《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：501.505，2022c抗血管内皮増殖因子薬硝子体注射が有効であった増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障の1例森秀夫宮保浩子大阪市立総合医療センター眼科CACaseofNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyE.ectivelyTreatedbyRepeatedAnti-VascularEndothelialGrowthFactorInjectionsHideoMoriandHirokoMiyaboCDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalC抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬硝子体内注射が眼圧制御と視力維持に有効であった血管新生緑内障（NVG）のC1例を報告する．症例は長期間糖尿病を放置したC72歳，男性．左眼視力は生来不良であった．今回右眼に白内障と増殖糖尿病網膜症を発症し，視力はC0.4に低下した．硝子体出血は認めなかった．球後麻酔下に白内障併施硝子体手術を施行中に不穏興奮状態となり，手術は中止に至った．術後は硝子体出血が著明であり，軽度の認知症の合併が判明した．全身麻酔での再手術を施行し，半年後視力C0.8を得た．手術C9カ月後CNVG（眼圧C40CmmHg）を発症した．濾過手術の前処置として抗CVEGF薬を硝子体内注射すると眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．認知症患者の唯一眼であり，濾過手術は中止した．その後C3.4カ月間隔でC2度CNVGが再燃し，その都度注射により眼圧制御と視力維持を得ている．NVGへの抗CVEGF薬注射は，手術の出血軽減目的の前処置として位置づけられるが，症例によっては継続注射が有効な場合もありうると思われた．CPurpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）aftervitrectomyforproliferativediabeticretinopa-thyCthatCwasCsuccessfullyCtreatedCbyCrepeatedCintravitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthfactor（anti-VEGF）Cinjections.Casereport：A72-year-oldmalewithdiabetesmellitus（DM）presentedproliferativediabeticretinopa-thyinhisrighteye.Visualacuity（VA）（Snellenchart）inhisrighteyewas0.4,whilethatinhisleft-eyewaspoorsinceCchildhood.CHeChadCnotCundergoneCtreatmentCforCDMCforCaClongCtime.CForCtreatment,CvitrectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCunderCretrobulbarCanesthesiaCwasCperformed.CHowever,CtheCpatientCbecameCagitatedCandCuncontrollablemid-surgery,sotheoperationwasdiscontinued.Postoperatively,markedvitreoushemorrhagewasobserved,andhewasdiagnosedwithmilddementia.Reoperationwassuccessfullyperformedundergeneralanes-thesia.At6-monthspostoperative,hisright-eyeVAimprovedto0.8,yetat9-monthspostoperative,NVGwithanintraocularpressure（IOP）of40CmmHgdeveloped.Anti-VEGFwasinjectedintravitreallyasanadjuncttherapyto.ltrationsurgery.TheIOPloweredto10-somethingmmHg,andtheirisneovascularizationdisappeared.SincethepatientChadCdementiaCandConlyChadCvisionCinChisCrightCeye,CtheCplannedC.ltrationCsurgeryCwasCcancelled.CNVGCrecurredtwiceatanintervalof3or4months,yetwassuccessfullytreatedeachtimeviainjectionofanti-VEGF.Conclusion：AlthoughCintravitrealCanti-VEGFCinjectionCisCgenerallyCconsideredCanCadjunctCtherapyCforCtheCreduc-tionofintraoperativehemorrhageinNVGpatients,repeatedinjectionscane.ectivelytreatrecurrentNVGinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：501.505,C2022〕Keywords：糖尿病網膜症，血管新生緑内障，抗血管内皮増殖因子，硝子体内注射，認知症，唯一眼．diabeticreti-nopathy,neovascularglaucoma,anti-vascularendothelialgrowthfactor,intravitrealinjection,dementia,onlyeye.C〔別刷請求先〕森秀夫：〒630-0136奈良県生駒市白庭台C6-10-1白庭病院眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShiraniwaHospital,6-10-1Shiraniwadai,IkomaCity,Nara630-0136,JAPANC図1初診時右眼眼底写真黄斑近傍の硬性白斑を認める．