あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（5）：574.579，2024c生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討髙..重文＊1小野喬＊1,2長井信幸＊1向坂俊裕＊1森洋斉＊1子島良平＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CInvestigationoftheE.ectivenessofSuturelessPterygiumSurgeryUsingaBioadhesiveShigefumiTakahashi1）,TakashiOno1,2）,NobuyukiNagai1）,ToshihiroSakisaka1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）DepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC目的：生体接着剤を用いた無縫合の翼状片手術法の有効性を検討すること．対象および方法：両眼の翼状片に対して片眼を縫合による結膜弁移植術（縫合群），僚眼を生体接着剤（ベリプラストCP）による結膜弁移植術（FG群）を行った症例の翼状片のグレード，手術時間，術後C1年における再発，術後疼痛の強さと頻度，合併症を後ろ向きに検討した．結果：32眼C16例（年齢C70.2±8.6歳）において翼状片のグレード，手術時間は両群で差はなく，両群とも再発はなかった．術後疼痛の強さは縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±2.1，術後疼痛の頻度は縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±1.7であり，FG群が有意に低かった（各Cp＝0.0053，p＝0.0047）．合併症は両群とも認められなかった．結論：生体接着剤を用いた翼状片手術法は術後疼痛が少なく有効な術式と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCe.cacyCofCsuturelessCpterygiumCsurgeryCusingCaCbioadhesive.CPatientsandmeth-ods：Thisstudyinvolved32eyesof16patients（meanage：70.2±8.6years）whounderwentpterygiumsurgeryviaCsuturingCofCtheCconjunctivalC.apCinConeeye（Suturegroup）andCsuturelessCfree-.apCsurgeryCusingCaCbioadhe-sive（BeriplastPFibrinSealant；CSLBehring）inthefelloweye（FSgroup）.Gradeofpterygium,operationtime,recurrenceCafterC1Cyear,CsurgicalCcomplications,CandCintesityCandCfrequencyCofCpostoperativeCpainCwereCretrospec-tivelyexamined.Results：Nodi.erencewasobservedbetweenthetwogroupsinthepterygiumgradeandopera-tionCtime,CandCinCbothCgroupsCnoCrecurrenceCorCcomplicationsCwereCobserved.CInCtheCSutureCgroupCandCFSCgroup,CtheCmeanCintensityCofCpostoperativeCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±2.1,Crespectively,CandCtheCfrequencyCofCpostopera-tiveCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±1.7,Crespectively,CthusCdemonstratingCaCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwogroups（p＝0.0053CandCp＝0.0047,respectively）.CConclusions：OurC.ndingsCshowCthatCsuturelessCpterygiumCsur-geryusingabioadhesiveise.ective,withlessfrequentandlessseverepostoperativepain.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：574.579,C2024〕Keywords：翼状片，術後炎症，術後疼痛，フィブリン，充血度．pterygium,postoperativein.ammation,postop-erativepain,.brin,degreeofhyperemia.Cはじめに翼状片は結膜の増殖性疾患であり，角膜乱視を引き起こすことで視機能を障害する1）．初発翼状片に対する手術として，Cbaresclera法，単純縫合法，遊離・有茎結膜弁移植法などが広く行われている2）．結膜弁移植法の再発率は低く，高い有効性が示されているが2,3），縫合糸は術後の疼痛や炎症を惹起し感染のリスクとなる4）．