過誤腫のC1症例．あたらしい眼科C15：1037-1039,C199810）松山真弘，中道悠太，城信雄ほか：網膜・網膜色素上皮過誤腫の光干渉断層計所見．臨眼C70：1311-1318,C201611）InoueM,NodaK,IshidaSetal：SuccessfultreatmentofsubfovealCchoroidalCneovascularizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepithelium.AmJOphthalmolC138：155-156,C200412）TheobaldGD,FloydG,KirkHQ：Hyperplasiaofthereti-nalCpigmentCepitheliumCsimulatingCaneoplasm：reportCofCtwocases.AmJOphthalmolC45：235-240,C195813）LazzariniCAT,CKhersanCAH,CPatelCANCetal：PeripheralCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentCepitheliumCwithCremoteCperipapillaryCchoroidalCneovascu-larCmembrane.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC20：100954,C202014）RajanG,RajeevRP,VivekPDetal：Choroidalneovascu-larizationCassociatedCwithCcombinedChamartomaCofCretinaCandCretinalpigmentCepithelium：MultimodalCimaging.CIndianJOphthalmolC66：1866-1868,C201815）RajanCG,CFungCTA,CLupidiCMCetal：PeripapillaryCversusCmacularCcombinedChamartomaCofCtheCretinaCandCretinalCpigmentepithelium：imagingCcharacteristics.CAmCJCOph-thalmolC200：263-269,C2019＊＊＊