《原著》あたらしい眼科34（7）：1060.1064，2017c裂孔原性網膜.離硝子体術後の網膜皺襞に対して手術が有効であった2例野村僚子水口忠谷川篤宏堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室TwoCasesofSurgicalRepairofRetinalFoldfollowingRetinalDetachmentSurgeryRyokoNomura,TadashiMizuguchi,AtsuhiroTanikawaandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine背景：裂孔原性網膜.離（RRD）術後の網膜皺襞に対して硝子体手術が有効であった症例を2例経験したので報告する．症例1：58歳，男性．左眼RRDに対して，前医にて硝子体手術施行．術後1時間安静ののち帰宅．術後網膜皺襞を認め，当院紹介．初診時左眼視力（0.3）．左眼水晶体再建術，硝子体同時手術を施行．術後，網膜皺襞は消失し，左眼視力は（0.5）に改善した．症例2：48歳，男性．左眼RRDに対して，前医にて水晶体再建術，硝子体同時施行．術後体位を十分に指導されなかった．術後網膜は復位するも，網膜皺襞を認めたため，再手術目的に当院紹介．初診時視力左眼（0.3）．左眼硝子体手術を施行．網膜皺襞は消失し，左眼視力は（0.7）に改善した．結論：今回の症例では，急な発症，上側裂孔，黄斑に及ぶ網膜.離，術直後の安静の不十分さが網膜皺襞の形成に関与したと考えられた．2例とも内境界膜.離を伴う硝子体手術により網膜皺襞は消失した．Background：Retinalfoldisararecomplicationfollowingrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）surgery.Wereporttwocasesofe.ectivesurgicalrepairofretinalfoldfollowingRRDsurgery.Case：Case1,a58-year-oldmale,underwentRRDsurgeryandreturnedhomeafterrestofonehouratapreviousclinic.Threeweeksafterthesurgery,retinalfoldwasnoted.Hethenreferredtoourhospitalandunderwentvitrectomy.Theretinalfolddisappeared.Case2,a48-year-oldmale,underwentRRDsurgeryatapreviousclinic.Hewasnotinstructedtokeephisfacedownpost-operatively.Afterthesurgery,retinalfoldwasnoted.Afterweperformedvitrectomy,theretinalfolddisappeared.Conclusion：Inourcases,lackofmaintainingpostoperativeposturejustafteresurgerymayplayapartintheformationofretinalfold,whichwassuccessfullyrepairedbyvitrectomywithinternallimit-ingmembranepeeling.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1060.1064,2017〕Keywords：裂孔原性網膜.離硝子体術後，網膜皺襞．retinaldetachmentsurgery,retinalfolds.はじめに網膜皺襞は裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousretinaldetachment：RRD）手術後のまれな合併症である1,2）．黄斑部の網膜皺襞は，網膜外層に恒久的な障害を起こすため，早期外科的治療が考慮される3）．網膜皺襞の手術治療の報告は多くなく4.9），術式に関して定まった見解はない．今回筆者らは，術後の網膜皺襞に対して硝子体手術が有効であった症例を2例経験したので報告する．I症例〔症例1〕58歳，男性．主訴：左眼の視野障害．現病歴：2015年1月初旬より左眼半分の視野異常を訴え，同年1月下旬に前医を受診した．左眼上耳側に網膜裂孔と，上側から黄斑を超えて下方に及ぶ網膜.離を認めた．同日硝子体手術を施行した．術後1時間安静し，そのまま自動車に乗せてもらい帰宅した．