あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（3）：450.454，2017c視神経炎の病型と臨床像の検討白濱新多朗＊1蕪城俊克＊2澤村裕正＊2山上明子＊3清澤源弘＊4＊1JR東京総合病院眼科＊2東京大学眼科＊3井上眼科病院＊4清澤眼科医院ComparisonofClinicalFeaturesamongClinicalEntitiesofOpticNeuritisShintaroShirahama1）,ToshikatsuKaburaki2）,HiromasaSawamura2）,AkikoYamagami3）andMotohiroKiyosawa4）1）DepartmentofOphthalmology,JRTokyoGeneralHospital,,2）DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyo,3）InoueEyeHospital,4）KiyosawaEyeClinic目的：3施設における病型別の視神経炎の臨床像の違いについて検討する．対象および方法：視神経炎と診断された57例84眼を対象として，脳脊髄病変の有無および血液検査の結果から，特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquapo-rin-4抗体陽性群（抗AQP4群），多発性硬化症群（multiplesclerosis：MS群）の4群に病型分類した．病型ごとに性別，発症時年齢，罹患眼（両眼・片眼），眼痛の有無，初診時のステロイド治療の有無，自己抗体の陽性率，再発率，再発頻度，経過中最低矯正視力，最終矯正視力を比較した．結果：MS群と抗AQP4群は女性が多かった．特発性群と自己免疫性群は眼痛が多く，抗AQP4群，MS群は眼痛が少なかった．抗AQP4群は他群に比べ経過中最低矯正視力，最終矯正視力ともに低かった．抗AQP4群は脳脊髄病変の有無によらず経過中最低矯正視力，最終矯正視力に差は認めなかった．結論：抗AQP4抗体陽性の場合，脳脊髄病変の有無にかかわらず，経過中最低矯正視力，最終矯正視力ともに，他の視神経炎に比べ不良であると考えられた．Purpose：Toinvestigatedi.erencesinclinicalfeaturesamongclinicalentitiesofopticneuritis.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved84eyesof57patientswithopticneuritis,classi.edintofoursubtypes（idiopathic,autoimmunity,aquaporin4antibody,multiplesclerosis）basedonthepresenceorabsenceofcerebrospinaldiseaseandautoantibodiesincludinganti-aquaporin-4antibody（anti-AQP4）.Sex,ageofonset,a.ectedeyes,eyepain,autoantibodydetectionrate,presenceofsteroidtherapy,recurrencerate,recurrencefrequency,minimumbest-cor-rected-visualacuity（MVA）and.nalbest-correctedvisualacuity（FVA）wereexamined.Results：Femalescom-prisedthemajorityintheanti-AQP4-positiveandmultiplesclerosisgroups.Eyepainwasfrequentintheidio-pathicandautoimmunitygroups.Eyesintheanti-AQP4-positivegrouphadthepoorestMVAandFVAamongthefourgroups,withnosigni.cantdi.erencesinMVAandFVAregardlessofcerebrospinaldisease.Conclusion：Eyesintheanti-AQP4-positivegrouphadthepoorestMVAandFVAamongthefoursubtypesofopticneuritis〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：450.454,2017〕Keywords：視神経炎，抗アクアポリン4抗体，脳脊髄病変，経過中最低矯正視力，最終矯正視力．opticneuritis,aquaporin-4antibody,cerebrospinaldisease,minimumbestcorrected-visualacuity,.nalbestcorrected-visualacu-ity.はじめに視神経炎は視神経に炎症を起こす疾患で，日本人の成人人口10万人に対して年1.6人の割合で発症する疾患である1）．