あたらしい眼科

当科における10年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性柴田学張佑子曽田里奈塚本倫子中路進之介南泰明鈴木智地方独立行政法人京都市立病院機構京都市立病院眼科CAlterationofCausativeBacteriaandDrugSusceptibilityinCasesofInfectiousCornealUlcerGakuShibata,YukoCho,RinaSoda,MichikoTsukamoto,ShinnosukeNakaji,YasuakiMinamiandTomoSuzukiCDepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC目的：感染性角膜潰瘍（ICU）の起炎菌と薬剤感受性についての検討．対象および方法：2010年C4月.10年間にICUと診断したC97例C101眼を対象に，患者背景，起炎菌とその薬剤感受性，臨床的特徴を診療録によりレトロスペクティブに検討した．結果：50歳未満（46例）は，コンタクトレンズ装用者がC91.3％を占め，起炎菌はメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（MSSE）が最多であった．50歳以上（51例）では，起炎菌は角膜上下方の感染ではCMSSE（27.6％），中央部ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が最多であった（17.4％）．耐性菌は検出菌のC4割以上を占め，緑内障点眼使用者でその割合が有意に高かった（p＜0.05）．緑内障とマイボーム腺機能不全（MGD）の双方を合併したC6例中，4例で耐性菌が検出された．結論：ICUでは，常在細菌叢の加齢性変化に加え，緑内障やCMGDなどの患者背景，耐性菌を念頭において診療にあたることが重要である．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcausativeCbacteriaCandCdrugCsusceptibilityCinCcasesCofCinfectiousCcornealCulcer（ICU）C.Methods：InC101CeyesCofC97CpatientsCdiagnosedCwithCICUCfromCAprilC2010CtoCMarchC2020,CpatientCback-ground,CcausativeCbacteriaCandCtheirCdrugCsusceptibility,CandCocularC.ndingsCwereCretrospectivelyCinvestigated.CResults：InCpatientsCunderC50Cyearsold（n＝46cases）C,91.3％CwereCcontactClensCwearers,CandCtheCmostCcommonCcausativebacteriumwasMethicillin-susceptibleStaphylococcusepidermidis（MSSE）C.Inpatientsover50yearsold（n＝51cases）C,themostcommoncausativebacteriuminupperandlowerregioncornealinfectionswasMSSE（27.6％）C,CwhileCinCcentralCcornealCregionCtheCinfectionCwasCMethicillin-resistantCStaphylococcusaureus（17.4％）C.Morethan40％CofCtheCcausativeCbacteriaCwereCresistantCtoCantibiotics,CandCtheCproportionCofCdrug-resistantCorganismsCwasCsigni.cantlyChigherCinCglaucomaCeyeCdropusers（p＜0.05）C.CInC4CofC6CpatientsCwithCglaucomaCandCmeibomianCglanddysfunction,drug-resistantbacteriaweredetected.Conclusion：InICUcases,itisimportanttounderstandtheage-relatedalterationofcommensalbacteriaandthepatientbackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：243.247,C2023〕Keywords：感染性角膜潰瘍，起炎菌，薬剤感受性，緑内障，マイボーム腺機能不全．infectiouscornealulcer,causativebacteria,drugsusceptibility,glaucoma,meibomianglanddysfunction（MGD）C.Cはじめに角膜感染症は，早期に診断し効果的な治療ができなければ永続的な視力低下を生じうる疾患である．若年者ではコンタクトレンズ（contactlens：CL）の不適切な使用に伴う角膜上皮障害をきっかけとするケースが多い一方，高齢者では，ドライアイ，マイボーム腺機能不全（meibomianglanddys-function：MGD），眼瞼内反症，緑内障点眼の長期使用など，さまざまな患者背景に起因する角膜上皮障害をきっかけに感染を生じることが多いと考えられている1）．近年，周術期を含めた抗菌薬の過度な使用は，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）やキノロン耐性コリネバクテリウム属をはじめとする薬剤耐性菌を生じ，これらの細菌に起因した重症の角膜感染症へとつながることが報告されている2,3）．一方，健常者のマイボーム腺，結膜.，眼瞼皮膚の常在細菌叢は加齢とともに変化し4），とくにCMGD患者では結膜.の常在細菌叢が変化する〔別刷請求先〕柴田学：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：GakuShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2MibuHigashitakadacho,Nakagyo-ku,Kyoto-shi,Kyoto604-8845,JAPANC50歳未満50歳以上症例数，眼数46例49眼51例52眼年齢C30.4±9.4歳C70.2±11.5歳性別（男性/女性）C21/25C23/28マイボーム腺機能不全合併9例（1C9.6％）23例（C45.1％）（p＝0.008）コンタクトレンズ装用42例（C91.3％）10例（C19.6％）（p＜0C.001）緑内障点眼使用0例（0％）12例（C23.5％）（p＜0C.001）（例）25201510500～910～1920～2930～3940～4950～5960～6970～79■症例数■MGD合併症例数■緑内障点眼使用症例数図1年代別感染性角膜潰瘍症例数80～8990～99（歳）各年代におけるマイボーム腺機能不全（MGD）合併症例数，緑内障点眼使用症例数を合わせて表示した．