あたらしい眼科

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1178.1181，2017cニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め野村英一＊1安村玲子＊2石戸岳仁＊1伊藤典彦＊3野村直子＊1田勢沙帆＊1武田亜紀子＊1遠藤要子＊4西出忠之＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立みなと赤十字病院＊3鳥取大学農学部動物医療センター＊4長後えんどう眼科クリニックCPositioningofScleraFlapsUsingInfraredRayImagingbeforeFiltrationBlebNeedlingRevisionsEiichiNomura1）,ReikoYasumura2）,TakehitoIshido1）,NorihikoItoh3）,NaokoNomura1）,SahoTase1）,AkikoTakeda1）,YokoEndo4）,TadayukiNishide1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）C3）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,4）ChogoEndoEyeClinicYokohamaCityMinatoRedCrossHospital,目的：ニードリング前に赤外線（IR）画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針を挿入できたC6例を報告する．対象および方法：平均年齢C70.3±12.7歳，原発開放隅角緑内障C2名，続発緑内障C4名のC6例C6眼．12回のニードリングが行われた．点眼麻酔後，scanninglaserophthalmoscope（SLO）でCIR画像を撮影中に強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写し，手術顕微鏡でニードリングを施行した．IRと可視光で確認した強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．転写できた強膜弁の角の数，強膜弁下から前房内へのC27CG針の挿入の可否を確認した．結果：確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91±0.29，可視光でC1.00±1.04であった（WilcoxonCsigned-rankstest：p＜0.05）．強膜弁の角はC3.85±0.55カ所を転写できた．12回すべてで強膜弁下から前房内までC27CG針を挿入できた．CObjective：Wereport6casesinwhichneedlescouldbeinsertedunderscleral.apsthroughpositioningofthe.apsCusingCinfraredCray（IR）imagingCbeforeC.ltrationCblebCneedlingCrevisions.CCasesandmethods：12Cneedlingrevisionsfrom6casesofglaucoma（2primaryopen-angleglaucomaand4secondaryglaucoma,averageage70.3±12.7years）wereCstudied.CBeforeCneedlingCrevisions,CtheCanglesCofCscleraC.apsCvisibleCviaCinfraredCrayCimagesCformscanningClaserCophthalmoscope（SLO）wereCmarkedCwithCgentianCviolet.CToCassessCvisibility,CtheCnumberCofCsidesCviaCIRCimagesCandCvisibleCrayCimagesCwereCcompared.CNeedleCrevisionsCwereCperformedCwithCsurgicalCmicroscopeCguidedbythegentianvioletmarks.Result：ThenumberofsidesviaIRimagesandvisiblerayimageswere2.91C±0.29CandC1.00±1.04,respectively（Wilcoxonsigned-rankstest：p＜0.05）.The3.85±0.55anglesofthequadran-gularscleral.apweremarkedontheconjunctivawithgentianviolet.Inall12instances,needlescouldbeinsertedintotheanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1178.1181,C2017〕Keywords：赤外線，緑内障手術，濾過胞再建術，ニードリング，位置決め．infraredrays,glaucomasurgery,.ltrationblebrevision,needling,positioning.Cはじめに波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知で波長がおよそC0.75.1,000Cμmの電磁波は赤外線（IR）とよきない光として，IR（infraredCray）カメラや情報機器などばれる．そのうち，近赤外線はおよそC0.75.2.5Cμmの電磁に応用されている1）．さらに，IRには組織深達性があり，イ〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1178（104）ンドシアニングリーンの蛍光と併せて，乳がんでリンパ節の検索に利用されている2）．IRを利用した緑内障領域の研究としては，Kawasakiらの，サーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある3）．また，前眼部CopticalCcoherenceCtomography（OCT）はCIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や4,5），濾過胞再建術に役立てた報告がある6）．ニードリングの際に，結膜下の強膜弁の視認性が不良のため，強膜弁下への注射針の挿入が困難な場合がある．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した7）．