あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（7）：952.956，2019c視野障害を契機に診断されたHIV感染症の1例松下高幸＊1菅野彰＊1金子優＊1石澤賢一＊2山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2山形大学医学部血液内科学講座CVisualFieldDisorderleadingtoDiagnosisofHIVInfection─ACaseReportTakayukiMatsushita1）,AkiraSugano1）,YutakaKaneko1）,KenichiIshizawa2）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofHematology,YamagataUniversityFacultyofMedicineC目的：視野障害を契機にヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）網膜症と診断され，high-lyCactiveCanti-retroviraltherapy（HAART）で改善したC1例を経験したので報告する．症例：39歳，女性．2014年C5月頃から右眼の視野異常を自覚．症状が悪化したためC2015年C5月当院眼科を受診．初診時矯正視力：右眼＝（1.2），左眼＝（1.2）．両眼に軟性白斑を認めた．視野検査で右眼中心下方に比較暗点あり．蛍光眼底造影検査にて右眼中心窩上方に網膜循環障害を認め，下方の視野異常と一致した．血液検査にてCWBCの減少，CD4陽性CT細胞数の減少，HIV抗体陽性，HIV-RNA量増加を認めたためCHIV感染症と診断．血液内科にてCHAART開始後，両眼の軟性白斑は消失し，右眼の循環障害も改善したが，視野異常は残存した．経過中，日和見感染症に伴う眼合併症は認めなかった．結論：軟性白斑が主体の網膜症ではCHIV感染症を鑑別にあげる必要がある．HIV網膜症の網膜循環障害はCHAARTにより改善する．CObjective：Weencounteredacaseinwhichvisual.elddefectsledtothediagnosisofhumanimmunode.cien-cyvirus（HIV）-associatedCretinopathyCthatCwasCimprovedCbyChighlyCactiveCanti-retroviraltherapy（HAART）.CCase：AC39-year-oldCfemaleCnoticedCvisualC.eldCproblemsCinCherCrightCeye.CAtCtheCinitialCvisit,Ccotton-woolCspotsCwereobservedinbotheyes.Visual.eldtestsrevealedrelativescotomaintheinferiorcenteroftherighteye.Flu-oresceinCfundusCangiographyCrevealedCretinalCcirculationCdisorderCinCtheCsuperiorCregionCofCtheCfoveaCofCtheCrightCeye.CBloodCtestsCrevealedCaCdecreaseCinCCD4-positiveCT-cellCcount,CHIV-antibodyCpositivityCandCincreasedCHIV-RNA.CConsequently,CHIVCinfectionCwasCdiagnosed.CCotton-woolCspotsCdisappearedCandCtheCcirculationCdisorderCimproved,CbutCvisualC.eldCdefectsCremainedCafterCHAART.CDuringCfollow-up,CnoCocularCcomplicationsCwereCobserved.CConclusion：WhenCcotton-woolCspotsCareCpredominantCinCretinopathy,CHIV-infectionCshouldCbeCconsid-eredasoneofthedi.erentialdiagnoses；HAARTimprovesretinalcirculationdisorderassociatedwithHIV-associ-atedretinopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：952.956,C2019〕Keywords：軟性白斑，ヒト免疫不全ウイルス，視野障害，無症候期，網膜循環障害．cotton-woolspots,humanimmunode.ciencyvirus,visual.elddefects,asymptomaticstage,retinalcirculationdisorder.Cはじめにヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）感染者にもっとも多くみられる合併症であるCHIV網膜症は，非感染性のCretinalmicrovasculopathyであり，視機能障害をきたすことはまれである．眼底所見としては軟性白斑，出血が主体であるため，特徴的所見や自覚症状に乏しく，他の全身疾患や日和見感染症との鑑別を要する1）．今回，視野障害を契機にCHIV感染症と診断されたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：39歳，女性．主訴：右眼の視野異常．既往歴：アトピー性皮膚炎，急性腎盂腎炎，虫垂炎．〔別刷請求先〕松下高幸：〒990-9585山形市飯田西C2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakayukiMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-nishi,Yamagata990-9585,JAPANC右眼左眼図1初診時眼底写真両眼．軟性白斑（C.），NFLD（C.）を認めた．左眼右眼図2初診時Goldmann視野検査左眼は明らかな視野障害は認めない．右眼は中心下方に比較暗点（C.）を認めた．現病歴：2014年C5月頃から右眼の視野異常を自覚．症状が悪化したため，2015年C5月C22日近医眼科を受診し，両眼底の軟性白斑を指摘され，視野検査にて右眼の中心下方の感度低下を認めたため，精査目的にC5月C26日に当院眼科を紹介受診した．初診時眼科所見：視力は右眼C0.15（1.2C×.1.75D），左眼0.2（1.2C×.1.5D（cyl.0.5DAx80°），眼圧は右眼C10mmHg，左眼C10CmmHg．両眼の前眼部，中間透光体に明らかな異常所見は認めず，両眼底に軟性白斑および神経線維層欠損（nerveC.berClayerdefect：NFLD）を認めた（図1）．Gold-mann視野検査で右眼の中心に比較暗点を認めた（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）にて右眼早期での中心窩上方に流入遅延を認め，後期で静脈からの蛍光漏出と毛細血管瘤を認めた（図3a,b）．左眼では後期に中心窩上方の静脈からの蛍光漏出と毛細血管瘤を認めた（図3c）．経過：全身疾患に伴う眼合併症を疑い，血液検査・胸部CX線検査・心電図検査を施行した．検査結果（表1）から高血圧，不整脈，糖尿病，膠原病は否定されたが，白血球数の減少（2.66C×103/μl，基準値C3.5.8.9C×103/μl）を認めた．リンパ球サブセット検査を施行したところ，CD4陽性CT細胞数の著明な減少（29/μl，基準値C554.1,200/μl）を認めたため，HIV検査を施行．HIV抗体陽性を認めたため，同日当院血液内科へ紹介．HIV-RNA定量検査にて血中ウイルス量の増加（HIV-RNA量：2.5C×105コピー/ml）を認め，HIV感染症と診断．6月C10日から血液内科にてChighlyCactiveCanti-図3蛍光眼底造影検査a：右眼（早期）．中心窩上方に流入遅延（C.）を認めた．Cb,c：両眼（後期）．蛍光漏出（C.），毛細血管瘤（C.）を認めた．表1初診時検査所見血圧C94/68mmHg，心拍数C93回/分（不整脈なし）胸部CX線検査：異常所見なし血液検査CTP8.5Cg/dlCBUN12Cmg/dlCWBC2.66×103/μlRF＜10CIU/mlCAlb3.7Cg/dlCCrea0.47Cmg/dlCRBC4.04×106/μl抗Cds-DNA抗体＜10CIU/mlCT.Bil0.4Cmg/dlCeGFR114.4Cml/min/lCHb11.1Cg/dlCACE11.0CU/mlCAST25CU/lCCRP0.13Cmg/dlCPlat156×103/μlANA＜40倍CALT21CU/lCNa140Cmmol/lCCD4C29/μlP-ANCA＜1.0CU/mlCLDH167CU/lCK3.7Cmmol/lCCD8C440/μlC-ANCA＜1.0CU/mlCALP233CU/lCCl104Cmmol/lCNEUT1.34×103/μl抗カルジオリピン抗体＜＝8CU/mCChE379CU/lCGlu81Cmg/dlCLYMP0.96×103/μlCb-Dグルカン＜3Cg-GTP27CU/lCHbA1c5.5％HIV抗体陽性血中CMVAg陰性TP：総蛋白，Alb：アルブミン，T.Bil：総ビリルビン，AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，ALT：アラニン・アミノ基転移酵素，LDH：乳酸脱水素酵素，ALP：アルカリホスファターゼ，ChE：コリンエステラーゼ，Cg-GTP：Cg-グルタミルトランスペプチターゼ，BUN：尿素窒素，Crea：クレアチニン，eGFR：推算糸球体濾過量，CRP：C反応性蛋白，Na：ナトリウム，K：カリウム，Cl：クロール，Glu：空腹時血糖，WBC：白血球，RBC：赤血球，Hb：ヘモグロビン，Plat：血小板，CD4：CD4陽性CT細胞，CD8：CD8陽性CT細胞，NEUT：好中球，LYMP：リンパ球，RF：リウマチ因子，抗Cds-DNA抗体：抗二本鎖CDNA抗体，ACE：アンギオテンシン転換酵素，ANA：抗核抗体，P-ANCA：抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体，C-ANCA：細胞質性抗好中球細胞質抗体価，血中CMVAg：血中サイトメガロウイルス抗原．右眼左眼c,dともCFAでは流入遅延，蛍光漏出，毛細血管瘤は認めなかった．Cab図5治療開始2年後の視野検査a：右眼．Goldmann視野検査で比較暗点は消失した．Cb：右眼．Humphrey視野検査で中心下方の感度低下（.）は残存した．retroviraltherapy（HAART）を開始された．治療開始後，血中ウイルス量の減少に伴い，両眼ともに軟性白斑は縮小し，治療開始C3カ月時点で両眼底の軟性白斑は消失したが，NFLDは残存した（図4a,b）．治療開始C2年後に施行したFAでは両眼とも流入遅延，蛍光漏出，毛細血管瘤は認めなかった（図4c,d）．Goldmann視野検査では右眼の比較暗点は消失したが，Humphrey視野検査では右眼の中心下方の感度低下は残存した（図5）．なお，左眼にもCNFLDがみられたものの視野検査では感度低下はみられなかった．経過観察中，日和見感染症に伴う眼合併症は認めなかった．CII考按HIV感染症に伴う最多の合併症であるCHIV網膜症は，網膜の軟性白斑および網膜出血を特徴とする2）．その発症機序はCHIVに対する抗原抗体反応による網膜微小血管の閉塞を起点として網膜神経線維層が虚血に至り生じるとされ，糖尿病，高血圧症，膠原病患者にみられる軟性白斑と組織学的には同様と考えられている3）．幅広い範囲の免疫状態において認めるが，血液中のCCD4陽性CT細胞数の減少や血液中のHIV-RNA量が増加した患者で発症頻度は高いとされ4,5），傍中心窩に病変が存在しない限り自覚症状はない3）．本症例は，両眼性の軟性白斑と網膜出血を主体とする網膜症であり，血液検査において白血球数の減少，CD4陽性CT細胞数の著明な減少，HIV抗体陽性，HIV-RNA量の増加がみられ，全身検査において糖尿病，高血圧症，貧血，膠原病，日和見感染症などの軟性白斑をきたす疾患を除外することができた．Newsomeら6）の報告と同様，蛍光眼底造影検査では，局所的な網膜循環障害と毛細血管瘤のような微小血管の変化がみられた．さらに，HAART導入後，軟性白斑と毛細血管瘤が消退したことから，最終的にCHIV網膜症と診断した．多くのCHIV網膜症は無症状であり，箕田ら3）は傍中心窩に生じた病変による虚血性黄斑症の結果，視力低下を生じた症例は約C3％のみと報告していることからも，眼症状を契機にCHIV網膜症が診断されることは少ないと考える．通常，帯状疱疹やカンジダ症，梅毒などの日和見感染症を発症して，眼科以外の医療機関でCHIV感染症と診断された後に眼科紹介となる場合が多い．しかし，本症例は右眼の傍中心窩に病変が存在したために視野異常を呈し，最初に眼科を受診されCHIV網膜症の診断に至った．その結果，日和見感染症を発症する前にCHAARTを導入し，免疫機能の改善を得られたことからも，眼科での診断が患者の生命予後に大きな影響を与えたといえる．また，本症例では治療前のCFAで右眼の中心窩上方に造影剤の流入遅延，蛍光漏出を認め，Goldmann視野検査にて右眼の中心下方の比較暗点がみられたが，HAART後には流入遅延，蛍光漏出，比較暗点も消失したことから，HAARTがCHIV網膜症における網膜循環改善に一定の効果があったと考えられる．しかしながら，1年前から自覚症状を認めていたことや，Humphrey視野検査では右眼の中心下方の感度低下が残存していることから，HIV網膜症による網膜循環障害が長期間存在していたことが推測できる．HIV感染の成立後に血中CHIV-RNA量は一時的に増加するが，感染からC6.8カ月後には，宿主の免疫応答によってCHIV-RNA量はある一定レベルまで減少し，定常状態となる．その後，免疫能が低下するまでに数年からC10年近くは無症候期となり，CD4陽性CT細胞数の低下やCHIV-RNA量の増加も緩徐に進行する7）．本症例も自覚症状を認めてから，1年以上の経過があるにもかかわらず病態進行が緩徐であった点，日和見感染症を起こしていなかった点から，無症候期であったと考えられる．2017年末時点でわが国の累計CHIV感染患者数はC28,000人を超えており8），HIV感染患者は増加傾向にある．今後，われわれ眼科医が一般外来で本症例のような無症候期のHIV感染患者に遭遇する可能性は十分にあるため，軟性白斑や網膜出血を伴う網膜症を認めた場合には，糖尿病や高血圧症などを否定するだけではなく，HIV感染症も鑑別疾患として考える必要がある．利益相反：松下高幸【N】，菅野彰【N】，金子優【N】，石澤賢一【N】，山下英俊【P】山形大学医学部倫理委員会承認済文献1）武田憲夫，八代成子：HIV網膜症と鑑別を要した疾患の検討．眼臨紀2：968-971：20092）HollandGN,GottliebMS,YeeRDetal：Oculardisordersassociatedwithanewsevereacquiredcellularimmunode-.ciencysyndrome.AmJOphthalmolC93：393-402,C19823）箕田宏：HIV網膜症．あたらしい眼科C22：1521-1522,C20054）CunninghamCET,CBelfortR：HIV/AIDSCandCtheCeye.CACglobalperspective.AmericanAcademyofOphthalmology,SanFrancisco,20025）FurrerH,BarloggioA,EggerMetal：Retinalmicroangi-opathyCinChumanCimmunode.ciencyCvirusCinfectionCisCrelatedCtoChigherChumanCimmunode.ciencyCvirus-1CloadCinplasma.OphthalmologyC110：432-436,C20036）NewsomeDA,GreenWR,MillerEDetal：Microvascularaspectsofacquiredimmunede.ciencysyndromeretinop-athy.AmJOphthalmolC98：590-601,C19847）白阪琢磨：これでわかるCHIV/AIDS診療の基本プライマリケア医と病診連携のために．p38-40，南江堂，20098）厚生労働省エイズ動向委員会：平成C29年エイズ発生動向年報

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：804.809，2019cラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1岩佐真弓＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-termE.cacyandSafetyofaLatanoprost/CarteololFixedCombinationSwitchedfromConcomitantTherapySatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MayumiIwasa1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）の長期効果と安全性を前向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストと持続性カルテオロールを併用中の原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例C43眼を対象とした．両点眼薬を中止しCLCFCに変更した．変更前と変更C12カ月後までの眼圧，視野のCmeandeviation（MD）値，涙液層破壊時間（BUT），角膜上皮障害，血圧，脈拍数を測定し，比較した．また，副作用と中止例を調査した．結果：眼圧は変更前C15.0±2.6CmmHg，変更C1カ月後C15.1±2.4CmmHg，3カ月後C15.0±2.4CmmHg，6カ月後C14.7±2.2CmmHg，12カ月後C14.7±1.9CmmHgで同等だった．角膜上皮障害とCBUTは有意に改善した．MD値，血圧，脈拍数は同等だった．副作用はC3例（7.0％）（異物感，眼瞼炎，結膜充血）で出現し，中止例はC5例（11.6％）だった．結論：ラタノプロストと持続性カルテオロール点眼薬をCLCFCへ変更したところ，12カ月間にわたり眼圧を維持でき，視野に変化を認めず，安全性も良好だった．CPurpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyoflatanoprost/carteololC.xedcombi-nation（LCFC）.SubjectsandMethods：Subjectswere43patients（43eyes）withprimaryopen-angleglaucomaorocularChypertensionCwhoCwereCusingClatanoprostCandCcarteolol.CAllCwereCswitchedCtoCLCFC.CIntraocularCpressure（IOP）,meandeviation（MD）value,CtearC.lmCbreak-uptime（BUT）,super.cialCpunctateCkeratopathy（SPK）,sys-temicbloodpressureandpulseratewerecomparedwithbaselineuntil12monthsafterswitching.Adversereac-tionsanddropoutswereinvestigated.Results：Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenIOPatbaseline（15.0C±2.6CmmHg）andCatC1month（15.1±2.4CmmHg）,3months（15.0±2.4CmmHg）,6months（14.7±2.2CmmHg）andC12months（14.7±1.9mmHg）afterswitching.SPKandBUTweresigni.cantlyimproved.Therewasnodi.erenceinMD,bloodpressureorpulseratebetweenbeforeandafterswitching.Adversereactionsoccurredinthreepatients（7.0％）（foreignCbodyCsensation,Cblepharitis,CandconjunctivalChyperemia）.Fivepatients（11.6％）discontinuedCtheCstudy.Conclusion：IOPandvisualC.eldweremaintainedsafelyfor12monthsbyswitchingfromconcomitantther-apytoLCFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：804.809,C2019〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteololC.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visualC.elddefect,long-term.Cはじめに眼薬の治験ではラタノプロスト点眼薬からの変更，あるいは2017年C1月よりラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオ持続性カルテオロール点眼薬からの変更で眼圧が有意に下降ロールを含有するラタノプロスト/チモロール配合点眼薬がした1）．