あたらしい眼科

《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1217.1221，2023c運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状とそれに関連する因子深野佑佳＊1國松志保＊1平賀拓也＊1小原絵美＊1岩坂笑満菜＊1黒田有里＊1桑名潤平＊2伊藤誠＊2田中宏樹＊1井上賢治＊3＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3井上眼科病院CFactorsRelatedtoSubjectiveSymptomsduringDrivinginPatientswithVisualFieldImpairmentataDrivingAssessmentClinicYukaFukano1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,EmiObara1）,EminaIwasaka1）,YuriKuroda1）,JunpeiKuwana2）,MakotoItoh2）,HirokiTanaka1）andKenjiInoue3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofSystemsandInformationEngineering,UniversityofTsukuba,3）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者の運転時の自覚症状の有無を検討する．対象および方法：2019年C7月.2022年C3月に運転外来を受診したC107名（平均年齢C62.8C±13.8歳）を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，認知機能検査CMini-Men-talStateExamination（MMSE），運転調査，ドライビングシミュレータ（DS）を施行した．HFA24-2より両眼重ね合わせ視野（integratedvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°内，上下C12°内の平均網膜感度を求めた．運転能力はDSのC15場面の事故件数を用いて検討した．それぞれの検討項目とCDSの事故件数について，自覚症状あり群と自覚症状なし群のC2群に分けて，比較検討を行った．結果：107例中，運転時の見えにくさがあったのはC40例（37％）であった．自覚症状あり群は，視力良好眼の視力，視力不良眼の視力，IVF上方C13-24°，IVF上方C12°の平均網膜感度が有意に低下していた（p＜0.05Wilcoxon検定）．また，初期から中期，後期と病期が進行するに従い，自覚症状のある頻度は高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）．過去の事故歴の有無やCDS事故数，左右眼の視力，視野障害度，IVF下半視野の平均網膜感度に有意差はなかった．結論：視野障害患者は，視野障害の自覚症状が乏しい．自覚症状のある視野障害患者は，上方視野が障害されており，運転時の見えにくさにつながったと思われる．CPurpose：Toinvestigatesubjectivesymptomsduringdrivinginpatientswithvisual.eld（VF）impairmentataCdrivingCassessmentCclinic.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC107CpatientsCwithCVFCimpairmentCatCaCdrivingCassess-mentCclinicCwhoCunderwentCtestingCwithCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CSITA-Standardprogram（HFA24-2）C,CtheCbinocularCEstermanCVFtest（EVFT）C,CandCaCdrivingsimulator（DS,CHondaCMotorCo.）C.CPatientsCwereCaskedwhethertheyhadanysubjectivesymptomsduringdriving,suchasfearofdrivingordi.cultyseeingtra.csignals,CseeingCatCnight,CorCseeingCinCtheCrain.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedVF（IVF）basedConCtheCHFAC24-2Cdata.CTheCpatients’CbestCpoint-by-pointmonocularsensitivitywasused.WeevaluatedmeanIVFsensitivityinthecentralareaoftheinferi-orCandCsuperiorChemi.eldsCwithinC0CtoC12degrees（IVFC0-12）andCwithinC13CtoC24degrees（IVFC13-24）ofCtheC.xationCpoint.Better-eyeVFmeandeviation（MD）wasusedtocategorizeglaucomaseverity：greaterthan.6CdB（mild）；ClessCthanC.6CdBCandCgreaterCthanC.12CdB（moderate）C,CandClessCthanC.12CdB（severe）C.CTheCrelationshipCbetweenCglaucomaseverityandtherateofsubjectivesymptomsduringdrivingwasassessed.Results：Ofthe107patients,40（37％）hadCsubjectiveCsymptomsCduringCdriving.CVisualCacuityCofCtheCbetter-eyeCandCworse-eye,CsuperiorChemi.eldIVF1-12Csensitivity,andinferiorhemi.eldIVF13-24Csensitivitywerelowinthegroupwithsubjectivesymp-tomsduringdriving（p＜0.05,Wilcoxonranksumtest）.Reportsofsubjectivesymptomsduringdrivingwerehigh-erinthesevereglaucomagroup（p＝0.046,Cochran-Armitagetrendtest）.Therewasnosigni.cantdi.erencein〔別刷請求先〕深野佑佳：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YukaFukano,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（95）C1217thenumberofcollisionsintheDSbetweenthegroups.Conclusions：VisualsymptomsarenotcommoninpatientswithVFimpairment.However,subjectivesymptomsduringdrivingcanoccurinpatientswithsuperior-hemi.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1217.1221,C2023〕Keywords：視野障害，運転時の自覚症状，運転外来．visual.elddefects,subjectivesymptomswhiledriving,outpatientdriving.Cはじめに視野障害をきたす疾患は，自覚症状に乏しいことが知られている．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障の過去に行われた疫学調査では，緑内障患者のC50.90％と，多くが眼科未受診であった1.5）ことも，緑内障が自覚症状に乏しく，発見されにくいことが原因とされている．Crabbらは緑内障患者C50名を対象に，視野障害を自覚しているかどうか，自覚している場合，どのように見えているのか調査を行った．その結果，正常に見える（自覚症状なし）と答えたのは，50名中C13名（26％）で，視界がにじんで見える・ぼやけて見えると答えたのはC27名（54％），視界が欠けて見えると答えたのはC8名（16％）であったと報告している6）．このことからも，やはり緑内障は自覚症状に乏しいことがうかがい知れる．日本の運転免許の取得・更新にあたっては，中心視力が良好であれば視野検査は実施されない．しかし，安全運転のためには，信号や標識を認識し，左右からの飛び出しに反応するなど，十分な視野が保たれている必要がある．自動車運転は，生活の質の維持のために必要不可欠であるが，視野障害患者が安全に運転を継続するには，自身の視野障害を理解して，注意して運転することが重要であると考える．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，日本の眼科医療機関として初となる運転外来を開設し，運転を継続している視野障害患者に対して，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，DS）を施行し，視野障害患者に対して，起こりうる事故の危険性を患者本人に説明し，安全運転のための助言をしている7,8）．そこで，今回筆者らは，当院運転外来を受診した視野障害患者に対して，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能（視力，視野障害）や運転技能（DSの事故数）に関連があるか検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2022年C3月に，当院の運転外来を受診し，DSを施行した視野障害患者C107例を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．平均年齢はC62.3C±13.8（27.85歳），疾患別内訳は緑内障C97例，網膜色素変性6例，その他（脳梗塞，脳出血，下垂体腺腫など）4例，男女比は男性C87例，女性C20例であった．調査にあたっては，医師による問診のあとに，視能訓練士が，これまで運転中に見えにくさを感じた場面や，危機感を感じた場面があるか，アンケート形式で質問をし，聞き取りを行い，①「信号が見えにくい」，②「夜間や雨天時の見えにくさがある」，③「左右からの飛び出しに気づきにくい」，④「白線が見えにくい」，⑤「運転が怖い」に該当し，運転時に見えにくさを訴えたものを「運転時の自覚症状あり」とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，運転調査（1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無），認知機能検査CMini-MentalCStateCExamination（MMSE），DSを施行した．また，HFA24-2をもとに，既報に基づき9,10），両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°，12°内の平均網膜感度を算出した．視力検査，運転調査，MMSE，DSは同一日に実施し，HFA24-2，両眼開放CEstermanテストはCDS実施日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．運転能力の評価のために，DSを施行した．これは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータである「Hondaセーフティナビ」（本田技研工業）を改変したものであり11），全C15場面での事故の件数を記録し，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と，DS事故数との関連を検討した．運転時の見えにくさ（自覚症状）のある群（自覚症状あり群）と，ない群（自覚症状なし群）に分けて，年齢，性別，CMMSEtotalscore，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無，病期別，両眼視野CIVFの平均網膜感度（dB）を比較した．比較にあたっては，C|2検定，Fisher正確確率検定，Wilcoxon検定を行った．緑内障患者C97名については，病期別（初期：MD＞C.6CdB，中期：MD-12.C.6CdB，後期：MD＜C.12CdB）12,13）に分類し，病期別の運転時の自覚症状の有無を検討した（Cochran-Armit-age検定）．本研究は，当院倫理委員会で承認の得られた研究説明文書を用いて〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，研究への参加について自由意志表1患者背景自覚あり（n＝40）自覚なし（n＝67）p値年齢（歳）C64.4±13.0C61.8±14.3C0.447†性別（男：女）32：855：1C2C0.802＊CMMSEtotalscoreC27.9±2.4C28.6±2.0C0.159†1週間の運転時間（時間）C4.1±4.8C6.4±9.5C0.913†過去C5年間の事故歴あり13例（C32.5％）18例（C26.9％）C0.660＊＊betterVA（logMAR）C0.00±0.10C.0.04±0.07C0.009†worseVA（logMAR）C0.26±0.46C0.14±0.30C0.048†betterMD（dB）C.13.34±5.78C.10.83±6.79C0.071†worseMD（dB）C.19.31±6.71C.18.58±7.65C0.925†EstermanスコアC82.8±17.4C83.6±18.4C0.562†平均±標準偏差．†：Wilcoxon検定，＊：Fisher正確確率検定，＊＊：|2検定．表2自覚症状の有無とDS15場面の事故件数自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値15場面の事故件数（件）C2.0±2.0C1.7±1.9C0.343C平均±標準偏差．Wilcoxon検定．表3IVF平均網膜感度と自覚症状の有無自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値上方CIVFC13-24C16.7±8.5C21.4±8.1C0.005上方CIVFC0-12C18.2±9.8C23.9±8.1C0.003下方CIVFC13-24C21.1±6.7C20.8±8.5C0.842下方CIVFC0-12C24.1±8.6C25.2±7.7C0.567CIVF：両眼重ね合わせ視野（dB）．平均C±標準偏差．Wilcoxon検定．による同意を文書により得た．CII結果今回，運転外来を受診したC107例中，運転時に見えにくさ（自覚症状）があったのはC40例（37％），なかったのはC67例（63％）であった．運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無別の患者背景を表1に示す．自覚症状のある群では，視力良好眼・不良眼の視力が低下していた（p＝0.0089，p＝0.048，Wilcoxon検定）．一方，年齢，性別，MMSE，1週間の運転時間，過去のC5年間の事故歴，視野良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコアでは，自覚症状の有無による有意差はみられなかった．DSのC15場面の事故件数は，自覚症状の有無による有意差はみられず（p＝0.34，Wilcoxon検定），自覚症状の有無により運転能力に差はなかった（表2）．緑内障患者C97名を対象に，病期別で自覚症状の有無を比較した結果，自覚症状のある群の割合は，初期ではC18例中100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％p値＝0.046＊＊＊初期MD＞－6dB中期MD－12～－6dB後期MD＜－12dB（n＝18）（n＝34）（n＝34）■自覚あり（n＝39）■自覚なし（n＝58）＊＊＊：Cochran-Armitage検定図1緑内障患者の病期別の自覚症状の有無4例（20.0％），中期ではC34例中C14例（41.2％），後期では45例中C21例（46.7％）と初期から中期，後期と進むにつれて高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）（図1）．運転の自覚症状の有無によるCIVF平均網膜感度を比較検討した結果を表3に示す．自覚症状のある群では，上方13-24°，上方C12°の平均網膜感度が低くなっていた（p＝0.0050，p＝0.0030，Wilcoxon検定）．一方で，下方視野障害度に有意差はみられなかった．CIII考按今回筆者らは，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能，運転技能の関連について検討した．その結果，運転時に自覚症状があったのは，107例中C40例（37％）であった．緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合は，20.0％，41.2％，46.7％と高くなっていた．緑内障の自覚症状の有無と病期別の比較について，過去に生野らが，緑内障患者C250例を対象に，緑内障の自覚症状の有無について調査を行った結果，無自覚・未治療だったのは，250例中C233例（93.2％）であった．さらに，病期別に自覚症状があったのは，初期C149例中C140例（94.0％），中期C56例中C51例（91.1％），後期C45例中C41例（91.1％）と，どの病期でもC90％以上が無自覚・未治療だったと報告している14）．これを，病期別の自覚症状ありの割合にすると，初期C6.0％，中期C8.9％，後期C8.9％と，筆者らの結果よりも割合が低くなっていた．これは，生野らの報告は「自覚症状」であるのに対して，筆者らは「運転時の自覚症状」と，運転場面に限った見えにくさの有無を調べたため，自覚しやすかったことによるものと考える．運転時は，信号を確認したり，標識を見たり，左右からの車や人の飛び出しに気をつけるなど，危険を感じる場面や注意をしなければならない場面が多々存在し，「見えにくさ」に気がつく場面が，日常生活のなかよりも多かったものと考えられる．Sabapathypillaiらは，55.90歳の緑内障患者C111例と，年齢をマッチングした対照群C47例に対して，運転のしづらさ，運転回避行動，運転に対する否定的感情を調べ，緑内障重症度と路上運転成績との関係を検討した．