さらに筆者らは，手術顕微鏡に赤外線に感受性のあるCcharge-coupledCdevice（CCD）を設置し，組織深達性があるCIR画像を用いて，観血的濾過胞再建術の術中に結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が改善されることを報告した8）．また，同様の手法でニードリングの術中に，器具の先端の視認性が改善することを，第C22回日本緑内障学会にて報告した（2011年，秋田）．手術中にCIR画像を用いる方法は結膜下の視認性の改善に有用であるが，手術顕微鏡にCIR用CCCDを設置する必要がある8）．また，術中にCOCT画像によってガイドしながら行うニードリングの報告9）もあるが，OCTを付属した手術顕微鏡が必要となる．今回，筆者らは術前にCscanningClaserCophthalmoscope（SLO）のCIR画像で強膜弁を撮影することで判明した強膜弁の角の位置を，SLO画像を取得中にピオクタニンで結膜上に転写し，その後ピオクタニンの印を参考にニードリングを行うことで，強膜弁下への注射針の挿入を行う際に強膜弁の位置がわかりやすくなる方法を考案した．この方法は術中に特殊な機器を使用しない利点がある．ニードリング前にCIR画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針の挿入が可能であったC6例を経験したので報告する．CI症例症例は平均年齢C70.3C±12.7歳，男性C2例，女性C4例，病型は原発開放隅角緑内障C2例，続発緑内障C4例（ぶどう膜炎2例，落屑症候群2例）の6例6眼．2016年4.10月に行われたC12回のニードリングを対象とした．このC6例に対して線維柱帯切除術はC7回施行されていた．最後の線維柱帯切除術から各症例の初回のニードリングまでの期間は平均C4.3年C±5.6年（最小C57日，最大C9年）であった．CII方法IR画像は，SLO（HeidelbergCEngineering,CSPECTRA-LIS）で濾過胞部分を波長C920Cnmで撮影し取得した．可視abc図1IR画像で強膜弁の位置を決めた後，ニードリングする方法a：可視光では瘢痕化した濾過胞の下にある強膜弁（四角形）の位置はわかりにくいことがある．円弧は角膜輪部，三角形は周辺虹彩切除部を示す．Cb：0.4％オキシブプロカイン点眼液で点眼麻酔後，IRで強膜弁の辺が見えたら強膜弁の角に相当する部位にピオクタニンで印（丸印）を付ける．Cc：可視光の手術顕微鏡下でピオクタニンの印をガイドに，強膜弁下にC27CG針（矢印）をくぐらせ前房内まで挿入する．線維柱帯切除部や強膜弁下も癒着を.離，その後C27G針およびCblebknifeを用いて結膜と強膜の癒着も.離する．刺入部はC10-0ナイロン糸（丸針）にて縫合する．C光画像は眼底カメラ（Kowa,CVx10i）の前眼部モードで撮影し取得した．0.4％オキシブプロカインで点眼麻酔後，強膜弁の角の位置を結膜上からCIR画像で確認し，撮影中にピオクタニン（Richard-Allan,RegularTipSkinMarker）で結膜上に転写した．その後，27CG針，および幅C1.0Cmmのベントタイプの濾過胞再建用ナイフ（KAI,blebknife,BKB-10AGF）を用いて手術顕微鏡下にニードリングを行った（図1）．これらの操作を行った症例に対して，診療録をもとに後ろ向きに下記の項目を検討した．IR画像と可視光画像で確認できた強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込まれ，四角形の強膜弁の輪部を除いたC3辺のうち何辺がみえるかを比較した．IR画像の取得には当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および患者の文書による同意を得た．また，結膜上にピオクタニンで転写できた強膜弁の角の数の平均値を求めた．さらに強膜弁下から前房内までC27CG針が挿入できたか，またニードリングに伴う有害事象がないかを調査した．さらに，強膜弁の辺のうち，実際に刺入した辺がCIRまたは可視光で視認できたかを比較した．さらに術前と術後C2週目の平均眼圧，平均点眼数を対応のあるCt検定を用いて比較した．CIII結果確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91C±0.29，可視光でC1.00±1.04．（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）であり，IRで有意に強膜弁の視認性が改善していた．強膜弁の角はC3.85C±0.55カ所を結膜上にピオクタニンで印を付けることが可能であった．12回すべてにおいて強膜弁下から前IR画像可視光画像図2IR画像下に強膜弁の位置決めをした症例89歳，女性，続発緑内障（落屑症候群）．13年前に他院で左眼の線維柱帯切除術を施行された．VS＝（0.02），眼圧はC15.19CmmHg程度で経過した．1年半前から眼圧C39CmmHgとなり，当院紹介受診し，ニードリングでC13.19CmmHg程度に下降した．2カ月前より次第に眼圧上昇し，点眼数C4にて眼圧C32CmHgと上昇し，今回，2度目のニードリングを施行された．IR画像で強膜弁のC3辺が確認できた（C.）．可視光画像ではC1辺が確認できた（C.）．強膜弁の角に赤外線画像下にピオクタニンで印を付けた．術後C2カ月の時点で点眼数C5にて左眼眼圧C16CmmHgとなった．房内までC27CG針を挿入できた．図2に典型例を示した．術後に前房出血がC2回みられたが自然軽快した．そのほかに明らかな有害事象はみられなかった．12回のニードリングにおいて，実際に刺入した強膜弁の辺が視認できたのは，IRでC12回，可視光ではC3回で，IRで有意に視認できた（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）．可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．術前の平均眼圧C26.2C±6.4CmmHgに対して，術後C2週目の平均眼圧はC19.3C±3.0CmmHgと有意に下降した（対応のあるt検定，p＜0.05）．平均点眼数は術前C3.7C±1.9，術後C2週目C3.3±1.7で有意差はみられなかった（対応のあるCt検定，p＝0.81）．ニードリングの追加，術前眼圧をC2回連続で上回ったときを死亡と定義すると，術後C2週の生存率はC50.0％であった．6眼中C1眼において線維柱帯切除術の追加を要した．CIV考察IR画像ではカラー画像より強膜弁の辺の視認性が高い傾向がみられた．