原因としては特発性，自己免疫性，抗Aquaporin-4（抗AQP4）抗体陽性視神経炎（視神経脊髄炎を含む），多発性硬化症（multiplesclerosis：MS）などに分類される．過去の視神経炎の視力予後の研究では，1990年代に大規模な前向き研究OpticNeuritisTreatmentTrial（ONTT）が行われ，ステロイドパルス療法は視神経炎の視力の回復を早めるが，最終視力には差がないと報告された2）．わが国でも日本神経眼科学会による視神経炎の前向き研究が行われ，同様の結果が報告されている3）．しかし，その後，視神経炎の診断の細〔別刷請求先〕白濱新多朗：〒151-8528東京都渋谷区代々木2-1-3JR東京総合病院眼科Reprintrequests：ShintaroShirahama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JRTokyoGeneralHospital,2-1-3Yoyogi,Shibuya-ku,Tokyo151-8528,JAPAN450（144）分化が進んだ．1982年のDuttonらによる抗核抗体高値の視神経炎の報告4）以降，各種の自己抗体陽性の視神経症が報告されてきた5,6）．臨床的には特発性視神経炎と酷似しているが，発症機序や副腎皮質ステロイド薬に対する反応性，予後の違いから，自己免疫性視神経症として独立した疾患と考えられている7）．さらに2005年にはLennonらにより視神経脊髄炎の原因抗体として抗AQP4抗体が同定され8,9），抗AQP4抗体陽性例の多くは非常に難治性で再発が多く視機能予後は不良とされている10）．これまでの報告では自己免疫性視神経症と抗AQP4抗体陽性視神経症11）の臨床像の比較はみられる．しかし多群間での比較の報告は少ないのが現状である．そこで今回，筆者らは視神経炎の病型を特発性群，自己抗体陽性群，抗AQP4抗体陽性群，MS群に分類し，臨床像の違いを検討したので報告する．I対象および方法対象は2002.2013年に東京大学医学部附属病院，井上眼科病院，清澤眼科医院で視神経炎と診断された57例84眼（男性13例21眼，女性44例63眼，平均年齢42.1±16.6歳）である．視神経炎患者は，視神経炎の診断のために対光反射，視力検査，視野検査，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査のほか，全例で頭部MRI検査を施行した．頭蓋内病変や神経症状がみられる症例では神経内科を受診し，多発性硬化症や視神経脊髄炎の有無を確認した．また視神経炎の病型診断のための血液検査として抗AQP4抗体，自己免疫検査（抗核抗体，抗サイログロブリン抗体，抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体，抗SS-A抗体，抗SS-B抗体）を施行した．抗AQP4抗体測定はCell-basedassay（CBA）法，またはEnzyme-linkedimmunosorbentassay（ELISA）法のいずれかを用いた．なお，抗AQP4抗体が測定できなかった症例は本検討からは除外した．視神経炎の病型分類は4群に分類した．抗AQP4抗体が陽性のものを抗AQP4群，MRIで脳脊髄病変を認め，神経内科で多発性硬化症と診断されたものをMS群，抗AQP4眼として検討した．II結果症例の割合は，特発性群は17例20眼（30％），自己抗体陽性群は12例17眼（21％），抗AQP4群は23例39眼（40％），MS群は5例8眼（9％）であった．発症時年齢を図1に示す．発作時年齢は初回発作時の年齢とした．MS群で平均31歳と若年，抗AQP4群で平均50歳と高齢であったが，4群間で有意差は認めなかった（Gen-eralizedestimatingequation,p＞0.05）．男女比，罹患眼，眼痛の有無，発症後経過観察期間を表1に示す．男女比は，特発性群では性差は少なかったが，自己抗体陽性群，抗AQP4群は女性が多く，MS群は全例が女性であった（chi-squaretest,p＞0.05）．罹患眼（両眼性とは同時発症例だけでなく，経過観察中に他眼に発症した場合も含む）は，特発性群は片眼性（82％）が多く，抗AQP4群（61％），MS群（60％）は両眼性が多い結果であった（chi-squaretest,p＜0.05）．眼痛の有無は，特発性群（71％），自己抗体陽性群（58％）に眼痛を多く認めたが，抗AQP4群（39％），MS群（20％）は少ない結果であった（chi-squaretest,p＜0.05）．発症後経過観察期間は特発性群3.4±4.2年，自己抗体陽性群2.5±3.0年，抗AQP4群6.1±5.6年，MS群6.5±8.0年で4群間に有意差を認めなかった（One-factorANOVA,p＞0.05）．初診時のステロイド治療の有無を表2に示す．特発性群17例中3例（18％），自己抗体陽性群12例中4例（33％）抗AQP4群23例中5例（22％），MS群5例中1例（20％），であった．初診時のステロイド治療の有無は4群間で有意差を認めなかった（chi-square,p＞0.05）．