《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1053〜1056，2016©Ex-PRESS®併用濾過手術における術中光干渉断層計の有用性松崎光博＊1,2広瀬文隆＊1,2山本庄吾＊1,2吉水聡＊1,2宇山紘史＊1,2藤原雅史＊1,2栗本康夫＊1,2＊1神戸市立医療センター中央市民病院眼科＊2先端医療センター病院眼科ClinicalUsefulnessofIntraoperativeOCTinGlaucomaFiltrationSurgeryUsingEx-PRESS®ShuntDeviceMitsuhiroMatsuzaki1,2）,FumitakaHirose1,2）,ShogoYamamoto1,2）,SatoruYoshimizu1,2）,HirofumiUyama1,2）,MasashiFujihara1,2）andYasuoKurimoto1,2）1）DepartmentofOphthalmology,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,InstituteofBiomedicalResearchandInnovation目的：Ex-PRESS®併用濾過手術おける術中OCTの有用性を検証する．方法：神戸市立医療センター中央市民病院で開放隅角緑内障に対しEx-PRESS®併用濾過手術を同一術者にて施行した4例5眼を対象とし，Ex-PRESS®挿入時に術中OCTガイド下に強膜弁下から前房への穿刺を施行した．結果：いずれの症例もEx-PRESS®挿入のための前房穿刺に先だって，刺入部位と前房側出口および虹彩との位置関係をリアルタイムに確認することができた．挿入後術中OCTにてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを確認した．また，術終了時には深層強膜弁切除併用による強膜弁下のレイク形成と良好な濾過胞形成を術中OCT上で確認できた．5眼とも術後の濾過胞形成は良好であり，前眼部OCT（CASIA®）にてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを確認した．結論：術中OCTは，Ex-PRESS®併用濾過手術における穿刺部位の決定に有用である．Purpose：Toevaluatetheclinicalusefulnessofintraoperativeopticalcoherencetomography（OCT）forfilteringglaucomasurgeryusingtheEx-PRESS®shuntdevice.Methods：Thisstudyexamined5eyesof4patientsdiagnosedwithopen-angleglaucoma.Theyunderwentfilteringglaucomasurgerybyonesurgeon,usingtheEx-PRESS®shuntdevice.ThesurgeonperformedanteriorchamberparacentesisandEx-PRESS®insertionunderintraoperativeOCTguidance.Results：IntraoperativeOCTenabledreal-timevisualizationofpositionalrelationshipsbetweenthescleralsurface,underapartial-thicknessscleralflap,andtheanteriorchamber.AfterEx-PRESS®insertion,intraoperativeOCTdelineatedtheEx-PRESS®deviceaswellpositionedinsidetheanteriorchamber,thelakeunderthescleralflap,andawell-formedconjunctivalbleb.Postoperatively,eachEx-PRESS®devicewasassessedusinganteriorsegmentOCT（CASIA®）,confirmingthatalldeviceswerefixedingoodpositionintheanteriorchamberangle.Conclusions：IntraoperativeOCTcanbeausefultoolinEx-PRESS®implantationsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1053〜1056,2016〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレス®，術中OCT，前眼部OCT．glaucoma,filtrationsurgery,Ex-PRESS®，intraoperativeOCT,anteriorsegmentOCT.はじめに緑内障フィルトレーションデバイスであるEx-PRESS®（Alcon社）併用濾過手術は，デバイスが流出量をコントロールするため，線維柱帯切除術に比べて術中の急激な低眼圧をきたしにくく，術後は浅前房などの早期合併症が少ないと考えられている．また，虹彩切除が不要で前房出血の頻度が低いことが知られている．これらの理由によりEx-PRESS®併用濾過手術は，線維柱帯切除術と同等の眼圧下降が得られる安全性の高い手技として広く普及している1,2）．Ex-PRESS®の挿入位置は，通常，強膜弁下の強角膜移行部（いわゆるグレーゾーン）後端を目安として決定されるが，強角膜外側と前房隅角側や虹彩との位置関係には個人差があり，必ずしも想定した位置に前房穿刺が得られるとは限らない．