《原著》あたらしい眼科31（1）：111.114，2014c前眼部OCTにて経過観察できた栗の毬による角膜外傷の1例谷口ひかり堀裕一金井秀仁柴友明前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科Anterior-segmentOpticalCoherenceTomographyExaminationofCornealInjuryfromChestnutBurrHikariTaniguchi,YuichiHori,HidehitoKanai,TomoakiShibaandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter症例は，65歳，女性．平成24年9月に落下してきた栗の毬で左眼を受傷した．初診時の患眼視力は0.9p（n.c.），細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が認められ，角膜浸潤を認めた．前眼部OCT検査にて毬の刺入部に高輝度の部分を認め，また限局した角膜浮腫がみられ，同部位の角膜厚は646μmであった．前眼部OCT（光干渉断層計）上では，毬による前房内への穿孔は認められなかった．左眼に対し，抗菌薬点眼および抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を処方したところ，治療に反応し，投与開始後28日目の診察では，視力も（1.2）と改善し，前眼部OCT検査にて，角膜浮腫の軽減が確認できた．受傷58日後の診察では，左眼視力（1.2），前眼部OCT所見でも角膜浮腫が消失し，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった．今回筆者らは，前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経時的に経過観察することができた．A65-year-oldfemalewithleftcornealinjurycausedbyafallingchestnutburrwasreferredtousinSeptember2012.Best-correctedvisualacuity（BCVA）inthelefteyewas0.9.Slit-lampexaminationshowedseveralcornealwoundsfromtheburr,cornealinfiltrationandedemainthecenterofthecornea.Anterior-segmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）showedcornealthicknesstobe646μminthefocaledematousregion；therewasnocornealpenetration.Thepatientwastreatedwithantiviralandantifungaltopicaleyedrops,resultingincompleteresolutionafter2months.FinalBCVAwas1.2inthelefteye.Inthiscase,usingAS-OCT,throughoutthetreatmentcourseweobservedthecornealwoundscausedbythechestnutburr,aswellasthechangeinthefocalcornealedema.Itwasveryusefultoevaluatethetherapeuticeffectovertime,usingAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：111.114,2014〕Keywords：前眼部OCT，栗の毬，角膜外傷，角膜浮腫，抗真菌薬．AS-OCT,chestnutburr,cornealinjury,cornealedema,antifungalmedication.はじめに栗の毬による角膜障害は，海外ではまれであるが，日本では毬による角膜穿孔の症例や1.6），さらに毬が水晶体まで到達して外傷性白内障をきたした症例7,8）など数多く報告されている．それらの報告の多くは，角膜に刺さった毬の有効な除去方法の報告9）や，抗菌薬で症状の改善を認めない症例への抗真菌薬投与で改善したことの報告10）であり，画像検査による治療経過を報告したものは少ない．今回筆者らは，栗の毬による角膜異物により角膜障害をきたした1症例を経験し，初診時より前眼部OCT（光干渉断層計）検査にて異物の角膜深達度や角膜浮腫の程度を評価し，治療開始後もその経過を追っていくことができた．前眼部OCT検査により治療効果を画像検査で評価することができ，治療方針の変更，継続の判断をするために非常に有用であったと考え，ここに報告する．〔別刷請求先〕谷口ひかり：〒285-8741千葉県佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：HikariTaniguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）111 I症例症例は，65歳，女性で，平成24年9月，栗拾いをしていた際に，木の上から落ちてきた栗が左眼に当たった．