各種自己抗体の陽性率を表3に示す．自己抗体陽性群は抗807060発症時年齢抗体以外の自己抗体のいずれかが陽性であったものを自己抗体陽性群（自己抗体は抗核抗体，抗サイログロブリン抗体，4030抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体，抗SS-A抗体，抗SS-B抗20体と定義した），上記3群のいずれにも該当しないものを特発性群として，この4群について後ろ向きに検討した．病型ごとに発症時年齢，性別，罹患眼（両眼・片眼），眼痛の有無，発症後経過観察期間，初診時のステロイド治療の有無，自己抗体の陽性率，再発率，再発頻度，経過中最低矯正視力，最終矯正視力を比較した．本検討で視神経炎の再発は対光反射，視力検査，視野検査，眼底検査，頭部MRI検査の結果を基に総合的に判定した．また，両眼性の場合は1例250100特発性群自己抗体陽性群抗AQP4群MS群表1性別，罹患眼（片眼性，両眼性），眼痛の有無，発症後経過観察期間特発性群自己抗体陽性群抗AQP4群MS群性別（M/F）7/104/82/210/5片眼性/両眼性14/37/57/162/3眼痛あり/なし12/57/59/141/4発症後経過観察期間（年）3.4±4.22.5±3.06.1±5.66.5±8.0特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の性別，罹患眼（片眼性，両眼性），眼痛の有無，発症後経過観察期間を表す．いずれも4群間で有意差を認めなかった．表2初診時のステロイド治療の有無特発性群自己抗体陽性群抗AQP4群MS群初診時のステロイド治療の有無3/17（18％）4/12（33％）5/23（22％）1/5（20％）特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の初診時のステロイド治療の有無を表す．4群間で有意差を認めなかった（chi-square,p＜0.05）．表3各種自己抗体陽性率自己抗体陽性群抗AQP4群MS群抗核抗体8/12（67％）8/23（35％）1/5（20％）甲状腺抗体8/12（67％）4/23（17％）1/5（20％）SS抗体1/12（8％）8/23（35％）0/5（0％）自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の抗核抗体，甲状腺抗体，SS抗体の陽性率を表す．甲状腺抗体は抗サイログロブリン抗体または抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体が陽性であった症例，SS抗体は抗SS-A抗体または抗SS-B抗体が陽性であった症例の割合を表す．核抗体，甲状腺抗体が67％と多く，SS抗体が8％で陽性であった．それに対し，抗AQP4群は，抗核抗体，SS抗体がともに35％で陽性で比較的多く，甲状腺抗体は17％で陽性であった．MS群は，自己抗体陽性例は少ない結果であった．再発率，再発頻度を表4に示す．再発率は特発性群17例中6例（35％），自己抗体陽性群12例中3例（25％），抗AQP4群23例中14例（61％），MS群5例中2例（40％）であった．再発率は4群間で有意差を認めた（chi-square,p＜0.05）．また抗AQP4群は自己抗体陽性群と比較して再発率が有意に高かった（chi-square,p＜0.05）．再発頻度は1年以上経過観察できた症例を対象に検討を行った．特発性群0.42±0.37（回/年），自己抗体陽性群0.56±0.44（回/年）抗AQP4群0.44±0.22（回/年），MS群0.66±0.50（回/年），であった．再発頻度は4群間で有意差を認めなかった（One-factorANOVA,p＞0.05）．経過中最低矯正視力，最終矯正視力は0.01未満，0.01以上0.1以下，0.15以上0.6以下，0.7以上に分類し検討した．経過中最低矯正視力は複数回発作を起こしている場合はすべての発作のなかでもっとも低い視力を最低矯正視力と定義した．経過中最低矯正視力を図2に示す．経過中最低矯正視力が0.1以下の割合は，特発性群，自己抗体陽性群は50％，抗AQP4群で78％，MS群で28％と各病型の間で有意差を認めなかった（Generalizedestimatingequation,p＞0.05）．抗AQP4群は他の3群と比較して経過中最低矯正視力が不良であった（Generalizedestimatingequation,p＜0.05）．最終矯正視力を図3に示す．最終矯正視力は0.1以下の割合は特発性群で27％，自己抗体陽性群で12％，抗AQP4群で53％，MS群で12％と各病型の間で有意差を認めた（Gen-eralizedestimatingequation,p＜0.05）．抗AQP4群は他の3群と比較して最終矯正視力が不良であった（Generalizedestimatingequation,p＜0.05）．抗AQP4群における脳脊髄病変の有無と視力予後を図4,5に示す．経過中最低矯正視力，最終矯正視力について脳脊髄病変あり群となし群に分けて視力を比較したが，どちらも有意差を認めなかった（Generalizedestimatingequation,p＞0.05）．