明瞭な新生血管は認めない．はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症眼や網膜中心静脈閉塞症などの失明原因として重要である1）．NVGに対する抗血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射は，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）や手術治療などの補助療法としての位置づけが一般的であるが1.3），今回唯一眼に発症したCNVGに対し抗CVEGF薬（アフリベルセプト）の継続的硝子体注射が眼圧コントロールと視力維持に有効であった症例を経験したので報告する．CI症例患者はC20年余り前に糖尿病を指摘され，短期間治療して血糖値が下がり，その後自己判断で治療せず放置していた72歳，男性．生来左眼の視力は不良であった．今回右眼の視力不良のため運転免許の更新ができず近医を受診し，糖尿病網膜症としてC2019年C8月下旬当科を紹介受診した．初診時視力はCVD＝0.1（0.4×＋2.25D（.cyl2.0DAx90°），VS＝0.01（0.02×＋2.0D（.cyl2.0DAx80°），眼圧は両眼ともC12CmmHgで，両眼に前.下白内障を認め，散瞳はC4Cmmと不良であった．虹彩新生血管は認めなかった．右眼眼底には黄斑近傍に硬性白斑を認め（図1），光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）にて硝子体による黄斑牽引と黄斑浮腫を認めた（図2）．周辺網膜の視認性は不良であったが，著明な増殖膜は認めなかった．左眼眼底には黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認めた（図3）．散瞳不良かつ白内障があり，合併症の理解も不十分であったため，蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）は施行しなかった．なお，初診時空腹時血糖C132Cmg/dl，HbA1c7.1％，糖尿病腎症C2期であった．同年C9月初旬，水晶体再建術併施硝子体手術を球後麻酔にて施行した．後部硝子体は未.離で鼻側，上方，下方の中間周辺部に数カ所血管性増殖による癒着を認めた（図4）．増殖膜を切除し，PRPを開始すると不穏興奮状態となり，手術開始よりC40分余りで中止に至った．術後は硝子体出血により眼底透見不能となり，軽度の認知症の存在も判明したため，初回手術のC16日後，全身麻酔で再手術（硝子体出血切除，黄斑部内境界膜.離，PRP）を施行した2）．術後経過は良好でC6カ月後のC2020年C3月にはCRV＝0.4（0.8C×.0.25D（.cyl0.5DAx90°）を得，黄斑形態も改善したため（図5），当科は終診とし近医での管理とした．このとき眼圧は16CmmHgであった．この後運転免許更新ができ，眼科的には無症状であったこと，COVID-19の外出自粛期間であったことなどから，実際には近医を受診していなかった．手術9カ月後のC5月末，霧視を自覚して術後初めて近医を受診し，NVG（眼圧C27CmmHg）を指摘され，降圧点眼C1剤を処方されてC6月初旬当科を紹介再診した．再診時，瞳孔縁全周に軽度の新生血管（前眼部写真では不明瞭）を認め，眼圧は40CmmHgであった．前房深度は正常で，矯正視力はC0.5であった．血糖値はC154Cmg/dl，HbA1c6.3％であった．認知症かつ唯一眼であるため全身麻酔による線維柱帯切除術をC5日後に予定したが，その前処置として即日アフリベルセプト2Cmgを硝子体内注射し，降圧薬点眼をC3剤とした．翌日から眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．その後C1カ月経過を観察したが変化はなかった．線維柱帯切除術にはさまざまな合併症のリスクがあり4），高齢，認知症，唯一眼であることを考慮して手術は中止とし，降圧薬点眼C3剤を続行しつつ近医にて週C2回眼圧をチェックし，NVGの再燃があればアフリベルセプト硝子体内注射で対処する方針とした．初回注射のC4カ月後虹彩新生血管が再発し，眼圧C31mmHgとなったためC2回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．さらにそのC3カ月半後（2021年C1月中旬）新生血管の再燃と眼圧上昇（32CmmHg）をきたしたためC3回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．この経過中視力はC0.5.0.8を維持しており，3回目の注射後現在まで約C2カ月を経過したが再発をきたしていない．CII考按本症例は認知症を伴う唯一眼に増殖糖尿病網膜症を発症し，硝子体手術により良好な視力を得た後，COVID-19の外出自粛も相まって無治療となり，術後C9カ月でCNVGを発症した．線維柱帯切除術を予定し，その前処置として施行したアフリベルセプト硝子体内注射が眼圧下降，視力維持に有効であったため手術を中止し，NVGの再燃の都度アフリベ図2初診時右眼OCT黄斑浮腫と硝子体牽引を認める．視力C0.4．図3初診時左眼OCT黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認め，生来視力はC0.02と不良．ルセプト硝子体内注射を継続中のC1例である．NVGではあるが虹彩新生血管の程度は軽症で，明瞭な隅角閉塞も認めないことが良好な眼圧コントロールの要因と思われる．本症例はスリットランプでの詳細な観察で虹彩新生血管を認めたが，カラー前眼部撮影では明瞭に記録できなかった．近年発達した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を前眼部に応用することにより，微細な虹彩新生血管を非侵襲的に描出し，その消長を追えた報告があり5），今後の普及が望まれる．NVGに対する抗CVEGF薬の硝子体内注射は，PRPの補助治療や手術での出血リスクを軽減する前処置として位置づけられる1.3）．アフリベルセプトの薬剤添付文書にも「長期的な眼圧管理にあたっては標準的な治療法の併用を考慮する」と記載されている．