近年，縫合糸を用いずにフィブリン糊などの生体接着剤による術式が報告されている5,6）．生体接着剤（ベリプラストCP）は，世界的に広く用いられている血漿分画製剤であり7），本剤に含まれるフィブリノーゲンはトロンビンの作用によりフィブリンと変化し，Ca2＋存在下でトロンビンにより活性化された血液凝固第CXIII因子により物理的強度を増して，安定なフィブリンとして組織を接着させる．白内障手術，眼窩手術，緑内障術後のCblebの〔別刷請求先〕髙..重文：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：ShigefumiTakahashi,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC574（102）補強などにも用いられている4,7）．しかし，翼状片手術に対する生体接着剤のわが国における臨床効果はまだ十分に評価されていない．今回，筆者らは日本における生体接着剤を用いた翼状片手術の有効性を検討し，充血の程度や術後疼痛の強さ・頻度について定量的評価を行った．CI対象および方法本研究は後ろ向き観察研究であり，宮田眼科病院の倫理委員会で承認（CS-371-020）を受け，患者の同意を得たうえで行った．ヘルシンキ宣言に則って本研究は施行した．対象はC2018年C2月.2021年C1月にかけて両眼の初発翼状片に対して切除術を行った患者のうち，片眼について生体接着剤（ベリプラストCP）を用いて遊離結膜弁移植を行い，僚眼について吸収糸を用いて有茎結膜弁移植を行った症例で，同一術者が行った症例を対象とした．翼状片手術は，利益および起こりうる合併症について十分な説明を行い，患者の書面による同意を得たうえで行った．術後C1年間以上経過観察ができなかった症例や，翼状片以外の角結膜疾患を有する症例は除外した．翼状片手術において縫合糸を用いた眼を「縫合群」，生体接着剤を用いた眼を「FG群」として，診療録を元に翼状片のグレード，手術時間，術後の疼痛の強さと頻度，術後C1カ月における充血の程度，術後合併症，1年時における再発の有無，裸眼・矯正視力，等価球面度数，眼圧について比較した．翼状片のグレードは宮田らによる分類を用いた8）．術後の疼痛の強さと頻度は，術直後から術翌日までの症状について，既報と同様にCNumericalCRatingScaleによる評価を行った9）．頻度については痛みなしをC0点，常時痛みがある場合をC10点として評価した．結膜の充血の重症度は，日本眼科アレルギー学会における結膜充血の分類に則ってC0.3点のC4段階で評価を行った10）．また，翼状片の先端が角膜輪部より内側に侵入した場合を再発と定義した．生体接着剤を用いた翼状片手術の概略を以下に示す．手術20分程度前に冷蔵庫からベリプラストCPを出し，添付文書のとおり薬液の調整を行った．4％リドカイン液で点眼麻酔後，結膜下にC2％リドカイン液にて浸潤麻酔を行った．翼状片頭部を.離して切除した後，露出した強膜を焼灼止血し，周辺結膜下の増殖組織を綿抜き法にて十分に切除した．0.04％マイトマイシンCCをマイクロスポンジに浸し，露出強膜および周辺結膜下にC1分間留置した後に除去し，200.300mlの生理食塩水で洗浄した．遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製し（図1a），半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布し（図1b），同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた（図1c）．また，周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた（図1d）．手術終了時にリン酸デキサメタゾンC0.3Cmlを結膜下に注射した．吸収糸を用いた翼状片手術は，上述と同様に翼状片切除後に上方より有茎結膜弁を作製し，その後に吸収糸（10-0CVic-ryl，ETHICON）を用いて露出強膜にC6針またはC7針で縫合した．抜糸は行わなかった．両群とも，全例で術後にソフトコンタクトレンズを翌日まで装用した．術後の点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C1週間まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C3カ月まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C2回を術後6カ月まで，0.5％トラニラスト点眼C1日C4回を術後C1年まで行った．コストに関しては，どちらも保険診療の翼状片手術として請求した．統計学的検討として，C|2検定，Mann-Whitney検定を行った．群間の経時的な比較においては，混合効果モデルおよびCTukeyの多重比較検定を行った．解析にはCGraphPadPrism（GraphPadSoftware）を使用し，p＜0.05を統計学的に有意として扱った．また，本文における値はすべて平均値C±標準偏差として表記した．CII結果32眼16人（男性8人，女性8人，平均年齢70.2C±8.6歳）が対象となり，縫合群とCFG群それぞれC16眼について解析を行った．年齢，翼状片のグレード，術前の裸眼視力，矯正視力，等価球面度数，眼圧などの患者背景に群間差は認めなかった（表1）．縫合群とCFG群において，手術時間に群間差はなかった（表2）．一方で，FG群における術後疼痛の強さ（平均C2.3C±2.1）（図2a）と頻度（平均C2.3C±1.7）（図2b）は，縫合群（平均C4.4C±3.1および平均C4.4C±3.1）よりも有意に低値であった（p＝0.0053およびC0.0047）．