《原著》あたらしい眼科40（5）：697.700，2023cトラベクトームが有効であった遅発性水晶体起因性続発緑内障の1例小野萌古畑優貴子松原美緒杉山敦柏木賢治山梨大学医学部眼科学講座CACaseofLate-onsetLens-inducedSecondaryGlaucomaSuccessfullyTreatedbyAb-InternoTrabeculotomyMoeOno,YukikoFuruhata,MioMatsubara,AtsushiSugiyamaandKenjiKashiwagiCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashiC目的：白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を報告する．症例：66歳，男性．幼少時に右眼外傷性白内障となり，33歳時に白内障手術を施行，39歳時に眼内レンズ二次挿入を行った．問題なく経過していたが術後C30年を経たC2020年C7月，右眼の眼痛とかすみを自覚し，近医を受診した．右眼眼圧C35CmmHgと高値を認めたため，点眼加療が行われたが，眼圧下降が得られず，精査加療のため同月山梨大学医学部附属病院眼科（以下，当院）紹介となった．当院初診時，右眼眼圧C42CmmHg，角膜浮腫，前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め，隅角は周辺虹彩前癒着などの異常所見は認めず開放していた．右眼水晶体起因性続発緑内障と診断し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を施行した．術翌日に一過性の眼圧上昇がみられたものの，その後眼圧下降が得られた．結論：外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．CPurpose：Toreportacaseoflate-onsetlens-inducedsecondaryglaucomasuccessfullytreatedbyab-internotrabeculotomy.Casereport：Thisstudyinvolveda66-year-oldmalepatientwhohadpreviouslyundergonesur-geryinhisrighteyewhenhewas33yearsoldforatrauma-relatedcataractthatdevelopedatchildhood,andsub-sequentCintraocularlens（IOL）implantationCinCthatCeyeCinC1992.CInCJulyC2020,CheCvisitedCaClocalCclinicCdueCtoCblurredCvisionCandCocularCpainCinCthatCeye,CandChighCintraocularpressure（IOP）andCresidualClensCparticlesCwereCobserved.CSinceClocalCsteroidCandCglaucomaCtreatmentCfailedCtoCcontrolCtheCelevatedCIOP,CheCwasCreferredCtoCourCdepartment.CUponCexamination,ChighCIOP,CcornealCedema,CintracameralCin.ammation,CandCresidualClensCcortexCwasCobserved.CForCtreatment,Cab-internoCtrabeculotomyCwithCIOLCextraction,CsecondaryCIOLCimplantation,CandC.xationCatCtheCintrascleralCspace,CandCvitrectomyCforClens-inducedCsecondaryCglaucomaCwasCperformedCinChisCrightCeye,CwhichCsuccessfullyCloweredCtheCIOP.CConclusion：Ab-internoCtrabeculotomyCmayCbeCe.ectiveCevenCforCcasesCofClate-onsetlens-inducedsecondaryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：697.700,C2023〕Keywords：水晶体起因性続発緑内障，遅発性，白内障手術，残存皮質，トラベクトーム．lens-inducedsecondaryglaucoma,late-onset,cataractsurgery,residuallensparticles,trabeculotomy.Cはじめに後の残存皮質はC0.1.1.5％程度に発症すると報告されている水晶体に起因した続発緑内障は，水晶体の膨化による隅角が2.4），多くの場合は自然吸収される．しかし，術後に角膜閉塞，膨化水晶体.や外傷による水晶体蛋白の房水中漏出に浮腫や長期化する眼内炎症などを発症するものは残存皮質の対する炎症反応などさまざまな原因で発症する1）．白内障術除去が通常術後数カ月程度で行われる．既報では白内障の術〔別刷請求先〕小野萌：〒409-3898山梨県中央市下河東C1110山梨大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MoeOno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashi,1110Shimokato,ChuoCity,YamanashiPref.409-3898,JAPANC後C30年以上経過して角膜浮腫や眼内炎症をきたした症例の報告があるが5），水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．今回白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：66歳，男性．主訴：右眼の眼痛，かすみ．現病歴：右眼を幼少時に受傷し，外傷性白内障となった．1987年C12月（33歳時）に右眼水晶体乳化吸引術を施行，1992年C11月に眼内レンズ二次挿入術を施行した．以後近医を定期受診し，経過は良好であった．2020年C7月C15日に右眼の眼痛とかすみを自覚し，前医を受診した．右眼前房内炎症細胞および高眼圧（35CmmHg）を認め，抗炎症薬および抗緑内障薬点眼開始となった．同年C7月C25日前医再診時，右眼眼圧がさらに上昇（37CmmHg）し，瞳孔領に水晶体上皮細胞の塊と思われる白色物質を認めた．図1前眼部写真残存水晶体皮質を認めた．右眼水晶体起因性続発緑内障が疑われ，2020年C7月C27日に山梨大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．当院初診時の所見としては，VD＝0.2（1.0CpC×IOL×sphC.2.25D（cyl.1.75DCAx165°），VS＝1.0（1.5C×IOL×sphC.0.75D），眼圧は右眼C42mmHg，左眼C16CmmHgであった．右眼は角膜浮腫と前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め（図1），広角眼底写真で鼻側上方に残存皮質を確認できた（図2）．隅角は両眼開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった（図3）．右眼は視神経乳頭陥図2広角眼底写真鼻側上方に残存皮質を確認できた．図3隅角写真開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった．図4右眼Humphrey視野検査下鼻側の視野障害を認めた．凹拡大を認め，視野では乳頭所見に一致する右眼下鼻側の視野障害を認めた（図4）．血液検査や手術時に採取した房水を用いて行ったぶどう膜炎マルチスクリーニング検査では特記すべき異常所見は認めなかった．経過：右眼水晶体起因性続発緑内障と診断，残存水晶体皮質の膨化進行，眼圧コントロールの悪化を認めたため，2020年C8月C6日右眼トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術（25ゲージ）を施行した．残存した.の赤道部から前部硝子体に膨張した水晶体・硝子体が絡んでおり，眼内レンズと.