III考按本検討での各病型の症例の割合は，抗AQP4群が全体の40％と多かったが，本検討に参加したいずれの施設も視神経炎が重症化してから紹介される症例が多いため，抗AQP4群の割合が相対的に多くなったと考えられる．発症時年齢（図3）は4群間で有意差を認めなかったが，特発性群39.0歳，自己抗体陽性群43.8歳，抗AQP4群50.1歳，MS群31.4歳であり，既報と同様の結果となった11.14）．男女比（表1）は4群間で有意差を認めなかったが，自己抗表4再発率，再発頻度＊＊＊特発性群自己抗体陽性群抗AQP4群MS群再発率（％）6/17（35％）3/12（25％）14/23（61％）2/5（40％）再発頻度（回/年）0.42±0.370.56±0.440.44±0.220.66±0.50特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の再発率，再発頻度を表す．再発率は4群間で有意差を認めた（＊chi-square,p＜0.05）．抗AQP4群は自己抗体陽性群と比較して有意に再発率が高かった（＊＊chi-square,p＜0.05）．再発頻度は4群間で有意差を認めなかった（One-factorANOVA,p＞0.05）．■0.7以上■0.15～0.6■0.01～0.1■0.01未満＊＊＊100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％特発性群自己抗体陽性性群抗AQP4群MS群（17例20眼）（12例17眼）（23例39眼）（5例8眼）図2経過中最低矯正視力特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の経過中最低矯正視力を表す．視力を0.01未満，0.01以上0.1以下，0.15以上0.6以下，0.7以上に分類し検討した．抗AQP4群は他の3群と比較して有意に視力不良であった（Generalizedestimatingequation,p＜0.05）．100％90％80％70％■0.7以上60％■0.15～0.650％■0.01～0.140％■0.01未満30％20％10％0％脳脊髄病変なし脳脊髄病変あり（9例16眼）（14例23眼）図4経過中最低矯正視力抗Aquaporin-4群（抗AQP4群）を脳脊髄病変なし，脳脊髄病変ありの各群に分けて，各群の経過中最低矯正視力を表す．視力を0.01未満，0.01以上0.1以下，0.15以上0.6以下，0.7以上に分類し検討した．2群間で有意差を認めなかった（General-izedestimatingequation,p＞0.05）．■0.7以上■0.15～0.6■0.01～0.1■0.01未満＊＊＊100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％特発性群自己抗体陽性性群抗AQP4群MS群（17例20眼）（12例17眼）（23例39眼）（5例8眼）図3最終矯正視力特発性群，自己抗体陽性群，抗Aquaporin-4群（抗AQP4群），multiplesclerosis群（MS群）の最終矯正視力を表す．視力を0.01未満，0.01以上0.1以下，0.15以上0.6以下，0.7以上に分類し検討した．抗AQP4群は他の3群と比較して有意に視力不良であった（Generalizedestimatingequation,p＜0.05）．100％90％80％70％■0.7以上60％■0.15～0.650％■0.01～0.140％■0.01未満30％20％10％0％脳脊髄病変なし脳脊髄病変あり（9例16眼）（14例23眼）図5最終矯正視力抗Aquaporin-4群（抗AQP4群）を脳脊髄病変なし，脳脊髄病変ありの各群に分けて，各群の経過中最低矯正視力を表す．視力を0.01未満，0.01以上0.1以下，0.15以上0.6以下，0.7以上に分類し検討した．2群間で有意差を認めなかった（General-izedestimatingequation,p＞0.05）．体陽性群，抗AQP4群，MS群では女性が多く，既報と同様の結果となった11.14）．罹患眼（表1）は4群間で有意差を認め，特発性群，自己抗体陽性群は片眼性，抗AQP4群，MS群は両眼性が多い結果で既報と同様の結果となった11.14）．眼痛の有無（表1）は4群間で有意差を認め，特発性群，自己抗体陽性群で眼痛が多く，抗AQP4群，MS群で眼痛が少ない結果であった．特発性群，自己抗体陽性群，MS群は既報と同様の結果であった11.13）．抗AQP群は眼痛が少ない結果で既報と異なっていたが10,14），本検討では受診時にすでに治療が始められていた症例を含んでいたためと考えられる．再発率（表4）は4群間で有意差を認め，抗AQP4群の再発率が61％と高かった．とくに抗AQP4群は自己抗体陽性群と比較して再発率が有意に高く，既報と同様の結果となった11）．経過中最低矯正視力（図2），最終矯正視力（図3）では抗AQP4群は他の3群と比較して有意に視力不良であった．この結果は，抗AQP4群が4病型のなかでもっとも視力予後が不良な病型であることを示している．