《原著》あたらしい眼科36（9）：1213.1217，2019c近視性後天性内斜視の調節機能および立体視機能吉岡誇＊1稗田牧＊2中井義典＊2中村葉＊2張佑子＊2鎌田さや花＊2外園千恵＊2＊1市立福知山市民病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室CAccommodationFunctioninCasesofMyopia-AssociatedAcquiredEsotropiaHokoruYoshioka1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）,YoNakamura2）,YukoCho2）,SayakaKamada2）andChieSotozono2）1）DepartmentofOphthalmology,FukuchiyamaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：近視性後天性内斜視C5症例の調節機能と立体視機能を明らかにする．対象および方法：近視を伴う若年者に後天的に発症する共同性内斜視で，MRIで筋円錐内から眼球後部の脱臼を認めないものを近視性後天性内斜視と定義した．近視性後天性内斜視のうち，負荷調節測定機能付きレフケラトメータ（ARK-1sCR）を用いて調節機能を精査した5例（男性C2例，女性C3例，平均年齢C19.4C±5.3歳，14.27歳）を対象とした．プリズム順応テスト後の斜視角に応じて内直筋後転・外直筋前転術を施行し，術前の調節機能検査および術前後におけるCTitmusstereotestを検討した．結果：全症例で調節安静位の調節変動量および調節負荷時の波形は正常であった．4例で術前には低下していた両眼視機能も術後は全例で正常にまで改善した．結論：近視性後天性内斜視では，調節機能は正常であり，術後の立体視機能が良好であった．CPurpose：Toinvestigateaccommodationfunctionandstereopsisin5casesofmyopia-associatedacquiredeso-tropia.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC5Cmyopia-associatedCacquiredCesotropiacases（2CmalesCandC3females；meanage：19.4C±5.3years,range：14-27years）.Theiraccommodationfunctionwasexaminedusinganautorefractometer/keratometer（ARK-1sCR）.Myopia-associatedacquiredesotropiawasde.nedasfollows：esotro-piaCoccurringCinCmyopicCyouths,CacquiredCcomitantCesotropia,CandCnoCeyeCprolapseCfromCtheCmuscleCconeCinCtheCorbitalMRI.ndings.Unilateralrecession-resectionwasperformedaftertheprismadaptationtest.Accommodationfunctionwasexaminedpreoperatively.TheTitmusstereotestwasperformedbothpreoperativelyandpostopera-tively.CResults：InCallCcases,CaccommodationCvariationCinCtheCrestingCstateCofCaccommodation,CandCaccommodationCstimulusresponsecurvewerenormal.Stereopsisfunctionwasworsepreoperatively,butimprovedpostoperatively.Conclusions：Myopia-associatedacquiredesotropiashowednormalaccommodationfunction.Theirstereopsisfunc-tionwasnormalposttreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（9）：1213.1217,C2019〕Keywords：他覚的調節測定機能検査（ARK-1s），近視性後天性内斜視，立体視検査．