その結果，緑内障患者は，対照群と比較して，初期緑内障の段階から，「運転のしづらさ」を感じて（p＝0.0391），中期緑内障から「運転に対する否定的な感情」をもっていた（p＝0.0042）．路上運転評価で「危険がある（at-risk）」と判定されたのは，「運転のしづらさ」のある緑内障患者ではC3.3倍であり，「運転に対する否定的な感情」のある緑内障患者ではC4.2倍と高くなっていた．今回の筆者らの検討でも，緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合が増えており，同様の結果であった．一方，DS事故数による運転評価では，運転時に見えにくさの自覚症状の有無による有意差は認められなかった．これは，Sabapathypillaiらは路上運転での評価であったのに対して，筆者らはCDS事故数を比較した結果で，運転評価方法の違いによるものだと考える．今回は，DS事故数のみで比較したが，実際には，DSでの視線の動きなどの運転行動に違いがみられるかもしれず，今後検討していきたい．今回，筆者らは運転時の見えにくさの有無と，視野障害部位の関連を検討した．その結果，自覚症状あり群ではなし群と比較して，IVF上方網膜感度が低下しており，上方視野障害が運転時の見えにくさと関係している可能性が示唆された．過去の報告では，Yamasakiらが緑内障ドライバーの運転回避行動を調べた結果，上方視野障害があると，夜間と雨の日の運転・霧の中の運転を避ける傾向があると報告しており，上方視野障害が運転回避行動と関係していることを指摘している16）．今回，筆者らの検討では，運転時の見えにくさの自覚症状あり群では，IVF上方網膜感度の低下がみられた．Yamasakiらの研究は運転回避行動を調べたものであり，運転時の見えにくさの有無を調べた筆者らの研究とは異なるものの，両者とも，運転には上方視野障害が関与する，という結果であったことは，運転時は上方部分に信号や標識など，注意をしなければならない対象物が多いため，上方視野障害があると運転回避行動が起き，運転時の見えにくさを自覚しやすい傾向になったと考える．2019年に網膜色素変性症患者（両眼ともCGoldmannV4指標で中心C10°）が，自覚症状なく運転していて起こした死亡事故についての民事訴訟にて，事故と視野狭窄の因果関係が認められ，裁判官は，眼科医が注意を促すことの必要性を示唆した17）．では，どのような患者に注意をするべきなのか．今回，運転時の見えにくさ（自覚症状）があったのは約C4割であり，自覚症状がないまま運転を継続しているケースが多いことがわかった．自覚症状あり群では，上方視野の平均網膜感度が低下していた．過去には，Kunimatsu-Sanukiらが，右折してくる対向車との事故には，下方視野障害が関与していると報告しているが18），今回の結果から，下方視野障害例では，見えにくさに気がつく機会が，より少ない可能性があることがわかった．視野障害患者が，安全に運転するためには，自身の見えにくい部分や運転時に苦手な場面を把握し，注意喚起につなげる必要がある．そのため，眼科医療機関では，「運転時の自覚症状がある人は少ない」ことを念頭に，視野検査結果を知らせながら，視野障害様式別に，起こりうる事故のリスクを伝え，運転指導を行うことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HennisCA,CWuCS,CNemesureCBCetal：AwarenessCofCinci-dentCopen-angleCglaucomaCinCapopulationCstudy：TheCBarbadosCEyeCStudies.COphthalmologyC114：1816-1821,C20072）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：TheCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1643-1648,C20043）ShenSY,WongTY,FosterPJetal：TheprevalenceandtypesofglaucomainMalaypeople：TheSingaporeMalayEyeCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：3846-3851,C20084）DielemansCI,CVingerlingCJR,CWolfsCRCCetal：TheCpreva-lenceCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCinCaCpopulation-basedCstudyCinCtheNetherlands：TheCRotterdamCStudy.COphthalmologyC101：1851-1855,C19945）VarmaR,TorresM,PenaFetal：PrevalanceofdiabeticretinopathyCinCadultLatinos：TheCLosCAngelesCLatinoCEyeStudy.OphthalmologyC111：1298-1306,C20046）CrabbDP,SmithND,GlenFCetal：Howdoesglaucomalook？Patientperceptionofvisual.eldloss.COphthalmolo-gyC120：1120-1126,C20137）平賀拓也，國松志保，野村志穂ほか：運転外来にて認知機能障害が明らかになったC2例．あたらしい眼科C38：1325-1329,C20218）高橋佑佳，國松志保，平賀拓也ほか：西葛西・井上眼科病院における職業運転手の運転機能評価．臨眼C76：1259-1263,C20229）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C200010）CrabbCDP,CFitzkeCFW,CHitchingsCRACetal：ACpracticalCapproachCtoCmeasuringCtheCvisualC.eldCcomponentCofC.tnesstodrive.BrJOphthalmolC88：1191-1196,C200411）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Anassess-mentofdriving.tnessinpatientswithvisualimpairmenttoCunderstandCtheCelevatedCriskCofCmotorCvehicleCacci-dents.BMJOpenC5：e006379,C201512）HodappCE,CParrishCR,CAndersonCDRCetal：ClinicalCdeci-sioninglaucoma.p52-61,CVMosby,StLouis,199313）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.Cp363,CVMosby,StLouis,199914）生野裕子，岩瀬愛子，青山陽ほか：多治見市民眼科検診で発見された緑内障患者の自覚症状．眼臨C100：18-20,C200615）SabapathypillaiCSL,CPerlmutterCMS,CBarcoCPCetal：Self-reportedCdrivingCdi.culty,Cavoidance,CandCnegativeCemo-tionCwithCon-roadCdrivingCperformanceCinColderCadultsCwithglaucoma.AmJOphthalmol241：108-119,C202216）YamasakiCT,CYukiCK,CAwano-TanabeCSCetal：BinocularCsuperiorCvisualC.eldCareas.CassociatedCwithCdrivingCself-regulationinpatientswithprimaryopenangleglaucoma.BrJOphthalmol105：135-140,C202117）國松志保：視野障害と自動車事故．日本の眼科C91：1304-1309,C202018）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Theroleofspeci.cCvisualCsub.eldsCinCcollisionsCwithConcomingCcarsCduringCsimulatedCdrivingCinCpatientsCwithCadvancedCglau-coma.BrJOphthalmol101：896-901,C2017＊＊＊

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：946.949，2023cラタノプロスト，カルテオロール併用からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更3年間の調査坂田苑子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CThree-YearSafetyandE.cacyofSwitchingtoLatanoprost/CarteololFixedCombinationfromConcomitantuseSonokoSakata1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）のC3年間の効果と安全性を後向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストとカルテオロール中止後CLCFCに変更した原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例を対象とした．変更前と変更後C6カ月ごとの眼圧とC12カ月ごとの視野をC3年間評価した．中止例を調査した．結果：眼圧は変更12カ月後C14.7±1.9CmmHg，24カ月後C14.5±2.3CmmHg，36カ月後C13.8±2.7CmmHgで，変更前C15.0±2.6CmmHgと同等だった．Humphrey30-2視野CMD値は変更C36カ月後（.7.22±4.37CdB）のみ変更前（.6.95±4.58CdB）に比べて進行した．中止例はC14例（32.6％）で，副作用C5例（結膜炎C2例，結膜充血，異物感，眼瞼炎各C1例）などだった．結論：併用からCLCFCへの変更後C3年間で眼圧に有意な差は認めず，安全性はおおむね良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofClatanoprost/carteololC.xedCcombination（LCFC）administeredovera3-yearperiod.PatientsandMethods：Thisretrospectivestudyinvolved43patientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertensionwhoswitchedtoLCFCfromtheconcomitanttherapyoflatanoprostCandCcarteolol.CIntraocularpressure（IOP）andCvisual.eld（VF）wereCevaluatedCatCbaselineCandCforC3CyearsCpostswitch（i.e.,CIOPCatCbaselineCandCeveryC6months；VFCatCbaselineCandCeveryC12months）.CDropoutCpatientsCwereCinvestigated.CResults：AtCbaselineCandCatC12,C24,CandC36CmonthsCpostCswitch,CIOPCwasC15.0±2.6CmmHg,C14.7±1.9CmmHg,C14.5±2.3CmmHg,CandC13.8±2.7CmmHg,Crespectively,CthusCillustratingCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCIOPCpostCswitchCfromCthatCatCbaseline.CTheCVFCmeanCdeviationvalue（Humphrey30-2）progressedConlyCafter36-months（.7.22±4.37CdB）comparedCwithCthatCatbaseline（.6.95±4.58CdB）.COfCtheC43Cpatients,C14（32.6％）droppedout,andadversereactionsoccurredin5ofthedropoutpatients（conjunctivitisin2patients,andconjunctivalChyperemia,CforeignCbodyCsensation,CandCblepharitisCinC1Cpatienteach）.CConclusions：ThereCwasCnoCsigni.cantCchangeCinCIOPCatC3CyearsCafterCswitchingCfromCconcomitantCtherapyCtoCLCFC,CandCtheCsafetyCofCusingCLCFCwasfoundtobesatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：946.949,C2023〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,long-term.Cはじめに緑内障診療ガイドライン第C5版では，緑内障点眼薬治療において目標眼圧に達していない場合は点眼薬の変更あるいは追加することが推奨されている1）．点眼薬の追加を繰り返すと，多剤を併用することになる．多剤併用患者では，点眼薬数が増加するに従ってアドヒアランスが低下することが報告されている2）ので，アドヒアランスを考慮する必要がある．アドヒアランス向上をめざして配合点眼薬が開発された．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が，2017年C1〔別刷請求先〕坂田苑子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SonokoSakata,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-SurugadaiChiyoda-kuTokyo101-0062,JAPANC946（98）月より使用可能となった．そこで筆者らは，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用している患者で，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した際のC3カ月間3），1年間4）の眼圧下降効果と安全性について報告した．これらの報告でラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の良好な眼圧下降効果，高い安全性，患者のアドヒアランスの向上が示された．しかし，緑内障点眼薬治療は長期にわたるため，長期的な効果と安全性の検討が必要である．そこで，今回これらの報告3,4）と同じ患者を対象としてラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のC3年間の眼圧下降効果，視野への影響，安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタン，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療している原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，a1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，点眼薬変更前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の場合に限定した．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（ミケルナ，大塚製薬）（朝C1回点眼）に変更した．使用中のほかの点眼薬は継続とした．眼圧の変化，視野への影響，有害事象を評価した．眼圧に関しては，変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後のGoldmann平眼圧計で測定した眼圧を調査し比較した．変更36カ月後の眼圧変化量を調査した．具体的には変更C36カ月後の眼圧が変更前と比べてC2CmmHg以上下降，2CmmHg未満の変化，2CmmHg以上上昇のC3群に分けた．視野への影響は，変更前と変更C12，24，36カ月後に施行したCHumphrey視野検査プログラム中心C30-2CSITAStandardのCmeandeviation（MD）値を調査し比較した．自動視野計データファイリングシステムCBeeFilesを使用し，変更前から変更C36カ月後までの視野のCMDスロープを算出し，進行の有無を内蔵ソフトで判定した．変更C36カ月後までの副作用，投与中止例を調査した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．変更前と変更C6，12，18，24，30，36カ月後の眼圧，変更前と変更C12，24，36カ月後のCMD値の比較にはCANOVA，BonferroniCandDunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準は，BonferroniandDunn検定において補正を行ったため眼圧の比較はCp＜0.0024，MD値の比較はp＜0.0083とした．本研究は井上眼科病院倫理審査委員会で承認された．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．CII結果対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった（表1）．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．眼圧は変更C6カ月後C14.7C±2.2mmHg，12カ月後C14.7C±1.9mmHg，18カ月後C14.4C±2.5CmmHg，24カ月後C14.5C±2.3mmHg，30カ月後C13.8C±2.3CmmHg，36カ月後C13.8C±2.7mmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと統計学的に有意な差を認めなかった（図1）．変更C36カ月後の眼圧変化量は，変更前と比べてC2CmmHg以上下降C11例（38.0％），2CmmHg未満C15例（51.7％），2mmHg以上上昇C3例（10.3％）だった（図2）．