充血の重症度スコアも，FG群（平均C0.24C±0.42）では縫合群（平均C1.2C±0.76）よりも有意に低値であった（図2c，p＝0.0022）．両群とも術後C1年において再発は認めず，再発率に群間差はなかった（表2）．また，それぞれの手術方法について術中および術後の合併症は両群ともに認めず，群間に差はなかった（表2）．裸眼視力と矯正視力に関しては，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3a,b）．等価球面度数に関しても，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3c）．眼圧は，術後C1カ月の時点でCFG群において術前よりも有意な眼圧上昇が認められたが（p＝0.0006），術後C1年では術前と同程度に戻った（図3d）．どの観察時点においても，縫合群とCFG群の間に有意差はなかった．以下に，代表症例を示す．61歳，男性．翼状片のグレードは両眼ともグレードC2で図1生体接着剤を用いた翼状片手術の術中写真a：遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製した．Cb：半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布した．Cc：同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた．d：周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた．表1患者背景縫合群FG群p値左：右8：88：8C1.0年齢（歳）C70.2±8.6C70.2±8.6C1.0翼状片グレードC2.1±0.48C2.2±0.39C0.56術前の裸眼視力（logMAR）C0.43±0.42C0.36±0.39C0.64術前の矯正視力（logMAR）C0.044±0.23C0.039±0.21C0.95術前の等価球面度数（D）C0.69±2.2C0.51±2.0C0.81術前の眼圧（mmHg）C13.7±3.4C13.1±4.0C0.71表2縫合群とFG群における手術結果の比較縫合群FG群p値手術時間C18’48”±1’55”C18’13”±2’52”C0.441年後の再発率（％）C0C0C1.0合併症出現率（％）C0C0C1.0Cあった（図4a,b）．右眼に対して生体接着剤を用いた翼状片を行い（FG群），左眼は縫合糸を用いて（縫合群）手術を行った．両眼とも術後の合併症はなく，術後C1年時点での再発は認めなかった．術直後は図のようであった（図4c,d）．術後C1カ月時点では，FG群は結膜血管の拡張がなく充血スコアはC0である一方で（図4e），縫合群では数本の血管拡張がありスコアC1と考えられた（図4f）．両眼とも術後C1年時点で再発は生じず，術後合併症は認めなかった．CIII考按翼状片に対する生体接着剤を用いた結膜遊離弁移植法では，術後C1年における再発は認めず，縫合群と統計学的有意差はなかった．本術式は再発率が低く，AlamdariらはC120眼の検討で術後C1年の再発率はC0％11），Ratnalingamらはabc2.0881.566＊0.0縫合群FG群縫合群FG群縫合群FG群00図2翼状片手術後の術後疼痛と充血度の比較a：FG群と縫合群における術後疼痛の強さ．FG群では有意に術後疼痛の程度が低値であった（p＝0.0053）．b：FG群と縫合群における術後疼痛の頻度．FG群では有意に術後疼痛の頻度が低値であった（p＝0.0047）．c：FG群と縫合群における術後C1カ月の充血の重症度スコア．FG群では充血の重症度スコアが有意に低値であった（p＝0.0022）．Ca縫合群b縫合群FG群FG群1.00.4疼痛の強さ（Numericalratingscale）疼痛の頻度（Numericalratingscale）充血度のスコア1.0440.522裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）0.20.0－0.20.50.0－0.5－0.4術前術後カ月1年術前術後カ月1年時間時間c縫合群d縫合群425等価球面度数（D）3210201510眼圧（mmHg）50－2時間時間図3縫合群とFG群における視力・等価球面度数・眼圧の経時的な比較a：裸眼視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cb：矯正視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cc：等価球面度数の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cd：眼圧の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなかった．FG群において，術前と比較して術後C1カ月の値は有意に増加していた（p＝0.0006）．図4両眼の翼状片手術を行った代表症例（61歳，男性）a,b：術前の前眼部写真．右眼（Ca）と左眼（Cb）においてグレードC2相当の翼状片を認める．Cc：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜下出血が認められるものの，結膜弁は強膜に接着している．Cd：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜弁は縫合糸により強膜に接着しており，断端が観察される．Ce：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．