《原著》あたらしい眼科34（3）：438.444，2017c正常眼に対するトーリック眼内レンズ選択における角膜前後面屈折力測定の有用性島袋幹子＊1小林礼子＊1横山洵子＊2辻川元一＊3前田直之＊3西田幸二＊3＊1関西メディカル病院眼科＊2国立病院機構大阪医療センター眼科＊3大阪大学大学院医学系研究科眼科学MeasurementofAnteriorandPosteriorCornealAstigmatisminToricIntraocularLensCalculationMikikoShimabukuro1）,ReikoKobayashi1）,JunkoYokoyama2）,MotokazuTsujikawa3）,NaoyukiMaeda3）KojiNishida3）and1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityKeratometricindexによる角膜前面屈折力に基づきトーリック眼内レンズを選択したA群15眼と，角膜前後面屈折力から算出された角膜屈折力に基づき選択したB群20眼における眼内レンズ選択時の角膜前後面屈折力測定の有用性をretrospectiveに検討した．その結果，矯正視力のlogMAR値に関しては，両群ともに術後に有意な改善を認めたが，裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群は術前0.67±0.3，術後0.35±0.27で有意に改善したが（p＝0.003），B群では術前0.50±0.38，術後0.43±0.28であり，術前後に有意差は認められなかった（p＝0.43）．ベクトル解析によるA群における術後自覚乱視度数は.0.42±0.35D，乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.41±0.27D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．角膜前後面屈折力を用いることでより的確な眼内レンズ選択が期待されるが，そのためには，眼内レンズ度数計算式やA定数，およびトーリック眼内レンズカリキュレーターを，最適化させる必要がある．Purpose：Toevaluatetheusefulnessofposteriorcornealcurvaturemeasurementintoricintraocularlenscal-culation.MaterialandMethods：Thirty.veeyesthathadreceivedcataractsurgerywithtoricintraocularlens（TIOL）implantationwereanalyzedwithOPD（Nidek,Japan）orCASIA（Tomey,Japan）.Todeterminetherecom-mendedTIOL,15eyeswereanalyzedwithOPD（Agroup）,20eyeswithCASIA（Bgroup）.Results：Thepostop-erativebest-correctedvisualacuity（BCVA）wassigni.cantlyimprovedinbothgroups.Postoperativeuncorrectedvisualacuity（UCVA）wassigni.cantlyimprovedinAgroup,butnotinBgroup.Summary：Althoughposteriorcornealcurvaturemeasurementisexpectedtoimprovepostoperativevisualacuity,correctedIOLpowercalcula-tionformulaandtheA-constant,aswellasaTIOLcalculatordesignedforanteriorandposteriorcornealcurva-turemeasurement,mightberequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：438.444,2017〕Keywords：トーリック眼内レンズ，角膜前面曲率，角膜後面曲率．toricintraocularlens,anteriorcornealcurva-ture,posteriorcornealcurvature.はじめににより，白内障手術と同時に正乱視も矯正することが可能と白内障手術において，従来の眼内レンズでは球面の屈折異なった．常の矯正を行うのみで正乱視を矯正することはできなかった角膜屈折力を測定するために，従来より利用されてきたオが，2008年にわが国でも承認されたトーリック眼内レンズートケラトメーターやプラチド角膜形状解析装置では，角膜〔別刷請求先〕島袋幹子：〒560-0083大阪府豊中市新千里西町1丁目1番7-2号関西メディカル病院眼科Reprintrequests：MikikoShimabukuro,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalHospital,1-1-7-2,Shinsenrinishimachi,Toyonakacity,Osaka560-0083,JAPAN438（132）前面の曲率半径から角膜屈折力を換算するためのkerato-metricindexとよばれる屈折率（1.3375）を用いて角膜全体の屈折力（K値）を推定している．