MD値は変更C12カ月後C.7.12±4.05CdB，24カ月後C.7.20C±4.37CdB，36カ月後C.7.22±4.37dBで，変更前C.6.95±4.58CdBと比べてC36カ月後のみが有意に進行していた（p＝0.0004）（表2）．変更C36カ月後までのCMDスロープが得られた症例はC21例で，MDスロープが有意に悪化していたのはC4例（19.0％）だった．副作用はC5例（11.6％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血，変更C14カ月後に結膜炎，変更C32カ月後に結膜炎の各C1例だった．投与中止例はC14例（32.6％）で，内訳は副作用C5例，転医C3例（変更C12カ月後，変更C27カ月後，変更C32カ月後），眼圧上昇C2例（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg，変更前C18CmmHgが変更C19カ月後C21CmmHg），白内障手術施行C2例（変更C19カ月後，変更C22カ月後），来院中断C1例（変更C29カ月後），被験者都合C1例（変更C9日後）だった．副作用が出現した症例では，異物感と結膜充血の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ症状は消失した．眼瞼炎の症例は，ラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ症状は消失した．結膜炎の症例は，2例ともラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止したところ症状は消失した．そのうちのC1例は眼圧が上昇したため，その後ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を併用使用した．変更C3カ月後に眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧はC14CmmHgに下降した．変更C19カ月後に眼圧が上昇した症例では，リパスジル点眼薬を追加したと表1対象の使用薬剤薬剤数使用薬剤症例数C2ラタノプロスト＋カルテオロールC25Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミドC73ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリモニジンCラタノプロスト＋カルテオロール＋ドルゾラミドC32ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブナゾシンC1Cラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブリモニジンC24ラタノプロスト＋カルテオロール＋ブリンゾラミド＋ブナゾシンC3CmmHg20181614121086420n＝39変更前変更6カ月後表2変更前後のMD値MD値（dB）変更前（n＝31）C.6.95±4.58変更C12カ月後（n＝22）C.7.12±4.05変更C24カ月後（n＝23）C.7.20±4.37変更C36カ月後（n＝21）C.7.22±4.37BonferroniandDunn検定，＊p＜0.0083ころ眼圧はC15CmmHgに下降した．CIII考按（文献C3より作成）CNSn＝3814.4±2.5n＝3313.8±2.3n＝3613.8±2.7n＝31n＝29変更変更変更変更変更12カ月後18カ月後24カ月後30カ月後36カ月後図1変更前後の眼圧BonferroniandDunn検定．2mmHg以上上昇（3例，10.3％）＊図2変更36カ月後の眼圧変化量今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，36カ月間にわたり眼圧は変更前と比べて統計学的有意差はなく，安定した値であった．良田らはプロスタグランジン関連点眼薬とCb遮断点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したところ，眼圧は変更前（13.8C±1.3mmHg）と変更C3カ月後（13.7C±2.4CmmHg）で同等だったと報告した5）．今回の調査では，変更前後の薬剤成分が同一であることが眼圧の維持に寄与したと考えられる．しかし，変更により眼圧が上昇し，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC2例存在したので，変更後の注意深い経過観察が必要である．今回の変更と同様の組み合わせによる長期的な効果と安全性の報告はない．筆者らはラタノプロスト点眼薬とチモロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に変更した症例のC3年間の効果と安全性を報告した6）．変更前後の眼圧は変更前と変更C6，12，18，24，30カ月後は同等で，変更C36カ月後は変更前に比べて有意に下降していた．変更C36カ月後の眼圧を変更前と比べるとC2CmmHg以上下降C13％，2CmmHg未満C77％，2CmmHg以上上昇C10％だった．今回も変更C36カ月後の眼圧を同様に比較するとC2mmHg以上下降C38.0％，2CmmHg未満C51.7％，2CmmHg以上上昇C10.3％だった．眼圧が上昇したり下降したりする症例もあり，変更後も眼圧の推移には注意を要する．今回の症例での変更前後のCMD値の比較では，変更前と変更C12，24カ月後は同等だったが，36カ月後には有意に進行していた．CollaborativeCNormalCTensionCGlaucomaStudy（CNTGS）においても，治療により眼圧下降C30％を達成していてもC3年間で約C20％の症例で視野障害が進行している7）．そのため変更C36カ月後のCMD値の進行は今回の点眼薬の変更が原因ではないと考えられる．今回のC36カ月間の検討でもC19.0％の症例でCMDスロープが有意に悪化していた．長期的な経過観察におけるCMD値の進行はある程度は仕方がないと考える．しかし，今回の症例では，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後に視野障害進行により中止となった症例はなく，臨床的には視野への影響はおおむね良好である．投与中止例は今回はC32.6％だった．ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬への変更の報告6）での投与中止例はC38.3％で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト/チモロール配合点眼薬はほぼ同等の安全性を有すると考えられる．今回の症例での副作用は異物感，眼瞼炎，結膜充血，結膜炎で，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の特定使用成績調査の中間解析結果8）に報告されている副作用と類似していた．また，今回の副作用はいずれも重篤ではなく，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の中止により症状が速やかに消失したので，安全性は良好であると考えられる．しかし，変更C12カ月後以降にも結膜炎がC2例出現しており，長期に使用してから副作用が出現する可能性もある．長期的に慎重に経過観察を行う必要がある．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更後のC36カ月間の経過を後ろ向きに調査した．眼圧はC36カ月間にわたり安定し，安全性はおおむね良好だった．このような点眼薬の変更は副作用が出現しないかぎりアドヒアランスの面からも有効で，推奨できる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terme.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertention.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20184）正井智子，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C36：804-809,C20195）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科C36：1083-1086,C20196）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：E.cacyandsafetyofswitchingCtoClatanoprost0.005％-timololCmaleate0.5％C.xed-combinationCeyedropsCfromCanCun.xedCcombinationCfor36months.ClinOphthalmolC8：1275-1279,C20147）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmolC126：498-505,C19988）山本哲也，真鍋寛，冨島さやかほか：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（ミケルナ配合点眼液）の使用実態下における安全性と有効性特定使用成績調査の中間解析結果．臨眼C75：449-461,C2021＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuCHCetal：TreatmentCofCpunctateCinnerCchoroidopathyCwithCchoroidalCneovascularizationCusingCcorticosteroidCandCintravitrealCranibizumab.CBiomedCResCIntC2018：ArticleID1585803,7pages,2018C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（3）：420.427，2023c上方視神経低形成における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計パラメータの検討川口由夏＊1後藤克聡＊1三木淳司＊1,2荒木俊介＊1家木良彰＊1桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科COpticalCoherenceTomographyParametersUsefulforDetectingInnerRetinalLayerThinninginSuperiorSegmentalOpticHypoplasiaYukaKawaguchi1）,KatsutoshiGoto1）,AtsushiMiki1,2）,SyunsukeAraki1）,YoshiakiIeki1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofSensoryScience,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：上方視神経低形成（SSOH）における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計（OCT）パラメータを検討した．対象および方法：対象はCSSOH群C19例C33眼，正常群C34例C34眼である．OCTによる乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）および神経節細胞複合体（GCC）パラメータをC2群間で比較し，ROC曲線下面積（AUC）を求めた．結果：SSOH群のCcpRNFL厚は耳側および下耳側を除く領域で正常群よりも有意に減少し，減少率はC16セクター解析での上鼻側（SN1）（41.3％）でもっとも高かった．GCC厚は上半側でCSSOH群C87.7Cμm，正常群C95.7Cμmであった．cpRNFL厚のC8セクター解析における上耳側＋上鼻側/下耳側＋下鼻側の比（ST＋SN/IT＋IN比）はCSSOH群C0.62，正常群C0.89，GCC厚の上半側/下半側の比（S/I比）はCSSOH群C0.92，正常群C0.99といずれも有意差がみられた（各Cp＜0.001）．AUCはCcpRNFL厚のC8セクター解析においてCSN0.98，ST＋SN/IT＋IN比C0.99，GCC厚ではCS/I比C0.81であった．結論：SSOHの網膜内層菲薄化の検出にはCcpRNFL厚の上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．CPurpose：ToCcompareCopticalCcoherencetomography（OCT）parametersCusefulCforCdetectingCinnerCretinalthinninginsuperiorsegmentaloptichypoplasia（SSOH）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved33eyesof19SSOHCpatientsCandC34CeyesCofC34CnormalChealthyCcontrolCsubjects.CUsingCOCT,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andganglioncellcomplex（GCC）parameterswerecomparedbetweenthetwogroups,andtheCareaCunderCtheCreceiverCoperatingCcharacteristiccurve（AUC）wasCdetermined.CResults：TheCcpRNFLCthick-nessintheSSOHgroupwassigni.cantlylowerthanthatinthecontrolgroupinallregionsexceptthetemporalandCinferiorCtemporalCsectors,CwithCtheChighestCreductionCrateCatCtheCsuperiorCnasal1（SN1）sector（41.3％）inCaC16-sectoranalysis.GCCthicknessatsuperiorhemispherewas87.7CμmintheSSOHgroupand95.7Cμminthecon-trolCgroup.CThereCwereCsigni.cantCdi.erencesCinCtheCsuperiorCtemporal＋superiorCnasal/inferiorCtemporal＋inferiorCnasalratio（ST＋SN/IT＋INratio）atCanC8-sectorCanalysisCinCcpRNFLCthickness,Ci.e.,C0.62CinCtheCSSOHCgroupCandC0.89CinCtheCcontrolCgroup,CandCinCtheCsuperior/inferiorratio（S/Iratio）ofCGCCCthickness,Ci.e.,C0.92CinCtheCSSOHCgroupCandC0.99CinCtheCcontrolgroup（p＜0.001,respectively）.CTheCAUCCwasC0.98CatCtheCsuperiorCnasalCsectorCinCcpRNFLthickness,0.99atST＋SN/IT＋INratioin8-sectoranalysis,and0.81inGCCthicknessS/Iratio.Conclu-sion：ThesuperiornasalsectorandST＋SN/IT＋INratioofthecpRNFLthicknessareusefulfordetectinginnerretinalthinninginSSOH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（3）：420.427,C2023〕Keywords：上方視神経低形成，光干渉断層計，神経節細胞複合体，網膜神経線維層，視野障害．superiorsegmen-taloptichypoplasia,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,retinalnerve.berlayer,visual.ledde-fect.C〔別刷請求先〕川口由夏：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：YukaKawaguchi,DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANC420（138）はじめに上方視神経低形成（superiorCsegmentalCopticChypopla-sia：SSOH）は先天性の視神経乳頭異常であり，視力良好でMariotte盲点に連なる下方から耳側にかけて楔状の非進行性視野障害を呈する疾患である1）．SSOHの眼底所見の特徴として，網膜中心動脈の上方偏位，上方視神経乳頭の蒼白，上方乳頭周囲の強膜ハロー，乳頭上鼻側における網膜神経線維層の菲薄化があげられる2）．SSOHの診断には，特徴的な視神経乳頭の検眼鏡的所見や視野検査における楔状視野欠損の検出に加えて，共焦点走査型レーザー検眼鏡や光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）を用いた画像検査の有用性が報告されている3.11）．しかし，OCTによる検討では乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）のみを解析した報告が多く4.6,8,9），神経節細胞複合体（gangli-oncellcomplex：GCC）をはじめとする黄斑部網膜内層厚を詳細に検討した報告は少ない7,10）．さらに，筆者らが調べた限り黄斑部網膜内層の菲薄化検出に有用なパラメータを検討した報告はない．そこで本研究は，OCTを用いてCSSOHにおける視神経乳頭周囲および黄斑部の網膜内層菲薄化の検出に有用なCOCTパラメータを検討することを目的とした．CI対象および方法1.対象川崎医科大学倫理委員会の承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後ろ向き観察研究を行った．対象はC2013年C2月.2021年C1月に川崎医科大学附属病院眼科を受診し，OCTおよび眼底カメラ，Humphrey静的視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）またはCGoldmann視野計による視野検査を行い，SSOHと診断され，本研究に対してオプトアウトによる包括同意が得られた患者である．