本症例は硝子体手術時にCPRPを施行したが，術後C9カ月でCNVGを発症したことから，網膜無灌流領域の残存あるいは新たな発生が考えられ，アフリベルセプトが奏効している期間内にCFAGによる精査とレーザー凝固の追加が求められ図4右眼術中所見鼻側の血管性増殖膜を.で示す．.は視神経乳頭．図5右眼術後半年のOCT黄斑形態の改善を認める．視力C0.8．る1,2）．しかし，小瞳孔，認知症による理解力低下，唯一眼であることなどから実施できなかった．NVGの手術術式としてはわが国では線維柱帯切除術が選択されることが多い1.3,6）が，合併症として術中術後の前房硝子体出血，脈絡膜.離，術後の浅前房，低眼圧，上脈絡膜出血，濾過胞感染など種々の危険がある4）．NVGに対する抗CVEGF薬投与の研究では，視力不良のNVG26眼をランダムにベバシズマブC2.5Cmg硝子体内注射群（14眼）とCsham群（生理食塩水結膜下注射，12眼）とに振り分け，4週ごとにC3回注射し，前向きに半年間観察したところ，前者に有意な眼圧下降と新生血管の退縮がみられた7）ことより，抗CVEGF薬はCNVGの手術治療の補助療法となりうるとしている．硝子体内注射群には眼圧C30CmmHg以上が10眼含まれ，4眼が注射後C21CmmHg以下に下降している．また，日本人を対象としたアフリベルセプトC2Cmgの第CIII相試験（VEGA試験）8）では，眼圧C25CmmHg超のCNVG50例に硝子体内注射がなされた結果，75.9％がC1回の注射でC13週間にわたり眼圧コントロールが得られ，この眼圧下降効果はアセタゾラミド内服に依存しないことが確認された（VEN-ERA試験）9）．本症例はアフリベルセプト注射時に無硝子体眼であった．ウサギ10）やサル11）での動物実験では，無硝子体眼は抗VEGF薬の排出が正常眼より早いという報告があるが，臨床的に糖尿病黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の効果を無硝子体眼と有硝子体眼で比較した研究では，両者に差はなかったとされる12）．今回の症例では初回のアフリベルセプト注射後4カ月，2回目の注射後C3.5カ月でCNVG再燃により再注射しているので，有硝子体眼の加齢黄斑変性に対する投与間隔と差はないと思われる．また，今回の症例のアフリベルセプト投与間隔は，有硝子体眼のCNVGが対象のCVEGA試験8）で示された効果持続期間と遜色ないか，それを上回る投与間隔であった．増殖糖尿病網膜症に対する抗CVEGF薬硝子体内注射の合併症として牽引性網膜.離の発症が知られているが13），本症例はもともと増殖膜の活動性は低く，さらに硝子体手術によって中間周辺部に認めた増殖膜は切除しており，牽引性.離が発症する危険はきわめて低い．本症例は初診時黄斑に硝子体牽引と浮腫がみられたため，内境界膜.離を施行2）し，視力と黄斑形態に改善がみられたが，牽引のないびまん性の糖尿病黄斑浮腫の場合，内境界膜.離は視力予後に無関係との報告がある14）．本症例はCNVG発症後アフリベルセプトの継続注射をすることで，9カ月にわたりCNVGのコントロールと良好なCqual-ityCoflifeが得られているが，今後も綿密な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）赤木忠道：血管新生緑内障の治療．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p312-317，医学書院，C20132）鈴間潔：硝子体手術．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p276-287，医学書院，20133）SaitoCY,CHigashideCT,CTakedaCHCetal：ClinicalCfactorsCrelatedtorecurrenceofanteriorsegmentneovasculariza-tionCafterCtreatmentCincludingCintravitrealCbevacizumab.CAmJOphthalmolC149：964-972,C20104）AllinghamCRR,CDamjiCKF,CFreedmanCSFCetal：FilteringCsurgery,CPreventionCandCmanagementCofCcomplications.In：ShieldsC’CTextbookCofCGlaucoma.C6thCed,Cp501-511,CLippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20115）野川千晶，坪井孝太郎，瓶井資弘：前眼部CopticalCcoher-encetomographyCangiographyによる虹彩新生血管の経時的観察ができたC2症例．日眼会誌124：802-807,C20206）野崎実穂，鈴間潔，井上真ほか：日韓糖尿病網膜症治療の現状についての比較調査．日眼会誌C117：735-742,C20137）YazdaniS,HendiK,PakravanMetal：Intravitrealbeva-cizumabCforCneovascularCglaucoma.CACrandomizedCcon-trolledstudy.JGlaucomaC18：632-637,C20098）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTherC38：C1116-1129,C20219）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C202110）CristoforidisCJB,CWilliamsCMM,CWangCJCetal：AnatomicCandpharmacokineticpropertiesofintravitrealbevacizum-abandranibizumabaftervitrectomyandlensectomy.Ret-inaC33：946-952,C201311）KakinokiCM,CSawadaCO,CSawadaCTCetal：E.ectCofCvitrec-tomyConCaqueousCVEGFCconcentrationCandCpharmacoki-neticsCofCbevacizumabCinCmacaqueCmonkeys.CInvestCOph-thalmolVisSciC53：5877-5880,C201212）芹沢聡志，井上順治，井上賢治：無硝子体眼における糖尿病黄斑浮腫に対する抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与の治療効果の検討．