《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：725.728，2015c水痘罹患後に再発性角膜ぶどう膜炎を呈した小児の1例松島亮介鈴木潤臼井嘉彦坂井潤一後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野ACaseofRecurrentKeratouveitisthatDevelopedafterChickenpoxinaYoungGirlRyosukeMatsushima,JunSuzuki,YoshihikoUsui,Jun-ichiSakaiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital水痘帯状ヘルペスウイルス（VZV）感染後に角膜ぶどう膜炎を繰り返した小児の1例を報告する．症例は7歳の女児．右眼の充血を主訴に来院し，初診時の右眼矯正視力は0.9，右眼眼圧は29mmHgで，前房内に軽度の炎症細胞がみられたが角膜後面沈着物はなく，眼底にも異常はなかった．2カ月前に水痘に罹患し，その後も微熱が続いていた．1週間後に豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫および線維素の析出を伴う前部ぶどう膜炎が出現し，右眼視力は0.02に低下した．このときの前房水中ウイルスDNAの検索の結果は陰性であったが，2週間後に再検したところVZVDNAが検出されたためバラシクロビルの内服を開始した．以後2回にわたり前房内炎症が再燃した．輪状の角膜上皮下混濁が残存しているものの，矯正視力は1.2を維持している．角膜ぶどう膜炎を繰り返した小児例の診断と治療に，複数回にわたる前房水を用いたウイルスDNAの検出が有用であった．Wereportacaseofrecurrentjuvenilekeratouveitisfollowingvaricellazostervirus（VZV）infection.A7-yearoldgirlpresentedwithhyperemiainherrighteye.Shehadcontractedchickenpoxwithpersistentlow-gradefever2-monthspriortopresentation.Slit-lampexaminationrevealedinflammatorycellsintheanteriorchamberwithnokeraticprecipitate.Fundusexaminationshowednoabnormalfindings.Oneweeklater,herrighteyeshowedanterioruveitiswithkeraticprecipitateandcornealedema,andvisualacuity（VA）decreasedto0.02.AqueoushumorwassampledrepeatedlyforpolymerasechainreactionexaminationofviralDNA.Thesamplecollectedattheinitialvisitwasnegativeforallvirusestested,butthesamplecollectedduringrelapse2-weekslaterrevealedVZVDNA.Thus,oralvalacycloviradministrationwasinitiatedfortreatment.Subsequently,thepatienthadtwoadditionalrelapsesofanteriorchamberinflammation.Althougharing-shapedsubepithelialcornealopacityremained,herVAwasmaintainedat1.2.TheseclinicalfindingssuggestthatrepeatedsamplingofaqueoushumorforthedetectionofviralDNAisusefulforthediagnosisandtreatmentofrecurrentjuvenilekeratouveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：725.728,2015〕Keywords：小児，水痘，角膜ぶどう膜炎，再発．juvenile,chickenpox,keratouveitis,recurrence.はじめに水痘帯状ヘルペスウイルス（varicellazostervirus：VZV）は神経向性のウイルスであり，その多くが小児期から若年期に初感染し，水痘を発症する．その後，三叉神経節や脊髄知覚神経節などの知覚神経節に潜伏感染し，宿主の細胞性免疫の低下に伴い再活性化し，帯状疱疹を引き起こすことが知られている1,2）．ヘルペス性角膜ぶどう膜炎は潜伏感染した単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）やVZVの再活性化時に発症し，成人発症例の報告は多いが，小児期にHSVやVZVの初感染後に角膜ぶどう膜炎を発症した報告は稀である3.6）．