あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（97）553《原著》あたらしい眼科28（4）：553.557，2011cはじめにレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）は原発閉塞隅角緑内障や緑内障発作（急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障）の治療として長年にわたり施行されてきた1）．しかし，わが国ではLI後に水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）を発症することが近年話題となっており2），その発症メカニズムについてさまざまな説が唱えられている3）が，推測の域を出ていない．多くの説でさまざまなメカニズムによりLI後に角膜内皮細胞が慢性的に減少するとされており，これを証明するには多数の患者を対象としてLI前後の角膜内皮細胞の変化を長期間にわたって調べる必要がある．しかし，このような研究を行うことは非常に困難であるため，今回はおもにLI後の経過年数と角膜内皮細胞密度（cornealendotherialcelldensity：CD）の間に相関があるかについて調査した．I対象および方法2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診し，過去にLIを受けた82例150眼について，LI後の経過年数とCDの相関，緑内障発作の既往の有無，白内障手術の既往の有無とその前後のCDを調査した．対象となった82例の内訳は，男性21例，女性61例，年齢は19～88歳で，平均年〔別刷請求先〕宇高靖：〒286-8523成田市飯田町90-1成田赤十字病院眼科Reprintrequests：YasushiUtaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital,90-1Iidacho,Narita,Chiba286-8523,JAPANレーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響宇高靖横内裕敬木本龍太渡部美博成田赤十字病院眼科Long-TermInfluenceofLaserIridotomyontheCornealEndothelialCellDensityYasushiUtaka,HirotakaYokouchi,RyutaKimotoandYoshihiroWatanabeDepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診した患者のうち，過去にレーザー虹彩切開術（LI）を受けた82例150眼について，LI後の角膜内皮細胞密度（CD）の経時的変化を調べた．緑内障発作（急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障）や白内障手術の既往がない140眼において，予防的LI後CDの有意な減少はなかった．このうちLI前のCDが測定されていた35眼では，CDの年平均減少率は1％であり，加齢性変化に比べてやや高かった．緑内障発作時にLIを施行した10眼でもLI後CDの有意な減少はなかったが，LI後に白内障手術を受けた26眼では，術後CDは有意に減少した．レーザーの総照射エネルギーはLI後のCDの経年変化と相関がなかった．Weretrospectivelyinvestigatedcornealendothelialcelldensity（CD）changeafterlaseriridotomy（LI）in150eyesof82patientsseenatourdepartmentfromJulytoDecember2009.Oftheseeyes,140thathadnopasthistoryofacuteangle-closure（AAC）orcataractsurgeryunderwentprophylacticLI.TheseeyessubsequentlyshowednostatisticallysignificantreductioninCD；in35ofthem,CDwasmeasuredbeforeLI；theyshowedanaverageCDreductionperyearof1％,whichisslightlyhigherthanreductionduetonormalaging.Intheother10eyes,LIwasperformedtotreatAAC；intheseeyesalso,CDdidnotchangeafterward.However,in26eyesthatunderwentcataractsurgeryafterLI,CDreducedsignificantly.NocorrelationwasfoundbetweenlasertotalenergyandCDchange.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：553.557,2011〕Keywords：レーザー虹彩切開術，角膜内皮細胞密度，閉塞隅角緑内障，白内障手術．laseriridotomy,cornealendothelialcelldensity,angle-closureglaucoma,cataractsurgery.554あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（98）齢は74歳であった．LIを受けた時期は25年前から6カ月前であった．他院でLIを受けたなどの事情でLI前のCDが不明な症例は65例113眼あった．当院でLIを受け施行条件の記録があった症例はLIの総照射エネルギー（J）を計算した．当院ではすべてアルゴンレーザーかマルチカラーレーザー（半導体レーザー）を使用しており，YAGレーザーを使用した例はなかった．白内障手術はすべて超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術であった．CDの測定にはKONANSPECULARMICROSCOPE（MODEL：NSP-9900およびSP-8000）を用いた．糖尿病の有無についても調査したところ，82例中26例が糖尿病に罹患していた．白内障手術以外の内眼手術既往のある患者は除外した．また，LI後に白内障手術を施行した症例のうち白内障手術前のCDが不明な症例は，LIと白内障手術の影響を区別できないので除外した．症例の詳細を緑内障発作と白内障手術の既往の有無で分類して，表1に示した．