objectiveaccommodativefunctiontest（ARK-1s）C,myopia-associatedacquiredesotropia,stereopsistest.Cはじめに近視を伴う後天性共同性内斜視はCvonGraefeやCBiel-schowskyにより提唱され，比較的若年で起こるタイプと高齢で高度近視に発症するタイプが存在する．比較的若年で起こるタイプは，間欠性内斜位・内斜視で発症し，近見では複視をきたさないが遠方視で複視を自覚する状態が続き，徐々に恒常性内斜視へと移行していくことを特徴とする1.3）．低矯正または未矯正の近視眼において良好な視力を得ることが可能となる近方視をする機会が多くなるため，輻湊が刺激，強化され，次第に開散の機能不全が生じるという可能性が考えられているが，病因は明らかにはなっていない4.5）．比較的高齢で高度近視に発症するタイプは，強度近視性内斜視〔別刷請求先〕吉岡誇：〒620-8505京都府福知山市厚中町C231市立福知山市民病院眼科Reprintrequests：HokoruYoshioka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuchiyamaCityHospital,231Atsunaka-cho,Fukuchiyama-city,Kyoto620-8505,JAPANC（進行すると固定内斜視となる）とよばれており，強度近視を伴い眼球後部が筋円錐から脱臼する6）．筆者らは近視を伴う共同性の後天性内斜視のうち，強度近視性内斜視を除外したものを「近視性後天性内斜視」とよび，その臨床像を報告している2）．この疾患は近視を伴う後天性内斜視としてこれまで報告されている症例と完全に異なる症例ではないものと考える．近視性後天性内斜視と鑑別するべきものとしては，開散不全，急性内斜視，輻湊けいれんなどがあげられる．開散不全は，急性発症し，遠方視により増悪する複視を特徴とし，頭蓋内病変がおもな原因である7）．急性内斜視は，発症が急性であり，突然自覚症状が出現することを特徴とし，典型的には，片眼遮閉後などに発症する8）．輻湊けいれんは縮瞳とともに調節けいれんを伴う過度の近見反応が内斜視の原因である．輻湊けいれんでは両眼視をした状態で行うむき運動で外転制限があり，単眼で行うひき運動では眼球運動障害を認めないという特徴がある9）．さらに近視性後天性内斜視と輻湊けいれんの鑑別には，調節けいれんの有無を検査することが有用と考えられるが，近視性後天性内斜視の調節機能を検査した報告は知る限りまだない．今回筆者らは，近視性後天性内斜視と診断された症例に調節機能検査と立体視機能検査を行い若干の知見を得たので，考察を加えて報告する．CI対象および方法1.対象対象は京都府立医科大学附属病院眼科をC2015年C1月.2016年C7月に受診し，近視性後天性内斜視と診断された症例のなかで，負荷調節測定機能付きレフケラトメータ（ARK-1sCR：ニデック）により調節機能検査を実施したC5症例〔男性C2例，女性C3例：年齢C14.27（19.4C±5.3）歳〕である．近視性後天性内斜視の定義は既報と同様であり，近視眼に後天性に発症した共同性内斜視で，中枢性病変を伴う症例や，眼球運動制限のある症例，眼球後部の筋円錐からの脱臼により生じる強度近視性内斜視の症例，また明らかに輻湊けいれんである症例を除外した2）．中枢性病変の有無および強度近視性内斜視を除外するにため，頭部および眼窩部CMRIを撮影した．山口らと同様の手法を用いて眼球脱臼角（偏位角）の拡大を判定することで，他覚的に強度近視性内斜視を除外した6,10）．また，すべての症例において，加藤らの報告と同様にプリズム順応テスト（prismCadaptationtest：PAT）を行い，術量を決定し内直筋後転・外直筋前転術を施行した11）．C2.検.討.項.目全症例に以下の検査を行った．1.患者背景（初診時所見），C2.術前の調節機能検査，3.術前の眼球運動検査，4.内直筋後転・外直筋前転術前後の斜視角，5.術前後の立体視機能検査Ca.患者背景（初診時所見）発症から受診に至るまでの期間，近見作業の有無および屈折矯正状況についての問診を行い，1％シクロペントレートによる調節麻痺下他覚的等価球面屈折度数を測定した．