翼状片切除領域の血管拡張は認められない．Cf：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．結膜弁を移植した領域の周囲および内部に血管拡張が観察される．137眼の検討でC4.4％と報告している12）．また，再発と術後創傷治癒が早く進行する14）．今回の検討では，FG群におい合併症が少ないことが，メタアナリシスによっても示されてて術後の眼表面の充血の程度が有意に低下しており，生体接いる5）．本検討も再発率が低い点で既報に一致していた．翼着剤を使用した翼状片手術では縫合糸を使用する場合よりも状片手術に対する自己結膜弁移植は，安全かつ低い再発率を組織修復の経過が早く，術後の炎症が少なかったと推察され示すことから広く普及している13）．しかし，縫合糸による不た．今回の検討では術後疼痛および充血の評価を術後の一時快感や疼痛が生じることがある．生体接着剤を併用すること点のみで行ったが，経時的な炎症の詳細な推移について，観により，術後の疼痛が減少することが明らかとなり，今後日察地点を増やした検討が今後必要と考えられた．本においても本術式が普及する可能性があると考えられた．今回の検討において，矯正視力・裸眼視力・等価球面度数縫合糸による炎症が遷延することは翼状片再発リスクと考の変化に関して差は認めなかった．一方で，FG群においてえられるが，生体接着剤使用による翼状片術後早期において術後C1カ月で術前に比較して眼圧上昇が認められた．しかはさまざまな増殖因子や炎症性サイトカインの発現が高く，し，術後C1年において術前と同程度まで低下し，また経過を通じて縫合群の眼圧値と同程度で，正常範囲内であった．過去の研究でも眼圧上昇は生じないことが報告されており15），長期的な眼圧上昇は生じないことが推察された．また，翼状片に対する自己結膜弁移植術において生体接着剤を併用することにより，手術時間が短縮することが報告されている15）が，本検討では差がなかった．これは本術式への慣れが必要であることが理由として考えられる．症例数を増やすことで，手技が向上して手術時間が短縮する可能性がある．本製剤は血液を原料としており殺菌処理が施されているが，ヒトパルボウイルス感染，プリオン感染が生じる可能性はある．本検討の対象で合併症は認められなかったが，術後の長期経過観察が必要である．本研究にはいくつかの限界が考えられる．まず，観察研究であるため症例数が少ない点である．今回は，当院における翼状片の術式変更を検討した時期に，片眼は縫合による切除，片眼は生体接着剤を使用した症例のみを解析した．一方，同一症例について両眼に対して異なった術式を採用している症例のみを選択することで，症例背景によるバイアスは軽減した．第二は，有茎結膜弁移植を行った症例を対照群として設定した点である．より正確には縫合糸を用い遊離結膜弁を行った症例を対照とすべきであり，より適切な症例をつぎの研究では設定していきたい．結論として，生体接着剤を用いた翼状片に対する遊離結膜弁移植術は，縫合糸による術式と比較して術後疼痛の強さと頻度，充血がいずれも有意に軽度であり，有効であると考えられた．「利益相反」宮田和典：CFビーバービジテックインターナショナルジャパン株式会社CIV日本アルコン株式会社IVCPトーメイコーポレーション文献1）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C20182）Clear.eldCE,CMuthappanCV,CWangCXCetal：ConjunctivalCautograftCforCpterygium.CCochraneCDatabaseCSystCRevC2：CCD011349,C20163）AlpayA,UgurbasSH,ErdoganB：Comparingtechniquesforpterygiumsurgery.ClinOphthalmolC3：69-74,C20094）PandaCA,CKumarCS,CKumarCACetal：FibrinCglueCinCoph-thalmology.IndianJOphthalmolC57：371-379,C20095）RomanoV,CrucianiM,ContiLetal：FibringlueversussuturesCforCconjunctivalCautograftingCinCprimaryCpterygi-umCsurgery.CCochraneCDatabaseCSystCRevC12：CD011308,C20166）MaitiR,MukherjeeS,HotaD：Recurrencerateandgraftstabilitywith.bringluecomparedwithsutureandautol-ogousCbloodCcoagulumCforCconjunctivalCautograftCadher-enceinpterygiumsurgery：ameta-analysis.CorneaC36：C1285-1294,C20177）YukselCB,CUnsalCSK,COnatS：ComparisonCofC.brinCglueCandCsutureCtechniqueCinCpterygiumCsurgeryCperformedCwithlimbalautograft.IntJOphthalmolC3：316-320,C20108）宮田和典，子島良平，森洋斉ほか：翼状片の進展率に基づく重症度分類の検討．