《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（5）：699.703，2015c近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討柳田淳子＊1蕪城俊克＊2田中理恵＊2大友一義＊2中原久恵＊3高本光子＊4松田順子＊5藤野雄次郎＊6＊1関東労災病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科＊3独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）東京高輪病院眼科＊4東京警察病院眼科＊5東京都健康長寿医療センター＊6独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）東京新宿メディカルセンター眼科ClinicalFeaturesofRecentCasesofCytomegalovirusRetinitisJunkoYanagida1）,ToshikatsuKaburaki2）,RieTanaka2）,KazuyoshiOotomo2）,HisaeNakahara3）,MitsukoTakamoto4）,JunkoMatsuda5）andYujiroFujino6）1）DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JapanComuunityHealthCareOrganizationTokyoTakanawaHospital,4）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,5）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,6）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的：近年のサイトメガロウイルス網膜炎（CMVR）患者の臨床像と視力予後について検討する．対象および方法：過去10年間に東京大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したCMVRの症例36例53眼を診療録からretrospectiveに検討した．結果：基礎疾患は，白血病11例，後天性免疫不全症候群（AIDS）8例，悪性リンパ腫6例，成人T細胞白血病4例，多発性筋炎1例，その他6例であった．網膜.離が10例10眼，視神経炎の合併が8例9眼に合併した．26例にガンシクロビル全身投与，22例31眼にガンシクロビル硝子体注射，7例7眼に硝子体手術を施行した．最終矯正視力0.1未満の症例は14眼で，視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変浸潤がおもな原因と考えられた．結論：当科でのCMVRは，AIDSと血液腫瘍患者が大半を占めた．視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変浸潤が視力予後不良の主要因であった．CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり，血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた．Purpose：Toexaminetheclinicalfeaturesandvisualprognosisinrecentcasesofcytomegalovirusretinitis（CMVR）.MaterialsandMethods：Thisstudyinvolvedtheretrospectivereviewofthemedicalrecordsof53eyesof36CMVRpatientswhovisitedtheDepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospitalfrom2003to2013.Results：Primarydiseaseswereleukemia,acquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）,lymphaticmalignancy,adultT-cellleukemia,polymyositis,sigmoidcoloncancer,hepatocellularcarcinoma,myelodysplasticsyndrome,anddiabetes.CMVRwascomplicatedwithretinaldetachment（RD）andopticneuritisin10eyesandin9eyes,respectively.Treatmentsincludedsystemicganciclovirtherapyin26cases,intravenousganciclovirinjectionin31eyesof22cases,andvitrectomyin7eyesof7cases.Finalbest-correctedvisualacuitywaslessthan20/200in14eyes,mostlyduetoopticneuritis,RD,andinfiltrationintothemacula