つまり，抗AQP4群は視力予後が不良であることに加え，両眼性で再発率が高いことを考慮すると，著しく視機能を障害する疾患であるといえる．さらに本検討では，抗AQP4群の経過中最低矯正視力，最終矯正視力について，脳脊髄病変あり群となし群に分けて視力を比較した（図4,5）が，どちらも有意差を認めなかった．この結果は，抗AQP4群では脳脊髄病変の有無は経過中最低矯正視力，最終矯正視力ともに影響を及ぼさないということを示している．つまり，抗AQP4抗体陽性であれば，脳脊髄病変の有無にかかわらず視機能障害が重篤であることを意味する．この結果については症例数が少なかったことも考えられるので，今後さらに症例数を増やして検討する必要があると考える．IV結語視神経炎57例84眼を特発性群，自己抗体陽性群，抗AQP4群，MS群の4病型に分け，臨床像と視力予後を検討した．今検討でも抗AQP4抗体陽性視神経炎は視力予後の悪い病型であった．抗AQP4群のなかで脳脊髄病変の有無は経過中最低矯正視力，最終矯正視力ともに影響を及ぼさないという結果が得られた．この結果は抗AQP4抗体陽性であれば，脳脊髄病変の有無にかかわらず視機能障害が重篤であることを意味しており，視力予後を規定する因子として抗AQP4抗体の存在が非常に重要であることが再確認された．文献1）石川均：日本における特発性視神経炎トライアルの結果について．神経眼科24：12-17,20072）BeckRW,ClearyPA,AndersonMMJretal：Aradom-ized,contorolledtrialofcorticosteroidsinthetreatmentofacuteopticneuritis.NEnglJMed326：581-588,19923）WakakuraM,MashimoK,OonoSetal：Multicenterclini-caltrialforevaluatingmethylprednisolonepulsetreat-mentofidiopathicopticneuritisinJapan.OpticNeuritisTreatmentTrialMulticenterCooperativeResearchGroup（ONMRG）.JpnJOpthalmol43：133-138,1994）DuttonJJ,BurdeRM,KlingeleTG：Autoimmuneretoro-bulbaropticneuritis.AmJOphthalmol94：11-17,19825）ToyamaS,WakakuraM,ChuenkongkaewW：Opticneu-ropathyassociatedwiththyroid-relatedauto-antibodies.NeuroOphthalmology25：127-134,20016）HaradaT,OhashiT,MiyagishiRetal：OpticneuropathyandacutetansversemyelopathyinprimarySjogren’ssyndrome.JpnJOphthalmol39：162-165,19957）久保玲子，若倉雅登：自己免疫性視神経症．あたらしい眼科26：1343-1349,20098）Lennon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《原著》あたらしい眼科31（10）：1551.1554，2014c視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療後に僚眼に視神経炎が生じた1例今村麻佑溝部惠子多田香織大塚斎史佐々木美帆澁井洋文京都第二赤十字病院眼科CaseReportofRightOpticNeuritisafterStereotacticRadiosurgeryforLeftOpticNerveMeningiomaMayuImamura,KeikoMizobe,KaoriTada,YoshifumiOhtsuka,MihoSasakiandHirofumiShibuiDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossKyotoDainiHospital目的：左眼視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療施行後に，照射部位から離れた右眼に視神経炎が生じた1例を経験したので報告する．症例：54歳，女性．左眼は視神経鞘髄膜腫によりすでに完全失明していた．脳神経外科にて左眼視神経鞘髄膜腫摘出術が施行され，その4カ月後に残存腫瘍に対するガンマナイフ治療が施行された．施行10日後から右眼の急激な視力低下を自覚し当科を受診した．右眼は矯正視力0.05，限界フリッカ値14Hzに低下し，視野検査では中心暗点を視神経乳頭には蒼白腫脹を認め，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）にて視神経および周囲に高信号を示した．右眼の視神経炎と診断しステロイドパルス治療を開始した．治療開始後速やかに右眼の諸所見は正常化した．