日眼会誌123：115-120,C201913）ArevaloCJF,CMaiaCM,CFlynnCJrCHWCetal：TractionalCreti-naldetachmentfollowingintravitrealbevacizumab（Avas-tin）inpatientswithsevereproliferativediabeticretinopa-thy.BrJOphthalmolC92：213-216,C200814）KumagaiCK,CHangaiCM,COginoCNCetal：E.ectCofCinternalClimitingCmembraneCpeelingConClong-termCvisualCoutcomesCfordiabeticmacularedema.RetinaC35：1422-1428,C2015＊＊＊
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抗血管内皮増殖因子薬硝子体注射が有効であった 増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障の1 例
2022年4月30日 土曜日運転外来にて認知機能障害が明らかになった2 例
2021年11月30日 火曜日《第9回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科38（11）：1325.1329，2021c運転外来にて認知機能障害が明らかになった2例平賀拓也＊1國松志保＊1野村志穂＊1小原絵美＊1黒田有里＊1井上順治＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院CTwoCasesofAdvancedGlaucomainwhichDrivingSimulatorTestingRevealedCognitiveImpairmentTakuyaHiraga1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,ShihoNomura1）,EmiObara1）,YuriKuroda1）,JunjiInoue1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospitalC西葛西・井上眼科病院運転外来では視野障害患者に，ドライビングシミュレータ（以下，DS）を施行している．今回筆者らは，DSを行った際に認知機能障害が疑われた緑内障患者C2例を報告する．症例C1：77歳，男性．DSを施行したところ，15場面中C3場面にて事故を起こした．DSリプレイ映像にて自分の視野障害を理解できなかった．認知機能検査CMini-MentalCStateExamination（MMSE）はC23点（30点満点）であった．症例C2：84歳，女性．DSのC15場面中C7場面にて事故を起こした．DSでは信号や止まれの標識を見ながら停止しなかった．MMSEはC22点であった．結論：高齢緑内障患者で，認知機能が低下し，自分の視野障害を理解できない場合は，家族を交えて説明し，必要に応じて，認知症専門病院への受診を勧めることも大事である．CPurpose：ToCreportCtwoCelderlyCcasesCwithCadvancedCglaucomaCinCwhichCcognitiveCimpairmentCwasCdetectedbydrivingsimulator（DS）testingattheNishikasaiInoueEyeHospital.CaseReports：Case1involveda77-year-oldmalewithadvancedglaucomawhofailedin3outof15DStestscenarios.Thepatientscored23outof30ontheMini-MentalStateExamination（MMSE）C,atestforcognitivefunction,andfailedtounderstandthathisvisual.eldChadCnarrowed.CCaseC2CinvolvedCanC84-year-oldCfemaleCwithCadvancedCglaucomaCwhoCfailedCinC7CoutCofC15DSCtestscenarios.Thepatientscored22outof30ontheMMSE.TheDStestresultsshowedthatshefailedtoignoretheredstopsignal4times,andreplaywitheye-trackingrevealedthatalthoughshewatchedtheredstopsignalorsign,shefailedtostop.Conclusion：Inelderlyglaucomapatientswithsuspectedlossofcognitivefunction,thepatientmightbeunabletounderstandtheirownvisual.eldimpairment.Insuchcases,itisimportanttoexplainthesuspectedcognitiveimpairmenttothepatientandtheirfamily,andifnecessary,referthepatienttoademen-tiaspecialistforconsultation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（11）：1325.1329,C2021〕Keywords：ドライビングシミュレータ，MMSE，認知症．drivingsimulator,MMSE,dementia.はじめに日本では，高度な視野障害を認めても，中心視力が良好であれば運転免許の取得・更新は十分可能である．しかし，信号や道路標識を認識し，右折・左折時の歩行者や自転車の確認をするためには，視力だけでなく，十分な視野が必要であり，自動車運転を継続している視野障害患者では，視野障害による安全確認の不足が原因の交通事故を引き起こしうる1）．そのため，眼科診療の場での的確な助言が必要と考えられる．近年，高齢ドライバーの事故が増加しており，とくに認知機能低下による自動車事故が問題になっている．