《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1301.1304，2017c涙小管切断再建術の治療成績眞野福太郎張國中眞野富也吹田徳洲会病院CCanaliculoplastybyCanalicularIncisionandReconstructionFukutaroMano,Kuo-ChungChangandTomiyaManoCSuitaTokushukaiHospital目的：涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，遠位涙小管を切断しチューブ挿入および新規涙点形成を行う術式（涙小管切断再建術）を試み，その治療成績を検討した．方法：対象は平成C25年C1月から平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞のうち，閉塞部位が開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．結果：涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，自覚症状の改善を認めた．7側のうちティーエスワンCR（TS-1CR）による涙小管閉塞がC3側，涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，緑内障点眼治療中がC2側であった．結論：涙点近傍の閉塞部位が開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術は有用な術式で，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinostomy：CDCR）およびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべきである．CWeevaluatedthee.ectivenessandsurgicalresultsofcanaliculoplastybycanalicularincisionandreconstruc-tioninpatientswhohadcanalicularobstructionnearthelacrimalpunctumthatcouldnotbetreatedbyprobing.SixCpatients（3Cmale,C3Cfemale,CmeanCageC59.2Cyears）underwentC8CcanaliculoplastiesCbyCcanalicularCincisionCandCreconstructionatTaneMemorialEyeHospital.Wesuccessfullytreated7sitesandepiphoraimprovedinallsites.Ofthose7sites,3wereinpatientsreceivingTS-1R,1wasinapatientwhohadhadpunctumclosureforseveredryeye,1wasacongenitalcanaliculardefectand2wereinpatientstreatedbyeyedropsforglaucoma.Canaliculo-plastybycanalicularincisionandreconstructionisausefultreatmentandshouldbeperformedbeforeconjunctivo-dacryocystorhinostomywithJonestubeplacement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1301.1304,C2017〕Keywords：涙小管切断再建術，TS-1CR，結膜涙.鼻腔吻合術，超音波生体顕微鏡．canaliculoplasty,canalicularincisionandreconstruction,TS-1R,conjunctivodacryocystorhinostomy,ultrasoundbiomicroscopy.Cはじめに涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．これは，涙小管には支持組織がなく，ブジーが容易に粘膜下に迷入しやすいということが理由としてあげられる．涙小管閉塞の治療法は閉塞部位によって異なり，それぞれの治療法をシェーマを用いて解説する1）（図1）．Aは総涙小管閉塞，Bは遠位軽度の涙小管閉塞，Cは高度涙小管閉塞，Dは涙点閉鎖，Eは近位軽度の涙小管閉塞である．矢部の分類によると，A・BはCGrade1に，CがCGrade2あるいはCGradeC3に該当する．D・Eは分類がむずかしいが，あえて分類するならCGrade3となる2）．A，Bのように涙点よりC8Cmm以上開放している涙小管閉塞では，probingあるいは涙小管CDCRを行って治療することができる．Cの涙点よりC7Cmm以下しか開放していない高度涙小管閉塞ではCprobingをトライするが困難なことが多く，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinosto-my：CDCR）およびCJonesCtube留置が選択されることが多い．Dの涙点のみの閉塞では，27CG鋭針などで閉塞部位を開放する涙点形成術およびチューブ留置で治療が可能であ〔別刷請求先〕眞野福太郎：〒565-0814大阪府吹田市千里丘西C21-1吹田徳洲会病院Reprintrequests：FukutaroMano,M.D.,SuitaTokushukaiHospital,21-1Senriokanishi,Suita,Osaka565-0814,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（89）C1301図1涙小管閉塞の様態a：総涙小管閉塞，Cb：遠位軽度涙小管水平部閉塞，Cc：高度涙小管閉塞，d：涙点閉鎖，e：近位軽度涙小管閉塞．C図2涙小管切断再建術の方法a：閉塞部位より遠位の涙小管を切断する．Cb：切断した涙小管からチューブを留置する．Cc：閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成する．Cる．Eの近位軽度の涙小管閉塞ではCprobingが可能であれば問題ないが，不可能な場合は，CDCRおよびCJonesCtube留置が選択されるのが一般的である．CDCRおよびCJonestube留置は，高度涙小管閉塞に対する標準術式だが，Jonestube留置は位置ずれや脱落などの合併症が多く，その割合はC50.70％と報告がある1,3.5）．侵襲の大きい手術の割には，患者の満足が必ずしも得られず，保険適用もないので，手術適応に苦慮することがある．今回涙点近傍の涙小管閉塞に対する新しい治療法として筆者らが行っている涙小管切断再建術について報告する．CI対象および方法対象は平成C25年C1月.平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞患者のうち，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．涙小管切断再建術の方法は，まず閉塞部位より遠位の涙小管を切断し，それ以降の閉塞がなければチューブを留置する．続いて閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成するという方法である（図2）．C図3涙小管切断再建術a：涙点から3.4Cmmの場所を深さ2.3Cmmほど切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．Cb：切断した涙小管から内視鏡を用いてチューブを留置している．Cc：曲針を用いて，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放している．Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．1302あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（90）詳細な方法は，まずCVランスで涙点からC3.4Cmmの場所を深さC2.3Cmmほど，皮膚側ではなく結膜側を切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．それ以降の涙小管に疎通性があるかを曲針などを用いた通水検査で調べる．疎通性があれば，切断した涙小管以降にチューブを留置する．チューブ留置は盲目的に行っても問題ないし，内視鏡下に行ってもよい．チューブが留置できたら，曲針などで，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放し，Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．最後に切断した部分をC8-0バイクリル糸などで縫合して終了である（図3）．高度涙小管閉塞の症例では上下涙小管のうち，より軽症で閉塞部位の短いほうを治療対象とするため，チューブは片側しか留置できない場合が多い．その際は涙点側のチューブの断端と鼻腔側のチューブの断端をC5-0ナイロン糸などで結紮してループを作製し，皮膚にテープなどで固定しておく．皮膚のテープは不潔にならないよう定期的に交換するよう患者に説明しておく．チューブは約C3カ月間留置し，抜去する．術後の前眼部写真を図に示す（図4）．涙小管上皮で裏打ちされた大きな涙点が形成されている．治療成績の検討は，術中チューブ留置が可能であり，術後の通水検査で通水が確認でき，自覚症状として流涙が改善しているものを成功とした．CII結果涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，チューブ抜去後の自覚症状（流涙）の改善を認め，再閉塞は認めなかった．治療できたC7側の内訳は，TS-1CRによる涙小管閉塞がC3側，ドライアイに対する涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，原因不明だが，緑内障点眼治療中がC2側であった．チューブ留置が不可能であったC1側は原因不明であり，遠位の涙小管を切断したが，疎通性が確認できず再建を断念した．CIII考按今回の結果が示すように，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術はC8側中C7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり自覚症状も改善する良好な結果が得られ，侵襲の大きなCDCRおよびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべき術式と思われる．佐々木らは以前に同様の術式を涙小管造袋術として報告している1,6）．方法は遠位の涙小管を試験的に切開して閉塞がなければチューブ留置を行うものであるが，本法（涙小管切断再建術）は，閉塞部位の涙小管後壁を切除して，新規涙点を形成する点で涙小管造袋術と異なる．新規に大きな涙点形成をする理由は，以前にこの術式でチューブ抜去後に作製した涙点が再閉塞した症例を経験し，新しく作製した涙点が涙小管上皮で裏打ちされていなければならないと考えたからである．また，涙液の排出には，tearmeniscusと涙点との位置関係が重要と考えており，あまりに本来の涙点より遠位に新しい涙点が形成されてしまうと，涙丘が障害となり，涙液の排出に支障をきたす可能性があると考えられる．涙小管を切断する場所は，眼瞼の皮膚側ではなく，結膜側のほうがよく，切断した涙小管を再建する際に縫合しやすくなる．また，切断する場所は症例によって工夫が必要である．ドライアイに対する涙点閉鎖術後に流涙を訴える場合には涙小管垂直部の閉塞が考えられるので，涙点のごく近傍で切断再建が可能である可能性が高い．一方，TS-1CR内服による涙道閉塞部位は涙点および涙小管がそれぞれC60％前後と高頻度であり，ブジーでの開放率はC66％と低く，再閉塞はC28％にみられたとの報告がある7）．このように近年問題となっているCTS-1CRによる涙道閉塞は涙点近傍に多く，難治性であるといえる．