受傷当日は自宅で経過をみていたが，翌日にも眼痛が改善しないため，近医眼科を受診した．左眼角膜に栗の毬が刺さっており，異物除去の際に角膜穿孔などの危険があることから，同日，東邦大学医療センター佐倉病院眼科（以下，当科）を紹介受診された．当科初診時の視力は右眼0.6（1.2×sph＋1.00D），左眼0.9p（n.c.），眼圧は右眼11mmHg，左眼12mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が7カ所認められ，そのうち2カ所に実質深層まで達する異物の残存があり，異物周囲の角膜浸潤を認めた（図1a，b）．前房内炎症，角膜後面沈着物がみられ，Descemet膜皺襞を認めた．中間透光体，眼底に明らかな異常所見は認めなかった．前眼部OCT検査（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）にて毬の刺入部には高輝度の部分を認め，また，限局した角膜浮腫がみられ，角膜厚は646μmであった（図1c）．前眼部OCT上で創が深いと考えられた4カ所（右眼角膜中心部より3時方向の2点，5時方向の1点，8時方向の1点）は前房内への異物の穿孔はみられなかったが，深度が最も深い部分では角膜内皮付近まで刺入していると考えられた（図1c）．また，前眼部OCT像にて，角膜浮腫は前房側へ凸の形を呈していた（図1c）．同日，2カ所の残存角膜異物に対して，局所麻酔下にて異物除去術を施行した．角膜穿孔はなく，前房水の漏出もなかった．同日より左眼にモキシフロキサシン点眼1日6回，セフメノキシム点眼1日6回，セフカペンピボキシル内服を開始した．翌日および翌々日の再診時には，痛みの自覚症状は改善がみられたが，左眼視力は0.3（0.5p×sph＋1.50D（cyl.2.00DAx85°）と悪化していた．眼圧は8mmHgであった．診察上，創部周辺の角膜浮腫の増悪を認め，前房内炎症や角膜後面沈着物も残存していた．異物による外傷で，抗菌薬投与により効果がみられなかったことから，初診翌々日より前述の抗菌薬に加えて，抗真菌薬であるミコナゾールを点眼に調剤した0.2％ミコナゾール点眼を1日6回，オフロキサシン眼軟膏1日3回，アトロピン点眼1日2回を追加投与した．追加投与3日後の再診時には，左眼視力0.4（1.2p×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgとなり，前房内炎症細胞は消失して，Descemet膜皺襞も改善していた．ミコナゾール点眼の効果があったと判断し，抗菌薬内服は終了とし，点眼，眼軟膏を継続とした．ミコナゾール点眼使用開始後8日目には，左眼視力（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧8mmHgであった．前房内炎症の再発はなく，角膜浸潤，Descemet膜皺襞112あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014ab646μmc図1初診時の右眼前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜に毬の刺入による創が7カ所認められた．そのうち2カ所は細隙灯顕微鏡検査にて実質深層まで達していると考えられた．c図は角膜中心部の創部を前眼部OCT（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）で確認したものである．角膜浮腫を呈している部分は前房側に突出しており，角膜厚は646μmであった．は改善傾向だった．同日よりミコナゾール点眼，モキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼を1日6回から4回に，オフロキサシン眼軟膏を1日3回から1回に減量とし，アト（112） 525μm525μm図2フロリード点眼治療開始28日後の左眼角膜受傷部の前眼部OCT角膜実質に混濁は残存するものの，角膜浮腫は軽減し，角膜厚は525μmであった．ロピン点眼は中止とした．ミコナゾール点眼開始後から28日後の診察時には，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.50D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgと裸眼視力も改善していた．前眼部所見もさらに改善しており，前眼部OCTでは軽度角膜混濁に一致した高輝度の所見はみられたものの，初診時に前房側に凸となる浮腫を認めた部分の角膜厚が525μmと正常化し，改善が認められた（図2）．また，点眼，眼軟膏は終了とした．受傷58日後の再診時にも，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgと著変なく，前眼部所見，角膜内皮細胞検査ともに正常であった．