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障は，加齢に伴い有病率は増加する2）．高齢緑内障患者のうち，視野障害に加えて認知機能が低下している場合は，安全に運転できる可能性はさらに〔別刷請求先〕平賀拓也：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequest：TakuyaHiraga,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（87）C1325低くなると思われる．ドライビングシミュレータ（以下，DS）では，同一の運転条件で被検者の運転能力を調べることができる．筆者らは，速度一定の条件下で，視野障害患者が事故を起こしやすいと予想される場面を織り込んだ視野障害患者用CDSを開発し，70歳未満の後期緑内障患者〔両眼ともCHumphrey視野計24-2プログラム（HFA24-2）にて，meandeviation（MD）C.12CdB以下〕では，視野障害度が高いほど，DSでの衝突が多いこと3），右折してくる対向車との衝突事故には，年齢が高く，視力が悪いだけでなく，中心下方C24°内の視野障害度が高いことが関与していること4）を報告した．そして，西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，このCDSを用いて2019年C7月に日本の眼科医療機関では初めてとなる「運転外来」を開設した．「運転外来」では，視野障害患者に対して認知機能検査CMini-MentalCStateExamination（MMSE；CorientationCMMSE10点，recallCMMSE6点，attentionCMMSE5点，languageCMMSE9点の計C30点満点）を実施したあと，DSを行い，その後リプレイ映像を見ることにより，運転場面ごとに視野障害の与える危険性を患者自身に認識させている．今回，筆者らは，高齢緑内障患者に対して，DSの結果とMMSEを照らし合わせることにより，認知機能障害の可能性を明らかにすることができたC2例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕77歳，男性（落屑緑内障）．2019年C7月に左眼がぼやけるため近医を受診し，眼圧高値（右眼C28CmmHg，左眼C48CmmHg）を認めたため，手術目的にて同年C7月に当院に紹介となった．運転歴：18歳時からC59年間．自宅から車の修理工場まで片道徒歩C5分の道をC1日に何度も車で往復している．過去C5年間の事故歴はなく，運転時，視野障害の自覚はない．20年前に両眼とも白内障手術を施行され，「よく見えるようになった」ため，術後は，眼科での定期検査は受けていなかった．初診時視力は右眼（1.0），左眼（0.8），眼圧は右眼25CmmHg，左眼C50CmmHg．HFA24-2にて，MDは右眼C.24.73CdB，左眼C.22.86CdB．両眼重ね合わせ視野で中心約10°の求心性視野障害を認めた．身体障害者手帳は視野障害5級に該当した．同年C8月にCDSを施行したところ，15場面中C3場面（左からの飛び出しC1回，右折してくる対向車との衝突C2回）にて事故を起こした．また，ブレーキを踏むタイミングが遅れる場面や，警戒しすぎて走行中に停止指定位置以外で停止してしまう場面もあった．DS後にリプレイ映像を見ながら説明していたところ，停止線オーバーをした赤信号の場面（図1）で，「信号を見ているときは信号しか見えず，車を見ているときは車しか見えない」「君たちは見えるのか」と問われた．自分と他人の見え方は同じだと思っていたようで，何度説明しても，自身に視野障害があることを理解することが困難だった．MMSECtotalCscoreはC30点中C23点（orientationMMSEは10点中10点，recallMMSEは6点中3点，CattentionMMSEはC5点中C1点，languageMMSEはC9点中9点）と認知症が疑われたため，同年C9月に認知症専門病院を紹介し，「混合型認知症」と診断され，運転免許の自主返納を認知症専門医から勧められ，同年C11月に返納した．〔症例2〕84歳，女性（原発開放隅角緑内障）．2011年から近医で緑内障治療を行っていたが，点眼アドヒアランス不良のため，2019年C10月に当院へ紹介となった．運転歴：50歳からC34年間．テニススクールに週C1回C40分，買い物のため，週C1回C30分運転をしている．過去C5年間の事故歴は，物損事故がC3回であった．運転時，視野障害の自覚はない．初診時視力は右眼（0.8），左眼（1.0），眼圧は右眼C18CmmHg，左眼C19CmmHg．HFA24-2にて，MD値は右眼.18.08CdB，左眼C.13.14CdB．両眼重ね合わせ視野では，左上方に視野障害が認められた．身体障害者手帳は視野障害C5級に該当した．同年C12月にCDSを施行したところ，15場面中C7場面（信号無視C3回，止まれの見落としC2回，左からの飛び出しC2回）で事故を起こした．リプレイ映像で確認したところ，赤信号や一時停止の標識は視野障害部位には一致せず（図2），赤信号や止まれの標識を確認しているのにもかかわらず，停止せずに走行していることがわかった．MMSECtotalCscoreはC30点中C22点（orientationMMSEはC10点中C7点，recallMMSEはC6点中C5点，attentionMMSEはC5点中C1点，lan-guageMMSEはC9点中C9点）であり，認知症による判断力の低下が疑われたため，認知症専門病院受診を勧めた．その結果，「軽度認知機能障害」と診断され，経過観察となった．眼科担当医より，移動にあたっては，なるべく公共の交通手段を利用するように勧めたところ，家族の説得もあり，2020年C7月に運転を中止した．CII考按今回，筆者らは，高齢緑内障患者に対して，DSの結果とMMSEを照らし合わせることにより，認知機能障害の可能性を明らかにすることができたC2例を報告した．DSを用いた高齢者に対する安全運転のための教育は，自動車教習所での高齢者講習時などに行われているが，非眼科医療機関で行うため，個々の眼疾患を把握して教育することは不可能である．一方，眼科医療機関でCDSを用いた場合は，視野障害の程度を把握したうえで運転アドバイスができると両眼重ね合わせ視野図177歳，男性（緑内障）上：Humphrey視野計中心C24-2プログラムにて，MD値は右眼C.24.73dB，左眼C.22.86CdBであった．