日眼会誌122：586-591,C20189）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：SustainabilityCofCpainCreliefaftercornealcollagencross-linkingineyeswithbul-lousCkeratopathy.CAsiaCPacCJOphthalmol（Phila）C7：291-295,C201810）Takamura,CE,CUchioCE,CEbiharaCNCetal：JapaneseCguide-linesCforCallergicCconjunctivalCdiseasesC2017.CAllergolCIntC66：220-229,C201711）AlamdariCDH,CSedaghatCMR,CAlizadehCRCetal：Compari-sonCofCautologousC.brinCglueCversusCnylonCsuturesCforCsecuringCconjunctivalCautograftingCinCpterygiumCsurgery.CIntOphthalmolC38：1219-1224,C201812）RatnalingamCV,CEuCAL,CNgCGLCetal：FibrinCadhesiveCisCbetterCthanCsuturesCinCpterygiumCsurgery.CCorneaC29：C485-489,C201013）SatiA,ShankarS,JhaAetal：Comparisonofe.cacyofthreeCsurgicalCmethodsCofCconjunctivalCautograftC.xationCinthetreatmentofpterygium.IntOphthalmolC34：1233-1239,C201414）WangCX,CZhangCY,CZhouCLCetal：ComparisonCofC.brinCglueCandCVicrylCsuturesCinCconjunctivalCautograftingCforCpterygiumsurgery.MolVisC23：275-285,C201715）BaharI,WeinbergerD,GatonDDetal：Fibringluever-susvicrylsuturesforprimaryconjunctivalclosureinpte-rygiumsurgery：long-termCresults.CCurrCEyeCResC32：C399-405,C2007C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科30（1）：123.126，2013cぶどう膜炎の白内障手術における術後前眼部炎症の予測因子岩崎優子＊1,2高瀬博＊1諸星計＊1宮永将＊1川口龍史＊1,2冨田誠＊3望月學＊1＊1東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学＊2都立駒込病院眼科＊3東京医科歯科大学医学部附属病院臨床試験管理センターSynechiaeasRiskFactorforSevereAcuteInflammationafterCataractSurgeryinPatientswithUveitisYukoIwasaki1,2）,HiroshiTakase1）,KeiMorohoshi1）,MasaruMiyanaga1）,TatsushiKawaguchi1,2）,MakotoTomita3）andManabuMochizuki1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanKomagomeHospital,3）DepartmentofClinicalResearchCenter,TokyoMedicalandDentalUniversityHospitalofMedicine目的：ぶどう膜炎併発白内障における，白内障術後の前房内フィブリン析出，虹彩後癒着の出現に関連する術前，術中因子を検討する．対象および方法：2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した85眼を対象とし，患者診療録を後方視的に調査した．結果：術後の前房内フィブリン析出および虹彩後癒着は6眼で観察され，術前における虹彩後癒着の存在（p＜0.001,Fisher’sexacttest），術前における前房フレア値高値（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest），手術中の虹彩処置（p＝0.02,Fisher’sexacttest）と有意に関連していた．術前における虹彩後癒着と前房フレア値は有意に関連していた（p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）．結論：虹彩後癒着の存在は，術後のフィブリン析出や虹彩後癒着形成の危険因子である．Purpose：Toinvestigatepredictivefactorsforsevereacuteinflammationaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Methods：Therecordsof85patientswithuveitiswhohadundergonephacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationbetweenAugust2009andSeptember2011wereretrospectivelyexamined.Weanalyzedtheassociationbetweenpre-andintra-operativefactorsandpostoperativefibrinformationorsynechiae.Results：Postoperativefibrinformationorsynechiaedevelopedin6patients.Highflarevaluebeforesurgery,presenceofsynechiaebeforesurgeryandrequisitepupildilatationduringsurgerywereassociatedwithpostoperativefibrinformationorsynechiae（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest,p＜0.001,p＝0.02,Fisher’sexacttest,respectively）.Preoperativeflarevaluewashigherinpatientswithsynechiaethanwithoutsynechiae（median29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms）,11.2pc/ms,p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）.Conclusion：Patientswithsynechiaeweremorelikelytodevelopsevereacuteinflammationaftercataractsurgerythanpatientswithoutsynechiae.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：123.126,2013〕Keywords：虹彩後癒着，ぶどう膜炎，白内障手術，術後炎症，前房フレア値．synechiae,uveitis,cataractsurgery,inflammation,flarevalue.はじめにましいが，十分に消炎されていると判断して手術を施行したぶどう膜炎罹患眼に対する白内障手術は，超音波乳化吸引症例においても時に強い術後炎症を経験する．そのような術術の導入により術後成績が改善したと多く報告され，広く行後炎症としては，前房内のフィブリン析出や虹彩後癒着の形われている1.5）．手術は炎症の非活動期に施行することが望成があげられる．これらの発生を術前に予測することが手術〔別刷請求先〕岩崎優子：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学Reprintrequests：YukoIwasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）123計画を立てる際には重要であるが，そのための明確な指標は確立されていない．今回筆者らは，ぶどう膜炎に併発した白内障に対して手術を行った症例で，術後に強い前眼部炎症をきたした症例の特徴を調べ，その予測因子を検討した．I対象および方法東京医科歯科大学医学部附属病院眼科でぶどう膜炎と診断し，2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した症例で，術前1カ月以内に前房フレア値を測定した眼を対象とした．手術は3名の術者が創口幅2.4mmの角膜1面切開もしくは強角膜3面切開で施行した．虹彩後癒着や小瞳孔で散瞳不良の症例に対しては，必要に応じて放射状瞳孔括約筋切開もしくは虹彩リトラクターを使用した．眼内レンズはアクリルレンズ（Alcon社アクリソフRIQもしくはHOYA社iSertR）を使用した．術前にそれぞれの症例で行われていた点眼，内服などの消炎治療は原則的に手術前後を通じて継続し，主治医の判断により必要と判断された症例においては内服の増量，局所注射の追加を行った．手術終了時には全例でデキサメタゾンの結膜下注射を施行した．除外基準は，手術前後に内服や局所注射の追加を行ったもの，糖尿病網膜症または偽落屑症候群の所見を有するもの，術中に後.破損などの合併症が生じたものとした．両眼が基準を満たした症例については無作為に片眼を選択した．患者診療録からの後方視的な調査を行い，術前および術中の調査項目と術後の前眼部炎症の関連を検討した．術前の評価項目としては，ぶどう膜炎の原因疾患，術前消炎期間，術前の前房フレア値，術前の前房内細胞，虹彩後癒着の有無とその程度，水晶体核硬化度，屈折度を調査した．術前消炎期間は術前に前房内細胞（1＋）以下を保っていた期間とした．前房フレア値はKOWA社製のレーザーフレアーメーターR（FM500）で測定し，複数回測定の平均値を採用した．術中の評価項目として，虹彩に対する処置の有無を調査した．術後の前眼部炎症とは，術後1週間以内に生じた前房内のフィブリン析出，もしくは虹彩後癒着の形成と定義した．術前および術中の因子と術後前眼部炎症の発生との関連について，統計ソフト「Rpackageforstatisticalanalysisver.2.8.1」を用い，Mann-WhitneyUtest，Fisher’sexacttestを行い検定し，p＜0.05を統計学的有意と判定した．本研究は，東京医科歯科大学医学部附属病院倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.対象の内訳と術後前眼部炎症対象となった症例は85例85眼（男性24例，女性61例），年齢は中央値61歳（29.84歳）であった．124あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013表1対象患者の内訳疾患眼数サルコイドーシス19Vogt-小柳-原田病7Behcet病5帯状疱疹ウイルス性ぶどう膜炎5（急性網膜壊死，前部ぶどう膜炎）（3,2）原発性眼内リンパ腫4急性前部ぶどう膜炎2交感性眼炎2強膜炎2サイトメガロウイルス虹彩炎1乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎1真菌性眼内炎1HTLV-1ぶどう膜炎1特発性ぶどう膜炎34計85HTLV-1：humanT-lymphotropicvirustype-1.ぶどう膜炎の原因疾患の内訳は，サルコイドーシス19眼（22％），Vogt-小柳-原田病7眼（8％），Behcet病5眼（7％）特発性ぶどう膜炎34眼（39％），その他20眼であった（表(，)1）．術後，前房内フィブリン析出や虹彩後癒着などの強い前眼部炎症は85眼のうち6眼（7％）で生じ，その原因疾患の内訳は，特発性汎ぶどう膜炎5眼，乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1眼であった．2.術前因子と術後前眼部炎症術前の調査項目を，術後に強い前眼部炎症が発生した群（n＝6）とそれ以外の群（n＝79）の2群間で比較した．術後に強い前眼部炎症を生じた6眼は術前の前房フレア値が有意に高く（p＝0.049），そのすべてに術前の虹彩後癒着が存在していた（p＜0.001，表2）．このことから，術前の前房フレア値が高く，虹彩後癒着が存在する眼では手術侵襲による易刺激性が高いことが示唆された．そこで，術前の前房フレア値と虹彩後癒着の有無の関係を検討したところ，術前に虹彩後癒着が存在した群（n＝25）の術前における前房フレア値は中央値29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms），最小値1.2pc/ms，最大値274.8pc/msで，術前に虹彩後癒着が存在しなかった群（n＝60）の前房フレア値（中央値11.2pc/ms，最小値2.1pc/ms，最大値118pc/ms）と比較し有意に高値であり（p＜0.001），虹彩後癒着の存在と前房フレア値には関連がみられた（図1）．その他の術前因子と術後の前眼部炎症の発生について関連を調べたところ，年齢（p＝0.95），性別（p＝0.45），屈折度（p＝0.94），水晶体核硬化度（p＝0.89），術前消炎期間（p＝0.10），術前の前房内細胞（p＝0.54）のいずれも有意な関連はなかった．（124）表2術前因子と術後の強い前眼部炎症術前因子術後の強あり（n＝6）い前眼部炎症なし（n＝79）p値年齢0.95中央値59歳61歳最小値.最大値（40.73歳）（29.84歳）性別男性1例，女性5例男性23例，女性56例0.45屈折度0.94中央値.0.13D0D最小値.最大値（.10.＋2.75D）（.14.＋5.25D）核硬化度b（n＝81a）0.89Grade0.II3眼57眼GradeIII.V2眼19眼術前消炎期間（n＝83c）0.103カ月以内2眼6眼4カ月以上4眼71眼前房内細胞d0.54（0）5眼70眼（1＋）以上1眼9眼前房フレア値0.049＊中央値28.4pc/ms11.6pc/ms最小値.最大値（5.4.274.8pc/ms）（1.2.186.9pc/ms）術前における虹彩後癒着＜0.001＊＊＊あり6眼19眼なし0眼60眼pc/ms：photoncountpermilliseconds．a：4眼で散瞳不良のため評価困難であった．b：Emery-Little分類．c：2眼が紹介元で経過観察されていたため評価困難であった．d：Nussenblattらの分類10）．＊：p＜0.05,Mann-WhitneyUtest．＊＊＊：p＜0.001,Fisher’sexacttest．◆：炎症が生じなかった眼図1術前の前房フレア値と虹彩後癒着の存在，および術後◇：炎症が生じた眼炎症1,00085眼の術前における前房フレア値は，術前に虹彩後癒着が存在した群では存在しなかった群よりも高値であった（p＜0.001，Mann-WhitneyUtest）．術後に強い前眼部炎症が生じた6眼は，すべて術前に虹彩後癒着が存在した．術前における前房フレア値（pc/ms）10010p＜0.0013.術中因子と術後の強い前眼部炎症術中の虹彩に対する処置の有無と術後炎症の関連を検討したところ，術中の虹彩処置を行った19眼のうち4眼（21％）と，虹彩処置を行わなかった66眼のうち2眼（3％）で術後に強い前眼部炎症が生じ，炎症の発生と虹彩処置の有無には有意な関連があった（p＝0.02）．術前における虹彩後癒着の範囲は，虹彩後癒着があった25眼のうち，瞳孔縁の1/2周未満だったのが6眼（24％），1/2周以上であったのが19眼（76％）であった．虹彩後癒着が瞳孔縁の1/2周未満だった6眼中1眼，1/2周以上であった19眼中5眼で強い前眼部炎症が生じたが，虹彩後癒着の程度と術後炎症発生には関連は認めなかった（p＝0.55）．行われた虹彩処置と強い前眼部1炎症の発生を表3に示した．処置の種類と炎症の発生に傾向虹彩後癒着（－）（＋）はみられなかった（p＝0.75）．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013125表3虹彩処置と術後炎症虹彩処置起炎症眼処置眼前眼部炎症の発生率虹彩リトラクター0眼1眼0％瞳孔括約筋切開3眼11眼28％両者の併用1眼6眼17％処置なし2眼9眼22％合計6眼27眼a22％a：術前に虹彩後癒着が存在した症例25眼，および小瞳孔で虹彩処置を要した2眼．III考察ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術の術後成績に関連する因子については，これまでに多くの報告がある．本研究での術後の強い前眼部炎症の発生率は7％であり，既報と同様の結果であった1,5,6）．