を残したまま残存水晶体のみを完全に処理するのは困難と判断，眼内レンズ摘出・強膜内固定も行った．術中所見としては，残存水晶体皮質は白色に膨化しており，水晶体.ごと除去した．前房出血は少量であった．術後経過：術翌日に右眼眼圧C36CmmHgと一過性の上昇を認めたが，タフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の再開により術後C2日目には右眼眼圧C15CmmHgと速やかに下降が得られ，術後炎症も比較的軽度であった．術後C8日目に右眼眼圧C15CmmHg，VD＝0.9Cp（1.2C×IOL×sph＋0.50D（cyl.1.75DAx75°）で，退院とした．外来でも眼圧上昇なく経過，前医へ紹介とした．II考按水晶体起因性続発緑内障のメカニズムとして，水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞や免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序などがあると考えられる1）．水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞は水晶体.外摘出術，超音波水晶体乳化吸引術，YAGレーザー後.切開術，穿孔性水晶体外傷後などで発生した水晶体小片が線維柱帯間隙を閉塞することで生じる1）．免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序では，水晶体物質を異物と認識し，免疫機序によって炎症を生じ眼圧上昇が発症する．既報における水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．治療は残存水晶体皮質除去などの外科的加療例が中心であることが多く，本症例のような遅発性水晶体起因性続発緑内障の報告は少ない．Barnhorstらは術後C65年を経て発症した水晶体小片緑内障を報告している6）．また，多田らは術後C10年以上経過して発症したC4例を報告している7）．そのうちC2例は抗炎症および抗緑内障薬点眼・内服加療で軽快，1例はプラトー虹彩形状を認めレーザー隅角形成術で加療，1例は水晶体遺残物を水晶体.とともに除去し，脱臼眼内レンズ摘出/縫着，トラベクレクトミーで加療を行っており，トラベクトームのような流出路手術による改善例の報告はなかった．Konoらはトラベクトームの術後成績には緑内障の病型は有意には影響しないと報告しているが8），流出路手術は.性緑内障やステロイド緑内障において原発開放隅角緑内障に対してよりも大きな眼圧下降効果が得られるという報告もみられ9,10），まだ結論は出ていない．流出路手術は一般的にステロイド緑内障を除き，続発緑内障には有効性が低いとされているが，これはCSchlemm管内腔の閉鎖が成立していることが影響していると考えられる．今回の症例の眼圧上昇機序は，線維柱帯路に近年になって膨化した水晶体線維や反応性物質が沈着し，流出路抵抗が上がったためと考えられる．眼圧上昇が急速に発症したが，発症から外科的治療までが比較的短期間であり，Schlemm管内の器質的閉塞が完成しなかったため，トラベクトームが有効であった可能性が考えられた．このため，水晶体起因性の続発開放隅角緑内障でも，発症から比較的短期間で，Schlemm管腔の閉鎖が発症する前には流出路手術が有効な場合があると考えられた．既報11）では残存水晶体皮質の除去のみで眼圧が正常化した報告があるが，本症例では術後も眼圧コントロールのためにタフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の継続的処方が必要であったため，なんらかの緑内障手術は必要であった可能性が高い．CIII結論外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した遅発性水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム手術と眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い，良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．文献1）RichterCU：Lens-inducedopen-angleglaucoma.In：Theglaucomas（edbyRitchR,ShieldsMB,KrupinT）C,Vol2,2ndCed,p1023-1031,Mosby,StLouis,19962）PandeM,DabbsTR：IncidenceoflensmatterdislocationduringCphacoemulsi.cation.CJCCataractCRefractCSurgC22：C737-742,C19963）KageyamaCT,CAyakiCM,COgasawaraCMCetal：ResultsCofCvitrectomyCperformedCatCtheCtimeCofCphacoemulsi.cationCcomplicatedCbyCintravitrealClensCfragments.CBrCJCOphthal-molC85：1038-1040,C20014）AasuriMK,KompellaVB,MajjiAB：RiskfactorsforandmanagementCofCdroppedCnucleusCduringCphacoemulsi-.cation.JCataractRefractSurgC27：1428-1432,C20015）TienT,CrespoMA,MilmanTetal：Retainedlensfrag-mentpresenting32yearsaftercataractextraction.AmJOphthalmolCaseRepC26：2022-06-016）BarnhorstCD,CMeyersCSM,CMyersT：Lens-inducedCglau-comaC65CyearsCafterCcongenitalCcataractCsurgery.CAmJOphthalmolC118：807-808,C19947）多田香織，上野盛夫，森和彦ほか：白内障術後に生じた遅発型水晶体起因性続発緑内障のC4例．あたらしい眼科C30：569-572,C20138）KonoY,KasaharaM,HirasawaKetal：Long-termclini-calCresultsCofCtrabectomeCsurgeryCinCpatientsCwithCopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：C2467-2476,C20209）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndromeCArchOphthalmolC111：1653-1661,C199310）IwaoK,InataniM,TaniharaH：Successratesoftrabecu-lotomyCforCsteroid-inducedglaucoma：aCcomparative,Cmulticenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C201111）KeeC,LeeS：Lensparticleglaucomaoccurring15yearsaftercataractsurgery.KoreanJOphthalmolC15：137-139,C2001C＊＊＊
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トラベクトームが有効であった遅発性水晶体起因性続発 緑内障の1 例
2023年5月31日 水曜日LASIK術後12年7日後に外傷を契機に発症した遅発性Diffuse Lamellar Keratitisの1例