このため強膜弁の角の位置をCIR画像下で結膜上にピオクタニンで転写が可能であったと考えられた．ニードリングによる濾過胞再建術を手術顕微鏡で施行する際，強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写した印に基づいて，強膜弁の辺の位置が想定できた．これにより注射針を辺に相当する強膜弁の切開部を通して，強膜弁下から前房内に挿入する操作が容易になった．可視光で手術をしているため操作自体は通常と変わらないが，挿入部位がわかりやすいため，安全に施行できたと考えられた．手術操作自体は可視光で行ったため，手術の前半では結膜と強膜との.離は最小限に留め，結膜下の出血を抑えることで針先の視認性を保った．強膜弁下から前房内に注射針を刺入後，強膜弁下の組織を.離し，手術の後半で濾過胞の大きさを維持するため強膜弁の上および周辺の結膜と強膜の.離をC27CG針およびCblebknifeで行った．12回のニードリングにおいて，可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．刺入部位は濾過胞の状態や，鼻や前額部の張り出し具合などで制限をうけるため，可視光で視認できる部位が必ずしも術者の希望する刺入部位とは限らない．今回のC12回は図1のようにすべて放射状方向の辺から刺入している．刺入部位に制限のあるなかで，75％の部位でCIRでのみ視認できており，本法は可視光で視認できない部位から術者が刺入を検討する場合にとくに有用であると考えられた．また，直接刺入しない辺も含めて視認性がCIR画像で改善していたが，これは強膜弁と濾過胞全体の形状の把握に役立ち，結膜の癒着範囲が想定しやすくなると考えられた．筆者らは，濾過胞再建術の術中にCIR画像で観察する場合は視認性が改善することを報告している8）．今回の方法は手術顕微鏡にCIR画像用の器具が不要な利点はある．しかし，手術顕微鏡の可視光で手術するため，結膜下出血がある場所では視認性が低下する．このため結膜下出血が少ない処置の前半で，強膜弁下から前房内へのC27CG針の刺入の操作を終えることで術中にCIR画像で確認できない点を補った．ニードリングは結膜下の増成組織を強膜と結膜から.離し，さらに可能であれば強膜弁下から前房への交通の回復，強膜弁下の癒着を解除することで濾過胞の機能を回復する手技である10）．強膜弁下から前房内への注射針の挿入は，線維柱帯切除部から強膜弁下に癒着が生じている場合には房水流出路の回復が得られると考えられる．結膜上からの視認性が悪い場合に，強膜弁下から前房内への注射針の刺入は施行が困難な場合がある．また，視認性が悪い場合は強膜穿孔，結膜穿孔などの合併症の危険性が生じうる．今回の方法は前房内への注射針の挿入を安全に行うために有用であると考えられた．CV結論IRの組織深達性を利用しCIRでの位置決め後に行うニードリングは，可視光で視認できないがCIRで視認できる部位からの刺入，および強膜弁全体の形状の把握に利点があり，強膜弁下から前房内への注射針の挿入において有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiCT,CInomotoCT,CMiwaCMCetCal：FluorescenceCnaviga-tionwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancerC12：211-215,C20053）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationof.lteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmolC93：1331-1336,C20094）KawanaK,KikuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftra-beculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteri-orsegmentopticalcoherencetomography.OphthalmologyC116：848-855,C20085）TominagaA,MikiA,YamazakiYetal：Theassessmentofthe.lteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucomaC19：551-555,C20106）KojimaCS,CInoueCT,CKawajiCTCetCal：FiltrationCblebCrevi-sionCguidedCbyC3-dimensionalCanteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography.JGlaucomaC23：312-315,C20147）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科C28：879-882,C20118）野村英一，安村玲子，伊藤典彦ほか：赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察したC1例．あたらしい眼科C32：C1027-1031,C20159）DadaT,AngmoD,MidhaNetal：IntraoperativeopticalcoherenceCtomographyCguidedCblebCneedling.CJCOpthalmicCVisResC11：452-454,C201610）Green.eldDS,MillerMP,SunerIJetal：Needleelevationofthescleral.apforfailing.ltrationblebsaftertrabecu-lectomywithmitomycinC.OphthalmicSurgC24：242-248,C1993＊＊＊