術後視力には，術後1週間以内のぶどう膜炎の再燃，術後の.胞様黄斑浮腫（CME）の存在が影響する7,8）．また，術後のCME発生には，術前消炎期間が3カ月に満たないこと，術後1週間以内に強い前眼部炎症が生じることが有意に関連する2,8）．ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術に際してこれらの合併症を防ぐには，各々の症例において術後炎症の程度を予測し，適切に消炎の強化を図ることが必要と考えられる．本研究で，術後の強い前眼部炎症と関連があった因子は，術前の虹彩後癒着の存在，術前の高い前房フレア値，術中の虹彩に対する処置であった．術前に虹彩後癒着が存在した症例では前房フレア値が高く，また虹彩処置を要するため，これらのなかでは術前における虹彩後癒着の存在が最も重要な因子であると考えられる．術前の消炎期間，前房内細胞浸潤は，今回の検討においては術後炎症と有意に関連しなかった．従来より強い術後炎症を予防するためには3.6カ月程度の術前消炎期間が必要であるとされている8,9）．本研究においては術前消炎期間が3カ月未満である群，前房内細胞が（1＋）以上の状態で手術を行った群が非常に少なかったことが結果に影響していると考えられ，術前消炎期間や前房内細胞浸潤の評価の有用性を否定するものではない．瞳孔括約筋切開や虹彩リトラクターなど，虹彩処置の違いによる手術侵襲の程度は処置法により異なりうるが，筆者らが検索した限り処置法による術後炎症を比較検討した報告はない．今回対象とした患者群では，用いた虹彩処置法と術後炎症発生に傾向はみられなかったが，それぞれの患者数が少なく今後さらなる検討が望まれる．一方，粘弾性物質のみによる虹彩後癒着の解除を行い手術遂行が可能であった2眼においても強い術後炎症が生じた．このことからは，虹彩処置による手術侵襲の増強だけでなく，虹彩後癒着の存在そのものが手術侵襲に対する易刺激性を示唆するために，術後炎症126あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013の予測因子として重要であると考えられる．これまでにも術後3カ月以内のぶどう膜炎の再燃に術前の虹彩後癒着の存在が関連するとの報告があり，本報告と同様に術後炎症の予測因子としての虹彩後癒着の重要性が示されている4）．虹彩後癒着が存在する症例では，術前，術中，術直後の消炎治療の強化を検討する必要がある．虹彩後癒着の性質や虹彩処置の方法の情報を含めた，より詳細な術後炎症反応との関連の検討が，今後の課題と考えられる．IV結論ぶどう膜炎の併発白内障に対する白内障手術において，術前に虹彩後癒着が存在する症例では術後早期の強い前眼部炎症をきたす可能性が高い．虹彩後癒着の存在する症例では，術後の速やかな消炎強化の必要性を想定し手術計画を立てる必要がある．文献1）EstafanousMF,LowderCY,MeislerDMetal：Phacoemulsificationcataractextractionandposteriorchamberlensimplantationinpatientswithuveitis.AmJOphthalmol131：620-625,20012）OkhraviN,LightmanSL,TowlerHM：Assessmentofvisualoutcomeaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Ophthalmology106：710-722,19993）FosterCS,FongLP,SinghG：Cataractsurgeryandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.Ophthalmology96：281-288,19894）ElgoharyMA,McCluskeyPJ,TowlerHMetal：Outcomeofphacoemulsificationinpatientswithuveitis.BrJOphthalmol91：916-921,20075）KawaguchiT,MochizukiM,MiyataKetal：Phacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.JCataractRefractSurg33：305-309,20076）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,20057）QuekDT,JapA,CheeSP：RiskfactorsforpoorvisualoutcomefollowingcataractsurgeryinVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol95：1542-1546,20118）BelairML,KimSJ,ThorneJEetal：Incidenceofcystoidmacularedemaaftercataractsurgeryinpatientswithandwithoutuveitisusingopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：128-135,20099）花田厚枝，横田眞子，川口龍史ほか：東京医科歯科大学におけるぶどう膜炎患者の白内障手術成績．眼紀55：460464,200410）NussenblattRB,WhitcupSM,PalestineAG：Examinationofthepatientwithuveitis.Uveitis,p58-68,Mosby,StLouis,1996（126）