前述のように涙点からC3.4Cmmの場所C（91）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1303a期間も長くなり，患者に大きな負担となってしまう．Prob-ingでのチューブ留置が困難な場合は，涙小管切断再建術による治療ができれば患者の負担も軽減できると思われる．また，TS-1CRによる涙道閉塞の症例では，内服が終了しておれば片側のみにチューブを留置し約C3カ月で抜去すれば良いが，内服が継続される場合，片側のみにチューブを留置すると，長期にわたって断端を皮膚に固定しなければならず，生活に不自由を生じる．TS-1CR内服が継続される場合は原則的に上下涙小管ともにチューブ留置が可能な症例を手術適応とし，チューブの入れ替えを行い経過観察する．内服期間中に，片側のみの再建が必要な場合はCCDCRが良い適応である．涙小管切断再建術の問題としては，涙小管を切断する位置が盲目的操作によることである．術前に正確に閉塞部位がわかれば，切断する部位をあらかじめ決定して手術に臨むことができる．筆者らは超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomi-croscopy：UBM）を用いて閉塞部位を明らかにする試みを行っている．健常者の涙小管水平部を観察することは可能であったが，今後，患者の同意を得て閉塞部位を同定できるよう検査の精度を高め，本法の成績向上をめざしたいと考えている（図5）8）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図5健常者の涙小管水平部所見a：健常者の上涙小管の水平部（UBMにて観察）．Cb：健常者の下涙小管の水平部（UBMにて観察）．を切開して疎通性があればそのままチューブ留置を行えるが，切断した部分が閉塞している場合は，さらに遠位での涙小管切断を試みる．遠位で切断再建を行った場合は涙丘が涙液の排出の障害となる可能性があり，術後流涙が改善しない場合は涙丘の切除を検討する．また，遠位で切断再建を行った場合は，切除する涙小管が広範囲となるため，涙小管のポンプ機能がうまく働かず，術後の通水検査では良好な結果が得られても，患者の自覚症状として流涙が改善しない場合もある．今回の治療結果ではC7側のうちC3側がCTS-1CRによる涙小管閉塞であったが，いずれも術後の通水検査・自覚症状の改善がみられ，涙小管切断再建術が有用であったと思われる．TS-1CR内服による涙小管閉塞の場合，CDCRおよびJonesCtube留置で流涙が改善するケースも多いが，侵襲が大きく，術後の合併症などのフォローアップが必要で，通院文献1）佐々木次壽：涙小管・涙道閉塞の治療2．涙小管形成術．眼科52：987-996,C20102）矢部比呂夫：涙小管閉塞の分類と術式選択．臨眼C50：1716-1717,C19963）JonesLT：Conjunctivodacryocystorhinostomy.AmJOph-thalmolC59：773-783,C19654）SekharGC,DortzbachRK,GonneringRSetal：ProblemsassociatedCwithCconjunctivodacryocystorhinostomy.CAmJOphthalmolC112：502-506,C19915）RosenCN,CAshkenaziCI,CRosnerCM：PatientCdissatisfactionCafterfunctionallysuccessfulconjunctivodacryocystorhinos-tomyCwithCJonesCtube.CAmCJCOphthalmolC117：636-642,C19946）RumeltCS：BlindCcanalicularCmarsupializationCinCcompleteCpunctalabsenceaspartofasystematicapproachforclas-si.cationCandCtreatmentCofClacrimalCsystemCobstructions.CPlastReconstrSurg112：396-403,C20037）坂井譲，井上康，柏木広哉ほか：TS-1による涙道障害による多施設研究．臨眼66：271-274,C20128）Al-FakyCYH：AnatomicalCutilityCofCultrasoundCbiomicro-scopyCinCtheClacrimalCdrainageCsystem.CBrCJCOphthalmolC95：1446-1450,C2011C＊＊＊1304あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（92）
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涙小管切断再建術の治療成績
2017年9月30日 土曜日Soemmerring輪を伴う続発閉塞隅角症の2例
2017年7月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科34（7）：1054.1059，2017cSoemmerring輪を伴う続発閉塞隅角症の2例福武慈坂上悠太栂野哲哉五十嵐遼子長谷部日福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野TwoCasesofSecondaryAngleClosurewithSoemmerring’sRingMegumiFukutake,YutaSakaue,TetsuyaTogano,RyoukoIkarashi,HirumaHasebeandTakeoFukuchiDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversitySoemmerring輪を伴って発症した続発閉塞隅角症（以下，本症）の2例を経験した．症例1は78歳，男性．10年前に両眼に超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）を受けた．左眼に浅前房と眼圧上昇（25mmHg）を生じ，細隙灯顕微鏡検査，および超音波生体顕微鏡（以下，UBM）所見から，本症と診断した．Soem-merring輪の手術的除去と周辺部前後.切開術を行い，前房深度は改善，隅角は開大し，眼圧は下降した．症例2は77歳，女性．11年前に左眼にPEA＋IOLを受けた．左眼霧視と頭痛を主訴に受診した．左眼眼圧は77mmHgで浅前房と全周に周辺虹彩前癒着を認めた．同様に細隙灯顕微鏡検査，UBM所見から本症と診断し，Soemmerring輪の手術的除去と隅角癒着解離術を行った．術後，前房深度は改善し，眼圧は下降した．結論：まれではあるがPEA＋IOL後の長期合併症の一つとしてSoemmerring輪を伴う続発閉塞隅角症がある．本症にはさまざまな隅角閉塞のメカニズムが関与している可能性が考えられる．診断にはUBMが有用で，正確に本症と診断された場合には，Soemmerring輪を手術的に除去することで眼内レンズを温存したまま治療できる可能性がある．Purpose：ToreporttwocasesofsecondaryangleclosurewithSoemmerring’sring.Case1：A78-year-oldmalehadshallowanteriorchamberandintraocularpressureof25mmHginhislefteye.Hehadahistoryofcata-ractphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）inbotheyes10yearsbefore.Despitetopicalantiglaucomamedications,theshallowanteriorchamberremained.Ultrasoundbiomicroscopy（UBM）showedlensmaterialsroundlybehindtheirisinthelefteye.WediagnosedSoemmerring’sring-inducedsecondaryangleclo-sureandperformedsurgerytoremovethematerialsofSoemmerring’sringande.ectperipheralcapsulotomy.Aportionofthematerialsremained,buttheanteriorchamberbecamedeeperandtheanglewasopened.Case2：A77-year-oldfemalehadahistoryofPEA＋IOLinherlefteye11yearspreviously.Shehadblurredvisionandheadache.Herlefteyehadshallowanteriorchamber,totalperipheralanteriorsynechiaandelevatedintraocularpressureof77mmHgdespitetopical,oralandintravenoustreatment.UBMshowedlensmaterialsroundlybehindtheiris；wediagnosedSoemmerring’sring-inducedsecondaryangleclosure.WeperformedsurgerytoremovethematerialsofSoemmerring’sringandcarryoutgoniosynechiolysisforaportionoftheangle.Theanteriorchamberbecamedeeperandtheintraocularpressuredecreasedto12mmHg.Conclusions：SecondaryangleclosurewithSoemmerring’sringmayoccurbydi.erentmechanismsinrespectivecases.UBMisveryusefulindiagnosingit.SurgicalremovalofSoemmering’sringmaterialscanresolvesecondaryangleclosure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1054.1059,2017〕Keywords：白内障手術術後合併症，後発白内障，Soemmerring輪，超音波生体顕微鏡，続発閉塞隅角症，眼内レンズ．complicationofcataractsurgery,aftercataract,Soemmerring’sring,ultrasoundbiomicroscopy（UBM）,sec-ondaryangleclosure,intraocularlens.〔別刷請求先〕福武慈：〒951-8510新潟県新潟市中央区旭町通一番町757番地新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：MegumiFukutake,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidoori,Chuo-ku,Niigata-shi,Niigata951-8510,JAPAN1054（138）bはじめに白内障手術後の後発白内障は，残存した水晶体上皮細胞が増殖・分化して生じる．病型として，Soemmerring輪，Elschnigpearls，前.切開縁を中心に生じる線維性混濁，液状物が眼内レンズと後.の間に貯留する液状後発白内障がある1.5）．このうちSoemmerring輪は，水晶体.周辺部の前後.が接着し房水から遮断された閉鎖腔内で，赤道部に存在する水晶体上皮細胞が増殖したものである2,5）．閉鎖腔内での上皮細胞増殖が容量を超えると，接着部分がはずれ，後.に沿って上皮細胞が遊走し，Elschnigpearlsを形成するといわれている1,3,5）．Soemmerring輪に伴う合併症として.内固定した眼内レンズの亜脱臼6,7），.外固定した眼内レンズの偏位8），人工無水晶体眼での瞳孔まで及ぶ増殖による視力低下9），続発閉塞隅角症10.12）の報告がある．今回，筆者らはSoemmerring輪に伴って発症したと考えられる続発閉塞隅角症の2例を経験した．