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（7）：1027.1031，2015c赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察した1例野村英一＊1安村玲子＊1伊藤典彦＊2野村直子＊1長島崇充＊1石戸岳仁＊1武田亜紀子＊1国分沙帆＊3遠藤要子＊4杉田美由紀＊5水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2鳥取大学農学部動物医療センター＊3横浜労災病院眼科＊4長後えんどう眼科クリニック＊5蒔田眼科クリニックInfraredRayImagingofaFiltrationBlebRevisionEiichiNomura1）,ReikoYasumura1）,NorihikoItoh2）,NaokoNomura1）,TakamitsuNagashima1）,TakehitoIshido1）,AkikoTakeda1）,SahoKokubu3）,YokoEndo4）,MiyukiSugita5）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）3）YokohamaRosaiHospital,4）ChogoEndoEyeClinic,5）MaitaEyeClinicTottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,緒言：観血的濾過胞再建術で手術操作に有用な，結膜，Tenon.，強膜弁下の手術器具の視認性が赤外線（IR）画像により改善するか観察した．症例：86歳，男性．3年前に開放隅角緑内障に対し左眼の線維柱帯切除術を施行された．3カ月前から左眼漏出濾過胞となった．初診時VS＝（0.4），左眼眼圧＝3mmHg．観血的濾過胞再建術を施行時，手術顕微鏡に可視光のカラー画像用chargecoupleddevice（CCD）と，IR透過フィルター付のIR画像用CCDを設置した．結膜下のBlebknifeおよび剪刀，Tenon.の増生組織下の剪刀，強膜弁下の27G針およびBlebknifeの視認性を，1.全く見えない，2.先の形状まではわからない，3.先の形状まではっきりわかる，の3群に分け，可視光画像とIR画像で比較した．Tenon.の増生組織下の剪刀でIR画像は2，可視光画像は1，その他部位および器具でIR画像は3，可視光画像は2で，IR画像の視認性が良好であった．結論：IR画像は器具の視認性を改善する可能性がある．Purpose：Thevisualizationofsurgicalinstrumentsundertheconjunctiva,Tenon’scapsule,andscleralflapisdifficultwhenperformingsurgicalrevisionofafiltrationbleb.Thepurposeofthisstudywastoinvestigateinstrumentvisualizationbyuseofinfraredrays（IR）duringsurgery.Case：Thisstudyinvolvedan86-year-oldmalewhohadundergoneatrabeculectomy3yearspreviouslyduetoprimaryopen-angleglaucomaandwhowasdiagnosedwithaleakingblebinhislefteye3monthspriortopresentation.Visualizationofthesurgicalinstrumentsviacharge-coupleddevice（CCD）IRimagingwascomparedwiththatviaCCDvisiblerayimagingonasurgicalmicroscope.Thevisibilitywasclassifiedinto3groups：1）unabletoseeanything,2）unabletoseethepointofsurgicalinstrument,and3）abletoclearlyseethepointofsurgicalinstrument.ThevisibilityofallinstrumentsviaIRwasgrade3,whilethatviavisiblerayswasgrade2,exceptforthevisibilityofscissorsundertheTenon’scapsule,whichwasgrade2andgrade1,respectively.Conclusions：IRimagingholdspotentialasamethodforimprovingthevisualizationofsurgicalinstrumentsduringfiltrationblebrevision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1027.1031,2015〕Keywords：赤外線，緑内障手術，漏出濾過胞，濾過胞再建術，画像化．infraredrays,glaucomasurgery,leakingbleb,filtrationblebrevision,imaging.はじめに波長がおよそ0.75.1,000μmの電磁波は赤外線（IR）とよばれる．そのうち，近赤外線はおよそ0.75.2.5μmの電磁波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知できない光として，IRカメラや情報機器などに応用されている1）．医療領域では，その組織深達度を利用したIRカメラシステムによる乳癌のセンチネルリンパ節生検への応用が知られる2.4）．眼科領域ではインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査が加齢黄斑変性症などの脈絡膜疾患に広く利用されている5.8）．緑内障領域でIRを利用した研究としては，Kawasakiらのサーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦三丁目9番地横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1027報告がある9）．また，前眼部opticalcoherencetomography（OCT）はIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や10），濾過胞再建術に役立てた報告がある11）．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した12）．また，Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後に，組織深達度の高いIR画像を用いて強膜弁下のExPRESSTMのプレートの部分を観察できることを報告した13）．観血的濾過胞再建術の術中に，結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が良いことは手術操作に有用である．今回，組織深達性があるIR画像で観血的濾過胞再建術の術中に，各種器具の視認性が改善されるか観察したので報告する．