Cb.術前の調節機能検査調節機能は負荷調節レフ（ARK-1sCR）を用いて測定した．このCARK-1sCRは内部視標の屈折度を変化させながらC1秒間におよそC12回（83.5Cmsecごと）に屈折度を測定し，視標を追従する際の調節動態を測定する．測定条件は，被験者のオートレフ値をもとにC2.0D遠方の視標を用いた雲霧をC30秒行う．その後，視標の移動速度は静的特性を失わない毎秒0.2DずつC50秒間（10D）近方へ視標を移動（緊張期）させ，同じく毎秒C0.2秒ずつ遠方へ視標を移動（弛緩期）させる12）．最後にC2.0D遠方の雲霧状態をC10秒間保つことで検査は終了となる．この間に屈折変動を測定することで得られる負荷調節グラフの波形により調節の準静的特性および動的特性を他覚的にとらえることができる．本項では，緊張期・弛緩期の被験者の屈折度の波形形状および安静時調節変動量（雲霧時の屈折度の標準偏差のC2倍）を算出した11）．Cc.術前の眼球運動検査術前の眼球運動検査としてCHessチャートを使用した．Cd.内直筋後転・外直筋前転術前後の斜視角斜視角の測定は，まずC1％シクロペントレートによる調節麻痺薬の使用下に屈折検査を行い，必要に応じて眼鏡を処方した．調節麻痺下の屈折検査を行った時点から，手術直前の斜視角の測定まで完全矯正眼鏡を装用し，完全屈折矯正下で交代プリズムカバーテストにより術前の斜視角を測定した．また，斜視手術前にCPATを既報のとおり行って最大斜視角（PAT後斜視角）を測定した11）．さらに再現性を確認するため，検査日を変えてC2回以上同様にCPATを行い，PAT後斜視角の変動がないことを確認し，その値に応じて内直筋後転・外直筋前転術を施行した．PATの方法は以下のとおりである．C1.調節麻痺下の自覚的屈折度の眼鏡を装用C2.遠方の交代プリズムカバーテストで得られた斜視角をフレネル膜プリズムで装用C3.30分以上経過した後に，斜視角を再検C4.斜視角の増加がみられる場合にプリズムを増加し時間をおいて再検膜プリズム装用後にはバゴリーニ線状レンズで融像が得られることを確認した．また，プリズムを増加した時点で外斜位もしくは外斜視になった場合にはその一つ前の角度を最大斜視角とした．表1近視性後天性内斜視（年齢，性別，屈折度，発症前後の屈折矯正状況）症例年齢（歳）発症から受診までの期間性別調節麻痺下他覚的等価球面屈折度（D）発症前眼鏡度数（D）発症前屈折矯正近見作業右眼左眼右眼左眼C①C142年男C.7.00C.6.38C.5.25C.5.50眼鏡機会装用裸眼にてしばしばC②C143週間男C.5.25C.4.38C.3.00C.3.00眼鏡機会装用裸眼にてしばしばC③C185カ月女C.5.38C.5.00C.5.00C.4.50SCL常用とくに多い自覚はなしC④C242年女C.3.25C.2.88C.3.00C.3.00眼鏡常用頻度は多いC⑤C273年女C.2.25C.1.88C.2.13C.1.50眼鏡機会装用PC作業が増加していたe.術前後の立体視機能立体視検査はCTitmusstereotest（TST）を術前および術後最終受診時にそれぞれ施行した．CII結果1.患者背景（初診時所見）近方視では融像可能であるが，遠方視にて全例で複視を生じていた．複視の発症から増悪のため受診するまでにC18.2C±14.9カ月（3週間.3年）が経過していた（表1）．1％シクロペントレートによる調節麻痺下他覚的等価球面屈折度は右眼.4.53±1.66（C.2.25.C.7.00）D，左眼C.4.00±1.58（C.1.88..6.38）Dであった（表1）．うちC2例ではC0.5.2.0D程度低矯正の眼鏡を装用していた（表1）．また，症例③を除くC4例では学業・電子機器使用に伴う近見作業時間が長時間であったと自覚していた．C2.術前の調節機能検査全症例において調節負荷時の波形は図1に示すとおり正常であった．また，安静時調節変動量は，右眼C0.32C±0.11（0.16.0.50）D，左眼C0.28C±0.12（0.14.0.50）Dであった．一般に安静時調節変動量は0.5D以内が正常とされており，全例で正常であった（図1）．C3.内直筋後転・外直筋前転術前後の斜視角内直筋後転・外直筋前転術前に交代プリズムカバーテストにより得られた斜視角は遠見で＋36.8±7.1Δ，近見で＋38.0C±10.3Δであった．また，PAT後斜視角は遠見・近見ともに＋57.0±6.0Δであった（表2）．