SSOHの診断は，Yamamotoら12）の報告に基づき上鼻側の視神経乳頭縁の菲薄化，上鼻側の神経線維層欠損かつ下方の楔状視野欠損を伴うものとし，緑内障専門医（Y.I.）と神経眼科医（A.M.）のC2名によって行われた．対象の除外基準は，C.6.00Cdiopter（D）未満の高度近視，緑内障，他の視神経および網膜疾患を合併した症例とした．対照群は，両眼ともに矯正視力がC1.0以上で，屈折異常は＋2.75.C.5.75Dで，眼圧検査，細隙灯顕微鏡による前眼部検査，HFA30-2SITA-Standard，眼底検査，眼底写真，spectral-domainOCT（SD-OCT）を施行し，軽度白内障を除いて明らかな異常所見がなかった正常眼とし，ランダムに選択した片眼のデータを解析に用いた．HFAにおける正常の判定は，パターン偏差確率プロットでCMariotte盲点の上下のC2点を除く部位において，少なくともCp＜5％の連続したC3点，p＜0.5％またはC1％のC1点が存在せず，95％信頼区間やCglaucomaChemi.eldtestにおいて正常範囲内である場合と定義した．なお，固視不良，偽陽性，偽陰性がそれぞれC20％未満のデータを解析に用いた．C2.OCTによる網膜内層厚測定SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を使用し，ソフトウェアCversion4.0で解析した．cpRNFL厚は，opticCnerveCheadmap（ONH）プログラムを用い，視神経乳頭を中心としたC4.9Cmmの範囲を長さC3.4CmmのC12本の放射状ラインスキャンとC13本の同心円リング（1.3.4.9Cmm径）で測定した．cpRNFL解析では，視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚が算出される（図1a）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior）の各平均値，上半側/下半側の比（S/I比）（図1b），4象限（図1c），8セクター（図1d），16セクターの各平均値（図1e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．黄斑部網膜内層厚は，GCCプログラムを用いて，黄斑部C7Cmm×7Cmmの範囲で長さC7Cmmの水平ラインスキャンC1本，7Cmmの垂直ラインスキャンC15本をC0.5Cmm間隔で測定した．GCC解析では，中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm領域の網膜神経線維層から内網状層までの厚みが算出される（図2a）．GCCパラメータは全体，上半側，下半側の各平均値およびCGCC厚のCS/I比を用いた（図2b）．解析に用いたCOCT画像はCsignalstrengthindex（SSI）がCcpRNFL解析でC45以上，GCC解析でC50以上得られたデータで，セグメンテーションエラーがみられたものは除外した．検討項目は，各COCTパラメータをCSSOH群と正常群で比較，receiverCoperatingcharacteristic（ROC）曲線下面積（areaCunderCtheCROCcurve：AUC）とし，SSOH群における網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータを検討した．カットオフ値はCROC曲線において，左上の隅との距離が最小となる点と定義した．また，各パラメータにおける減少率または増加率は，（正常群の厚み.SSOH群の厚み）C÷正常群の厚み×100の計算式で求めた．C3.統計学的検討SSOH群と正常群の臨床パラメータの比較には，Mann-WhitneyのCU検定，Fisherの直接確率検定，各COCTパラメータの比較には一般化線形混合モデル（generalizedlinearmixedmodel：GLMM）を用い，年齢を共変量として解析した．AUCの差の検定にはCDelong検定を用いた．統計解析の有意水準はCp＝0.05とし，統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）およびCMedCalc（MedCalcSoftware社）を用いた．各データは平均値±標準偏差で表記した．CII結果1.SSOH群と正常群における患者背景SSOH群C19例C33眼と正常群C34例C34眼における患者背下半側cdNUNLe図1cpRNFL解析視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚を測定した（Ca）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior），上半側/下半側の比セクタC61），dセクター（C8），c象限（C4），b（（S/I比）ー（e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．ST：上耳側（superiortemporal），TU：耳上側（temporalupper），TL：耳下側（temporallower），IT：下耳側（inferiortemporal），IN：下鼻側（inferiornasal），NL：鼻下側（nasalClower），NU：鼻上側（nasalupper），SN：上鼻側（superiornasal）．Ca：SSOH（右眼），b～e：解析領域．Cab上半側下半側図2GCC解析中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm円内の網膜神経線維層から内網状層までのCGCC厚を測定した（Ca）．GCCパラメータは，全体，上半側，下半側，S/I比とした（Cb）．a：SSOH（右眼），b：解析領域．景を示す（表1）．年齢はCSSOH群C30.3C±17.5歳（9.62歳），正常群C47.6C±9.5歳（15.59歳），性別はCSSOH群男性C2例，女性C17例，正常群男性C15例，女性C19例，屈折度数はSSOH群C.2.22±2.04D，正常群C.1.66±1.82D，眼圧はSSOH群C13.8C±2.8CmmHg，正常群C15.2C±2.5CmmHgであった．両群間で年齢および性別，眼圧に有意差があったが，屈折度数に有意差はなかった．また，SSOH群では正常群と比較して，HFAの平均偏差（meandeviation：MD）は有意な低下，パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）は有意な増加，視野指数（visual.eldindex：VFI）は有意な減少がみられた．C2.cpRNFLパラメータSSOH群と正常群における各CcpRNFLパラメータを示す（表2）．SSOH群は正常群に比べて全体，上半側，下半側のすべてのパラメータで有意な減少がみられた．4象限解析では，耳側を除く上方，下方，鼻側のC3象限においてCSSOH群で有意に減少し，減少率は上方がもっとも高かった．8セクター解析では，TLとCIT以外でCSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN（41.0％）がもっとも高かった．16セクター解析では，TU1，TL1，TL2，IT2を除いた領域でSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN1（41.3％）がもっとも高かった．S/I比およびC8セクター解析におけるCST＋SN/IT＋IN比もCSSOH群で有意に低下していた．C3.GCCパラメータSSOH群と正常群における各CGCCパラメータを示す（表3）．SSOH群は正常群に比べて全体および上半側において有意な減少がみられたが，下半側では有意差はなかった．S/I比はCSSOH群C0.92，正常群C0.99とCSSOH群で有意に低下していた．C4.AUC各COCTパラメータにおけるAUCの値を示す（表4）．cpRNFLパラメータでは，8セクター解析におけるCST＋SN/CIT＋IN比がC0.99ともっとも高く，ついでCS/I比，8セクター解析におけるCSN，16セクター解析におけるCST1，SN1で0.98であった．GCCパラメータではCS/I比でC0.81，上半側で0.74であった．cpRNFL厚のCST，SNおよびCST＋SN/IT＋IN比のCAUCは，GCC厚のCS/I比よりも有意に高かった（各p値：0.019，0.002，＜0.001）（表5）．cpRNFL厚のCST，SN，ST＋SN/IT＋IN比間のCAUCに有意差はなかった．また，cpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比のカットオフ値C0.78を基準に検討した結果，0.78未満がCSSOH群C93.9％（31眼）に対して正常群C2.9％（1眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．SNのカットオフ値C98.5Cμmでは，98.5Cμm未満がCSSOH群C90.9％（30眼）に対して正常群C5.9％（2眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．表1SSOH群と正常群における臨床パラメータの比較SSOH群正常群p値年齢（歳）C30.3±17.5C47.6±9.5＜C0.001＊＊性別（男性：女性）2：1C715：1C9C0.015＊屈折度数（D）C.2.22±2.04C.1.66±1.82C0.266眼圧（mmHg）C13.8±2.8C15.2±2.5C0.026＊MD（dB）C.4.02±3.57C0.69±0.77＜C0.001＊＊PSD（dB）C6.64±4.25C1.52±0.26＜C0.001＊＊VFI（％）C93.8±6.1C99.8±0.4＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visual.eldindexCIII考按SD-OCTを用いてCSSOHにおける網膜内層厚の詳細な検討を行った結果，SSOH群のCcpRNFL厚は正常群と比較して耳側および下耳側を除く領域で有意に減少し，上鼻側での減少率がもっとも高かった．SSOH群のCGCC厚は正常群に比べて全体および上半側で有意な減少がみられた．また，SSOHによる網膜内層菲薄化の検出には，cpRNFLパラメータがCGCCパラメータよりも有用で，とくにCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比がもっともCAUCが高い結果であった．SSOH群におけるCcpRNFL厚について，本研究ではC8セクター，16セクター解析において耳側および下耳側を除いた領域で正常群よりも有意に減少し，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下していた．Time-domainOCT（TD-OCT）を用いたCcpRNFL厚の検討では，布施ら4）はC12セクター解析ではC7-10時方向を除いた領域での菲薄化，4象限解析では耳側を除いた領域での菲薄化を報告している．Yamadaら5）は4時とC7-9時方向を除いた領域で菲薄化がみられたと報告している．一方，SD-OCTを用いたCcpRNFL厚の検討では，Hanら7）やCYagasakiら8）はC12セクター解析でC6-9時を除く領域，7-9時を除く領域での菲薄化をそれぞれ報告している．これらの既報4,5,7,8）において，SSOHでは耳側および下耳側を除く領域でCcpRNFLの菲薄化をきたすとされている．本研究ではC16セクターの解析でより詳細な検討を行ったが，既報4,5,7,8）と同様の傾向であった．よって，SSOHによるcpRNFLの菲薄化は耳側および下耳側を除く広範囲で生じ，その検出はCOCTの原理や機種にかかわらず可能であることが示唆された．SSOHにおける耳側および下耳側のCcpRNFLが保存される理由として，視神経乳頭耳側に入射する乳頭黄斑束の網膜神経節細胞はほとんどがCmidget細胞で，midget細胞は網膜神経節細胞の約C8割を占めることから13,14），乳頭黄斑束では網膜神経節細胞の余剰性が高いことが影響している可能性がある．これは，SSOHでは一般的に視力良好であ表2SSOH群と正常群における各cpRNFLパラメータの比較cpRNFLパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C88.2±13.7C107.9±6.3C.18.3＜C0.001＊＊上半側C74.0±16.5C105.8±7.4C.30.1＜C0.001＊＊下半側C102.4±12.5C110.0±6.4C.6.9C0.001＊＊S/I比C0.72±0.10C0.96±0.05＜C0.001＊＊4象限上方C82.6±18.7C128.7±11.3C.35.8＜C0.001＊＊耳側C80.9±13.6C84.3±8.5C.4.0C0.392下方C134.0±17.6C144.8±9.7C.7.5C0.001＊＊鼻側C55.5±15.8C74.1±9.7C.25.1＜C0.001＊＊8セクターCSTC95.3±21.9C138.9±11.3C.31.4＜C0.001＊＊CTUC79.3±18.7C88.5±9.6C.10.4C0.044＊CTLC82.5±11.5C80.0±9.4C3.1C0.297CITC153.8±21.4C156.9±9.1C.2.0C0.175CINC114.1±19.9C132.6±15.8C.14.0＜C0.001＊＊CNLC59.2±16.9C70.6±10.4C.16.1C0.001＊＊CNUC51.8±17.4C77.5±10.1C.33.2＜C0.001＊＊CSNC69.9±18.3C118.4±14.8C.41.0＜C0.001＊＊CST＋SN/IT＋IN比C0.62±0.10C0.89±0.08＜C0.001＊＊16セクターCST1C85.8±20.9C140.5±16.4C.38.9＜C0.001＊＊CST2C104.7±26.4C137.3±17.1C.23.7＜C0.001＊＊CTU2C88.1±25.1C102.0±14.4C.13.6C0.017＊CTU1C70.5±13.4C75.0±6.9C.6.0C0.302CTL1C68.8±8.3C68.1±5.7C1.0C0.213CTL2C96.1±16.1C91.9±13.6C4.6C0.377CIT2C150.9±25.4C145.5±17.1C3.7C0.833CIT1C156.8±23.8C168.4±14.3C.6.9C0.015＊CIN1C125.3±23.2C144.9±20.1C.13.5C0.001＊＊CIN2C102.8±18.7C120.3±13.7C.14.5＜C0.001＊＊CNL2C69.7±20.0C80.7±12.3C.13.6C0.003＊＊CNL1C48.6±14.5C60.6±9.7C.19.8＜C0.001＊＊CNU1C44.5±15.6C62.7±9.0C.29.0＜C0.001＊＊CNU2C59.1±20.2C92.3±13.5C.36.0＜C0.001＊＊CSN2C70.9±21.8C119.6±14.3C.40.7＜C0.001＊＊CSN1C68.8±16.6C117.2±17.9C.41.3＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．S/I：superior/inferior，ST：superiortemporal,TU：temporalupper,TL：temporallower,IT：inferiortemporal,IN：inferiornasal,NL：nasallower,NU：nasalupper,SN：superiornasal.表3SSOH群と正常群における各GCCパラメータの比較GCCパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C91.4±7.1C96.0±5.6C.4.8C0.002＊＊上半側C87.7±9.9C95.7±6.2C.8.4＜C0.001＊＊下半側C95.1±5.6C96.3±5.2C.1.2C0.059S/I比C0.92±0.08C0.99±0.03＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．4.0×4.8mmのC6セクター解析において，SSOHのCganglion（143）あたらしい眼科Vol.40，No.3，2023C425表4各OCTパラメータにおけるAUCcpRNFLパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.91C100.2上半側C0.94C96.9下半側C0.70C103.2S/I比C0.98C0.854象限上方C0.97C112.5耳側C0.61C80.3下方C0.68C135.5鼻側C0.84C63.38セクターCSTC0.94C123.0CTUC0.74C82.0CTLC0.56C81.0CITC0.56C150.5CINC0.76C123.5CNLC0.71C63.0CNUC0.90C64.5CSNC0.98C98.5CST＋SN/IT＋IN比C0.99C0.7816セクターCST1C0.98C120.0CST2C0.87C116.0CTU2C0.75C92.0CTU1C0.67C70.0CTL1C0.55C69.0CTL2C0.58C88.0CIT2C0.58C151.0CIT1C0.64C159.0CIN1C0.73C138.0CIN2C0.76C109.0CNL2C0.67C69.0CNL1C0.75C54.0CNU1C0.84C51.0CNU2C0.91C78.0CSN2C0.97C100.0CSN1C0.98C89.0GCCパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.69C94.3上半側C0.74C93.3下半側C0.57C96.8S/I比C0.81C0.95り，乳頭黄斑束が保存されることを支持すると思われる．SSOHにおけるCSD-OCTを用いた黄斑部網膜内層厚について，多数例での検討は筆者らの調べた限りCHanら7）と本研究のC2報のみである．本研究では，中心窩より耳側C0.75mmの位置を中心とした直径C6mmの上下の半側領域において，SSOH群のCGCC厚は上半側でのみ正常群に比べて有意な減少がみられた．Hanら7）は中心窩を中心とした楕円形表5各OCTパラメータにおけるAUCの比較cpRNFL8セクターGCCパラメータcpRNFL8セクターCSTCTUCTLCITCINCNLCNUCSNCST＋SN/IT＋IN比全体上半側下半側S/I比CSTC.