I症例患者：86歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：30年前，両眼の開放隅角緑内障と診断され，他院で右眼の線維柱帯切除術，その後，白内障手術を施行された．3年前，近医で左眼2時方向に円蓋部基底の結膜切開にて，マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行された．2年前，左眼水晶体再建術（眼内レンズ挿入）を施行された．3カ月前より左眼濾過胞の輪部側の血管の乏しい菲薄化した部分から漏出があり，2013年1月当科初診となった．家族歴および既往歴：特記すべき事項はなかった．初診時所見：VD＝0.04×IOL（0.06×IOL×sph.3.00D（cyl.0.75DAx130°），VS＝0.2×IOL（0.4×IOL×sph.1.00D（cyl.1.75DAx170°），右眼眼圧＝12mmHg，左眼ABC図1手術顕微鏡へのカラー可視光用CCDおよび赤外線用CCDの取り付け位置A：カラー可視光用CCD，B：赤外線用CCD，C：IR透過フィルター内蔵位置．眼圧＝3mmHg．C/D比（陥凹乳頭比）は右眼0.95，左眼0.8であった．湖崎分類で右眼V期，左眼IIIb期であった．手術希望なく自己血清点眼にて経過観察された．経過：2014年4月より漏出量が増加し，左眼眼圧1mmHgと低下し，Descemet膜皺襞が生じたため，左眼の濾過胞再建術を施行された．濾過胞を円蓋部基底で再度切開し，結膜下を.離，菲薄化した強膜弁も.離後，縫合した．強膜弁の菲薄化部はTenon.で覆った．結膜の裏側の増生した組織は結膜より.離した．結膜は漏出部を切除後，強膜弁上を覆うように前方移動させ縫合した．手術顕微鏡（OPMIRVISU210,CarlZeiss,Oberkochen,Germany）に可視光のカラー画像用chargecoupleddevice（CCD）（MKC-307,IKEGAMITSUSHINKI,Tokyo,Japan）と，波長860nm以上のIRを透過するフィルター（IR-86,Fujifilm,Tokyo,Japan）を付けたIR画像用CCD（XC-EI50,Sony,Tokyo,Japan）を設置し，可視光画像とIR画像を同時に記録した（図1）．①結膜.離時の濾過胞再建用クレセントナイフBlebknife（BKS-10AGF,KAI,Tokyo,Japan）およびマイクロ剪刀の視認性，②Tenon.の増生組織.離時のマイクロ剪刀の視認性，③強膜弁.離時の27G針およびBlebknifeの視認性について，1.まったく見えない，2.先の形状まではわからない，3.先の形状まではっきりわかる，の3群に分け，検者1名（術者・助手以外の者）により液晶モニター上で可視光画像とIR画像を比較した．今回の研究に際し，当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および本人の文書による同意を得た．結膜の.離時，および強膜弁の.離時ではすべての器具でIR画像は3，可視光画像は2の視認性であった．Tenon.の増生組織の.離時のマイクロ剪刀は，IR画像は2，可視光画像は1の視認性であった（表1）．図2～4に部位ごとの各器具の視認性を示した．矢頭部に器具の先端部を示した．2014年12月，VS＝（0.4），左眼眼圧＝4mmHg，濾過胞からの漏出は消失した．脈絡膜.離はみられず，OCTで黄斑浮腫はみられなかった．表1各部位における手術器具の可視光画像とIR画像による視認性の比較部位器具可視光IR結膜下Blebknifeマイクロ剪刀2233Tenon.の増生組織下マイクロ剪刀12強膜弁下27G針Blebknife22331028あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（106）Blebknifeマイクロ剪刀IR可視光IR図2結膜の.離時におけるBlebknifeおよびマイクロ剪刀の視認性上段：Blebknifeを用いて菲薄部周辺の固い癒着を.離している．可視光ではBlebknifeの先端の平滑な部分が先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは白く高反射で先の形状まで視認できた（＝3）．下段：マイクロ剪刀を用いて菲薄部周辺の固い癒着を.離している．可視光ではマイクロ剪刀は先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは白く高反射で先の形状まで視認できた（＝3）．マイクロ剪刀可視光IR図3Tenon.増生組織の.離時におけるマイクロ剪刀の視認性マイクロ剪刀を用いて円蓋部側のTenon.の増生組織を強膜から.離している．マイクロ剪刀は可視光ではまったくわからない（＝1）が，IRでは白く高反射で先の形状まではわからないが視認できた（＝2）．II考察め，器具の視認性は組織の厚みや透過性の影響も受けることがわかった．Tenon.下の増生組織は可視光，IRともに他すべての部位で，同一器具においては，IR画像は可視光の部位よりは視認性が低く，逆に前房内は可視光もIRも視画像より視認性が高い傾向がみられた（表1）．これはIRの認性は高かった．図3のTenon.下のマイクロ剪刀は，透組織深達性が可視光より高いことによると考えられた．過性の低いTenon.の増生組織がある場所では器具の視認近赤外線は組織深達性があるが可視光に近い性質ももつた性が低下し，増生組織が少ない部分ではIR画像での視認性（107）あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015102927G針Blebknife可視光IR図4強膜弁の.離時における27G針およびBlebknifeの視認性上段：27G針を用いて強膜弁を強膜床から.離した．27G針が強膜弁下にある部分は可視光では先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは先の形状まで視認できた（＝3）．下段：Blebknifeを用いて強膜弁を強膜床から.離した．可視光では先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは先の形状まで視認できた（＝3）．が得られた．このことを利用すると，Tenon.の増生の広がりを器具の視認性の変化で知ることできると考えられた．Blebknifeの刃の支持部，マイクロ剪刀の刃の部分，27G針のベベル部分などはIRで高輝度に描写される（図2～4）．器具の平滑部分の反射によりIRは高反射となるため，平滑部分のある器具形状は視認性の改善に寄与すると考えられた．IR画像を確認しながら濾過胞再建術を行うと，器具の位置がわかるので，結膜の穿孔などのリスクを軽減できる．