下：DSを施行したところ，赤信号の場面で停止線オーバーをしたため，リプレイ映像で説明しようとしたところ，「信号を見ていると，信号しか見えない．黄色い車を見ていると，黄色い車しか見えない．」と述べた，「君たちは見えるのか」と問われた．リプレイ映像の黄色矢印は注視点（赤）の位置を示している．いう利点がある．筆者らは，日本の眼科医療機関としては初めてとなる「運転外来」を開設した．アイトラッカー搭載DSを用いて，走行中の視線を記録して，リプレイ映像を見ながら，対象物を認識できなかったことにより，事故が起こりうることを，患者や家族に説明している．そして，視野検査結果と照らし合わせてどのような運転場面で注意が必要かを助言している．しかし，症例C1では，視野障害により事故が起こりうることを説明しても，自身の視野障害を理解できなかった．また，症例C2では，リプレイ機能を用いて，患者の視線を確認したところ，信号や一時停止を確認しながら，通り過ぎていたことがわかった．両症例とも，MMSEの点数が低かったことから認知症が疑われた．MMSEは，認知症スクリーニングテストとして有用な検査であり，orientationMMSE（時間と場所の見当識），recallMMSE（3単語の即時再生，遅延再生），attentionCMMSE（100からC7を順に引く計算），languageMMSE（復唱，3段階命令，図形模写，書字作文，読字理解，物品呼称）の四つに分類され，11項目の質問形式で構成されている5）．O’Connorらは，高齢者ドライバーC419名を対象に，MMSEscore25点未満の認知機能低下（cognitiveCimpairment：CI）群C172名と，25点以上の非認知機能低下（nocognitiveim-両眼重ね合わせ視野図284歳，女性（緑内障）上：Humphrey視野計中心C24-2プログラムにて，MD値は右眼C.18.08dB，左眼C.13.14CdBであった．下：DSを施行したところ，信号や止まれの標識の場面で，停止せずに通り過ぎてしまった．「止まれ」の標識の場面で，注視点（赤点）に両眼視野の結果を重ねると（左図），止まれの標識は視野障害部位には一致せず（右図），止まれの標識を確認しているのにもかかわらず，停止せずに，通り過ぎたことがわかった．リプレイ映像の黄色矢印は注視点（赤）を示している．pairment：NCI）群C247名に分けて，運転能力とCMMSEスコアとの関連を検討した．その結果，CI群はCMMSECtotalscore，attentionMMSE，NCI群はCMMSEtotalscore，ori-entationMMSEと運転能力が関連しており，自動車運転能力の予測に対するCMMSEが有用であったと報告している6）．本症例はCMMSEtotalscoreは，症例C1がC30点中C23点，症例2が30点中22点，attentionMMSEが2例とも5点中1点と低下しており，2例とも既報と一致していた．近年は，認知症の高齢ドライバーによる交通死亡事故が報道されることが多く，警察庁では，2017年に道路交通法を改訂し，75歳以上のドライバーで，特定の事故を起こした場合は，3年ごとの高齢者講習での認知機能検査を待たずに，すみやかに認知機能検査を受けることになった．また，高齢者が自動ブレーキ装置のついた車種のみ運転できる限定免許の導入を検討するなど，高齢ドライバーの事故の削減のための対策が検討されている．今後，眼科医療機関でも，高齢視野障害患者に対しては，認知機能や身体能力が低下していることを念頭に置いて，患者指導をする必要があると考えられる．緑内障は，自覚症状に乏しい疾患であるが，本症例のように，認知機能低下が加わった場合，視野障害が原因と思われる事故を起こしていても，そのことを理解できないことが考えられる．また，視野障害と一致しない事故場面がある場合，MMSEの結果をふまえて判断することで，DSでの事故が，認知機能の低下によるものか，身体能力の低下によるものかを区別することができる．いずれの場合でも，家族を交えてよく説明し，公共の交通手段を利用するよう勧めることが大事である．また，MMSEが低値の場合，認知症専門病院への受診を勧めることも必要である．高齢者の緑内障に対するCDSは，視野障害に対する運転適性の評価だけでなく，ときには認知症の検出にも役立つことがあると考えられた．高齢視野障害患者の運転指導のためには，アイトラッカー搭載CDSを用い，認知機能検査結果を考慮して眼科医療機関で指導を行うことが有効であると考えられた．文献1）青木由紀，国松志保，原岳ほか：自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者のC2症例．あたらしい眼科C25：1011-1016,C20082）IwaseA,SuzukiY,AraieM：TajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomaCinJapanese：theCTajimiCStudy.COphthalmologyC111：1641-1648,C20043）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Anassess-mentofdriving.tnessinpatientswithvisualimpairmenttoCunderstandCtheCelevatedCriskCofCmotorCvehicleCacci-dents.BMJOpenC5：e006379,C20154）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Theroleofspeci.cCvisualCsub.eldsCinCcollisionsCwithConcomingCcarsCduringCsimulatedCdrivingCinCpatientsCwithCadvancedCglau-coma.BrJOphthalmol101：896-901,C20175）FolsteinCMF,CFolsteinCSE,CMcHughPR：C“Mini-mentalCstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrResC12：189-198,C19756）OC’ConnorCMG,CDuncansonCH,CHollisAM：UseCofCtheCMMSECinCtheCpredictionCofCdriving.tness：RelevanceCofCspeci.csubtests.JAmGeriatrSoc67：790-793,C2019＊＊＊