＜0.001＜0.001＜0.001C0.002＜0.001C0.228C0.166C0.095＜0.001＜0.001＜0.001C0.019CTU＊＊C.0.122C0.008C0.771C0.748C0.005＜0.001＜0.001C0.445C0.908C0.030C0.213CTL＊＊C.0.997C0.018C0.083＜0.001＜0.001＜0.001C0.216C0.074C0.950C0.008CIT＊＊＊＊.0.0170.114＜0.001＜0.001＜0.0010.0700.0140.9360.004＊IN＊＊＊C.0.422C0.019＜0.001＜0.001C0.257C0.775C0.005C0.502CNL＊＊C.0.002＜0.001＜0.001C0.796C0.638C0.071C0.199CNU＊＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0170.011＜0.0010.005＜0.0010.133＊SN＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.295＜0.001＜0.001＜0.001C0.002CST＋SN/IT＋IN比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001GCCパラメータ全体＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0120.0010.072＊上半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001C0.182下半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.005S/I比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．celllayer（GCL）＋innerplexiformClayer（IPL）厚を正常群と比較検討し，上耳側，上方，下耳側，下方でのみ有意に減少したと報告している．本研究では，Hanら7）の報告で示された下方領域での黄斑部網膜内層厚の減少はみられなかった．この理由として，GCC厚とCGCL＋IPL厚のセグメンテーションの違いやCOCTの機種，解析領域，対象による違いが影響していると考えられる．しかし，上半側のCGCCの菲薄化のみで下半側のCGCCが保存された本研究の結果は，乳頭黄斑束が保存されるCSSOHの病態と一致するため，SSOHの網膜内層菲薄化をより正確に捉えた所見であると考えられる．SSOHの網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータについて，本研究のCcpRNFLパラメータではC8セクター解析においてCSNのCAUCがC0.98と高く，16セクター解析においてもCST1，SN1のCAUCがC0.98と高値であった．また，ST＋SN/IT＋IN比のCAUCはC0.99で，全COCTパラメータのなかでもっとも高い値を示した．TD-OCTを用いたCcpRNFL厚におけるCAUCの検討では，布施ら4）はC12時方向（0.93）が最大であり，ついでC1時方向（0.90），2時方向（0.87）が高いことを報告している．Yamadaら5）とCLeeら6）も1時方向のCAUCがもっとも高く，SSOHと正常眼の鑑別に有用であると報告している．本研究は既報4.6）と同様の結果で，上方から上鼻側にあたるC12時やC1時方向での識別能力が高かった．さらに，本研究で新たに検討したCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比は，全COCTパラメータのなかでCAUCがもっとも高く，SSOH群のC93.9％がCST＋SN/IT＋IN比C0.78未満であったことから，SSOHの網膜内層菲薄化を検出するうえで有用性の高い指標であることが示唆された．ST＋SN/CIT＋IN比の検出力が高かった理由として，cpRNFL厚の個体差による影響があげられる．cpRNFL厚は正常範囲に幅があり，軽度の減少があっても正常眼の厚みとオーバーラップしてしまい，異常領域として判定されない問題がある15）．一方，ST＋SN/IT＋IN比は上下比を用いることで個体差の影響を受けにくく，上方セクターと下方セクターの厚みの差を著明に反映したと考えられる．よって，ST＋SN/IT＋IN比はCSSOHにおける網膜内層の個体間評価においても有用なパラメータであると思われる．また，SSOHにおいて黄斑部の網膜内層パラメータを用いてCAUCを検討した報告はなく，本研究が初めての報告である．本研究におけるCGCCパラメータのCAUCは，全体で0.69，上半側でC0.74，下半側でC0.57，S/I比でC0.81とCGCC厚が減少していた上半側およびCS/I比で高値を示した．しかし，GCCパラメータはCcpRNFLパラメータほど高い検出力は得られなかった．その理由として，本研究で用いたCGCC厚の測定領域は直径C6Cmm円で，測定中心が中心窩から耳側に偏心していることがあげられる．また，中心窩は視神経乳頭よりも下方に位置しており，SSOHの視神経乳頭上方から広がる網膜内層菲薄化が中心窩近傍の測定領域内に及ばなければ捉えることができないと考えられる．さらに，本研究で用いたCGCC厚の自動解析では解析部位が上下分割のみで細分化されておらず，局所的な網膜内層厚の減少は平均化されてしまい過小評価されることが考えられる．そのため，SSOHと正常眼の鑑別には，GCCパラメータよりもcpRNFLパラメータのほうが有用であることが明らかとなった．本研究における問題点として，SSOHの症例数が少ないこと，両眼のデータを採用している症例が存在したこと，SSOH群と正常群の年齢に有意差がみられたことがあげられる．しかし，年齢についてはCSSOH群のほうが正常群よりも若いため，SSOH群における加齢によるCcpRNFLの減少16）はなく，さらに年齢を共変量として統計解析を行ったため，年齢による解析結果への影響は小さいと考えられる．今回の検討はCSSOHと正常眼の比較であり，臨床において鑑別が必要となる緑内障眼との比較はできていないため，今後は症例数を増やして下方視野障害を伴う緑内障眼との検討を行う必要がある．CIV結論今回の検討により，SSOHではCcpRNFL厚の減少は上鼻側だけでなく耳側および下耳側を除く広範囲でみられ，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下し，黄斑部の上半側のCGCC厚も減少していた．OCTを用いたCSSOHと正常眼の鑑別には，OCTパラメータのなかでもCcpRNFL厚の上方から上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）PetersenCRA,CWaltonDS：OpticCnerveChypoplasiaCwithCgoodCvisualCacuityCandCvisualC.elddefects：aCstudyCofCchildrenCofCdiabeticCmothers.CArchCOphthalmolC95：254-258,C19772）KimCRY,CHoytCWF,CLessellCSCetal：SuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.CACsignCofCmaternalCdiabetes.CArchCOph-thalmolC107：1312-1315,C19893）MikiA,ShirakashiM,YaoedaKetal：OpticnerveheadanalysisofsuperiorsegmentaloptichypoplasiausingHei-delbergCretinaCtomography.CClinCOphthalmolC4：1193-1199,C20104）布施昇男，相澤奈帆子，横山悠ほか：SuperiorCsegmen-talopticChypoplasia（SSOH）の網膜神経線維層厚の解析．日眼会誌C116：575-580,C20125）YamadaCM,COhkuboCS,CHigashideCTCetal：Di.erentiationbyCimagingCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormal-tensionglaucomawithinferiorvisual.elddefectsonly.JpnJOphthalmolC57：25-33,C20136）LeeCHJ,CKeeC：OpticalCcoherenceCtomographyCandCHei-delbergCretinaCtomographyCforCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.BrJOphthalmolC93：1468-1473,C20097）HanJC,ChoiDY,KeeC：Thedi.erentcharacteristicsofcirrusCopticalCcoherenceCtomographyCbetweenCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormalCtensionCglaucomaCwithCsuperiorCretinalCnerveC.berCdefect.CJCOphthalmolC2015：641204,C20158）YagasakiA,SawadaA,ManabeYetal：ClinicalfeaturesofsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia：hospital-basedCstudy.JpnJOphthalmolC63：34-39,C20199）田中絵里，小林義治，小島美里ほか：OCT画像でみた上方視神経低形成における視野欠損部位．日視会誌C44：157-163,C201510）井上昌幸，秦裕子，山根伸太ほか：上方乳頭低形成症例で確認された後極網膜内層厚の菲薄化．臨眼C67：1533-1537,C2013C11）HayashiCK,CTomidokoroCA,CKonnoCSCetal：EvaluationCofCopticCnerveCheadCcon.gurationsCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.BrJOphthalmolC94：768-772,C201012）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiaCfoundCinCTajimiCEyeCHealthCCareCProjectCpar-ticipants.JpnJOphthalmolC48：578-583,C200413）PavlidisCM,CStuppCT,CHummekeCMCetal：MorphometricCexaminationCofChumanCandCmonkeyCretinalCganglionCcellsCwithinthepapillomaculararea.RetinaC26：445-453,C200614）陶山秀夫：網膜神経節細胞．神経眼科C25：517-526,C200815）TanCO,CChopraCV,CLuCATCetal：DetectionCofCmacularCganglionCcellClossCinCglaucomaCbyCFourier-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：2305-2314.Ce1-2,C200916）DemirkayaCN,CvanCDijkCHW,CvanCSchuppenCSMCetal：CE.ectCofCageConCindividualCretinalClayerCthicknessCinCnor-maleyesasmeasuredwithspectral-domainopticalcoher-enceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：4934-4940,C2013C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（2）：257.262，2023c西葛西・井上眼科病院運転外来における視野障害と事故との関連小原絵美＊1野村志穂＊1國松志保＊1平賀拓也＊1高橋佑佳＊1黒田有里＊1井上順治＊1小野浩＊2桑名潤平＊3伊藤誠＊3友岡清秀＊4井上賢治＊5＊1西葛西・井上眼科病院＊2本田技研工業＊3筑波大学システム情報系＊4順天堂大学医学部衛生学・公衆衛生学講座＊5井上眼科病院CRelationshipBetweenVisualFieldImpairmentandMotorVehicleCollisionsinaDrivingAssessmentClinicEmiObara1）,ShihoNomura1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,YukaTakahashi1）,YuriKuroda1）,JunjiInoue1）,HiroshiOno2）,JunpeiKuwana3）,MakotoItoh3）,KiyohideTomooka4）andKenjiInoue5）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）HondaMotor,CompanyLimited,3）Informationandsystems,UniversityofTsukuba,4）DepartmentofPublicHealth,FacultyofMedicine,JuntendoUniversity,5）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者に対してアイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（ETDS）を施行し，若年群・中年群・高齢群ごとに，視野障害度と運転能力について検討する．対象および方法：運転外来を受診した視野障害患者C57例を対象とし，視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEsterman検査を施行し，HFA24-2をもとに，両眼重ね合わせ視野（IVF）を作製し，上下半視野平均網膜感度を算出した．また，運転アンケート，認知機能検査CMini-MentalStateExamination（MMSE）を施行した．年齢を若年群，中年群，高齢群に分け，ETDS上の事故数や，ETDS上の事故とCIVFとの不一致率を検討した．結果：ETDS上の事故数は全部でC87件，そのうち視野障害と不一致な事故はC39件あった．視力良好眼の視力，MMSEtotalscore，IVF下半視野平均網膜感度は，若年群，中年群，高齢群間でそれぞれ有意な差があった（p＝0.015，0.042，0.012）．ETDS上の事故と視野障害との不一致率は，若年群ではC9.1％，中年群ではC12.5％に対し，高齢群ではC37.9％と，有意差が認められた（p＝0.026）．結論：高齢視野障害患者およびその家族には，視野障害と一致しない事故が増えることもふまえて，運転に関する助言をすることが大切である．CPurpose：ToCexamineCtheCrelationshipCbetweenCvisualC.eldCimpairmentCandCmotorCvehiclecollision（MVC）Cusingadrivingsimulatorwitheyetracker（ETDS）C.SubjectsandMethods：Fifty-sevenpatientsofdrivingassess-mentclinic（age：＜50years：n＝11,50to70years：n＝22,and＞70years：n＝24）underwentCETDS,CandCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerCCentralC24-2SITA-Standard（HFA24-2）andCbinocularCHumphreyCEstermanCVisualCField.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedvisual.eld（IVF）basedonHFA24-2data.Theconcordance/discordancebetweenMVCsintheETDSandtheIVFwasdeterminedbyexaminingeyetrackerdatainarecordingoftheETDStest.Results：ThetotalnumberofMVCsontheETDSwas87,ofwhich39wereinconsistentwiththeIVF.Amoungtheyoung,middle-age,andelderlygroups,signi.cantdi.erencesinVA,totalMMSEscore,andmeansensitivityoftheinferiorIVFwasCfoundCtoCbeCsigni.cantlyClowerCwithage（p＝0.015,C0.042,CandC0.012,respectively）C,CandCdiscordanceCbetweenCETDSCMVCsCandCtheCIVFCincreasedCwithage（9.1％,12.5％,Cand37.9％,respectively）（p＝0.026）C.CConclusion：CDriversover70yearsoldshouldbeinformedabouttheriskofMVCsduetovisual.eldimpairmentandotherfac-tors.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：257.262,C2023〕〔別刷請求先〕小原絵美：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：EmiObara,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（119）C257Keywords：ドライビングシミュレータ，視野障害，高齢ドライバー．drivingsimulator,visual.eldimpairment,olderdriver.Cはじめにわが国の令和C2年C10月C1日時点での「65.74歳人口」は1,747万人（総人口のC13.9％），「75歳以上人口」はC1,872万人（同C14.9％）であり，65歳以上人口はC3,619万人，総人口に占める割合はC28.8％となっている．これは，昭和C25年の65歳以上人口が総人口のC5％に満たなかったことから考えると，高齢化率が上昇を続けていることを示している．一方で，平成C22年から令和C2年にかけて，交通事故死者数は年々減少傾向にある．このなかでC65歳以上の高齢者の事故件数も減少傾向にあるが，全体に占める割合は年々高くなっている．