これらの症例から，本症の診断と治療，隅角閉塞メカニズムについて知見を得たので報告する．I症例〔症例1〕78歳，男性．主訴：なし．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：急性膵炎，高血圧．2002年（68歳）左眼，2003年（69歳）右眼の超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）．挿入眼内レンズは，左眼AMOSI40NB20.5D，右眼AMOCLRFLXB22.0D．カルテの記載上，術中，術後とも合併症なし．現病歴：2012年11月に近医を受診した際に，左眼が浅前房であり眼圧は25mmHgと上昇していた．タフルプロスト，0.5％チモロールマレイン酸塩による点眼治療を開始し眼圧は下降したが，浅前房が改善しないため12月に当科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼1.2（n.c.），左眼1.2（n.c.），眼圧は右眼11mmHg，左眼17mmHg（Goldmann圧平眼圧計：GAT）であった．左眼の前房は右眼に比べとくに周辺が浅く，炎症所見はなく角膜清明であった（図1a）．左眼眼内レンズは前方に偏位し，前.と虹彩後面が接触していた．後.は眼内レンズのすぐ後方にあり，液性後発白内障の所見はなかった．また，後.と前部硝子体膜の間にはスペースがあった．眼内レンズの前方偏位はあるものの，硝子体後方への房水流入，aqueousmisdirectionを示す明らかな所見はなかった．隅角鏡検査では左眼の上方10.1時，下方5.8時，全体では半周に相当する範囲に周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）を認めた．前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）では，中心前房深度は右眼3.2mm，左眼2.4mmで，左眼の眼内レンズは前方に偏位していた（図1b）．眼軸長は右眼22.3mm，左眼22.1mmであった．後日精査目的に入院のうえ，散瞳診察を行った．散瞳は不良であったが，視神経乳頭陥凹拡大はなく，検眼鏡的に確認できる範囲で眼底に異常所見はなかった．Humphrey静的視野検査では緑内障性視野異常はなかった．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）では，水晶体.周辺部に全周にわたって高輝度の充実性組織があり，虹彩根部を前方に圧排して図1症例1：左眼a：初診時前眼部写真．右眼に比べ浅前房であった．b：初診時前眼部OCT．中心前房深度は2.4mmで眼内レンズの前方偏位と虹彩接触がみられる．c：術後前眼部写真．術前に比べ，前房は深化した．d：術後前眼部OCT．中心前房深度は3.5mmと改善した．6時ab図2症例1：左眼UBMa：術前UBM．プラトー虹彩様に虹彩根部が前方へ偏位し隅角閉塞をきたしている．虹彩後方には全周性に高輝度の充実組織を認め，Soemmerring輪と考えられる．b：術後UBM．Soemmerring輪は残存するものの，全体に輝度や容積は低下し，虹彩根部への圧排所見や水晶体.前方偏位は改善している．図3症例1：手術所見散瞳不良だったため虹彩リトラクターで術野を確保した．水晶体.内にSoemmerring輪を確認した．眼灌流液を水晶体.内に灌流し，水晶体スパーテルなどで掻爬，水流で洗い流した．その後レンズ外側下方の前後.を27ゲージ針で穿破し，硝子体腔との交通を作った．虹彩根部は隆起していて隅角は確認できなかった．いて，Soemmerring輪と考えられた（図2a）．虹彩の前方弯曲や，毛様体突起の扁平化は認めなかった．経過：Soemmering輪が本症の発症に関与していると考え，除去することを目的に観血的治療を行った．散瞳不良のため虹彩リトラクターで瞳孔を拡大すると，虹彩後方に全周性にSoemmering輪を認めた．眼灌流液を水晶体.内に灌流し，水晶体スパーテルなどを用いて掻把し，軟化した組織を水流によって除去した（図3）．全周の4分の3程度の組織を除去できた．眼内レンズの前方偏位から，房水が眼内レンズより後方へ流入するaqueousmisdirectionが生じている可能性を否定できないと考え，レンズ外側下方の前後.を27ゲージ針で穿破し，硝子体腔との交通を作って手術を終了した．術翌日から前房は深くなり（図1c），前眼部OCTで中心前房深度は3.5mmと改善，隅角は開大した（図1d）．UBMでは，充実性組織は残存するものの，全周で容積は低下し，虹彩根部の前方圧排所見は改善するとともに隅角は開大していた（図2b）．その後の眼圧は11.14mmHgで経過し，再発はない．〔症例2〕77歳，女性．主訴：左眼の霧視，眼痛，頭痛．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：心房細動でピルジカイニド塩酸塩水和物を内服している．2002年（66歳）左眼PEA＋IOL．挿入眼内レンズは，AMOSI40NB23.5D．カルテの記載上，術中，術後とも合併症なし．現病歴：2013年11月に左眼霧視と頭痛を主訴に近医眼科を受診した．左眼眼圧は66mmHgで，D-マンニトール点滴，アセタゾラミド内服，ドルゾラミド・チモロール，ピロカルピン塩酸塩点眼によっても，翌日も77mmHgと改善がみられないため，紹介され当院を受診した．初診時所見：視力は右眼0.8p（n.c.），左眼0.06（n.c.），眼圧は右眼17mmHg，左眼77mmHg（GAT）であった．左眼b図4症例2：左眼a：初診時前眼部写真．浅前房，角膜浮腫，眼内レンズ前方偏位がみられる．b：初診時前眼部OCT．中心前房深度は1.6mmで眼内レンズは前方偏位している．c：術後前眼部写真．前房は深化し，角膜浮腫も改善した．d：術後前眼部OCT．中心前房深度は3.0mmとなった．ab図5症例2：左眼UBMa：初診時UBM．虹彩後方に全周性にSoemmerring輪を認め，虹彩根部を圧排し隅角閉塞をきたしている．b：術後UBM．Soemmerring輪は残存するものの，全体に容積は低下し，虹彩根部への圧排は改善している．前房は著しく浅く，角膜は浮腫状で，眼内レンズは前方に偏鼻側の充実性組織は大きかったため，灌流・吸引（I/A）ハ位していた（図4a）．隅角鏡検査では右眼はappositionalンドピースを用いて.内から摘出した．その直後に前房が深closureで，低いPASが5カ所あり，左眼は全周のPASが化した．視認性不良であり嘔気が強かったため，上方，下方あった．前眼部OCTでは中心前房深度は右眼1.7mm，左の可能な範囲のみ隅角癒着解離術を行った．術後，隅角鏡検眼1.6mmで左眼の眼内レンズは前方偏位していた（図4b）．査で左眼PASは10.2時方向は残存したが半周以下となっ眼軸長は右眼21.9mm，左眼22.0mmであった．UBMではた．前房深度は3.0mmとなり（図4c,d），UBMでは充実水晶体.周辺部の高輝度の充実性組織，Soemmerring輪が性組織の容積は低下し，隅角は開大していた（図5b）．その全周に虹彩に接し，虹彩根部を圧排していた（図5a）．虹彩後の左眼矯正視力は1.2，左眼眼圧は12.14mmHgで経過の前方弯曲や毛様体突起の扁平化は認めなかった．し再発はない．右眼は原発閉塞隅角症と診断し，後日PEA経過：受診当日に水流によるSoemmering輪除去を行っ＋IOLを行い前房は深化した．た．散瞳不良のため虹彩リトラクターを留置した．上方からII考按今回，筆者らはSoemmering輪を伴って発症した続発閉塞隅角症（以下，本症）の2例を経験した．この2例の隅角閉塞のメカニズムとしては，全周にみられたSoemmering輪が後方から虹彩根部を圧排し，直接，隅角を閉塞したことが主体と考えられた．治療として手術的にSoemmering輪を除去すること，少なくとも容積を減らすことが有効と考え，水晶体.を開放し，水流による灌流とスパーテルなどによる掻爬といった比較的容易な方法によって，眼内レンズを温存したまま，病態を改善させることができた．これまでにもSoemmering輪によって生じた閉塞隅角緑内障の報告10.12）が，いくつかみられる．Kobayashiら10）は，3年前に両眼にPEA＋IOL，1年前に右眼にNd：YAGレーザー後.切開術を受け，右眼に発症した本症に対し，レーザー虹彩切開術，さらにその切開部からNd：YAGレーザーを照射してSoemmerring輪を破砕し改善した1例を報告した．松山ら11）は，10年以上前に両眼白内障手術を受け，右眼に発症した本症に対し硝子体切除術を行ったが改善せず，Soemmerring輪を眼内レンズ，水晶体.ごと摘出することによって改善した1例を報告した．また，Kungら12）は，両眼PEA＋IOLを受け，9年後に左眼に発症した本症に対しレーザー虹彩切開術を施行したものの，2年後に眼圧上昇とSoemmerring輪の増大を認め，保存的治療で眼圧が改善した1例を報告している．Soemmerring輪を伴う眼圧上昇には開放隅角の症例報告13）もある．白内障手術後に眼圧上昇をきたした症例で，細隙灯顕微鏡検査で閉塞隅角を疑った場合には，隅角鏡検査，UBM，前眼部OCTを施行し，PAS，虹彩の形態異常，毛様体の形態異常，虹彩後方の腫瘤性病変，眼内レンズの位置異常などがないか観察を行う．本症をきたす鑑別疾患として，瞳孔ブロック，眼内レンズ脱臼などによる水晶体ブロック，毛様体ブロック，脈絡膜出血，毛様体脈絡膜滲出，PASをきたすような血管新生緑内障，ぶどう膜炎などがある．UBMは，前眼部OCTに比べ，より虹彩後方を全周に観察することが可能で，閉塞隅角の鑑別に有用である．本症は全周性に虹彩後方に水晶体組織を疑う充実性組織を認めることから，UBMを用いれば診断は比較的容易であると考える．本症例では，虹彩はプラトー虹彩様に根部が前方へ偏位して隅角と接していた．虹彩根部の後方，つまり水晶体.周辺部には全周性にSoemmerring輪があり，これが虹彩を圧排していると考えられた．一方，眼内レンズと水晶体.が前方に移動していた点について，房水が眼内レンズよりも後方へ流入するaqueousmisdirectionが生じていた可能性があり，症例1ではその可能性を考慮し前後.の穿破を行った．しかし両症例ともUBMでは毛様体突起の扁平化はみられず，症例1では細隙灯顕微鏡検査で水晶体後.と前部硝子体膜との間に十分なスペースが保たれていたことから，房水が硝子体後方へ回りこみ硝子体が前方移動することにより生じる毛様体ブロックは本症例の主体ではないと考えた．また，症例2では前後.の穿破をせずにSoemmerring輪の摘出のみで眼内レンズ前方偏位が改善したことからも，毛様体ブロックは本症例の主体ではないと考えられる．また，UBMではSoemmerring輪と毛様体が接する所見もみられ，Soemmer-ring輪の赤道方向への増殖により毛様体とSoemmerring輪間での房水通過障害が生じる可能性もあるかもしれないが，本症例では近接するものの全周性の接触はなく，やはり本症の主体ではないと考えた．また，いずれも虹彩の前方弯曲はないことから瞳孔ブロックの所見はなく，毛様体.胞や腫瘍性病変，脈絡膜出血，脈絡膜滲出などの所見，PASをきたす新生血管，ぶどう膜炎などの所見はなかった．以上から，少なくともこの2症例における浅前房と隅角閉塞のメカニズムとしては，Soemmerring輪が全周で増大したことによって虹彩根部が前方に偏位し，直接的に隅角を閉塞したことが主体ではないかと考えた．一方，いずれの症例もUBMでSoemmerring輪が全周性に虹彩後方に近接または接していることから，Soemmer-ring輪・虹彩間で房水の通過障害をきたした可能性も考えられる．それにより眼内レンズ後方へのaqueousmisdirec-tionが生じて房水が貯留し，これらが一塊として前方へ偏位していた可能性も考えられた．既報における本症のメカニズムとしては以下が推測されている．Kobayashiら10）は，虹彩の前方弯曲を伴うことから瞳孔ブロックが主因としているが，瞳孔ブロックに効果的なレーザー虹彩切開術のみでは治癒しなかったことは，Soem-merring輪の存在自体が房水の前房への流れを妨げていた可能性があるとしている．松山ら11）は，虹彩根部の圧迫による直接的な隅角閉塞とともに，Soemmerring輪により水晶体.