眼科受診を契機にTreatable Dementiaが判明した1例
2016年2月27日 土曜日《原著》あたらしい眼科33（2）：319.321，2016c眼科受診を契機にTreatableDementiaが判明した1例桐山明子＊1加藤能利子＊1高橋現一郎＊1森田道明＊2山寺亘＊2常岡寛＊3＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター精神神経科＊3東京慈恵会医科大学眼科ACaseofTreatableDementiaFoundintheWakeofOphthalmologyConsultationAkikoKiriyama1）,NorikoKato1）,GenichiroTakahashi1）,MichiakiMorita2）,WataruYamadera2）andHirosiTsuneoka3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,KatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofPsychiatry,JikeiUniversitySchoolofMedicine,KatsushikaMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine眼科受診を契機にtreatabledementiaが判明した1例を経験した．症例は79歳，女性で，急性原発閉塞隅角緑内障のため手術が必要であった．しかし，認知症のため全身麻酔での手術が必要と判断された．周術期の認知症状の管理の目的で精神神経科へ依頼したところ，慢性硬膜下血腫によるtreatabledementiaと診断された．脳神経外科で緊急手術となり，術後は認知機能が改善し局所麻酔での手術が可能な状態となった．Wereportacaseoftreatabledementiafoundinthewakeofophthalmologyconsultation.Thepatient,a79-year-oldfemale,requiredsurgeryforacuteprimaryangle-closureglaucoma.However,duetoherdementia,shewasjudgedtorequirethesurgeryundergeneralanesthesia.Aswerequestedpsychiatricserviceforthepurposeofcontrollingdementiabeforeandafterthesurgery,shewasdiagnosedwithtreatabledementiacausedbychronicsubduralhematomaandunderwentanemergencyneurosurgicaloperation.Subsequently,hercognitivefunctionimprovedsufficientlytoenablesurgerywithlocalanesthesia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（2）：319.321,2016〕Keywords：認知症，眼科診察，慢性硬膜下出血，全身麻酔，treatabledementia．dementia,ophthalmologicalexamination,chronicsubduralhematoma,generalanesthesia,treatabledementia.はじめに高齢者の増加に伴い，認知症患者が受診する機会が増えていくものと思われる1）．認知症の程度により，問診・眼科的検査・治療に苦労することもある．保存的治療が可能な症例では，家族や介護者などキーパーソンとの連携でアドヒアランスの向上を図ることは可能であると思われるが2），手術が必要な場合は，患者の協力が得られないと局所麻酔での手術はむずかしくなる3）．したがって今後は眼科医も認知症に対してある程度の知識をもつ必要があると思われる．認知症の一部には，treatabledementia4）とよばれる原因の治療を行うと認知症の改善が期待できるものがある．今回，急性原発閉塞隅角緑内障の疑いで受診した症例が，認知症の精査で慢性硬膜下血腫が認められ，治療により局所麻酔下での手術が可能なまでに認知症が改善した．示唆に富む症例と思われるので，臨床経過を含めて報告する．I症例患者：79歳，女性．主訴：右球結膜充血．現病歴：2014年5月29日周囲の人に右眼の球結膜充血を指摘され近医を受診した．右眼圧47mmHg，浅前房であり急性原発閉塞隅角緑内障の疑いで点眼加療を開始した．右眼圧は下降せず，認知症状のため全身麻酔下での手術が必要と判断され，同年6月5日に当院に紹介となった．既往歴・家族歴：不詳．初診時眼所見：〔別刷請求先〕桐山明子：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：AkikoKiriyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,KatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（159）319 図1初診時右眼前眼部OCT写真視力は右眼＝0.1（0.4×.1.00D（cyl.1.00DAx180），左眼＝0.2（0.8×＋2.00D（cyl.1.75DAx140）．眼圧は右眼27，左眼16mmHg．右眼は浅前房（VanHerick2程度）で瞳孔は中等度散大固定していた．角膜の混濁はなく，白内障が認められた．右眼の視神経乳頭陥凹を認めた．左眼も浅前房（VanHerick2程度）であったが，眼圧は正常範囲内で，視神経乳頭に緑内障性の変化を認めなかった．隅角鏡検査は，本人の協力を得られず行えなかったが，前眼部OCT（opticalcoherencetomography）（SS-1000CAIA,TOMEY,名古屋）での撮像は可能であった．右眼は，虹彩が前方に凸で隅角部はとくに鼻側で虹彩と角膜の接触がみられたが（図1），左眼では，前房は浅いものの虹彩と角膜の接触は確認されなかた．初診時の問診では，本人からの訴えはなく，診察や検査で介助が必要であった．家族の話では，2，3年前から認知機能が悪化し，受け答えがやや困難となっていたとのことである．