II結果1.LI後のCDの経年変化緑内障発作の既往がなく，白内障手術未施行（ただし，施行済みであっても施行前のCDが記録されている症例を含めた）の140眼において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった（Spearmanの相関係数rs＝.0.050，p＝0.558）（図1）．2.LI前後のCDの変化図1の140眼のうち，LI前のCDが記録されていた35眼に対して，LI前とLI後のCDの経年変化を症例ごとの対応を保って図2に示した．これらの症例について，LI前のCDを1としたときのLI後のCD（LI前後のCD比＝LI後のCD/LI前のCD）を図3に示した．単回帰分析により，LI後の経過年数とLI前後のCD比には弱い相関があり（相関係数r＝.0.341，p＝0.045），回帰直線はy＝.0.010x＋1.02であった．表1対象の詳細LI施行時の緑内障発作の既往なしあり合計LI後の白内障手術の既往なしありなしあり該当数114眼26眼9眼1眼150眼82例のうち男性21例，女性61例．年齢19～88歳，平均年齢74歳．0510152025LI後の経過年数（年）n＝1404,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）図1レーザー虹彩切開術（LI）後の角膜内皮細胞密度（CD）の経年変化LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった．Spearmanの相関係数rs＝.0.050，p＝0.558．02468101214LI前後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の経過年数（年）n＝354,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図2レーザー虹彩切開術（LI）前後の角膜内皮細胞密度（CD）の変化緑内障発作の既往がなく白内障手術未施行の症例のうち，LI前にも角膜内皮細胞密度を計測した症例ごとにその変化を示した．1.41.210.80.60.40.2002468101214LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LI後の経過年数（年）n＝35図3レーザー虹彩切開術（LI）前後の角膜内皮細胞密度（CD）の変化（相対値）症例ごとにLI前のCDを1として，LI後のCDを相対値として求めた．単回帰分析でp＝0.05，回帰直線y＝.0.010x＋1.02（図中点線）であった．（99）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115553.緑内障発作がCDに与える影響緑内障発作時に治療としてLIを施行した10眼（A群）について，予防的LIを施行した140眼（B群）とともに，LI後のCDの経年変化を図4に示した．A群において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった（Spearmanの相関係数rs＝.0.245，p＝0.462）．またA群とB群について，LI後のCDの平均値に統計学的に有意な差を認めなかった（Student’st-test，p＝0.124）（図5）．4.白内障手術がCDに与える影響LI後に白内障手術を施行した26眼に対して，白内障手術前と手術後のCDの平均値はpairedt-testで有意な差を認めた（p＝0.0002）（図6）．LI後の白内障手術によってCDの平均値は2,416cells/mm2から2,125cells/mm2に変化し，12％の減少を認めた．5.LIの総照射エネルギーがCDに与える影響図3に示したLI前後のCD比を求めた35眼について，LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比の関係を図7に示した．LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比に有意な相関は認めなかった（Pearsonの相関係数r＝0.194，p＝0.265）．6.糖尿病がCDの減少に及ぼす影響図1に示した140眼について糖尿病の有無で分けると，糖尿病なしが92眼でLI後のCDの平均値2,613（標準偏差356）cells/mm2，糖尿病ありが48眼でLI後のCDの平均値2,567（標準偏差377）cells/mm2であった．Studentt-testで両者に有意な差は認めなかった（p＝0.481）．0510152025LI後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の経過年数（年）A群：緑内障発作時にLI施行（n＝10）B群：予防的LI施行（n＝140）4,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図4緑内障発作時にレーザー虹彩切開術（LI）を施行した症例での角膜内皮細胞密度（CD）の経年変化緑内障発作時にLIを施行した症例において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった．Spearmanの相関係数rs＝.0.245，p＝0.462．3,0002,5002,0001,5001,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の白内障手術前対応する白内障手術後平均値±標準偏差n＝262,1252,416＊＊図6レーザー虹彩切開術（LI）後の白内障手術による角膜内皮細胞密度（CD）の変化LI後の白内障手術前後のCDは統計学的に有意な差があった．＊＊Pairedt-testp＝0.0002．3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）n＝140B群：予防的LI施行緑内障発作既往なし白内障手術既往なしNS平均値±標準偏差n＝10白内障手術既往なしA群：緑内障発作時にLI施行2,7552,598図5緑内障発作時のレーザー虹彩切開術（LI）と予防的LIにおけるLI後の角膜内皮細胞密度（CD）の比較緑内障発作時にLIを施行した場合と予防的LIを施行した場合で，LI後のCDに統計学的に有意な差を認めなかった．Student’st-testp＝0.124．1.41.210.80.60.40.2005101520LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化レーザー総照射エネルギー（J）n＝35図7レーザー虹彩切開術（LI）におけるアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー（半導体レーザー）の総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LIにおけるレーザー総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化に有意な相関を認めなかった．