ヘルペス性ぶどう膜炎の診断は，前房水や硝子体液などの眼内液からのウイルスDNAの検出，もしくは眼内と血液中のウイルス抗体価を比較して抗体率を求めることが直接的な証明となるが7,8），小児では眼内液を採取することは困難であるため，異なる時期に採取した血清抗体価の比較によりウイルスの関与を間接的に証明する場合がほとんどである4.6）．今回筆者らは，水痘感染後に発症した角膜ぶどう膜炎の，眼内液よりウイルスDNAを検出し，確定診断に至った小児例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松島亮介：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RyosukeMatsushima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（115）725 I症例患者：7歳，女児．主訴：右眼充血．既往歴：2011年12月末水痘．家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年12月に水痘に罹患し，その後も熱が続いていた．2012年2月中旬に熱発（37℃台）を認め，2月27日から右眼の充血を自覚していた．3月3日に近医眼科を受診し，虹彩毛様体炎の診断のもと，抗菌薬，ステロイド薬，散瞳薬の点眼薬を処方され，3月5日東京医科大学病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.6（0.9×sph.1.50D），左眼1.5（矯正不能），眼圧は右眼28mmHg，左眼15mmHgであった．右眼は軽度の毛様充血を認め，前房内に炎症細胞（1＋）図1発症から12日後の右眼前眼部写真強い結膜充血と豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫，繊維素の析出がみられる．を認めたが，角膜後面沈着物はみられなかった．右眼眼底には異常所見を認めなかった．左眼には異常はなかった．全身検査所見：末梢血液像では白血球数5,300/μl，ヘモグロビン（Hb）12.7g/dl，血小板数34.2万/μlと異常はなく，生化学検査ではアンギオテンシン変換酵素（ACE）24.8IU/I（正常範囲8.3.21.4），カルシウム（Ca）10.4mg/dl（正常範囲8.2.10.2）と軽度の上昇を認めたが，リウマチ因子（RF）定量5IU/ml未満，抗ストレプトリジンO抗体（ASLO）88.0IU/ml，b2ミクログロブリン1.07mg/l，尿中Nアセチルグルコサミニダーゼ（NAG）3.4U/I（正常範囲7以下）と正常で，胸部X写真にも異常所見を認めなかった．経過：炎症所見が軽度であったため改めて散瞳薬のみを処方したが，発症12日目に右眼矯正視力が0.02まで低下し，毛様充血の増悪，豚脂様角膜後面沈着物，角膜浮腫と内皮炎の出現，前房内に線維素の析出を認めた（図1）．片眼性虹彩毛様体炎で眼圧上昇や豚脂様角膜後面沈着物を認めたことからヘルペスウイルス虹彩毛様体炎を疑い，同日に診断確定目的に局所麻酔下で前房穿刺を施行した．検体量が少量であったため抗体価は測定せず，multiplexPCR（polymerasechainreaction）法による検索を行ったがウイルスDNAは検出されなかった．同時にベタメタゾン2mgの結膜下注射を施行したところ，まもなく前房炎症と角膜浮腫は軽快し，右表1各種ウイルスに対する血清抗体価発症VZV（CF）麻疹（HI）HSV（CF）ムンプス（CF）CMV（CF）26日目168＜4＜4＜46カ月後41年3カ月後＜4CF：補体結合反応，HI：赤血球凝集抑制．図2発症から1カ月後の左眼前眼部写真結膜充血や角膜浮腫は改善している．図3発症1年3カ月後の左眼前眼部写真輪状の角膜上皮下混濁が残存しているが，視力は1.2を維持している．726あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（116） 眼矯正視力は0.6まで改善した．しかし，2週間後（発症26日目）には再び右眼矯正視力が0.2まで低下し，角膜浮腫や角膜後面沈着物の再燃も認めた．やはり，ウイルスの関与が疑わしいため，HSV，VZV，サイトメガロウイルス，ムンプス，麻疹に対する血清抗体価を測定した（表1）．また，同日に再度前房穿刺を行い，PCR検査のみを施行するとともにアシクロビル眼軟膏による治療を開始した．その後，血清抗体価でVZVが補体結合反応（CF）法で16倍，前房水からVZVが440コピー/mlみられたためVZVによる角膜ぶどう膜炎と診断し，バラシクロビル1,500mg/日の内服を開始した．初診から1カ月後には結膜充血や角膜浮腫は改善し（図2），右眼矯正視力も1.2まで改善した．その後，右眼は6カ月後，1年3カ月後に初回の角膜ぶどう膜炎と同様の角膜浮腫と内皮炎を認めたが，角膜後面沈着物はなく前房炎症も軽度であったため前房穿刺は行わず，ステロイド薬の点眼のみで加療した．平成26年7月現在，右眼は角膜上皮下混濁の残存（図3）と角膜内皮細胞数の軽度減少（右眼2,667/mm2，左眼3,344/mm2）がみられるが，虹彩萎縮や瞳孔不整はなく，矯正視力は1.2を維持している．