PAT後斜視角に応じて術量はC4例では内直筋後転術C6mm・外直筋前転術C7Cmm，1例では内直筋後転術C6Cmm・外直筋前転術C8Cmmで施行した（表2）．術後観察期間はC9.4C±4.8カ月（1.14カ月）であった（表2）．1例は術直後に通院が途絶えたが，その他のC4例ではC7カ月以上経過観察が可能であった．そのC4例における術後最終観察時点での眼位および斜視角は，遠見＋1.0±4.6Δの内斜位，近見で＋4.0±7.5Δの内斜位であった（表2）．遠見・近見ともに外斜位となる症例をC1例認めたが，残りのC3例は図1各症例における調節機能検査結果各症例のCARK-1sCRを用いて得られた調節力波形．安静時調節変動は小さく，他覚的調節刺激に応じて適切な調節応答を認める．表2近視性後天性内斜視（PAT前後眼位，術眼，術式・術量，術後眼位，術後立体視，術後観察期間）症例PAT前眼位（Δ）PAT後眼位（Δ）術眼術式最終受診時眼位（Δ）立体視（TST）（秒）術後経過観察期間（月）遠見近見遠見近見遠見近見術前術後C①C49C51C65C65右眼CRMRc6Cmm＋RLRs7CmmCXP6CXP8F（.）F（＋）A（C3/3）C（C4/9）C7C②C40C49C60C60右眼CRMRc6Cmm＋RLRs8Cmm正位CEPlOF（.）F（＋）A（C3/3）C（C9/9）C1C③C35C35C60C60左眼CRMRc6Cmm＋RLRs7Cmm正位CEP4F（.）F（＋）A（C3/3）C（C9/9）C14C④C30C30C50C50右眼CRMRc6Cmm＋RLRs7CmmCEP4CEP12F（.）F（＋）A（C3/3）C（C3/9）C12C⑤C30C25C50C50右眼CRMRc6Cmm＋RLRs7CmmCEP6CEP8F（＋）A（C3/3）C（C9/9）F（＋）A（C3/3）C（C9/9）C13PAT：prismadaptationtest,RMRc：内直筋後転術，RLRs：外直筋前転術，EP：内斜位，XP：外斜位，TST：Titumsstereotest（F：.y,A：animal,C：circle）．わずかに内斜位となっていた．また，全例において複視は消失した．C4.術前の眼球運動術前に施行したCHessチャートでは，全症例で眼球運動制限を認めなかった．C5.術前後の立体視検査TSTは斜視手術前にはC4例においてC.y（C.），animal（0/3），circle（0/9）ときわめて不良であったが，1例では術前のCTSTではC.y（＋），animal（3/3），circle（9/9）と良好であった（表2）．そして術後最終観察時C9.4C±4.8カ月（1.14カ月）に施行したCTSTでは，全例でCanimal（3/3）あるいはCcircle（5/9）以上と正常な立体視機能を有していた（表2）．CIII考察近視性後天性内斜視のC5例に対して，ARK-1sCRを用いて調節機能を測定したところ，安静時調節変動量，調節波形ともに正常範囲であり調節けいれんを認める症例はなく，術後の両眼視機能も正常範囲内であった．近視性後天性内斜視の機序は明らかになっていないが，過去の類似した症例の報告では，近見作業過多，精神的ストレスなどが一因としてあげられている．屈折矯正による治療で反応する報告もあり，近見作業や不適切な矯正なども内斜視発症に関与している可能性がある14,15）．近方視で融像することが多いと開散することが少なく，次第に開散機能不全となりやがて筋が器質的に変化して固定化し，開散不全型の内斜視となる可能性が考えられている4,5）．今回，筆者らの経験したC5例のうちC2例では適切な屈折矯正であったが，3例では近視を有するが眼鏡装用の機会が少なく，そのうちC2例は低矯正であった．また，4例は近見作業が多かったと自覚していた．今回の症例の多くが不十分な屈折矯正や近見作業の過多を自覚しており，近視性後天性内斜視の発症と関連する可能性がある．今回，明らかな調節麻痺，調節不全，調節けいれんの所見を示した例はなく，近視性後天性内斜視の病態に基本的に調節は関与していないことが示された．筆者らが使用したCARK-1sRは，単眼視での測定であり，輻湊の関与は少ないことと，斜視手術による調節機能への影響は少ないものと考えられる．また，術後の眼位の回復とともに立体視機能が改善していることから，もともとは良好な立体視機能を有していることが明らかになった．