Pearsonの相関係数r＝0.194，p＝0.265．556あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（100）7.LI後にBKを発症した症例LI後にBKを発症した症例として，両眼の予防的LI後に左眼のみBKを発症した症例が1例あった．しかしLI前に一度もCDを測定しておらず，BK発症後は左眼のCDが測定不能となりデータが得られなかったため，今回の症例には右眼のデータしか含まれていない．同時期のLIによって角膜内皮細胞の障害に顕著な左右差がでた症例として紹介する．症例：74歳，男性．1989年6月，糖尿病にて当院内科に入院中，眼脂を主訴に当科初診．視力は右眼0.3（矯正1.2），左眼0.3（矯正1.0）．同年9月に狭隅角眼に対して両眼の予防的LIを受けた．LIはアルゴンレーザーで施行され，総照射エネルギーは右眼18.9J，左眼12.7Jであった．糖尿病に対する定期的な眼底検査が必要であり，1994年から単純糖尿病網膜症を認めていたが，通院は中断しがちであり血糖コントロールも不良であった．2006年7月，左眼の視力低下を主訴に4年ぶりに受診し，左眼にBKを認めた．視力は右眼0.2（矯正0.6），左眼0.04（矯正不能）．CDは右眼2,092cells/mm2，左眼は測定不能であった．その後他院で左眼の全層角膜移植術を受けた．2009年10月，右眼の角膜は滴状角膜などの異常はなく，CDは2,114cells/mm2であった．III考按1.LI後のCDの減少率LI後のCDの変化について，YAGレーザーによるLI後の1年間でCDの平均値が1,800cells/mm2から1,670cells/mm2に有意に減少したとの報告4）やLI前後の1年間で角膜内皮細胞の面積が19％増加したとの報告5）があるが，本報告のように長期的な変化を追った報告は少ない．図1.3に示したとおり，ほとんどの症例でLI後10年以上CDの大きな減少を認めていない．加齢によるCDの減少率は1年で0.3～0.7％と報告されている6）．本報告ではLI後のCDの減少率は1年で1.0％（図3）であり，加齢のみでの減少よりやや大きくなっている．しかし今後もこの減少率が維持されると仮定すると，LI前のCDが2,000cells/mm2以上あれば，50年経過してもCDは1,200cells/mm2程度あり，BKが発症することはない．このようにLI後のCDの減少率はBKを発症させるほど高くなく，LI後の症例の多くに共通した角膜内皮細胞を障害するメカニズムがあるとは考えにくい．したがって，LI後のBKは何らかの特定の要因をもった症例に限定して発症すると考えられる．2.緑内障発作時のLIと予防的LIでのCDの変化緑内障発作後のCDの変化については，緑内障発作眼の僚眼との比較で11.6.33％の有意な減少があると報告されており7～9），LIの有無にかかわらず緑内障発作眼のCDは減少すると考えられる．しかし，今回の結果では緑内障発作時に治療としてLIを施行した群と予防的LIを施行した群において，LI後のCDに有意な差はなかった．これまでの報告と一致しなかった原因として，今回の症例では緑内障発作時に早期に治療が開始され，高眼圧の持続時間が短かったことが推測される．3.白内障手術によるCDの変化LI後の白内障手術によってCDは有意に減少した．白内障手術によるCDの減少は周知の事実であるが，LI施行例は浅前房，Zinn小帯脆弱などのため通常の白内障手術より合併症のリスクが高いと考えられる．近年，緑内障発作の治療として一次的に超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術を行うべきとする意見もある10）が，今回の調査の結果から少なくとも短期的には白内障手術のほうがCDの減少率は高く，また白内障手術には眼内炎や駆逐性出血などの重篤な合併症が起こりうる．したがって緑内障発作の治療もしくは予防としてLIを行うか白内障手術を行うかは，白内障の程度や視力，年齢などを考慮して症例ごとに慎重に検討すべきである．4.LIの総照射エネルギーがCDに及ぼす影響LIを施行するにあたってはより少ない総照射エネルギーが望ましいとされ，アルゴンレーザーの場合10～20Jに収めるべきとされている3）．図7に示した症例はすべてアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー（半導体レーザー）によるLIで総照射エネルギーは20J未満であり，いわゆる過剰凝固はなかった．適正な総照射エネルギーの範囲内であれば角膜内皮細胞の障害に大差はないと考えられる．5.LI後にBKを発症した症例についてこの血糖コントロール不良な糖尿病患者は同時期に予防的LIを受け，レーザーの総照射エネルギーに大差がないにもかかわらず，LI後17年目に左眼のみBKを発症しており，右眼のCDはLI後20年を経ても正常範囲内である．このような症例の存在は，LI後のBKがLIの施行条件や糖尿病の罹患の有無に必ずしも依存していないことを示していると考えられ，本報告の結果とも合致している．文献1）AngLP,AngLP：Currentunderstandingofthetreatmentandoutcomeofacuteprimaryangle-closureglaucoma：anAsianperspective.AnnAcadMedSingapore37：210-214,20082）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20073）大橋裕一，島.潤，近藤雄司ほか：特集レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！．あたらしい眼科24：849-900,20074）WuSC,JengS,HuangSCetal：Cornealendothelialdam（101）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011557ageafterneodymium：YAGlaseriridotomy.OphthalmicSurgLasers31：411-416,20005）HongC,KitazawaY,TanishimaT：Influenceofargonlasertreatmentofglaucomaoncornealendothelium.JpnJOphthalmol27：567-574,19836）天野史郎：正常者の角膜内皮細胞．