眼内レンズにより正常眼の近視・遠視の矯正を行うだけであれば，この角膜屈折力（K値）を用いて大きな問題はないと考えられていた．ところが屈折矯正手術後の症例では，角膜前面のみ形状が扁平化し，後面形状はほとんど変化がないため，keratomet-ricindexを用いると角膜屈折力が過大に評価され，術後の屈折予測値にズレが出る問題が判明した．同様に，トーリック眼内レンズにより角膜乱視の矯正も行う場合には，角膜前面の形状解析に基づく角膜乱視と角膜後面の形状解析に基づく角膜前後面乱視が必ずしも同様の傾向を示すとは限らないため，角膜前面のみならず後面の解析の必要性が報告されている1）．2004年のScheimp.ug式前眼部解析装置Pentacam（Oculus），2008年の前眼部三次元光干渉断層計CASIA（TOMEY，以下，CASIA）の登場により，わが国の一般診療においても角膜前面のみならず角膜後面屈折力の測定が可能となり，利用が広がってきている．今回，白内障と屈折異常以外に異常がない正常眼に対するトーリック眼内レンズの選択において，角膜前面の形状解析のみで決定した場合と，角膜後面の形状解析を含めて決定した場合の有用性，問題点に関してretrospectiveに比較検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は，2013年9月.2014年8月に日生病院眼科において，トーリック眼内レンズを挿入した屈折異常以外に眼疾患のない白内障手術症例25例35眼である．角膜形状・屈折力解析装置OPD-Scan（ニデック，以下，OPD）を用いて角膜形状解析を行い，keratometricindexを用いて計算した角膜屈折力（SimK）に基いてレンズ選択した12例15眼をA群，CASIAを用いて角膜形状解析を行い，角膜前後面屈折力（realpower）に基いてレンズ選択した13例20眼をB群とした．手術はA群，B群ともに12時の位置からの2.4mmの強角膜切開を行い，AcrySofIQToricIOLを挿入した．眼内レンズの選択には，狙い度数は球面.0.5Dで，眼内レンズ度数計算式は超音波画像診断装置UD-6000（Tomey）を用い，K値の入力にA群はOPDのSimKを，B群はCASIAのrealpowerを入力し，第三世代の理論式SRK/T式で行い，アルコンIQトーリックカリキュレーター（アルコン）を用いて乱視度数と軸を決定した．手術室では座位にてトーリックマーカーを用いて0°と180°と270°に軸をマーキングし，術中にディグリーマーカーを用い目標軸に眼内レンズの軸を合わせた．臨床評価として，各群における術前角膜前面乱視，術前角膜前後面乱視，術前後の矯正視力，術前後の裸眼視力，術後屈折誤差に関して検討を行った．術後屈折誤差については目標屈折.0.5Dとの差とした．また，OPDとCASIAの機器による測定値を比較する目的で，角膜前面の形状解析によるkeratomeiricindexを用いた角膜屈折力を両方の機器で測定し比較を行い，統計解析は，同一群内の比較は対応のあるt検定を，群間の比較は対応のないt検定を用いてp＜0.05をもって統計学的に有意とした．II結果各群の平均年齢は，A群が74.67±7.24歳，B群が74.90±8.32歳（p＝0.9314），術前自覚球面度数はA群が1.05±1.79D，B群が0.03±2.34D（p＝0.9314），術前自覚円柱度数はA群が.1.45±0.8D，B群が.1.41±1.15D（p＝0.9314），眼軸長は，A群が23.45±0.86mm，B群が23.08±0.96mm（p＝0.3158）であり，いずれにおいても有意差は認められなかった．また直乱視を60°.120°，倒乱視を150°.180°，斜乱視を30°.60°，120°.150°と定義し，角膜前面乱視において，倒乱視症例，斜乱視症例，直乱視症例の内訳は，A群が13：2：0（眼），B群が13：7：0（眼）であった．各群における両機器によるkeratometricindexを用いた術前角膜前面屈折力については，A群でOPDを用いて計測した場合には44.95±1.48D，CASIAを用いて計測した場合には45.04±1.45D（p＝0.1745），B群で，OPDでは44.32±0.91D，CASIAでは44.44±0.87D（p＝0.1499）であり，各群の角膜前面屈折力において，測定機器による有意差は認められなかった（図1）．つぎに，各群のOPDにてkeratometricindexを用いて測定した術前角膜屈折力（SimK値）とCASIAを用いて角膜前後面の屈折力を用いた術前角膜屈折力であるrealpowerの比較を行った．