———————————————————————-Page1（123）5390910-1810/10/\100/頁/JCOPY43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（4）：539543，2010c〔別刷請求先〕臼井嘉彦：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学病院眼科Reprintrequests：YoshihikoUsui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN急性網膜壊死患者における網膜神経線維層厚と乳頭形状の検討臼井嘉彦毛塚剛司竹内大奥貫陽子後藤浩東京医科大学眼科学教室RetinalNerveFiberLayerThicknessandOpticNerveHeadMorphometryinAcuteRetinalNecrosisYoshihikoUsui,TakeshiKezuka,MasaruTakeuchi,YoukoOkunukiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）症例の乳頭周囲網膜神経線維層厚（retinalnerveberlayerthickness：RNFLT）と視神経乳頭形状の特徴について検討する．対象および方法：対象は東京医科大学病院眼科でARNと診断され，治療の結果寛解期となった15例15眼（男性9例，女性6例），平均年齢52.3歳である．光干渉断層計（OCT3000,CarlZeiss社）のFastRNFLthickness（3.4）ならびにFastOpticNerveHeadで走査を行い，RNFLthicknessaverageanalysisならびにOpticNerveHeadAnalysisを用いてRNFLTと乳頭形状を解析した．僚眼をコントロールとした．なお，6D以上の強度近視眼は除外した．結果：ARN罹患眼では僚眼と比較してRNFLTが有意に減少していた（94.0vs105.6μm，p＜0.05）．また，ARN罹患眼では僚眼と比較して視神経乳頭辺縁部におけるverticalintegratedrimareaの有意な減少と視神経乳頭陥凹の拡大がみられた．一方，硝子体手術が回避された経過良好なARN症例のみでは，僚眼と比較してRNFLTおよび視神経乳頭の形状に有意な差異はみられなかった．結論：ARNではRNFLTの減少と視神経乳頭辺縁部の形態異常を生じることが判明し，視力予後不良なことが多い本症の原因の一つと考えられた．ただし，これらの変化については硝子体手術や眼内充物質などの影響も関与している可能性があり，さらに検討を要する．Purpose：Toconductretinalnerveberlayerthickness（RNFLT）measurementandopticnerveheadmor-phometryusingopticalcoherencetomography（OCT3000,Zeiss-HumphreyInstruments）inpatientswithacuteretinalnecrosis（ARN）.Methods：Westudied15eyesof15patients（9male,6female；meanage：52.3years）whohadbeendiagnosedwithARNattheDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityandhadachievedremissionasaresultoftreatment.RNFLTaverageanalysisandopticnerveheadanalysiswereconduct-edusingtheOCT3000byscanningtheaectedeyewiththeFastRNFLT（3.4）andFastOpticNerveHeadproto-cols,respectively.Thefelloweyeservedascontrol.Patientswithhigh-degreemyopia（6Dorabove）wereexcludedfromthisstudy.Results：RNFLTwassignicantlyreducedintheaectedeyesascomparedtothefel-loweyes（94.0vs.105.6μm,p＜0.05）.Signicantdecreaseinverticalintegratedrimareaattheopticaldiscmar-ginandexpansionofthecupwereobservedintheaectedeyes,ascomparedtothefelloweyes.Ontheotherhand,inpatientswhoweresparedvitrectomyandhadafavorableclinicalcourse,nodierenceswereseeninRNFLTandopticdiscmorphologyincomparisontothefelloweyes.AtthetimeofOCTexamination,weobservedsignicantpositivecorrelationbetweenlogvisualacuityandRNFLthickness,andsignicantnegativecorrelationbetweenRNFLTanddisc-to-cuparearatio.Conclusions：ThepresentstudydemonstratedreductioninRNFLTandmorphologicalabnormalityattheopticdiscmargininARN,whichcouldbeacauseofthepoorvisualoutcomecharacteristicofthisdisease.However,itisalsopossiblethatthesechangesareassociatedwithvitrectomyandintraoculartamponade；furtherinvestigationisnecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：539543,2010〕Keywords：急性網膜壊死，乳頭周囲網膜神経線維層厚，視神経乳頭形状，光干渉断層計（OCT）．acuteretinalnecrosis,retinalnerveberlayerthickness,morphometryoftheopticnervehead,opticalcoherenttomography.———————————————————————-Page2540あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（124）はじめに桐沢型ぶどう膜炎（急性網膜壊死；acuteretinalnecro-sis；ARN）は，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），または水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）の眼内感染により生じるきわめて視力予後不良な疾患である13）．視力予後不良な原因として，網膜壊死によって高率に生じる網膜離や増殖硝子体網膜症のほかに，視神経障害の存在が考えられる1,3）．近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は黄斑疾患の形態変化や網膜厚の測定に加え，緑内障47），視神経炎8,9），網膜色素変性10）や硝子体手術後1113）の視神経乳頭評価，視神経乳頭形状解析や乳頭周囲網膜神経線維層厚（retinalnerveberlayerthickness：RNFLT）の評価など，多くの疾患で臨床応用されている．今回筆者らは，ARN症例のRNFLTと視神経乳頭形状の特徴について，OCT3000（CarlZeissMeditecInc,Dublin,USA）を用いて検討したので報告する．I対象および方法1995年11月から2007年10月に東京医科大学病院眼科ぶどう膜炎外来でARNと診断され，治療の後に寛解期となった15例15眼（男性9例，女性6例）を対象とした．いずれも原則として1994年にAmericanUveitisSocietyが定めたARN診断基準14）を満たしている症例で，平均年齢52.3図1OCTによる急性網膜壊死の平均網膜神経線維層厚右眼（罹患眼）は，左眼（僚眼）と比較して全体的に網膜神経線維層厚が薄くなっていた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010541（125）歳，観察期間は22169カ月（平均66カ月）であった．病因ウイルスはHSVが2例，VZVが13例であった．15例中8例に経毛様体扁平部硝子体手術が施行された．これらの症例はアシクロビルと副腎皮質ステロイド薬による点滴治療後，経過中に網膜離を生じた症例のほか，網膜離は未発生ながら後部硝子体離を生じ，網膜への牽引が顕著となった段階で硝子体切除術が行われた症例であった．初回硝子体手術の術式の内訳は，4眼は硝子体切除術＋水晶体摘出術＋輪状締結術＋シリコーンオイルタンポナーデ，3眼は硝子体切除術＋水晶体摘出術＋輪状締結術＋ガスタンポナーデ（SF6ガス），1眼は硝子体切除術＋輪状締結術＋シリコーンオイルタンポナーデであった．OCT3000の測定は経験豊富な検者によって施行され，すべてトロピカミドとフェニレフリンによる散瞳の後に測定を行った．検者はARNの病状や硝子体手術の有無についてはあらかじめ知ることなく測定した．視神経乳頭周囲のRNFLTと視神経乳頭形状を測定する内蔵のFastRNFLthickness（3.4）ならびにFastOpticNerveHeadのスキャンパターンを使用し，測定結果はRNFLthicknessaverageanalysisならびにOpticNerveHeadAnalysisを用いて解析した．僚眼をコントロールとし，Signalstrengthが6以下および6D以上の強度近視眼と固視不良眼は除外した．Wilcoxon符号付順位和検定およびPearsonの相関係数を統計解析ソフトであるJMPversion7を用い，p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．II結果ARN15例の罹患眼と僚眼RNFLT値は，それぞれ94.0±23.9μm，105.6±15.1μmで，罹患眼では有意にRNFLT値が減少していた（p＜0.05）（図2）．硝子体手術を施行した群と経過が良好であったため硝子体手術が回避された群で比較検討したところ，硝子体手術施行8例の罹患眼と僚眼RNFLT値は，それぞれ87.2±26.2μm，108.8±14.8μmで，罹患眼では有意にRNFLT値が減少していた（p＜0.05）（図3a）．一方，硝子体手術が行われなかった経過良好なARN7症例では，罹患眼と僚眼RNFLT値は，それぞれ101.7±15.5μm，101.9±14.5μmで有意な差異はみられなかった（図3b）．