これにより手術の安全性が向上することが期待される．注意点としてIR画像は透過性がよいので操作に一定の慣れが必要であることがあげられる．今後，IRの波長の変更や画像処理を加えることでIR画像の視認性が改善する可能性がある．また，IR画像の表示も液晶モニターから，手術顕微鏡への小型モニターを搭載するなどにより術者の姿勢が改善され，作業効率の改善が期待される．前眼部OCTによる濾過胞の内部形状の確認が濾過胞再建術のガイドとなったという報告がある10）．本症例に用いたIR画像用CCDは比較的安価であり，術中に器具の先端の位置情報を簡便な方法で得られることは濾過胞再建術の手術操作に有用であると考えられた．1030あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015III結論IR画像は，観血的濾過胞再建術における手術器具の視認性の改善に有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiT,InomotoT,MiwaMetal：Fluorescencenavigationwithindocyaninegreenfordetectingsentinellymphnodesinbreastcancer.BreastCancer12：211-215,20053）小野田敏尚，槙野好成，橘球ほか：インドシアニングリーン（ICG）蛍光色素による乳癌センチネルリンパ節生検の経験．島根医学27：34-38,20074）鹿山貴弘，三輪光春：赤外観察カメラシステム（PDE）の開発と医用応用．MedicalScienceDigest34：78-80,20085）米谷新，森圭介：脈絡膜循環と眼底疾患．清水弘一（監修）：ICG蛍光眼底造影─読影の基礎，p9-18，医学書院，20046）FlowerRW,HochheimerBF：Clinicaltechniqueandapparatusforsimultaneousangiographyoftheseparate（108）retinalandchoroidalcirculations.InvestOphthalmolVisSci12：248-261,19737）林一彦：赤外線眼底撮影法．眼科27：1541-1550,19858）YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJAetal：Digitalindocyaninegreenangiographyandchoroidalneovascularization.Retina12：191-223,19929）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationoffilteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmol93：1331-1336,200910）KojimaS,InoueT,KawajiTetal：Filtrationblebrevisionguidedby3-dimensionalanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucoma23：312-315,201411）TominagaA,MikiA,YamazakiYukoetal：Theassessmentofthefilteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucoma19：551-555,201012）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科28：879-882,201113）野村英一，伊藤典彦，澁谷悦子ほか：赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例．あたらしい眼科31：909-912,2014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.7，20151031

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（127）879《第21回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科28（6）：879.882，2011cはじめに人間が視覚化することのできる電磁波は，紫外線より長く赤外線より短い0.4.0.75μmの間の波長域である．波長がおよそ0.75.1,000μmの電磁波を赤外線という．そのうち，近赤外線はおよそ0.75.2.5μmの電磁波であり，赤色の可視光線に近い波長をもっている．可視光線に近い特性をもつため，人間には感知できない光として，赤外線カメラや情報機器などに応用されている1）．医療領域では，その組織深達度を利用した赤外線カメラシステムによる乳癌のセンチネルリンパ節生検への応用が知られる2.4）．眼科領域ではインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査が加齢黄斑変性症などの脈絡膜疾患に広く利用されている5～8）．緑内障領域で赤外線を利用した研究としては，Kawasakiらの，サーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある9）が，赤外線画像を利用して，強膜弁の位置を確認しよう〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦三丁目9番地横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN赤外線画像を用いた強膜弁の観察野村英一＊1伊藤典彦＊1野村直子＊1安村玲子＊1武田亜紀子＊1遠藤要子＊2杉田美由紀＊3水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜労災病院眼科＊3蒔田眼科クリニックInfraredRayImagingofScleralFlapsafterGlaucomaSurgeriesEiichiNomura1），NorihikoItoh1），NaokoNomura1），ReikoYasumura1），AkikoTakeda1），YokoEndo2），MiyukiSugita3）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）YokohamaRosaiHospital,3）MaitaEyeClinic目的：濾過胞再建術の前に，以前の緑内障手術による強膜弁の位置が確認できることは有用であるが，可視光の所見では確認が困難なことがある．