と毛様体の間隙が狭小化しているところに毛様体の前方移動が合併して毛様体ブロックが生じた可能性を示している．UBMでは毛様体の前方移動は認めているが，毛様体扁平化は認めておらず，硝子体腔と前後房の圧較差は高度でない可能性と，毛様体扁平化の所見はなくともaqueousmisdi-rectionの関与する可能性を指摘している．治療としては毛様体ブロックを考慮し，硝子体切除術を行ったが所見の改善が得られず，Soemmerring輪を眼内レンズとともに水晶体.ごと摘出する再手術を行い，改善を得ている．Kungらの報告12）では，虹彩の前方弯曲や眼内レンズの位置異常は認めていない．眼圧は正常であるが，PASが210°あり，UBMで同部位に一致して虹彩後方のSoemmerring輪を認めている．予防的にレーザー虹彩切開術を行っているが2年後に眼圧上昇，全周のPASをきたしていることから，レーザー虹彩切開術では再発の可能性がある．以上から考えると，Soemmerring輪の拡大に伴って，瞳孔ブロック，虹彩根部の後方からの圧排による直接閉塞，毛様体ブロックなど，症例ごとにさまざまなメカニズムによって閉塞隅角が生ずる可能性があり，また混在している可能性を考えることが必要である．したがって，本症に対する治療は，個々の症例におけるメカニズムの差を考慮して選択されることが必要と考えられる．しかし，本症ではSoemmerring輪の容積が増大することが，いずれのメカニズムにもかかわっていると考えられることから，もっとも有効な治療方法はSoemmerring輪を除去，少なくとも容積を減らすことである．一方，今回の2症例ではいずれも眼内レンズと水晶体.は温存されており，Soemmerring輪も容積は減少したとはいえ残存している．水晶体上皮細胞が増殖することで再度，容積が増大し，本症が再発する可能性はあり，今後も慎重に経過観察することが必要である．Soemmering輪を伴う続発閉塞隅角症の2例を報告した．まれではあるが，通常に行われているPEA＋IOLであっても，長期経過後に浅前房と閉塞隅角を発症した場合には，本症の可能性を考慮することが必要である．Soemmering輪の容積が増大することが本症の主因と考えられるが，付随してさまざまな隅角閉塞のメカニズムが関与している可能性がある．細隙顕微鏡検査による所見とともに，前眼部OCT，UBMといった画像解析装置による詳細な観察が，各症例におけるメカニズムの判定と治療方法の選択に有用である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）黒坂大次郎：後発白内障（総説）．日眼会誌115：659-671,20112）KappelhofJP,VrensenGF,deJongPTetal：TheringofSoemmerringinman：anultrastructuralstudy.GraefesArchClinExpOphthalmol225：77-83,19873）KappelhofJP,VrensenGF,deJongPTetal：Anultra-structuralstudyofElschnig’spearlsinthepseudophakiceye.AmJOphthalmol101：58-69,19864）MiyakeK,OtaI,MiyakeSetal：Lique.edaftercataract：acomplicationofcontinuouscurvilinearcapsulorhexisandintraocularlensimplantationinthelenscapsule.AmJOphthalmol125：429-435,19985）綾木雅彦，邱信男：眼内レンズ挿入家兎眼にみられる後発白内障の病理組織学的研究．日眼会誌94：514-515,19906）LiuE,ColeS,WernerLetal：Pathologicevidenceofpseudoexfoliationincasesofin-the-bagintraocularlenssubluxationordislocateion.JCataractRefractSurg41：929-935,20157）GimbelHV,VenkataramanA：Secondaryin-the-bagintraocularlensimplantationfollowingremovalofSoem-meringringcontents.JCataractRefractSurg34：1246-1249,20088）矢船伊那子，植木麻里，南政宏ほか：Soemmering’sringにより眼内レンズ偏位をきたした1例．臨眼61：1111-1115,20079）AkalA,GoncuT,YuvaciIetal：PupilocclusionduetoalargedislocatedSoemmeringringinanaphakiceye.IntOphthalmol34：121-124,201310）KobayashiH,HiroseM,KobayashiK：Ultrasoundbiomi-croscopicanalysisofpseudophakicpupillaryblockglauco-mainducedbySoemmering’sring.BrJOphthalmol84：1142-1146,200011）松山加耶子，南野桂三，安藤彰ほか：Soemmering輪による続発閉塞隅角緑内障の1例．あたらしい眼科27：1603-1606,201012）KungY,ParkSC,LiebmannJMetal：Progressivesyn-echialangleclosurefromanenlargingSoemmeringring.ArchOphthalmol129：1631-1632,201113）石澤聡子，黒岩真友美，澤田明ほか：眼圧上昇をきたしたSoemmering輪を伴う液性後発白内障の1例．眼臨紀8：657-660,2015＊＊＊
Reverse Pupillary Block を合併した中心前房深度が深い閉塞隅角緑内障眼の1例
2011年5月31日 火曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（117）719《原著》あたらしい眼科28（5）：719.722，2011cはじめにReversepupillaryblockとは瞳孔領を介する前房から後房に流れる房水抵抗が増加し虹彩が後方に突出し，周辺で虹彩がZinn小帯，毛様体を圧迫して閉塞隅角の状態を形成したものである．Karickhoff1）により仮説が提唱され，近年超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）により画像上でも立証されてきている2,3）．色素性緑内障にみられることがあり，色素性緑内障の発症原因とも考えられている4,5）が，わが国での報告は少ない．治療法としてはレーザー周辺虹彩切開術（LPI）や濾過手術が報告されている．今回筆者らは，中心前房が深いために当初開放隅角緑内障と考えられ治療を受けていたreversepupillaryblockを合〔別刷請求先〕小倉拓：〒409-3898中央市下河東1110山梨大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakuOgura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashi,1110Shimokato,Chuo,Yamanashi409-3898,JAPANReversePupillaryBlockを合併した中心前房深度が深い閉塞隅角緑内障眼の1例小倉拓＊1間渕文彦＊2柏木賢治＊2＊1飯田病院眼科＊2山梨大学大学院医学工学総合研究部眼科学講座ACaseofAngle-ClosureGlaucomawithDeepAnteriorChamberComplicatedwithReversePupillaryBlockTakuOgura1）,FumihikoMabuchi2）andKenjiKashiwagi2）1）DepartmentofOphthalmology,IidaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,InterdisciplinaryGraduateSchoolofMedicineandEngineering,UniversityofYamanashi目的：中心前房深度が深いために当初開放隅角緑内障と考えていたがreversepupillaryblockを合併した閉塞隅角緑内障が原因と思われた1例を報告する．症例：63歳，男性．近医より右眼眼圧上昇に対する点眼治療の反応が不安定なため紹介となった．中心前房深度は両眼とも3.0mmと深く，transilluminationsign，Krukenbergspindle，前房内炎症は認めなかった．超音波生体顕微鏡検査にて，両眼とも上方隅角の周辺虹彩前癒着（PAS）と他部位の狭窄を認めた．PASの範囲は右眼のほうが広かった．虹彩は菲薄化し，特に右眼の虹彩は強い陥凹形状を示し水晶体と虹彩は広範囲で接し毛様体は前方に圧排されていた．レーザー周辺虹彩切開術は無効で水晶体摘出と隅角解離術を施行した結果，眼圧は正常化した．結論：Reversepupillaryblockを合併した閉塞隅角緑内障を経験した．水晶体摘出術ならびに隅角解離術も治療法として検討する必要がある．Purpose：Toreportacaseofangle-closureglaucomafirstthoughttobeopen-angleglaucomabecauseofthedeepanteriorchambercomplicatedreversepupillaryblock.Case：A63-year-old-malewasreferredtousforinstabilityofintraocularpressureinhisrighteye,despiteinstillationtherapy.Centralanteriorchamberdepthwas3mminbotheyes.Therewasnotransilluminationsign,noKrukenbergspindleandnoanteriorchamberinflammation.Ultrasoundbiomicroscopyconfirmedthepresenceofperipheralanteriorsynechiaintheupwardangleandstrictureoftheotherangle.Theiriswasthinand,intherighteye,shapedconvexitybelow.Theciliarybodywasnoteffective；intraocularpressurewasnormalizedbylensextractionandgoniosynechialysis.Conclusion：Weexperiencedacaseofangle-closureglaucomawithdeepanteriorchambercomplicatedwithreversepupillaryblock.Itisnecessaryconsiderlensextractionandgoniosynechialysisastreatmentinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：719.722,2011〕Keywords：reversepupillaryblock，中心前房深度，レーザー周辺虹彩切開術，周辺虹彩切除術，超音波生体顕微鏡．reversepupillaryblock,centralanteriorchamberdepth,laserperipheraliridotomy,peripheraliridectomy,ultrasoundbiomicroscope.720あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（118）併した閉塞隅角緑内障眼の1例を報告する．I症例63歳，男性．2008年6月右眼のかすみを自覚し近医を受診した．右眼の眼圧上昇を指摘され点眼薬による眼圧下降治療が行われたが，眼圧コントロールが不安定のため同年10月山梨大学附属病院へ紹介となった．