同日の前眼部OCT検査にて角膜浮腫は認めず，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった（図3）．受傷より4カ月半経過した平成25年1月31日の外来診察では，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgであった．前眼部OCT所見でも悪化は認めず，経過良好であり，経過観察を終了とした．II考按栗は，日本国内で多く栽培されており，わが国では栗の毬による角膜外傷の報告例は多い1.10）．毬や棘のある植物による角膜外傷は，角膜内に異物が残存することがあり9），また，角膜穿孔の危険もあるため1.6），注意して加療する必要がある．さらに，植物による角膜外傷と角膜真菌症の発症には深い関係がある14）．諸戸らは，栗の毬の刺入後の角膜感染症患者の角膜裏面の滲出液から酵母菌であるMalasseziarestrictaをPCR（polymerasechainreaction）にて検出し，抗真菌治療が奏効した症例を報告している10）．本症例では微生物学的検査は行っていないが，当初抗菌薬投与のみで治療を開始したものの，翌日，翌々日と悪化傾向にあったため，抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を追加処方し奏効した．植物による角（113）ab505μmc図3受傷時より58日後の前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜にわずかの混濁を残すのみで，角膜厚は正常化した（505μm）．膜外傷で，抗菌薬治療で効果がない場合は抗真菌薬治療を考慮するため，初診時症状が軽度であっても頻回の診察が必要であると思われる．今回，本症例の角膜浮腫に対して前眼部OCTにて経過観察を行うことができた．初診時は，毬が角膜内皮面まで達しており，前房側に凸な角膜浮腫を認めた．治療に伴って浮腫あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014113 は軽減していき，角膜厚も減少した．角膜障害は細隙灯顕微鏡検査だけである程度は観察可能であるが，角膜浮腫や混濁の程度を客観的に評価するには，前眼部OCTでの角膜断面観察が有用であると思われる．今回の角膜浮腫が前房側に凸であった理由であるが，浸潤などで角膜浮腫となり膨化する場合，角膜上皮側はBowman層があるために構造が乱れにくいが，内皮側のDescemet膜は構造的には弱いため，内皮側に凸の形をとるのではないかと考えられる．しかしながらそのメカニズムは不明であり，今後，角膜の限局性の浮腫に対して，多数例に検査を行っていきたいと考える．今回筆者らは，栗の毬による角膜外傷の1例を経験した．治療には抗真菌薬点眼が有効であった．前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経過観察することができた．文献1）小暮信行，佐渡一戌，足立和孝ほか：栗のいがによる角膜深層異物の2症例．眼臨101：1709-1712,19982）越智亮介，清水一弘，山上高生ほか：栗のイガ刺入による角膜穿孔の2例．臨眼59：449-452,20053）甲谷芳朗，楠田美保子，井上一紀ほか：栗のとげによる穿孔性角膜外傷の1例．臨眼50：836-838,19964）浦島容子，郡司久人，鎌田芳夫ほか：栗のイガが刺入した角膜深層異物の3症例．眼科43：1735-1738,20015）隈上武志，高木茂，伊藤久太朗ほか：栗のイガによる角膜外傷の3例．眼臨87：992-995,19936）小林武史，尾崎弘明，加藤整：栗の毬による眼外傷の1例．眼臨98：95-96,20047）河合公子，瀬戸川亜希子，馬場高志ほか：栗のイガによる眼障害の1例．眼臨92：1713-1715,19988）柚木達也，北川清隆，柳沢秀一郎ほか：栗のイガによる外傷性白内障の1例．眼臨100：889-890,20069）越智順子，渡邊一郎，桐生純一ほか：栗イガによる角膜外傷の1例．臨眼65：1075-1078,201110）諸戸尚也，小森伸也，小國務ほか：栗のイガ刺入後に生じたMalasezia眼感染症の1例．臨眼66：623-627,201211）ChenWL,TsengCH,WangIJetal：Removalofsemi-translucentcactusspinesembeddedindeepcorneawiththeaidofafiberopticilluminator.AmJOphthalmol134：769-771,200212）SteahlyLP,AlmquistHT：Cornealforeignbodiesofcoconutorigin.AnnOphthalmol9：1017-1021,197713）BlakeJ：Ocularhazardsinagriculture.Ophthalmologica1-3：125-135,196914）塩田洋，内藤毅，兼松誠二ほか：角膜真菌症の早期診断・早期治療．臨眼40：325-329,1986＊＊＊114あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（114）