A群ではSimKは44.87±1.42D，realpowerは44.10±1.57D，またB群におけるSimKは44.43±0.86D，realpowerは43.50±0.86Dであり，いずれの群においてもSimKよりrealpowerが有意に小さい結果であった（p＜0.01）．なお，SimK，realpowerのいずれにおいても，両群の間に有意差を認めなかった（図2）．また，CASIAを用いて各群のrealpowerを用いた術前角膜後面屈折力についても比較を行った．A群の角膜屈折力は.6.40±0.20D，B群.6.32±0.22Dであり，A群とB群の間に有意差は認められず（p＝0.7776），術前の角膜後面屈折力においても両群間に明らかな差異は認められなかった．挿入されたAcrySofIQToricIOLの内訳は，A群においてはSN6AT3を挿入したのが7眼，SN6AT4が5眼，SN6AT5が8眼であった．B群においてはSN6AT3を挿入したのが5眼，SN6AT4が3眼，SN6AT5が5眼，SN6AT6が1眼，SN6AT7が1眼であった（図3）．【A群】【B群】p＝0.1499（pairedt-test）48Dp＝0.1745（pairedt-test）48D474746464545444443434242測定機器：OPD測定機器：CASIA測定機器：OPD測定機器：CASIA44.95±1.48D45.04±1.45D44.32±0.91D44.44±0.87D（unpairedt-test）図1Keratometricindexを用いた術前の角膜屈折力の測定機器による比較各群において測定機器による有意差は認められなかった．なお，いずれの機器で測定した場合も，A群とB群の間に有意差は認められておらず，両群の術前の角膜屈折力に明らかな差異は認められなかった．【A群】【B群】p＜0.01（paired-ttest）48Dp＜0.01（paired-ttest）48D4646444442424040OPDCASIAOPDCASIA（Simk）（RealPower）（Simk）（RealPower）44.87±1.42D44.10±1.57D44.43±0.86D43.50±0.86D（unpairedt-test）図2Keratometricindexを用いた術前角膜屈折力（OPD）とRealPowerを用いた術前角膜屈折力（CASIA）の比較いずれの群においても，SimKよりrealpowerが有意に小さかった（p＜0.01）．さらに，術後A群におけるOPDによるSimKは45.16±realpower（p＝0.0843）は，ともに両群間に差は認められ1.47D，CASIAによるrealpowerは44.21±1.48D，またBず，SimKよりrealpowerが小さかった．群におけるSimKは44.47±0.86D，realpowerは43.50±矯正視力のlogMAR値に関しては，A群では術前0.24±0.84Dであった．両群の術後SimK（p＝0.0902）と，術後0.28，術後.0.07±0.07であり，B群では術前0.19±0.31，眼9■A群■B群876543210SN6AT3SN6AT4SN6AT5SN6AT6SN6AT7図3挿入された眼内レンズ内訳挿入されたAcrySofIQToricIOLの内訳は，A群（白）においてはSN6AT3を挿入したのが7眼，SN6AT4が5眼，SN6AT5が8眼であった．B群（黒）においてはSN6AT3を挿入したのが5眼，SN6AT4が3眼，SN6AT5が5眼，SN6AT6が1眼，SN6AT7が1眼であった．【A群】【B群】p＝0.001（pairedt-test）p＝0.00005（pairedt-test）1.41.21.0.80.60.40.20－0.2術前術後－0.4術前術後0.24±0.28－0.07±0.070.19±0.31－0.09±0.091.41.21.0.80.60.40.20－0.2－0.4（unpairedt-test）図4術前後の矯正視力logMAR値矯正視力のlogMAR値に関しては，両群において術前に比べ術後が有意に改善していた（p＜0.05）．なお，術前，術後矯正視力logMAR値のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差は認められなかった．術後.0.09±0.09であり，両群において術前に比べ術後矯正なかった（p＝0.43）．ただし，術前裸眼視力，術後裸眼視力視力logMAR値は有意に改善していた（p＜0.05）．なお，術のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差は認められ前，術後のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差はなかった（図5）．認められなかった（図4）．術後等価球面値については，平均値がA群.0.958±0.52裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群では術前0.67±D，B群.1.55±0.53D（p＝0.0024）であり，有意にB群が0.30，術後0.29±0.29であり，術後は術前に比べ有意に改近視寄りであった（図6）．