赤外線画像（IR画像）を用いて強膜弁の位置の確認を試みたので報告する．対象および方法：濾過胞機能不全もしくは漏出濾過胞の10例10眼（男性5例，女性5例，平均年齢64±16歳）の強膜弁19カ所を対象に後ろ向きに検討した．可視光画像（眼底カメラによるカラー前眼部撮影）とIR画像（ハイデルベルグ社，スペクトラリスのscanninglaserophthalmoscope：SLO画像）で，四角形の強膜弁の輪部を除いた3辺のうち何辺が見えるかを比較した．結果：可視光画像では1.26±0.26（standarderrorofmean：SEM）辺，IR画像では2.21±0.26（SEM）辺と，IR画像で有意に強膜弁の辺が確認できた（p＜0.005Wilcoxon符号順位和検定）．結論：IR画像は強膜弁の位置確認に有用であった．MaterialsandMethods：Nineteen（19）scleralflapsfrom10eyesafterglaucomasurgery（10cases,averageage64±16years）wereobservedretrospectively,basedonmedicalrecords.Thenumberofquadrangularscleralflapsidesthatwerevisibleusinginfraredray（IR）imageswascomparedwiththenumbervisibleusingvisiblerayimages.IRimagesofscleralflapsweremadeusingascanninglaserophthalmoscope（SLO）（Heidelberg,Spectralis）；visiblerayimagesweremadeusingafunduscamera（KOWA,Vx-10i）incolorphotographingmodefortheanteriorsegmentoftheeyeball.Results：1.26±0.26（SEM）sidesofaquadrangularscleralflapweredetectedusingvisiblerayimages,and2.21±0.26（SEM）sidesweredetectedusingIRimages.ThenumberofscleralflapsidesvisibleusingIRimageswassignificantlyhigherthanthenumbervisibleusingvisiblerayimages（p＜0.005Wilcoxonsignedranktest）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：879.882,2011〕Keywords：赤外線，緑内障，緑内障手術，強膜弁，画像化．infraredrays,glaucoma,glaucomasurgery,scleralflap,imaging.880あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（128）とした試みはない．強膜弁は，通常は結膜に覆われているため，細隙灯顕微鏡などによる可視光で正確に確認するのはむずかしいことが多いが，濾過胞再建術の術前に，以前に行われた緑内障手術による強膜弁の位置が確認できることは，手術の方法を考えるうえで有用である．今回筆者らは，赤外線画像（IR画像）を用いることで，近赤外線の組織深達性により，緑内障手術の強膜弁の位置を知ることができないか検討したので報告する．I対象および方法濾過手術後に眼圧上昇により点眼，あるいは内服の追加治療が必要となった濾過胞機能不全，もしくは漏出濾過胞で，2009年6月から2010年8月に当科において濾過胞のカラーの可視光画像とIR画像の撮影が行われた，10例10眼（男性5例，女性5例，平均年齢64±16歳）の強膜弁19カ所を対象に，診療録をもとに後ろ向きに検討した．対象の緑内障の病型の内訳は，慢性閉塞隅角緑内障（CACG）3例，原発開放隅角緑内障（POAG）2例，ぶどう膜炎による続発緑内障2例，血管新生緑内障（NVG）2例，先天緑内障1例であった．また，カラー画像取得の方法は眼底カメラによるもの19カ所であった．IR画像取得の方法はハイデルベルグ社のスペクトラリスの走査型レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）によるIR画像によるもの19カ所であった．観察した強膜弁の各部位における最終の術式の内訳は，線維柱帯切除術8カ所，濾過胞再建術2カ所，不明9カ所であった．診療録より手術日が確定した強膜弁は9カ所あり，手術から撮影日までの期間は平均32.0±12.3（SEM）カ月であった（表1）．なお，濾過手術を対象としているが，同一眼に含まれる強膜弁に濾過手術以外のものを含んでいた場合は調査対象とした．カラーの可視光画像の取得にあたっては，眼底カメラ（KOWA，Vx-10i）による前眼部撮影を用いた．IR画像の取得にあたっては，ハイデルベルグ社のスペクトラリスのSLOによるIR画像（光源は波長820nmのダイオードレーザー）を用いた．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込み，四角形の強膜弁の輪部を除いた3辺のうち何辺が見えるかを，検者1名により電子カルテの液晶モニター上で比較した．また，この19カ所の強膜弁を対象に可視光画像とIR画像で確認できた強膜弁の辺の数の相関関係について検討した．II結果可視光画像よりもIR画像で強膜弁が良好に透見できた典型例を図1に示した．AB図1ハイデルベルグ製スペクトラリスのIR画像で良好に強膜弁が観察できた1例10時方向の強膜弁は，眼底カメラの可視光画像（A）では0辺，ハイデルベルグのIR画像（B）で3辺（白矢印）が確認できた．表1可視光画像とIR画像の比較検討の対象とした症例の内訳.10例10眼男性5例，女性5例，平均年齢64±16歳の強膜弁19カ所.CACG3例，POAG2例，ぶどう膜炎による続発緑内障2例，NVG2例，先天緑内障1例.カラー画像取得の方法眼底カメラ19カ所.IR画像取得の方法スペクトラリス19カ所.術式の内訳線維柱帯切除術8カ所濾過胞再建術2カ所不明9カ所.撮影までの期間平均32.0±12.3カ月（129）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011881図1の症例は70歳，男性．2007年3月，右眼の虹彩毛様体炎，虹彩に新生血管がみられ，眼圧38mmHg，眼底のCoats病様の血管病変にて当科初診．