と報告されている5）．また，緑内障点眼を使用している患者のC82％はCMGDを合併し6），長期間の緑内障点眼治療により眼表面常在細菌叢が変化することも報告されている7）．そこで，今回筆者らは，当院で過去C10年間に経験した感染性角膜潰瘍の患者について，起炎菌とその薬剤感受性，患者背景（とくにCMGDの合併や緑内障点眼使用の有無）についてレトロスペクティブに検討したので報告する．CI対象および方法対象は，2010年4月1日.2020年3月31日の10年間に当院で感染性角膜潰瘍と診断されたC97例である．感染性角膜潰瘍の診断は細隙灯顕微鏡による角結膜所見（角膜細胞浸潤・潰瘍の部位，形状，深さ，前房蓄膿の有無，結膜充血など）から行った．ウイルス性角膜炎，慢性移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）による重症ドライアイを合併した症例は除外した．結膜.培養および角膜擦過培養検査，検出菌の薬剤感受性，前眼部所見（角膜感染巣の部位，MGDの有無），CL装用歴，緑内障点眼使用の有無，診断日から治癒までの期間を診療録によりレトロスペクティブに検討した．感染巣の部位は，瞳孔径によらず角膜を上方・中央・下方と三つの部位に均等に分け，上方・下方をまとめて上下方とした．MGDは，2010年に日本で制定された分泌減少型CMGDの診断基準8）に基づいて，マイボーム腺開口部周囲異常所見（血管拡張，粘膜皮膚移行部の前方または後方移動，眼瞼縁不整），マイボーム腺開口部の閉塞所見，マイボーム腺分泌物の圧出低下から診断した．CL使用歴は発症時に装用していた症例を対象とし，緑内障点眼使用については，発症時より遡ってC1年間以上緑内障点眼を継続していた症例を対象とした．各数値は平均値C±標準偏差（standarddeviation：SD）で表記し，統計学的検討にはCt検定を行い，p＜0.05を有意水準とした．CII結果対象の詳細を表1に示す．97例C101眼の平均年齢はC51.0C±22.6歳であった．50歳未満（46例C49眼）とC50歳以上（51例C52眼）の各群の平均年齢はそれぞれC30.4C±9.4歳とC70.2C±11.5歳であり，両群とも性差を認めなかった．MGDの合併は全体のC33.0％（32例）で認め，50歳未満のC19.6％（9例），50歳以上のC45.1％（23例）であった．CL装用歴は全体の53.6％（52例）で認め，50歳未満のC91.3％（42例），50歳以上のC19.6％（10例）であった．緑内障点眼の使用症例は全例がC50歳以上であり，23.5％（12例）を占めていた．診断か陰性51.2％MSSE30.2％陰性32.6％MSSE32.6％MSSA4.7％その他8.7％CCorynebacteriumその他S.lugdunensis4.7％CMSSACMRSA8.7％7.0％Corynebacterium2.3％6.5％8.7％MRSE2.2％図2結膜.培養検出菌MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．Ca上下方（n＝27）中央（n＝23）CMSSE18.5％CMSSE不明不明26.1％51.9％CMSSA34.8％7.4％CPseudomonasaeruginosaCSerratia7.4％8.7％CSteptococcusspecies7.4％アカントアメーバCMRSECMRSA8.7％Corynebacterium3.7％4.3％4.3％CSteptococcusspeciesS.lugdunensis3.7％4.3％Moraxellacatarrhalis4.3％Enterococcusfaecalis4.3％Cb上下方（n＝29）中央（n＝23）CMRSA不明CMSSE不明17.4％27.6％27.6％26.1％CMSSECStaphylococcushaemolyticus13.0％CStenotrophomonasmaltophilia3.4％CMSSA4.3％CMRSEC.acnes3.4％13.8％肺炎球菌4.3％8.7％Serratia3.4％CMRSECMRSACMoraxellacatarrhalis真菌10.3％10.3％4.3％CMSSA8.7％CCorynebacterium4.3％8.7％図3角膜の感染部位別起炎菌a：50歳未満，Cb：50歳以上．MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．ら治癒までの平均日数はC47.6C±57.7日で，50歳未満では症例数および各年齢層におけるCMGD合併症例数と緑内障点C27.9±26.7日，50歳以上ではC65.5C±70.0日であり，50歳以眼使用症例数を図1に示した．年代別症例数では，20歳代上の群でC2倍以上長い結果となった．10歳ごとの年代別のとC70歳代に二峰性のピークを認めた．また，MGD合併症例数はC60.70歳代で，緑内障点眼使用症例数はC70歳代でピークを示した．50歳未満50歳以上上下方中央上下方中央診断から治癒までの日数Cマイボーム腺機能不全合併コンタクトレンズ装用緑内障点眼使用19.2±17.1日C38.3±33.0日C（p＝0.05）3例（1C2.5％）6例（2C7.3％）21例（C87.5％）20例（C90.9％）0例（0C.0％）0例（0C.0％）34.9±47.3日C91.7±74.8日（p＝0.04）15例（C53.6％）9例（3C9.1％）5例（1C7.9％）5例（2C1.7％）4例（1C4.3％）8例（3C4.8％）結膜.培養検査による検出菌の割合を図2に示す．細菌は50歳未満の群のC48.8％，50歳以上の群のC67.4％から検出され，検出菌は，両群ともメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（methicillin-susceptibleCStaphylococcusCepidermidis：MSSE）が最多となり，50歳以上の群ではコリネバクテリウム属，MRSA，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicil-lin-susceptibleCStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusepidermidis：MRSE）と続き，ブドウ球菌属がC52.2％を占めた．