2019年12月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科36（12）：1584.1590，2019cLASIK術後12年7日後に外傷を契機に発症した遅発性Di.useLamellarKeratitisの1例都筑賢太郎＊1輿水純子＊1大越貴志子＊1山口達夫＊2,1,3＊1聖路加国際病院眼科＊2新橋眼科＊3石田眼科CACaseofLate-onsetDi.useLamellarKeratitisCausedbyTrauma12YearsafterLASIKKentaroTsuzuki1）,JunkoKoshimizu1）,KishikoOhkoshi1）andTatsuoYamaguchi2,1,3）1）DepartmentofOphthalmology,StLuke’sInternationalHospital,2）ShinbashiEyeClinic,3）IshidaEyeClinicC目的：今回筆者らは，laserinCsitukeratomileusis（LASIK）を施行されてC12年C7日後に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機にCdi.uselamellarkeratitis（DLK）を発症した症例を経験したので報告する．症例：32歳，男性．2001年C10月C29日当院にて左眼にCLASIKを施行した．2013年C11月C5日，着替えの際に左手が左眼にぶつかった．霧視と違和感を自覚し近医を受診し，症状が改善しないためC2013年C11月C11日に当院紹介となった．前医の治療の結果，角膜上皮欠損はすでに治癒していたが，左眼中央部の角膜上皮下の混濁のほかに，創間（フラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．DLKと診断し，治療を開始した．治療開始後，約C1週間後に層間の浸潤は消失したが，角膜上皮下の浸潤の消失にはC6週間を要した．混濁の発症は認められなかった．結論：今回，LASIK施行後C12年C7日目に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機に遅発性のCDLKを発症したC1例を経験した．DLKの過去の報告を検索すると，現在までのところ術後最長の期間での発症例である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofClate-onsetCdi.useClamellarkeratitis（DLK）thatCdevelopedCdueCtoCtraumaCthatCoccurredC12CyearsCandC7CdaysCafterClaser-assistedCinCsitukeratomileusis（LASIK）.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC32-year-oldmalewhohadpreviouslyundergoneLASIKsurgeryatourhospitalonOctober29,2001.OnNovem-ber5,2013,hevisitedalocalclinicafterbecomingawareofhazinessanddiscomfortinhislefteyeduetoitbeinghitwithhislefthandwhilechangingclothes.OnNovember11,2013,hewasreferredtoourhospitalbecausethesymptomshadnotimproved.Asaresultofthetreatmentbythepreviousdoctor,anepithelialdefecthadalreadybeencured,yetinadditiontotheopaci.cationofthesubepithelialregioninthecentralpartofthelefteye,di.usein.ltrationwasobservedinawideareacenteredontheinterlayer（.apandbedboundary）.Thepatientwasdiag-nosedCwithCDLK,CandCweCstartedCtreatmentCwithCsteroidCeyeCdropsCandCoralCantibioticCadministration.CAtCappoxi-mately1weekpostinitiationoftreatment,thein.ltratesbetweenthewoundsdisappeared,visualacuityrecovered,andtherewasnoscarring,yetittook6weeksfortheeliminationofthesubepithelialinvasion.Conclusions：Weexperiencedacaseofepithelialdefectcausedbytrauma12yearsand7daysafterLASIKthatresultedindelayedDLK,andtothebestofourknowledge,theDLKinthiscaseoccurredatthelongestreportedperiodpostLASIKtodate,thusillustratingthatlong-termfollow-upisbene.cial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（12）：1584.1590,C2019〕Keywords：LASIK，DLK，遅発性，角膜上皮欠損，術後合併症．laserinsitukeratomileusis（LASIK）,di.usela-mellarkeratitis（DLK）,late-onset,cornealepithelialdefect,postoperativecomplication.Cはじめに製したあとにエキシマレーザーを照射し，術後の痛みがほとCLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）はC1990年にCPal-んどなく視力の回復が得られる屈折矯正手術である．likarisによって開発された術式で，角膜表層にフラップを作当初はマイクロケラトームで角膜の表層切除を行っていた〔別刷請求先〕都筑賢太郎：〒104-8560東京都中央区明石町C9-1聖路加国際病院眼科Reprintrequests：KentaroTsuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,StLuke’sInternationalHospital,9-1Akashicho,Chuo-ku,Tokyo104-8560,JAPANC1584（108）表1既報におけるLASIKからDLKの発症までの期間報告者報告年DLK発症までの期間原因本症例C201712年Epdefect（外傷）CKamiyaetal3）C201212年CUnclearCIovienoetal4）C20118年CUnclearCCoxetal5）C20085年Pseudomonas（感染）CJinetal6）C20053年CUnclearCSymesetal7）C20073年Gonococcus（感染）CDiaz-Valleetal8）C20093年CAnkylosingspondylitisCGrisetal9）C20042年Viralinfection（感染）CMoilanenetal10）C200419カ月Epdefect（自然発生）CJengetal11）C200416カ月CRecurrenterosionCAldaveetal12）C200214カ月フラップ偏位（外傷）CKymionisetal13）C20071年CUnclearCHawetal14）C20001年CEpdefectCKocaketal15）C200611カ月テッポウウリの種の汁CKeszeietal16）C200110カ月CUnclearCProbstetal17）C20017カ月CUnclearCWeisenthal18）C20006カ月Epdefect（外傷）CChungetal19）C20026カ月CUnclearCBeldaetal20）C20036カ月CUnclearCHarrisonetal21）C20013カ月CRecurrenterosionCChang-Godinichetal22）C20013カ月CUnclearCAmanoetal23）C20033カ月CUnclearCRanaetal24）C20153カ月CUnclearCWilsonetal25）C20023カ月Epdefect（？）CYeohetal26）C20012.5カ月Epdefect（？）CYavitz27）C20012カ月Epdefect（外傷）CLeuetal28）C20022カ月CUnclearCSachdevetal29）C20021.5カ月Epdefect（？）