現病歴，既往歴に特記すべきことはなく，ステロイドや塩酸タムスロシンの投薬歴はなく外傷の既往もなかった．初診時眼圧はトラボプロストを両眼1日1回，ニプラジロールを右眼1日2回使用して，両眼とも9mmHgであった．視力はVD＝0.7（n.c.），VS＝0.6（0.9×＋1.5D）であった．右眼は軽度の緑内障性視神経障害を認めた（図1）．両眼とも老人性白内障を認め，黄斑部に異常所見はなく，矯正視力の低下は白内障によるものと考えられた．TransilluminationsignとKrukenbergspindleは陰性で眼内炎症所見は認めなかった．瞳孔はroundで中心前房深度は両眼とも3.0mmと深かったが，上方の隅角にはSchlemm’scanalの高さに連続する周辺虹彩前癒着（PAS）左眼右眼図1両眼Humphrey30.2グレースケール右眼に緑内障性の視野変化を認める．左眼は正常範囲内．耳側上方下方鼻側図2右眼UBM所見右眼の虹彩が平坦か下に凸であることがわかる．また耳側から下方にかけて水晶体と虹彩が広く接触している．耳側上方下方鼻側図3左眼UBM所見上方隅角の閉塞を認める．他には大きな異常は認められない．（119）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011721が右眼9時から1時，左眼11時から1時に認められた．他の部位の隅角の開放度はShaffer2程度で線維柱帯の色素沈着は中等度であった．閉塞隅角緑内障が疑われたために後日負荷試験を施行した．11月に施行されたうつ伏せ負荷試験では右眼28mmHgから35mmHg，左眼16mmHgから23mmHgと右眼で境界程度の眼圧上昇であった．12月に施行された散瞳負荷試験では右眼20mmHgから23mmHg，左眼17mmHgから16mmHgと陰性であった．その間も右眼の眼圧は安定せず10mmHgから30mmHgの間で変動を認めた．UBMにての観察では両眼とも上方隅角の器質的閉塞が疑われた．虹彩は菲薄化し，特に右眼の虹彩は陥凹を強く示し水晶体と虹彩は広く接触していた（図2，3）．その後も経過中の右眼眼圧は変動が大きく時に40mmHgを超えた．閉塞隅角緑内障による眼圧上昇機序を考え，2009年3月LPIを右眼に対し施行した．角膜内皮細胞密度は右眼2,347/mm3，左眼2,445/mm3であった．六角形細胞比率は右眼44％，左眼48％で一部にdarkareaを認めた．UBMではLPI後の虹彩と水晶体の広い接触は軽度改善し，一旦眼圧は下降したが再度上昇した．LI孔の大きさ，位置ともに問題はなく，外科的治療が必要と判断したが，視神経障害が軽度であること，白内障による視力低下があることから，8月27日右眼超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術＋隅角解離術＋周辺虹彩切除術（PEA＋IOL＋GSL＋PI）を施行した．術後炎症がやや強く軽度の眼圧上昇を認めたものの，退院前には右眼眼圧は10mmHg前半となった．虹彩の後方への突出程度は軽減し眼内レンズと虹彩の広範囲な接触は認められていない．その後外来にて2010年12月24日まで経過観察を続けているが，眼圧は12～16mmHgにてコントロールされている．II考按今回筆者らが経験した症例はUBMの所見や，一旦閉塞が解除されるとしばらく正常眼圧が維持された経過などから，reversepupillaryblockを合併した閉塞隅角による眼圧上昇をきたしたと考えられた．Reversepupillaryblockは正常眼でも調節時にみられるほか，色素性緑内障に発症すると報告されている1,5）が，本症例では色素性緑内障に認められるtransilluminationsign，Krukenbergspindle，線維柱帯の強い色素沈着などの三主徴のうち，少なくともtransilluminationsignとKrukenbergspindleは認められず色素性緑内障とは確定できない．色素性緑内障はreversepupillaryblockに伴う虹彩裏面とZinn小帯の接触（irido-zonularcontact）や虹彩裏面と毛様体突起の接触（irido-ciliarycontact）による続発開放隅角緑内障であるとされている．Reversepupillaryblockでは一般的にPASは起こらないとされているが，今回の症例では他に続発性にPASを形成する因子は認められなかった．虹彩も薄く，薬剤歴はないものの，もともとfloppyirissyndrome様の所見があり，虹彩と水晶体の形状からreversepupillaryblockと診断されたものの眼圧上昇機序の中心は閉塞隅角によるものと思われた．これまでわが国ではreversepupillaryblockに閉塞隅角緑内障を合併した報告はみられない．Reversepupillaryblockの治療としてはLPIが選択されることが多いが，本症例では一過性に眼圧が改善したものの再上昇をすぐにきたしたためLPIの有用性に関しては疑問がある．実際reversepupillaryblockに対するLPIの長期有用性に関しては最近否定的な論文も散見される6）．これはおそらく隅角閉塞機序による眼圧上昇だけではなく線維柱帯の流出障害もあるためと考えられる．しかしながら本症例ではLPIによっても水晶体と虹彩の接触が広く残っていたために閉塞隅角の解消には至らず眼圧が再上昇したものと考えられる．今回reversepupillaryblockの要因が考えられ虹彩形状が容易に変形する可能性もあったため，手術の際にPIを追加した．手術後は虹彩の陥凹形状が平坦化し，虹彩と水晶体の接触面が減少し，術後眼圧が安定した．本症例と鑑別を要する疾患としてはPosner-Schlossman症候群や他の続発緑内障があげられるが，既往や経過を通して角膜，隅角を含めた炎症性の変化など他の続発緑内障の存在を示す証拠を認めないことから否定的である．また，UBM所見よりプラトー虹彩症候群とも異なり，隅角所見は両眼とも同様であり外傷などによるものも考えにくい．さらに63歳と高齢で視神経障害も軽度のことから発達緑内障などの可能性は低いと考えられる．Reversepupillaryblockに対する治療としてはLPIや濾過手術の報告がある6～8）．水晶体摘出術やGSLはみられないが，本症例ではreversepupillaryblockに対する治療法の一つとして水晶体摘出により濾過手術を行わずに眼圧コントロールを得ることができた．PAS範囲が少ないことから今回のGSLの有効性に関しては不明であるが，reversepupillaryblockが疑われる症例ではUBMなどを使用し，十分に眼圧上昇機序を検討した後，LPIや濾過手術のほかに水晶体摘出術も選択肢として検討する必要があると思われた．文献1）KarickhoffJR：Pigmentarydispersionsyndromeandpigmentaryglaucoma：anewmechanismconcept,anewtreatment,andanewtechnique.OphthalmicSurg23：269-277,19922）PotashSD,TelloC,LiebmannJetal：Ultrasoundbiomicroscopyinpigmentdispersionsyndrome.Ophthalmology101：332-339,19943）上田潤，沢口昭一，渡辺穣爾ほか：調節に伴う虹彩の後方湾曲色素散乱症候群の病態解明に向けて．日眼会誌722あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（120）101：187-191,19974）LaemmerR,MardinCY,JuenemannAG：Visualizationofchangesoftheirisconfigurationafterperipherallaseriridotomyinprimarymelanindispersionsyndromeusingopticalcoherencetomography.JGlaucoma17：569-570,20085）CampbellDG：Pigmentarydispersionandglaucoma.Anewtheory.ArchOphthalmol97：1667-1672,19796）ReistadCE,ShieldsMB,CampbellDGetal：Theinfluenceofperipheraliridotomyontheintraocularpressurecourseinpatientswithpigmentaryglaucoma.JGlaucoma14：255-259,20057）若林卓，東出朋巳，杉山和久：薬物療法，レーザー治療および線維柱帯切開術を要した色素緑内障の1例．日眼会誌111：95-101,20078）MigliazzoCV,ShafferRN,NykinRetal：Long-termanalysisofpigmentarydispersionsyndromeandpigmentaryglaucoma.Ophthalmology93：1528-1536,1986＊＊＊
超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例
2010年7月30日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（115）975《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：975.980，2010cはじめにVogt-小柳-原田病（VKH）は，メラノサイトに対する自己免疫疾患でメラノサイトの存在する全身のどの臓器にも炎症の起きる可能性のある全身疾患である1）．通常両眼性で初発は後極部や視神経乳頭の周囲であることが多い2）．しかし，VKHのなかには前房微塵，豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節などの前眼部の炎症主体の前眼部型とよばれているものもある．Russellらは，アジア人の前眼部型のVKHでは約53％に白内障を合併し，約32％に緑内障を合併すると報告し，VKHに起因する3つ以上の合併症がある症例では視力予後〔別刷請求先〕嶋村慎太郎：〒259-1193伊勢原市下糟屋143東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科Reprintrequests：ShintaroShimamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPAN超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例嶋村慎太郎大橋秀記河合憲司東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科UltrasoundBiomicroscopeUsefulinIdentifyingSecondaryGlaucomaCausedbyLong-untreatedHaradaDiseaseShintaroShimamura,HidekiOohashiandKenjiKawaiDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine目的：超音波生体顕微鏡（UBM）所見の経時的変化が有用であったVogt-小柳-原田病（VKH）の報告．症例：46歳，男性．両眼の視力低下を自覚．ぶどう膜炎の診断にて当院受診となる．矯正視力は右眼30cm手動弁，左眼10cm指数弁，眼圧は右眼16mmHg，左眼22mmHg，両眼に浅前房・炎症所見を認めた．UBM検査上，隅角開大を認めたが，毛様体腫脹が存在していた．髄液細胞増多，ヒト白血球抗原（HLA）-DR4陽性から不完全型VKHと診断．プレドニゾロン内服治療を開始．治療後，炎症所見は徐々に改善したものの，UBM検査上隅角閉塞が増悪し，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgとなったため，両眼水晶体再建術を施行した．現在，矯正視力は右眼0.4，左眼0.3，眼圧は右眼14mmHg，左眼13mmHgであり症状は軽快している．結論：長期間未治療であった原田病においてUBM所見の経時的変化が治療方針決定に有用であった．