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）手術顕微鏡RESCAN700（CarlZeiss社，以下，術中OCT）は，手術支援システムCALLISTeyeと連携して，術野内のリアルタイム断層像を得ることができる．術者の片眼の接触レンズにOCT画像が投影されるため，視線を外すことなくそのOCT像を参照できる．術中OCTを用いて，前房側の位置関係を確認しながら穿刺することができれば，より確実なEx-PRESS®挿入を行える可能性がある．術中OCTは硝子体手術3）や角膜手術4）などで使用されているが，これまでに緑内障手術にて使用した報告はない．今回，筆者らは，Ex-PRESS®併用濾過手術おける術中OCTの有用性を検証したので報告する．I対象および方法対象は，神戸市立医療センター中央市民病院（以下，当院）にて2015年3〜8月に，同一術者にて開放隅角緑内障に対しEx-PRESS®併用濾過手術を施行した4例5眼である（表1）．このうち白内障同時手術は1例2眼であった．いずれの症例も4mm×3mmの表層強膜弁を作製し，マイトマイシンCを塗布処理した後，深層強膜弁部分切除を併用した．Ex-PRESS®挿入時に術中OCTガイド下に強膜弁下から前房への穿刺を施行した．術中OCTへの切り替えや術中OCTの操作は，術者がフットスイッチ操作で行った．うち1症例（症例4）では術中に深層強膜弁部分切除による強膜弁下のスペース（以下，レイク）の形成や結膜縫合後の濾過胞の形成を術中OCTにて確認した．また，術後，眼圧が安定してから外来にて前眼部OCT（SS-1000CASIA®，Tomey社）にてEx-PRESS®挿入位置を確認した．挿入位置は，Ex-PRESS®本体と虹彩や角膜との接触がなく，先端の流出口および上方の流出口（リリーフポート）が開放しているものを良好な位置と定義した．II結果Ex-PRESS®挿入のための前房穿刺に先だって，術中OCTにて角膜輪部を中心に描写し，強膜と虹彩隅角側の構造が同定可能な明瞭な画像を得ることを確認した．25ゲージ（G）Vランスにて強膜弁下の表面から軽く押すことや，Vランスのシャドウを参考にすることで，強膜弁下と前房側出口および虹彩との位置関係をリアルタイムで確認した（図1A,B）．この際，前房側の様子がVランスのシャドウでマスクされる場合は，Vランスの投影面積が最小になるようにVランスを操作した．また，Vランスと平行にOCT断層面を動かすことでVランスを描出し，挿入角度が虹彩と平行であることをOCT上で確認した（図1C,D）．術中OCTにて位置や角度を調整しても，短時間で前房穿刺を施行することが可能であった．挿入後，術中OCTにてリアルタイムで断層面を動かしながら確認することで角膜や虹彩との接触がなく適切な位置に挿入されているか確認することが可能であった（図2）．また，強膜弁縫合後，深層強膜弁部分切除併用による強膜弁下のレイク形成（図3A,B）を確認した．さらに，結膜縫合後，丈の高い良好な濾過胞形成を術中OCT上で確認できた（図3C,D）．いずれの症例も術後の濾過胞形成は良好であり，前眼部OCTにてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを撮像できた（図4）．III考按Ex-PRESS®の使用成績調査（2012年7月9日〜2014年12月19日における中間集計）による安全性解析対象437眼において，虹彩接触症例が26.3％と位置異常の頻度が高いことがわかってきた5）．以前，当院にて，線維柱帯切除術の経験が10症例以上ある複数の術者によるEx-PRESS®併用濾過手術後の52例62眼で検討した際は，虹彩接触症例は24.1％，角膜接触症例は1.6％であり，使用成績調査の中間集計とほぼ同様であり，症例ごとに挿入角度のばらつきを認めた（宇山紘史，亀田隆範，平見恭彦ほか：3次元前眼部光干渉断層計を用いたEx-PRESS®デバイスの観察．第37回日本眼科手術学会学術総会，2014）．角膜や虹彩に接触したEx-PRESS®が必ずしも術後に問題を引き起こすわけではないが，角膜接触では角膜内皮障害が起こる可能性が指摘され6），虹彩接触では虹彩と癒着して房水流出口が閉塞し眼圧上昇した症例7）や，虹彩接触が慢性疼痛を引き起こした症例も報告されている8）．本研究のように術中OCTアシスト下でEx-PRESS®挿入を行うことで挿入位置が安定し，位置異常による合併症の軽減が期待できる．一般に普及しているOCTの機種は撮像部の可動性がないため，手術中に術眼の断層像を撮影するのは困難である．さらに撮像部に可動性のある機種であっても，術中にOCTを撮影する場合は，いったん手術を止めて，機材を患者の顔に接近させてOCTを撮影し，また時間をかけて元に戻す必要があり，リアルタイムで画像を参照しながら手術を行うことは不可能であった．本研究で使用した術中OCTは顕微鏡と一体化しており，モードを切り替えるだけの操作でOCT像を術野に映しながら手術を継続できるため，患者への負担が少なく，術者の利便性が高い．一方で，現時点では広く普及しておらず，使用できる施設が限られてしまうことが問題点である．穿刺中に術中OCTを参照するのは挿入時に眼球が動きOCTの断層位置がずれるため困難であり，穿刺前の位置や角度の決定に留めるのがよいと考えられる．前房側の画像を参照しながら前房穿刺部位や角度を決定することで，より精度の高い挿入が可能になると思われる．外来の前眼部OCTにてEx-PRESS®の挿入位置を確認できる9）ように，術中にもリアルタイムで挿入位置を確認することができた．このことで，術中に微調整や再挿入の判断なども可能になると思われる．術中OCTは，Ex-PRESS®併用濾過手術での穿刺部位の決定における有用なツールとなりうる．また，OCTガイド下ではリアルタイムの画像的フィードバックが得られるため，術者の手術手技向上の一助になるというメリットも期待される．本研究では，症例数が少なく術中OCT非使用症例との術後成績の比較検討を行うことはできなかった．今後症例数を増やして術後のEx-PRESS®の位置異常発生率や術後成績などを検討する予定である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarisPJ,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20072）WangW,ZhouM,HuangWetal：Ex-PRESSimplantationversustrabeculectomyinuncontrolledglaucoma：ameta-analysis.PLoSOne8：e63591,20133）EhlersJP,KaiserPK,SrivastavaSK：IntraoperativeopticalcoherencetomographyusingtheRESCAN700：preliminaryresultsfromtheDISCOVERstudy.BrJOphthalmol98：1329-1332,20144）StevenP,LeBlancC,LankenauEetal：OptimisingdeepanteriorlamellarKeratoplasty（DALK）usingintraoperativeonlineopticalcoherencetomography（iOCT）.BrJOphthalmol98：900-904,20145）日本アルコン株式会社：アルコンエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス添付文章．2015年8月改訂（第3版）6）TojoN,HayashiA,MiyakoshiA：CornealdecompensationfollowingfilteringsurgerywiththeEx-PRESS®miniglaucomashuntdevice.ClinOphthalmol9：499-502,20157）内富一仁，藤本隆志，井上賢治ほか：エクスプレス®に膜様組織が付着し眼圧上昇した1例．臨眼69：1481-1485,20158）GroverDS,FellmanMA,FellmanRL：Newabinternotechniqueforremovalofiris-embeddedEX-PRESSshuntandchroniceyepaincausedbyshuntmalpositioning.JAMAOphthalmol131：1356-1358,20139）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：OpticalcoherencetomographyoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplant.LasersMedSci20：41-44,2005表1対象患者の背景年齢性別術眼病型水晶体再建術症例187男性左眼落屑緑内障既往症例251男性左眼原発開放隅角緑内障施行なし症例350女性右眼原発開放隅角緑内障施行なし症例471男性右眼原発開放隅角緑内障同時手術左眼原発開放隅角緑内障同時手術図1穿刺位置および角度を決定するときの手術顕微鏡写真（A,C）と同時に撮像した術中OCT像（B,D）Vランスにて強膜弁下の穿刺予定部（A⇨）を圧迫しながら，術中OCTでVランスのシャドウとして圧迫部位をリアルタイムに確認することにより（B⇨）穿刺位置を決定．強膜上のVランス（C⇨）を術中OCT像で描出（D⇨）し，虹彩面との角度を調整できる．A,Bは症例4，C,Dは症例3．図2症例2のEx-PRESS®挿入後の手術顕微鏡写真（A）と同時に撮像した術中OCT像（B）Bの上図は角膜輪部に直角な断層像（青線），下図は角膜輪部と水平な断層像（赤線）．矢印の位置にEx-PRESS®が描出されている．Ex-PRESS®のシャドウで虹彩の一部が描出されていないため，前後の断層面から虹彩と前房の境界を点線で示した（B上図）．角膜には牽引糸のシャドウが描写されている．図3症例4の手術顕微鏡写真（A,C）と同時に撮像した術中OCT像（B,D）A,B：前房に房水を注入し，矢印の位置にレイク形成を確認できた．C,D：結膜縫合後，丈の高い良好な濾過胞形成を確認できた．図4症例1の術後外来における前眼部OCT像（CASIA®）角膜や虹彩との接触なく，先端と上方の流出口が開放していることが確認できた．〔別刷請求先〕松崎光博：〒650-0047兵庫県神戸市中央区港島南町2-1-1神戸市立医療センター中央市民病院眼科Reprintrequests：MitsuhiroMatsuzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital.2-1-1Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe650-0047,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（127）10531054あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610551056あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（130）