ただし，専門医による認知症の精査は受けておらず，内科受診歴を確認できず，現在は施設に入所しており，全身状態が不明であった．家族も患者の既往歴など，詳細な全身状態を把握していなかった．眼圧上昇・浅前房を認めたため，点眼加療または手術を検討することになった．眼圧上昇は，水晶体の膨隆に伴う浅前房によるものと思われるため，手術は水晶体摘出術の適応であると考えた．今後の点眼加療の負担を理由に，家族は手術を強く希望された．認知機能障害の程度から，局所麻酔での手術は不可能と考えられたため，入院にて全身麻酔での白内障手術（水晶体摘出術および眼内レンズ挿入術）を予定した．認知症の精査と周術期の管理について，精神神経科に依頼した．認知症の精査目的で撮影した頭部CT検査で左側頭頂部に慢性硬膜下血腫，大脳鎌下ヘルニアを認めたため（図2），脳神経外科に紹介となった．脳神経外科にて，緊急手術で穿頭血腫洗浄術が施行されることとなったため，白内障手術は中止となった．脳神経外科の手術後は，病棟の看護師の管理のもと点眼治療を継続し，眼圧は改善傾向にある．術後の頭部所見の改善に伴い（図3），認知症状の改善を認め，局所麻酔での手術が320あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016図2術前頭部CT図3術後頭部CT可能となったが，リハビリテーションの目的で転院したため，眼科の手術は当面は見合わせることで，患者も家族も同意した．今後は，全身状態の回復を待って，患者や家族の希望があり，眼科的に必要であれば手術を行うこととした．II考按眼科診療において，認知症などを有する診察・検査・治療が困難な高齢者に対して，対応に苦慮することがある2,3）．正確な診断ができないことは，治療方針の決定，とくに保存的治療と手術治療の選択に迷うことになり，病状の悪化に繋がりかねない．治療にあたっては，精神神経科や内科，麻酔科のみならず，家族や介護人などのキーパーソンや看護師な（160） どと協力・連携した体制を整えて診療にあたることが重要であると考える．患者の協力が得られない場合は，通常の眼科的検査を行えないこともあるが3），病状の把握のためには，簡略的に検査を行うことや代替えの検査を行うことも考えていくことが必要である．今回は，隅角鏡検査はできなかったが，代わりに前眼部OCT検査で，隅角部の状態を観察することができた．前眼部OCTは，短時間で非接触型の検査であり，認知症患者にも施行可能であると思われた．眼科では高齢の患者が多く，認知症患者と接する機会も多い1）．そのため，認知症に対してもある程度の知識を有しておく必要があると考えられる．本症例は，認知症状を呈していたが，精神神経科での精査の結果，慢性硬膜下血腫によるtreatabledementiaと診断された．治療できる認知症の場合，適切な時期に治療を行う必要があり，原疾患を見逃して全身麻酔での眼科手術を行っていた場合には，生命に危険が及んでいた可能性もあったと思われた．認知症とは一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続的に低下し，日常生活に支障をきたすようになった状態をいい，それが意識障害のないときにみられるとされている5）．有病率は65歳以上の約15％である．原因はAlzheimer病と血管性認知症が約90％を占めている6）．認知症の診断は発症時期，エピソード，記憶障害の内容，長谷川式簡易知能評価スケールによる問診を行う7）．その後，器質性病変の否定を行うためCT，MRIなどの画像検査を行う7）．認知症のなかで見逃してはいけないのが，原因に対する治療を行うことで改善が期待できるtreatabledementiaである．慢性硬膜下血腫，正常圧水頭症，脳腫瘍，代謝・内分泌疾患，炎症性疾患などがtreatabledementiaとしてあげられるが，とくに慢性硬膜下血腫と正常圧水頭症が多い4）．本症例でも慢性硬膜下血腫手術後に認知機能が改善し，局所麻酔での手術も可能となった．以上のことから，認知症のため全身麻酔での手術を検討する前にはtreatabledementiaを鑑別する必要があると考えられる．Treatabledementiaは数日.数カ月と進行が早く，とくに慢性硬膜下血腫や正常圧水頭症では転倒・頭部打撲の既往，歩行障害，失禁，認知機能障害が症状としてあげられるため，これらのことを問診で確認することが重要と考えられる．ただし，患者本人は覚えていないことや，聴取できないこともあるため，家族や介護人などキーパーソンからの情報収集が重要となる．一方，家族や周囲の人が年齢から認知症と思い込んで，専門医の診断を受けていないことも多々見受けられる．また，認知症高齢者をもつ家族・介護者の負担も大きく，通院や治療が困難なこともある8）．医療や地域などの連携による家族や介護者の負担を軽減する方法も整備されるべきであると思われた．文献1）宇治幸隆，森恵子，杉本昌彦ほか：認知症患者の眼科受診動機．日本の眼科86：469-472,20152）丸本達也，小野浩一：独居認知症患者に対する眼科医療の問題点ヘルペス性ぶどう膜炎の1例を経験して．臨眼68：559-562,20143）福岡秀記：【生活習慣病・老年疾患と認知症】視覚障害と認知症．GeriatricMedicine52：785-788,20144）杉山博通，数井裕光，武田雅俊：認知症診断・治療の実際Treatabledementia正常圧水頭症，慢性硬膜下血腫，薬剤性認知症の診断と治療．総合臨床60：1869-1874,20115）認知症疾患治療ガイドライン作成合同委員会：“認知症疾患治療ガイドライン2010”コンパクト版2012,2,医学書院，20126）SekitaA,NinomiyaT,TanizakiYetal：TrendsinprevalenceofAlzheimer’sdiseaseandvasculardementiainaJapanesecommunity：theHisayamaStudy.ActaPsychiatrScand122：319-325,20107）畑田祐，橋本衛，池田学：【認知症の原因・予防から診断・治療まで】認知症の診断診断の進め方．臨床と研究91：873-878,20148）中井康貴，中山慎吾，古瀬徹：在宅認知症高齢者の介護・医療サービス利用家族介護者が感じる困難・負担感．厚生の指標59：23-29,2012＊＊＊（161）あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016321