また，持続性カルテオロール点眼薬からラタノプロ使用可能となった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点スト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した症例と，持続性〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC804（100）カルテオロール点眼薬にラタノプロスト点眼薬を追加して併用した症例の眼圧下降効果は同等だった．しかし，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の眼圧下降効果と安全性についての報告はなく，詳細は不明であった．そこで筆者らはラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した患者を対象として，変更後C3カ月間の短期的な眼圧下降効果と安全性を報告した2）．眼圧は変更前後で同等で，安全性も良好だった．しかしこのような変更による長期的な眼圧下降効果と安全性の報告は過去になく，不明だった．今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を使用中の原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症患者を対象に，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の長期的な眼圧下降効果，視野への影響，安全性を前向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言を含む関連法規を遵守しており，井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し，UMIN試験CIDとしてUMIN000026224を取得した．研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に検査などを行った．C1.対象原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタンCR，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCRLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療しており，試験開始前の点眼状況がときどき忘れた程度の良好に点眼を行っているC20歳以上の原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，Ca1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，試験開始前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の症例とした．エントリー除外基準は次のとおりである．①角膜の異常または角膜疾患を有する．②角膜屈折矯正手術の既往を有する．③活動性の外眼部疾患，眼あるいは眼瞼の炎症，感染症を有する．④緑内障手術（レーザー線維柱帯形成術，濾過手術，線維柱帯切開術など）の既往を有する．⑤試験開始前C3カ月以内に前眼部または内眼手術を施行．⑥試験期間中に併用禁止薬の使用または併用禁止療法を施行する予定がある．併用禁止薬は，緑内障治療点眼薬，経口および静注投与の眼圧下降薬，副腎皮質ステロイド（眼周辺部以外の皮膚局所投与は可）である．また併用禁止療法は，眼に対するレーザー治療，観血的手術である．試験期間中に使用する予定の薬剤および試験薬の種類に対し，薬物アレルギーの既往を有する．⑧Cb遮断薬が禁忌の患者（気管支喘息，コントロール不十分な心不全のある患者など）．⑨妊婦，授乳中，妊娠をしている可能性がある女性．⑩研究責任者または研究分担者が不適格と判断した場合．C2.薬剤ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（朝C1回点眼）（ミケルナCR，大塚製薬）に変更した．他に使用中の点眼薬は継続した．C3.方法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，結膜充血，角膜上皮障害（NEI分類），涙液層破壊時間（tearbreakuptime：BUT），血圧，脈拍数を測定した．また，変更前，変更C6,12カ月後にCHumphrey視野プログラム中心C30-2SITAstandard検査を測定した．変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査（図1）を実施した．来院時ごとに副作用と投与中止例を調査した．C4.有効性の評価眼圧変化量，視野への影響，有害事象とした．主要評価である眼圧下降効果（眼圧変化量）は変更前と変更C1，3，6，12カ月後に眼圧をCGoldmann圧平眼圧計で症例ごとにほぼ同時刻に測定し，比較した．眼圧は続けてC2回測定し，その平均値を算出し，解析に用いた．視野への影響は，変更前と変更C6，12カ月後に施行したCHumphrey視野検査のCmeandeviation（MD）値を比較した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．C5.安全性の評価血圧，脈拍数を自動血圧計（UDEXsuperTYPE，エルクエスト）で変更前と変更C1，3，6，12カ月後に測定し，変更前後で比較した．変更C12カ月後までの角膜上皮障害，結膜充血，BUTおよび副作用，投与中止例を調査した．角膜上皮障害の評価にはCNEI分類3）を用いた．具体的には角膜C5カ所（中央部，上部，下部，耳側部，鼻側部）の角膜上皮障害をC4段階スコア（0：障害なし，1：ドット数C1.5，2：ドット数C6.15，3：ドット数C16以上，もしくはC1Cmm以上の染色部位やフィラメント状の染色部位がC1カ所以上存在する）のC15点満点で評価した．結膜充血の評価はアレルギー性結膜疾患ガイドライン（第C2版）に基づき評価した4）．数本の血管拡張を軽度，多数の血管拡張を中等度，全体の血管拡張を高度と評価し，標準写真を用いて評価した．C6.使用感の評価変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査を行った（図1）．問C1①ミケルナCRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？□はい何回忘れましたか？□C1回ぐらい□C2回ぐらい□C3回ぐらい□C4回以上□いいえ②ミケルナRに変更して，前投薬（キサラタンCR，ミケランCRLA）に比べて点眼忘れは減りましたか？□減った□変わらない□増えた③その理由をお聞かせください．問2変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたか？①充血は？□前より赤くならない□前と同じ□前より赤くなる②刺激は？□前よりしみない□前と同じ□前よりしみる③かゆみは？□前よりかゆくない□前と同じ□前よりかゆい④痛みは？□前より痛くない□前と同じ□前より痛い⑤かすみは？□前よりかすまない□前と同じ□前よりかすむ問C3①変更する前（ミケランCRLA）と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？□前より使いやすい□どちらも同じ□前より使いにくい問C4①変更する前と後では，どちらの点眼瓶がよいですか？□変更した後のほうがよい□同じ□変更する前のほうがよい②その理由をお聞かせください（複数回答可）□充血しない□しみない□かゆくない□痛くない□かすまない□C1日の点眼回数が少ない□点眼瓶が使いやすい□薬代が安い□その他図1アンケート調査表1対象緑内障病型原発開放隅角緑内障（狭義）C25例正常眼圧緑内障C17例高眼圧症C1例男性：女性21例：2C2例平均年齢C67.9±11.1歳（C38.C90歳）眼圧C15.0±2.6CmmHg（9.2C1mmHg）MeanDeviation値C.6.95±4.58CdB（C.16.53.C0.75CdB）平均使用薬剤数C2.5±0.7剤（2.4剤）7.解.析.方.法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，血圧，脈拍数，BUT，角膜上皮障害スコアの比較にはCANOVA，Bonferro-niCandDunn検定を用いた．結膜充血スコアの比較にはCc2検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．CII結果1.対象対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった（表眼圧（mmHg）N.S.201816141215.0±2.615.1±2.415.0±2.414.7±2.214.7±1.91086420変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後図2変更前後の眼圧1）．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障C17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．投与中止となったのはC5例で，そのため眼圧の評価は，変更1カ月後は41例，3カ月後は40例，6カ月後は39例，12カ月後はC38例で行った．2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，4例，下降，4例，上昇，9例，下降，4例，9.8%9.8%22.5%10.0%変更1カ月後変更3カ月後2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，9例，下降，3例，上昇，8例，下降，3例，23.1%7.7%21.1%7.9%変更6カ月後変更12カ月後図3変更後の眼圧変化量表2変更前後の血圧と脈拍数血圧変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値収縮期血圧（mmHg）C128.8±24.8C124.9±20.0C124.9±20.8C126.2±18.8C125.8±23.9C0.83拡張期血圧（mmHg）C71.7±12.6C71.1±11.7C70.2±12.3C69.7±11.5C69.6±12.7C0.99脈拍数変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値C（拍/分）69.4±8.8C70.6±10.3C69.6±10.9C69.2±10.0C70.4±10.6C0.742.眼圧眼圧は変更C1カ月後C15.1C±2.4CmmHg，3カ月後C15.0C±2.4mmHg，6カ月後C14.7C±2.2CmmHg，12カ月後C14.7C±1.9CmmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと同等だった（p＝0.13）（図2）．変更後の眼圧がC2CmmHg以上上昇，2CmmHg以上下降，2mmHg未満の上昇・下降の症例に分けたところ，変更C1，3，6，12カ月後いずれでもC2CmmHg未満の上昇・下降症例がもっとも多かった（図3）．しかしC2CmmHg以上上昇した症例が変更C1カ月後C9.8％，3カ月後C22.5％，6カ月後C23.1％，12カ月後C21.1％存在した．C3.視野MD値は変更C6カ月後C.6.37±4.46dB，12カ月後C.7.05C±4.13CdBで，変更前C.6.95±4.58CdBと同等だった（p＝0.23）．C4.使用感アンケート調査は，2例は変更C1カ月以前に投与中止とな（103）ったために施行せず，41例で解析した．結果は問C1C①（ミケルナRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？）に対しては，はいC2例（4.9％），いいえC39例（95.1％），はいと答えた人の忘れた回数はいずれも「1回ぐらい」だった．②（ミケルナCRに変更して，前投薬に比べて点眼忘れは減りましたか？）に対しては，減ったC19例（46.3％），変わらないC22例（53.7％），増えたC0例（0.0％）だった．③（その理由）については，減った理由は，夜点眼が忘れやすかった，朝C1回だけ，1日C1回など点眼回数の減少に関する理由がC15例（36.6％）で，未回答はC4例（9.7％）だった．変わらない理由は，元々忘れない，習慣化している6例（14.6％），その他C2例（4.9％）で，未回答はC14例（34.2％）だった．問C2（変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたかC?）に対しては，①充血は？②刺激は？③かゆみは？④痛みは？⑤かすみは？ともに変更前後で変化ない（前と同じ）が多かった（表2）．問C3（変更する前と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？）に対しては，前より使いやすいC29例（70.7％），どちらも同じC11例（26.8％），前より使いにくいC1例（2.4％）だった．問C4C①（変更する前と後では，どちらの点眼薬がよいですか？）に対しては，変更した後のほうがよいC33例（80.5％），どちらも同じC5例（12.2％），変更する前のほうがよいC3例（7.3％）だった．②（その理由をお聞かせください〔複数回答可〕）に対しては，変更後がよい理由として点眼回数が少ないC31例，点眼瓶が使いやすいC14例，しみないC6例などで，変更前がよい理由は，かゆくないC1例だった．C5.安全性血圧は収縮期血圧，拡張期血圧ともに変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.83,Cp＝0.99）（表2）．脈拍数は変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.74）．結膜充血は変更前にC2例で軽度出現していたが，各々変更C1カ月後，12カ月後に消失した．1例が変更前に結膜充血がなく，変更C6カ月後に結膜充血が軽度出現した．角膜上皮障害（NEI分類）平均スコアは，変更C1カ月後C0.6C±0.9，3カ月後C0.5C±0.7，6カ月後C0.7C±1.2，12カ月後C0.8C±1.5で，変更前C1.2C±1.4に比べて有意に改善した（p＜0.05）．BUTは変更C1カ月後C8.1C±3.0秒，3カ月後C8.6C±2.8秒，6カ月後C8.9±2.5秒，12カ月後C8.6C±2.6秒で，変更前C7.6C±2.4秒に比べて変更C3，6，12カ月後に有意に延長した（変更C3カ月後，12カ月後p＜0.05，6カ月後p＜0.0001）．副作用はC3例（7.0％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血の各C1例だった．異物感の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ消失した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ消失した．投与中止例はC5例（11.6％）だった．内訳は副作用が上記のC3例，その他に変更C9日後に被験者都合がC1例，変更C3カ月後に眼圧上昇（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg）がC1例だった．眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧は14CmmHgに下降した．CIII考按緑内障診療ガイドライン5）では薬剤の選択の項目に「多剤併用時においては，配合点眼薬はアドヒアランス向上に有用である．」と記載されている．また，「アドヒアランス不良は緑内障が進行する重要な要因の一つ」とも記載されている．そこで今回，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となったので，アドヒアランスを考慮して併用療法から配合点眼薬への変更試験を行った．筆者らはラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンをラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった初期C4カ月間のデータより解析した6）．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬から変更された症例がC52.3％（33例/66例）で最多だった．そこで今回は，症例数を増やすためにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった時期からC9カ月間の症例を前向きに検討した．今回の調査での平均眼圧は変更前後で変化はなかったが，個々の症例で検討すると眼圧がC2CmmHg以上上昇した症例がC9.8.23.1％，2CmmHg未満の上昇あるいは下降した症例がC67.5.80.4％，2CmmHg以上下降した症例がC7.7.10.0％みられた．さらに眼圧上昇によりラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC1例存在した．同様の結果はラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間の経過観察を行った報告7）でもみられた．眼圧下降効果に関しては今回の調査と同様だった．その報告7）ではCMD値は変更前と変更C12カ月後で変化なく，今回の調査と同様だった．しかし，視野障害は緩徐に進行するので今後もさらに長期的に検討する必要がある．今回の調査では変更後に角膜上皮障害がCNEI分類で有意に改善し，BUTは変更C1カ月後を除いて有意に延長した．原因としてベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumCchlo-ride：BAC）の細胞毒性が考えられる．ラタノプロスト点眼薬には防腐剤としてCBACが高濃度に含まれている．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬では防腐剤はBACではなくCEDTAが使用されている．EDTAはCBACより細胞毒性が低い8,9）と報告されており，そのことが角膜上皮障害の改善，BUTの延長に寄与していると考えられる．収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍数ともに変更前後で変化はなかった．今回は変更前後で点眼薬の基材は同じであることが影響していると考えられる．結膜充血は変更前に軽度みられたC2例で変更後に消失し，変更前に出現がなかったC1例で変更後に軽度出現した．変更前に結膜充血が出現していた症例が少なかったので詳細な評価はできなかった．ラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間経過観察した報告7）では，19.1％（31例/162例）の症例が投与中止となった．中止例の内訳は，眼圧下降不十分C20例（12.3％）と副作用出現C11例（6.8％）だった．副作用の内訳は，眼痛3例，掻痒感C2例，刺激感C2例，羞明C1例，異物感C1例，頭痛・嘔気C1例，不快感C1例だった．今回の変更後C12カ月間の副作用はC7.0％に出現し，過去の報告7）と出現頻度は同等だった．また，副作用の内訳は今回は異物感，眼瞼炎，結膜充血であったが重篤な症例はなく，過去の報告7）とほぼ同様で安全性は高いと考えられる．眼圧上昇による中止例は過去の報告7）のC20例（12.3％）と比べて今回はC1例（2.3％）と少なかった．これは，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に含有するチモロール点眼薬は本来C1日C2回点眼であるが，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬ではC1日C1回点眼となり，チモロールの効果が減弱する可能性が考えられる．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に含有するカルテオロール点眼薬はC1日C1回点眼の持続性カルテオロール点眼薬が使用されており，点眼回数減少による眼圧下降効果減弱は少ないと思われる．今回のアンケート調査では，1日の点眼薬の点眼回数がC2回からC1回へ減少したことで，点眼忘れの減少（アドヒアランス向上）がみられた．充血，刺激，かゆみ，痛み，かすみの自覚症状は変更前後で同等だった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト点眼薬や持続性カルテオロール点眼薬の点眼瓶の開けやすさや押す力を聞いたところ，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のほうが使いやすいと答えた症例がC70.7％で，点眼薬の好みも変更後のラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（80.5％）が多かった．変更後の点眼薬がよい理由として，点眼回数の少なさ，点眼瓶の使いやすさ，しみないがあげられた．点眼瓶の使いやすさやさし心地もアドヒアランスの向上に重要であると考えられる．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更し，12カ月間の経過観察を行ったところ，眼圧を維持することができ，視野に変化を認めず，アドヒアランスは向上し，安全性も良好だった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3trialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20162）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terne.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20183）LampMA：ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshoponclinicaltrialsindryeyes.CLAOJC21：221-232,C19954）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20105）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20186）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀C11：657-662,C20187）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：AssessmentofocularhypotensiveCe.ectCandCsafetyC12monthsCafterCchangingCfromCanCun.xedCcombinationCtoCaClatanoprost0.005％＋timololCmaleate0.5％C.xedCcombination.CClinCOphthalmolC6：607-612,C20128）BurgalassiCS,CChetoniCP,CMontiCDCetal：CytotoxicityCofCpotentialocularpermeationenhancersevaluatedonrabbitandhumancornealepithelialcelllines.ToxicolLettC122：C1-8,C20019）UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal：PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity：ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27：437-444,C2011＊＊＊