血管病変の強いぶどう膜炎による血管新生緑内障と診断された．2007年11月ベバシズマブの硝子体注射，2008年2月から汎網膜光凝固術を施行された．2008年4月，10時方向に円蓋部基底で線維柱帯切除術を施行された．2010年5月，緑内障点眼薬併用下に，右眼眼圧は14mmHgとなった．強膜弁は眼底カメラの可視光画像（図1A）では0辺，ハイデルベルグ社のIR画像（図1B）で3辺（白矢印）が確認できた．強膜弁の辺が確認できたのは，カラーの可視光画像では1.26±0.26（SEM）辺，IR画像では2.21±0.26（SEM）辺と，IR画像で有意に強膜弁の辺が確認できた（p＜0.005Wilcoxon符号順位和検定）（図2）．可視光で確認できる辺の数とIRで確認できる辺の数には，正の相関関係がみられ有意であった（n＝19，同順位補正相関係数＝0.665，同順位補正p値（両側確率）＝0.00478，Spearman順位相関係数の検定）（図3）．III考察可視光画像で確認できる強膜弁の辺の数より，IR画像で確認できる辺の数は有意に増加していた．近赤外光は可視光よりも組織深達性があるため，結膜下の強膜弁の位置を知ることができたと考えられる．可視光で検出できる辺の数と赤外線で検出できる辺の数に正の相関がみられたのは，近赤外光が可視光に近い波長特性があるため，結膜の厚みや結膜下組織の影響を同様に受けることを示唆していると考えられた．可視光でも確認できる強膜弁の辺は，IR画像では確認できる辺の数自体の増加はないが，より強膜弁の状態を詳細に確認できた．しかし，可視光でもIR画像でも検知できない強膜弁も一部にみられた．結膜の厚みや，強膜弁の隙間の治癒の程度などにより描出状態が影響を受けると考えられた．線維柱帯切除術と線維柱帯切開術で，ハイデルベルグ社のスペクトラリスを用いたIR画像による強膜弁の描出態度を比較してみた．線維柱帯切除術8カ所，線維柱帯切開術2カ所を対象とした．本研究が濾過手術を対象としていたため，同時期に撮影された線維柱帯切開術と比べた限定的な結果であるが，線維柱帯切除術では1.75±0.52（SEM）辺，線維柱帯切開術では3.00±0.00（SEM）辺がみられ，有意差はみられなかった（Mann-Whitney’sU検定）．線維柱帯切開術の結膜は平滑であるため，強膜面の焦点は合いやすいのに対して，線維柱帯切除後の結膜は厚みがあることが多く，強膜面の焦点は合いにくかった．また，線維柱帯切除術の結膜には，網状の模様がみられることがあった．これは，線維柱帯切除後は，結膜表面が不整であること，結膜下組織の増生があること，内部に小さなcyst様構造があること，濾過胞内の水分が存在することなどの影響が考えられた．近年，前眼部OCT（光干渉断層計）のように，近赤外光で断層像を作成する機器が登場している10）．今回，すでに普及している機器を利用しても二次元的な像ではあるが強膜弁の位置が確認できた．赤外線による強膜弁の観察は，濾過胞再建術の術前検査に役立つ可能性が示唆された．IV結論IR画像は強膜弁の位置確認に有用であった．濾過胞再建術の術前検査として役立つ可能性が示唆された．3210可視光IR確認できた辺の数（辺）＊図2可視光画像とIR画像によって確認できた強膜弁の辺の数の比較対象画像をカラーの可視光画像を眼底カメラの前眼部撮影画像，IR画像をハイデルベルグのIR画像とした場合，カラーの可視光画像では1.26±0.26（SEM）辺，IR画像では2.21±0.26（SEM）辺と，IR画像で有意に強膜弁の辺が確認できた（n＝19，p＜0.005Wilcoxon符号順位和検定）．311124124y＝0.6311x＋1.4133R2＝0.407401230123IRで確認できた辺の数（辺）可視光で確認できた辺の数（辺）図3可視光画像とIR画像で確認できた強膜弁の辺の数の相関関係n＝19，同順位補正相関係数＝0.665，同順位補正p値（両側確率）＝0.00478，Spearman順位相関係数の検定，可視光で確認できる辺の数とIRで確認できる辺の数は正の相関があり有意であった．なお，バブル内中央の数字は，強膜弁の数を表している．882あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（130）文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13,社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiT,InomotoT,MiwaMetal：Fluorescencenavigationwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancer12：211-215,20053）小野田敏尚，槙野好成，橘球ほか：インドシアニングリーン（ICG）蛍光色素による乳癌センチネルリンパ節生検の経験．島根医学27：34-38,20074）鹿山貴弘，三輪光春：赤外観察カメラシステム（PDE）の開発と医用応用．MedicalScienceDigest34：78-80,20085）米谷新，森圭介：ICG蛍光眼底造影─読影の基礎．脈絡膜循環と眼底疾患（清水弘一監修），p9-18，医学書院，20046）FlowerRW,HochheimerBF：Clinicaltechniqueandapparatusforsimultaneousangiographyoftheseparateretinalandchoroidalcirculations.InvestOphthalmolVisSci12：248-261,19737）林一彦：赤外線眼底撮影法．眼科27：1541-1550,19858）YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJAetal：Digitalindocyaninegreenangiographyandchoroidalneovascularization.Retina12：191-223,19929）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationoffilteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmol93：1331-1336,200910）LeungCK,YickDW,KwongYYetal：AnalysisofblebmorphologyaftertrabeculectomywithVisanteanteriorsegmentopticalcoherencetomography.BrJOphthalmol91：340-344,2007＊＊＊