《原著》あたらしい眼科40（12）：1594.1597，2023c白内障術後の屈折誤差に対しSecondaryPiggyback法でスリーピース眼内レンズを追加挿入した症例黄野雅惠＊1渡邉佳子＊1岡田浩幸＊1立石守＊1大西純司＊1水木信久＊2＊1国際親善総合病院眼科＊2横浜市立大学眼科CACaseofThree-PieceIntraocularLensImplantationwithSecondaryPiggybackforCorrectingRefractiveErrorafterCataractSurgeryMasaeKouno1）,YoshikoWatanabe1）,HiroyukiOkada1）,MamoruTateishi1）,JunjiOnishi1）andNobuhisaMizuki2）CDepartmentofOpthalmology,FujisawashounanndaiHospital.DepartmentofOpthalmology,KokusaishizenHospital.DepartmentofOpthalmology,YokohamaCityUniversityHoslpitalC緒言：2枚の眼内レンズを重ねて挿入する術式を総称してCpiggyback法とよんでいる．白内障術後の屈折誤差を補正するために新たな眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を追加挿入するのがCsecondarypiggyback法である．症例：81歳，女性．左眼視力CVS＝0.7（1.0×＋1.00），眼軸長C21.28Cmmの白内障を認めた．白内障手術目的に当院紹介受診した．超音波乳化吸引術およびワンピース眼内レンズ（IOL＋18.5D）.内固定を施行した．術C2日後CVS＝0.3×IOL（0.6＋5.50（cyl.1.75DAx20°）と残余屈折異常を認め，レンズの誤挿入が発覚した．術C9日後，piggybackIOL度数＝（必要度数）×1.5を用いて眼内レンズ（IOL＋7.0D）を.外に追加挿入した．術C11日後，VS＝0.2×IOL（0.3×.0.50）と軽度の近視化を認めたが，術C8カ月後にはCVS＝1.2×IOL（id＋0.75（cyl.0.75DAx85°）と良好な結果を得た．結論：レンズ誤挿入による白内障術後の屈折誤差に対してスリーピースCIOLを用いたCsecondarypiggyback法が有効であった．CPurpose：Thesurgicaltechniqueofinsertingtwointraocularlenses（IOLs）intotheeyeistermed“piggyback”CIOLimplantation.HereinwereportacaseofsecondarypiggybackIOLimplantationforcorrectingrefractiveerror（RE）followingCcataractCsurgery.CCasereport：AnC81-year-oldCfemaleCwithCaCvisualacuity（VA）ofCVS＝0.7（1.0xsph＋1.00）andCaxialClengthCofC21.28CmmCinCherCleftCeyeCwasCreferredCtoCourChospitalCtoCundergoingCcataractCsurgery.CForCtreatment,Cphacoemulsi.cationCaspirationCandCimplantationCofCaCone-pieceIOL（＋18.5D）wasCper-formed.CAtC2-daysCpostoperative,CherCVACwasCVS＝0.3xIOL（0.6Cxsph＋5.50＝cyl.1.75Ax20°）andCRECwasCobserved,CthusCindicatingCtheCIOLCwasCmalpositioned.CAtC9-daysCpostoperative,CweCperformedCimplantationCofCaCthree-pieceIOL（＋7.0D）outofbagwithpiggybackIOLpower＝（neededpower）x1.5.At11-dayspostoperative,mildCmyopiaCandCaCVACofCVS＝0.2xIOL（0.3xsphC.0.50）wasCobserved.CHowever,CatC8-monthsCpostoperative,CaCgoodCVACofCVS＝1.2xIOL（id＋0.75＝cyl.0.75Ax85°）wasCobtained.CConclusions：SecondaryCpiggybackCIOLCimplantationwithathree-pieceIOLise.ectiveforcorrectingREaftercataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（12）：1594.1597,C2023〕Keywords：ピギーバック，短眼軸長眼，術後残余屈折異常．