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（7）：1042.1045，2017c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年版）比嘉利沙子＊1井上賢治＊1永井瑞希＊1塩川美菜子＊1鶴岡三恵子＊1岡山良子＊1井上順治＊2堀貞夫＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科InvestigationofGlaucomaPatientsWhoAppliedforPhysicalDisabilityCerti.cateduringtheYear2015RisakoHiga1）,KenjiInoue1）,MizukiNagai1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,RyokoOkayama1）,JunjiInoue2）,SadaoHori2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を後ろ向きに調査した．年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．等級は，1級が14例（23％），2級が29例（47％）であり，両者で全体の70％を占めていた．病型では，原発緑内障が44例（開放隅角緑内障33例，正常眼圧緑内障7例，閉塞隅角緑内障4例）（72％），続発緑内障が16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26％），発達緑内障が1例（2％）で，開放隅角緑内障が全体の54％で最多であった．視力障害と視野障害を重複申請した症例は25例であった．2005年および2012年の調査と比較し，緑内障病型，障害等級に変化はなかった．Weretrospectivelyinvestigated61patients（32male,29female）withglaucomatreatedatInouyeEyeHospitalandNishikasaiInouyeEyeHospital,whoappliedforphysicaldisabilitycerti.catesbetweenJanuaryandDecember2015.Patientsintheir80snumbered23cases（38％）,intheir70s18cases（9％）,andintheir60s15cases（24％）.Astograde,.rstgrade（14cases,23％）andsecondgrade（29cases,47％）accountedfor70％ofthetotal.Glauco-matypeincludedprimaryglaucoma（44cases；72％）,secondaryglaucoma（16cases,26％）anddevelopmentalglaucoma（1case；2％）.Primaryopen-angleglaucomawasthemostfrequentglaucomatype（54％）.Atotalof25patientsappliedfordouble-disordercerti.cates.Glaucomatypeandgradewerenotdi.erentbetweenresultsat2005and2012.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1042.1045,2017〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野障害，等級．glaucoma,visualimpairement,physicallydis-abilitycerti.cate,visual.elddisturbance,grade.はじめに上眼科病院グループで行っている視覚障害による身体障害者現在，わが国における視覚障害者の原因疾患の第1位は緑手帳申請の実態調査2.5）で，緑内障は上位を占めていた（表内障である1）．地域や施設の特徴により，身体障害者手帳申1）．しかし，緑内障患者の身体障害者手帳申請の詳細を検討請の原因疾患が異なる可能性は否めないが，2005年から井した報告は少ない6.8）．今回，視覚障害による身体障害者手〔別刷請求先〕比嘉利沙子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：RisakoHiga,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda,Tokyo101-0062,JAPAN1042（126）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（126）10420910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1井上眼科病院グループにおける視覚障害の身体障害者手帳申請の原因疾患2005年2）2009年3）2012年4）2015年5）1位緑内障23％網膜色素変性症28％緑内障31％緑内障29％2位網膜色素変性症17％緑内障23％網膜色素変性症17％網膜色素変性症18％3位黄斑変性13％黄斑変性12％黄斑変性11％黄斑変性15％（％）602015年：61例5150384034302010312030代40代50代60代70代80代90代図1年齢分布帳取得申請を行った緑内障患者について検討した．I対象および方法井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を対象とした．年齢は74.2±10.3歳（平均値±標準偏差），33.90歳であった．実態調査は，身体障害者診断書，意見書の控えおよび診療記録をもとに後ろ向きに行った．検討項目は，1）年齢分布，2）等級の内訳，3）緑内障の病型，4）重複申請の内訳である．視覚障害は，視力障害と視野障害に区分して認定されるが，両障害が等級に該当する場合は重複申請が可能である．1）から3）の項目については，2005年および2012年に行った井上眼科病院グループの実態調査結果7,8）と比較した．ただし，2005年は，井上眼科病院のみを対象としているため，症例数が少なくなっている．統計学的解析には，c2検定を用い，有意水準はp＜0.05とした．II結果1.年.齢.分.布年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．その他の年代では，50歳代が3例（5％），90歳代，30歳代が各1例（2％）であった．2012年の調査では，同様に80歳代が最多で25例（34％），70歳代が22例（30％），60歳代が16例（22％）の順であった．2005年では，70歳代が最多で18例（51（％）1006級52805級4級603級402級1級2002005年2012年2015年図2等級の内訳％），60歳代が9例（26％），80歳代が5例（14％）の順であった（図1）．2.等級の内訳1級が14例（23％），2級が29例（47％）で，両等級を合わせると全体の70％を占めていた．2005年，2012年と比較し，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.882）（図2）．3.緑内障の病型緑内障の病型は，原発緑内障が44例（72％），続発緑内障が16例（26％），発達緑内障が1例（2％）であった．原発緑内障では，開放隅角緑内障（POAG）が33例（54％），正常眼圧緑内障（NTG）が7例（11％），閉塞隅角緑内障（PACG）が4例（7％）を占めていた．続発緑内障の原因疾患は，ぶどう膜炎が6例（10％），落屑緑内障が5例（8％），血管新生緑内障が4例（6％），虹彩角膜内皮症候群が1例（2％）であった．2005年，2012年の調査でも，同様に開放隅角緑内障が最多（43，63％）で，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.763）（図3）．4.重複障害申請の内訳申請は，視力障害のみが20例（33％），視野障害のみが16例（26％），重複申請を行った症例が25例（41％）であった．重複申請を行った25例のうち，視野障害が視力障害より上位等級であった症例は18例（72％），視力障害が上位等級であった症例は3例（12％），両者が同等の等級であった症例は4例（16％）であった．重複申請により，4例が上位等級に認定された（図4）．（127）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171043【2005年】白内障術後3％n＝35血管新生3％外傷3％落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2012年】血管新生3％n＝73落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2015年】ICE症候群2％n＝61血管新生発達2％落屑ぶどう膜炎POAGPACGNTG（％）図3緑内障の病型III考按視覚障害を米国の基準に従い9），良いほうの目の矯正視力0.02以上0.3未満のロービジョンと0.01以下の失明の両者とすると，2007年現在，日本の視覚障害者数は約164万人，約19万人弱が失明と推定されている1）．さらに，視覚障害者の有病率は2007年では1.3％であったが，2030年では2.0％（約200万人）に増加することが予測されている1）．緑内障患者に限定した今回の調査では，手帳申請者は70歳代以上が67％，60歳代以上では91％を占めていた．同調査における年齢（平均値±標準偏差）の推移は，2005年は72.1±9.3歳7），2012年は72.4±12.5歳8），2015年は74.2±10.3歳であった．年代別のピークは，2005年では70歳代であったが，2012年と2015年では80歳代であった（図1）．症例数の差もあり単純に比較することはできないが，社会の高齢化に伴い，手帳申請も高齢者が増えると予想される．n＝61視野障害の等級無54327241311111213648214123456無視力障害の等級図4各症例における視力障害と視野障害の等級数字は症例数を示した．黒の塗りつぶしは，重複申請により上位等級に認定された症例を示した．病型においては，原発緑内障が約3/4に対し，続発緑内障が約1/4を占めていた．過去の調査においても，同様の割合であり，全体としては開放隅角緑内障（POAG）が最多であった．また，TajimiStudyでは，続発緑内障の有病率は0.5％と報告されているが10），身体障害者では続発緑内障の割合が多かった．同じ病型でも症例ごとで重症度は異なるが，続発緑内障では重症例が多いことが示唆された．既報と比較して病型に関しては目立った変化はみられなかった（図2）．身体障害者福祉法の障害等級判定には，問題点も指摘されている．視力に関しては，左右の単純加算による妥当性，視野に関しては，半盲と10°以内の求心性狭窄の評価の妥当性などがあげられる．また，手帳交付までの流れは都道府県により多少異なる．東京都においては，東京都心身障害者福祉センターに交付申請進達される診断書は年間約1,200件であり，障害認定課障害者手帳係で手帳交付が決定されるのは600件弱とされている．残りの約半数は，センター指定医の書類判定となるが，そのうち80％が視野に関する問題であり，疾患では，とくに緑内障が問題にあげられている11）．視野障害2.4級では，「ゴールドマン視野検査のI/4イソプターが10度以内」と規定がある．1995年に視覚障害認定基準が改訂され，末期の緑内障患者の視野障害は該当しやすくなった．本実態調査では，2級が最多で，3級と4級に該当する症例がなかったのは，判定基準が影響している可能性がある．各疾患の重症度に合わせて等級が判定されるべきであるが，現状では疾患によって重症度と等級が一致していない場合もあり，緑内障の視野障害の評価は依然として困難をきわめる．一方で，今回の調査では，重複申請により上位等級に認定された症例が4例（16％）あった．緑内障という疾患の特徴上，手帳申請においては，視野障害の判定は重要な要素である．本実態調査では，井上眼科病院グループに通院している緑（128）内障患者数が正確に算定できないため，緑内障患者のうち身体障害者手帳を申請した割合が明確にできず，調査の限界があった．失明予防は，われわれ医療従事者の責務であるが，高齢社会により，身体障害者手帳申請者の増加および高齢化が予想される．また，身体障害者手帳の申請により，各福祉サービスや公的援助が受けられるが，実際にロービジョンケアに結びついているか否かの実態調査も今後は必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山田昌和：視覚障害の疾病負担本邦の視覚障害の現状と将来．日本の眼科80：1005-1009,20092）引田俊一，井上賢治，南雲幹ほか：井上眼科病院における身体障害者手帳の申請．臨眼61：1685-1688,20073）岡田二葉，鶴岡三恵子，井上賢治ほか：眼科病院における視覚障害者手帳申請者の疾患別特徴（2009年）．眼臨紀4：1048-1053,20114）井上順治，鶴岡三恵子，堀貞夫ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請者の現況（2012年）─過去の調査との比較．眼臨紀7：515-520,20145）井上賢治，鶴岡三恵子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現況（2015年）─過去の調査との比較．眼臨紀10：380-385,20176）武居敦英，平塚義宗，藤巻拓郎ほか：最近10年間に身体障害者手帳を申請した緑内障患者の背景の検討─順天堂大学と江東病院の症例から─．あたらしい眼科22：965-968,20057）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20078）瀬戸川章，井上賢治，添田尚一ほか：身体障害者手帳申請を行った緑内障患者の検討（2012年版）．あたらしい眼科37：1029-1032,20149）ColenbranderA：Thevisualsystem.Chapter12inGuidestotheEvaluationofPermanentImpairment,6thedition（RodinelliReds）,AmericanMedicalAssociationpublications,p281-319,UnitedStatesofAmerica,200810）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclousureandsec-ondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,200511）久保田伸枝：現状の身体障害者認定基準に基づく視野判定．日本の眼科84：1584-1595,2013＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171045

《原著》あたらしい眼科33（11）：1656?1661，2016c視野障害進行中の正常眼圧緑内障患者に対するカシスアントシアニンの視野障害進行抑制効果井上賢治＊1山本智恵子＊1塩川美菜子＊1比嘉利沙子＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科EffectsofBlackCurrantAnthocyaninsonVisualFieldDefectsinNormal-tensionGlaucomaKenjiInoue1）,ChiekoYamamoto1）,MinakoShiokawa1）,RisakoHiga1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：カシスアントシアニンが緑内障性視野障害進行を抑制するかを前向きに検討する．対象および方法：meandeviation（MD）値変化が?0.5dB/年以下の正常眼圧緑内障28例28眼を対象とした．点眼薬治療を継続し，カシスアントシアニン50mgを含む試験食品を1日3粒2年間摂取した．摂取前後2年間のMD値，patternstandarddeviation（PSD）値，visualfieldindex（VFI）値変化を比較した．結果：MD値変化は，摂取後（?0.18±0.64dB/年）は摂取前（?0.98±0.48dB/年）に比べて有意に改善した（p＜0.0001）．PSD値変化は摂取前後で同等であった．VFI値変化は，摂取後（?0.94±2.58/年）は摂取前（?2.53±2.00/年）に比べて有意に改善した（p＜0.001）．結論：カシスアントシアニンは緑内障性視野障害進行を抑制する可能性がある．Purpose：Weprospectivelyinvestigatedtheeffectsofblackcurrantanthocyanins（BCAC）onglaucomatousvisualfielddefects.Methods：Thestudyincluded28participants（28eyes）withnormal-tensionglaucoma（NTG）whosemeandeviations（MDs）were??0.5dB/yearduringtheprevious24months.BCACtabletswereaddedtoongoingeyedroptreatments；3tablets（50mg/day）wereadministeredonceadayfora24-monthperiod.MDslope,patternstandarddeviation（PSD）slopeandvisualfieldindex（VFI）slopeduringthe24monthsafteradministrationwerecomparedwiththerespectivevaluesduringthe24monthsbeforeinitiationoftreatment.Results：MDslopeimprovedfrom?0.98±0.48dB/yearto?0.18±0.64dB/year（p＜0.0001）.VFIslopeimprovedfrom?2.53±2.00/yearto?0.94±2.58/year（p＜0.001）.TherewasnosignificantchangeinPSDslope.Conclusion：BCACcouldeffectivelyslowtheprogressionofglaucomatousvisualfielddefectsinNTGpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1656?1661,2016〕Keywords：カシスアントシアニン，視野障害，正常眼圧緑内障，MD，PSD，VFI．blackcurrantanthocyanins,visualfielddefects,normal-tensionglaucoma,meandeviation,patternstandarddeviation,visualfieldindex.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の視野障害進行の抑制である．