近視性後天性内斜視の発症は，調節機能，両眼視機能が良好な若年者が過度の近業作業（スマートフォンの使用など）に加えて，近視患者の低・未矯正のため，調節と輻湊のアンバランスが安静時眼位に影響を与えるのではないかと筆者らは予想している12.15）．まず遠方視時の内斜視で発症し，低矯正の近視では近見に何ら支障がないまま経過するため，ますます長時間の近見作業を継続することで眼位が悪化し，間欠性内斜視の時期を経た後に恒常性内斜視となる4,5）．したがって，調節そのものの異常ではなく，調節せずに近見作業を継続することが斜視の原因になったと考えられる．今回の症例においても，調節機能検査により調節けいれんの関与は認めなかった．今回は症例数がC5例と少なく，今後さらに症例数を増やして検討を続ける必要がある．また，検討で用いた調節測定機能付きレフケラトメータ（ARK-1sCR）による調節力検査は，病態に調節機能の関与の有無を判別するのに有用である．ただし，両眼開放下での検査ではないため，輻湊と調節の関連性の検出には限界がある．近視性後天性内斜視の増悪時の症状は複視の自覚であり，急性内斜視と厳密に鑑別することが困難な症例も存在する．今後さらなる検討を重ね，調節と輻湊の不一致が内斜視の原因となるメカニズムを解明する必要がある．今回の検討から，近視性後天性内斜視では，調節機能は正常であり，斜視手術後の立体視機能も良好で，調節や両眼視機能異常の関与する内斜視とは異なる病態であることが示唆された．文献1）vonCNoordenCGK,CCamposEC：BinocularCvisionCandCocu-larmotility,6thed,p328,Mosby,St.Louis,20022）鎌田さや花，稗田牧，中井義典ほか：近視性後天性内斜視の臨床像と手術成績．眼紀11：811-815,C20183）村上環，曹美枝子，富田香ほか：近視を伴う後天内斜視の検討．日視会誌21：61-64,C19934）川村真理，田中靖彦，植村恭夫：近視を伴う後天性内斜視のC5例．眼臨81：1257-1260,C19875）Duke-ElderCS,CWyberK：ConvergentCconcomitantCstra-bismus,Cesotropia.In：SystemCofCOphthalmologyVI（edCbyCDuke-ElderS）C,Cp605-609,CHenryCKimptom,CLondon,C19736）YamaguchiCM,CYokoyamaCT,CShirakiK：SurgicalCproce-dureCforCcorrectingCglobeCdislocationCinChighlyCmyopicCstrabismus.AmJOphthalmolC149：341-346,C20107）今井小百合，高崎裕子，三浦由紀子ほか：開散麻痺が疑われた内斜視に対するプリズム治療．日視会誌C33：145-151,C20048）ClarkCAC,CNelsonCLB,CSimonCJWCetal：AcuteCacquiredCcomitantesotropia.BrJOphthalmolC73：636-638,C19899）AnagnostouCE,CKatsikaCP,CKemanetzoglouCECetal：TheCabductionCde.citCofCfunctionalCconvergenceCspasm.CJCNeu-rolSciC363：27-28,C201610）宮谷崇史，稗田牧，石田学ほか：強度近視性の内下斜視に対する片眼上外直筋結合術後の斜視残存症例の検討．日眼会誌122：379-384,C201811）加藤晃弘，稗田牧，中井義典ほか：PrisamCAdaptationTestにより術量決定を行った内斜視の術後成績．あたらしい眼科30：419-422,C201312）鵜飼一彦，石川哲：調節の準静的特性．日眼会誌C87：C1428-1434,C198313）中村葉，中島伸子，小室青：調節安静位の調節変動量測定における負荷調節レフCARK-1sの有用性について．視覚の科学37：93-97,C201614）宮部友紀，竹田千鶴子，菅野早恵子ほか：眼鏡とフレネル膜プリズム装用が有効であった近視を伴う後天性内斜視の2例．日視会誌28：193-197,C200015）WebbCH,CLeeJ：AcquiredCdistanceCesotropiaCassociatedCwithmyopia.Strabismus12：149-155,C2004＊＊＊