CBuxey30）C200425日CEnhancementCSchwartzetal31）C200021日フラップ偏位（外傷）が，2002年にフェムトセカンドレーザーが開発され，より正確で安全なフラップの作製が可能となり良い結果が得られている．しかしながら術後の合併症も報告されており1），フラップ下の異物，フラップの皺，di.uselamellarkeratitis（DLK），フラップ下上皮細胞増殖，角膜エクタジア，屈折効果の戻りなどがある．DLKはCLASIK術後の合併症の一つであり，通常は術翌日よりC1週間以内に起こることが多く，種々の原因による炎症性の反応と位置づけされている（表1）．今回筆者らは，LASIKを施行されてC12年C7日後に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機にCDLKを発症した症例を経験したので報告する．CI症例患者：32歳，男性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：2001年C10月C29日，聖路加国際病院（以下，当院）にて左眼CLASIKを施行した．ニデック製マイクロケラトーム（MK-2000）でフラップを作ったあと，VISX社製エ図1初診時左眼角膜中央部に上皮下の混濁（太い矢印）と創間（フラップとベッドの境界）を中心に（細い矢印）広い部位にびまん性の浸潤を認めた．下段細隙灯の所見を模式図で示す．キシマレーザー装置（VISXCSTARS2）でレーザー照射をし，フラップを戻したあとジョンソン・エンド・ジョンソンのC1週間連続装用タイプのソフトコンタクトレンズを装用させた．術後C0.1％フルオロメソロンとC0.5％レボフロキサシン点眼C1日C5回をC1週間処方した．ソフトコンタクトレンズは術後C3日間装用させた．2001年C11月C26日，右眼にCLASIKを左眼と同様に施行し，その後C2003年C9月C16日まで定期的に両眼の経過観察を行っていたがCDLKは認められなかった．2013年C11月C5日，着替えの際に左手が左眼にぶつかり，その後，霧視と違和感を自覚した．近医を受診し，角膜上皮欠損と診断されヒアルロン酸ナトリウムとレボフロキサシン点眼を処方され，6日間経過観察を受けたが，症状が改善しないためC2013年C11月C11日当院紹介となった．所見：視力は，右眼C1.0（1.2C×sph.0.5），左眼C0.2（0.7C×sph.2.75Ccyl.1.00Ax180°）．左眼中央部に角膜上皮下の混濁とは別に層間（フラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．角膜上皮に欠損は認められなかった（図1）．経過：感染症の可能性は低いこと，また角膜上皮下の浸潤とは別に層間に浸潤を認めたことよりCDLKと診断し，レボフロキサシン点眼とベタメタゾン酸エステルナトリウム点眼をC1日C5回とプレドニゾロンC10Cmgの内服を開始した．2013年C11月C18日，層間の浸潤はほぼ消失し，角膜上皮下の浸潤も減少を認めたが，点眼と内服を継続した（図2）．2013年C12月C2日，視力は，左眼C0.7（0.8C×sph.0.25CcylC.1.00Ax180°）．徐々に角膜上皮下の浸潤の減少を認めたため，治療開始C3週間後より点眼薬は継続したままプレドニゾロンをC5Cmgへ減量した（図3）．2013年C12月C9日，角膜上皮下の浸潤は徐々に減少したためプレドニン内服を中止した．2013年C12月C26日，角膜上皮下の浸潤は完全に消失しており，混濁の発症は認められなかった（図4）．裸眼視力，矯正視力ともに回復し，左眼視力は，1.0（1.0C×sph.0.25）となり点眼も中止とした．その後，患者が来院していないため再発の有無は不明である．CII考按LASIKは屈折矯正手術の一つとして広く施行されているが，さまざまな術後合併症も報告されている．今回筆者らは，LASIK術後C12年C7日後に外傷を契機に発症したと思われる遅発性のCDLKの症例を経験した．DLKはCLASIK後の合併症の一つであり，フラップの深部に細胞浸潤による淡い混濁を認める．通常は術翌日よりC1週間以内に起こることが多いが，遅発性に発症した症例も報図2治療開始1週間後角膜上皮下（太い矢印）の浸潤は減少し，創間（細い矢印）の浸潤は消失した．図3治療開始3週間後角膜中央部（太い矢印）の浸潤はさらに減少し，創間（細い矢印）の浸潤は認められない．告されている．発症頻度はC0.2.0.5％である2）．本症例は術後C12年C7日後に発症しており既報と比較し，最長の期間であった（表1）．Kamiyaら3）はC12年後の発症報告をしているが期間や原因の詳細は不明である．DLKの原因として，以下のように報告されている．マイクロケラトームのCdebrisやオイル，surgicalCspongeやCgloveのCtalc，眼の消毒薬のポビドンヨード，マーカーペン，手術器具の汚染や洗剤，術中のCdryingによる角膜上皮欠損，エキシマレーザーによる熱障害，フラップ下の血液など，術中の出来事が原因であるとの報告もある．その他，眼瞼の炎症，マイボーム腺機能不全，アトピーや強直性脊椎炎などの全身疾患をもつ患者，細菌の毒素，ウイルス感染，外傷を含めた角膜上皮欠損，などが報告されている．原因としていろいろなものがあげられているが，症例によってはこれらの原因が複合して発症したものもあると考えられる（表2）．既報告では発症の原因が不明の症例も多いが，原因が判明している症例のなかでは角膜上皮欠損はおもな原因の一つである．今回，本症例をCDLKと診断した根拠としては，①初診時にフラップ中央部の実質前層の浸潤とは別に，層間（フ図4治療開始6週間後角膜中央部の上皮下の浸潤も消失した．ラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．②ステロイドを用いた治療の結果，層間の浸潤は早期に消失し混濁の発症は認められなかった．③角膜上皮欠損が原因となったCDLKの報告はまれではない，があげられる．角膜上皮欠損を伴うCDLKに関し，現在までにC16編の報告があり，角膜上皮欠損の原因に関しては外傷も含めると種々報告されているが，LASIK術後からCDLKの発症までの期間は術翌日からC8年と症例により幅がある（表3）．表2既報におけるDLKの原因眼の消毒薬（ポビドンヨード）マーカーペンMicrokeratome（debris,oil）手術器具の汚染手術器具の洗剤CSurgicalspongeSurgicalgloveのCtalc術中点眼薬レーザーによる熱傷障害上皮欠損（術中，再発上皮欠損，ドライアイ，外傷）マイボーム腺分泌物フラップ下の血液眼瞼（慢性炎症，広眼瞼裂）マイボーム腺機能不全アトピーCAnkylosingspondylitis角膜内皮細胞の少ない症例CCogansyndrome細菌のCendotoxin（緑膿菌，淋菌）ウイルス感染植物の種の汁（テッポウウリ）上記原因の複合角膜上皮細胞の欠損が起因となってCDLKがどのように発症するかの機序は不明であるが，Wilsonら25）は，角膜上皮細胞の損傷と炎症のメカニズムに関し図5のように報告している．LASIK後においても外傷を契機に角膜上皮細胞の損傷が起こり，その後サイトカインが分泌され，それにより角膜実質前層のCkeratocyteのアポトーシスが誘導され，創傷治癒のCcascadeの活性化が起こり，炎症の発症，増悪が起きDLKが発症すると考えられる．今回の症例もこのような機序で炎症が生じたものと思われる．ステロイドを投与し層間の浸潤は約C1週間で消失したが，フラップ中央部の角膜上皮下の炎症が長期に続いた理由は不明である．角膜上皮細胞の損傷.サイトカインの分泌.実質前層のkeratocyteのアポトーシスを誘導.創傷治癒のcascadeの活性化.