乳頭面積は罹患眼で平均2.4±0.7mm2，正常眼で平均2.3±0.4mm2，陥凹面積は罹患眼で平均1.1±0.9mm2，正常眼で平均1.0±0.7mm2であり，統計学的に有意な差は認められなかった．乳頭陥凹面積比は罹患眼で平均0.50±0.27，正常眼で平均0.35±0.16であり，統計学的に有意差を認めた（図4）．Verticalintegratedrimarea（VIRA）は罹患眼で平均0.3±0.3mm3，正常眼で平均0.5±0.6mm3と統計学的に有意差を認めた（図5a）．また，horizontalintegratedrimarea（HIRA）は，罹患眼で平均1.4±0.4mm2，正常眼で1.7±0.4mm2と統計学的有意差は認めなかった（p＝0.064）（図5b）．硝子体手術が回避された経過良好なARN7症例では，僚眼と比較して乳頭陥凹面積比，VIRAおよびHIRAともに統計学的に有意差を認めなかった．罹患眼対数視力，RNFLT，乳頭陥凹面積比の相関関係の検討では，OCT施行時における罹患眼の対数視力とRNFLTとの間には有意な正の相関が認められた（Pearsonの相関係数；R2＝0.32,p＜0.05）（図6a）．また，RNFLTは120100806040200罹患眼平均：94.0μm僚眼平均：105.6μm平均RNFLT（μm）＊図2急性網膜壊死罹患眼と僚眼の平均網膜神経線維層厚の比較罹患眼では有意な平均網膜神経線維層厚の減少がみられた．＊：p＜0.05．120100806040200罹患眼平均：87.2μm僚眼平均：108.8μm罹患眼平均：101.7μm僚眼平均：101.9μm平均RNFLT（μm）120100806040200平均RNFLT（μm）＊ab図3硝子体手術施行の有無による急性網膜壊死罹患眼と僚眼の平均網膜神経線維層厚の比較a：硝子体手術施行後の急性網膜壊死罹患眼では有意な平均網膜神経線維層厚の減少がみられた．＊：p＜0.05．b：硝子体手術を施行していない急性網膜壊死罹患眼では平均網膜神経線維層厚の減少はみられなかった．———————————————————————-Page4542あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（126）乳頭陥凹面積比との間には有意な負の相関が認められた（Pearsonの相関係数；R2＝0.32,p＜0.05）（図6b）．しかし，OCT施行時における罹患眼の対数視力は乳頭陥凹面積比との間に相関はみられなかった（p＝0.49）（図6c）．III考按ARNは症例によってはきわめて視力予後不良な疾患であり，過去の筆者らの報告ではさまざまな薬物および外科的治療にもかかわらず，最終的に42.9％の患者は0.1未満の視力であった．最終的に視力予後不良となったおもな原因は，増殖硝子体網膜症と視神経障害であった3）．硝子体手術により網膜の復位が得られても，視神経萎縮により視力不良となる症例が少なからず存在することから，今回筆者らはOCT3000を利用してARNにおける乳頭周囲RNFLT値と視神経乳頭形状を定量化し，ARNの病態および硝子体手術の影響が視神経乳頭に与える影響を検討した．緑内障患者においては，視野障害の程度とOCTによって測定された平均RNFLTが視野障害の進行に伴って有意に減少することはすでに報告されている46）．隈上ら7）は，緑内障患者を対象にOCTで測定した乳頭陥凹面積比が視野変化と相関がみられたと報告している．今回の検討では，ARNの平均RNFLTが最終受診時の視力の悪化や乳頭陥凹面積比に伴って緑内障と同様に有意な相関を示したことは興味深い．一方，硝子体手術とRNFLTに関する報告はさまざまで，Yamashitaら15）は黄斑円孔に対する硝子体手術後にRNFLTが減少すると報告し，築城ら11,12）は硝子体手術後早期では術後炎症により乳頭周囲RNFLTは増加すると報告している．今回の検討では，ARN罹患眼では硝子体手術施行などの経過に伴い視神経乳頭辺縁部の減少や視神経乳頭陥凹の拡大がみられた．大橋ら13）は硝子体手術前後の視神経乳頭形状の変化を解析し，硝子体手術時間が長く，液-ガス置換を行うと視神経乳頭に長期間持続する変化を生じると報告していることから，ARN罹患眼の視神経乳頭は硝子体手術0.70.60.50.40.30.20.10罹患眼僚眼C/Dratio＊図4急性網膜壊死罹患眼と僚眼の乳頭陥凹面積比の比較罹患眼では有意な乳頭陥凹面積比の増加がみられた．＊：p＜0.05．罹患眼Verticalintegratedrimarea（mm3）Horizontalintegratedrimarea（mm2）僚眼罹患眼僚眼＊0.70.60.50.40.30.20.1021.81.61.41.210.80.60.40.20ab図5急性網膜壊死罹患眼と僚眼のverticalintegratedrimarea（a）とhorizontalintegratedrimarea（b）の比較Verticalintegratedrimarea（mm3）は罹患眼で有意な減少がみられた．＊：p＜0.05．130120110100908070605040対数視力CDratio対数視力a1301201101009080706050400.1－3－2.5－2－1.5－1－0.500.5－3－2.5－2－1.5－1－0.500.50.20.30.40.50.60.70.80.911.1b1.110.90.80.70.60.50.40.30.20.1c平均RNFLT（?m）平均RNFLT（?m）C/Dratio図6急性網膜壊死罹患眼における対数視力，平均網膜神経線維層厚値，乳頭陥凹面積比の相関a：対数視力と平均網膜神経線維層厚との間には有意な正の相関がみられた（Pearsonの相関係数；R2＝0.32,p＜0.05）．