.Conclusions：CMVRmostlyoccurredincaseswithbloodmalignanciesorAIDS,andcomplicationssuchasRDandopticneuritisoftenworsenedthevisualprognosis.EarlydiagnosisofCMVR,aswellascollaborationwithinternalmedicinedoctors,isneededfortheimprovementofvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：699.703,2015〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，網膜.離，視神経炎の合併，免疫不全．cytomegalovirusretinitis,retinaldetachment,opticneuritis,immunodeficiency.〔別刷請求先〕柳田淳子：〒211-8510神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1関東労災病院眼科Reprintrequests：JunkoYanagida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,1-1Kizukisumiyoshi-cho,Nakaharaku,Kawasaki-shi,Kanagawa211-8510,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（89）699 はじめにサイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirusretinitis：CMVR）は眼科領域では真菌性眼内炎と並んで多くみられる日和見感染症であり，とくに後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）患者においては主要な合併症の一つとされている．AIDS患者では，CD4陽性リンパ球数が50/μl以下の症例の40％で発症し，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）の血行性感染や眼内局所での再活性化により発症する1,2）．1996年に登場した多剤併用療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）により，AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90％減少したと報告されている3）．また，血液疾患や抗癌剤治療後の免疫不全状態においてもCMVRは重要な合併症である4）．CMVRの臨床所見としては，白色の滲出斑が血管に沿って拡大し，網膜血管炎，出血を伴い，急性期を過ぎると瘢痕化するという特徴がある．CMVRは網膜.離，視神経炎の合併など，ときに失明に至るような深刻な眼合併症を起こす危険があり，これらの合併症の併発の有無は視力予後に大きく影響する14,15）．CMVRの視力予後については，海外では多数例での報告があるが3,9,13），わが国での多数例の報告は少なく10.12），とくに近年の報告は1報告のみである10）．そこで今回，わが国における近年のCMVRの臨床像および視力予後を明らかにする目的で，東京大学医学部附属病院眼科（以下，当院）での過去10年間のCMVR症例について臨床像を後ろ向きに検討したので報告する．I対象および方法2003.2013年に当院を受診したCMVRの症例36例53眼（男性19例，女性17例，年齢51.4±13.7歳）を対象とした．診療録よりCMVR症例の基礎疾患，眼合併症，治療法，視力予後，視力予後不良の原因について後ろ向きに検討した．眼合併症については眼科初診日から最終受診日までの間に観察されたものとし，CMVRと明らかに無関係な眼疾患は除外した．診断は，白色の網膜滲出性病変および網膜出血，白鞘化を伴う網膜血管炎などのCMVRに特徴的な眼底所見に加え，AIDSや骨髄移植後，血液腫瘍など免疫不全状態をもたらす基礎疾患の存在，抗CMV治療の有効性などから臨床診断した．これらと併せて補助診断として前房水中のCMV-DNAのPCR（polymerasechainreaction）法による証明や，CMVアンチゲネミアの測定によるCMV抗原血症の証明を行った．II結果今回の検討でCMVRと診断された36例53眼の基礎疾患700あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015は，白血病11例，AIDS8例，悪性リンパ腫6例，成人T細胞白血病4例，多発性筋炎1例，S状結腸癌1例，肝細胞癌1例，骨髄異型性症候群1例，間質性肺炎1例，Wegener肉芽腫症1例，糖尿病のみ1例と，全体のうち22例（61％）を血液腫瘍性疾患，8例（22％）をAIDSが占めた．臨床像は基礎疾患により差異は認めないと考えられた．CMVRの診断のために前房穿刺を施行した16例16眼のうち，CMVDNAは12眼（75％）で陽性であった．また，同じ目的で末梢血中CMVアンチゲネミア（HRP-C7法）の測定を行った29例中，陽性は24例（83％）であった．