視野障害進行抑制に対して唯一エビデンスが得られているのが眼圧下降である1,2）．しかし，眼圧を十分に下降させても視野障害が進行する症例も存在する．そのような症例では眼圧以外の要因が視野障害進行に関与していると考えられる．その要因として，血流障害や神経細胞死があり，血流改善3）や神経保護作用4）が視野障害進行抑制に効果的だったと報告されている．一方，昔からブルーベリーは眼によいといわれている．しかし，ブルーベリーなどの果実を毎日多量に摂取するのは困難なので，錠剤にしたサプリメントが世界的に発売されている．ヨーロッパではサプリメントは一部医薬品として登録されている．実際に緑内障性視野障害の進行抑制効果がイチョウ葉エキスやビルベリーアントシアニンで報告されている5）．アントシアニンの目に対する効果としてロドプシンの再合成促進作用6），血流改善7,8），毛様体筋緊張の緩和9），近視抑制10），眼精疲労軽減11）などが報告されている．アントシアニンを多量に含有する果実としてカシスがある．カシスアントシアニンによる緑内障性視野障害の進行抑制効果が日本人原発開放隅角緑内障患者で報告された7）．今回，この論文を再検証する目的で，カシスアントシアニンが緑内障性視野障害の進行抑制に寄与するかを，日本人正常眼圧緑内障患者を対象にして前向きに検討した．I方法2011年9月?2012年10月に井上眼科病院に通院中の20歳以上75歳以下の正常眼圧緑内障患者のうち，本研究の主旨を説明し本人の文書による同意が得られ，以下の選択基準を満たし除外基準に抵触しない症例を対象とし，前向き一般臨床試験で実施した．選択基準は緑内障点眼薬治療を2年間以上受けており，試験開始前2年間のHumphrey視野検査プログラム中心30-2SITA-Standard（以下，HFA30-2）のmeandeviation（MD）値が悪化している症例，MD値?12.0dB以上の早期から中期の緑内障性視神経障害があり，矯正視力0.7以上で，試験開始前2年間の眼圧に変化がない症例とした．除外基準は緑内障以外に視野検査に影響する疾患を有する症例，白内障手術後1年以内の症例，食物アレルギーを有する症例，重篤あるいは進行性の全身性疾患を有する症例，本研究に影響する可能性のある健康食品を常用している症例，妊婦や授乳中の症例とした．カシスアントシアニン摂取24カ月前から摂取開始日までの6カ月ごとのHFA30-2のMD値の変動が2.0dBを超える症例，HFA30-2で信頼性が低い（固視不良20％以上，偽陽性または偽陰性反応33％以上），あるいは検査実施日が規定の検査日±3カ月を超えていて摂取24カ月前から摂取開始日までにHFA30-2で4回以上のデータがない症例，摂取開始日のHFA30-2の信頼性が低い症例は除外した．解析時にはHFA30-2のMD値が悪化している基準として摂取前24カ月間のHFA30-2のMD値変化が?0.5dB/年以下とした．両眼該当例では視野障害が重度のほうの眼を解析に用いた．試験期間中は従来からの緑内障点眼薬治療（表1）を継続し，さらにカシスアントシアニンを含む試験食品（カシス-iR，明治）を1日1回3粒，2年間摂取した．試験食品は1日量（3粒）当たりカシス抽出物（カシスアントシアニン50mg含有），b-カロテン1,800μg，ルテイン0.5mgの他，オリーブ油，大豆レシチン，グリセリン脂肪酸エステルを，ゼラチンおよびグリセリン製軟カプセルに充?した軟カプセル剤である．受診ごとに試験食品の摂取状況を確認した．測定項目は，眼圧，MD値，patternstandarddeviation（PSD）値，visualfieldindex（VFI）値，自己記入式アンケート（表2）とした．眼圧は受診ごとにGoldmann圧平眼圧計で測定し，6カ月ごとの測定値を解析に用いた．HFA30-2と自己記入式アンケートは6カ月ごとに実施した．また，摂取前24カ月間と摂取後24カ月間のMD値，PSD値，VFI値の変化量が改善，不変あるいは悪化した症例数をそれぞれ調べた．統計学的検討は，摂取前24カ月間と摂取後24カ月間のMD値変化（dB/年），PSD値変化（dB/年），VFI値変化（/年）をWilcoxonsignedranktestで，眼圧変化はANOVAおよびBonfferoni/dunn検定で比較した．自己記入式アンケートは摂取開始日と摂取24カ月後についてWilcoxonsignedranktestで比較した．統計学的検討における有意水準はp＜0.05とした．眼圧下降が視野障害進行抑制に効果を示すことは証明されている1,2）ことから，その影響を除外する目的で試験食品摂取前と摂取24カ月後で眼圧が有意（p＜0.05，ANOVAおよびBonfferoni/dunn検定）に下降した症例は解析から除外した．その他，摂取率が80％以下の症例は解析対象から除外した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得て実施した．II結果同意を得られた72例のうち摂取前24カ月間のHFA30-2のMD値の変動が大きかった症例（4例），HFA30-2で信頼性が低いあるいは検査実施日が規定検査日±3カ月を超えていて摂取24カ月前から摂取開始日までにHFA30-2で4回以上のデータがない症例（19例），摂取開始日のHFA30-2の信頼性が低い症例（4例）の合計27例は摂取6カ月後までに中止として，45例で摂取を継続した．さらに摂取前24カ月間のHFA30-2によるMD値変化が?0.5dB/年よりも大きい11例と同意を撤回した2例を除外した32例を本試験の対象者とした．摂取率80％以下の2例，摂取開始後に眼圧が有意に下降した2例を除いた28例にて解析を行った（図1）．解析対象28例（男性8名，女性20名）の平均年齢は59.1±11.8歳，（平均±標準偏差，30?74歳），使用中の緑内障点眼薬は平均1.6±0.8剤で，1剤15例，2剤9例，3剤3例，4剤1例であった（表1）．MD値は摂取24カ月前（?4.45±2.71dB）から摂取開始日（?5.55±2.76dB）では有意に低下し（p＜0.0001），摂取開始日から摂取24カ月後（?6.33±3.20dB）では変化はなかった（p＝0.0992）．MD値変化は摂取24カ月前から摂取開始日では?0.98±0.48dB/年，摂取開始日から摂取24カ月後では?0.18±0.64dB/年で，摂取開始後に有意に改善した（p＜0.0001）．MD値変化量および変化（傾き）を図2に示した．MD値変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は24例（85.7％），不変あるいは悪化した症例は4例（14.3％）だった．PSD値は摂取24カ月前（8.74±3.90dB）から摂取開始日（9.40±3.81dB）では有意に上昇し（p＜0.05），摂取開始日から摂取24カ月後（10.12±3.53dB）では変化はなかった（p＝0.8083）．PSD値変化は摂取24カ月前から摂取開始日までは0.79±1.01dB/年，摂取開始日から摂取24カ月後では0.32±0.95dB/年で変化はなかった（p＝0.060）．PSD値変化量および変化（傾き）を図3に示した．PSD変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は16例（57.1％），不変あるいは悪化した症例は12例（42.9％）だった．VFI値は摂取24カ月前（86.25±8.54）から摂取開始日（85.26±8.49）では有意に低下し（p＜0.001），摂取開始日から摂取24カ月後（82.38±9.33）では変化はなかった（p＝0.2362）．VFI値変化は摂取24カ月前から摂取開始日では?2.53±2.00/年，摂取開始日から摂取24カ月後では?0.94±2.58/年でカシス摂取後に有意に改善した（p＜0.001）．VFI値変化量および変化（傾き）を図4に示した．VFI値変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は23例（82.1％），不変あるいは悪化した症例は5例（17.9％）だった．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化（傾き）が改善した症例は13例（46.4％）だった．MD値変化とPSD値変化のみが改善した症例は1例（3.6％），MD値変化とVFI値変化のみが改善した症例は7例（25.0％），PSD値変化とVFI値変化のみが改善した症例は2例（7.1％）だった．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化が不変あるいは悪化した症例は1例（3.6％）だった（図5）．眼圧は，摂取24カ月前は13.5±2.7mmHg，摂取18カ月前は13.3±2.6mmHg，摂取12カ月前は13.5±2.4mmHg，摂取6カ月前は13.2±2.3mmHg，摂取開始日は12.7±2.0mmHgで摂取前まで変化がなく（p＝0.054），摂取6カ月後は12.7±2.3mmHg，摂取12カ月後は12.5±2.1mmHg，摂取18カ月後は12.9±2.5mmHg，摂取24カ月後は12.6±2.3mmHgで，摂取後も変化はなかった（p＝0.698）．自己記入式アンケート調査では「眼が疲れる」「涙が出る」「いらいらする」の3項目において，摂取開始日に比べて摂取24カ月後に有意に改善した（p＜0.05，p＜0.05，p＜0.01）（図6）．III考按カシスアントシアニンによる原発開放隅角緑内障患者の視野障害進行抑制がOhguroらの研究により報告されている7）．そこで，当院においても，カシスアントシアニンを含む食品の摂取が，視野障害進行中の緑内障患者の視野障害進行を抑制するかについて検討を行った．日本人においては，原発開放隅角緑内障患者の多くは正常眼圧緑内障患者12）であることから，本試験の対象は視野障害が進行中の正常眼圧緑内障患者を対象とした．眼圧下降による視野障害進行抑制作用は証明されている1,2）ので，摂取後に眼圧が有意に下降した症例は解析からは除外し，眼圧非依存性での要因を検討した．今回，視野障害進行症例の判断基準としてHFA30-2によるMD値変化が?0.5dB/年以下とした．過去の緑内障を治療中の患者の視野障害の進行速度は?0.41dB/年13），?0.34±0.17dB/年14），あるいは進行症例は?0.71dB/年で非進行症例は?0.01dB/年15）と報告されている．一方，緑内障を無治療で経過観察している患者の視野障害の進行速度は?0.36dB/年16），?0.41dB/年17）と報告されている．過去の報告13?17）の視野障害進行速度を基にして今回の基準を設定した．カシスアントシアニンの緑内障患者に対する効果はOhguroらにより多数報告されている7,8,18）．カシスアントシアニンの緑内障性視野障害進行抑制に対する無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験の報告では，カシスアントシアニン摂取群（カシスアントシアニン50mg/day）20例とプラセボ群20例で摂取前後2年間の眼圧，視野MD値，眼血流を評価した．眼圧は両群とも摂取前後で変化なく，両群間にも差がなかった．MD値の変化は，カシスアントシアニン摂取群では，摂取後にMD値の悪化が抑制された．眼血流はカシスアントシアニン摂取群でプラセボ群に比べて，有意に血流が増加した7）．一方，健常人のボランティアにカシスアントシアニンあるいはプラセボを投与したところ，眼圧は投与2週間後ではカシスアントシアニン群がプラセボ群に比べて有意に下降したが，投与4週間後では2群で同等だったと報告した18）．正常眼圧緑内障患者30例でカシスアントシアニン（50mg/day）を摂取し，6カ月間経過観察した研究では，摂取前後で眼圧に差はなく，視神経乳頭および乳頭周囲網膜の血流量は有意に増加した．また，摂取後に血中エンドセリン-1濃度は有意に増加した8）．MD値とVFI値の変化は摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間で有意に改善し，OhguroらのMD値の報告7）と同様の結果を得た．また，PSD値変化では摂取前後で有意な変化はみられなかったものの，摂取前24カ月間では有意に上昇していたのに対し，摂取後24カ月間では変化がみられなかった．症例を個別に検討したところ，MD値変化がカシス摂取前24カ月間に比べてカシス摂取後24カ月間のほうが改善した症例が85.7％と多数みられた．同様にPSD値変化，VFI値変化が改善した症例が各々57.1％と82.1％にみられた．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化が改善した症例も46.4％存在した．試験食品摂取後の視野障害進行抑制作用は，Ohgroらの報告8）から視神経乳頭の眼血流改善によるものと推測され，その作用は眼圧非依存的であることが示唆された．今回摂取した試験食品はカシスアントシアニンのほかに，目によい成分とされるbカロテン1,800μg，ルテイン0.5mgを含有しており，それらによる影響も考えられるが，それらの含有量はこれまでに有効性の報告された量19）に比べると非常に少ないことから，本作用はカシスアントシアニンによるものが大きいと考える．また，自己記入式アンケートにて有意な改善がみられた「眼が疲れる」は，カシスアントシアニンの血流改善作用8）と毛様筋緊張の緩和9）によると推測される．今回，過去2年間に眼圧に変化がないのに視野障害が進行している正常眼圧緑内障患者に，従来の点眼薬治療を継続しながら，カシスアントシアニンを2年間摂取してもらった．全体では視野障害進行は抑制された．個別の検討ではMD値，PSD値，VFI値のいずれかの変化量が改善した症例は57.1?85.7％だった．眼圧が下降した症例は解析から除去したので，眼圧非依存性にカシスアントシアニンにより正常眼圧緑内障患者で進行中の視野障害を抑制できる可能性が示唆された．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）KosekiN,AraieM,TomidokoroAetal：Aplacebo-controlled3-yearstudyofacalciumblockeronvisualfieldandocularcirculationinglaucomawithlow-normalpressure.Ophthalmology115：2049-2057,20084）KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Arandomizedtrialofbrimonidineversustimololinpreservingvisualfunction：resultsfromtheLow-PressureGlaucomaTreatmentStudy.AmJOphthalmol151：671-681,20115）ShimSH,KimJM,ChoiCYetal：Ginkgobilobaextractandbilberryanthocyaninsimprovevisualfunctioninpatientswithnormaltensionglaucoma.JMedFood15：818-823,20126）MatsumotoH,NakamuraY,TachibanakiSetal：Stimulatoryeffectofcyanidin3-glycosidesontheregenerationofrhodopsin.JAgricFoodChem51：3560-3563,20037）OhguroH,OhguroI,KataiMetal：Two-yearrandomized,placebo-controlledstudyofblackcurrantanthocyaninsonvisualfieldinglaucoma.Ophthalmologica228：26-35,20128）OhguroI,OhguroH,NakazawaM：Effectsofanthocyaninsinblackcurrantonretinalbloodflowcirculationofpatientswithnormaltensionglaucoma.Apilotstudy.HirosakiMedJ59：23-32,20079）MatsumotoH,KammKE,StullJTetal：Delphinidin-3-rutinosiderelaxesthebovineciliarysmoothmusclethroughactivationofETBreceptorandNO/cGMPpathway.ExpEyeRes80：313-322,200510）IidaH,NakamuraY,MatsumotoHetal：Differentialeffectsofblackcurrantanthocyaninsondiffuser-ornegativelens-inducedocularelongationinchicks.JOculPharmacolTher29：604-609,201311）NakaishiH,MatsumotoH,TominagaSetal：EffectsofblackcurrentanthocyanosideintakeondarkadaptationandVDTwork-inducedtransientrefractivealterationinhealthyhumans.AlternMedRev5：553-562,200012）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,200413）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,201314）TomitaG,AraieM,KitazawaYetal：Athree-yearprospective,randomizedandopencomparisonbetweenlatanoprostandtimololinJapanesenormal-tensionglaucomapatients.Eye18：984-989,200415）NaitoT,YoshikawaK,MizoueSetal：Relationshipbetweenprogressionofvisualfielddefectandintraocularpressureinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol9：1373-1378,201516）HeijlA,BengtssonB,HymanLetal：Naturalhistoryofopen-angleglaucoma.Ophthalmology116：2271-2276,200917）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Naturalhistoryofnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology108：247-253,200118）OhguroH,OhguroI,YagiS：Effectsofblackcurrantanthocyaninsonintraocularpressureinhealthyvolunteersandpatientswithglaucoma.JOculPharmacolTher29：61-67,201319）一般社団法人日本健康食品・サプリメント情報センター：NaturalMedicinesComprehensiveDatabaseConsumerVersion．p.767-770，918-919，同文書院，2015〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN1656（118）表1使用している緑内障点眼薬1剤ラタノプロスト9例持続性カルテオロール2例イソプロピルウノプロストン1例ニプラジロール1例レボブノロール1例タフルプロスト1例2剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール2例ラタノプロスト＋ブリンゾラミド2例ラタノプロスト＋レボブノロール1例ラタノプロスト＋ベタキソロール1例トラボプロスト＋ゲル化チモロール1例トラボプロスト＋ニプラジロール1例ラタノプロスト/チモロール配合剤1例3剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール＋ドルゾラミド1例ラタノプロスト＋持続性カルテオロール＋ドルゾラミド1例トラボプロスト＋ゲル化チモロール＋ドルゾラミド1例4剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール＋ブリンゾラミド＋ブナゾシン1例表2カシス摂取24カ月後のアンケート結果（カシス摂取開始日との比較）1.眼が疲れる2.眼が痛む3.眼がかすむ4.涙が出る5.眼が赤くなる6.物がちらついて見える（眼がチカチカする）7.首や肩，腰がこる8.いらいらする9.頭が重い10.頭が痛い11.まぶたがピクピクする（まぶたが痙攣する）12.視野が狭く（暗く）感じる約1週間前?現在の自覚症状を「まったくなかった，ほとんどなかった時々あった，よくあった，常にあった」の5段階で評価（119）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161657図1症例の内訳1658あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（120）図2カシス摂取前後24カ月間のMD値変化量図3カシス摂取前後24カ月間のPSD値変化量図4カシス摂取前後24カ月間のVFI値変化量図5カシス摂取後24カ月間のMD値変化量，PSD値変化量，VFI値変化量改善症例121）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161659図6自己記入式アンケート集計結果（n＝28）（Wilcoxsonsignedranktest）1660あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（122）（123）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161661

《原著》あたらしい眼科32（4）：591.595，2015c中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字能の関連性の検討高橋純子＊1,2今井浩二郎＊1加藤浩晃＊1池田陽子＊1,2上野盛夫＊1山村麻里子＊1森和彦＊1木下茂＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2御池眼科池田クリニックEvaluationofReadingSpeedAbilityinGlaucomaPatientswithCentralVisualFieldDefectsJunkoTakahashi1,2）,KojiroImai1）,HiroakiKato1）,YokoIkeda1,2）,MorioUeno1）,MarikoYamamura1）,KazuhikoMori1）andShigeruKinoshita1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）OikeIkedaClinic目的：中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字方向別の読字速度との関連ならびに障害部位の自覚による速度改善の可否を検討する．対象および方法：対象は近見両眼矯正視力が0.3以上かつHumphrey視野SITA-Standard30-2（HFA30-2）検査のパターン偏差において中心5°以内にp＜0.5％未満の確率シンボルが片眼に1点以上存在，もしくはGoldmann視野検査において中心5°以内に絶対暗点が存在する緑内障症例67例（男女比36：31，平均年齢62.1±18.6歳）である．既報に従い読字速度判定用文章サンプルを用いて縦書き・横書き文章の音読速度（文字数/分）を測定し，年齢およびHFA30-2平均偏差（MD）値との関連について検討した（Pearsonの相関係数の検定）．次いで偏心視訓練用近見チャートにより視野障害程度を判定し，障害部位を自覚した後に再度読字速度測定を行い，前後での改善効果を検討した（対応のあるt検定）．結果：全症例の平均読字速度は縦読みで272.8±101.6字/分，横読みで291.8±94.4字/分であった．読字速度と年齢，MD値との関連は縦読み，横読みともに有意な相関関係（縦-年齢p＜0.001，横-年齢p＜0.001，縦-MDp＜0.001横-MDp＜0.01）を認めた．また，障害部位の自覚により縦読み，横読みとも有意に読字速度が改善（縦-読字速度p＜0.01,横-読字速度p＜0.05）した．結論：中心視野障害を有する緑内障患者における読字速度は年齢とMD値の影響を受け，視野障害部位の説明を受けることにより，読字速度が改善した．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoevaluatetherelationshipbetweenthereadingspeedabilityofglaucomapatientswithcentralvisualfielddefects,andthepossibilityofthatspeedimprovingafterpatientcognizanceoftheirvisualfielddefects.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved67glaucomapatients（36malesand31females,meanage：62.1±18.6years）followedupatKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kyoto,Japanwhohadacorrectedvisualacuityover3/10andwhohadabsolutescotomawithin5degreesinatleast1eyebyHumphreyFieldAnalyzerSITAstandard30-2programorGoldmannperimeter.Forallsubjects,Nakano’ssampletextwasusedtojudgeandevaluatetheiroralreadingspeedincharactersperminute（CPM）ofverticalandhorizontaltext.Associationbetweenthefactorsofpatientageandmeandeviationvaluewasthenanalyzed.Next,visualfielddefectseverityineachpatientwasevaluatedwithanearvisionchartfortrainingeccentricviewinginordertomakethepatientcognizantofhis/hervisualfielddefects.Eachpatient’sreadingspeedwasthencomparedbetweenbeforeandafterbeingawareoftheirvisualfielddefects.Forstatisticalanalysis,thePearson’scorrelationcoefficienttestandthepairedttestwereused.Results：Themeanverticalandhorizontalreadingspeedwas272.8±101.6CPMand291.8±94.4CPM,respectively.Significantassociationwasfoundbetweenreadingspeedandpatientageandmeandeviation,bothinverticalandhorizontalreading.Afterbeingawareoftheirnear-visualfielddefects,bothverticalandhorizontalreadingspeedsweresignificantlyincreased.Conclusions：Thereadingspeedabilityofglaucomapatientshavingcentralvisualfielddefectswasaffectedbypatientageandmeandeviation,yetimprovementinreadingspeedafterthepatient’scognizanceoftheirvisualfielddefectsis〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kawaramachi,Hirokoji,Kamigyoku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（127）591independentofthedirectionofthetextbeingread.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：591.595,2015〕Keywords：緑内障，読字能力，視野障害，読字速度，読字方向．glaucoma,abilityofreading,visualfielddefects,speedofreading,readingdirection.はじめに緑内障は緩徐に進行する慢性疾患であり，視野障害が比較的軽微な初期から中期には自覚症状がないにもかかわらず，末期になると急激に日常生活に支障をきたすようになる．なかでも，視覚障害者が日常生活において困難をきたすのは「読字」である1）．客観的に確立された視野検査法には，Humphrey視野計に代表される静的視野検査法やGoldmann動的視野検査法があり，それらの視野検査結果から緑内障の進行状況を把握するが，実際に緑内障患者自身が自覚している文字の見にくさ，新聞や書物などの文章の読みづらさなどの不自由度を推測するのは困難である2,3）．視力が数字上良好であっても，暗点や視野欠損の障害が強ければ同じく，文字を読むことに支障をきたす場合がある．視力が良いからといって読字能力を予測することはむずかしい3）．末期緑内障患者のqualityoflife（QOL）を考えるうえで，視野障害程度と文字や文章を読む読字能力の関連性を知ることは重要である．読字能力を評価するツールとして，Leggeらの開発したMNREADチャートが各国の言語に翻訳され普及しており4），日本ではMNREAD-Jが市販されている5.7）．MNREAD-Jは最大読書速度，臨界文字サイズ，読書視力を測定するのに適したチャートであるが，文字数が限られていて反復して使用することによる学習効果が生じるため，視能訓練による読字速度の改善を評価する際に適しているとは言いがたい．その点，慶應義塾大学の中野らが開発した読字能力判定用文章サンプル8.12）（以下，「読字サンプル」という）は，脈絡のない文章の羅列と学習効果が生じない読み材料で，難易度が均質で，現実の読書に近い状況で速度を調べることができるといわれている．小学校3・4年生の国語の教科書に掲載されている物語文で，同時期までに学習する漢字で構成されており，文章が平易であり知的な影響を受けにくい点が特徴である（図1）．視野障害の意識化に用いる「偏心視訓練用近見チャート」は，滋賀医科大学の村木早苗博士によって発案され，家庭での偏心視訓練に使用されているものである．本チャートは○□の単純な図形表示になっており，アムスラーチャートを応用したもので，中心の黒丸を見た状態での図形の欠損，見づらくなる部位を確認する（図2）．非常に簡易的ではあるが，検査器械などを必要とせずに患者本人に障害部位を意識化させることができる．これまでの緑内障による中心視野障害と読字能力の関連をみた報告3）ではMNREAD-Jが用いられていたが，今回，筆者らは，ロービジョンケアの一環として中心視野障害部位の図1読字能力判定用文章サンプル右：縦読みサンプル，左：横読みサンプル．592あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015（128）意識化を試み，読字能力の改善程度を調査する目的で，「読字サンプル」を用いて中心視野障害が読字能力に与える影響を検討した．I対象および方法対象は2012年7月.2013年9月の間に当科緑内障外来を受診した緑内障患者のうち，両眼近見矯正視力0.3以上，かつHumphrey視野30-2SITA-Standard（CarlZeissMeditec,Dublin,CA）（HFA30-2）検査のパターン偏差において中心5°以内にp＜0.5％未満の確率シンボルが片眼に1点以上存在，またはGoldmann動的視野検査結果においていずれかの眼の中心5°以内に絶対暗点が存在した67例67眼である．内訳は男性36例，女性31例（平均年齢：62.1±18.6歳），問診により回答を得た緑内障罹患平均年数は9.5±8.3年であった．今回の検討を行う前に，患者背景を把握する手法の一つとして視野欠損の自覚状況につき，問診（日常生活，歩行，読書などにおける視野欠損の自覚の有無について）を行った．すると日常生活において視野欠損の場所を自覚している，または視野欠損により見にくさを自覚してい検定を行い，視野障害の自覚前後の読字速度改善効果の検討には対応のあるt検定を用いた．II結果対象となった67例67眼の病型内訳は原発開放隅角緑内障25例（37％），続発緑内障19例（28％），閉塞隅角緑内障10例（15％），正常眼圧緑内障9例（14％），落屑緑内障4例（6％）であった（図3）．両眼近見視力は0.09±0.18（平均logMAR値±標準偏差），判定に用いた視野はHFA30-2検査52例（MD値.13.10±6.29dB），Goldmann視野検査15例であった．これらの対象において年齢，平均MD値と読字速度の検討を行った．まず縦読みと横読みでの1分間の読字速度の比較検討では，縦読み，横読みともに読字速度に差はなかった（Studentt検定，図4）．年齢と読字速度の相関の検討では縦読み，横読みともに高齢者のほうが有意に遅かった（Pearsonの相関係数の検定，縦読み：r＝.0.41，p＜0.001，横読原発開放隅角緑内障37%続発緑内障28%閉塞隅角緑内障15%正常眼圧緑内障14%落屑緑内障6%る割合は，全体の25％であった．読字速度の検討には，「読字サンプル」を使用した（図1）．読字速度の評価は，両眼近見矯正下（30cm）で「読字サンプル」の縦書き・横書き文章を音読し，1分間に読める文字数を読字速度とした．「読字サンプル」の文字の大きさは12ポイントを使用した．視野障害部位の意識化による改善効果の検討には，偏心視訓練用近見チャートを使用し，近見30cmで両眼視野の評価を用い，近見視野障害を判定した（図2）．判定結果を対象者に説明して障害部位を認識させた後，1回目に読ませた「読字サンプル」とは別の「読字サンプル」で縦書き，横書き文章の1分間の読字速度を再測定した．統計学的検討は年齢，HFA30-2MD値との関連についてはPearsonの相関係数の図3全症例の病型内訳（n＝67）原発開放隅角緑内障25例（37％），続発緑内障19例（28％），閉塞隅角緑内障10例（15％），正常眼圧緑内障9例（14％），落屑緑内障4例（6％）．10cm10cm500450400文字数/分350300250200150100500縦横図4障害部位認識前の縦読み，横読み速度比較障害部位認識前では縦読み，横読みの読字速度に差はなかった．p＝0.26Studentのt検定．（129）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015593図2偏心視訓練用近見チャート縦10cm，横10cmの正方形．30cmの距離で使用する．（滋賀医科大学村木早苗博士のご厚意による）（ピアソンの相関係数の検定）500500y＝－2.22x＋410.49R2＝0.160501001502002503003504004500102030405060708090r＝－0.41＊＊p＜0.001y＝9.44x＋410.45R2＝0.32050100150200250300350400450500－30－25－20－15－10－50r＝0.57＊＊p＜0.001年齢（歳）MD値（dB）図5読字速度（縦読み，横読み）と年齢・MD相関読字速度と年齢には縦読み，横読みにて相関があった．縦読みr＝.0.41，＊＊p＜0.001．横読みr＝.0.54，＊＊関係数の検定．読字速度とMDには縦読み，横読みにて相関があった．縦読みr＝0.57，＊＊数の検定．050100150200250300350500認識前認識後＊＊＊■：縦読み■：横読み図6障害部位認識前後の読字速度比較450400350300縦文字数/分縦文字数/分横文字数/分横文字数/分250r＝－0.54200＊＊p＜0.001150100500年齢（歳）p＜0.01150MD値（dB）p＜0.001．横読みr＝0.40，＊＊p＜0.01．Pearsonの相関係み，横読みで比較検討した結果，縦読み，横読みともに有意450400に読字速度が改善された（対応のあるt検定，縦読み：p＜文字数/分y＝－2.73x＋461.34R2＝0.290102030405060708090y＝6.22x＋384.52R2＝0.16050100200250300350400450500r＝0.40＊＊－30－25－20－15－10－500.01，横読み：p＝＜0.05，図6）．III考按緑内障患者は視野障害が進行すると，日常生活に不便を感じ不安を抱えることが多くなる．日常生活で不便を自覚しやすい動作には書籍や新聞などの文章を読むことがあげられる13）．本検討では，中心視野障害を有する緑内障患者の視野障害程度と読字方向別の読字速度との関連，ならびに障害部障害部位を認識することで縦読み，横読みともに障害部位認識前よりも読字速度が改善された．縦読み＊＊p＜0.01対応のあるt検定．横読み＊p＜0.05対応のあるt検定．み：r＝.0.54，p＜0.001，図5）．次に両眼の平均MD値と読字スピードの相関の検討を行った．縦読みも横読みもMD値の良好な症例では有意に読字速度が速かった（Pearsonの相関係数の検定，縦読み：r＝0.57，p＜0.001，横読み：r＝0.40，p＜0.01，図5）．次に障害部位を意識してもらった前後の読字速度を縦読594あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015p＜0.001．Pearsonの相位を意識することによる読字速度改善の可能性を，「読字サンプル」「偏心視訓練用近見チャート」を用いて検討した．この「読字サンプル」は，MNREAD-Jが一つの文章に30文字で構成されているのに対し，文章が長く脈略がないため，繰り返し読んでも学習効果を生じにくい特徴がある．また，小学校3・4年生で学習する漢字を用いて構成されており，文章が平易である．文章の意味は掴めないながらも，純粋に文字を読み上げていく作業を行うため，文字読解能力をバイアスを除外して検査することができた．読字速度に影響を及ぼす要因について考察する．年齢と読字速度の検討では高齢になるほど縦横ともに読字速度は有意（130）に遅くなる傾向にあった．また，中心視野障害の少なからず存在する緑内障患者を対象とした検討であったが，MD値と読字速度の関係では，縦横ともに視野障害程度が強い（MD値が低い）ほど読字速度は遅かった．つまり，高齢で視野障害程度が強い患者ほど読字速度が低下しており，日常生活の充足度を改善させるためには何らかの対策を講じる必要性が感じられた．今回，その対策として，視野障害部位を「偏心視訓練用近見チャート」を用いて確認した後には縦読み，横読み両方の読字速度が有意に改善したことから，自らの視野障害部位を意識化することが読字能力の改善に有用であることが判明した．緑内障患者は日々の外来診療のなかで定期的に視野検査を受けており，その都度医師より視野障害部位を説明されているはずであるが，実際には患者の理解度は人それぞれに異なっており，短い外来受診時間内には十分に理解できていないことが示唆される．視野障害を治療により改善させることは困難であるが，自らの視野障害部位を改めて意識化させることができれば残存視機能を有効に活用することにつながると考えられる．本研究の限界としては，読字サンプルとして12ポイントという比較的大きな文字のみを用いて測定したため，より細かい文字のときの読字に差し障りがあるかどうかの検討ができなかった．また，中心視野の障害部位を「偏心視訓練用近見チャート」を用いて自覚させたが，視野障害部位をより的確に知覚させる手段の有無については，さらなる検討が必要と考えられる．今回の結果から，中心視野障害型の緑内障患者におけるロービジョンケアとして「偏心視訓練用近見チャート」を用いた障害部位の自覚は残存視機能を活用させ，読字能力向上に有用である可能性が示唆された．末期緑内障患者に対するロービジョンケアにおいては，視野検査結果を患者自身に理解させる手段を講じることで，読字能力を改善させ生活の質の向上をもたらすことができる可能性がある．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MangioneCM,BerryS,SpritzerKetal：Identifyingthecontentareaforthe51-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire：resultsfromfocusgroupswithvisuallyimpairedpersons.ArchOphthalmol116：227233,19982）RamuluP：Glaucomaanddisability：whichtasksareaffected,andatwhatstageofdisease?CurrOpinOphthalmol20：92-98,20093）藤田京子，安田典子，小田浩一ほか：緑内障による中心視野障害と読書成績．日眼会誌110：914-918,20064）LeggeGE,RossJA,LuebkerAetal：PsychophysicsofreadingspeedVIII.TheMinnesotaLow-VisionReadingTest.OptomVisSci66：843-853,19895）小田浩一，新井三樹：近見視力評価．わたしにもできるロービジョンケアハンドブック（新井三樹），p32-35,メジカルビュー社，20006）小田浩一：readingの評価．眼科プラクティス14，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），p98-101,文光堂，20077）藤田京子：読書検査の実際．日本の眼科75：1123-1125,20048）中野泰志，菊地智明，中野喜美子ほか：弱視用読書効率測定システムの試作（2）─読材料の生成方法について─．第2回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集，p46-49，19939）中野泰志，新井哲也：弱視生徒用拡大教科書に適したフォントの分析─好みと読書パフォーマンスの観点からの検討─．日本ロービジョン学会誌12：81-88,201210）中野泰志：弱視用読書効率測定システムの試作．日本特殊教育学会第30回大会発表論文集，p42-43，199211）中野泰志，中野喜美子：弱視（ロービジョン）用読書効率測定システムの試作（3）冊子版文字サイズ評価票とまぶしさの評価方法の試案．第4回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集，p120-123，199512）山村麻里子，横山貴子，外園千恵ほか：拡大読書器指導マニュアル作成の試み．日本ロービジョン学会誌10：S1-S7,201013）平林里恵，国松志保，牧野伸二ほか：後期緑内障患者の視野障害度と読書力．眼臨紀4：1060-1061,2011＊＊＊（131）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015595