炎症の発症，増悪図5角膜上皮細胞の損傷による炎症の発症の機序表3既報における角膜上皮欠損を伴うDLK（LASIKからDLKの発症までの期間と上皮欠損の原因）著者報告年症例数DLK発症までの期間上皮欠損の原因CShahetal32）C2000C9C?CrecurrenterosionCHawetal14）C2000C62.1C2カ月trauma：1recurrenterosionCWeisenthal18）C2000C16カ月CtraumaCYawitz27）C2001C12カ月CtraumaCHarrisonetal21）C2001C13カ月CrecurrenterosionCYeohetal26）C2001C23日C/2.5カ月Cope/unclearCSachdevetal29）C2002C16週CopeCWilsonetal25）C2002C121日.3カ月Cope/unclearCTekwanietal33）C2002C24CnotmentionedCnotmentionedCMulhernetal34）C2002C?3カ月＜CunclearCAsano-Katoetal35）C2003C68C?CopeCJengetal11）C2004C32.5.C10.5カ月CrecurrenterosionCMoilanen10）C2004C519カ月Cope/unclearCSymes7）C2007C13年CgonococcalinfectionCCox5）C2008C15年CpseudomonasinfectionCIovienoetal4）C2011C18年Cunclear治療に関しては，感染症が除外されればステロイド点眼で治療し，効果が不十分であればステロイドの内服を用いたほうがよいと考える．いずれにしても，LASIK術後C12年以上経ってもCDLKが起こる可能性があることを念頭に，患者への啓発が必要と考える．CIII結論今回，LASIK施行後C12年C7日目に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機に遅発性CDLKを発症したC1例を経験した．ステロイド点眼では層間の浸潤は約C1週間で消失したが，角膜上皮下の浸潤は完治せず，ステロイドの内服を中心とした加療で角膜上皮下の浸潤は徐々に減少し，治癒にC6週間を要した．混濁は残さず視力は回復した．今回の症例も含め，術後長期にわたってCDLKが出現することより長期の経過観察と患者への啓発が必要であると考える．本症例は第C41回角膜カンファランス（2017年）で報告した．文献1）水流忠彦，増田寛次郎：THECLASIK最新屈折矯正手術の実際．ライフ・サイエンス，20092）Gil-CazorlaCR,CTeusCMA,CdeCBenito-LlopisCLCetal：Inci-denceCofCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCker-atomileusisCassociatedCwithCtheCIntraLaseC15CkHzCfemto-secondClaserCandCMoriaCM2Cmicrokeratome.CJCCataractCRefractSurgC34：28-31,C20083）KamiyaK,IkedaT,AizawaDetal：Acaseoflate-onsetdi.useClamellarCkeratitisC12CyearsCafterClaserCinCsituCker-atomileusis.JpnJOphthalmolC54：163-164,C20104）IovienoA,AmiranMD,LegareMEetal：Di.uselamellarkeratitis8yearsafterLASIKcausedbycornealepithelialdefect.JCataractRefractSurgC37：418-419,C20115）CoxCSG,CStoneDU：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithpseudomonasaeruginosainfection.JCataractRefractSurgC34：337,C20086）JinCGJ,CLyleCWA,CMerkleyKH：Late-onsetCidiopathicCdif-fuseClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCataractRefractSurgC31：435-437,C20057）SymesCRJ,CCattCCJ,CMalesJJ：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCgonococcalCkeratoconjunctivitisC3CyearsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC33：323-325,C20078）Diaz-ValleCD,CArriola-VillalobosCP,CSanchezCJMCetal：CLate-onsetCsevereCdi.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCuveitisCafterCLASIKCinCaCpatientCwithCankylosingCspondylitis.JRefractSurgC25：623-625,C20099）GrisCO,CGuellCJL,CWolley-DodCCCetal：Di.useClamellarCkeratitisCandCcornealCedemaCassociatedCwithCviralCkerato-conjunctivitisC2CyearsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCataractRefractSurgC30：1366-1370,C200410）MoilanenJA,HolopainenJM,HelintoMetal：KeratocyteactivationCandCin.ammationCinCdi.useClamellarCkeratitisCafterCformationCofCanCepithelialCdefect.CJCCataractCRefractCSurgC30：341-349,C200411）JengBH,StewartJM,McLeodSDetal：Relapsingdi.uselamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusisCassoci-atedCwithCrecurrentCerosionCsyndrome.CArchCOphthalmolC122：396-398,C200412）AldaveCAJ,CHollanderCDA,CAbbottRL：Late-onsetCtrau-maticC.apCdislocationCandCdi.useClamellarCin.ammationCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CCorneaC21：604-607,C200213）KymionisGD,DiakonisVF,BouzoukisDIetal：IdiopathicrecurrenceCofCdi.useClamellarCkeratitisCafterCLASIK.CJRefractSurgC23：720-721,C200714）HawWW,MancheEE：Lateonsetdi.uselamellarkerati-tisassociatedwithanepithelialdefectinsixeyes.JRefractSurgC16：744-748,C200015）KocakI,KarabelaY,KaramanMetal：Lateonsetdi.uselamellarkeratitisasaresultofthetoxice.ectofEcballi-umelateriumherb.JRefractSurgC22：826-827,C200616）KeszeiVA：Di.uselamellarkeratitisassociatedwithiritis10CmonthsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractSurgC27：1126-1127,C200117）ProbstCLE,CFoleyL：Late-onsetCinterfaceCkeratitisCafterCuneventfulClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC27：1124-1125,C200118）WeisenthalRW：Di.useClamellarCkeratitisCinducedCbyCtrauma6monthsafterlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurgC16：749-751,C200019）ChungMS,PeposeJS,El-AghaMSetal：ConfocalmicroC-scopic.ndingsinacaseofdelayed-onsetbilateraldi.uselamellarkeratitisafterlaserinsitukeratomileusis.JCata-ractRefractSurgC28：1467-1470,C200220）BeldaCJI,CArtolaCA,CAlioJ：Di.useClamellarCkeratitisC6CmonthsCafterCuneventfulClaserCinCsituCkeratomileusis.CJRefractSurgC19：70-71,C200321）HarrisonDA,PerimanLM：Di.uselamellarkeratitisasso-ciatedCwithCrecurrentCcornealCerosionsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.JRefractSurgC17：463-465,C200122）Chang-GodinichA,SteinertRF,WuHK：Lateoccurrenceofdi.uselamellarkeratitisafterlaserinsitukeratomileu-sis.ArchOphthalmolC119：1074-1076,C200123）AmanoCR,COhnoCK,CShimizuCKCetal：Late-onsetCdi.useClamellarkeratitis.JpnJOphthalmolC47：463-468,C200324）RanaM,AdhanaP,IlangoB：Di.uselamellarkeratitis：CConfocalCmicroscopyCfeaturesCofCdelayed-onsetCdisease.CEyeContactLensC41：20-23,C201525）WilsonSE,AmbrosioRJr：Sporadicdi.uselamellarkera-titis（DLK）afterLASIK.CorneaC21：560-563,C200226）YeohCJ,CMoshegovCN：DelayedCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CClinCExpCOphthalmolC29：435-437,C200127）YavitzEQ：Di.useClamellarCkeratitisCcausedCbyCmechani-caldisruptionofepithelium60daysafterLASIK.JRefractSurgC17：621,C200128）LeuCG,CHershPS：PhototherapeuticCkeratectomyCforCtheCtreatmentCofCdi.useClamellarCkeratitis.CJCCataractCRefractCSurgC28：1471-1474,C200229）SachdevN,McGheeCN,CraigJPetal：Epithelialdefect,di.uselamellarkeratitis,andepithelialingrowthfollowingpost-LASIKCepithelialCtoxicity.CJCCataractCRefractCSurgC28：1463-1466,C200230）BuxeyK：DelayedConsetCdi.useClamellarCkeratitisCfollow-ingCenhancementCLASIKCsurgery.CClinCExpCOptomC87：C102-106,C200431）SchwartzCGS,CParkCDH,CSchlo.CSCetal：TraumaticC.apCdisplacementCandCsubsequentCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC27：781-783,C200132）ShahCMN,CMisraCM,CWihelmusCKRCetal：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCepithelialCdefectsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC26：1312-1318,C200033）TekwaniCNH,CHuangD：RiskCfactorsCforCintraoperativeCepithelialdefectinlaserin-situkeratomileusis.AmJOph-thalmolC134：311-316,C200234）MulhernMG,NaorJ,RootmanDS：TheroleofepithelialdefectsCinCintralamellarCin.ammationCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CanJOphthalmolC37：409-415,C200235）Asano-KatoN,TodaI,TsuruyaTetal：Di.uselamellarkeratitisCandC.apCmarginCepithelialChealingCafterClaserCinCsitukeratomileusis.RefractSurgC19：30-33,C2003＊＊＊
白内障術後眼内炎の発症におけるアルミニウムの関与の検討
2015年5月31日 日曜日《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：705.710，2015c白内障術後眼内炎の発症におけるアルミニウムの関与の検討山川直之片平晴己上田俊一郎水澤剛後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野InvolvementofAluminumintheOnsetofEndophthalmitispostCataractSurgeryNaoyukiYamakawa,HarukiKatahira,ShunichiroUeda,TsuyoshiMizusawaandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUnivresity目的：わが国で特定の眼内レンズを使用した白内障術後に，遅発性眼内炎が多発し，摘出された眼内レンズから微量のアルミニウムが検出され，眼内炎との関与が疑われた．そこで家兎硝子体内にアルミニウムを注入し，炎症反応の有無について検討した．方法：有色家兎の片眼にアルミニウムを，対照として僚眼にBSSPLUSRを硝子体内へ注入した．事前にアルミニウムで感作した家兎にも同様の処置を施した．経過を細隙灯顕微鏡検査，前房フレア測定，摘出眼球の病理組織学的検索によって検討した．結果：注入後1日目にはアルミニウム注入眼および対照眼ともに同程度のフィブリン析出とフレアの上昇を認めた．病理組織検索では隅角付近に存在する細胞の密度が高く観察されたが，対照と有意な差はなかった．アルミニウムで感作した家兎においてもとくに強い炎症反応は認められなかった．結論：家兎の眼内に微量のアルミニウムを懸濁液として注入しただけでは炎症反応は生じない．Objective：InJapan,delayed-onsetendophthalmitisoccurredatahighfrequencypostcataractsurgeryduetotheuseofaspecificbrandofintraocularlens（IOL）.TraceamountsofaluminumweredetectedintheextractedIOLs.Therefore,involvementofaluminuminendophthalmitiswassuspected.Inthisstudy,weexaminedwhetherornotintravitrealinjectionofaluminumintorabbiteyeselicitsaninflammatoryresponse.Methods：Usingcoloredrabbits,weperformedintravitrealinjectionofaluminumintooneeyeandBSSPLUSR（AlconLaboratories,Inc.FortWorth,TX）sterileintraocularirrigationsolutionintothefelloweyeasacontrol.Thesameprocedureswerealsoperformedinrabbitspreviouslysensitizedbyaluminum.Theclinicalcoursewasobservedbyslit-lampmicroscopyexamination,measurementofflareintheanteriorchamber,andhistopathologicalexaminationofenucleatedeyes.Results：Onday1afterinjection,thesamedegreesoffibrindepositionandflarewereobservedinthealuminum-injectedandcontroleyes.Histopathologicalexaminationshowedahigherdensityofcellsinthevicinityoftheangleinthealuminum-injectedeyes,buttherewasnosignificantdifferenceinthecontroleyes.Nostronginflammatoryresponsewasfoundinthealuminum-sensitizedrabbits.Conclusions：Intravitrealinjectionoftraceamountsofaluminumsuspensionaloneintorabbiteyesdoesnotelicitinflammatoryresponse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：705.710,2015〕Keywords：眼内レンズ，眼内炎，アルミニウム，家兎，遅発性．intraocularlens,endophthalmitis,aluminium,rabbit,lateonset.はじめに2011年11月から2013年2月にかけ，特定の眼内レンズ（intoraocularlens：IOL）iSertRMicro（モデル251，255）およびAF-1iMics1（モデルNY-60）（いずれもHOYA社製）が挿入された白内障術後に，通常より高頻度に眼内炎が発症するという報告があった．すなわち，一般的には0.052％1）と報告されている白内障術後眼内炎が，これらのIOL挿入後には0.244％と，5倍近くの数字であることが判明した（メーカー算出のIOL挿入枚数から割り出した発症頻度）．その大多数が非感染性の眼内炎と思われる臨床症状を呈し，ステロイド治療によく反応したことから，toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）2）に類似した病態であることが推測された．しかし，発症のピークが術後1.2カ月と比較的遅い時期にみられた点は，通常のTASSとは異なっていた．この眼内炎の発症原因の一つとして，アルミニウムの関与〔別刷請求先〕山川直之：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：NaoyukiYamakawa,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUnivresity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（95）705 が推定された．その理由は，シンガポールにある同IOLの製造工場で，IOLを洗浄する治具の表面処理をアルマイトからテフロンコートに変更した時期と眼内炎発症の時期が一致した点，さらに患者から摘出されたIOL表面からアルミニウムの付着が確認されたことにある3）．洗浄用治具のテフロンコートへの変更は治具自体によるレンズの傷を防ぐ目的で行われたが，このテフロン樹脂が劣化によって.離し，母材であるアルミニウム合金が露出してIOL表面に付着したと考えられている．また，回収されたIOLに付着していたアルミニウムの量は，1枚あたり多くてもISOに定められている無機物付着量0.2μg以下であったとメーカーから厚生労働省や医薬品医療機器総合機構（PMDA）へ報告されている．以上の背景を踏まえ，本研究では家兎を用いアルミニウムが眼内に及ぼす影響について，硝子体内にアルミニウムの投与を行うことによって，炎症反応の有無を確認した．今回の実験ではアルミニウムがより長期間に眼内に滞留するよう，前房内ではなく，硝子体内への注入を行った．また，アルミニウムに感作された状態，すなわち，あらかじめアルミニウムを接種した家兎の硝子体内にアルミニウム投与を行い，同様に炎症反応が惹起されるか否かについて検討した．I実験材料および実験方法1.アルミニウム懸濁液（Al懸濁液）の作製アルミニウムは，実際にIOL洗浄治具に使用されていたものと同じA2017合金を使用し，無菌的にジルコニアセラミックスヤスリを用いて粉末状にした後，70μm（CellStrainer，BDFalcon）の篩をかけて粒子の大きさを一定に揃えた．その後，眼内灌流液0.0184％（BSSPLUSR，アル表1前眼部炎症症状の重症度判定基準症状判定基準重症度点数眼脂著明な眼脂中等度の眼脂わずかな眼脂なし3点2点1点0点結膜充血著明な充血中等度の充血軽度の充血なし3点2点1点0点角膜混濁混濁（虹彩透見不能）散在性またはびまん性の浮腫部分的な浮腫なし3点2点1点0点フィブリン析出前房全体を満たすフィブリン部分的に満たすフィブリンわずかなフィブリンなし3点2点1点0点コン）で2種類の濃度（0.4μg/100μl，4μg/50μl）に調整し，実験に使用した．2.実験動物有色家兎（ダッチラビット：体重1.5.2kg）雄8匹を実験に使用した．3.観察項目a.細隙灯顕微鏡検査硝子体注入前，硝子体注入後1,3,7,9,14,21,28,35,49,63日目に細隙灯顕微鏡による前眼部の観察を行い，表1のような重症度判定基準に従い，炎症の程度をスコア化して評価した．b.前房フレア測定興和社製FM-600（マニュアル測定モード）を使用し，硝子体注入前，硝子体注入後1,3,7,9,14,21,28,35,49,63日目にフレア値を測定した．c.病理組織学的検索硝子体注入後63日目にペントバルビタールナトリウム注射液（ソムノペンチルR，共立製薬）の静脈内投与により家兎を安楽死させ，眼球を摘出した．眼球に割を加え，10％中性緩衝ホルマリン液内に静置し，48時間以上固定した．その後は型どおり細切後，上昇エタノール系列で脱水した．パラフィンで包埋後，薄切切片を作製しヘマトキシリン・エオジン染色により光学顕微鏡による観察を行った．4.実験方法実験（1）：Al懸濁液硝子体注入家兎は0.4％塩酸オキシブプロカイン点眼液（べノキシールR，参天製薬），トロピカミド・塩酸フェニレフリン点眼液（ミドリンPR，参天製薬），レボフロキサシン点眼液（クラビットR0.5％，参天製薬）の点眼後，ペントバルビタールナトリウム（ソムノペンチルR，共立製薬）約30mg/kgとキシラジン塩酸塩（セラクタールR，バイエル製薬）約5mg/kg，および滅菌蒸留水の混合液を腹腔内に注射して全身麻酔を行った．16倍希釈のポビドンヨード液（イソジンR液10％，明治製菓）を用いて洗眼し，手術用顕微鏡下に角膜輪部から30G針で前房水を採取の後，毛様体扁平部から27G針で家兎の片眼にAl懸濁液（右眼：0.4μg/100μlまたは4μg/50μl）を硝子体内へ注入した．対照として僚眼にBSSPLUSR（左眼：100μlまたは50μl）を硝子体内へ注入した．表2Al注入処置後の点眼スケジュール硝子体注入後1.7日目8.21日目22.35日目36.63日目散瞳薬○○..ステロイド○…抗菌薬○…NSAIDs○○○.○：点眼（2回/日），.：点眼なし．706あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（96） 注入翌日から表2に示したタイムスケジュールで点眼を行っムフェナックナトリウム点眼液（ブロナックR0.1％，千寿製た．点眼薬には散瞳薬としてトロピカミド・塩酸フェニレフ薬）を使用した．リン点眼液（ミドリンPR，参天製薬），ステロイド薬として実験（2）：アルミニウム感作した家兎に対するAl懸濁液デキサメタゾン点眼液（D・E・X0.1％，日東メディック）硝子体注入抗菌薬としてレボフロキサシン点眼液（クラビットR0.5％，(，)Al懸濁液（4mg/ml）と完全フロインドアジュバンド参天製薬），非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）としてブロ（DIFCO）を1：1の割合で乳化混和し，家兎の背部の皮下にab注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl重傷度点数3注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl3重傷度点数2211図1実験（1）における前眼部炎症の推移a：角膜混濁，b：フィブリン析出．