結論：副作用が少ないと考えられているガンマナイフ治療だが，急性で重篤な神経障害が直接照射に限らず発症しうることに留意が必要であると考えられた．Wereportacaseofopticneuritisintherighteyeaftergammaknifestereotacticradiosurgeryforleftopticnervemeningioma.Case：A54-year-oldfemale,withnosightinherlefteyebecauseofleftopticnervemeningioma,visitedourclinicforacutevisuallossinherrighteyeaftergammaknifesurgeryforthemeningioma.Findings：Herrighteyeshowedlargereductionincorrectedvisualacuity,centralscotomaandpallidswellingintheopticdisk.Enhancedmagneticresonanceimagingdetectedhighsignalsattherightopticnerveandsurroundingarea.Systemicpulsatileadministrationofcorticosteroidledtorapidrecoveryofvisioninherrighteye.Conclusion：Itisimportanttopayattentiontotheriskofsevereneuropathyduetoindirect,aswellasdirect,irradiationfromgammakniferadiosurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1551.1554,2014〕Keywords：視神経炎，視神経鞘髄膜腫，ガンマナイフ，定位的放射線手術．opticneuritis,opticnervemeningioma,gammaknife,stereotacticradiosurgery.はじめに脳腫瘍の治療として近年盛んに行われるようになった定位的放射線手術治療におけるガンマナイフ治療は，正常な周囲の脳組織を傷つけずに病変のみの根治が可能であることから，開頭手術と比べて低侵襲で治療効果も高く従来の放射線治療と比して副作用が少ないことで知られている1）．しかし，最近ガンマナイフ治療による副作用の報告も認められるようになった2.6）．今回筆者らは，左視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ施行後に，右眼に視神経炎が生じた1例を経験した．本症例では，ガンマナイフの照射範囲から離れた部位に障害が生じたこと，生じた部位が唯一眼である僚眼であったこと，などのこれまでの報告にはなかった特徴を有したため今回報告する．I症例患者：54歳，女性．〔別刷請求先〕今村麻佑：〒602-8026京都市上京区釜座通り丸太町上ル春帯町355-5京都第二赤十字病院眼科Reprintrequests：MayuImamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossKyotoDainiHospital,355-5Haruobicho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8026,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）1551主訴：右眼視力低下．現病歴：2012年12月末頃から左眼視力低下を自覚し近医受診．視神経乳頭浮腫を認めたため当院脳神経外科へ2013年2月に紹介され受診．頭部MRI（磁気共鳴画像）にて左前床突起部に11mm程度の腫瘍性病変および左視神経のびまん性肥厚（図1）が認められた．脳神経外科から当科紹介受診した結果，左眼視力は眼前手動弁で，左眼に相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）および視神経乳頭の腫脹を認めた．右眼視神経乳頭には異常を認めず，矯正視力は（1.5）であった．2013年2月に脳神経外科にて脳腫瘍摘出術および左眼視神経管開放術が施行された．病理診断の結果は左眼の視神経鞘髄膜腫であった．術後の2013年3月に当科を受診したが，左眼視力は0で左眼の視神経乳頭は境界がやや不整で色調は蒼白であった．右眼視神経乳頭は正常で矯正視力は（2.0），視野にも異常を認めなかった．その後脳腫瘍の残存が認められたため，2013年6月に左眼視神経鞘髄膜腫に対してガンマナイフ治療（左眼視神経管周囲の残存腫瘍に対し最大線量16Gy，視神経への最大線量8Gy）を他院にて施行された．ガンマナイフ施行10日後から僚眼（右眼）に急激な視力低下を自覚し，施行15日後に当科受診となった．既往歴：5年前に乳癌手術（右乳房切除術）．2012年より糖尿病発症（インスリン投与開始）．受診時所見：右眼視力は0.05（矯正不能），左眼視力は0．図1頭部造影MRI所見上段は冠状断を，下段は軸位断を示す．