II考按小児ぶどう膜炎はぶどう膜炎全体の3.7％と報告されており，背景が特定可能な疾患としてはサルコイドーシスや間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，若年性慢性虹彩毛様体炎が多く9.12），ヘルペスウイルスによるぶどう膜炎は稀である．一方，水痘初感染に伴う眼症状としては眼瞼の皮疹や結膜炎が多く，角膜炎や虹彩炎がみられることは少ない13,14）．本症例では初診時こそ豚脂様角膜後面沈着物はみられなかったが，片眼性で眼圧上昇を認め，その後に角膜浮腫や豚脂様角膜後面沈着物が出現したため，臨床的にヘルペス性角膜ぶどう膜炎が疑われた．角膜ぶどう膜炎の原因としてVZVはHSVに比べ頻度が低いものの，前房炎症の程度は強いとされている15）．本症例でも著明な角膜浮腫や視力低下をきたしており，小児にみられる比較的激しい角膜ぶどう膜炎の原因としてVZVの関与を考慮する必要があると考えられた．水痘罹患後に角膜ぶどう膜炎が発症する時期として，過去の報告では皮疹出現から3.10日目が多いとされるが4,14），なかには皮疹から1.2カ月後に角膜ぶどう膜炎が発症した報告もみられる5,6）．今回の症例ではぶどう膜炎の発症は皮疹の発症から2カ月経過しており，水痘の罹患後，数カ月の間はVZVによるぶどう膜炎が発症する可能性があることに十分注意する必要があると考えられた．これまで水痘後の角膜ぶどう膜炎で前房水中のウイルス量を調べた報告はない．本症例の前房内のウイルスは初回検査時には検出されず，2回目の検査時においても440コピー/（117）mlであり，成人にみられるVZV虹彩炎と比べてきわめて少なかった．一般に水痘後の角膜ぶどう膜炎は軽症で自然治癒する場合が多いとされているが5,6,14），ウイルス量が少ないことが影響しているのではないかと考えられた．また，虹彩萎縮や瞳孔不整などの後遺症もみられなかったことから，ウイルスが三叉神経に沿って眼内に浸潤する成人の眼部帯状疱疹に伴うぶどう膜炎や皮疹を伴わないぶどう膜炎（zostersineherpete）と，水痘後の角膜ぶどう膜炎ではウイルスの感染経路が異なることが推測された．また，再発時の眼所見は前房炎症が弱く，おもに角膜浮腫や内皮炎が認められた．血清抗体価の上昇もみられなかったことから，角膜実質や内皮に残存したウイルス抗原に対する免疫反応が原因ではないかと考えられた．小児ぶどう膜炎は一般に自覚症状の訴えが少なく，発見が遅れることが多い．充血も少ないことから“whiteuveitis”と形容され，眼科初診時にはすでに帯状角膜変性や虹彩後癒着，併発白内障の進行をきたしていることがある12）．今回の症例は7歳と低年齢であったが，初回の検査では陰性であったものの2回にわたり前房穿刺を行ったことで，比較的早期に原因が判明し，適切な治療を行うことができた．角膜上皮下混濁が残存しているものの視機能は良好に維持されたことから，前房水を用いたウイルスDNAの検出が有用であったと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）須賀定雄：ウイルスの潜伏感染と活性化．2.水痘帯状疱疹．治療学32：16-19,19982）森康子：水痘帯状疱疹ウイルスの潜伏感染，再活性化と病態．化学療法の領域26：1188-1195,20103）大黒浩，宮部靖子，今泉寛子ほか：帯状疱疹ウイルスによるぶどう膜炎の2小児例．臨眼51：51-54,19974）田中寛，丸山和一，安原徹ほか：水痘発症後の小児ぶどう膜炎の1例．臨眼64：1723-1727,20105）WilhelmusKR,HamillMB,JonesDB：Varicelladisciformstromalkeratitis.AmJOphthalmol111：575-580,19916）deFreitasD,SatoEH,KellyLDetal：Delayedonsetofvaricellakeratitis.Cornea11：471-474,19927）SugitaS,ShimizuN,WatanabeKetal：UseofmultiplexPCRandreal-timePCRtodetecthumanherpesvirusgenomeinocularfluidsofpatientswithuveitis.BrJOphthalmol92：928-932,20088）VanderLelijA,OoijmanFM,KijlstraAetal：Anterioruveitiswithsectoralirisatrophyintheabsenceofkeratitis：adistinctclinicalentityamongherpeticeyediseases.Ophthalmology107：1164-1170,20009）疋田伸一，園田康平，肱岡邦明ほか：北部九州における内あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015727 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