各値は2例の平均値を示す．散瞳薬，NSAIDs，ステロイド，抗菌薬処置前1日目3日目7日目9日目日目日目日目日目日目日目：BSSPLUS.：BSSPLUS.：Al懸濁液：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μlPhotoncount/ms50.040.030.020.010.00.0散瞳薬，NSAIDsNSAIDs点眼なし60.0図2実験（1）における前房フレア値の推移各値は2例の平均値を示す．aabb図3実験（1）における隅角付近の病理組織染色（代表例，63日目）a：Al懸濁液（4μg），b：BSSPLUSR．（97）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015707 注射してAlによる感作を行った．この免疫操作の1カ月後に実験（1）と同様，アルミニウムを硝子体内へ注入した．その後の点眼も実験（1）と同様に行った．II実験結果実験（1）のAl懸濁液硝子体注入後には眼脂，結膜充血，角膜混濁，前房内のフィブリン析出などの症状が認められa3た．角膜混濁とフィブリン析出をスコア化した推移を図1に示す．角膜混濁は，Al懸濁液注入および対照のいずれも非常に軽微な所見であった（図1a）．フィブリンの析出は，Al懸濁液注入および対照のいずれも注入後3日目まで一過性にみられたが，両者の間に明らかな差はみられなかった（図1b）．図2に前房フレア値の推移を示す．注入後1日目には前房穿刺と硝子体注入操作によって生じたと考えられるフレb3：BSSPLUS.50μl■：BSSPLUS.100μl注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl重傷度点数重傷度点数22■：Al懸濁液4μg/50μl■：Al懸濁液0.4μg/100μl11日目日目0図4実験（2）における前眼部炎症の推移a：角膜混濁，b：フィブリン析出．各値は2例の平均値を示す．散瞳薬，NSAIDs，ステロイド，抗菌薬：BSSPLUS.：Al懸濁液：Al懸濁液100μl4μg/50μl0.4μg/100μl散瞳薬，NSAIDsNSAIDs点眼なしPhotoncount/ms60.050.040.030.020.010.0：BSSPLUS.50μl0.0図5実験（2）における前房フレア値の推移各値は2例の平均値を示す．aabb図6実験（2）における隅角付近の病理組織像（ヘマトキシリン・エオジン染色，63日目）a：Al懸濁液（4μg），b：BSSPLUSR．両者の間にとくに有意差は認められない．708あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（98） ア値の上昇がみられたが，とくにAl懸濁液注入によって強い炎症が惹起されることはなかった．図3に注入63日目における隅角付近の病理組織像の代表例を示す．Al懸濁液注入（図3a）および対照（図3b）のいずれも，線維柱帯付近に存在する細胞の密度が高く観察されたが，正常眼と比較して有意な差ではなく両者の間にも明らかな差は認められなかった．実験（2）のアルミニウム感作した家兎に対するAl懸濁液硝子体注入では，前眼部症状として眼脂，結膜充血，角膜混濁，前房内のフィブリン析出などの症状が同様に観察された．角膜混濁も実験（1）と同様に軽微な症状であった（図4a）．また，フィブリンの析出は実験（1）の結果と同様，注入操作に伴う一過性の反応がみられるのみで，アルミニウムによる感作の影響は確認されなかった（図4b）．前房フレア値の推移では，注入後1日目に一過性の上昇がみられるのみで，アルミニウムに感作された家兎の硝子体にアルミニウムを注入しても，とくに強い炎症反応は認められなかった（図5）．病理組織学的にも実験（1）と同様，Al懸濁液注入（図6a）および対照（図6b）との間に明らかな差はみられなかった．III考按生体に対するアルミニウムの毒性4,5）については歯科用インプラント材料の分野で報告があり，培養細胞を直接アルミニウム板の表面で培養すると生存率が著しく低下することが報告されている．また，眼に対する影響については，IOL表面に付着した微量のアルミニウムを含む金属が眼内にあっても炎症反応がみられなかったとする報告6）があり，実験的に家兎前房内にアルミニウム粉末を投与した報告7）では，1眼あたり20μgのアルミニウムを投与すると結膜浮腫，フレアの出現，虹彩血管拡張，フィブリン析出などの炎症反応が生じたという．今回の実験で，家兎の眼内（有硝子体眼の硝子体中）に微量のアルミニウム懸濁液を投与したのみでは，有意な炎症反応は惹起されないことが明らかとなった．また，家兎がアルミニウムに確実に感作されたかについては確認していないが，アルミニウムを事前に免疫した家兎の眼内にアルミニウム懸濁液を投与しても，とくに強い炎症反応は惹起されなかった．その理由の一つとして，微量のアルミニウムが眼内（前房や硝子体）に存在しても，房水循環などにより眼外に速やかに排出されることでとくに問題は生じないものと考えられた．しかし，実際の眼内炎では眼内レンズとともにアルミニウムは水晶体.内に長期間留まって水晶体上皮細胞やマクローファージなどの免疫担当細胞との反応を起こす可能性やアルミニウム自身に起こる何らかの変性によって引き起こされる反応，さらに患者自身のアルミニウムに対する反応性の違いなども考えられる．こうしたアルミニウムの曝露される状況の違いによって，今回は炎症反応が生じなかったものと考えられた．これまで遅発性の眼内炎でTASS様の症状を生じた事例としては，MemoryLensRを用いた白内障手術における報告8）がある．その原因の一つとしてレンズを研磨する酸化アルミニウムの可能性が推測されているが，明らかな病因の特定には至っていない．アルミニウムはインフルエンザ9），三種混合，B型肝炎，HPVなどのさまざまなワクチンに添加されるアジュバントの原料である．アルミニウムが有するアジュバントとしてのメカニズムについては不明な点が多いとされてきたが，近年になってアルミニウムのアジュバントが直接マクロファージなどに作用してプロスタグランジンEを産生させ，Th2タイプの免疫反応を誘導10）したり，NALP3インフラマゾームを介して自然免疫を活性化するとの報告11）がみられる．なかでも好中球の遊走とその細胞死を誘導し，その細胞から放出される網状のDNA自体がアジュバントとなり，自然免疫を活性化することが明らかとなっている12）．白内障手術では術中に水晶体上皮細胞が生体の免疫系に曝露され，さらには手術操作に伴い炎症細胞の局所への浸潤という眼内環境の変化が生じる．したがって白内障手術の際に，本来ならば眼内にあるはずのないアルミニウムがIOLに付着して眼内に持ち込まれ，マクロファージや水晶体上皮細胞などに直接作用して遅発性の眼内炎を生じた可能性は否定できない．今後，こうようなアルミニウムが有する免疫系への作用について，白内障手術という特殊な環境における影響を考慮した検討が必要と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorsegmentinflammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19922）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOphthalmolScand85：848-851,20073）大鹿哲郎：HOYA社眼内レンズ挿入後の眼内炎症lateonsetTASSについて．IOL&RS28：177-179,20144）岡崎義光，SethumadhavanRao，麻尾茂夫ほか：相対細胞増殖率に及ぼすTi,Al,V濃度の影響．日本金属学会誌9：890-896,19965）岡崎義光，勝田真一，古木裕子ほか：相対細胞増殖率に及ぼすAl酸化皮膜の影響．日本金属学会誌9：897-901,1996（99）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015709 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