36症例のうち糖尿病を有する症例は9例あり，そのうちの1例はHbA1C5.9％と血糖コントロール良好で，他に明らかな全身疾患のない患者であった．両眼発症17例，片眼発症が19例であった．造血幹細胞移植前後に発症した症例では11例中9例（82％）が両眼性であり，両眼性が多くみられた．AIDS患者8例のCMVR発症時のCD4陽性Tリンパ球数は10/μl以下の症例が6例（75％），その他2例では48.51/μlであった．CD4陽性Tリンパ球数はAIDS患者でのみ測定した．造血幹細胞移植前後にCMVRを発症した症例は11例20眼であった．このうち移植前に発症したのは2例4眼で，いずれも移植直前の10日.2週間前にCMVRを発症した．一方，移植後に発症したのは9例16眼であり，移植からCMVR発症までの期間は，平均190±247日であった．治療としては，ガンシクロビル全身投与が26例，ガンシクロビル硝子体注射が22例31眼に行われた．経過中の合併症としては，網膜.離が10例10眼（28％），視神経炎の合併が8例9眼（22％）にみられた．網膜.離を起こした10例10眼のうち，7眼に対して硝子体手術が行われた．他の3例3眼のうち，裂孔に対する網膜光凝固が1眼に施行されたが，2眼は手術をしても視力改善が期待できないと考えられたため経過観察となった．初診時視力と最終観察時視力の相関性を図1に示す．最終矯正視力に関しては0.01未満が8眼，0.01.0.09が6眼，0.1.0.5が11眼，0.6以上が28眼であった．最終矯正視力0.1未満の視力予後不良例が14眼（26％）であったが，その原因は，5例6眼が視神経炎の合併，3例3眼が網膜.離，4例4眼が黄斑部への病変の浸潤，1例1眼が高度の角膜びらんによると考えられた．視神経炎の合併の有無とlogMAR視力の関係を検討したところ，視神経炎の合併を認めた症例では，認めなかった症例に比べ有意に最終視力が悪い結果であった（p＝0.0012,MannWhitney’sU-test）．経過中5例（14％）が全身状態悪化のため死亡した．全身状態悪化のため死亡した症例は視力予後が悪い症例が多かった（表1）．（90） III考察CMVRはHAART導入以前にはAIDS患者の37％に発症し2），AIDS患者の最大の失明原因とされた5）．1996年に登場したHAARTにより，AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90％減少したとされている3）．初診時にCMVRをきたしていなかったAIDS患者が矯正視力0.1以下となる原因の40％が経過中生じたCMVRという報告もあり13），HAART導入以後においてもCMVRはAIDS患者の視力予後を決める重要な因子である．また，近年ではAIDS患者のみでなく血液腫瘍性疾患や臓器移植，抗癌剤治療による免疫不全に伴うCMVR症例も重要性を増している16.18）．今回の検討ではAIDS患者に加え，血液腫瘍患者や免疫抑制剤を要する基礎疾患のある免疫不全患者が大半を占めていた．また，今回，HbA1C5.9％と比較的血糖コントロール良好な糖尿病患者に併発したCMVRの症例を経験した．明らかな免疫不全のない健常者においてもCMVRが発症しうることが知られており7），注意が必要である．CMVRの視力予後については，AIDS患者では多数例での報告があるが3,9,13），AIDS以外での報告は少ない．米国ではAIDS患者のHAART療法後のCMVRにおける最終視力0.1以下の頻度は，100人あたり3.4/Eye/Yearと報告されている3）．臓器移植後のCMVR症例では，9例14眼のうち1眼（7.4％）は最終視力0.1以下であったとの報告がある9）．近年の濱本らの報告では，HAARTを施行したAIDS患者261例のうち，HAART開始前に23例，開始後に16例にCMVRを生じ，最終視力0.2以下は7眼（15％）であったこと，HAART開始後発症例のほうが，軽症例が多く，視力予後が良いことが報告されている10）．これに対し，今回の症例は最終視力0.1未満の症例が14眼（26％）であったことから，過去のAIDS患者を対象にした報告に比べやや悪い結果であった．視力予後に大きく影響しうるCMVRの合併症としては，網膜.離14）や視神経炎の合併15）があげられる．本検討では視神経炎の合併が9眼で全体の16.9％にみられ，そのうち6眼が最終視力0.1以下となったこと，黄斑部への病変の浸潤をきたした4眼（7.5％）は全例最終視力0.1以下であったことが全体の予後不良の要因と考えられる．HAART導入以前のAIDS患者ではCMVR147例中41例（28％）に網膜.離を生じたとの報告がある8）が，HAART導入以後には網膜.離の発症率は10分の1程度に減少したといわれている6）．臓器移植後でのCMVRで約半数に網膜.離を生じているとの報告もある19）．本検討では53眼中10眼（18.9％）に網膜.離を生じたが，AIDS患者に限ると11眼中1眼（9.0％）と差を認めた．単に基礎疾患による違いのみではなく，基礎疾患のコントロール状況や随伴する治療内（91）0.00010.0010.010.1110最終観察時視力0.0010.010.1110初診時視力図1初診時視力と最終観察時視力CMVR症例36例53眼の初診時矯正視力と最終観察時矯正視力の相関性を示す．ただし，指数弁を0.004，手動弁を0.002，光覚弁を0.001，光覚弁なしを0.0001とした．