一方で，角膜擦過培養検査では，50歳未満ではC16人中2人，50歳以上ではC24人中C10人が陰性であった．50歳以上からの検出菌のうちC60％がブドウ球菌属，20％がコリネバクテリウム属であった．50歳未満，50歳以上の症例において，各種培養結果や臨床経過から推察された起炎菌を感染部位別にまとめたものをそれぞれ図3に，部位別の臨床像の比較を表2に示す．起炎菌は，各症例の角膜潰瘍擦過塗抹鏡検および培養検査結果（角膜潰瘍部，結膜.，CL，CLケースなど）や，細隙灯顕微鏡による角膜所見（角膜潰瘍の部位，程度，前房蓄膿の有無）および結膜，眼瞼縁の所見，当科受診までの抗菌薬治療歴，当科での抗菌薬治療効果から総合的に推測した．50歳未満では（図3a），上下方，中心とも起炎菌はCMSSEがもっとも多く，中央部の感染でC2例アカントアメーバ角膜炎を認めた．50歳以上では（図3b），上下方の感染の起炎菌はCMSSEがもっとも多く，その他のブドウ球菌属を含めると全体のC60％以上を占めた．中央部の感染の起炎菌はMRSAがもっとも多く，ブドウ球菌属のほか，コリネバクテリウム属や真菌によるものも認めた．50歳以上の症例における診断から治癒までの日数の平均は，上下方の感染ではC34.9±47.3日，中央部の感染ではC91.7C±74.8日であり，中央部の感染で有意に長い結果となった（p＝0.004）．これら起炎菌のうち薬剤感受性が明らかとなった細菌はC31例から検出され，そのうちレボフロキサシン，ガチフロキサシン，セフメノキシムのいずれかに耐性を有する細菌はC14例で検出された．感染部位の違いやCMGDの有無では耐性菌の割合に明らかな差異を認めなかった．しかし，緑内障点眼の使用群では未使用群と比較して耐性菌の割合が有意に高い結果となった（p＝0.049）．また，緑内障とCMGDの双方を合併したC6例中，4例で耐性菌（うち，3例でCMRSA）が検出された．CIII考按正常角膜では角膜表面を重層扁平上皮細胞が覆い，上皮細胞間は多数のデスモゾームで連なり，とくに最表層上皮細胞はCZO-1やCclaudineなどのCtightCjunction関連蛋白の発現さらには膜結合型ムチンにより強固なバリア機能を保持している9,10）．さらに角膜上皮細胞はCdefensinなどの抗菌物質の発現により細菌微生物の侵入を阻止しているが，何らかの原因で上皮細胞が障害を受けると，微生物の侵入，付着が起こりやすくなり感染症発症の誘引となる11）．今回，年代別の検討では，既報と同様にC20歳代とC70歳代に二峰性のピークを認めた12,13）．50歳以下の群のC91.3％にCCL装用歴を認め，検出菌はCMSSEが最多であったことから，若年者ではCCL装用による上皮障害をきっかけとした常在細菌による感染症がおもなものであることが再確認された．CL装用者に生じる重傷の感染性角膜潰瘍ではC35％程度でアカントアメーバが原因とされるが14），本検討では，放射状角膜神経炎など典型所見を認め，アカントアメーバ角膜炎の治療が奏効した症例はC2例のみであり，その他の症例では放射状角膜神経炎は認めず，抗菌治療が奏効したことからアカントアメーバの関与はないと考えた．一方，70歳代では，MGD合併例や緑内障点眼使用例の割合が高く（37.5％），コリネバクテリウムやMRSAの検出も増加していた．加齢に伴いマイボーム腺機能は低下しCMGD有病率が増加すること15），緑内障点眼使用によりCMGDの有病率が増加することも報告されている6）．加齢や緑内障点眼に合併するCMGDによって常在細菌叢が変化し，角膜感染症の発症に影響している可能性が推測された．今回，結膜.培養検査で細菌が検出された症例では，50歳未満の症例のC90.5％，50歳以上の症例のC80.6％がグラム陽性球菌であり，既報（51.7％）と比べても割合が高く12），この結果も眼表面の常在細菌による角膜感染の割合が増加している可能性を示していると考えられた．一方，角膜擦過培養の検出率はC30.0％であり，既報（36.1％）と比べてやや低い結果であった12）．当院では，感染性角膜潰瘍の患者の多くが紹介患者であり，すでに前医で抗菌点眼薬の処方が開始されており細菌の検出率が低くなった可能性が考えられた．角膜の感染部位別では，中央部の感染でキノロン系，セフェム系抗菌薬への耐性菌の割合が高く，上下方の感染と比べ治癒までの日数が有意に長い結果となった．これは，既報と同様に16），角膜中央部は，無血管なため生体反応が生じにくく，感染が成立，拡大しやすいためと考えられた．一方，角膜上方および下方は眼瞼縁との距離が近く，前部眼瞼縁の睫毛や皮膚，後部眼瞼縁のマイボーム腺や眼瞼結膜などの常在細菌叢の変化の影響を受けやすいと想像された．また，ドライアイやCMGDで生じうる角膜下方の慢性的な点状表層角膜症には17），細菌が感染しうると考えられる．緑内障患者では，緑内障点眼による角膜上皮バリア機能障害1）が感染のきっかけになる可能性，緑内障点眼によるCMGDの影響でマイボーム腺内常在細菌叢の変化が生じている可能性などが考えられる．ただし，緑内障点眼薬の長期使用による眼表面常在細菌叢の変化6）については，緑内障点眼の多くに防腐剤として添加されている塩化ベンザルコニウムの影響である可能性が指摘されている2）．一般的に緑内障に対する点眼治療は両眼に点眼されている場合が多く，片眼の細菌性角膜潰瘍として治療を開始する際，僚眼のCMGDの有無や角膜上皮障害の有無などの所見が患眼の治療の手がかりとなる．今回の検討により，とくに高齢者の角膜感染症では，加齢に伴う常在細菌叢の変化に加え，緑内障点眼やCMGDなどの患者背景を考慮し，常に耐性菌の可能性を念頭において診療にあたることが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InoueCK,COkugawaCK,CKatoCSCetal：OcularCfactorsCrele-vanttoanti-glaucomatouseyedrop-relatedkeratoepitheli-opathy.JGlaucomaC12：480-485,C20032）DeguchiH,KitagawaK,KayukawaKetal：ThetrendofresistanceCtoCantibioticsCforCocularCinfectionCofCStaphylo-coccusCaureus,Ccoagulase-negativeCstaphylococci,CandCCorynebacteriumCcomparedCwithC10-yearsprevious：ACretrospectiveCobservationalCstudy.CPLoSCOneC13：Ce0203705,C20183