《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：891.894，2014c正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科VisualFieldDefectandVariousFactorsinNormal-TensionGlaucomaPatientsKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：正常眼圧緑内障（NTG）患者の視野障害度による各種要因の関連を検討した．対象および方法：NTG289例を対象とし，視野欠損の程度分類で初期群139例，中期群81例，後期群69例に分けた．全症例で視野のmeandeviation（MD）値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を検討した．3群間で上記の因子と配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を比較した．結果：MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）に有意な負の相関を認めた．使用薬剤数は，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった．結論：NTG患者では視野障害の進行に伴い使用薬剤数や配合点眼薬使用が増えていた．Purpose：Drugtherapybydegreeofvisualfielddefectinnormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasinvestigated.SubjectsandMethods：Subjectswere289NTGpatients,classifiedinto3groupsbasedondegreeofvisualfielddefect：139earlystage,81middlestageand69finalstage.Correlationwasinvestigatedbetweenmeandeviation（MD）valueofvisualfieldandage,intraocularpressure,refractiondegree,glaucomahistoryandnumberofeyedropsused.Thesefactors,fixed-combinationeyedropusagerateandcornealepitheliumdisorderwerealsocomparedamongthe3groups.Results：SignificantnegativecorrelationwasrecognizedbetweenMDvalueandage（correlationcoefficientr＝.0.263）,numberofeyedrops（r＝.0.392）andglaucomahistory（r＝.0.165）.Thenumberofeyedropswassignificantlygreaterinthefinalstagegroup.Therateoffixed-combinationeyedropswassignificantlylowerintheearlystagegroup.Conclusion：Thenumberofeyedropsandfixed-combinationeyedropsincreasedduetoprogressionofvisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：891.894,2014〕Keywords：正常眼圧緑内障，視野障害，薬物治療，配合点眼薬，関連．normal-tensionglaucoma,visualfielddefect,drugtherapy,fixed-combinationeyedrop,relation.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の残存視野の維持であるが，視野の維持に対して高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1）．眼圧を下降させるために通常点眼薬を第一選択として使用するが，治療にあたっては目標眼圧を設定することが緑内障診療ガイドライン2）で提唱されている．目標眼圧の設定は病期，無治療時眼圧，余命，視野障害進行，その他の危険因子を考慮すると記されている．岩田は視野障害と目標眼圧について報告し，（狭義）原発開放隅角緑内障ではI期（Goldmann視野正常）は19mmHg以下，II期（弧立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）は16mmHg以下，III期（視野欠損1/4以上）は14mmHg以下，正常眼圧緑内障は12mmHg以下とした3）．また正常眼圧緑内障では30％以上の眼圧下降により視野が維持された患者が有意に多かったと報告されている1）．しかし臨床現場において患者の視野障害度に関連して点眼薬をはじめとした各種要因を調査した報告はない．そこで今回，正常眼圧緑内障患者を対象として，視野障害度と各種要因の関連を検討した．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）891I対象および方法2012年3月12日.18日に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者で以下の条件を満たした289例289眼を対象として後ろ向きに調査を行った．対象の条件は，Humphrey視野検査を2011年12月以降に実施しており，固視不良が20％以下，偽陽性率33％以下，偽陰性率33％以下とした．両眼該当症例は右眼を，片眼該当症例は患眼を対象とした．白内障手術，緑内障手術を施行している症例は除外した．対象は，男性143例，女性146例，年齢は25.90歳で，平均年齢は61.1±12.5歳（平均値±標準偏差）だった．眼圧は13.6±2.2mmHg，8.21mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation（MD）値は.7.9±6.7dB，.29.5.＋1.8dBだった．これらの症例をAndersonらによるHumphrey視野における視野欠損の程度分類4）を参考にして初期群，中期群，後期群の3群に分けた．具体的にはMD値＞.6dBを初期群，.12dB≦MD値≦.6dBを中期群，MD値＜.12dBを後期群とした．初期群は139例，中期群は81例，後期群は69例だった．全症例において視野のMD値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を各々検討した（Spearmanの順位相関係数）．初期群，中期群，後期群の3群間で年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数，配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を各々比較した（ANOVA，Kruskal-Wallis検定）．なお配合点眼薬は2剤として解析した．また，当研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得た後に行った．II結果全症例においてMD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で各々有意な負の相関を認めた（p＜0.01）（図1）．一方MD値と屈折度数，眼圧には相関がなかった．初期群，中期群，後期群の3群間の比較では，年齢は後期群（66.7±11.4歳）が初期群（58.7±11.4歳），中期群（60.5±13.7歳）に比べて有意に高かった（p＜0.0001）（表1）．使用薬剤数は3群間に有意差があり，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった（p＜0.0001）．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった（p＜0.05）．眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，角膜上皮障害の有無は3群間で同等だった．III考按今回，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査した．視野障害度（MD値）と年齢，緑内障罹病歴，使用薬剤数に負の相関を認めた．これらは若年者で，緑内障罹病歴が短く，視野障害が初期で，単剤使用の症例が多数含まれていたためと考えられ，緑内障の早期発見，早期治療の観点からは好ましい結果であった．使用薬剤数の結果は視野障害が進行すれば，たとえ眼圧が安定していても，さらに低い目標眼圧を設定し直すことになり，薬剤の追加が行われる状況を反映していた．一方，屈折度数や眼圧は全症例においても3群間（初期，中期，後期）の比較においても視野障害度との相関や視野障害度別の差がなかった．近視は緑内障発症の危険因子と報告されており5），今回も3群ともに屈折度数は近視を示していたが，視野障害度との関連はなかった．今回の調査では調査日測定の眼圧値のために，眼圧の変動については考慮されていない．また測定した眼圧がその患者の目標眼圧に到達しているかどうかも不明である．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）に比べて中期群（12.8％），後期群（10.6％）で有意に多かったが，使用薬剤数が関与していると考えられる．多剤併用症例ではアドヒアランスが低下するため6），配合点眼薬を使用することで点眼液数，総点眼回数を減らし，アドヒアランスの向上が期待できる．角膜上皮障害は使用薬剤数の多い中期群，後期群で出現しやすいと予想したが，3群間で有意差はなかった．今回は配合点眼薬を2剤として解析したが，角膜上皮障害の原因の一つである防腐剤は配合点眼薬では1剤分しか含有していないことが寄与したと考えられる．もし配合点眼薬を1剤として解析した場合は，今回の症例の使用薬剤数は初期群1.1±0.7剤，中期群1.2±0.5剤，後期群1.8±0.9剤となり差は縮まる．ただし角膜上皮障害は防腐剤だけではなく，基剤やドライアイなども関与するためにその原因の特定はむずかしい．正常眼圧緑内障患者を対象として視野障害度と各種要因の検討を行った報告は少ない7）．NakagamiらはHumphrey視野のMD値を基準にして.6dB以上の初期群（29例），.6..12dBの中期群（34例），.12dB以下の後期群（29例）に分けて，背景因子を検討した7）．年齢，性別，経過観察期間，屈折度，1日の最高眼圧，1日の平均眼圧，1日の最低眼圧，1日の眼圧変動幅，視神経乳頭出血の頻度のすべての因子において3群間で差がなかった．今回の結果とは異っていたが，その理由は不明である．一方，正常眼圧緑内障患者の視野障害進行に関連する因子については多数報告されている1,7.13）．近視8），年齢9），性別（女性）10），視神経乳頭出血7,10,11），経過観察時の平均眼圧1,7,12,13）などが指摘されている．これらの報告では数年間の経過観察を行い，視野障害進行に関連する因子を抽出してお892あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（118）（119）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014893（歳）（dB）a：年齢（r＝－0.263,p＜0.0001）（剤）b：使用薬剤数（r＝－0.392,p＜0.0001）60－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－36（dB）（dB）（dB）0（歳）0020406080100012345c：緑内障罹病歴（r＝－0.165,p＝0.0048）（dB）510152025（mmHg）（D）d：屈折度数（r＝0.0041,p＝0.510）e：眼圧（r＝－0.032,p＝0.589）－20－15－10－50510510152025図1視野障害と各種要因の相関a：年齢，b：使用薬剤数，c：緑内障罹病歴，d：屈折度数，e：眼圧．MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で有意な負の相関を認めた．MD値と屈折度数，眼圧に相関は認めなかった．表1初期群，中期群，後期群間の各種要因の比較初期群中期群後期群p値例数1398169─年齢（歳）58.7±11.460.5±13.766.7±11.4＜0.0001眼圧（mmHg）13.4±2.513.4±2.213.7±2.10.6241屈折度数（D）.3.0±4.0.3.3±4.3.3.7±4.80.6256緑内障罹病歴（年）5.6±4.36.5±5.27.2±4.90.0542使用薬剤数（剤）1.1±0.71.3±0.72.0±1.0＜0.0001配合剤使用率（％）3.412.810.6＜0.05角膜上皮障害出現率（％）6.51.24.30.1944り，今回のようにある時点における比較とは異なる．今回の症例では，薬物治療で眼圧が十分に下降し，視野障害進行が抑制されている症例や，現在行っている薬物治療では眼圧下降が不十分で，視野障害が進行中の症例などが含まれていることがこれらの報告1,7.13）との相違の原因と考えられる．結論として，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査したところ，視野障害の進行に伴い年齢や緑内障罹病歴が増加しており，また使用薬剤数や配合点眼薬の使用が増えていた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20123）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19924）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2ndedition,p121-190,Mosby,St.Louis,19995）WilsonMR,HertzmarkE,WalkerAmetal：Acase-controlstudyofriskfactorsinopenangleglaucoma.ArchOphthalmol105：1066-1071,19876）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJ：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20097）NakagamiT,YamazakiY,HayamizuF：Prognosticfactorsforprogressionofvisualfielddamageinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol50：38-43,20068）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,20139）DeMoraesCG,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Riskfactorsforvisualfieldprogressioninthelow-pressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol154：702711,201210）DranceS,AndersonDR,SchulzerM：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,200111）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaK：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200012）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子ほか：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物用法の効果．日眼会誌108：408-414,200413）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物療法と臨床背景因子の検討．日眼会誌114：592-597,2010＊＊＊894あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（120）

《原著》あたらしい眼科31（3）：437.442，2014c緑内障における視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚および，黄斑部網膜内層厚と視野障害との相関山口晋太朗武田裕行金成真由嘉山尚幸上野聰樹川崎市立多摩病院眼科CorrelationsamongVisualFieldLossandThicknessofCircumpapillaryRetinalNerveFiberLayerandofInnerMacularLayerinGlaucomaShintaroYamaguchi,HiroyukiTakeda,MayuKanari,NaoyukiKayamaandSatokiUenoDepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalTamaHospital目的：視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（cRNFLT），黄斑部網膜神経節細胞層と内網状層の厚さ（GCIPLT）と，緑内障性視野障害との相関の報告．対象および方法：広義の原発開放隅角緑内障67例107眼を対象とした．スペクトラルドメイン光干渉断層計を用い，網膜厚の測定を行った．視野検査はHumphrey視野計を用い，MD（meandeviation）値とPSD（patternstandarddeviation）値で視野障害を評価した．結果：cRNFLTはMD値（r＝0.690）およびPSD値（r＝.0.627），GCIPLTはMD値（r＝0.610）およびPSD値（r＝.0.576）と相関があった．緑内障のMD値による病期分類で，初期群のGCIPLTの下方セクターが，MD値およびPSD値ともに上方よりも強い相関を示した．結論：cRNFLTと同様にGCIPLTは視野障害と相関した．特に初期緑内障の診断において，GCIPLTが有用な指標となる可能性が示唆された．Purpose：Toreportcorrelationsamongvisualfieldloss,thicknessofcircumpapillaryretinalnervefiberlayer（cRNFLT）andofganglioncell-innerplexiformlayer（GCIPLT）ineyeswithglaucoma.Method：Thisstudyinvolved107eyesof67patientswithprimaryopen-angleglaucoma.Retinalthicknesswasmeasuredbyspectraldomainopticalcoherencetomography.Visualfieldwasevaluatedbymeandeviation（MD）andpatternstandarddeviation（PSD）ofHumphreyautomatedperimeter.Results：cRNFLTandGCIPLTcorrelatedwithMD（r＝0.690,r＝0.610）andPSD（r＝.0.627,r＝.0.576）,respectively.CorrelationbetweenGCIPLTandMD,PSDintheinferiorfunduswashigherthaninthesuperiorfundusintheearlystageofglaucoma.Conclusion：GCIPLTcorrelatedwithvisualfielddefectaswellasdidcRNFLT.GCIPLTmaybeusefulinthedetectionofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：437.442,2014〕Keywords：視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚，黄斑部網膜内層厚，視野障害．thicknessofcircumpapillaryretinalnervefiberlayer,thicknessofinnermacularlayer,visualfieldloss.はじめに緑内障の本態は，進行性網膜神経節細胞死による網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）の菲薄化や視神経乳頭陥凹拡大などの構造的異常と，それに対応した視野異常である緑内障性視神経症（glaucomatousopticneuropathy：GON）である1）．