容・全身の免疫状態などと，眼合併症の発症頻度や視力予後との関係は詳細な検討を要すると考えられた．わが国からの報告で，末梢血CD4陽性Tリンパ球が50μl以下のAIDS患者を対象とした研究で，眼科定期検査を行った群では18眼中14眼（78％）で最終観察時の視力が0.5以上を維持できていたのに対し，非定期検査群では0.5以上の視力を得たものは10眼中4眼（40％）のみであったとされている11）．また，AIDS患者のCMVR症例9例15眼に対し徐放性ガンシクロビルの硝子体挿入を複数回の挿入を含め19件行った報告では，挿入後の最終受診日の矯正視力は1眼を除きすべてにおいて0.5以上の良好な視力が保たれていたとの報告があり12），早期の発見と治療開始が良好な視力予後に大きく貢献すると考える．視神経炎の合併や網膜.離を防ぐには早期の診断，治療開始が重要と考えられる20）．血液内科などの診療科との密な連携がCMVRの視力予後の改善のために必要であると思われた．IV結語当院でのCMVRは，血液腫瘍患者とAIDS患者が大半を占めた．最終視力0.1未満の症例が26％にみられ，視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変の浸潤が視力予後不良のおもな原因であった．CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり，血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた．したがって，今回のような臨床像の解析が役立つであろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なしあたらしい眼科Vol.32，No.5，2015701 表1患者背景と臨床像症例基礎疾患造血幹細胞移植移植後日数＊両眼/片眼最終矯正視力（右/左）網膜.離視神経炎の合併ガンシクロビル全身投与硝子体注射手術転帰CMVアンチゲネミア前房水PCR1.33歳女性AIDS両sl./sl＋右○両（相当回）死去2.44歳女性AIDS右1.2○..3.40歳女性ALLPBSCT125両1.2/1.2左○＋＋4.57歳男性MDSPBSCT63両0.7/1.0右○右7回左5回右PPV＋5.62歳女性ML両0.5/0.7右○右4回死去＋6.66歳女性AMLPBSCT31両0.06/1.2○右5回死去＋7.43歳女性MLPBSCT114両0.2/0.4右○右PPV＋8.59歳男性AMLBMT186右0.01右＋9.39歳女性AIDS両0.9/1.010.48歳女性ALL左1.2左○＋11.31歳男性ALLPBSCT464両m.m./sl±両○右6回左4回死去＋12.73歳男性間質性肺炎左sl.○左1回＋＋13.71歳女性Wegener肉芽腫症左1.0右○左（前医）＋14.42歳男性ATLL両0.07/1.2右○＋15.63歳男性ATLL右0.02左○右数回＋16.51歳男性ML左m.m.左＋（前医）17.77歳男性ML左sl.○左1回左PPV..18.36歳男性CMMoLBMT167左0.8＋＋19.32歳男性AIDS左0.8○左1回＋＋20.75歳男性ML両0.4/0.15左○右7回左17回＋21.46歳男性ALLBMT820両1.2/0.1○右4回左4回＋.22.38歳男性ALL左1.5○＋23.62歳女性S状結腸癌両0.4/0.8左○右4回左3回左PPV＋24.58歳男性ML両0.3/1.0○＋25.35歳男性AIDS左0.6○左3回＋26.59歳男性AML右m.m.右右3回右PPV.＋27.59歳女性AMLPBSCT.14両1.0/1.0右3回左4回死去＋（前医）28.63歳女性ATLL右0.05右右PPV29.49歳女性ATLLPBSCT.11両0.1/1.0右右3回左5回右PPV＋30.38歳女性AIDS左0.07○左3回＋＋31.55歳女性多発性筋炎左1.2○.＋32.28歳男性AIDS両1.5/1.5左○右3回左3回右PC＋33.46歳女性AMLBMT143両1.2/1.2○＋34.35歳男性AIDS左1.2左3回＋＋35.69歳男性肝細胞癌左0.3.36.67歳男性DM左0.5左○左6回.＋＊：移植からCMVR発症までの日数．AIDS：後天性免疫不全症候群，ALL：急性リンパ性白血病，MDS：骨髄異形成症候群，ML：悪性リンパ腫，AML：急性骨髄性白血病，ATLL：成人T細胞白血病/リンパ腫，CMMoL：慢性骨髄単球性白血病，DM：糖尿病，PBSCT：末梢血幹細胞移植，BMT：骨髄移植，sl：光覚弁，m.m.：手動弁，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，PC：網膜光凝固術．702あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（92） 文献1）SongMK,KaravellasMP,MacdonaldJCetal：CharacterizationofreactivationofCMVretinitisinpatientswhohealedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.Retina20：151-155,20012）VrabecTR：PosteriorsegmentmanifestationsofHIV/AIDS.SurvOphthalmol49：131-157,20043）JabsDA,AhujaA,VanNattaMetal：Courseofcytomegalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretroviraltherapy：five-yearoutcomes.Opthalmology117：2152-2161,20104）高本光子：サイトメガロウイルスぶどう膜炎．