Purpose：Toreporttheusefulnessoftheultrasoundbiomicroscope（UBM）inVogt-Koyanagi-Haradadisease（VKH）.Case：A46-years-oldmaledevelopedvisualblurringbecauseofunidentifieduveitis.Hisvisualacuitywas30cmhandmotionrightand10cmindexmotionleft.Intraocularpressure（IOP）was16mmHgrightand22mmHgleft.Botheyesdisplayedshallowanteriorchamberandinflammation.UBMdisclosedswellingofcilliarybody.ThediagnosiswasincompleteVKHtobeshowedpleocytosisinthecerebrospinalfluidandhumanleukocyteantigen（HLA）patternofpositiveDR-4.Hewasstartedonsystemictheraphywithpredonisolone.Duringthistheraphy,theinflammationdecreased.UBMdisclosedaworsenednarrowangle；furthermore,theIOPwas41mmHgrightand36mmHgleft.Cataractsurgerywasthereforeperformed.Visualacuityisnow0.4rightand0.3left；IOPis14mmHgrightand13mmHgleft.Conclusion：UBMwasusefulindeterminingontreatmentplaninlonguntreatedVKH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：975.980,2010〕Keywords：超音波生体顕微鏡，不完全型Vogt-小柳-原田病，毛様体，白内障，続発緑内障．ultrasoundbiomicroscope,incomleteVogt-Koyanagi-Haradadisease,cilliarybody,cataract,secondaryglaucoma.976あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（116）が悪いと報告した3）．VKHに伴う続発緑内障は，隅角が開放している場合と閉塞している場合がある4）．隅角が開放している場合は，前眼部の炎症が観察しやすく眼底検査・隅角検査にてVKHと診断することが容易な場合が多い．しかし，隅角が閉塞している場合は，前眼部の炎症が観察しにくいこと，散瞳しにくいことから急性閉塞隅角緑内障と鑑別がつけにくいことがある4）．近年，超音波生体顕微鏡検査（UBM）が開発され，光学的測定法では観察困難な虹彩後面，毛様体，後房，濾過手術後の濾過胞の内部，房水流出路などの所見を画像を通して観察することができるようになった5）．今回筆者らは，UBMの利点を生かし高度の前眼部炎症のため診察・諸検査困難であったVKHに対し，UD6000のUBMを継続的に使用したことが，診断・治療に有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：46歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年9月頃，感冒症状・耳鳴，両眼視力低下を自覚した．しかし，その後症状は改善したため放置していた．2008年12月頃には，右眼霧視・視力低下を自覚した．2009年2月頃には，左眼霧視・視力低下も自覚したため近医眼科を受診したところ，ぶどう膜炎の診断となり2009年3月当院眼科へ紹介受診となった．初診時所見：矯正視力は右眼30cm/手動弁，左眼10cm/指数弁，眼圧は右眼16mmHg，左眼22mmHgであった．前眼部では，両眼全周に毛様充血があり，豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた（図1）．両前房は，VanHerick法でgrade2の浅前房であった．中間透光体では，Emery-Little分類grade1の白内障を認めた．眼底検査・隅角鏡検査は，高度の炎症により施行困難であった．UBMでは，両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め，浅前房・狭隅角も認めた（図2）．Bモー図1初診時前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼全周に毛様充血があり，豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた．図2初診時UBM（左：右眼，右：左眼）両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め，浅前房・狭隅角も認めた．（117）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010977ド・超音波検査では，網膜.離や脈絡膜.離は認められなかった．全身所見では，脱毛を認め，頭部知覚過敏も認めていた．臨床検査所見：血液・生化学検査では，異常所見を認めず．ヒト白血病抗原（HLA）検査では，HLA抗原はDR4，DQ4が陽性であった．髄液検査では，外観正常・透明であり，蛋白25mg/dl・糖55mg/dl，比重1.006，細胞数14（リンパ球13）とリンパ球優位であった．眼窩MRI（磁気共鳴画像）検査では，眼窩内や眼球内に特記所見はなかった．経過：前房内の炎症所見，髄液中の細胞増多，HLADR4・DQ4陽性より前眼部炎症を主体とした不完全型VKHと診断し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR点眼液0.1％），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンPR）点眼を開始とした．プレドニゾロン点滴療法は本人希望なくプレドニゾロン内服40mgから開始した．適宜ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム結膜下注射（リンデロンR）を行いながら経過をみていたが，その後両眼とも眼圧は28mmHgまで上昇したため，トラボプロスト（トラバタンズR），カルテオロール塩酸塩（ミケランR），ドルゾラミド塩酸塩（トルソプトR）点眼を開始した．プレドニゾロン内服は30mgまで減量した．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHgへと下降し，前眼部の炎症所見の増悪も認めないため退院となった（図3）．その後，プレドニゾロン内服を徐々に漸減し同年5月には10mg/日へと漸減していった．この期間，眼圧は両眼ともに20mmHg前後にて推移していた．しかし5月下旬，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgへと上昇した．前眼部は，毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した（図4）が，UBMではほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた（図5）．そのため，3剤点眼に加えアセタゾラミド（ダイアモックスR）内服併用を行った．その後，炎症の増悪は認めなかったが，両眼の眼圧下降は認めなかっ図3退院時前眼部（左）・UBM（右）前眼部では，毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した．UBMは，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫は改善したが，ほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた．図4術前前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼とも毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した．978あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（118）た．そのため，6月上旬に，両眼の水晶体再建術を行った（図6）．術中眼底検査も行い両眼の夕焼け眼底を確認した．術後より，プレドニゾロン内服は30mg/日とし，眼圧は両眼とも10mmHg台と安定していたためアセタゾラミド（ダイアモックスR）の内服は中止し，カルテオロール塩酸塩（ミケランR）・ドルゾラミド塩酸塩（トルソプトR）のみにて経過観察としていた．その後プレドニゾロン内服を徐々に漸減し，同年12月現在は10mg/日である（図7）．UBM上毛様体腫脹は消退（図8）し，隅角所見では半周.3/4周性のテント状周辺虹彩前癒着（PAS）・色素沈着を認めた．視力は右眼0.2（0.6×.2.00D（cyl.0.50DAx35°），左眼0.2（0.3×.1.00D（cyl.0.75D）まで改善した．II考按VKHは，前房内の炎症所見の有無や，両眼性か否かということや眼底検査により判断される6）．本症例においては発症より長期間経過していたため前駆症状などの詳細が不明であり，高度の前房内炎症により眼底検査・隅角検査は困難であり診断に苦慮した．VKHに浅前房，眼圧上昇を生じる機序として，虹彩後癒着による瞳孔ブロック8），PASによる隅角閉塞10），毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の図5術前UBM（左：右眼，右：左眼）両眼ともほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた．454035302520151050プレドニゾロン内服量（mg）両眼眼圧とも28mmHg水晶体再建術トラボプロスト点眼カルテオロール塩酸塩点眼アセタゾラミド内服ドルゾラミド塩酸塩点眼両眼眼圧とも10mmHg眼圧右眼41mmHg左眼36mmHg3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図7術前・術後のプレドニゾロン内服量図6術後前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼とも水晶体再建術を行った．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010979前方回旋10,11），血管新生緑内障10）が考えられている．なかでも，毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋による浅前房・眼圧上昇をきたした症例をUBMにより観察してみると，強膜に炎症が起き2次的に毛様体脈絡膜へ炎症が波及することで毛様体脈絡膜.離が起きると推測されている7）．Kawanoら8）やGondoら9）は，VKHの全身ステロイドパルス治療前後にてUBMを用いた観察で，毛様体脈絡膜.離の消失に伴い浅前房が改善したと報告している．Kawanoら8）やWadaら7）は，UBMを用いた観察でVKHの狭隅角は毛様体脈絡膜.離と毛様体実質の浮腫が関係しており，毛様体実質の浮腫が毛様体脈絡膜.離をひき起こしたと考察している．さらに，Wadaら7）はVKHの眼病期では全身ステロイドパルス治療後，前眼部所見において炎症所見が改善している症例においてもUBMでは毛様体実質の浮腫は改善していなかったと報告している．本症例では，前眼部所見として瞳孔縁輪状癒着・虹彩ルベオーシス・膨隆虹彩を認めることより閉塞隅角が生じたと考えられ，さらにUBMを観察することで著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫により毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋が生じたため狭隅角・浅前房となって続発緑内障を生じたと考えられた．