近年，交通事故において致死率の高い高齢者の人口の増加が，交通事故死者数が減りにくい要因の一つとなっており，今後，高齢化がさらに進むことをふまえると，高齢者の自動車運転対策は重点的に取り組むべき課題である（令和C3年版高齢社会白書Chttps://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2021/zenbun/03pdf_index.html）．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障は，40歳以上の成人の有病率はC5.0％だが，80歳以上の有病率はC11.4％と高齢者に多い1）．視野障害が進行すると自動車事故のリスクが増えると報告されており2.6），高齢視野障害患者のCqual-ityoflife（QOL）の維持にあたっては，自動車運転能力の評価は欠かせない．しかし，高齢視野障害患者では，運動能力や認知機能が低下している場合もあり，それらも事故の要因として考慮しなければならない7）．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，2019年C7月より運転外来を開設し，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，ETDS）を用いて，自動車運転能力の評価を行っている．運転外来では，速度一定の条件下で，視野障害患者が事故を起こしやすいと予想される場面を織り込んだCETDSを用いて，視野障害が原因で事故が起きたり，事故が起こりそうになった場面を，リプレイ機能を用いて再現し，患者およびその家族に，視野障害が原因で事故が起こりうることを知らせている．今回筆者らは，視野障害患者に対してCETDSを施行し，年齢群ごとに，視野障害度，認知機能とCETDS上の事故との関連を調べた．また，高齢視野障害患者のCETDS上の事故の特徴についても検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2020年12月に当院の運転外来を受診し，ETDSを施行した視野障害患者C57例（緑内障C53例，網膜色素変性C2例，視神経萎縮C2例，男：女＝47：10）を対象とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEsterman検査，運転アンケート，認知機能検査CMini-MentalCStateExamination（MMSE），ETDSを施行した．なお，HFA24-2をもとに，既報に基づき8,9），両眼重ね合わせ視野（inte-gratedvisual.eld：IVF）を作製し，上下半視野平均網膜感度を算出した．また，Huらの定義10）を参考に，IVF網膜感度がC20CdB以下の領域を視野障害部位として，IVFにて視野障害がある患者を対象とした．視力検査，運転アンケート，MMSE，ETDSは同一日に実施した．HFA24-2，両眼開放CEsterman検査はCETDS実施日からC3カ月前後以内に実施した結果を使用した．運転アンケートでは，運転歴，運転時間，運転目的，過去C5年間の事故歴の有無の聞き取りを行った．MMSEは，認知症スクリーニングテストであり，11項目の質問項目があり，orientationCMMSE10点，recallCMMSE6点，attentionCMMSE5点，languageCMMSE9点の計C30点満点であり，23点以下が認知症疑いとされている11）．ETDSは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータであるCHondaセーフティナビ（本田技研工業）を改変したものである．このシステムは，超短焦点液晶プロジェクター（NECCViewLightNP-U321HJD）を用いて，ETDSの映像を無地の白い壁に投射することにより，設置スペースをとらずに，一般乗用車のフロントガラスからの眺め（画角：上方C19°，下方C9°，右側C35°，左側C35°）を再現した（図1）．運転条件を統一するために，速度は一定とし，ハンドル操作はなく，所要時間は練習走行C3分，本走行約C5分である12）．運転場面は，信号や右折車，止まれの標識，側方からの飛び出しなど全C15場面あり，それぞれの運転場面での事故の有無やブレーキ反応時間を記録した．また，運転時の視線の動きは，据え置き型視線計測装置（TobiiProX3-120）にてサンプリングレートC120Hzで測定し，0.5°内にC60msec以上視線が留まったものを「視線が停留」と定義した．さらに，個々の事故場面について，リプレイ画像での視線の位置にIVFを重ね合わせ，IVF網膜感度がC20CdB以下の視野障害部位と一致する事故・一致しない事故に分類した．今回はリプレイ画像にて，視線が，対象物（左右から車，右折してくる対向車，信号や止まれの標識）に停留せず，対象物が視野障害部位に重なり確認できずに事故が起きたと考えられる場合を「視野障害と一致した事故」と定義した（図2a）．一方，対象物に視線が停留した，あるいは対象物に視野障害部位に重ならずに事故が起きた場合を「視野障害と一致しない事図1運転外来で使用しているアイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（ETDS）①：据え置き型視線計測装置（TobiiCProX3-120），②：超短焦点プロジェクター．CNECCViewLightNP-U321HJD，③：HONDAセーフティナビ（Sナビ）．Ca図2aETDS上の事故と視野障害との一致例下方視野障害のために，白いトラック（.）が見えず衝突した．●は視線の位置．左：通常CDS画面，中央：運転場面に両眼重ね合わせ視野を重ねたもの，右：両眼重ね合わせ視野グレースケール．b図2bETDS上の事故と視野障害との不一致例白いトラック（.）を何度も見ていたにもかかわらず，衝突した．視線の位置（●）がトラックに重なった時点で，ブレーキを踏めば停止できる距離であった．左：通常CDS画面，中央：両眼重ね合わせ視野を重ねたもの，右：両眼重ね合わせ視野グレースケール．表1各年齢群別の比較平均±SD値p値＊若年群（n＝11）中年群（n＝22）高齢群（n＝24）視力良好眼の視力（logMAR）C視力不良眼の視力（logMAR）C視野良好眼のCMD値（dB）C視野不良眼のCMD値（dB）CEstermanスコアCMMSEtotalscoreCIVF上半視野平均網膜感度（dB）CIVF下半視野平均網膜感度（dB）C1週間の運転時間（時間）CETDS上の事故と視野障害との不一致率C.0.050±0.040C0.48±0.81C.10.3±5.7C.15.9±7.9C87.0±18.6C29.5±0.9C20.3±9.7C25.5±5.4C9.6±10.3C9.1±30.2C.0.020±0.10C0.14±0.32C.11.1±6.4C.17.4±7.4C86.5±13.0C28.4±1.5C19.4±8.3C22.7±4.4C4.8±6.6C12.5±32.5C0.030±0.090C0.26±0.36C.11.8±5.6C.20.2±7.0C81.8±16.6C27.3±2.7C19.8±5.4C17.7±8.3C4.3±5.1C37.9±45.1C0.0150.220.820.260.26C0.0420.820.0120.220.026不一致率10080604020050歳未満50～70歳未満70歳以上9.1±30.2％12.5±32.5％37.9±45.1％＊：Wilcoxon検定図3ETDS上の事故と視野障害との不一致率（年齢群別）水平線は，全体平均，ひし形の中央線は各群の平均値，ひし形の縦の長さは平均のC95％信頼区間を表している．ひし形の横の長さは被験者数に対応している．若年群・中年群と比較して，高齢群は，ETDS上の事故と視野障害との不一致率が高い．故」と定義した（図2b）．また，視野障害部位と一致しないETDS事故件数を，全CETDS事故件数で除した値を，ETDS上の事故と視野障害部位との不一致率とした．つぎに，若年群（50歳未満，11名），中年群（50.70歳未満，22名），高齢群（70歳以上，24名）に分けて，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，MMSEtotalscore，IVF上下半視野平均網膜感度（dB），1週間の運転時間，ETDS上の事故と視野障害との不一致率とを比較した．比較にあたっては，Krus-kal-Wallis検定を行ったのち，Steel-Dwass検定により多重比較を行った．本研究は，当院倫理委員会の承認のもと〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：C201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，＊Kruskal-Walli同意を得た後に実施した．また，この研究は，国立研究開発法人新エネルギー・産業技術総合開発機構（NEDO）の委託業務（JPNP18012）である．CII結果今回CETDSを施行したC57名の平均年齢は，62.8C±14歳（33.84歳）であった．視野良好眼の平均偏差（meandevia-tion：MD）値はC.11.2±5.8dB，視野不良眼のCMD値はC.18.4±7.4CdBであった．3例は車酔いのためCETDSを途中で中止したため，中止するまでの運転場面（13場面，9場面，7場面）を対象とした．一人あたりのCETDSの事故件数はC2.3±1.9件であった．若年群，中年群，高齢群のC3群を比較した結果を表1に示す．視力良好眼の視力は有意な差がみられ，視力不良眼の視力には年齢群による差はみられなかった．視力良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコア，IVF上半視野平均網膜感度では年齢群による差がみられなかったのに対し，IVF下半視野平均網膜感度では有意な差がみられた（p＝0.012，Kruskal-Wallis検定）．MMSECtotalscoreは，若年群ではC29.5±0.93点，中年群ではC28.4C±1.5点，高齢群ではC27.3C±2.7点と，有意な差がみられた（p＝0.042，Kruskal-Wallis検定）．1週間の運転時間では年齢群による差はみられなかった．ETDS上で起きた事故は全体でC87件あり，そのうち視野と一致しない事故は全部でC39件あった．39件の内訳は，信号・止まれの標識の場面がC20件，対向車が右折してくる場面がC11件，左右から車などの対象物が飛び出してくる場面がC8件であった．ETDS上の事故と視野障害との不一致率を比較すると，若年群ではC9.1C±30.2％，中年群ではC12.5C±32.5％，高齢群ではC37.9C±45.1％と，有意な差がみられた（p＝0.026，Kruskal-Wallis検定）（図3）．高齢群は，中年群と比較して，ETDS上の事故と視野障害との不一致率が高い傾向があった（p＝0.068，Steel-Dwass検定）（図3）．CIII考按今回，若年群，中年群，高齢群に分けたCETDS上の事故と視野障害との不一致率は，高齢群ではC37.9C±45.1％と，若年群のC9.1C±30.2％，中年群のC12.5C±32.5％と比較して多くなっていることがわかった．運転外来では，ETDSを施行し，その走行映像を振り返ることで，実際の運転場面で視野障害によりどこが見えにくいのかを自覚してもらうことができる．患者は，リプレイ画像を見ることにより，赤信号や左右から飛び出してくる車などの対象物が視野障害部位に重なるために認識できなくなることが理解できる．一方で，視線計測装置を用いることで，実際に対象物を「見た」にもかかわらず事故が起きる，視野障害とは一致しない事故も存在することがわかった．視野と一致しない事故が起きた場面を患者と振り返ると，対象物を認識していたにもかかわらず，ブレーキを踏むタイミングが遅れたために衝突した例や，「止まれ」の標識を見ながら止まらないという交通ルールを理解していない，認知機能低下が疑われる例がみられた．ただし，ETDS上の事故と視野障害との不一致率は，多重比較を行ったところ，高齢群は中年群と比較して，不一致率が高い傾向があるものの，有意差が認められなかった．これは，対象の人数が少ないためだと思われ，今後症例を増やして検討する必要があると考えた．今回，若年群，中年群，高齢群では，高齢群が若年群・中年群と比較して，視力良好眼の視力，IVF下半視野平均網膜感度が低くなっていた．これは，対象者の多くが緑内障患者であり，高齢者ほど罹病期間が長く，進行例が多くなるためだと考えている．では，高齢視野障害患者の運転指導においては，どのようなことに気をつければよいのだろうか．過去の高齢者の自動車事故についての報告では，米国のアラバマ州で，70歳以上の高齢者ドライバーC2,000名に対して過去C5年間の事故歴の有無を聴取したものがある．Hum-phrey視野計でC60°までの視野を測定し左右の視野検査結果を重ね合わせるCbinocularCdrivingCvisual.eldを行ったところ，緑内障患者は正常者と比較してC1.65倍事故が多く，CbinocularCdrivingCvisual.eldの左方，上方，下方視野感度の低下が事故歴の有無に関与していた13）．一方CDeshmukhらは，インドの高齢緑内障ドライバー100名，正常者C50名の事故歴を調べたところ，緑内障が重症になるほど運転を中止したり，制限をしているため，緑内障患者に事故が多いということはなく，高齢緑内障ドライバーは正常高齢者と比較して事故が多いということもなかったと報告している14）．このように，高齢視野障害患者が事故のリスクが高いかどうか，エビデンスは存在しない．これまで，当院では，高齢者ドライバーに対してCETDSを行った結果，認知機能障害が疑われたC2症例を報告している7）．これらC2症例は，いずれも視野と一致しないCETDS上の事故場面があり，MMSEの点数が低いことから，認知機能の低下を疑い，認知症専門病院に紹介した．今回，MMSEが良好でも視野障害と一致しないCETDS上の事故は起きており，認知機能の低下だけではなく，運動能力や判断力の低下なども影響していると思われた．視野障害患者の運転指導にあたっては，どのような運転場面でリスクがあるかを知らせ，注意喚起をすることが大切である．さらに，70歳以上の高齢者ドライバーに対しては，視野障害に加えて，認知機能や判断力，運動能力の低下などによる影響も考慮するべきだと考える．そして，患者およびその家族に視野障害も事故の原因になりうることを説明し，治療を継続することも重要である．文献1）日本緑内障学会：「日本緑内障学会多治見疫学調査」報告，C20122）JohnsonCCA,CKeltnerJL：IncidenceCofCvisualC.eldClossCinC20,000CeyesCandCitsCrelationshipCtoCdrivingCperformance.CArchOphthalmolC101：371-375,C19833）OwsleyCC,CBallCK,CMcGwinCGCJrCetal：VisualCprocessingCimpairmentCandCriskCofCmotorCvehicleCcrashCamongColderCadults.JAMAC279：1083-1088,C19984）McGwinG,XieA,MaysAetal：Visual.elddefectsandtheCriskCofCmotorCvehicleCcollisionsCamongCpatientsCwithCglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC46：4437-4441,C20055）HaymesCSA,CLeblancCRP,CNicolelaCMTCetal：RiskCofCfallsCandCmotorCvehicleCcollisionsCinCglaucoma.CInvestCOphthal-molVisSciC48：1149-1155,C20076）TanabeCS,CYukiCK,COzekiCNCetal：TheCassociationCbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSciC52：4177-4181,C20117）平賀拓也，國松志保，野村志穂ほか：運転外来にて認知機能障害が明らかになったC2例．あたらしい眼科C38：1325-1329,C20218）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C20009）CrabbCDP,CFitzkeCFW,CHitchingsCRACetal：ACpracticalCapproachCtoCmeasuringCtheCvisualC.eldCcomponentCofC.tnesstodrive.BrJOphthalmolC88：1191-1196,C200410）HuS,SmithND,SaundersLJetal：PatternsofbinocularvisualC.eldClossCderivedCfromClarge-scaleCpatientCdataCfromCglaucomaCclinics.COphthalmologyC122：2399-2406,C201511）FolsteinCMF,CFolsteinCSE,CMcHughPR：C“Mini-mentalCstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrResC12：189-198,C197512）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Anassess-mentofdriving.tnessinpatientswithvisualimpairmenttoCunderstandCtheCelevatedCriskCofCmotorCvehicleCacci-dents.BMJOpenC5：e006379,C2015C109-116,C201613）KwonCM,CHuisinghCC,CRhodesCLACetal：Association14）DeshmukhAV,MurthyGJ,ReddyAetal：OlderdriversbetweenCglaucomaCandCat-faultCmotorCvehicleCcollisionCandCglaucomaCinIndia：drivingChabitsCandCcrashCrisks.CJinvolvementCamongColderCdrivers.COphthalmologyC123：CGlaucomaC28：896-900,C2019＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（8）：1148.1152，2022c2018年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移田中康平生杉謙吾一尾多佳子竹内真希近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学ImpactoftheChangesinVisualImpairmentCerti.cationCriteriaInstitutedin2018KoheiTanaka,KengoIkesugi,TakakoIchio,MakiTakeuchiandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．