）AokiCT,CKitazawaCK,CDeguchiCHCetal：CurrentCevidenceCforCCorynebacteriumConCtheCocularCsurface.CMicroorgan-isms9：254,C20214）SuzukiCT,CSutaniCT,CNakaiCHCetal：TheCmicrobiomeCofCthemeibumandocularsurfaceinhealthysubjects.InvestOphthalmolVisSciC61：18,C20205）DongX,WangY,WangWetal：Compositionanddiver-sityCofCbacterialCcommunityConCtheCocularCsurfaceCofCpatientsCwithCmeibomianCglandCdysfunction.CInvestCOph-thalmolVisSci60：4774-4783,C20196）KimJH,ShinYU,SeongMetal：EyelidchangesrelatedtoCmeibomianCglandCdysfunctionCinCearlyCmiddle-agedCpatientsCusingCtopicalCglaucomaCmedications.CCorneaC37：C421-425,C20187）OhtaniS,ShimizuK,NejimaRetal：Conjunctivalbacte-riaC.oraCofCglaucomaCpatientsCduringClong-termCadminis-trationCofCprostaglandinCanalogCdrops.CInvestCOphthalmolCVisSciC58：3991-3996,C20178）天野史郎：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科C27：627-631,C20109）木下茂：OcularSurfaceの神秘を探る．臨眼58：2086-2994,C200410）BanCY,CDotaCA,CCooperCLJCetal：TightCjunction-relatedCproteinexpressionanddistributioninhumancornealepi-thelium.ExpEyeResC76：663-669,C200311）FleiszigCSMJ,CKrokenCAR,CNietoCVCetal：ContactClens-relatedcornealinfection：Intrinsicresistanceanditscom-promise.ProgRetinEyeResC76：100804,C202012）阿久根穂高，佛坂扶美，門田遊ほか：2012年からC2年間の久留米大学眼科における感染性角膜炎の報告．あたらしい眼科37：220-222,C202013）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─．日眼会誌110：961-971,C200614）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C201115）DenCS,CShimizuCK,CIkedaCTCetal：AssociationCbetweenCmeibomianglandchangesandaging,sex,ortearfunction.CorneaC25：651-655,C200616）稲富勉：角膜感染所見を見落とさない所見の見方と考え方．あたらしい眼科19：971-977,C200217）鈴木智：マイボーム腺機能不全に関連した角膜症．COCULISTAC59：42-47,C2018＊＊＊

《原著》あたらしい眼科37（2）：220?222，2020c2012年から2年間の久留米大学眼科における感染性角膜炎の報告阿久根穂高佛坂扶美門田遊山下理佳山川良治吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座InfectiousKeratitisPatientsSeenatKurumeUniversityHospitalBetween2012and2013HodakaAkune,FumiHotokezaka,YuMonden,RikaYamashita,RyojiYamakawaandShigeoYoshidaDepartmentofOpthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicineはじめに近年，優れた抗菌薬や抗真菌薬が使用されているにもかかわらず，いまだ感染性角膜炎の治療に難渋する例は多々認められる．起炎菌の動向が患者背景や年代といった要素によって異なることが原因の一つであり，これらの動向について調査することは治療において有用であると考える．2006年に報告された感染性角膜炎全国サーベイランス1（）以下，サーベイランス）では，2003年における全国24施設の感染性角膜炎における起炎菌，分離菌，患者背景などについて報告している．久留米大学眼科（以下，当科）においても2000?2006年の6年間の感染性角膜炎について2010年に杉田らが報告を行った2（）以下，前回の報告）．サーベイランスで定義された起炎菌分類を用いて集計したところ，サーベイランスはグラム陽性球菌（以下，G（＋）球菌）が42％，グラム陰性桿菌（以下，G（?）桿菌）が30％，その他14％，真菌・アメーバ14％であったのに対し，前回の報告ではその他32〔別刷請求先〕阿久根穂高：〒830-0011福岡県久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HodakaAkune,M.D.,DepartmentofOpthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67thareaAsahimachi,Kurume-shi,Fukuoka830-0011,JAPAN220（106）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY％，真菌・アメーバ31％，G（?）桿菌19％，G（＋）球菌18％であり，前回の報告ではサーベイランスと比べ真菌の割合が高く，G（＋）球菌の割合が低い結果であった．今回，2012年から2年間の当科における入院加療を要した感染性角膜炎についてレトロスペクティブに調査したので報告する．I対象および方法対象は2012年1月?2013年12月の2年間に当科で入院加療を要した感染性角膜炎の患者，97例101眼．男性47例49眼，女性50例52眼で，平均年齢は59.8±23.7歳（2?92歳）であった．