ステロイド療法を開始後，前眼部の炎症所見・UBMでの毛様体実質の浮腫は改善した．しかし，前眼部所見では瞳孔縁輪状癒着は増悪し，両眼の眼圧上昇を示した．つまり本症例では，ステロイド療法開始後，毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋は改善されたが，瞳孔ブロックが増悪したことにより両眼の眼圧上昇が発生したと考えられた．一方，沖波ら11）は，VKHの併発白内障は後.下白内障が多く，白内障を合併する頻度は国内では9.46％，海外では16.60％であると報告し，VKHの併発白内障に対しては3.6カ月以上と十分すぎるくらいに炎症が鎮静化した時期に眼内レンズ手術を行うのが良いと報告している．さらに，併発白内障の発生はステロイド療法の投与量，投与期間よりも加齢や炎症の遷延化が関与していると報告している．Russellら3）や薄井ら12）では，6カ月間全身ステロイド療法やステロイド薬点眼を行った症例では約36％で併発性白内障を認めたと報告している．VKHの白内障手術施行時期を眼圧コントロールの面からみてみると，沖波ら11）は眼圧25mmHg以上30mmHg未満ではb遮断薬とイソプロピルウノプロストあるいはジピべフリンの2剤か3剤を点眼，30mmHg以上か3剤点眼でも25mmHg以上の場合には炭酸脱水酵素阻害薬の内服を併用，もしこれらの治療を行っても眼圧の下降が不十分な場合には，原則として炎症がある程度おさまるのを待って手術治療を行い，経過中に白内障が進行して視力低下がみられれば白内障手術を行ったと報告している．本症例では，3カ月間ステロイド療法を行ったが，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgへ上昇した．前房内の炎症は改善したが，眼圧上昇を認めるためトラバタンズR・ミケランR・トルソプトRの3剤点眼とダイアモックスR内服を併用し眼圧コントロールがつかなかった．また，同時に初診時に認めていたEmery-Little分類grade1の白内障がEmery-Little分類grade3まで進行していたため白内障手術を行った．術後高度なPASを解除し房水流出路を確保することで，炎症の増悪・眼圧上昇はなく視力も改善を示した．しかし，VKHの膨隆虹彩に対しては，まず虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのが初期治療として必要である10）．吉野10）は，ぶどう膜炎に続発する緑内障に対するレーザー治療と観血手術を行う場合は隅角線維柱帯に炎症がある疾患は適応外であると報告している．本症例では，初診時前眼部において膨隆虹彩のほか，虹彩ルベオーシス・豚脂様角膜後面沈着物を認め，また隅角検査では高度な炎症のため詳細不明であった．虹彩ルベオーシスはその後も認められ，筆者らは虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのは合併症も踏まえ困難であると考えた．ステロイド治療をすることで炎症も改善し，同時期に初診時より認めていた白内障も進行していたため本症例では，白内障手術を施行した．VKHの併発白内障の術後にはさまざまな合併症がある．薄井ら12）は，術後虹彩後癒着が起こりやすく，術後ぶどう膜炎の再燃は46.2％であったと報告している．沖波ら11）は，隅角検査にてPASが半周以上ある原田病では術後一過性に眼圧が上昇しやすいと報告している．本症例では術後UBMにおいて毛様体腫脹は消退し，隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を示した．しかし，隅角検査にて半周.3/4周性の図8術後UBM両眼とも毛様体腫脹は消退し，隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を認めた．980あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（120）PASを認めていた．今後一過性の眼圧上昇も含めた術後合併症が起きる可能性は否定できない．今回筆者らは，UBM所見の経時的変化が長期間未治療のVKHにおける難治性続発緑内障に有用であった1例を経験した．本症例のように，高度の前房炎症などにより検眼鏡にての隅角診察が不可能なVKHの症例ではUBMを積極的に使用することで隅角や毛様体の状況把握が可能であった．そして，UBMを経時的に使用することがVKHの眼圧上昇の機序を知ることだけでなくVKHの治療の一助となりうると考えられ，特に前眼部型のVKHに対してはUBMを活用して診療にあたることが大切であると思われる．文献1）磯部裕，山本倬司，大野重昭：Vogt-小柳-原田病．ぶどう膜炎（増田寛治郎，宇山昌延，臼井正彦，大野重昭編），p82-92，医学書院，19992）杉原清治：Vogt-小柳-原田病．臨眼33：411-424,19793）RussellW,AidaR,NeilBetal：ComplicationandprognosticfactorinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalomol131：599-606,20014）山根健，廣田篤，小坂敏哉ほか：急性閉塞隅角緑内障で初発した原田病の1例．臨眼52：1715-1718,19985）伊藤邦正，宇治幸隆：隅角鏡における隅角検査と超音波生体顕微鏡検査．眼科47：1387-1397,20056）中村聡，前田祥恵，今野伸介ほか：両眼の急性緑内障発作を呈した稀な原田病の1例．臨眼60：367-370,20067）WadaS,KohnoT,YanagiharaNetal：UltrasoundbiomicoroscopicstudyofcilliarybodychangesintheposttreatmentphaseofVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol86：1374-1379,20028）KawanoY,TawaraA,NishiokaYetal：UltrasoundbiomicroscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol121：720-723,19969）GondoT,TsukaharaS：UltarasoundbiomicorscopicofshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol122：112-114,199610）吉野啓：ぶどう膜炎に続発する緑内障はこう治す．あたらしい眼科26：311-315,200911）沖波聡：Vogt-小柳-原田病（症候群）の診断と治療合併症とその治療．眼科47：949-958,200512）薄井紀夫，鎌田研太郎，毛塚剛司ほか：ぶどう膜炎併発白内障における手術成績．臨眼55：172-181,2001＊＊＊
狭隅角眼の隅角鏡と超音波生体顕微鏡所見の比較
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page1（149）7250910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（5）：725728，2008cはじめに隅角鏡や超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）を用いた隅角部の評価は緑内障の診療指針を決定するきわめて重要な検査である．特に狭隅角眼においては周辺虹彩前癒着の有無と隅角の開大度は治療方針に大きな影響を与える．ただ，隅角鏡による隅角広の判定は主観的であり，検者間の違いも大きいと推察される．そのため，緑内障専門医でも隅角鏡所見を若い医師に教授するとき，特に隅角広の程度を教えるときには自分の判断に不安を抱くことがある．そこで今回，緑内障診療の経験豊富で，隅角鏡検査に熟練した検者による隅角広の判定と，UBMによる隅角構造の計測結果を比較し，その検者がどのような隅角広の捉え方をしているかを検証した．I対象および方法対象は隅角鏡検査に熟練した1人の眼科専門医によっ〔別刷請求先〕宇治幸隆：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学Reprintrequests：YukitakaUji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-shi,Mie514-8507,JAPAN狭隅角眼の隅角鏡と超音波生体顕微鏡所見の比較大川親宏松永功一宇治幸隆三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学ComparisonofGonioscopyandUltrasoundBiomicroscopyforAssessingAngleWidthinNarrow-AngleEyesChikahiroOokawa,KoichiMatsunagaandYukitakaUjiDepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicineShaer分類2度以下の狭隅角眼31例50眼を対象に，隅角鏡検査に熟練した眼科医によって判定された上下耳鼻側4方向のShaer分類の程度と，各眼の超音波生体顕微鏡（UBM）検査によるangleopeningdistance500μm（AOD500）と，隅角底面積anglerecessarea（ARA）との比較を行った．合計200カ所の隅角のうち，Shaer分類1度は116カ所，2度は84カ所あったが，4方向すべてでARAとAOD500はShaer分類1度よりもShaer分類2度において，隅角が広い傾向がみられ，上側と鼻側のARAとAOD500，耳側のAOD500についてはShaer分類1度とShaer分類2度の間に統計学的に有意差が存在した．隅角鏡検査に習熟すれば，UBM像による評価をしなくても，隅角鏡検査で隅角広をShaer分類に従ってある程度判別できることが証明された．Wecomparedgonioscopyandultrasoundbiomicroscopy（UBM）inregardtoassessinganglewidthin50nar-row-angleeyesof31subjectsassessedasGrade2orbelowaccordingtotheShaergonioscopicclassication.ThegonioscopicndingswereclassiedaccordingtotheShaerclassicationin4quadrants：superior,inferior,nasal,andtemporal,byanexaminerwithextensiveexperienceingonioscopy.TheUBMimagesofthe4quadrantsforeacheyewereanalyzedbytheanotherexaminer；theangleopeningdistance500μm（AOD500）andthetriangu-lararea（ARA）attheanglerecesswereobtained.Amongthetotalof200quadrants,116wereassessedasGrade1and84asGrade2,accordingtotheShaerclassication.Forall4quadrantsontheUBMimages,theanglewidthtendedtobelargerinGrade2ratherthanGrade1eyes,andintermsofsuperiorandnasalARAandAOD500,andtemporalAOD500,therewasastatisticallysignicantdierencebetweenShaerGrade1andGrade2eyes.ItwasshownthatanglewidthcouldbegradedaccordingtotheShaerclassicationtosomedegreeevenwithouttheuseofUBMbyanexaminerprocientingonioscopy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：725728,2008〕Keywords：狭隅角，隅角鏡検査，Shaer分類，超音波生体顕微鏡，隅角計測．