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomograph：SD-OCT）がわが国でも導入され，従来の視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（circumpapillaryretinalnervefiberlayerthickness：cRNFLT）の測定に加え，黄斑部網膜神経線維層厚（macularetinalnervefiberlayerthickness：mRNFLT）の測定や，網膜神経節細胞層（retinalganglioncelllayer：GCL）に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の神経節細胞複合体厚（ganglioncellcomplexthickness：GCCT）の測定が可能となり，緑内障の診断や進行判定の評価に利用されている2,3）．さら〔別刷請求先〕山口晋太朗：〒214-8525川崎市多摩区宿河原1-30-37川崎市立多摩病院眼科Reprintrequests：ShintaroYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMunicipalTamaHospital,1-30-37Syukugawara,Kawasaki214-8525,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（133）437図1CirrusOCT画像（OpticDiscCube200×200，MacularCube200×200）の実際例（症例は73歳，男性，NTG）に近年，黄斑部の網膜神経節細胞層と内網状層（ganglioncell-innerplexiformlayerthickness：GCIPLT）の測定も可能となり，緑内障の極早期検出や進行判定の向上が期待されている．今回筆者らはSD-OCTの一つであるCirrusTMHD-OCTR（以下，CirrusOCT）（CarlZeissMeditec社）を用いて，その最新プログラムにある神経節細胞解析（ganglioncellanalysis：GCA）により計測されたGCIPLTが早期緑内障診断の一助となりうるかを判断するために，cRNFLTと比較し視野障害との相関について検討した．I対象および方法川崎市立多摩病院倫理委員会の承認を受け，2012年9月から緑内障患者の診療録，視野検査結果とOCT検査結果を検討した．対象は，当院通院中の広義原発開放隅角緑内障患者67例107眼（男性34例52眼，女性33例55眼），平均年齢63.8±14.5歳である．矯正視力0.9以下，.6D以下の強度近視眼，他の視神経・網膜疾患のあるものは対象から除外した．OCTにおける検討では，CirrusOCTのOpticDiscCube200×200で計測されたcRNFLT値とMaculaCube200×200で計測されたGCIPLT値を用いた（図1）．cRNFLT値は，視神経乳頭を中心とした直径3.45mmのサークルにお438あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ける網膜神経線維層厚である．今回CirrusOCTにより自動解析されたAverageRNFLThickness（以下，平均cRN-FLT）と，RNFLClockHoursのなかから緑内障早期の変化がみられると考えられる耳側7セクターのcRNFLT値（以下，R.Sect.1.R.Sect.7）を用いた（図2）．GCIPLT値は中心窩4.0mm×4.8mmの楕円状内における網膜神経節細胞層厚と内網状層厚である．こちらもCirrusOCTにより自動解析されたAverageGCL＋IPLThickness（以下，平均GCIPLT）と，中心窩4.0mm×4.8mmの楕円を上下6セクターに区分したGCIPLT値（以下，G.Sect.1.G.Sect.6）を検討項目とした（図3）．視野はOCT施行前後1カ月以内に，Humphrey自動視野計（Humphreyfieldanalyzer：HFA）（CarlZeissMeditec社）の，中心30-2SITAstandardで測定した．固視不良，偽陽性，偽陰性すべてが20％未満の良好な結果のみを採用した．視野の解析パラメータとしてMD（meandeviation）値，およびPSD（patternstandarddeviation）値を用いた．緑内障病期をMD値をもとに，Anderson-Patellaの基準から初期群（MD＞.6dB）43例57眼（男性22例29眼，女性21例28眼，平均年齢61.5±15.2歳），中・後期群（MD≦.6dB）36例50眼（男性17例23眼，女性19例27眼，平均年齢68.7±11.8歳）に分類した．MD値の分布は，全症例で.30.01.0.05dB（平均.8.36±7.66dB），初期群で.5.64.（134）R.Sect.1：鼻側G.Sect.1：67.5±12.6G.Sect.6：67.6±11.7G.Sect.2：69.9±13.1G.Sect.3：66.1±12.1G.Sect.5：G.Sect.4：62.0±10.562.2±11.6耳側78.1±23R.Sect.2：85.2±27R.Sect.3：61.4±17R.Sect.4：50.6±12耳側鼻側54.4±15R.Sect.5：R.Sect.6：75.4±34R.Sect.7：76.4±27.0図2cRNFLT値の各セクター（R.Sect.1.R.Sect.7）と全症例における平均値（μm）（右眼RNFLClockHoursの模式図）0.05dB（平均.2.49±1.67dB），中・後期群で.30.01..6.08dB（平均.15.05±6.17dB）．またPSD値の分布は，全症例で1.73.17.55dB（平均8.11±4.76dB），初期群で1.73.10.96dB（平均4.51±2.64dB），中・後期群で5.14.17.55dB（平均12.20±2.96dB）であった．OCTでセクターごとに測定したcRNFLT値あるいはGCIPLT値が視野指標であるMD値あるいはPSD値と相関関係にあるかを，各病期群において比較検討した．統計学的検討は，Spearman順位相関係数を用い，危険率5％未満を統計学的に有意とした．II結果cRNFLT値とMD値との相関を図4.6および表1に示す．平均cRNFLT値はMD値と，全症例（r＝0.690，p＜0.001），初期群（r＝0.503，p＜0.001），中・後期群（r＝0.515，p＜0.001）のいずれの群においても相関を示した．測定地点別cRNFLT値に関しては，全症例ではすべての測定地点で相関を示した．初期群ではR.Sect.4を除く測定地点で相関を示した．しかし中・後期群で相関を認めたのはR.Sect.2とR.Sect.3のみであった．cRNFLT値とPSD値との相関を図7，表1に示す．平均cRNFLT値は，全症例（r＝.0.627，p＜0.001），初期群（r＝.0.550，p＜0.001）で負の相関を示した．測定地点別cRNFLT値とPSD値の相関は，全症例と初期群ではすべての測定地点で負の相関を示した．中・後期群ではR.Sect.5，R.Sect.6の2地点で負の相関を示した．GCIPLT値とMD値との相関を図8.10および表2に示す．平均GCIPLT値は，全症例（r＝0.610，p＜0.001），初期群（r＝0.379，p＝0.005），中・後期群（r＝0.436，p＝0.002）のいずれの対象でも相関を示した．測定地点別GCIPLT値は，全症例ですべての測定地点で相関を示した．初期群ではG.Sect.1とG.Sect.2を除く測定地点で相関を示した．中・後（135）図3GCIPLT値の各セクター（G.Sect.1.G.Sect.6）と全症例における平均値（μm）（右眼中心窩4.0mm×4.8mmの楕円を上下6セクターに区分した模式図）期群ではG.Sect.1，G.Sect.5，G.Sect.6の3地点で相関を示した．GCIPLT値とPSD値の相関を図11，表2に示す．平均GCIPLT値は，全症例（r＝.0.576，p＜0.001）と初期群（r＝.0.443，p＝0.008）で負の相関を示し，中・後期群（r＝.0.294，p＝0.044）とやや負の相関を示した．測定地点別GCIPLT値は，全症例ではすべての測定地点で負の相関を示した．初期群ではG.Sect.1とG.Sect.2を除く測定地点で負の相関を示した．中・後期群ではG.Sect.2とG.Sect.3を除く測定地点で負の相関を示した．III考按SD-OCTを用いることで，cRNFLTと視野障害の相関が報告されており，病期が進行するに従いMD値とcRNFLTの相関が強くなるとされている．ところが視神経乳頭から3.4mmのサークル内におけるcRNFLTは，欠点として傍乳頭網脈絡膜萎縮（PPA），傾斜乳頭，乳頭の大きさなどの影響から，緑内障早期におけるcRNFLT耳側方向の変化を捉えにくいことが懸念される．今回筆者らは，CirrusOCTの最新プログラムにあるGCAから得られたGCIPLT値が，緑内障検出に有用かを検討するために，cRNFLT値の結果と比較し，視野障害との相関を検討した．全症例において，平均cRNFLT値および耳側各セクターのcRNFLT値はMD値と相関し，PSD値とも負の相関を認めた．またcRNFLTの結果と同様に平均GCIPLT値および各セクターのGCIPLT値もMD値と相関し，PSD値とは負の相関を示した．初期群では，平均cRNFLT値およびR.Sect.4を除く耳側各セクターのcRNFLT値と，平均GCIPLT値およびG.Sect.1とG.Sect.2を除く各セクターのGCIPLT値がMD値と相関した．一方，初期群におけるPSD値は，G.Sect.1とG.Sect.2を除くすべてのパラメータで負の相関を示した．こあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014439MD値（dB）MD値（dB）MD値（dB）50－5－10－15－20－25－30－35020406080100120y＝0.3586x－35.7512：実測値：予測値－6－5－4－3－2－101020406080100120：実測値：予測値y＝0.066x－7.4435MD値（dB）平均cRNFLT値（μm）平均cRNFLT値（μm）図4全症例の平均cRNFLT値とMD値図5初期群の平均cRNFLT値とMD値0－5－10－15－20－25－30：実測値：予測値020406080100y＝0.276x－31.6208：実測値：予測値02468101214161820y＝－0.2245＋23.3734PSD値（dB）020406080100120－35平均cRNFLT値（μm）平均cRNFLT値（μm）図6中・後期群の平均cRNFLT値とMD値図7全症例の平均cRNFLT値とPSD値表1測定地点別cRNFLT値とMD値，PSD値との相関R.Sect.1R.Sect.2R.Sect.3R.Sect.4R.Sect.5R.Sect.6R.Sect.7MD値との相関全症例r0.4740.6880.5630.3300.5050.5740.625p値＜0.001＜0.001＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r0.3570.3970.3960.2260.3070.3970.358p値0.0080.0030.0030.0900.0220.0030.007中・後期r0.2210.4850.5110.1500.1010.0610.149p値0.1220.001＜0.0010.2930.4780.6700.297PSD値との相関全症例r－0.502－0.577－0.511－0.369－0.558－0.624－0.610p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r－0.457－0.334－0.432－0.348－0.375－0.426－0.494p値0.0010.0120.0010.0090.0050.001＜0.001中・後期r.0.202.0.094.0.188.0.151－0.334－0.3220.055p値0.1580.5110.1880.2900.0190.0240.700こで特筆すべき点として，GCIPLTの下方セクターが初期群のMD値，PSD値ともに，上方セクターよりも強い相関を示したことである．MD値とG.Sect.3（r＝0.421），G.Sect.4（r＝0.408），G.Sect.5（r＝0.363）で相関し，PSD値とG.Sect.3（r＝.0.306），G.Sect.4（r＝.0.350），G.Sect.5（r＝.0.379）で負の相関を示した．これまでのGCCTを用いた検討で，上方GCCTよりも下方GCCTのほうが，視野障害とより相関を示したとの報告があり4），また日本人の緑内障におけるRNFLの欠損は，下耳側より始まることが多く，そのため下方GCCTが視野障害と相関したとの報告もある5）．今回筆者440あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（136）：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－505020406080100y＝0.4427x－37.5581MD値（dB）：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－505020406080100y＝0.4427x－37.5581MD値（dB）PSD値（dB）MD値（dB）10－1－2－3－4－5－6：実測値：予測値020406080100y＝0.0738x－7.6783平均GCIPLT値（μm）平均GCIPLT値（μm）図8全症例の平均GCIPLT値とMD値図9初期群の平均GCIPLT値とMD値：実測値：予測値－35－30－25－20－15－10－50020406080100y＝0.2562x－30.6639MD値（dB）20181614121086420：実測値：予測値y＝－0.2971x＋27.6962020406080100平均GCIPLT値（μm）平均GCIPLT値（μm）図10中・後期群の平均GCIPLT値とMD値図11全症例の平均GCIPLT値とPSD値表2測定地点別GCIPLT値とMD値，PSD値との相関G.Sect.1G.Sect.2G.Sect.3G.Sect.4G.Sect.5G.Sect.6MD値との相関全症例r0.4630.3900.4950.5000.6140.637p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r0.2530.2380.4210.4080.3630.313p値0.0590.0750.0020.0020.0070.019中・後期r0.4110.2510.1870.0730.4170.638p値0.0040.0790.1910.6110.003＜0.001PSD値との相関全症例r－0.451－0.342－0.444－0.524－0.615－0.587p値＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001初期r.0.251.0.185－0.306－0.350－0.379－0.360p値0.0600.1660.0220.0090.0050.007中・後期r－0.319.0.131.0.101－0.290－0.419－0.290p値0.0250.3600.4810.0430.0030.043らの検討においてもGCCTを用いた報告と同様の結果が得られ，GCIPLT値の計測は初期緑内障の検出に有用である可能性が示唆された．中・後期群のMD値は，平均cRNFLT値と平均GCIPLT値と相関を示したものの，セクター別のcRNFLT値やGCIPLT値とは相関がない部位が散見された．これはMD値がその視野の平均的な視野欠損を示す値であり，視野障害が進行するにつれ，セクター別のcRNFLTやGCIPLTの局所的な欠損に対応する視野変化を鋭敏に捉えることが困難であるためだと考える．よって病期が進行した中・後期群で（137）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014441は，さまざまな視野障害と局所的なcRNFLTやGCIPLTの欠損が混在することで，相関しにくかったのではないかと推察した．また中・後期群のPSD値との比較では，耳側各セクターのcRNFLT値とセクター別のGCIPLT値では，相関しないか，わずかな相関を数カ所認めるのみであった．これはPSD値が局所の視野沈下を示すものであり，病期が進むにつれて症例ごとにばらつきがでるからだと推察した．以上よりCirrusOCTで得られたGCIPLT値は，cRNFLT値と同様に視野障害と相関することがわかった．緑内障検出においてcRNFLTとGCCTは同等および相補的であり，さらにcRNFLT値のみで緑内障の視野障害検出率は78％だったが，GCCT値のデータを加えることで87％に上昇したとの報告がある6）．GCCTに含まれるRNFLは正常でのバリエーションが多く，RNFLを含むとGCL本来の厚みの均質性が得られにくいとされている．それに対しGCIPLTはRNFLを含まないため，正常眼においてデータが均質で対称性が高いとされている．また今回用いたCirrusOCTでは，黄斑部4.0×4.8mmサークル内におけるGCAを計測している．これはGCLの50％以上が中心窩より1.0.4.5mmの位置に分布しており，この部位をカバーすることで微細なGCLの欠損を捉えることが可能である．そのためcRNFLT値に加えGCIPLT値を用いることは，GCCTよりも緑内障の検出率をさらに高める可能性があることが推察できる．さらにGCCT同様にGCIPLTも乳頭黄斑線維束と弓状神経線維の一部を含んだ黄斑部周囲の限定された範囲の値であり，緑内障患者のQOV（qualityofvision）に重要な固視点付近の解析が可能である．今回の結果からcRNFLTと同様にGCIPLTは視野と相関し，特に初期の緑内障との相関が示されるため，緑内障の検出に有用なパラメータの一つであることが示唆された．しかしGCAは歴史が浅く，正常眼データベースが不十分であることや，周辺視野の変化を捉えにくいことが懸念される．今後筆者らは病期別の検討に加え，視神経乳頭形態，近視性変化とを考慮したより幅広い解析を多数の症例で行い，さらなる早期緑内障の鋭敏な検出が可能となるようデータの蓄積に努めたいと考えている．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20122）小暮俊介，小暮朗子，堀貞夫：スペクトラルドメイン光干渉断層計による黄斑部および視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚と視野障害の相関．臨眼64：1741-1746,20103）山下力，春石和子，田淵昭雄ほか：緑内障眼の黄斑部および視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚，黄斑部網膜神経節細胞複合体厚と視野障害との関係．臨眼66：679-684,20124）KimNR,LeeES,SeongGJetal：Structure-functionrelationshipanddiagnosticvalueofmacularganglioncellcomplexmeasurementusingFourierdomainOCTinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4646-4651,20105）KanamoriA,NakamuraM,EscanoMFetal：Evaluationoftheglaucomatousdamageonretinalnervefiberlayerthicknessmeasuredbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol135：513-520,20036）TanO,ChopraV,LuATetal：DetectionofmacularganglioncelllossinglaucomabyFourierdomainopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：2305-2314,20097）SungKR,SunJH,NaJHetal：Progressiondetectioncapabilityofmacularthicknessinadvancedglaucomatouseyes.Ophthalmology119：308-313,20128）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Gangliondiagnosticaccuracyofganglioncell-innerplexiformlayerthickness：comparisonwithnervefiberlayerandopticnervehead.Ophthalmology119：1151-1158,2012＊＊＊442あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（138）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）821《原著》あたらしい眼科27（6）：821.825，2010cはじめに特徴的な視神経萎縮と視野欠損を生じ，他の疾患や先天異常が否定される開放隅角緑内障は，眼圧の測定値から一般的に20mmHg程度を境界として，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）と原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG，狭義の開放隅角緑内障）として，これまで便宜的に区別されてきた1）．眼圧の程度と視野障害様式の違いについて，いくつかの検討がなされている．堀ら2）は，NTGは下方Bjerrum領域に，POAGは上方視野に障害が強いことを示した．Caprioliら3），Chausenら4）はPOAGに比べ，NTGはより局所性の障害であると報告をしている．