あたらしい眼科26：147-152,20097）BigarF,WitmerR：Cornealendothelialchangesinprimaryacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology89：596-599,19828）Malaise-StalsJ,Collignon-BrachJ,WeekersFJ：Cornealendothelialcelldensityinacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmologica189：104-109,19849）ThamCC,KwongYY,LaiJSetal：Effectofapreviousacuteangleclosureattackonthecornealendothelialcelldensityinchronicangleclosureglaucomapatients.JGlaucoma15：482-485,200610）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,2002＊＊＊

———————————————————————-Page1（135）7110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：711713，2008cはじめに近年，緑内障点眼薬は多種にわたり存在している．炭酸脱水酵素阻害薬点眼は内服に比較して全身的な副作用が少なく，追加点眼薬として広く使用を検討される薬剤である．炭酸脱水酵素阻害薬点眼の眼圧下降機序は，毛様体無色素上皮に存在する炭酸脱水酵素（CA）を阻害，おもにCAアイソザイムII型を阻害することで房水産生を抑制し，眼圧を下降させると考えられている．CAアイソザイムII型は角膜内皮にも存在し，角膜実質内への水分の流入を調節するポンプ作用をもつ．そのため，炭酸脱水酵素阻害点眼薬は角膜ポンプ作用を低下させ，角膜含水量を増加させて角膜厚を増加させる可能性があると考えられている．実際に炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド点眼薬（トルソプトR）は，角膜への影響を示す報告がみられている14）．しかし，同様の炭酸脱水酵素阻害薬であるブリンゾラミド点眼薬（エイゾプトR）点眼に関する角膜への影響の報告はまだ少ない5）．今回，1％ブリンゾラミド点眼薬を24カ月使用した際の角膜厚と角膜内皮，眼圧への影響を検討した．I対象および方法対象は自治医科大学附属病院眼科緑内障外来で2004年11月にブリンゾラミド点眼を処方開始された連続した10例18眼で，2006年11月まで2年の経過観察を行った．症例の内訳は，男性5例10眼，女性5例8眼であった．平均年齢は65.8±8.3歳（5784歳），対象疾患は正常眼圧緑内障を含む広義の原発開放隅角緑内障10例18眼であった．ブリンゾラミド点眼開始前に内眼手術を受けていた症例は3眼であった．〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861宇都宮市西1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimoto,M.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-shi,Tochigi-ken320-0861,JAPANブリンゾラミド長期点眼による角膜への影響橋本尚子＊1,2原岳＊1,2青木由紀＊1國松志保＊1＊1自治医科大学眼科学教室＊2原眼科病院CornealInuenceofLong-TermTopicalBrinzolamideUseTakakoHashimoto1,2）,TakeshiHara1,2）,YukiAoki1）andShihoKunimatsu1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）HaraEyeHospitalブリンゾラミド長期点眼による角膜への影響を，中心角膜厚と角膜内皮細胞密度で検討した．対象は緑内障18眼，緑内障点眼の変更なくブリンゾラミド点眼を追加し，12カ月，24カ月で中心角膜厚，角膜内皮細胞密度を測定した．中心角膜厚は投与前が529.1±41.1μm，24カ月後は525.1±34.0μmであった．角膜内皮細胞密度は投与前が2,453±356個/mm2，24カ月後は2,486±541個/mm2であった．中心角膜厚，角膜内皮細胞密度ともにブリンゾラミド点眼24カ月使用にても有意差はなかった．対象症例に内眼手術既往例を3眼含んでいたが，そのなかに角膜内皮が著明に減少した症例が1眼あり，今後内眼手術既往眼では注意して経過観察をする必要性があると考えた．Toassessthecornealinuenceoflong-termbrinzolamideuse,weexaminedcornealthicknessandendothelialcelldensityin18glaucomatouseyesfollowingbrinzolamideuse.Centralcornealthickness（CCT）andcornealendotherialcelldensityweremeasuredbeforebrinzolamideuseandat24monthsofuse.CCTwas529.1±41.1μmbeforeuseand525.1±34.0μmat24monthsofuse.Cornealendothelialcelldensitywas2,453±356and2,486±541at24monthsofuse.Thedierenceswerenotsignicant.Of3eyesthathadundergoneintraocularsurgerybeforetheexamination,1showedremarkabledecreaseincornealendotherialcelldensity.Cornealconditionsshouldbecheckediftopicalbrinzolamideisbeingusedafterintraocularsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：711713,2008〕Keywords：ブリンゾラミド，中心角膜厚，角膜内皮細胞密度．brinzolamide,centralcornealthickness,densityofcornealendothelialcells.———————————————————————-Page2712あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（136）入術（PEA＋IOL）（点眼開始36カ月前）を別の機会に施行されており，術前の角膜厚は術前が575μm，24カ月後が548μm，角膜内皮細胞密度は術前が1,973個/mm2，24カ月後が1,200個/mm2であった．症例2はMMC使用線維柱帯切除術（点眼開始96カ月前）を施行されており，術前の角膜厚は術前が531μm，24カ月後が530μm，角膜内皮細胞密度は術前が2,008個/mm2，24カ月後が1,912個/mm2であった．症例3はMMC使用線維柱帯切除術（点眼開始87カ月前）を施行されており，術前の角膜厚は術前が540μm，24カ月後が535μm，角膜内皮細胞密度は術前が2,036個/mm2，24カ月後が2,070個/mm2であった（図1，2）．III考按ブリンゾラミド点眼は炭酸脱水酵素阻害点眼薬であるが，同様のドルゾラミド点眼薬には中心角膜厚や角膜内皮への影響を示す報告がなされている14）．今回，ブリンゾラミド点眼を24カ月継続使用して経過観察をしたが，中心角膜厚，角膜内皮細胞密度ともに，結果としては有意差がなく，中心角膜厚の増加や角膜内皮細胞の減少など角膜への影響は全体的にはなかった．しかし，内眼手術既往がある眼においてドルゾラミド，ブリンゾラミド各点眼使用後に角膜内皮障害に方法は対象症例に使用中の緑内障治療点眼を変更せずに，ブリンゾラミド点眼を追加した．ブリンゾラミド点眼前，12カ月後，24カ月後に，1）中心角膜厚，2）角膜内皮細胞密度，3）眼圧を測定した．中心角膜厚の測定には点眼麻酔下にて超音波パキメータ（DGH-TECH社，PachetteDGH500R）を用いて中心の角膜圧を5回測定し，その平均値を用いた．角膜内皮細胞密度はスペキュラマイクロスコープ（KONAN社，NONCONROBO-CAR）を用いて撮影し，50個以上の細胞を選択して計測した．なお，炭酸脱水酵素阻害薬の内服症例は除外し，経過観察中に視野障害の進行した場合は投薬を変更することとした．また，併用点眼薬は平均1.3本で，延べ眼数でチモロール・ゲル点眼が10眼，ラタノプロスト点眼が13眼であった．II結果1.中心角膜厚ブリンゾラミド点眼投与前は529.1±41.1μm，投与12カ月後は524.8±35.4μm，24カ月後は525.1±34.0μmであった．点眼投与前との角膜厚の変化率は投与12カ月で0.8％，24カ月で0.6％であった．点眼投与前と12カ月後はp＝0.05と有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．2.角膜内皮細胞密度ブリンゾラミド点眼投与前は2,453±356個/mm2，投与12カ月後は2,488±487個/mm2，24カ月後は2,486±541個/mm2であった．点眼投与前との角膜内皮細胞密度の変化率は投与12カ月で＋1.3％，24カ月で＋0.8％であった．点眼投与前と12カ月後，24カ月後ともに有意差は認められなかった．3.眼圧下降率ブリンゾラミド点眼投与前は14.7±2.4mmHg，投与12カ月後は13.4±2.5mmHg，24カ月後は14.0±1.8mmHgであった．眼圧下降率は投与12カ月で6.9％，24カ月で2.3％であった．点眼投与前と比較して12カ月後はp＜0.05と有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．今回の経過中に，視野進行のため投薬を変更した症例はなかった．また，内眼手術既往症例では，これまで炭酸脱水酵素阻害薬点眼にて角膜浮腫の不可逆性変化をきたしたとの症例報告がいくつかある6,7）．そのため，今回の症例のなかで，内眼手術既往症例を検討してみた．今回の対象症例18眼中3眼に内眼手術既往があった．症例1はマイトマイシンC（MMC）使用線維柱帯切除術（点眼開始66カ月前），超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿図2角膜内皮細胞密度の経時変化灰色の丸は18例全症例の平均値，黒丸は症例1，黒三角は症例2，黒四角は症例3の角膜内皮細胞密度（個/mm2）を示す．経時変化（月）01224：全症例：症例：症例：症例05001,0001,5002,0002,5003,0003,500角膜内皮細胞密度（個/mm2）図1中心角膜厚の経時変化灰色の丸は18例全症例の平均値，黒丸は症例1，黒三角は症例2，黒四角は症例3の角膜厚（μm）を示す．経時変化（月）010020030040050060070001224：全症例：症例：症例：症例中心角膜厚（μm）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008713（137）tyandecacystudyofdorzolamide,anovel,activetopi-calcarbonicanhydraseinhibitor.ArchOphthalmol111：1343-1350,19932）InoueK,OkugawaK,OshikaTetal：Inuenceofdorzol-amideoncornealendothelium.JpnJOphthalmol47：129-133,20033）LassJH,KhosrofSA,LaurenceJKetal：Adouble-maskedrandomized,1-yearstudycomparingthecornealeectsofdorzolamide,timolol,andbetaxolol.ArchOph-thalmol1161003-1010,19984）EaganCA,HodgeDO,McLarenJWetal：Eectofdor-zolamideoncornealendothelialfunctioninnormalhumaneyes.InvestOphthalmolVisSci39：23-29,19985）井上賢治，庄司治代，若倉雅登ほか：ブリンゾラミドの角膜内皮への影響．臨眼60：183-187,20066）KonowalA,MorrisonJC,BrownSVLetal：Irreversiblecornealdecompensationinpatientstreatedwithtopicaldorzolamide.AmJOphthalmol127403-406,19997）安藤彰，宮崎秀行，福井智恵子ほか：炭酸脱水酵素阻害薬点眼後に不可逆的な角膜浮腫をきたした1例．臨眼59：1571-1573,20058）橋本尚子，原岳，高橋康子ほか：正常眼圧緑内障に対するチモロール・ゲル，ラタノプロスト点眼の短期使用と長期眼圧下降効果．