今回，ウイルス性角膜炎は除外した．病巣部から直接顕微鏡検査（以下，検鏡）と培養検査（以下，培養）を行い，サーベイランスに準じ，起炎菌をG（＋）球菌，G（?）桿菌，真菌・アメーバ，その他の4種類のカテゴリーに分類した．培養で検出された菌（以下，分離菌）と検鏡のみ陽性であった菌は起炎菌と定義し，その際に分離菌と検鏡が不一致の場合は分離菌を優先した．また，培養において複数の菌が分離された場合（以下，複数菌），複数菌が同一カテゴリーの場合はそのまま起炎菌とし（たとえば複数の菌がII結果検鏡は97例全例に施行しており，菌検出は48例で認められ検出率は50％であった．培養も97例全例に施行しており，菌検出は35例で認められ検出率は36％であった．表1に示すように，分離菌では細菌が35例中29例（83％）を占め，G（＋）球菌が15例ともっとも多く，そのなかでもっとも多く検出された菌はStaphylococcusspp.9例，ついでStreptcoccusspp.6例，Corynebacteriumspp.6例の順に多く認めた．真菌は5例（14％）で糸状菌2例，酵母菌2例，不明真菌1例であった（表2）．アカントアメーバは1例（3％）であった．検鏡および培養の結果から，97例中60例（62％）で起炎菌が分類された．その内訳はG（＋）球菌が22例，G（?）桿菌が7例，真菌・アメーバが6例，その他が25例であった（図1）．その他の内訳は，複数菌が14例，G（＋）桿菌が10例，G（?）球菌が1例であった．年齢は，70代が23例（24％）ともっとも多く，年齢分布は一峰性であった（図2）．真菌・アメーバは60代以上で認め，50代以下での検出はなかった．表2分類菌の内訳（真菌）すべてG（＋）球菌ならばG（＋）球菌と分類），違うカテゴリーの場合はその他とした．サーベイランスに従いグラム陰性球菌（以下G（?）球菌），グラム陽性桿菌（以下G（＋）桿菌），嫌気性菌はその他に分類を行った．患者背景，前医の治療の有無についても検討した．・真菌：5/34例（15％）糸状菌：2例酵母菌：2例Aspergillussp.1例Candidaalbicans1例Fusariumoxysorum1例Candidaparapsilosislt1例不明真菌1例表1分離菌の内訳（細菌）全検出例：34/97例（35％）・細菌：29/34例（85％）グラム陽性球菌：15例グラム陰性球菌：3例Staphylococcusspp.9例Moraxellacatarrhalis3例Streptococcusspp.6例グラム陽性桿菌：9例グラム陰性桿菌：2例Corynebacteriumspp.6例Klebsiellapneumonia1例Propionibacteriumacnes3例Enterobactercloacae1例例）25201510500～9代10代20代30代40代50代60代70代80代90代CL装用（18例）外傷（16例）糖尿病（13例）アレルギー疾患（6例）図1起炎菌の内訳05101520■G（＋）球菌■G（－）桿菌■真菌■その他■検出なし図2年齢別起炎菌■G（＋）球菌■G（－）桿菌■真菌■その他■未検出（例図3患者背景別起炎菌（107）あたらしい眼科Vol.37，No.2，2020221患者背景では，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く18例で，外傷が16例，糖尿病が13例，アレルギー疾患が6例の順で多く認めた（図3）．CLの種類は，使い捨てソフトCL7例，頻回交換ソフトCL6例，定期交換型ソフトCL2例，従来型ソフトCL2例，ハードCL1例であった．このうちカラーCLは6例で，4例が20代であった．CL装用での起炎菌はその他5例，G（＋）球菌3例，G（?）桿菌1例，アメーバ1例の順に認められた．前医の治療の有無について調査したところ，前医の治療があったのは97例中87例（90％）で，前医の治療がなかったのは10例のみであった．前医の治療があった例で起炎菌が検出されたのは52例で検出率は60％であり，前医の治療がなかった例では7例と70％で菌が検出されていたが，検出率に有意差はなかった（Fisher直接確率計算法）．III考察検鏡の検出率は，今回の報告では50％であり，サーベイランスは記載なし，前回の報告では58％とやや低い結果であった．また，分離菌の検出率も今回の報告では36％であり，サーベイランスでは43％，前回の報告では41％と他の報告と比べてやや低い結果であった．竹澤らは，5年間の感染性角膜潰瘍をまとめ，前医による治療があった症例は67眼中45眼（67.2％）で培養陽性率は37.8％，前医による治療がなかった症例では培養陽性率は77.3％と高率であり有意差を認めている3）．今回の報告では起炎菌の検出率は前医による治療があった例となかった例で有意差はなかったが，前医による治療があった例がサーベライランスでは39％，前回の報告では80％，今回の報告では90％と高率であったことから，前医での抗菌薬の使用により検鏡および培養の検出率が低くなった可能性もあると考えられた．分離菌は，今回の報告においてG（＋）球菌がもっとも多く，そのなかでもStaphylococcusspp.が最多であったが，この傾向はサーベイランス，前回の報告と同様であった．年齢分布について，今回の報告では70代がもっとも多い一峰性であったが，サーベイランスおよび前回の報告では若年層と高齢層にピークを認める二峰性であり，若年層では20代にピークを認めている．20代のピークはCL装用者が多く分布することによると考えられているが，今回の報告においてCL装用者は10代が4例，20代が5例，30代6例と幅広い年代に分散していたため20代にピークがなかったと考えられた．患者背景については，今回CL装用がもっとも多く，ついで外傷の順であったことは，サーベイランスと同様であった．前回の報告は外傷がもっとも多くついで糖尿病であったため，患者背景は今回変化していた．また，前回の報告ではカラーCLの症例はなかったが今回の報告では18例中6例でカラーCLが認められており，CL装用が増えた要因の一つと考えられた．起炎菌は今回，その他がもっとも多く，前回の報告と同様であり，サーベイランスではG（＋）球菌がもっとも多かった．前回の報告ではその他20例中13例が複数菌の検出であり，今回の報告でも24例中複数菌は14例と多かった．前回の報告では，起炎菌は，その他のつぎに真菌・アメーバが19例（アメーバは0例）と多かったが，今回，真菌・アメーバは6例（アメーバは1例）と大幅に減少していた．その代わりにG（＋）球菌が22例と前回の報告11例に比べ大幅に増加していた．また，前回の報告と今回の報告を合わせても，アカントアメーバは1例であった．両報告の対象の間である2007?2009年の間に当科ではアカントアメーバ角膜炎9例11眼が加療しており4），この期間に偏っていた．