臨眼66：111-117,20125）StudiesofOcularComplicationsofAIDSResearchGroup,AIDSClinicalTrialsGroup：Foscarnet-GanciclovirCytomegalovirusRetinitisTrial：5.Clinicalfeaturesofcytomegalovirusretinitisatdiagnosis.AmJOphthalmol124：131-157,19976）JabsDA：AIDSandophthalmology,2008.ArchOphthalmol126：1143-1146,20087）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19988）SandyJC,BloomPA,GrahamEMetal：RetinaldetachmentinAIDS-relatedcytomegalovirusretinitis.Eye9：277-281,19959）EidAJ,BakriSJ,KijpittayaritSetal：Clinicalfeaturesandoutcomesofcytomegalovirusretinitisaftertransplantation.TransplInfectDis10：13-18,200810）濱本亜裕美，建林美佐子，上平朝子ほか：ヒト免疫不全ウイルス（HIV）患者のHAART導入前後の眼合併症．日眼会誌116：721-729,201211）北川真由美，永田洋一，藤野雄次郎ほか：後天性免疫不全性症候群患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する定期的眼科検査の有用性．日眼会誌105：31-36,200112）望月學，池田英子，吉村浩一ほか：AIDS患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する徐放性ガンシクロビル硝子体内挿入療法．日眼会誌102：515-521,199813）ThorneJE,HolbrookJT,JabsDAetal：EffectofcytomegalovirusretinitisontheriskofvisualacuitylossamongpatientswithAIDS.Ophthalmology114：591-598,200714）GoldbergDE,WangH,AzenSPetal：Longtermvisualoutcomeofpatientswithcytomegalovirusretinitistreatedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.BrJOphthalmol87：853-855,200315）MansorAM,LiHK：Cytomegalovirusopticneuritis：characteristics,therapyandsurvival.Ophthalmologica209：260-266,199516）XhaardA,RobinM,ScieuxCetal：Increasedincidenceofcytomegalovirusretinitisafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.Transplantation83：80-83,200717）SongWK,MinYH,KimYRetal：Cytomegalovirusretinitisafterhematopoieticstemcelltransplantationwithalemtuzumab.Ophthalmology115：1766-1770,200818）EidAJ,BakriSJ,KijpittayaritSetal：Clinicalfeaturesandoutcomesofcytomegalovirusretinitisaftertransplantation.TransplInfectDis10：13-18,200819）WagleAM,BiswasJ,GopalLetal：Clinicalprofileandimmunologicalstatusofcytomegalovirusretinitisinorgantransplantrecipients.IndianJOphthalmol50：115-121,200220）HenderlyDE,JampolLM：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusretinitis.JAcquirImmuneDeficSyndr4：6-10,1991＊＊＊（93）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015703