b：平均網膜神経線維層厚と乳頭陥凹面積比との間には有意な負の相関がみられた（Pearsonの相関係数；R2＝0.32,p＜0.05）．c：対数視力と乳頭陥凹面積比との間には相関はみられなかった．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010543（127）や，シリコーンオイルタンポナーデならびにガスタンポナーデの影響を受けることが推測された．このように硝子体手術による眼内操作，輪状締結術による脈絡膜循環，シリコーンオイルやガス置換など手術時の眼への侵襲がRNFLT値や視神経乳頭形状になんらかの影響を及ぼしている可能性は否定できない．一方，硝子体手術が回避された経過良好なARN7症例では，僚眼と比較してRNFLT値や視神経乳頭辺縁部の減少や視神経乳頭陥凹の拡大に有意な差異はみられなかったことから，硝子体手術を施行しなかった経過良好なARNに関してはRNFLT値や視神経乳頭形状には影響を及ぼさないという結果も得られた．しかしながら，硝子体手術が回避された経過良好なARN7症例のうち3症例では，僚眼と比較して罹患眼のRNFLTは差がないものの，視神経乳頭の一部にRNFLTの菲薄化がみられ，視野異常をきたしていた．今回の検討では統計学的有意差はみられなかったが，硝子体手術を施行しなかった経過良好なARNの症例の一部であっても，視神経障害をきたす可能性があることを示している．今回，固視不良眼は除外して検討を行った．筆者らの施設では全ARN症例の35％は最終視力手動弁以下のため，固視不良によりOCTの測定が困難であった．緑内障末期症例においても，OCT測定時における固視には差がみられ，再現性に問題があることから，視力の極端に悪い症例の評価には十分な注意が必要である16）．また，今後は乳頭周囲RNFLT値や乳頭形状のより正確な定量化，高い再現性が期待されるスペクトラルドメインOCTなどにより，さらに詳細なデータを蓄積し，検討を重ねる必要があると考えられる．文献1）UsuiY,GotoH：Overviewanddiagnosisofacuteretinalnecrosissyndrome.SeminOphthalmol23：275-283,20082）薄井紀夫：急性網膜壊死．あたらしい眼科20：309-320,20033）臼井嘉彦，竹内大，後藤浩ほか：東京医科大学における急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）の統計的観察．眼臨101：297-300,20074）尾﨏雅博，立花和也，後藤比奈子ほか：光干渉断層計による網膜神経線維層厚と緑内障性視野障害の関係．臨眼53：1132-1138,19995）朝岡亮，尾﨏雅博，高田真智子ほか：緑内障における網膜神経線維層厚と静的視野の関係．臨眼54：769-774,20006）大友孝昭，布施昇男，清宮基彦ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と視野障害との相関．臨眼62：723-726,20087）隈上武志，齋藤了一，木下明夫ほか：光干渉断層計を用いた緑内障眼における視神経乳頭形状の解析．臨眼56：321-324,20028）RebolledaG,NovalS,ContrerasIetal：Opticdisccup-pingafteropticneuritisevaluatedwithopticcoherencetomography.Eye23：890-894,20099）ProMJ,PonsME,LiebmannJMetal：Imagingoftheopticdiscandretinalnerveberlayerinacuteopticneu-ritis.JNeurolSci250：114-119,200610）OishiA,OtaniA,SasaharaMetal：Retinalnerveberlayerthicknessinpatientswithretinitispigmentosa.Eye23：561-566,200911）築城英子，草野真央，岸川泰宏ほか：硝子体手術による乳頭周囲網膜神経線維層厚の変化．臨眼62：347-350,200812）築城英子，古賀美智子，北岡隆：硝子体手術前後の乳頭周囲網膜神経線維層厚の変化の検討．臨眼61：357-360,200713）大橋啓一，春日勇三，羽田成彦ほか：硝子体手術前後の視神経乳頭形状の変化．臨眼53：1229-1232,199914）HollandGNandtheExecutiveCommitteeoftheAmeri-canUveitisSociety：Standarddiagnosticcriteriafortheacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol117：663-667,199415）YamashitaT,UemuraA,KitaHetal：Analysisoftheretinalnerveberlayerafterindocyaninegreen-assistedvitrectomyforidiopathicmacularholes.Ophthalmology113：280-284,200616）岩切亮，小林かおり，岩尾圭一郎ほか：光干渉断層計およびHeidelbergRetinaTomographによる緑内障眼の視神経乳頭形状測定の比較．臨眼58：2175-2179,2004＊＊＊