このことは，全国調査でも同様の傾向であった5）．今回，真菌が減少し，G（＋）球菌が増加していたが，当院は農村が近く，前回の患者背景では草刈りを代表とする外傷が多かった．そのため真菌を多く認めたが，今回外傷が少なかったため真菌が減少していたと考えられた．アジア地域の感染性角膜炎の報告6）では細菌性が38.0％，真菌性が32.7％と真菌の割合が高く，患者背景は外傷が34.7％ともっとも多く，ついでCLは10.7％であった．このことからも外傷が多いと真菌の割合が高くなると考えられる．また，前回の報告の背景で，外傷眼で糖尿病もあった症例が10例あり，そのうち7例から真菌が検出されていた．一方，今回の報告では外傷眼で糖尿病もあった症例は1例のみであった．このことも真菌が少ない要因の一つと考えた．今回の報告で当科の感染性角膜炎は，過去の前回の報告と比べ起炎菌の内容が変化しサーベイランスに近づいていた．今回患者背景が変化したことにより，起炎菌も変化しわが国における動向に類似したと考えられた．文献1）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─．日眼会誌110：961-971,20062）杉田稔，門田遊，岩田健作ほか：感染性角膜炎の患者背景と起炎菌．臨眼64：225-229,20103）竹澤美貴子，小幡博人，中野佳希ほか：自治医科大学における過去5年間の感染角膜潰瘍の検討．眼紀56：494-497,20054）宮崎幸子，熊谷直樹，門田遊ほか：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討，眼臨紀5：633-638,20125）鳥山浩二，鈴木崇，大橋裕一：アカントアメーバ角膜炎発症者数全国調査．日眼会誌118：28-32,20146）KhorWB,PrajnaVN,GargPetal：AsiaCorneaSocietyInfectiousKeratitisStudy：AprospectivemulticenterstudyofinfectiouskeratitisinAsia.AmJOphthalmol195：167-170,2018222あたらしい眼科Vol.37，No.2，2020（108）

———————————————————————-Page1（113）3950910-1810/09/\100/頁/JCLS45回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科26（3）：395398，2009cはじめに近年の優れた広域スペクトルの抗菌薬の開発・使用によって感染性角膜炎の治癒率は向上してきた感がある．一方において，耐性菌の出現や抗菌薬が無効である真菌やアカントアメーバによる角膜炎の増加，角膜感染の契機として重要なコンタクトレンズ（CL）の普及と消毒方法の変化に伴い，感染性角膜炎の様相も変化してきている1）．そこで，筆者らはNTT西日本九州病院眼科（以下，当科）における最近の感染性角膜炎の動向を検討したので報告する．I対象および方法対象は平成18年11月より平成20年2月までの1年4カ月間に当科を受診し，細菌，真菌，あるいはアカントアメーバによると考えられる感染性角膜炎患者（菌が分離されていないが塗抹鏡検で診断されたものや，臨床所見からのみ診断されたものも含む）で入院治療を行った41例41眼（男性17例17眼，女性24例24眼）である．これらの①年齢分布，②感染の誘因，③起炎菌，④治療経過，⑤視力予後について検討した．また，その結果を感染性角膜炎全国サーベイラン〔別刷請求先〕中村行宏：〒862-8655熊本市新屋敷1丁目17-27NTT西日本九州病院眼科Reprintrequests：YukihiroNakamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NTTWestKyushuGeneralHospital,1-17-27Shinyashiki,Kumamoto862-8655,JAPANNTT西日本九州病院眼科における感染性角膜炎中村行宏＊1松本光希＊1池間宏介＊1谷原秀信＊2＊1NTT西日本九州病院眼科＊2熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学InfectiousKeratitisDiagnosedandTreatedatNTTWestKyushuGeneralHospitalYukihiroNakamura,KokiMatsumoto,KousukeIkema1）andHidenobuTanihara2）1）DepartmentofOphthalmology,NTTWestKyushuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KumamotoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：NTT西日本九州病院眼科における感染性角膜炎の最近の動向を検討した．方法：対象は平成18年11月より平成20年2月までに入院治療を行った41例41眼である．年齢分布，誘因，起炎菌，治療経過および視力予後について検討し，感染性角膜炎全国サーベイランス（2003）と比較検討した．結果：年齢分布は20代と60代にピークを認めた．誘因はコンタクトレンズ（CL）によるものが最多であった．起炎菌は緑膿菌が8株，Corynebacteriumspp.4株，アカントアメーバ4株などであった．7眼に観血的手術が必要であった．初診時失明眼を除き，全例に視力改善を認めた．結論：起炎菌は若年者ではCLに関連した緑膿菌やアカントアメーバが多く，中高齢者では既存の角膜疾患でのCorynebacteriumが目立った．今回の結果は全国サーベイランスと酷似し，全国的な傾向を反映していた．ToinvestigatethecurrentstatusofinfectiouskeratitisatourHospital,wereviewedthemedicalrecordsof41eyesof41patientswithinfectiouskeratitistreatedfromNovember2006toFebruary2008,inregardtoagedistri-bution,predisposingfactor,causativemicroorganism,diseaseprocess,andvisualprognosis.WecomparedtheseresultswiththeNationalSurveillanceStudyofinfectiouskeratitisinJapan（2003）.Agedistributiondemonstrated2peaksinthe20sandinthe60s.Themostpredisposingfactorwascontactlens（CL）wear.ThemostfrequentlyisolatedmicroorganismwasPseudomonasaeruginosa（8）,followedbyCorynebacteriumspp.