今回筆者らは認定基準変更後の変化について三重県における視覚障害認定者を対象に調査したので結果を報告する．対象および方法：対象は認定基準変更前後1年間に該当する2017年7月.2019年6月の2年間に三重県にて身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害と認定された全395名である．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．結果：視覚障害認定者数は変更後，1.4倍増加した．年代別では50歳代.90歳代のすべての年齢層で増加した．認定等級別では2級の認定者数が2.1倍となり割合で15.8ポイント増加した．疾患別では緑内障による認定者数が2.3倍となり割合で19.0ポイント増加した．結論：2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後で認定等級では2級が原因疾患では緑内障が増加していた．Purpose：InJuly2018,thede.nitionofvisualimpairmentdeterminedbytheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersonswerechangedinJapan.Thepurposeofthisstudywastoinvestigatethe.uctuationsinvisualimpairmentpreandpostcriteriachangeinpersonsinMiePrefecture,Japan.SubjectsandMethods：Inthisstudy,weexaminedthephysicaldisabilitycerti.catesissuedbetweenJuly2017andJune2019inMiePrefecturetoper-sonswhobecameregisteredasvisuallyimpairedduringthatperiod.Subjectage,gender,gradeofcerti.cation,andcauseofvisualimpairmentwerealsoinvestigated.Results：Wefoundthat395personsbecameregisteredasvisu-allyimpairedduringtheperiod,thatthenumberofcerti.edpersonsincreased1.4timesafterthecriteriachange,andthattheincreaseoccurredinallagegroupsfromage50toage90.Inregardtotheclassi.cationbygrade,grade2nearlydoubledandincreasedby15.8points.Inregardtothecauseofcerti.cation,diseaseanalysisshowedthatglaucomaincreased2.3times,andthattherateincreasedby19.0points.Conclusion：Our.ndingsshowthatduetothechangeinthecriteriaforvisualimpairmentin2018,therehasbeenanincreaseinthenum-berofgrade2andglaucomapatientsinMiePrefecture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1148.1152,2022〕Keywords：視覚障害，視野障害，身体障害者診断書・意見書，緑内障．visualimpairment,visual.eldimpair-ment,physicaldisabilitycerti.cates,glaucoma.はじめに2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された．この変更により，たとえば視力障害は「両眼の視力の和」から「良い方の眼の視力」での認定に，また視野障害は「ゴールドマン型視野計による基準のみ」から「ゴールドマン型視野計または自動視野計のどちらか一方」での認定が可能となるなど種々の見直しが行われた．今回筆者らは，2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県における新規視覚障害認定者を対象に基準変更前後の変化について比較・検討を行ったので報告する．I対象および方法調査期間は2018年7月の認定基準変更の前後1年間ずつ，2017年7月.2019年6月の2年間である．期間内に三重県に住民票がありかつ新規に視覚障害の認定を受けた全395〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-city,Mie514-8507,JAPAN1148（138）例を対象とした．今回の調査対象者は調査期間内に新規に視覚障害者として認定された者であり，再認定者（継続認定者）は対象外とした．対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した．原因疾患の項目に複数の疾患が記載されている場合は，1番目に記載されているものを原因疾患とした．また，障害等級については最終的に認定された等級であり，提出された身体障害者診断書・意見書に不備がある場合などでは三重県障害者相談支援センターから提出医への再確認が行われている．認定基準変更前の1年間（2017年7月.2018年6月）を「変更前」，変更後の1年間（2018年7月.2019年6月）を「変更後」として比較，検討を行った．本研究はヘルシンキ宣言の倫理規定に基づき，プライバシー保護に最大限配慮されており，個人情報を除いた資料が三重県障害者相談支援センターから提供され，また三重大学医学部附属病院医学系研究倫理審査委員会にて承認（U2020-021）されたものである．II結果視覚障害認定者数は，変更前164人に対し変更後231人であり1.4倍の増加となった（図1a）．変更前後の認定者数の月別比較（図1b）では，5月と11月以外のすべての月で変更後に増加がみられた．11月は同数であった．男女比は，変更前で男性47.6％，女性52.4％，変更後は男性54.1％，女性45.9％であった（図2）．a：実数（人）250200150100500（人）b：月別実数変更前変更後図1基準変更前後の認定者数変更前変更後図3に年齢別認定者数の分布を示す．30歳代，40歳代では変更前後でまったくの同数であった一方，80歳代は1.2倍，60歳代では1.4倍，70歳代では1.5倍に増加した．また50歳代および90歳代はそれぞれ変更前後で2倍以上に増加するなど，50歳代.90歳代までのすべての年齢層で増加した．図4aおよびbに認定等級別実数の分布および割合を示した．実数で比較すると2級の認定者数が変更前後で2.1倍に増加していた．その他，1級，4級，5級で増加，3級と6級では減少がみられた．割合で比較すると，2級は33.5％から49.4％と15.9ポイントの増加がみられた．図5aおよびbに視覚障害の原因上位4疾患である緑内障，糖尿病網膜症，網膜色素変性，黄斑変性と，その他の疾患での認定者の実数分布および割合を示した．実数で比較すると緑内障による認定者数が変更前後で2.3倍に増加していた．割合で比較すると緑内障は変更前後で28.7％から47.6％と18.9ポイントの増加がみられた．III考察今回，筆者らは2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け，三重県厚生事業団三重県身体障害者総合福祉センターの協力を得，三重県において2017年7月.2019年6月に身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害の認定を受けた者を対象とした調査を行うこととした．さて視覚障害認定の全国調査に関してはこれまでいくつかの報告1.3）があるが，いずれも全国を複数地域に分け，各地域で1自治体を抽出して行われたサンプル調査であった．その後，森實らがわが国で初めて全国の自治体で18歳以上を対象とした調査を2015年度の1年間で行い，年齢，性別，等級，原因疾患などについての結果を報告した4,5）．一方，生杉らは今回の報告と同様の手法で，三重県における新規視覚障害者を対象とした全例調査を2004年度から2013年度の10年間にかけて行い結果を報告している6）．変更前変更後男性女性男性女性図2男女比（人）706050403020100～3940～4950～5960～6970～7980～8990～（歳）変更前変更後図3年齢分布a：実数（人）120100806040200123456（級）変更前変更後b：割合6級6級5.5％3.5％3級4.3％3級9.8％変更前変更後図4認定等級a：実数（人）120100806040200緑内障糖尿病網膜症網膜色素変性黄斑変性その他変更前変更後b：割合網膜色素変性9.5％糖尿病網膜症変更前変更後10.0％図5原因疾患これらの結果によると，人口10万人当たりの認定者数は全国で13.3人，三重県は13.9人であり，また原因疾患の割合をみると，全国平均では上位から緑内障（29％），網膜色素変性（15％），糖尿病網膜症（13％），黄斑変性（8％）と続くのに対し，三重県では上位から緑内障（27％），糖尿病網膜症（17％），網膜色素変性（13％），黄斑変性（12％）などとなり，2位と3位の順位は入れ替わっているものの上位4疾患は同じであり疾患割合としても全国平均と三重県では近い値となっていた．今回，2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更されたことによる全国での手帳の取得状況の変化については，全国調査の結果を待つ必要があるが，全国での1年間の視覚障害認定者数は18歳以上で12,000人以上であり4），全数を対象とした詳細な調査を頻回に繰り返すことは多くの労力がかかると考えられ，今回のような一定の地域内の全数を対象とした調査も有用なデータとなりうると考えられる．さて新しい認定基準が適用される前後の変化について今回の結果では，認定者数は全体で1.4倍に増加した．とくに50歳以上の全年齢層で認定者数が増加，等級別では2級の認定者数が倍増，また原因疾患では緑内障が倍増し割合として全体の47.6％を占めることとなった．この原因として今回の基準変更前後で実際に視覚障害患者が急増したとは考えにくいため，適用基準が変わり申請者が増え，見た目上の視覚障害者が増えた可能性がある．今回の基準変更の詳細については2016年8月に取りまとめられた「視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書」7）に述べられている．視力障害の認定については，日常生活は両眼開放で行っていることから，「両眼の視力の和」から「視力の良い方の眼の視力」で認定されることとなった．また，視野障害の認定も，Goldmann型視野計における視能率の廃止と自動視野計における等級判定の導入など大きな基準変更があった．とくにGoldmann型視野計では，新たにI/4指標を用いた「周辺視野角度」およびI/2指標を用いた「中心視野角度」を判定に用い，また現在の眼科一般診療で広く一般に普及している自動視野計による基準も新たに示され，10-2プログラムによる「両眼中心視野視認点数」および周辺視野の評価は「両眼開放エスターマンテスト」8,9）にて行われることとなった．最近では，自動視野検査結果の一部を自動で計算するプログラムもあり，申請書の作成を容易なものとしてくれる．このようないくつかの具体的な基準変更が視覚障害者手帳の発行数や対象疾患に影響を与えている可能性がある．最後に，今回の調査結果は身体障害者本来の実数を反映していない可能性がある．視覚障害者手帳の申請に関してはいわゆる申請漏れが存在することが知られており，過去には本来視覚障害認定者となるはずの患者が障害者として認定されていない例が多く報告され，障害者手帳の取得率は30.50％程度に止まるとされている10.12）．一方，今回の研究で明らかとなったように基準変更後に認定者数が増加した背景には，認定基準変更を契機として患者，医療従事者ともに視覚障害者手帳取得への関心が高まった可能性が考えられる．とくに緑内障に関しては定期的な視野測定が行われる診療特性と視野障害に関して自動視野計での認定が可能となったことでより多くの施設で認定ができるようになった可能性があり，今後さらに詳細な資料を収集解析することで今回の視覚障害者数変化の原因が明らかになると考えられる．今回，三重県での調査結果を報告したが，2018年の認定基準の見直しに伴い全国的にも視覚障害者数や認定等級の分布に一部大きな変化が起こっている可能性がある．視覚障害者のQOL（生活の質）低下をできる限り正しく評価し視覚障害者手帳取得という社会的サポートへの橋渡しの重要性を考えるうえで本報告がその一助となる可能性がある．IV結論2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後における三重県での視覚障害認定者の変化について報告した．認定等級では2級が，原因疾患では緑内障が著明に増加していた．全国の動向は全国全例調査の結果を待つ必要があるが，本県における調査結果は過去の同様の調査でも比較的全国平均に近いことが多く，今後のわが国での視覚障害者に対する施策を考えるうえで有益な情報となりうると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中江公裕，小暮文雄，長屋幸朗ほか：わが国における視覚障害の現況．厚生の指標38：13-22,19912）中江公裕，増田寛次郎，石橋達朗：日本人の視覚障害の原因．医学のあゆみ225：691-693,20083）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,20144）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）森實祐基，守本典子，川崎良ほか：視覚障害認定の全国調査結果の都道府県別検討．日眼会誌124：697-704,20206）IkesugiK,IchioT,TsukitomeHetal：Annualincidencesofvisualimpairmentduring10-yearperiodinMieprefec-ture,Japan.JpnJOphthalmol61：293-298,20177）視覚障害の認定基準に関する検討会：視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書．厚生労働省参考資料2017：https://www.mhlw.go.jp/.le/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000189667.pdf8）EstermanB：Functionalscoringofthebinocular.eld.Ophthalmology89：1226-1234,19829）XuJ,LuP,DaiMetal：Therelationshipbetweenbinoc-ularvisual.eldlossandvariousstagesofmonocularvisu-al.elddamageinglaucomapatients.JGlaucoma28：42-50,201910）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘ほか：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科17：1315-1318,200011）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：1021-1023,200312）藤田昭子，斎藤久美子，安藤伸朗ほか；新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳取得状況．臨眼53：725-728,1999＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（4）：467.470，2020cラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与松村理世＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-TermE.cacyandSafetyofSwitchingfromLatanoprostOphthalmicSolutiontoLatanoprost/CarteololFixedCombinationEyeDropsRiyoMatsumura1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）の長期的効果と安全性を前向きに検討した．対象および方法：ラタノプロスト点眼薬（LAT）使用中の原発開放隅角緑内障（広義）25例C25眼を対象とした．LATを中止し，LCFCに変更した．変更前と変更1，3，6，12カ月後の眼圧，涙液層破壊時間（tear.lmbreak-uptime：BUT），点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK），充血，血圧，脈拍数を比較した．Humphrey視野のCmeandeviation（MD）値を変更前と変更6，12カ月後で比較した．副作用と中止例を調査した．結果：眼圧は変更C12カ月後C14.0±1.8CmmHgで，変更前C15.9C±2.9CmmHgに比べて有意に下降した（p＜0.0001）．BUT，SPK，MD値は変更前後で同等だった．血圧と脈拍数は変更後に有意に下降した．副作用はC2例（8.0％）出現し（圧迫感，霧視＋流涙），投与中止となった．結論：LATからCLCFCへの変更により，12カ月間にわたり眼圧は下降し，視野を維持した．血圧と脈拍数の下降には注意が必要である．CPurpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyofswitchingfromlatanoprost（LAT）Ctolatanoprost/carteolol.xedcombination（LCFC）eyedrops.Methods：Thisstudyinvolved25eyesof25patientswithCprimaryCopen-angleCglaucomaCincludingCnormal-tensionCglaucomaCwhoCwereCusingCLATCeyeCdropsCandCwhoCwereCswitchedCfromCLATCtoCLCFC.CIntraocularpressure（IOP）C,CtearC.lmCbreak-uptime（BUT）C,CcornealCepithelialdefects［super.cialCpunctatekeratitis（SPK）］C,CconjunctivalChyperemia,CbloodCpressure,CandCpulseCrateCwereCcom-paredbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,and12-monthspostswitch.Themeandeviation（MD）valuewascom-paredCpreCandCpostCswitch.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCexamined.CResults：IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch（14.0C±1.8CmmHg）inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeswitching（15.9C±2.9mmHg）（p＜0.0001）C.Nodi.erencesinBUT,SPK,andMDvaluewereobserved.However,bloodpressureandpulserateweresigni.cantlydecreased.Twopatients（8.0％）droppedoutduetoadversereactions.Conclusions：CAfterCswitchingCfromCLATCtoCLCFC,CIOPCwasCdecreasedCandCvisualC.eldCwasCmaintainedCforC12Cmonths.CStrictCattentionshouldbepaidtofallingbloodpressureandpulseratepostswitchingfromLATtoLCFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（4）：467.470,C2020〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，変更．latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,switching.Cはじめに用の少なさ，1日C1回点眼の利便性より第一選択薬である1）．緑内障治療は通常点眼薬の単剤投与から始める1）．プロス多施設での緑内障患者実態調査においても単剤使用患者タグランジン関連点眼薬は強力な眼圧下降作用，全身性副作（1,914例）ではプロスタグランジン関連点眼薬の使用がC73.9〔別刷請求先〕松村理世：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：RiyoMatsumura,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（91）C467表1患者背景緑内障病型原発開放隅角緑内障（狭義）：7例C7眼正常眼圧緑内障：1C8例C18眼男性：女性12例：1C3例年齢C69.1±10.3歳（C47.C84歳）眼圧C15.9±2.9CmmHg（1C1.C23mmHg）Humphrey視野CMD値C.5.63±4.68CdB（C.13.05.2.18CdB）％でもっとも多かった2）．プロスタグランジン関連点眼薬単剤で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更，あるいは他の点眼薬を追加する1）．アドヒアランスの観点からはC1日1回点眼のプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬への変更が最良である．プロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬は日本ではC2010年より使用可能となった．しかし，最近までプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬に含まれるCb遮断薬はチモロールのみであった．チモロールはカルテオロールよりも角膜上皮障害の出現頻度が高い3）ため，チモロールではなくカルテオロールを含有する配合点眼薬の開発が望まれていた．2017年にCb遮断薬としてカルテオロールを含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった．しかし，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の効果と副作用については十分に検討が行われていない4.6）．そこで筆者らは，ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中の原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，続発緑内障患者を対象に，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の短期間（3カ月間）の眼圧下降効果と安全性を報告した4）．今回対象を原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障患者に限定し，経過観察期間をC12カ月まで延長して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼圧下降効果，視野維持効果，安全性を前向きに検討した．I対象および方法2017年C2月.2018年C5月に井上眼科病院に通院中で，ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中で眼圧下降が不十分な原発開放隅角緑内障（狭義），正常眼圧緑内障C25例C25眼を対象とし，前向きに研究を行った．患者背景を表1に示す．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．使用中のラタノプロスト点眼薬（1日C1回夜点眼，キサラタン，ファイザー）を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（1日C1回夜点眼，ミケルナ，大塚製薬）に変更した．変更前と変更C1，3，6，12カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にCGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定した．ベースライン眼圧も含めて眼圧は2回測定し，2回の眼圧値の平均値を解析に用いた．結膜充血，点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK），涙液層破壊時間（tear.lmbreak-uptime：BUT）を計測，評価した．血圧，脈拍数はデジタル自動血圧計（UDEXsuperTYPE，エルクエスト）で測定した．SPKはCNEI分類7）を，結膜充血はアレルギー性結膜疾患ガイドライン第C2版8）を用いて評価した．変更前と変更C6，12カ月後にCHum-phrey視野検査プログラムC30-2SITA-Standardを施行しCmeandeviation（MD）値を比較した．来院時ごとに副作用と中止症例を調査した．眼圧，BUT，血圧，脈拍数，MD値の比較にはCtwo-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定を，SPKの比較にはCFriedman検定を用いた．有意水準はいずれもp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し，UMIN試験CIDとしてCUMIN000026230を取得した．研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得たのちに検査などを行った．CII結果眼圧は変更前C15.9C±2.9CmmHg（平均C±標準偏差），変更C1カ月後C13.5C±2.3CmmHg，3カ月後C13.7C±1.9CmmHg，6カ月後C14.0C±1.8CmmHg，12カ月後C14.0C±1.8CmmHgで，変更後に有意に下降した（p＜0.0001）（図1）．視野のCMD値は変更前（C.5.63±4.68dB）と変更C6カ月後（C.4.81±4.26CdB），変更C12カ月後（C.5.34±4.63CdB）で同等だった（p＝0.19）．変更前の結膜充血は軽度がC2例で，1例は変更C1カ月後には消失し，12カ月後に再び軽度出現した．1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した．SPK（図2）とCBUT（図3）は変更前後で同等だった（p＝0.32,Cp＝0.18）．血圧は，収縮期，拡張期ともに変更前に比べて変更後に有意に下降した（p＜0.001）（表2）．脈拍数は変更前C72.4C±9.1拍/分，変更C1カ月後C71.2C±11.1拍/分，3カ月後C69.7C±12.1拍/分，6カ月後C66.0C±11.2拍/分，12カ月後C67.0C±11.7拍/分だった．変更C6カ月後，12カ月後では変更前に比べて，変更C6カ月後では変更C1カ月後に比べて有意に減少した（p＜0.001）．副作用はC2例（8.0％）に出現し，変更C1カ月後に圧迫感が1例，変更C1カ月後に霧視・流涙がC1例で，それぞれ投与中止となった．圧迫感の症例ではラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更したところ速やかに症状が消失した．霧視・流涙の症例ではラタノプロスト点眼薬へ戻したところ速やかに症状が消失した．経過観察中の投与中止例は上述した2例（8.0％）のみだった．CIII考按ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロー468あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020（92）N.S.20＊＊＊＊＊＊＊＊3.00.6p＝0.3151±2.31816142.5眼圧（mmHg）12n＝2510n＝23n＝23n＝23SPK（点）2.0n＝258641.51.020変更前変更変更変更変更0.51カ月後3カ月後6カ月後12カ月後0.0変更変更変更図1ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の眼1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後圧（two-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定，＊＊Cn＝25n＝25n＝23n＝23n＝23p＜0.0001）図2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のSPK（NEI分類）CN.S.p＝0.17649.8表2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の血圧BUT（秒）14121086420収縮期（mmHg）p値拡張期（mmHg）p値変更前（n＝25）C136.4±17.4C76.7±9.6変更C1カ月後（n＝23）C120.4±16.7＊＊C68.3±8.4＊変更C3カ月後（n＝23）C119.8±14.6＊＊C68.4±9.9＊変更C6カ月後（n＝23）C121.9±16.2＊C69.3±9.2＊変更C12カ月後（n＝23）C117.7±15.3＊＊C66.4±7.7＊＊＜C0.0001＜C0.001変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後n＝25n＝25n＝23n＝23n＝23図3ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のBUT（two-wayANOVA）（two-wayANOVAおよびBonferroni/Dunn検定，＊p＜0.001，＊＊p＜0.0001）ル配合点眼薬への変更は国内臨床第CIII相優越性検証試験で検討された5）．眼圧下降幅は変更C4週間後C2.7C±0.2CmmHg，8週間後C2.9C±0.2CmmHgだった．また，プロスタグランジン関連点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したC32例の報告では，眼圧は変更前（14.6C±2.4CmmHg）に比べて変更C3カ月後（13.3C±2.1CmmHg）に有意に下降し，眼圧下降幅はC1.3CmmHgだった6）．今回の症例での眼圧下降幅は変更C1カ月後C2.4C±1.4CmmHg，3カ月後C2.6±1.7CmmHg，6カ月後C2.3C±1.8CmmHg，12カ月後C2.3C±1.8CmmHgで，過去の報告5,6）とほぼ同等だった．国内臨床第III相優越性検証試験での副作用はC6.8％に出現し，内訳は睫毛乱生，霧視などだった5）．今回の副作用出現率はC8.0％で，内訳は圧迫感と霧視・流涙が各C1例だった．これらのC2症例の副作用は重篤ではなく，点眼薬を変更したところ速やかに症状が消失した．点眼薬の副作用としてCSPKがあげられる．今回のラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更では基剤がC1剤からC2剤へ増加するためCSPKの悪化が予想された．一方，防腐剤としてラタノプロスト点眼薬では塩化ベンザルコニウム，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬ではエチレンジアミン四酢酸（ethylenedi-aminetetraaceticacid：EDTA）とホウ酸が含有されている．EDTAとホウ酸は塩化ベンザルコニウムと比較して細胞毒性が低いと報告9）されている．この両者の影響で，SPKやBUTが変更前後で変化なかったと考えられる．変更前の結膜充血は軽度がC2例で，1例は変更C1カ月後には消失し，12カ月後に再び軽度出現した．1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した．これらの症例の結膜充血も重篤ではなく，自覚症状や訴えもなかった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼局所への安全性は良好と考えられる．今回，変更後に血圧は収縮期，拡張期ともに有意に下降した．脈拍数も変更C6，12カ月後には有意に減少した．Cb遮断薬であるカルテオロールが追加された影響が考えられる．しかし，ふらつきなどの自覚症状を訴える症例はなかった．Yamamoto（93）あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020C469らの報告ではラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更後に脈拍数は変更C4カ月後4.3拍/分，変更C8カ月後C6.1拍/分減少した5）．同様に収縮期血圧は変更C4カ月後C3.0CmmHg，変更C8カ月後C4.2CmmHg，拡張期血圧は変更C4カ月後C1.4mmHg，変更C8カ月後C2.5CmmHg下降した．今回の症例の変更C12カ月後の下降幅は脈拍数C5.5拍/分，収縮期血圧C17.7CmmHg，拡張期血圧C10.3CmmHgで，Yamamotoらの報告5）と比べて脈拍数はほぼ同等，血圧は収縮期，拡張期ともに下降幅が大きかったが，その原因は不明である．ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更後には，とくに血圧下降に注意する必要がある．トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更しC24カ月間経過観察した報告がある10）．眼圧下降幅は変更C24カ月後まででC2.0.2.9CmmHgで，今回の2.3.2.6CmmHgとほぼ同等だった．また，Humphrey視野検査のCMD値は，トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬への変更では，変更前と変更C6，12，18，24カ月後で有意な悪化はなく10），今回も変更前と変更C6，12カ月後で有意な悪化はなかった．しかし，視野障害は緩徐に進行するために今回の症例においても今後も長期的な経過観察が必要である．結論として開放隅角緑内障患者に対してラタノプロスト点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更することで，点眼回数を増やすことなくC12カ月間にわたり眼圧を下降させ，視野を維持することができた．安全性に関しては血圧や脈拍数の下降に注意する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）永井瑞希，比嘉利沙子，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年度版─薬物治療─．あたらしい眼科34：1035-1041,C20173）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C20104）中牟田爽史，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼薬への変更．臨眼73：729-735,C20195）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科36：1083-1086,C20197）LempMA：ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshopConCclinicalCtrialsinCdryCeyes.CCLAOCJC21：221-232,C19958）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20109）UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal：PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity：ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27：437-444,C201110）村木剛，井上賢治，石田恭子ほか：トラボプロストからトラボプロスト・チモロール配合剤へ変更した症例の長期効果．臨眼69：1493-1498,C2015＊＊＊470あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020（94）