日眼会誌108：477-481,2004よると思われる不可逆的な角膜浮腫を生じた症例報告6,7）がなされており，今回の症例のなかで内眼手術既往がある3眼を検討してみた．3眼のうち，内眼手術を2回受けていた症例1で，角膜内皮細胞密度の明らかな減少が認められた．その症例は，ブリンゾラミド点眼開始までの経過時間が線維柱帯切除術から66カ月，PEA＋IOLから36カ月であった．手術侵襲による内皮減少も否定はできないが，ブリンゾラミド点眼開始から12カ月後は大きな減少ではなく24カ月後で大きく減少しているため，今後，内眼手術既往眼は注意して角膜内皮細胞密度を確認する必要性があると思われた．眼圧下降率に関してブリンゾラミド投与12カ月後では投与前と比較して眼圧下降の有意差が認められたが，24カ月後は有意差が認められなかった．ブリンゾラミドは基本的には併用薬として使用されているため，眼圧に関しては併用薬との兼ね合い8）もある可能性も考えられた．今後も症例数を増やし，また経過期間も延ばしつつ角膜への影響についてさらに検討していく必要性があると考えた．文献1）WilkersonM,CylrinM,LippaEAetal：Four-weeksafe-＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）???0910-181008\100頁JCLS《第23回日本角膜移植学会原著》あたらしい眼科25（4）：533～537，2008?はじめに角膜移植術は，角膜白斑，水疱性角膜症などの角膜疾患に対する有効な治療手段として確立している．沖縄県の角膜移植の状況は，他府県と比較しても特に献眼数が少なく，慢性的なドナー角膜不足の状態が現在も続いている．この状況を改善すべくここ数年は海外ドナーを用いての角膜移植が行われるようになり，ようやく沖縄県内でも定期的かつ計画的に角膜移植手術が可能となってきている．今回筆者らは，琉球大学眼科（以下，当科）およびハートライフ病院眼科で最近6年間に施行された角膜移植症例の原疾患・術式・透明治癒率・視力予後・術後合併症・角膜内皮減少率について検討したのでこれを報告する．I対象および方法対象は，2000年12月から2006年9月までの6年間に当科およびハートライフ病院眼科にて強角膜保存提供角膜を用いて角膜移植術を施行された121例134眼である．男性39例41眼，女性82例93眼，手術時年齢は2～90歳（平均69〔別刷請求先〕比嘉明子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????????-???????????過去6年間の角膜移植症例の検討比嘉明子＊1,2城間弘喜＊2宮良孝子＊2早川和久＊2澤口昭一＊2＊1ハートライフ病院眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野OutcomeofKeratoplastiesduringthePastSixYearsAkikoHiga1,2）,HirokiShiroma2）,NarikoMiyara2）,KazuhisaHayakawa2）andShoichiSawaguchi2）?）??????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????過去6年間に施行した角膜移植症例について検討を行った．症例は121例134眼，原疾患は水疱性角膜症（BK）80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁が17眼（12.7％），角膜変性症6眼（4.5％）とその他13眼（9.5％）であった．BKの原因としてレーザー虹彩切開術（LI）が占める割合が最も高く43眼（53.8％）であった．術式は全層角膜移植127眼，表層角膜移植6眼，深層表層角膜移植1眼であった．最終診察時に106眼（79.1％）が透明治癒していた．術後3カ月以上観察できた112眼のうち，最高視力0.1未満が23眼，0.1以上0.5未満が38眼，0.5以上が51眼であった．おもな術後合併症は眼圧上昇40眼（29.9％），内皮型拒絶反応13眼/127眼（10.2％）などであった．内皮細胞密度減少率は全症例では術後1年で37.3％であった．BKの原因疾患としてLI後BKが最も多く，これらの症例では術後合併症として眼圧上昇をきたす割合が高かった．Wereviewedtheoutcomeofkeratoplastiesperformedduringthepast6years,inaseriescomprising134eyesof121patients.Keratoplastywasperformedforbullouskeratopathy（BK）in80eyes,assecondkeratoplastyin18eyes,forcornealopacityafterkeratitisin17eyes,cornealdystrophyin6eyesand13eyeswithothercornealdis-ease.Laseriridotomy（LI）wasthemostcommoncauseofBK（53.8％）.Penetratingkeratoplastywasperformedon127eyes,lamellarkeratoplastyon6eyesanddeeplamellarkeratoplastyon1eye.Inatotalof112eyesthatcouldbefollowedupforlongerthan3months,best-correctedvisualacuitywaslessthan0.1in23eyes,between0.1and0.5in38eyesandover0.5in51eyes.Atlastfollow-up,thegraftwastransparentin106eyes.Postoperativemaincomplicationsincludedelevatedintraocularpressurein40eyesandgraftrejectionin13eyes.Cornealendothelialcelldensitydecreasedby37.3％after1year.ThenumberofLI-relatedBKswasremarkablyhigh,andintraocularpressureelevationisthemajorpostoperativecomplicationinsuchpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：533～537,2008〕Keywords：角膜移植，治療成績，術後合併症，透明治癒率，角膜内皮細胞密度．