午前4時間，午後4時間の〔別刷請求先〕野村僚子：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：RyokoNomura,M.D.,DepartmentofOpthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Kutsukake-cho,Dengakugakubo,Toyoake-city,Aichi470-1192,JAPAN1060（144）図1症例1の初診時左眼眼底写真（a）とOCT（b）黄斑に及ぶ網膜皺襞を認める．図2症例1の術後左眼眼底写真（a）とOCT（b）網膜皺襞は消失した．下向きを指導された．同年2月中旬の再診時に網膜皺襞を認め，ゆがみも自覚するため，同年2月下旬，当院紹介となった．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼0.1（0.3×.1.50D（cyl.0.75DAx140°），非接触圧平眼圧計検査では右眼13mmHg，左眼14mmHg．細隙灯顕微鏡検査では両眼軽度白内障（Emery-Little分類NS2度）を認めた．眼底検査では，左眼網膜は復位していたが，黄斑に及ぶ網膜皺襞を認めた（図1a,b）．Amsler検査にて歪みの自覚を認めた．眼底直視下微小視野計検査にて網膜皺襞に一致した網膜感度の低下を認めた．治療経過：2015年3月中旬に左眼SF6（sulfurhexa.uo-ride）ガス注入術を施行した．しかし，網膜皺襞は変化しなかった．同年4月初旬に左眼水晶体再建術，25ゲージ経結膜硝子体手術を施行した．ブリリアントブルーグリーン（以下，ILM-BLUER）にて染色後，25ゲージ硝子体鑷子で内境界膜.離した．41Gカニューラで網膜皺襞の近くの網膜下にbalancedsaltwater（以下，BSSR）を注入し，網膜.離を作製した．網膜皺襞は伸展し，ドーム状の網膜.離となった．網膜下液は吸引せずに液-空気置換をした後，SF6ガスを注入した．術後，網膜皺襞は消失し（図2），自覚症状も改善した．2016年1月中旬の左眼視力は，（0.5×.1.00D）に改善した．眼底直視下微小視野計検査にて術前と比較し，網膜感度の低下は改善した．〔症例2〕48歳，男性．主訴：左眼の違和感．現病歴：2015年10月中旬に左眼の違和感を感じ，2日後に前医受診．翌日，左眼上側と耳側の網膜裂孔と，上側から黄斑を超えて血管アーケードまで及ぶ網膜.離を認め，左裂孔原性網膜.離にて，同日，左硝子体白内障同時手術施行．術後のFacedownの方法を十分に指導されず，術直後から坐位で飲食をしていた．術後網膜は復位していたが，後極に黄斑皺襞が残存しており，再手術目的にて2016年2月26日に当院紹介となった．既往歴，家族歴に特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.06（1.5×.8.50D），左眼0.03（0.3×.8.00D（cyl.1.00DAx160°），非接触圧平眼圧計検査では右眼20mmHg，左眼21mmHg，細隙灯顕微鏡検査では右眼軽度白内障，左眼眼内レンズ挿入眼を認めた．眼底検査では，左眼網膜は復位していたが，後極に網膜皺襞を認めた．超広角眼底写真にて後極に及ぶ網膜皺襞を認め，光干渉断層計検査にて網膜皺襞を認める（図3）．図3症例2の初診時左眼超広角眼底写真（a）とOCT（b）後極に網膜皺襞を認める．図4症例2の術後左眼超広角眼底写真（a）とOCT（b）網膜皺襞は消失している．治療経過：2016年3月下旬に左眼25ゲージ経結膜硝子体手術を施行した．ILM-BLUERにて染色後，25ゲージ硝子体鑷子で内境界膜.離した．41ゲージカニューラで網膜皺襞の近くの網膜下にBSSRを注入し，網膜.離を作製した．網膜皺襞は伸展し，ドーム状の網膜.離となった．網膜下液は吸引せずに液-空気置換をした後，SF6ガスを注入した．術後，網膜皺襞は消失し（図4），自覚症状も改善した．同年0月中旬の左眼視力は，（57.×.7.75D（＝cyl.1.25DAx160°）裂による網膜のずれ，バックリング手術時のガス注入過多などがあげられる1.3）．網膜皺襞は，硝子体手術時に後極に内部排液のための意図的裂孔作製をしたり，per.uocarbonliquid（PFCL）を使用したりすることで，術中により完全に網膜下液を排出すれば防ぐことができる．術後の下向き姿勢も，黄斑から網膜下液を排出するのに役立つ．黄斑に網膜皺襞が及べば，視力障害は必発となる．自然に網膜皺襞が伸展した症例も過去に報告されている4）が，多くは不可逆性の歪みが残存してしまう．であった．眼底直視下微小視野計検査にて術前と比較し，網膜感度の低下は改善した．II考按網膜皺襞は裂孔原性網膜.離手術後のまれな合併症である1.3）．網膜皺襞は網膜.離部分と未.離部分との間にできる．