narrowangle,gonioscopy,Shaergonioscopicclassication,ultrasoundbiomicroscopy,anglemeasurement.———————————————————————-Page2726あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（150）本体画面上で，強膜岬から角膜内面に沿い500μmの地点に角膜内面に立てた垂線の角膜内面から虹彩表面までの長さangleopeningdistance500μm（AOD500）2）を測定した（図1）．その後得られた画像を自動解析プログラムUBMPro2000（ParadigmMedicalIndustries.,Inc,SaltLakeCity,UT,USA）を用いて，虹彩前面と角膜内皮と，強膜岬から角膜内面に沿い750μmの地点に角膜内面に立てた垂線とによって囲まれた場所の面積anglerecessarea（ARA）3）を求めた（図1）．測定誤差を少なくするために，隅角部の1カ所につき3回ずつ連続して画像の記録を行い，3画面の計測値の平均を算出して定量値とした．Shaer分類1度と2度との比較にはunpairedt-testを用いた．また，以上の検査は患者に十分な説明を行った後，患者が十分理解したことを確認のうえ，同意を得て行われた．II結果各眼につき4方向の隅角を調べたので，対象眼50眼では合計200カ所の隅角所見が得られているが，そのうちShaer分類1度は116カ所，2度は84カ所あった．UBMの結果から，ARAは平均ではShaer分類1度で0.04±0.05mm2，Shaer分類2度で0.08±0.04mm2で，Shaer分類2度のほうが有意に広かった．AOD500についてはそれぞれ0.06±0.08mm，0.12±0.06mmとなり，両者の間に有意差が存在した．さらに4方向（上下耳鼻側）のARAとAOD500の結果を散布図として図2，3に示す．Shaer分類1度または2度と判定された結果と，UBM画像のARAとAOD500を対比させたのが表1である．4方向すべてでARAとAOD500はShaer分類1度よりもShaer分類2度において，隅角がて，隅角鏡検査でShaer分類2度以下と判定された狭隅角眼31例50眼（男性13例，女性18例，対象者平均年齢66.4±6.7歳）である．平均屈折値は0.89±2.50Dsphで，平均眼圧は13.30±3.36mmHgであった．TOMEYPGゴニオレンズ（4面）を用い，細隙灯顕微鏡で上下耳鼻側4方向の隅角の隅角広をShaer分類1）に基づいて判定された（なお，判定に用いたスリット光照度は隅角鏡直前で295luxであった）．また圧迫隅角鏡検査で周辺虹彩前癒着が観察された狭隅角眼は対象から除外し，いわゆるslit-likeのきわめて狭い隅角はShaer分類1度と判定した．なお，検者がプラトー虹彩と判断した症例や，内眼手術やレーザー治療の既往のある症例，虹彩形状に影響を及ぼす薬剤投与症例は対象から除外した．UBM検査はUBM（Model840,HumphreyInstrumentsInc.,SanLeandro,CA,USA）を用い，別の眼科医が一定照度（細隙灯顕微鏡検査とほぼ同様の条件にするため被検者の眼前で295luxとした）仰臥位のもと，各眼について4方向（上下耳鼻側）の子午線上での隅角部の観察を行った．UBMAOD500500mARA750m図1UBM画像からの隅角計測左はAOD500，右はARAの測定方法．0.250.20.150.10.050mm21ARA上方20.250.20.150.10.050mm21ARA鼻側20.250.20.150.10.050mm21ARA下方20.250.20.150.10.050mm21ARA耳側2図2上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBMのARAの比較横軸はShaer分類を表す．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008727（151）角鏡による隅角診断の技量を向上させるように努力することが重要である．多くの眼科医は，隅角鏡検査に精通した眼科医からその方法や判断の手ほどきを受けるが，隅角鏡検査に精通した眼科医自身の判断の正当性を検証する必要があると考えた．そこで，当科で緑内障専門医として経験が豊富で，隅角鏡検査に熟練した医師による隅角広の判定とUBM像による隅角計測の数値がどのような相関を示すかを検討した．広隅角でなく狭隅角を研究対象としたのは，狭隅角のほうが隅角広の評価はむずかしく，実際に緑内障治療を行ううえで狭隅角のほうが隅角形態評価の重要性が高いと考えるからである．Pavlinら2）が提唱したようにUBM画像上で隅角底の先端からAOD500の2点を結ぶ線と虹彩表面のなす角度をq1として隅角広を評価する指標があるが，それについては，周辺虹彩の形状に大きく影響され，実際q1とAOD500が同じ数値でも虹彩の形状の違いからまったく隅角底の形状が異なる症例があることをしばしば経験し，隅角底の面積であるARAによる評価が優れていることを報告してきた3）が，今回もその評価方法を採用した．Shaer分類では1度は角膜と虹彩のなす角度が10°，2度は20°となっているが，この10°は10°以下という意味であり，20°は11°20°という意味で，2度でも1度にきわめて近い角度の隅角もあるということで，実際は1度と2度の区別が困難な症例が多いと考えられる．さらに現実的にNarayanaswamyら7）の報告のように，Shaer分類1度としてもslit-like（隅角広が5°未満）か5°10°かを隅角鏡で判断することはむずかしいのではないかと考え，あえてslit-likeの程度を設けなかった．また，同じ眼でも上下耳鼻側の4方向によって隅角広が異なることは十分ありうることであり，筆者らの今回対象とした眼でも全周にわたりShaer分類が広い傾向がみられたが，上側と鼻側のARAとAOD500についてはShaer分類1度と2度の間に統計学的に有意差が存在し，耳側のAOD500にも有意差がみられた．III考察隅角鏡による隅角広の評価はそもそも主観的なものであり，隅角の広狭の程度をShaer分類1）やSpaeth分類4）に従って分類するときは，隅角鏡では観察できない隅角の断面像を頭に想い描いてから強角膜と周辺虹彩とのなす角度を判断するということが行われている．しかし正確に隅角評価を行うには隅角鏡検査に精通し，多くの緑内障治療を経験することが必要である．一方，UBMはShaer分類やSpaeth分類を行うときに想い描く隅角断面像のように，隅角部を画像として描出でき，多くの報告者によって検証されているように，客観的に隅角角度や広さを測定できる．しかしUBM機器は高額で，隅角鏡のように安価でしかも細隙灯顕微鏡による診察において簡便に行えるというものではないため5,6），一般的には隅角検査は隅角鏡によることが多く，眼科医は隅0.40.30.20.10mm1AOD500上方20.40.30.20.10mm1AOD500鼻側20.40.30.20.10mm1AOD500下方20.40.30.20.10mm1AOD500耳側2図3上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBMのAOD500の比較横軸はShaer分類を表す．表1上下耳鼻側隅角のShaer分類とUBM計測結果の比較象限Shaer分類ARA（mm2）AOD500（mm）上側10.02±0.040.03±0.05上側20.07±0.040.10±0.07下側10.05±0.050.08±0.08下側20.07±0.030.11±0.05耳側10.06±0.060.06±0.07耳側20.09±0.040.12±0.05鼻側10.04±0.050.09±0.09鼻側20.08±0.040.15±0.07＊：p＜0.01unpairedt-test.＊＊＊＊＊———————————————————————-Page4728あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（152）に重要であり，指導的立場の眼科医も自分の隅角判定の精度を検証する機会をもつべきであることを強調したい．文献1）ShaerRN：III.Gonioscopy,ophthalmoscopyandperime-try.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol64：112-127,19602）PavlinCJ,HarasiewiczK,SherarMDetal：Ultrasoundbiomicroscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.AmJOphthalmol113：381-389,19923）IshikawaH,EsakiK,LiebmannJMetal：Ultrasoundbio-microscopydarkroomprovocativetesting：Aquantita-tivemethodforestimatinganteriorchamberanglewidth.JpnJOphthalmol43：526-534,19994）SpaethGL：Thenormaldevelopmentofthehumanante-riorchamberangle：Anewsystemofdescriptivegrad-ing.TransOphthalmolSocUK91：709-739,19715）RileySF,NairnJP,MaestreFAetal：Analysisoftheanteriorchamberanglebygonioscopyandbyultrasoundbiomicroscopy.IntOphthalmolClin34：271-282,19946）SpaethGL,AruajoS,AzuaraA：Comparisonofthecon-gurationofthehumananteriorchamberangle,asdeter-minedbytheSpaethgonioscopicgradingsystemandultrasoundbiomicroscopy.TransAmOphthalmolSoc93：337-347,19957）NarayanaswamyA,VijayaL,ShanthaBetal：Anteriorchamberangleassessmentusinggonioscaopyandultra-soundbiomicroscopy.JpnJOphthalmol48：44-49,2004同じということはなく，多くの症例で2つの分類が混在することがわかり，研究対象を4方向の隅角部位の比較とした．それぞれの部位で決して1度か2度かという明確な分類ができるものばかりではないことはむしろ自然であり，対象とした隅角部が1度と2度との境界の広さをもつものが多ければ，結果もまた異なったものになったと思われる．さらに隅角鏡で広い範囲の隅角を観察して判定するShaer分類と，UBMである箇所の測定値を比較することとは本質的に性格の異なるものであり，図2の散布図からもわかるようにShaer分類1度と2度が明瞭にUBMの数値で分離できるものではないことも判明した．それでも緑内障専門医が診断した隅角鏡による分類で，UBMのARAやAOD500の値に1度よりも2度が広いという傾向や統計学的に有意差を示す結果が出たことは，この緑内障専門医のように多くの症例の診療に従事することによって得られた経験から，隅角鏡所見から隅角の断面像を想像し，隅角広をShaer分類に従ってある程度分類できることを証明したといえる．もちろん隅角鏡検査に熟練した者でもプラトー虹彩の診断はむずかしくUBM検査のほうが優れている場合もあり，一方，隅角全般や結節，小さな周辺虹彩前癒着，新生血管など微細な変化を観察するには隅角鏡がすぐれているなど，2通りの検査法の長所・短所を考えれば両方の検査を行うことが理想といえる．ただ，眼科医にとって，狭隅角の程度を判断することは，日常の診療において欠くことのできない診療技術であり，隅角鏡検査に精通した先輩眼科医からの手ほどきは非常＊＊＊