keratoplasty,outcome,postoper-ativecomplications,rateoftransparency,cornealendothelialcelldensity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（112）（12.7％）などであった（表1）．水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳は，レーザー虹彩切開術（LI）後が43眼（53.8％），白内障術後14眼（17.5％），多重手術後13眼（16.3％）であり，医原性が約9割を占めていた（表2）．術式は全層角膜移植（PKP）が127眼（94.8％），表層角膜移植（LKP）が6眼（4.5％），深層表層角膜移植（DLKP）は1眼（0.7％）であった（表3）．2.透明治癒率最終診察時の透明治癒率は全体で79.1％であり，疾患別では水疱性角膜症が83.7％，再移植例が66.6％，角膜炎後角膜混濁82.3％，角膜変性症が83.3％などであった（図1）．±16歳），観察期間は60～1,232日（平均373±295日）であった．手術は2名の角膜専門医によって全身麻酔または球後麻酔下に施行された．ドナー角膜はOptisolGS?に保存された強角膜片保存角膜（内皮細胞密度2,000/mm2以上）を用いた．手術終了時にデキサメタゾンの結膜下注射を行い治療用コンタクトレンズを装用した．術後は原則的にレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンナトリウム点眼のみとし，術後最低1年は継続した．術後の前房内炎症や角膜浮腫の程度により1％アトロピン点眼やプレドニゾロンの内服を併用した．最終診察時に細隙灯顕微鏡において角膜混濁がないものを透明治癒と判定し，拒絶反応を伴わず長期経過中に角膜内皮細胞が減少し，内皮細胞機能不全に陥り角膜が不可逆性に混濁したものを移植片不全と定義した．また，拒絶反応の判定は術後の透明な時期を経て特別な誘因なしに起こる移植片の浮腫，混濁，角膜後面沈着物，rejectionline，前房内細胞および充血の有無，その他ステロイド薬治療に対する反応性を参考とした．II結果1.原疾患および術式光学的角膜移植は114例中127眼，治療的角膜移植術は7例7眼（角膜穿孔3眼，角膜輪部デルモイド3眼，感染性角膜潰瘍1眼）であった．ドナー角膜は129眼（96.3％）が海外輸入角膜であり，国内ドナーは5眼（3.7％）であった．角膜移植の対象となった原疾患の内訳は，水疱性角膜症80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁17眼表1原疾患の内訳原疾患名眼数水疱性角膜症再移植角膜炎後実質混濁角膜変性症円錐角膜角膜穿孔角膜輪部デルモイドその他80眼（59.7％）18眼（13.4％）17眼（12.7％）6眼（4.5％）5眼（3.7％）3眼（2.2％）3眼（2.2％）2眼（1.4％）表2水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳原因眼数レーザー虹彩切開術（LI）後白内障手術後多重手術後原因不明外傷後角膜内皮炎後43眼（53.8％）14眼（17.5％）13眼（16.3％）5眼（6.2％）3眼（3.7％）2眼（2.5％）表3術式の内訳術式眼数・全層角膜移植術（PKP）PKP単独PKP＋ECCE＋IOLPKP（＋ICCE）＋A-Vit.・表層角膜移植術（LKP）・深層表層角膜移植術（DLKP）127眼（94.8％）63眼（47.0％）50眼（37.3％）14眼（10.5％）6眼（4.5％）1眼（0.7％）ECCE：水晶体?外摘出術，IOL：眼内レンズ挿入術，ICCE：水晶体?内摘出術，A-Vit.：前部硝子体切除術．図1疾患別の透明治癒率0102030405060708090眼数水疱性角膜症：混濁：透明治癒83.7％66.6％82.3％再移植角膜炎後角膜混濁角膜変性症円錐角膜82.3％83.3％80.0％図2透明治癒を得られなかった原因拒絶反応31％角膜内皮機能不全22％眼圧上昇22％角膜内皮炎3％外傷———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（113）5.内皮細胞密度減少率PKPを施行され，術後2年以上経過観察を行い，内皮細胞密度の測定が可能であった62例62眼の術後内皮細胞密度減少率を検討した（表6，図5）．術後1年における角膜内皮細胞密度減少率は全症例で37.3％であった．原疾患別で透明治癒を得られなかった28眼の原因としては拒絶反応，角膜内皮機能不全，眼圧上昇などが多かった（図2）．3.視力予後視力予後は，①光学的角膜移植術を施行，②術後3カ月以上経過観察が可能，③術前・術後で視力測定が可能であった112眼にて検討を行った．術後2段階以上の視力改善が得られたのは101眼（90.2％）であった．術後視力が2段階以上悪化したのは1眼のみであったが，原因は不明であった（図3）．術後最高視力では，0.1未満が23眼（20.5％），0.1以上0.5未満が38眼（33.9％），0.5以上が51眼（45.6％）であった（図4）．術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因としては視神経萎縮・網脈絡膜萎縮・後部ぶどう腫などがあげられた（表4）．4.術後合併症術後の合併症は，眼圧上昇が29.9％（40眼），PKP施行例における内皮型拒絶反応10.2％（13眼/127眼），移植片感染症2.9％（4眼）などであった（表5）．眼圧が上昇した40眼のうち抗緑内障点眼薬にても眼圧下降が得られなかった3眼で線維柱帯切除術，1眼で毛様体レーザーが施行された．内皮型拒絶反応を生じた13眼中12眼は術後1年以内の発症であり，10眼はステロイド治療に抵抗し移植片機能不全に陥った．表4術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因原因眼数視神経萎縮網脈絡膜萎縮後部ぶどう腫弱視術後網膜?離不明6眼3眼3眼2眼2眼7眼表5術後合併症合併症眼数眼圧上昇内皮型拒絶反応（PKP施行例）移植片感染症角膜縫合不全網膜?離外傷性創離開40眼（29.9％）13眼/127眼（10.2％）4眼（2.9％）2眼（1.5％）2眼（1.5％）1眼（0.7％）表6PKP後の角膜内皮細胞密度減少率術後1年術後2年術後3年術後4年全症例（62）37.3％44.6％57.2％61.4％水疱性角膜症（43）40.1％48.0％61.3％73.5％再移植（6）61.3％43.2％──角膜混濁（6）18.6％22.4％32.9％─角膜変性症（3）43.6％38.3％──（）内の数字は眼数を示す．図3術前と術後最高視力の比較術後2段階以上の視力改善：改善．