網膜下液が吸収されるときに，強膜バックルによる網膜組織の余剰や胞状網膜.離による網膜の伸展により網膜皺襞が形成される．網膜皺襞形成の危険因子として，上方の胞状網膜.離，広範囲の強膜バックリング，巨大裂孔や鋸状縁断網膜皺襞が形成されて1週間もすると，視細胞の障害が現れはじめる．黄斑の網膜皺襞は典型的に視力予後が不良であるため，この網膜.離術後の合併症を解剖学的に治すいくつかの手術方法が報告されている．ChenXら5）によると，黄斑部に及ぶ裂孔原性網膜.離において裂孔が閉鎖していれば，完全に網膜下液を排液した群と不完全排液群では術後の網膜復位率と術後視力は有意差がなかったと報告している．しかし，不完全排液の場合は術後下向き姿勢が必要になる．網膜皺襞を生じないためには術中の完全な網膜下液の排液が重要であると考えられる．術後に網膜皺襞を起こしやすい裂孔原性網膜.離の特徴と表12症例の危険因子RBの位置maculaon/o.日帰り/入院術後安静胞状網膜.離急性発症意図的裂孔症例1上側o.日帰り×不明1.3週間×症例2上側と耳側o.入院×◯2日×表2過去の手術方法著者Subretinalbleb作製液-空気置換タンポナーデ物質術後姿勢その他，必要とした処置Witkinら41GBSSありSF6facedownEl-Amirら41GBSSありairfacedownHerbertら41GBSSなしheavysiliconeoilspinerepeatedvitrectomyPFCLremovalTrinhら39GBSSありsiliconeoil記載なしlaserretinopexy,retinotomyLeandroら41GBSSありC3F8nospeci.cheadposioninglaserretinopexy,retinotomy筆者ら41.GBSSありSF6facedownILMpeelingして，網膜上側裂孔，胞状網膜.離，黄斑に及ぶ網膜.離，急な発症などが危険因子としてあげられる6.11）．今回の2症例の危険因子について検討した（表1）．2例とも裂孔が上側にあり，.離範囲が上側から黄斑部を超えており，その下方は.離していなかった．症例1では日帰り手術，症例2では入院手術であったが，どちらも術直後のうつぶせはできていなかった．さらに症例2では，胞状網膜.離を認めた．症例1は，発症後1.3週，症例2は発症2日後に来院している．2症例とも内部排液のための意図的裂孔は作製されていなかった．これらにより，術後に残存した網膜下液が下方に移動して，網膜皺襞が形成されたと考察される．Isaicoら11）は，術後の網膜皺襞の危険因子として，日帰り手術をあげている．その発生率は，外来手術で1.96％であったのに対して，入院手術では，0.06％であった．この差は術式によるものではなく，術後の下向きが厳格になされたかどうかによると結論している．加えて，Isaicoら11）は，外来手術での術後少なくとも2時間は厳格に下向き姿勢をとるように，患者用パンフレットを作成し，患者教育した結果，その後18カ月，497例で網膜皺襞は発生していないと報告している．筆者らの症例でも日帰り，入院の違いはあるものの，どちらも術直後の下向きはできていなかった．手術方法に定まった見解はないが，過去の報告では，BSSRを網膜下に注入し，網膜.離を作製する方法が一般的である6.11）．その後液-空気置換をすることで，.離部位が後極に移動し，網膜皺襞が伸展し，解除される．網膜下液は，除去しないという報告が多い6,8,9,11）が，ガスタンポナーデ，下向き姿勢で吸収されていく．タンポナーデ物質や術後の姿勢はさまざまであった（表2）．筆者らの2症例では，ILM-BLUERによる染色後，内境界膜を.離した．その後41ゲージカニューラでBSSRを網膜皺襞近くの網膜下に注入し，網膜.離を作製し，網膜皺襞を伸展させ解除させた．網膜下液は，除去せずに液-空気置換し，SF6ガスでタンポナーデした．2症例とも同様の方法で，残存網膜下液は，術後自然吸収された．2症例ともドレナージ用の網膜切開や眼内網膜光凝固は行っていない．さらに網膜皺襞解除にPFCLを使用していない．PFCLを使用すれば除去のための再手術を必要とする．筆者らはSF6ガスを使用したが，網膜下液が通常24時間以内に吸収されるため12），空気によるさらに短期間のタンポナーデでもよかった可能性もある．網膜皺襞の解除法や，そもそも手術しなくても網膜皺襞が自然に解除されるかどうかについても，いまだ明確な答えはない．網膜下にBSSRを注入してブレブを作製することは，再網膜.離を起こすため，視細胞に対してさらなる障害を与える可能性がある．また，ガスタンポナーデにより.離した網膜が黄斑に移動してしまう可能性もある13）．筆者らは，過去の報告と異なり内境界膜を.離した．内境界膜を.離することで，網膜の伸展性が回復し，皺襞が戻りやすくなる14）と考えた．