（4）,Acanthamoeba（4）,etc.Seveneyesrequiredsurgery.Visualacuityimprovedinalleyes,exceptingthoseblindatrstvisit.P.aerugi-nosasandAcanthamoebawerefoundtocausekeratitispredominantlyinyoungerCLwearers,whereasCorynebac-teriumspp.wererelatedtoexistingcornealdiseasesinelderly.Theseresultsweresimilartothoseofthenationalstudy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：395398,2009〕Keywords：感染性角膜炎，コンタクトレンズ，発症誘因，起炎菌，サーベイランス．infectiouskeratitis,contactlens,predisposingfactor,causativemicroorganism,surveillance.———————————————————————-Page2396あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（114）ス（2003）と比較した．II結果1.年齢分布年齢は293歳（平均47.9歳）であったが，その分布は図1に示すように20代を中心とする前半のピークと60代以降に後半のピークを認める二峰性の分布パターンを示した．性差では60代以降に女性が多い傾向にあった．2.感染の誘因感染の誘因と考えられたものは，ソフトコンタクトレンズ（SCL）が最多で17眼（42％），ついで水疱性角膜症や角膜白斑などの既存の角膜疾患が10眼（25％），外傷3眼（7％），コントロール不良の糖尿病（DM）2眼（5％），睫毛乱生2眼（5％），兎眼2眼（5％），慢性涙炎1眼（2％），巨大乳頭結膜炎（GPC）1眼（2％），不明が3眼（7％）であった（図2）．これらの誘因を年代別にまとめたものを図3に示す．誘因として最も多かったSCLでは，実に17眼中16眼（94％）が30代までに集中していた．特に20代では10眼全例（100％），10代では6眼中5眼（83％），30代では2眼中1眼（50％）がSCLに関連するものと考えられた．50代以降にSCLが誘因となったものは治療用SCL使用の1眼のみであった．対照的に50代以降の誘因として最も多かったのは，既存の角膜疾患で，10眼（24％）であった．ついで外傷3眼（7％），コントロール不良のDM2眼（5％），などであった．3.起炎菌対象になった41例41眼すべてにおいて初診時に角膜擦過が施行されていた．うち25眼で起炎菌が同定でき，検出率は61％であった．このうち複数の菌が検出されたものが3眼あったが，塗抹鏡検にての菌量や培養結果，角膜の所見より起炎菌と考えられるものはそれぞれ1菌種であった．緑膿菌が最多で8眼（20％），ついでアカントアメーバが4眼（10％），Corynebacteriumspp.が4眼（10％），肺炎球菌が3眼（7％），Moraxellaspp.が2眼（5％），真菌が2眼（5％），Staphylococcusaureus（MSSA）が1眼（2％），Streptcoccusspp.が1眼（2％）より同定された（図4）．これらの起炎菌と感染の誘因の関連を図5に示す．特徴的なものは，同定された起炎菌のなかで，最多であった緑膿菌はSCL装用に関連したものが多く，実に8眼中6眼（75％）を占めていた．アカントアメーバが認められた4眼はすべて（100％）SCL装用眼であった．そのほかではCorynebacteri-umspp.感染が4眼に認められ，2株はレボフロキサシン耐性であった．また，ここでもSCLの関与が1眼あり，残りの3眼は80代の既存の角膜疾患と90代の慢性涙炎の患者であった．4.治療経過発症から当科受診日までの期間は，230日（平均8.7日）であった．41例中36例（88％）が治療目的の紹介患者であ024681012：男性：女性眼数0990代80代70代60代50代40代年齢（歳）30代20代10代図1年齢分布と性差眼代代代代代代年齢（）代代代炎眼角膜図3年代別誘因眼（）眼（）眼（）性炎眼（）眼眼（）眼（）眼（）眼（）角膜眼（）図2感染の誘因菌眼（）ンー眼（）菌眼（）眼（）眼（）炎菌眼（）眼（）眼（）眼（）図4起炎菌———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009397（115）った．保存的療法で角膜炎が鎮静化したものが34眼（83％）であった．手術療法を要した症例が7眼（17％）であった．ただし，この7眼はすべて紹介患者であり，うち6眼は初診時にすでに穿孔していた．手術内容は，4眼はすでに光覚がないことが確認できたため，眼球内容除去術を施行した．その他の3眼に対しては，可及的速やかに治療的全層角膜移植術を施行した．穿孔した7眼から検出された菌は，緑膿菌が3株，肺炎球菌1株，Staphylococcusaureus（MSSA）1株，Corynebacte-riumspp.1株，起炎菌不明のものが1眼であった．潰瘍消失までの期間は，手術施行例や，アカントアメーバ角膜炎など潰瘍に至らなかったものは除外した場合，246日（平均10.3日）であった．入院期間は547日（平均17.8日）であった．5.視力予後初診時および最終視力を対数表示したものを図6に示す．初診時すでに光覚がなかったものを除くと，当院での治療後で視力が低下したものはなく，穿孔例も手術治療によって視力向上が得られた．III考察〈感染性角膜炎全国サーベイランス（2006）1）との比較検討〉今回の検討で当科を受診した感染性角膜炎の年齢分布は，20代と60代にそのピークを認める二峰性の分布パターンを示しており，これは感染性角膜炎全国サーベイランス（2006）におけるわが国での感染性角膜炎のものとほぼ一致した1）．さらに，CL使用例が42％を占めていたが，全国サーベイランスでも41.8％とほぼ同率の報告であった．そのうち，特に前半のピークでは，10代での角膜炎発症症例の83％（全国サーベイランス96.3％），20代での発症症例の100％（サーベイランス89.8％）がCL使用によるものであった．当科でのCL使用例の年齢分布も全国サーベイランスときわめて類似しており，CL使用による感染性角膜炎の増加と低年齢化は全国的規模で進んでいることが窺えた．