術後2段階以上の視力低下：悪化．悪化0.9％不変8.9％改善90.2％図4術後最高視力———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（114）低でも1年以上は継続する方針を取っていることもステロイド緑内障の発症などに影響している可能性があると考えられた．今回の検討では移植後に線維柱帯切除術などの外科的治療が必要となった症例も複数例出てきており，術後の眼圧上昇は透明治癒にも大きく影響することから11），術後の眼圧コントロールは当科の角膜移植症例における今後の重要な課題であると考えられた．角膜内皮細胞密度減少率は，術後1年で37.3％であった．原疾患別にみると再移植症例では術後1年が61.3％と特に高く，術後2年未満で6症例中4症例が移植片不全となっており，再移植症例の透明治癒率に大きく影響していると考えられた．また，術後1～2年では再移植・水疱性角膜症例における細胞密度減少率が高く，角膜混濁では少ない傾向にあり，過去の報告と同様な結果であった12）．過去6年間における角膜移植症例の検討を行った．当科の今後の課題として，術後の眼圧コントロールが特に重要と考えられた．また，沖縄県での国内ドナー角膜不足の状況はほとんど改善されておらず，一般市民のみならず医療従事者への啓蒙活動の重要性が改めて認識された．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal,andJapanBullousKeratopathyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20072）早川和久，酒井寛，仲村佳巳ほか：沖縄の白内障手術症例の特徴．臨眼56：789-793,20023）松本幸裕，有本華子，仁井誠治ほか：最近10年間の慶應大学眼科における全層角膜移植術の変遷について─1984～1993年．眼紀49：60-63,19984）熊谷直樹，木村亘，木村徹ほか：木村眼科内科病院における角膜移植手術成績．臨眼12：1069-1072,20035）飯田英史，松浦豊明，上田哲生ほか：奈良県立医科大学における全層角膜移植の術後成績．眼臨97：440-443,20036）丸岡真治，子島良平，大谷伸一郎ほか：最近2年間の宮田眼科病院における全層角膜移植術の成績．臨眼57：1603-は水疱性角膜症40.1％，再移植61.3％，角膜混濁18.6％，角膜変性症43.6％であった．III考按今回検討した角膜移植術症例のなかで原因疾患として最も多かったのが，水疱性角膜症の59.7％であり，そのなかでもLI後が53.8％と水疱性角膜症の原因の半数以上を占めていた．これは全国スタディの結果1），水疱性角膜症の原因でLI後が23.8％であったのに比較しても割合が高く，沖縄における短眼軸・浅前房・狭隅角の眼球形態を示す症例の多さを反映している結果となった2）．また，白内障術後および多重手術後を併せると約9割が医原性でありLIや白内障術前の評価，手術手技の工夫・向上が望まれる結果となった．当科における透明治癒率は全体で79.1％であり，他施設の報告（57～95％）とほぼ同様であった3～8）．原疾患別では再移植症例の透明治癒率が66.6％であり，他の疾患と比較して有意に低かった（?検定）．透明治癒を得られなかった原因としては，全体においても再移植症例においても拒絶反応・眼圧上昇・内皮機能不全が上位を占めていた．拒絶反応や眼圧上昇に関しては，早期発見・早期治療を行うことで移植片不全を回避することが可能な場合も多いため，術後管理および患者教育の重要性が示された．視力予後は，約90％の症例で視力改善を得られ，約80％の症例で0.1以上の術後最高視力を得られた．その一方で術後最高視力が0.1未満であった症例が約20％あり，原因として視神経・網脈絡膜萎縮などの眼底疾患が多くを占めた．角膜混濁症例において術前に正しい評価を行うのは困難ではあるが，可能な範囲で術後視力の予測を行い，角膜移植術の適応を可能な限り明確にしておくことが必要である．術後合併症では眼圧上昇が約30％，PKP施行例における内皮型拒絶反応が10.2％でみられた．過去の報告では眼圧上昇が5.5～19％，拒絶反応が11～51％程度であるが，それと比較すると当科は眼圧上昇の割合は比較的高く，内皮型拒絶反応の割合は比較的低い傾向にあると考えられた3～8）．術後に眼圧上昇をきたした40眼のうち15眼（37.5％）の原疾患はLI後水疱性角膜症であり（図6），当科では閉塞隅角症または慢性閉塞隅角緑内障に対するLI症例が多いことが術後眼圧上昇に大きく影響していることが推測された．富所らは慢性閉塞隅角緑内障眼にLIを施行した症例においても術後1年間で24％の症例に眼圧コントロール悪化がみられたと報告しており，LI以後も線維柱帯の機能障害が進行する可能性を示唆している9）．また，LI後に隅角閉塞が進行することも報告されており10），LIが水疱性角膜症の原疾患の場合には角膜移植後に眼圧上昇をきたす可能性が高くなることが予想され，術前後の眼圧評価・管理を慎重に行っていく必要がある．その他，当科では術後のステロイド点眼を最図6術後眼圧上昇を認めた40眼の原疾患LI後水疱性角膜症15眼（37.5％）再移植8眼（20％）白内障手術後7眼（17.5％）多重手術後4眼（10％）その他6眼（15％）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（115）courseofprimaryangle-closeglaucomainanAsianpopu-lation.?????????????107：2300-2304,200011）ReinhardT,KallmannC,CepinAetal：Thein?uenceofglaucomahistoryongraftsurvivalafterpenetratingker-atoplasty.????????????????????????????????235：553-557,199712）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20061607,20037）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科21：1229-1232,20048）土田宏嗣，新垣淑邦，内山真也ほか：海谷眼科における初回全層角膜移植術の成績．臨眼61：81-86,20079）富所敦男，林紀和，新家眞：慢性閉塞隅角緑内障眼におけるレーザー虹彩切開術後の眼圧コントロール経時変化．臨眼49：1537-1541,199510）Alsago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinical