《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：715.719，2015cサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOpticDiscGranulomainSarcoidosisTreatedwithSteroidPulseTherapyHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic緒言：片眼に視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスに対し，ステロイドパルス療法を施行した1例について報告する．症例：54歳，男性．サルコイドーシスによるぶどう膜炎を疑われ，近医から大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．ステロイド内服の開始により消炎傾向にあったが，ステロイド漸減中に急激な左眼視力低下を自覚し，当科を受診した．矯正視力は（0.06）と低下しており，左眼の視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．また，視野検査では左眼の中心部に絶対暗点を検出した．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と診断し，入院のうえ，ステロイドパルス療法を施行した．漿液性網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は次第に縮小した．現在の左眼矯正視力は（0.7）と改善している．結論：サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法は有効であると考えられた．Purpose：Toreportacaseofopticdiscgranulomainsarcoidosistreatedwithsteroidpulsetherapy.CaseReport：A54-year-oldmalewhohadbeentreatedbyoralsteroidforuveitisresultingfromsarcoidosiswasreferredtoOsakaMedicalCollegeHospitalduetoblurredvisionthatsuddenlyoccurredposttreatment.Uponexamination,hiscorrectedvisualacuity（VA）was0.06OS.Funduscopyofhislefteyerevealedanopticdiscgranulomaandserousmacularretinaldetachment.Moreover,visualfieldtestingofthateyerevealedanabsolutescotoma.Subsequently,hewastreatedbysteroidpulsetherapyandtheopticdiscgranulomahasshowedremission.Postdiscontinuationofthesteroidpulsetherapy,hisleft-eyeVAhasremainedat0.7andnorecurrenceofthegranulomahasbeenobserved.Conclusion：Thefindingsofthiscaseillustratetheusefulnessofsteroidpulsetherapyforsarcoidosiswithopticdiscgranuloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：715.719,2015〕Keywords：サルコイドーシス，視神経乳頭肉芽腫，ステロイドパルス療法，ぶどう膜炎．sarcoidosis,opticdiscgranuloma,steroidpulsetherapy,uveitis.はじめにサルコイドーシスは，原因不明の全身性の慢性肉芽腫性炎症疾患であり，非乾酪類上皮細胞肉芽腫が全身多臓器に生じ，特に眼病変はサルコイドーシス患者の40.50％にみられる．サルコイドーシスの眼病変では，豚脂様角膜後面沈着物，隅角結節，雪玉状硝子体混濁，結節状網膜静脈周囲炎，網脈絡膜の白斑や萎縮病変などの出現する頻度が高いが1），視神経病変の合併頻度は約5％と比較的稀とされている2）．今回，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：54歳，男性．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakumachi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）715 acbacb図1治療前の眼底写真a：右眼．後極部に明らかな炎症所見はなかった．b：左眼．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．c：左眼視神経乳頭部の拡大写真．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．主訴：左眼視力低下．現病歴：近医眼科でぶどう膜炎と診断され，ステロイドの点眼またはTenon.下注射などで加療されるも炎症の再燃を認めたため，精査加療目的にて平成24年10月，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．既往歴：前医内科で肺病変〔両側肺門部リンパ節腫脹（BHL）〕があり，サルコイドーシスと組織診断された．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.5×sph.0.75D（cyl.1.25DAx95°），左眼0.1（1.0×sph.2.5D）．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では，両眼前房内に1＋相当の炎症細胞を認めた．眼底は両眼網膜周辺部に滲出斑があり，右眼には一部に網膜出血があったが，硝子体混濁は左眼にわずかに認めるのみであった．炎症が軽度であったため，前医からのステロイドの点眼薬を継続し，経過観察していた．炎症は次第に消退し，点眼回数を漸減していたが，ステロイドの点眼が原因と考えられる眼圧上昇を生じたため，12月に点眼を中止した．しかし，平成25年2月に左眼に硝子体混濁が出現し，左眼矯正視力が（0.5）と低下したため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始し，以後20mg/日まで徐々に漸減していた．しかし，4日前からの急激な左眼視力低下を自覚し，6月中旬に当科を受診した．再診時所見：視力は右眼（1.0×sph.1.25D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.04（0.06×sph.3.25D（cyl.0.5DAx80°）と左眼視力が低下していた．また，左眼の相対的入力系瞳孔障害（RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼40Hz，左眼は測定不能であった．両眼とも前房内に炎症細胞はなく，隅角に虹彩前癒着（PAS）および結節はなく，虹彩後癒着もなかった．眼底は右眼に著変はなかったが，左眼の視神経乳頭部に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた（図1a,b,c）．また，光干渉断層計（OCT）でも上記の病変は明らかであった（図2a,b）．左眼の蛍光眼底造影検査では，視神経乳頭部の腫瘤性病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部に蛍光貯留を認めた（図3）．動的量的視野検査では，左眼中心部に絶対暗点が検出された（図4a）．経過：臨床所見および眼科的検査所見から，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と，それに続発した漿液性網膜.