起炎菌についてはグラム陰性桿菌である緑膿菌が最多（8株20％）であり，グラム陽性球菌は5株（12％）に留まった．一方，全国サーベイランスではグラム陽性球菌が261例中63株（24.1％）で最多であり，緑膿菌は9株（3.4％）のみであった．かねてより熊本では緑膿菌やSerratiaなどのグラム陰性桿菌が多いことは報告されていた2,3）が，今回もそれを裏付ける結果となった．海外では香港で同じように緑膿菌が多いとの報告があり4），気候的な要因があるかもしれない．アカントアメーバについては4株（10％）認められ，全国サーベイランス2株（0.7％）と比較しても多かった．最近の学会などの印象ではCLの普及とその消毒法の変化によってアカントアメーバ角膜炎が確実に増加していると思われる．その他ではCorynebacteriumspp.が4株（10％）（サーベイランス10株3.8％）認められた．Corynebacteriumが角膜炎の起炎菌に成りうるのかについては議論のあるところであるが，最近の報告5,6）と当科で認められた症例をみる限り，CLの不適切な使用や免疫不全，既存の角膜疾患など条件が揃えば起炎菌に成りうるかと思われた．このうち2株はレボフロキサシン耐性であり，1株において角膜移植後の患者より検出された．長期にわたるレボフロキサシン点眼による耐性化の可能性も考えられた．また，レボフロキサシン耐性株ではないものの，1株は穿孔例から分離されていた．Corynebac-teriumが角膜を穿孔に至らしめるとは考えにくいが，手術時に切除した角膜自体から分離培養されており，起炎菌である可能性はあると考えている．CLと起炎菌の関連について，緑膿菌8例中6例（75％），アカントアメーバ4例全例（100％）がCL装用者であり，関連性が高かった．全国サーベイランスでも緑膿菌が検出された9例中6例（66.6％），表皮ブドウ球菌が検出された17例中10例（58.8％）にCL装用が関与しており，この2菌種眼数：不明：GPC：涙炎：兎眼：睫毛乱生：DM：外傷：角膜疾患：SCLMSSAStreptcoccusspp.真菌Moraxellaspp.肺炎球菌Corynebacteriumspp.アカントアメーバ緑膿菌0123456789図5誘因と起炎菌的治療治療視力視力図6視力予後———————————————————————-Page4398あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（116）が他と比べて多かったとしている．CL普及に伴い角膜感染症の誘因として増加していること，また，若年齢化をきたしていること，さらに当県は以前より緑膿菌感染が多く認められることは前述のとおりであり2,3），これらを踏まえると今後当県におけるCL関連性角膜炎の増加や重症化が危惧される．今回の検討では緑膿菌に関しては幸いレボフロキサシン耐性菌はなく，治療予後は比較的良好であったが，フルオロキノロン全盛となっている昨今，耐性菌の出現も懸念される．治療経過では潰瘍消失までの平均日数が17.8日，平均入院日数が19.8日と全国サーベイランスの治療平均日数が28.7日であったことと比べて良好であった．今回，穿孔が7例みられたが，当科で治療したにもかかわらず穿孔に至ったものは1例（2％）のみであった．一般的に視力予後が悪いとされている緑膿菌による角膜潰瘍でも7），全例視力の向上が得られており，比較的良好な治療成績であったと思われる．その要因としては，まず，感染性角膜炎が疑われる症例に対しては全例に角膜擦過を行い，起炎菌検索を行っていることがあげられる．前医ですでに抗菌薬が使用されていたものが29例（71％）あるものの（全国サーベイランス39％），当科での起炎菌の検出率は61％（全国サーベイランス43.3％）と比較的良好であり，早期に治療方針が立てられ，これが治療成績につながったと思われる．北村ら8）も報告しているように，治療方針決定に際して何らかの形で微生物的検査の結果が反映されることが重要である．つぎに，重症例に対しては夜間も頻回点眼を行うなど積極的な治療が有効であったと思われる．しかし，このような治療でも穿孔に至った症例もあり，進行した感染性角膜炎に対しては抗菌薬のみでの治療では十分といえず，プロテアーゼインヒビターなどの新しい治療薬の開発が強く望まれる7）．今回の検討では起炎菌として緑膿菌が多いという地域性が認められたものの，年齢分布，誘因において感染性角膜炎全国サーベイランスとほぼ同様の結果であった．特に感染の誘因として重要であったCLの装用率まで酷似していた．今回の検討は全国的な感染性角膜炎の動向を反映し，CL関連の感染性角膜炎が増加し，低年齢化しているという全国サーベイランスの結果を裏付けるものとなった．謝辞：本稿を終えるにあたり，塗抹鏡検および分離培養にご尽力いただいた当院臨床検査科細菌室江藤雄史氏に深謝いたします．文献1）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディーグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況─．日眼会誌110：961-972,20062）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性角膜潰瘍の検討．あたらしい眼科15：223-226,19983）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去3年間の細菌性角膜潰瘍症例の検討．あたらしい眼科17：390-394,20004）LamDSC,HouangE,FanDSPetal：IncidenceandriskfactorsformicrobialkeratitisinHongKong：comparisonwithEuropeandNorthAmerica.Eye16：608-618,20025）RubinfeldRS,CohenEJ,ArentsenJJetal：Diphtheroidsasocularpathogens.AmJOphthalmol108：251-254,19896）柿丸晶子，川口亜佐子，三原悦子ほか：レボフロキサシン耐性コリネバクテリウム縫合糸感染の1例．あたらしい眼科21：801-804,20047）McLeodSD,LaBreeLD,TayyanipourRetal：Theimportanceofinitialmanagementinthetreatmentofsevereinfectiouscornealulcers.Ophthalmology102：1943-1948,19958）北村絵里，河合政孝，山田昌和：感染性角膜炎に対する細菌学的検査の意義．眼紀55：553-556,2004＊＊＊