しかし両疾患の差異，すなわち眼圧の程度と視野障害様式の関係についての明らかな結論は得られていない．そもそも眼圧には日内変動や季節変動なども知られており5,6），このように変動のある眼圧を，ある時点で計測した測定値を基準にして緑内障の分類を行うことに正当性がある〔別刷請求先〕山口泰孝：〒526-8580長浜市大戌亥町313市立長浜病院眼科Reprintrequests：YasutakaYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospital,313Ohinui-cho,Nagahama526-8580,JAPANDynamicContourTonometerを用いた緑内障視野障害様式の検討山口泰孝＊1白木幸彦＊1梅基光良＊1木村忠貴＊2植田良樹＊1＊1市立長浜病院眼科＊2北野病院眼科DynamicContourTonometerUseinComparingVisualFieldDefectsinGlaucomaYasutakaYamaguchi1）,YukihikoShiraki1）,MitsuyoshiUmemoto1）,TadakiKimura2）andYoshikiUeda1）1）DepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitanoHospital視野障害様式が上方と下方で異なる広義開放隅角緑内障眼について，眼圧，眼球脈波（OPA），中心角膜厚，眼圧下降剤（ラタノプロスト，チモロール）への反応性を比較した．眼圧測定には，Goldmann圧平眼圧計（GAT）とdynamiccontourtonometer（DCT）を用いた．対象は上半視野障害を有する緑内障眼114例142眼，下半視野障害を有する緑内障眼75例93眼と健常眼50例100眼である．視野障害様式によるGAT測定眼圧，DCT測定眼圧，OPAおよび中心角膜厚の有意差は認めなかった．両群ともチモロールはラタノプロストより眼圧下降効果が弱かった．チモロールのDCT測定による収縮期眼圧（DCT測定眼圧＋OPA）下降率は，上方視野障害群が下方視野障害群より有意に低値であった．また，上方視野障害群はチモロールによるOPA下降が得られなかった．Toinvestigatethedifferenceofthenatureoftheeyesbetweenthevisualfielddefectsbroughtonbyprimaryopen-angleglaucoma,defectlocalizationwasclassifiedinto2groups：upperdefectpatternandlowerdefectpattern.Weanalyzedintraocularpressure（IOP）,ocularpulseamplitude（OPA）,centralcornealthickness,andtheeffectofeitherlatanoprostortimolol.IOPwasmeasuredusingtheGoldmannapplanationtonometer（GAT）andthedynamiccontourtonometer（DCT）,whichalsogavetheOPAmeasurement.Thesubjectscomprised142eyesof114patientsthathadupperdefectpattern,93eyesof75patientsthatshowedlowerdefectpattern,and100eyesof50patientswithnosignsofglaucomaasnormalcontrol.DifferencebetweenthetwopatternswasnotsignificantforIOP,OPAorcentralcornealthickness.TimololwaslesseffectiveinreducingIOPthanwaslatanoprost,foreitherpattern.Timololwaslesseffectivefortheupperdefectpatterneyes；thesystolicIOPdecrease（DCT-IOP＋OPA）waslessprominentthaninthelowerdefectpatterneyes,andOPAreductionwasnotsignificant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：821.825,2010〕Keywords：ダイナミックカンタートノメーター，視野障害，眼圧，眼球脈波．dynamiccontourtonometer，visualfielddefect，intraocularpressure，ocularpulseamplitude.822あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（108）かは疑問のあるところである．加えて近年，緑内障視神経障害の機序について，眼圧のほかに眼循環の要素も提唱されている7）が，疫学的な結論が得られているとはいえない．いずれにしても，高眼圧は緑内障視神経障害の進行因子の一つであり8,9），眼圧の程度が緑内障による視神経障害の性質に関与するかは興味のあるところである．今回筆者らは，緑内障を視野障害様式の面から上半視野障害群と下半視野障害群に分類し，各症例の眼圧，眼球脈波（ocularpulseamplitude：OPA），中心角膜厚，眼圧下降剤への反応性について，比較検討した．眼圧測定には，Goldmann圧平眼圧計（GAT）とともにdynamiccontourtonometer（DCT）を用いた．DCTはセンサーによる測定装置であり，角膜剛性の影響を受けることなく眼圧を測定することができ，その値は小数点以下第1位まで表示される．筆者らは，緑内障治療においてDCTが眼圧の相対的変動の指標を測定する装置として，GATと同様に用いることができることを報告している10）．また，DCTでは収縮期眼圧と拡張期眼圧の差であるOPAを同時に測定される11,12）．OPAは脈絡膜循環に関与しているといわれている13）が，GATでは測定不可能である．眼圧降下剤は，眼圧下降機序が異なるとされるラタノプロストとチモロールの2剤の効果について，視野障害様式による差異を検討した．I対象および方法対象は，上半視野障害を有する緑内障眼114例142眼（男性57例，女性57例），平均年齢67.9±1.0（30.92）歳と，下半視野障害を有する緑内障眼75例93眼（男性43例，女性32例），平均年齢67.1±1.3（29.90）歳である．正常対照群として，白内障以外の内眼疾患を有さない健常眼50例100眼（男性22例，女性28例），平均年齢72.8±0.9（33.87）歳を用いた．対象から屈折度（等価球面度数）が.6D未満または眼軸長が26mmを超える強度近視眼は除外した．測定値は個人情報とまったく分離してデータ解析に用いられ，点眼薬の処方や変更については患者の同意のうえで行うなど，すべての手順はヘルシンキ宣言の指針に基づいて行われた．緑内障眼は視神経乳頭所見および視野異常から診断され，Goldmann視野計で上方または下方に限局もしくは明らかにより進行した半視野障害を認め，湖崎分類a.bに相当する初期から中期の視野障害を有するものを対象とした．さらに光干渉断層計OCT3000（Zeiss社）を用いて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層（RNFL）厚を測定し，RNFLthicknessaverageanalysisを用いて解析，上方下方それぞれの平均RNFL厚を求めた．黄斑部網膜厚も同時に測定し，網膜厚の局所的な菲薄化を認め過去の網膜局所循環障害（網膜分枝動脈閉塞など）が疑われる症例は除外した．また，各症例についてHumphrey視野計で得られた結果をHfaFilesVer.5（Beeline社）で解析し，上下視野別に感度閾値と年代別正常値との差であるtotaldeviation（TD）を求め，対応するRNFL厚との解析を行った．GAT（Haag-Streit社）とDCT（ZeimerOphthalmic社，PascalR）を用いて，GAT測定眼圧（GAT値），DCT測定眼圧（DCT値）とOPAを測定した．DCTの測定値はQ＝1.5のうち精度が上位の1，2，3を用いた．中心角膜厚は超音波角膜厚測定装置（TOMEY社，AL-1000）を用いて測定した．DCT値を「DCT拡張期眼圧」，DCT値＋OPAを「DCT収縮期眼圧」としても扱った．対象症例のうち，上方視野障害群91眼，下方視野障害群58眼について，ラタノプロスト点眼とチモロール点眼の点眼効果を調べた．効果の比較の際にはwashout後2.4週間の点眼期間を設け，その前後にGAT値，DCT値，OPAを測定した．比較検討にはt検定，ノンパラメトリック検定を用い，p＜0.05を有意とした．II結果まず上方視野障害群，下方視野障害群について，上方視野，下方視野別のTDを求め図1に示した．Goldmann視野計で半視野障害の判定を行っているため，Humphrey視野計の結果と必ずしも一致しない症例も認めたが，図の分布からはおおむね半視野障害の選別は適切であったと考えられた．つぎに両群の上下視野別の視神経乳頭周囲平均RNFL厚とTDの関係を図2に示した．両群とも視野障害側に相当する視神経周囲RNFL厚が菲薄化しており，Ajtonyら14）の報告同様，RNFL厚とTDには正の相関があることが確認できた．GAT値（健常眼13.9±0.3mmHg，上方視野障害群16.4○：上半視野障害群＋：下半視野障害群上半視野TD（dB）下半視野TD（dB）－5－15－25－35－35－25－15－5図1上方視野障害群と下方視野障害群の上下半視野別TD（109）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010823±0.3mmHg，下方視野障害群17.8±0.6mmHg），DCT値（健常眼18.9±0.3mmHg，上方視野障害群21.7±0.4mmHg，下方視野障害群23.2±0.7mmHg），OPA（健常眼2.4±0.1mmHg，上方視野障害群2.9±0.1mmHg，下方視野障害群2.8±0.1mmHg）はいずれも緑内障眼が健常眼より有意に高値であったが，視野障害様式による眼圧の有意差はなかった（表1）．健常眼について，DCT拡張期眼圧とDCT収縮期眼圧の各値と，GAT値との関係を図3に示した．ともにGAT値と強い相関があり，その相関係数は近似していた（DCT拡張期眼圧r＝0.61，DCT収縮期眼圧r＝0.63）．中心角膜厚は上方視野障害群（524.6±3.5μm），下方視野障害群（530.3±5.3μm）ともに健常眼（536.0±3.4μm）より表1対象症例の平均GAT値，DCT値，OPA，中心角膜厚健常眼上方視野障害群下方視野障害群2群間の有意差GAT値（mmHg）13.9±0.316.4±0.3＊17.8±0.6＊NSDCT値（mmHg）18.9±0.321.7±0.4＊23.2±0.7＊NSOPA（mmHg）2.4±0.12.9±0.1＊2.8±0.1＊NS中心角膜厚（μm）536.0±3.4524.6±3.5＊530.3±5.3NS＊健常眼との有意差あり（p＜0.05）．050100RNFL厚（μm）a：上方視野障害群○，太線：上方視野＋，細線：下方視野○，太線：上方視野＋，細線：下方視野TD（dB）150050100RNFL厚（μm）b：下方視野障害群1505－5－15－25－35TD（dB）5－5－15－25－35図2RNFL厚とTD＋，細線：DCT収縮期眼圧○，太線：DCT収張期眼圧25155515GAT値（mmHg）DCT拡張期，収縮期眼圧（mmHg）25図3健常眼のGAT値とDCT拡張期眼圧，収縮期眼圧5040302010001020304050点眼後DCT値（mmHg）点眼前DCT値（mmHg）a：上方視野障害群5040302010001020304050点眼後DCT値（mmHg）点眼前DCT値（mmHg）b：下方視野障害群○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール図4点眼前後のDCT値824あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（110）薄い傾向にあり，特に上方視野障害群は健常眼より有意に低値であった．視野障害様式による有意差はなかった（表1）．上下視野障害別に緑内障点眼前後のDCT値を図4に示した．上方視野障害群の無点眼下での平均DCT値は21.6±0.4mmHgであり，ラタノプロスト点眼後は18.3±0.4mmHg，チモロール点眼後は20.1±0.4mmHgに有意に下降した（2剤間の有意差あり）．下方視野障害群の無点眼下での平均DCT値は23.2±0.8mmHgであり，ラタノプロスト点眼後は19.2±0.5mmHg，チモロール点眼後は20.4±0.7mmHgに有意に下降した（2剤間の有意差あり）．上方視野障害群で，ラタノプロストは点眼前DCT値が18mmHg以下，チモロールは22mmHg以下の症例において，点眼前後のDCT値に有意差はなかった．対して下方視野障害群では，ラタノプロストは点眼前DCT値が17mmHg以下，チモロールは18mmHg以下の症例において，点眼前後のDCT値に有意差はなかった．さらにDCT拡張期眼圧とDCT収縮期眼圧について，平均眼圧下降率を検討した．DCT拡張期眼圧は，上方視野障害群でラタノプロスト14.3±1.5％，チモロール5.8±1.7％（2剤間の有意差あり），下方視野障害群でラタノプロスト15.7±1.9％，チモロール11.1±1.6％（2剤間の有意差あり）であった．DCT収縮期眼圧は，上方視野障害群でラタノプロスト14.1±1.4％，チモロール5.6±1.7％（2剤間の有意差あり），下方視野障害群でラタノプロスト15.7±1.8％，チモロール11.1±1.5％（2剤間の有意差あり）であった．特にチモロール点眼によるDCT収縮期眼圧の下降率は，上方視野障害群よりも下方視野障害群で有意に高かった．点眼前後のOPAを図5に示した．無点眼下での平均値は2.8±0.1mmHgであったが，上方視野障害群のラタノプロスト点眼後は2.5±0.1mmHg，チモロール点眼後は2.8±0.1mmHg（2剤間の有意差あり）に，下方視野障害群のラタノプロスト点眼後は2.4±0.1mmHg，チモロール点眼後は2.5±0.1mmHg（2剤間の有意差なし）に変動を認めた．上方視野障害群のチモロール点眼後のみ，点眼前後の有意差を認めなかった．図6に，対象となった症例について，左右眼の視野障害様式を示した．同一症例でも左右眼で視野障害様式が上方視野障害と下方視野障害の異なるものが6％存在した．III考按健常眼の検討でGAT値はDCT拡張期眼圧ともDCT収縮期眼圧とも同程度に強く相関した．すなわち，通常得られるGAT値は，DCTから得られる細分化された値のいずれをもより反映することはないようである．これは，実際の計測手順を考慮すれば仕方のないことであろう．上下の視野障害様式によるGAT値，DCT値，OPAおよび中心角膜厚の有意差は認めなかった．症例の除外診断においては，視野欠損の自覚を得やすいと思われる下方視野に相当する上方の黄斑部網膜が明らかに局所性の循環障害で菲薄化した症例があり，過去においてNTGとされた症例にこのような症例が混在することで解析を混乱させた可能性があ点眼後OPA（mmHg）点眼前OPA（mmHg）64200246a：上方視野障害群点眼後OPA（mmHg）点眼前OPA（mmHg）64200246b：下方視野障害群○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール図5点眼前後のOPA39％上-健下-健上：上方視野障害眼健：健常眼下：下方視野障害眼進：視野障害進行眼上-上上-進上-下下-進下-下25％15％6％6％2％7％図6対象緑内障眼の左右視野障害様式の内訳（111）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010825る．いまや緑内障の解析に網膜三次元画像診断は必須といえる．視野障害様式に関わりなく，DCT値下降作用ならびにOPA下降作用はチモロールよりラタノプロストが優位であった．特に上方視野障害群においては，ラタノプロストに比べてチモロールの効果が得られにくく，点眼前DCT値が22mmHg以下の症例（GAT値平均14.8mmHg以下）でよりその効果は認められなかった．下方視野障害群に関しては，下降度の有意差を示す作用点としてのDCT値は，ラタノプロストとチモロールにそれほどの違いはなかった．眼圧下降のみを主眼とするなら，上方視野障害を有する正常眼圧緑内障眼には，問題なくラタノプロストが第一選択といえる．ただし，実際の視野障害進行防止効果については長期的な解析が必要である．このように，視野障害様式によりb遮断薬に対する反応性が異なることが明らかになった．Nicolelaら15）は緑内障および高眼圧症患者にラタノプロストとチモロールを各々投与し，カラードップラーを用いて点眼後の球後血流への影響を比較している．そこでラタノプロストは球後血流に変化を及ぼさなかったが，チモロールは血流速度の低下を認めたと報告している．今後同様の検討を視野障害様式ごとに分類して行うことで，網膜血流と視野障害の関連について新たな考察が可能となるかもしれない．筆者らは以前に，OPAとDCT値の相関は決して高くないこと（健常眼r＝0.31，緑内障眼r＝0.26）を明らかにした10）．すなわちDCT値に伴いOPAも変動するが，必ずしもその程度は同様ではない．眼圧下降によって緑内障の視野障害進行を阻止できることは示されている8,9）．OPAは眼圧の一部である一方で，脈絡膜循環を反映するともいわれている13）．OPAの低下が視野に関して与える影響については，今後OPAの値自体を分類の指標とし解析する必要がある．同一症例で視野障害様式が左右異なる場合があった．視野障害様式の決定は，眼球自体の要素がより強く関わるのかもしれない．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,20062）堀純子，相原一，鈴木康之ほか：正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障の中.末期における視野障害様式の比較．日眼会誌98：968-973,19943）CaprioliJ,SearsM,MillerJM：Patternsofearlyvisualfieldlossinopenangleglaucoma.AmJOphthalmol103：512-517,19874）ChausenBC,DranceSM,DouglasGRetal：Visualfielddamageinnormal-tensionandhigh-tensionglaucoma.AmJOphthalmol108：636-642,19895）LiuJH,KripkeDF,TwaMDetal：Twenty-four-hourpatternofintraocularpressureintheagingpopulation.InvestOphthalmolVisSci40：2912-2917,19996）BlumenthalM,BlumenthalR,PeritzEetal：Seasonalvariationinintraocularpressure.AmJOphthalmol69：608-610,19707）HarringtonDO：Thepathogenesisoftheglaucomafield：Clinicalevidencethatcirculatoryinsufficiencyintheopticnerveistheprimarycauseofvisualfieldlossinglaucoma.AmJOphthalmol47：477-482,19598）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19989）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,199810）山口泰孝，梅基光良，木村忠貴ほか：DynamicContourTonometerによる眼圧測定と緑内障治療．あたらしい眼科26：695-699,200911）KaufmannC,BachmannLM,ThielMA：ComparisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometry.InvestOphthalmolVisSci45：3118-3121,200412）冨山浩志，石川修作，新垣淑邦ほか：DynamicContourTonometer（DCT）とGoldmann圧平眼圧計，非接触型眼圧計の比較．あたらしい眼科25：1022-1026,200813）TrewDR,SmithSE：Postualstudiesinpulsatileocularbloodflow：II.Chronicopenangleglaucoma.BrJOphthalmol75：71-75,199114）AjtonyC,BallaZ,SomoskeoySetal：Relationshipbetweenvisualfieldsensitivityandretinalnervefiberlayerthicknessasmeasuredbyopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci48：258-263,200715）NicolelaMT,BuckleyAR,WalmanBEetal：Acomparativestudyoftheeffectsoftimololandlatanoprostonbloodflowvelocityoftheretrobulbarvessels.AmJ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