しかしBSSRを網膜下に注入する際に黄斑円孔を生じる危険がある．とくに内境界膜.離まで行う場合，網膜下にBSSRを注入する手技は非常にゆっくり行う必要がある．筆者らは，黄斑に対する合併症や手術侵襲の可能性があっても，黄斑が含まれる網膜皺襞では，視力障害が深刻であり，早急な手術による網膜皺襞の回復が必要と考えた．筆者らの方法は裂孔原性網膜.離術後の網膜皺襞を解剖学的に解除し，恒久的な視細胞障害，視力障害を防ぐと考えられた．文献1）PavanPR：Retinalfoldinmacularfollowingintraoculargas：anavoidablecomplicationofretinaldetachmentsur-gery.ArchOphthalmol102：83-84,19842）LarrisonWI,FrederickAR,PetersonTJetal：Posteriorretinalfoldsfollowingvitreoretinalsurgery.ArchOphthal-mol111：621-625,19933）HayashiA,UsuiS,KawaguchiKetal：Retinalchangesafterretinaltranslocationsurgerywithscleralimbricationindogeyes.InvestOphthalmolVisSci41：4288-4292,20004）AhnSJ,WooSJ,AhnJetal：Spontaneousresoluteionofmacularfoldfollowingretinalreattachment：morphologicfeaturesonSDOCT.OphthalmicSurgLasersImaging42：e81-e83,20115）ChenX,ZhangY,YanYetal：Completesubretinal.uiddrainageisnotnecessaryduringvitrectomysurgeryformacula-o.rhegmatogenousretinaldetachmentwithperipheralbreaks：AProspective,NonrandomizedCom-parativeIntervenetionalStudy.Retina37：487-493,20176）WitkinAJ,HsuJ：Surgicalrepairofmacularfoldsaftervitrectomyforbullousrhegmatogenousretinaldetachment.Retina32：1666-1669,20127）HeimannH,BoppS：Retinalfoldsfollowingretinaldetachmentsurgery.Ophthalmologica226：18-26,20118）El-AmirAN,EveryS,PatelCK：Repairofmacularfoldfollowingretinalreattachmentsurgery.ClinExperimentOphthalmol35：791-792,20079）HerbertEN,GroenewaldC,WongD：Treatmentofreti-nalfoldsusingamodi.edmacularelocationtechniquewithper.uorohexyyloctanetamponade.BrJOphthalmol87：921-922,200310）ZachariasLC,NobregaPFC,WalterYetal：Surgicalcor-rectionofretinalfoldsinvolvingthefovea.OphthalmicSurgLasersImagingRetina45：50-53,201411）IsaicoR,MalvitteL,BronAMetal：Macularfoldsafterretinaldetachmentsurgery：thepossibleimpactofoutpa-tientsurgery.GraefesArchClinExpOphthalmol251：383-384,201312）TornambePE：Pneumaticretinopexy.SurvOphthalomol32：270-281,198813）deJuanEJr,VanderJF：E.ectivemaculartranslocationwithoutscleralimbrication.AmJOphthalmol128：380-382,199914）LoganHB：Macularholesurgerywithandwithoutinter-nallimitingmembranepeeling.Ophthalmology107：1939-1949,2000＊＊＊