離と診断し，6月中旬から当科に入院のうえ，ステロイドパルス療法を開始した．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メルコートR）1,000mg/日を3日間点滴静注し，その後プレドニゾロン40mg/日より漸減投与した．視神経乳頭肉芽腫と黄斑部の漿液性網膜.離は徐々に縮小し，ステロイドによる副作用も認めなかったため，プレドニゾロン30mg/日内服の状態で7月中旬に退院し，以降，外来通院とした（図5）．治療から約2カ月後の時点で漿液性716あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（106） a：黄斑部．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．b：視神経乳頭部．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の，肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．図2治療前の左眼OCT画像網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は残存しているもののそれ以上減量すると周辺部の網膜滲出斑が増悪するため，ス次第に縮小してきた．動的視野検査で検出した絶対暗点は消テロイドを継続して投与している．平成26年7月現在，視失し（図4b），左眼の中心フリッカー値は43Hzと回復した．神経乳頭肉芽腫の再燃はなく，矯正視力は右眼（1.2），左眼10月中旬にはプレドニゾロンを15mg/日まで漸減したが，（0.7）となっている．（107）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015717 図3左眼の蛍光眼底造影写真（造影開始9分16秒）視神経乳頭上の腫瘤様病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部には蛍光貯留を認めた．4260（mg）4020（Count）mPSL1,000mg/day×3daysd.i.v.Admission1.21L）STTA0.80.60.40.20VS図5本症例の臨床経過STTA：Tenon.下トリアムシノロンアセトニド注射．mPSL：メチルプレドニゾロン．II考按本症例はすでに他院内科でサルコイドーシスと確定診断され，眼所見においてもサルコイドーシスの眼病変の診断基準3）に矛盾しないものであった．その経過中に，左眼視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変が出現し，漿液性網膜.離を合併したことから，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫であると診断した．サルコイドーシスに特徴的な全身および眼所見を伴わない場合は，腫瘍性病変などの鑑別に注意する必要がある4）．視神経乳頭肉芽腫に対する治療は，ステロイドパルス療法，あるいはステロイドの内服といったステロイドの全身投与が一般的であり，その結果，視神経乳頭肉芽腫が縮小したという報告は多い．ステロイドにより治療した，わが国での視神経乳頭サルコイドーシスの症例をまとめて比較検討した結果を，以前横倉らが報告している5）．さらに，その報告の後もサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の報告は散見される6.8）．いずれも，ステロイドの全身投与を行っており，718あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015図4左眼動的量的視野検査の結果a（上）：治療前．中心に絶対暗点が検出された．b（下）：治療後．中心部の暗点は消失している．肉芽腫は縮小していた．横倉らの報告では，ステロイドの投与量別の再発率も検討されており，中等量（プレドニン換算で40mg以下）療法，大量療法（同40mg超），ステロイドパルス療法を比較した場合，ステロイドパルス療法では再発がなかったと述べている5）．一方で，ステロイドの全身投与を行ったにもかかわらず，再発した症例も報告されている．郷らは，横倉らよりも後の報告であるが，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法およびステロイドの内服を行ったにもかかわらず軽快せず，免疫抑制剤であるメトトレキサートが著効した症例を報告している9）．その症例は，ステロイドの漸減途中に2回視神経乳頭肉芽腫が再燃し，2回目の再燃時にメトトレキサートを併用するも3回目の再燃を生じたため，さらにメトトレキサートを増量した結果，視神経乳頭肉芽腫が退縮し，ステロイドの減量が可能であったと述べている．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の多くの症例は，過去の報告ではステロイドによく反応して縮小している（108） が，郷らのように炎症の再燃によってステロイドを長期間投与することになった症例や，副作用などでステロイドの継続投与が困難な症例では，メトトレキサートのような免疫抑制剤の併用を積極的に考慮する必要があると考える10）．しかしながら，ステロイドパルス療法を行ったにもかかわらず炎症が再燃した症例は，上記の症例を含めても稀であり，筆者らの症例の経過をみても，ステロイドパルス療法がサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に有効な治療法であることは疑う余地がない．最後に，本症例はステロイドで視神経乳頭肉芽腫は縮小してきているものの，ある程度漸減すると周辺部の網膜滲出斑が増悪し，ステロイドを一定量以下に減量することが困難な状態となっている．現在ステロイドによる副作用は生じていないが，投与が長期間に及べば出現する可能性もあるため11），免疫抑制剤の併用を検討している段階である．また，もし視神経乳頭肉芽腫そのものが再燃した場合，再度ステロイドパルス療法を行うのか，あるいは免疫抑制剤を併用するのかについては決められた指針がなく，再燃する以前の段階から十分に検討しておく必要があると考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科78：1295-1300,20072）森哲，宮本和明，吉村長久：片眼の視神経乳頭腫脹を初発所見としたサルコイドーシス視神経症の1例．眼臨紀2：1127-1131,20093）サルコイドーシス診断基準改定委員会：サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006．日サ会誌27：89-102,20074）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20075）横倉俊二，荒川明，神尾一憲ほか：視神経乳頭サルコイドーシスと副腎皮質ステロイド薬の全身大量療法．臨眼54：1829-1835,20006）佐藤栄寿，飯田知弘，須藤勝也ほか：傍視神経乳頭肉芽腫に網膜静脈分枝閉塞症を合併したサルコイドーシスの1例．眼紀53：640-644,20027）一色佳彦，木村徹，木村亘ほか：両眼視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスぶどう膜炎が疑われた1例．あたらしい眼科22：1433-1438,20058）高階博嗣，田中雄一郎，鳥巣貴子ほか：ぶどう膜炎にみられた視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法が有効であったサルコイドーシスの1例．臨眼59：1613-1616,20059）郷佐江，鈴木美佐子，新澤恵ほか：視神経肉芽腫に対しメソトレキセート療法が奏功したサルコイドーシスの1例．神経眼科28：400-406,201110）四十坊典晴，山口哲生：サルコイドーシスの難治例への取り組み．成人病と生活習慣病43：1261-1266,201311）三森経世：ステロイドの副作用と対策．臨牀と研究91：525-5302014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015719