上段に左前床突起部に11mm程度の腫瘍性病変（白矢印）を，下段に左眼の視神経のびまん性肥厚（白矢印）を認めた．RAPDは左眼で陽性で眼痛はなかった．限界フリッカ値（以下，CFF値）は右眼14Hz，左眼は測定不能であった．前眼部，中間透光体および眼圧には両眼とも異常を認めなかった．眼底検査では右眼視神経乳頭蒼白腫脹（図2），左眼視神経乳頭完全萎縮を認めた．Goldmann視野検査では，右眼に中心暗点が認められた（図3）．精査のため脳神経外科入院となった．入院後の所見：頭部の造影MRIにて右眼の視神経と視神経周囲に造影効果を有する高信号を，また左眼の視神経周囲に残存腫瘍を認めた（図4）．頭蓋内に脱髄巣は認めなかった．血液・生化学検査では，血糖値とHbA1Cがそれぞれ145mg/dlと8.8％で高値を認めたものの，その他はすべて正常範囲内であった．CRP（C反応性蛋白）も正常で炎症反応に乏しく，抗核抗体・IgG4や抗アクアポリン4抗体を含む自己抗体も正常範囲内であった．髄液検査では糖が高濃度（100mg/dl）であったが，細胞数，蛋白，オリゴクローナルバンドやミエリン塩基性蛋白などは正常範囲であった．治療・経過：臨床症状，検査所見から右眼視神経周囲炎を伴う視神経炎と診断し，入院翌日よりステロイドパルス療法を開始した．ステロイドパルスはメチルプレドニゾロン1,000mgの点滴投与を3日間行い，その後はステロイド内服での維持療法に移行した．治療開始後3日目には，右眼の矯正視力は（1.5），CFF値20Hzと著明に改善し，治療開始後5日目には右眼の視神経乳頭は蒼白腫脹が消失し境界鮮明となり色調は正常化した．同日施行したGoldmann視野検査では中心暗点は消失し正常視野に戻った．維持療法はメチルプレドニゾロン40mgを5日間，30mgを10日間，20mgを7日間，15mgを13日間，10mgを15日間，5mg図2眼底写真右眼視力低下を自覚し受診したときの右眼の眼底写真を示す．視神経乳頭の蒼白腫脹を認めた．1552あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（130）図3Goldmann視野検査右眼視力低下を自覚し受診したときの右眼のGoldmann視野検査を示す．右眼の中心暗点（斜線部分）を認めた．左眼視野は測定不可．図5右眼視力回復後の眼底写真発症後6カ月経過したときの右眼眼底写真を示す．右眼矯正視力は（1.5）と安定し，視神経乳頭の蒼白腫脹は著明に改善した．を14日間と漸減し，ステロイド内服を終了した．ステロイド内服終了時の右眼視力は1.2（矯正不能），CFFは31Hzであった．発症後6カ月経過した時点での頭部造影MRIにて右眼の視神経と視神経周囲の高信号は消失し，右眼視力は1.5（矯正不能），CFFは28Hzで，右眼視神経乳頭所見（図5）も安定している．II考按1.視神経炎の診断と原因について本症例は，左眼視神経鞘髄膜腫治療中に右眼の急激な視力低下を示した．右眼には視神経乳頭の蒼白浮腫，CFF値の著明な低下と視野での中心暗点が認められた．原因として（131）図4頭部造影MRI所見上段は冠状断を，下段は軸位断を示す．右眼の視神経と視神経周囲に高信号（白矢印）を，左眼の視神経周囲に残存腫瘍（星印）を認めた．は，右眼への腫瘍の進展，虚血性視神経症，視神経炎などが考えられたが，脳神経外科での精査の結果，腫瘍の右眼への進展は否定された．造影MRIで視神経および視神経周囲に高信号を認め，視野検査では中心暗点を示し，ステロイド治療が著効を示したことなどから，虚血性視神経症は否定的で，視神経炎と診断した．視神経炎の原因としては，多発性硬化症，抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎，SLEなどの自己免疫疾患および，ガンマナイフ照射による炎症の波及などが考えられたが，本症例では，血液・免疫生化学的検査にて高血糖以外に異常値を認めず，脳脊髄液検査にてオリゴクローナルバンドやミエリン塩基性蛋白などについての異常を認めず，頭部MRIにても脱髄性病変を認めなかった．以上より本症例の原因は，多発性硬化症，抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎や自己免疫疾患などは否定的で，ガンマナイフ照射後2週間で発症した経緯からガンマナイフ照射が考えられた．2.ガンマナイフ治療と視神経障害についてガンマナイフ治療とは，201個のコバルトが線源となり，それぞれから放出されたg線が腫瘍細胞への栄養血管の内皮細胞をターゲットに血管閉塞を惹起し，周囲正常脳組織を傷つけることなく腫瘍の壊死を起こすことで脳内小病変を治療する低侵襲な治療法である1）．従来の放射線治療と異なり，正常脳神経組織をほとんど障害せず，副作用のきわめて少ない安全な治療と考えられている．しかし，近年ガンマナイフあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141553による急性の副作用報告が注目されはじめた2.6）．