善していた（p＝0.00001）．これに対しB群では術前0.50±術後屈折誤差については，平均値がA群.0.46±0.52D，0.38，術後0.43±0.28であり，術前後に有意差は認められB群.1.05±0.53D（p＝0.0024）であり，B群が有意に近視【A群】【B群】1.81.81.61.61.4p＝0.00001（pairedt-test）1.41.21.2110.80.80.60.60.40.40.20.200－0.2－0.2術前術後術前術後0.67±0.300.29±0.290.50±0.380.43±0.28p＝0.43（pairedt-test）（unpairedt-test）図5術前後の裸眼視力logMAR値裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群では術後は術前に比べ有意に良好であった（p＝0.003）．これに対しB群では術前後に有意差は認められなかった（p＝0.43）．ただし，術前，術後裸眼視力logMAR値のいずれにおいても，OPD群とCASIA群の間に有意差は認められなかった．3D3D22術後等価球面値（D）術後屈折誤差（D）1100－1－1－2－2－3－3【A群】【B群】【A群】【B群】図6術後の等価球面値と屈折誤差術後屈折誤差については，平均値がA群.0.458±0.52D，B群.1.05±0.532D（p＝0.0024）であり，B群が有意に近視化していた．また屈折誤差範囲が±0.5D以内であった割合はA群が60％，B群が25％，±1.0D以内であった割合はA群が87％，B群が60％であった．寄りであった．また屈折誤差範囲が±0.5D以内であった割合はA群が60％，B群が25％で，±1.0D以内であった割合はA群が87％，B群が60％であった（図6）．術後屈折誤差の絶対値については，平均値がA群0.56±0.40D，B群1.05±0.53D（p＝0.0024）であり，A群に比較するとB群が有意に高かった（図7）．術前後の自覚乱視度数と乱視軸の変化をベクトル解析を行ったところ，A群における術後自覚乱視度数は.0.41±0.37D，乱視軸は55.0±49.27°で，B群では.0.42±0.40D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった（図8）．また術後自覚乱視が直乱視の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であった．III考按白内障手術後のqualityofvision（QOV）の向上のため挿入する眼内レンズ度数の選択はきわめて重要であり，正確な角膜屈折力，眼軸長の測定が求められる．角膜屈折力を測定するために用いられる装置には，角膜の傍中心のみを評価するオートケラトメーター，角膜周辺まで広く評価するプラチド角膜形状解析装置があり，これらの装置はいずれも角膜前面曲率半径を測定したうえで，角膜前後面の曲率半径比が同一であると仮定して，keratometricindex（n＝1.3375）を用いて角膜屈折力（K値）として表示している．一方，レーザー角膜屈折矯正手術（LASIK），治療的表層角膜切除術（phototherapeutickeratectomy：PTK）の術後など角膜形状異常眼では，角膜前面と後面屈折力の比率が異なっているため，従来の角膜前面を用いた角膜屈折力のみの測定では屈折誤差を生じることが報告されている2）．またトーリック眼内レンズを使用する白内障手術においても，角膜後面乱視も考慮することにより，さらに精度の高い視力矯正算式やA定数がK値に最適化されているため，realpowerを用いる場合は補正が必要であると考えられる．Abula.aら4）はトーリック眼内レンズの選択は角膜後面形状を考慮したBarretttoricIOLカリキュレーターを用いてモデルを決定したほうが良好な視力を得られたと報告しており，Preussnerら5）は，平均的な角膜後面乱視はわずかな程度であるが，考慮して眼内レンズ選択をすると結果が非常によいと報告している．一方で，術前の乱視軸の影響については，Kochらによるトーリック眼内レンズ使用時の角膜後面乱視の影響を検討した報告がある6）．アルコン社のカリキュレーターを用いて，3D2が可能になることが期待されている3）．今回の検討では，術前の角膜屈折力の測定においてOPDによるSimKより，CASIAで得られたrealpowerが有意に小さかった（図2），矯正視力に関してはSimKに基づいてレンズを選択した場合とrealpowerに基づいてレンズを選択した場合のいずれも術後に有意な改善を認めた（図4）．しかしながら，裸眼視力に関してはSimKに基づいてレンズを選択した場合には術後に有意に改善を認めるものの，realpowerでレンズを選択した場合には，術後に有意な改善は認められなかった（図5）．そしてrealpowerを用いることにより，術後の等価球面度値が，SimKよりも若干近視化した（図6）．その理由として，本来であれば前後面のデータを用いた角膜屈折力が正しいはずであるが，眼内レンズ度数計【A群】45°術後屈折誤差絶対値（D）－3図7術後等価球面値における屈折誤差絶対値術後屈折誤差絶対値については，平均値がA群0.56±0.40D，B群1.05±0.532D（p＝0.0024）であり，A群に比較するとB群が有意にばらつきが大きかった．【B群】45°【A群】【B群】10－1－290°0°90°0°135°135°図8術前後自覚乱視の倍角法極座標表示各症例の術前自覚乱視の倍角法極座標表示を白丸，術後を黒丸で示した．A群における術後自覚乱視度数は.0.41±0.37D，ベクトル解析による乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.42±0.40D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．また術後直乱視の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であった．トーリック眼内レンズを挿入した白内障手術前後に5機種の角膜形状解析装置を用いて角膜屈折力を測定した結果，直乱視に関してはすべての機種で術前に過大評価され，倒乱視に関しては角膜後面屈折力を測定できる装置では適正に評価されていたが，それ以外の装置では術前に過小評価されており，新しいノモグラムが必要であると提唱している6）．二宮らはトーリック眼内レンズで乱視が矯正され，術後の裸眼視力が向上したが倒乱視が残存する傾向があり，適応の決定と眼内レンズのスタイル選択のために新たなノモグラムの開発が必要であると報告している7）．筆者らの検討では，対象に術前の自覚直乱視症例はなかったため，倒乱視症例だけでの結果であるが，術後自覚直乱視化の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後自覚倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であり，術前と術後の自覚乱視軸の関係について，両群間に差が認められなかった（図8）．ベクトル解析によるA群における術後自覚乱視度数は.0.42±0.35D，乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.41±0.27D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．この結果から，今回の方法では，角膜前面屈折力によるトーリック眼内レンズ選択と，角膜前後面屈折力による選択方法では，術後自覚乱視度数，乱視軸への乱視矯正効果においては，有意差は認められなかった．その原因として，乱視軸のマーキング，手術による惹起乱視，術後の眼内レンズの回転など多くの要因が影響している可能性があり，乱視矯正においても理論的には角膜前後面の乱視を実測したほうが有利と考えられるが，その優位性を示すことはできなかった．今後症例を増やし，さらに乱視軸のマーキングや手術による惹起乱視術後の眼内レンズ回転も考慮に入れて解析を行いたい．今回の検討から，トーリック眼内レンズ選択において，realpowerの測定値を用いることは必ずしも最適のレンズ選択につながらない可能性もあるため，角膜後面屈折力の測定を活用するためには，眼内レンズ度数計算式やA定数，およびトーリック眼内レンズカリキュレーターを最適化することなど，多くの要因を改良していくことが重要と思われる．文献1）馬込和功，副島由美，山田敏夫ほか：角膜形状解析装置による角膜前面乱視，後面乱視の検討．日本視能訓練士協会誌43：233-239,20142）山村陽：特殊角膜における眼内レンズ度数決定2.PTK術後，RK術後．あたらしい眼科30：600-606,20133）KochDD,AliSF,WeikertMPetal：Contributionofpos-teriorcornealastigmatismtototalcornealastigmatism.JCataractRefractSurg38：2080-2087,20124）Abula.aA,HillW,FranchiaAetal：Comparisonofmethodstopredictresidualastigmatismafterintraocularlensimplantation.JRefractSurg31：699-706,20155）PreussnerPR,Ho.mannP,WahlJ：Impactofposteriorcornealsurfaceontoricintraocularlens（IOL）calculation.CurrEyeRes40：809-14,20156）KochDD,Jenkins,RB,WeikertMPetal：Correctingastigmatismwithtoricintraocularlenses：E.ectofposte-riorcornealastigmatism.JCataractRefractSurg39：1803-1809,20137）二宮欣彦，小島啓尚，前田直之：トーリック眼内レンズによる乱視矯正効果のベクトル解析．臨眼66：1147-1152,2012＊＊＊