piggyback,extremelyshorteyes,refractiveaftercataractsurgery.Cはじめにる．このような症例に対してC2枚のCIOLを重ねて挿入する超短眼軸長眼および強度遠視に対する白内障手術の際に，ことが必要な場合がある．このようにCIOLをC2枚以上挿入1枚だけの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）では屈折矯する手技をCpiggyback法とよぶ．piggybackとは肩車を表正が不十分となり術後に残余屈折異常が残存する場合があす英単語である．眼科領域ではレンズ上にレンズをのせると〔別刷請求先〕黄野雅惠：〒224-0802神奈川県藤沢市高倉C2345藤沢湘南台病院眼科Reprintrequests：MasaeKouno,M.D.,DepartmentofOpthalmology,FujisawashounanndaiHospital,2345Takakura,Fujisawa,Kanagawa224-0082,JAPANC1594（90）図1Secondarypiggyback前の前眼部写真虹彩萎縮と角膜はCDescemet膜皺襞を伴っている．いう意味で用いられている．初回の手術でC2枚のCIOLを挿入するのがCprimaryCpiggyback法である．1993年にGaytonらによって初めて報告された1）．また，白内障手術後の残余屈折異常がある症例に対し，屈折誤差を補正する目的で追加のCIOLを追加して挿入するCpiggyback法をCsecond-arypiggyback法とよぶ2）．今回筆者らは誤ったレンズを挿入したことによる白内障術後の屈折誤差に対しCsecondarypiggyback法でスリーピース眼内レンズを追加挿入し修正し良好な視力を得た症例を経験したので報告する．CI症例患者：81歳，女性．主訴：両眼の霧視．現病歴および経過：2018年C10月初旬，両眼の霧視と視力低下を自覚し前医受診した．両白内障による視力低下を認め白内障手術目的に当院紹介受診した．当院初診時，視力は右眼C0.7（1.0×sph＋1.50），左眼C0.7（1.0×＋1.00），眼軸長は右眼C21.39Cmm，左眼C21.28Cmmであった．白内障は両眼ともにCgrade2であり，眼底はドルーゼンを認めるのみであった．2019年C1月初旬，左眼の超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（上方強角膜切開，ワンピースCIOL）を施行した．IOL度数は当院で取り扱っているCSRK/T式を用いて算出し，A定数C119.1ALCONCUltrasert＋26.5D（目標屈折値.0.33）を挿入予定も，A定数C119.2HOYAisertXY1＋18.5Dを誤挿入してしまった．術中はCZinn小帯と虹彩が脆弱であり創口から虹彩が脱出した．IOLは.内に固定した．術翌日，左眼視力C0.3×IOL（0.6×sph＋5.50（cyl.1.75DAx20°）と高度の遠視化を認めた．IOLは正位で.内固定良好，角膜はCDescemet膜皺襞を伴っていた（図1）．眼底は正図2Secondarypiggyback後の超音波画像2枚の眼内レンズ（..で示す高エコー領域）が挿入されていることが確認された．ビューフォーム（第C7版）常であった．この時点で初回手術のレンズ誤挿入が発覚した．誤挿入の理由として，順番の変更が直前に行われたこと，それに気づかず変更前の順番でCIOLが準備されていたこと，IOL挿入前にCIOLマスター表で氏名の確認が不十分であったことが考えられた．患者本人，家族に上記を説明したうえで，後日修正手術を行う方針となった．術C6日後，角膜CDes-cemet膜皺襞は改善されたが，左眼視力はC0.09×IOL（1.0＋4.75（cyl.0.75DAx30°）と高度の遠視化が残存していた．術C9日後，角膜の状態が正常化したため，.外（毛様溝）に追加挿入する再手術を施行した．挿入レンズはCpiggybackIOL度数＝（必要度数）×1.53）＝4.75×1.5＝7.125より，「スリーピースCIOL：PN6AS＋7.00D（AvanseeKOWA）」を選択した．再手術翌日の左眼視力はC0.2×IOL（0.3×sph.0.50）と軽度の近視化を認めた．前眼部はCcell＋，.brin＋，.are.であった．超音波検査（Bモード）ではCIOLがC2枚挿入されているのが確認された（図2）．再手術C2日後の左眼視力はC0.4C×IOL（0.5×cyl.1.50DAx30°）であった．再手術14日後の左眼視力はC0.4×IOL（0.9×cyl.1.75DAx35°）とレフラクトメータでは円柱度数は完全に矯正された．自覚症状も改善された．再手術C2カ月後，左眼視力C0.9×IOL（1.2×sph＋0.75（cyl.1.00DAx50°）であり，日常生活を不自由なく過ごせる程度まで回復した．再手術C8カ月後の左眼視力はC1.2C×IOL（id＋0.75（cyl.0.75DAx85°）まで矯正視力良好であり，現在まで大きな術後合併症なく経過している．既往歴：高血圧症，狭心症．家族歴：特記事項なし．手術歴：なし．アレルギー：なし．II考按今回，筆者らは誤挿入による白内障手術後の残余屈折異常に対してCsecondaryCpiggyback法を用いてスリーピースIOLを追加挿入する手段を用いた．白内障手術後に生じた屈折誤差が眼鏡やコンタクトレンズでも十分に矯正できないほど残存する場合，患者の生活に不自由をきたしてしまう恐れがある．そのため術後の度数矯正を補正するため早めに対処を考える必要がある．誤挿入の原因を考案したところ，当院では手術する患者の順番どおりにレンズ表を並べて手術室に持ち込むシステムであるが，直前に患者の順番が変更になったにもかかわらず，レンズ表は順番を変更しないままになってしまった．結果的に，異なる患者のレンズ表であることに気づかず間違った度数のCIOLが挿入されてしまったことが発覚した．本来ならば順番変更の口頭指示があった際に失念しないようにメモを残すべきであった．また，変更があったことに気づくために手術直前に再度CIOLの確認を行い，変更があった場合は全員で情報を共有し，最終確認作業はC2人以上の複数人で行う必要があった．また，手術室に持ち込むレンズ表を入室する患者の順番どおりにまとめる習慣がついていたため，表と患者氏名が合致していると思い込みCIOL挿入前の氏名確認を行う作業が不十分であったことも考えられた．このようなことが起こらないようにするためにできる限りC2人以上で行うべきであるが，やむをえず一人で作業を行う場合は複数回確認を徹底すること，情報の伝達漏れが生じないように日ごろからこまめに連絡や相談，他者と円滑なコミュニケーションを取ることが必要であった．今後医療を安全に提供するためにチーム医療者内で情報の共有や報告，明確な連絡，複数人でのダブルチェック体制を強化することが再発防止に重要であると考えられた．屈折矯正を目的とした外科的な手術の方法として角膜屈折矯正術とCIOLを使用する手術があげられる．IOLを使用する手術の場合，すでに固定されているCIOLを取り出して新たなCIOLを.内に挿入するCIOL交換法と追加のCIOLを.外に挿入するCsecondaryCpiggyback法がある．角膜屈折矯正術はClaserinsitukeratomileusis（LASIK），photorefractivekeratectomy（PRK）などの方法がある．適応条件として角膜疾患がないこと，角膜内皮障害がないことおよび角膜内皮細胞数が極端に減少していないことなど角膜清明であることが前提としてあげられる．また，専門的な分野であり手術可能な施設が限られる．そのため地域格差を考慮するといずれの施設でもできる手術ではないため利便性に乏しい．今回の症例では当院で対応できる範囲内で追加修正手術をする必要があったため選択しなかった．一方でCIOLを使用する手術は白内障手術を施行した同施設で対応できる場合が多い．IOL交換法はすでに固定されているCIOLを取り出して新しいCIOLを.内に挿入するため，結果としてC1枚だけのCIOLが.内に固定されることになる．そのため長期予後として術後の合併症は通常どおりのことが多く安心感が得られる．術後約C1カ月までの早期であればCIOL交換は行いやすい手技とされており，度数ずれの際はまず考えるべき方法の一つとされている．今回の症例では術翌日C9日目の比較的早期の再手術であった．誤挿入が発覚したのが術翌日のためCIOLを交換する方法が多いとされているが，筆者らはCsecondarypiggyback法を選択した．その理由として，secondaryCpig-gyback法はCIOL交換法と比較するとCIOLを追加するだけで侵襲性が少ない手技であることと今回の症例ではCZinn小帯が脆弱であったためである．IOL交換を選択した場合，前房内での操作が多くCZinn小帯が脆弱であるため過度な負担がかかり，IOL摘出時に後.破損やCZinn小帯断裂を生じて.内に新しいCIOLを固定することが困難になると考えられた．後.破損した場合の硝子体脱やCIOLを.内固定できなかった場合のCIOL強膜内固定など追加処置が必要になるとさらに患者の負担がかかると考えた．また，IOL交換する場合，切開創を広げるため角膜内皮減少や角膜乱視の増悪，虹彩脱出や挫滅の危険性もある．医師と患者と医療安全管理課で話し合った結果，侵襲性が低い方法であるCsecondarypig-gyback法を選択するに至った．この方法はすでに.内固定されているCIOLの上に新たなCIOLを.外（毛様溝）に追加挿入するため比較的安全で簡便な手術法である．手術時間も前述の方法よりも短時間であり患者の負担も必要最小限にとどめられ，また，初回手術から時間が経過した時期でも可能である．追加挿入する際の角膜内皮損傷や後.破損，硝子体脱出の合併症を発症する頻度も低いと考えられる．Karjouらは，secondarypiggyback法の適応として，強い屈折異常の場合，レーザー屈折処置を除外する角膜疾患または全身疾患がある場合，またはエキシマレーザープラットフォームが利用できない場合に推奨されると論じている4）．どの施設でも取り入れやすい術式のため最近では徐々に普及してきている．追加で挿入するCIOL度数はCHolladayの計算式5）がよく引用されている．本症例はCpiggybackIOL計算式「Piggy-backCIOL＝（必要度数）C×1.5」5）を用いて代用した．また，北大路の計算式「目的とする屈折値に必要な眼鏡度数/0.7」6）を用いる場合も多い．筆者らは目標屈折値を正視（＋0.00D）とした．術C7日後の左眼視力LV＝0.1×IOL（0.9×＋4.75（cyl.1.00DAx45°）であったため，「PiggybackIOL＝（必要度数）C×1.5」の式の（必要度数）にC4.75を当てはめて追加挿入する眼内レンズを＋7Dとして算出した．今回の症例では術後早期は軽度の近視化を認めたものの術後C8カ月時点で＋0.75Dで留まった．このことより，secondaryCpiggyback法は度数補正の正確さに長けていると考えられる．.外に固定する追加のCIOLはCPN6AS（Avansee）のスリーピースを使用した．AddOnIOLは海外から輸入するため，手術までに時間がかかり，かつ自由診療となる．しかし，PN6ASは多くの施設が汎用されているCIOLであり入手も容易で早期に手術することができる．.内にワンピースIOL，.外にスリーピースCIOLを固定することで虹彩刺激症状による色素性緑内障が生じにくいと報告されている7）．今回の症例でも虹彩炎，眼圧上昇，色素散乱症候群，瞳孔捕獲などの合併症は確認されていない．ただし，piggybackIOLは.外固定のためCZinn小帯脆弱があると偏位を起こすリスクはあるため慎重に経過観察としている．しかし，secondaryCpiggy-back法のC5週後に色素散乱症候群（pigmentaryCdispersionCsyndrome8），2年後に緑内障が発生した症例9）が報告されており，長期的な経過観察とさらなる検討の必要がある．CIII結論今回筆者らの経験で，スリーピースCIOLを用いたCsecond-arypiggyback法は臨床的に簡便で精査性が高く有用な方法であった．Secondarypiggyback法の報告数が少ないため，今後，IOL変形や偏位，収差，屈折変化，虹彩刺激兆候などの合併症に対して長期にわたるさらなる検討が必要である．最後に追加手術が必要になった際には十分な説明をして患者の満足度を得られるよう努める必要がある．文献1）GaytonCJL,CSandersVN：ImplantingCtwoCposteriorCcham-berintraocularlensesinacaseofmicrophthalmos.JCata-ractRefractSurgC19：776-777,C19932）Habot-WilnerCZ,CSachsCD,CCahaneCMCetal：RefractiveCresultsCwithCsecondaryCpiggybackCimplantationCtoCcorrectCpseudophakicCrefractiveCerrors.CJCCataractCRefractCSurgC31：2101-2103,C20053）GaytonJL：SecondaryCpiggybackCIOLCimplant.COSNCOPHTHALMICHYPERGUIDEDecember27,20054）KarjouZ,JafarinasabMR,Sei.MHetal：Secondarypig-gybackCintraocularClensCforCmanagementCofCresidualCame-tropiaCafterCcataractCsurgery.CJCOphthalmicCVisCResC16：C12-20,C20215）HolladayJT：RefractivepowercalculationsforintraocularlensesCinCtheCphakicCeye.CAmCJCOphthalmolC11：63-66,C19936）宮本康平，谷藤泰寛，武田和夫ほか：二枚重ね後房レンズ法による複数医療機関での白内障術後度数誤差の補正，日本の眼科69：357-359,C19987）飯田嘉彦：1.超短眼軸長眼に対するCIOLCpiggyback.CMBCOCULI33：46-50,C20158）ChangCWH,CWernerCL,CFryCLLCetal：PigmentaryCdisper-sionCsyndromeCwithCaCsecondaryCpiggybackC3-pieceChydrophobicacryliclens.Casereportwithclinicopatholog-icalCcorrelation.CJCCataractCRefractCSurgC33：1106-1109,C20079）KimCSK,CLancianoCRCCJr,CSulewskiME：PupillaryCblockCglaucomaassociatedwithasecondarypiggybackintraocu-larlens.JCataractRefractSurgC33：1813-1814,C2007＊＊＊