ガンマナイフ照射後2週間以内に28％の割合で軽症の頭痛，てんかん発作，嘔気，めまいなどの急性副作用が生じたという報告があるが2），急性の神経障害については聴神経鞘腫に対するガンマナイフ照射後24時間以内に難治の難聴が出現した症例5）や，照射3日後に難聴や顔面神経麻痺を呈しステロイド全身投与が有効であった症例の報告6）がある．一方で，放射線治療による神経障害は照射後半年から数年の晩期に発症し障害は高度で非可逆的であることが知られている．なかでも，放射線視神経症は照射後1年半程度経過してから出現することが多く，視力低下は急激かつ高度で，ステロイド全身投与や高濃度酸素療法，抗凝固療法などを施行しても視機能の予後は不良といわれている7）．本症例ではステロイドパルス治療が奏効したが，ガンマナイフ照射後の急性視神経障害に対してのステロイドパルス治療は効果的であった症例の報告8）もある一方で，ステロイドパルス治療が効果的でなかった症例の報告3,5）もあり，ステロイドパルス療法の効果は明確ではない．また，本症例でのガンマナイフ治療は左眼視神経管周囲に照射されたが，照射部位との距離は比較的近くではあったものの右眼視神経は照射部位から離れており，直接照射はされていなかった．ステロイドパルス治療に対する反応性と直接照射部位ではなかったことなどから，本症例のガンマナイフ治療による急性の神経障害は，いわゆる放射線の直接障害による放射線性壊死とは異なる機序で生じたと推察された．ガンマナイフ治療による急性の神経障害の機序としては，循環障害による急性の浮腫や炎症，フリーラジカルなどが考えられているが，現在のところ明確な見解はない．本症例では，左眼視神経の残存腫瘍に照射したガンマナイフにより何らかの炎症が生じ，視交叉クモ膜炎をきたした結果，照射部位とは異なる右眼の視神経周囲と視神経に炎症が波及したものと推測された．また本患者は糖尿病の既往があり，血管透過性が亢進した状態にあったことも炎症を惹起した一因と考えられた．III結論視神経に対する推奨の最大線量は10Gy以下とされているが9），本症例に対するガンマナイフの治療は視神経への最大線量8Gyで施行されており，残存腫瘍に対する治療線量としては妥当であった．また，今回の症例では照射しなかった僚眼へ視神経炎が発症した．これらのことから，適切な線量で施行されたガンマナイフ治療でも照射部位から離れた視神経への障害を併発しうることが本症例により示された．副作用のきわめて少ない安全な治療とされているガンマナイフ治療だが，適切な治療計画に基づいていても急性の神経障害を引き起こす可能性があることに十分留意する必要がある．文献1）林基弘，RegisJ,PorcheronDほか：治療計画．高倉公朋（編）：脳神経外科AdvancedPractice第1巻，p2-13，メジカルビュー社，20002）Werner-WasikM,RudolerS,PrestonPEetal：Immediatesideeffectsofstereotacticradiotherapyandradiosurgery.IntJRadiatOncolBiolPhys43：299-304,19993）TagoM,TeraharaA,NakagawaKetal：Immediateneurologicaldeteriorationaftergammakniferadiosurgeryforacousticneuroma.Casereport.JNeurosurg93（Suppl3）：78-81,20004）StGeorgeEJ,KudhailJ,PerksJetal：Acutesymptomsaftergammakniferadiosurgery.JNeurosurg97（Suppl5）：631-634,20025）ChangSD,PoenJ,HancockSLetal：Acutehearinglossfollowingfractionatedstereotacticradiosurgeryforacousticneuroma.Reportoftwocases.JNerosurg89：321-325,19986）PollackAG,MarymontMH,KalapurakalJAetal：Acuteneurologicalcomplicationsfollowinggammaknifesurgeryforvestibularschwannoma.CasesReport.JNeurosurg103：546-551,20057）Danesh-MeyerHV：Radiation-inducedopticneuropathy.JClinNeurosci15：95-100,20088）細田淳英，水野谷智，阿部秀樹ほか：再発下垂体腫瘍へのガンマナイフ治療後に視神経炎を生じた一例．臨眼62：479-482,20089）LeberKA,BergloffJ,PendlG：Dose-responsetoleranceofthevisualpathwaysandcranialnervesofthecavernoussinustosterotacticradiosurgery.JNerosurg88：43-50,1998＊＊＊1554あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（132）