《原著》あたらしい眼科30（9）：1323.1326，2013cFoldableアクリル製眼内レンズNY-60挿入眼で続発した遅発性眼内炎宮田和典向坂俊裕森洋斉中原正彰長井信幸宮田眼科病院SuccessionalIncidenceofLate-onsetEndophthalmitiswithFoldableIntraocularLensNY-60KazunoriMiyata,ToshiyukiSakisaka,YosaiMori,MasaakiNakaharaandNobuyukiNagaiMiyataEyeHospital特定のfoldableアクリル製眼内レンズ（IOL）NY-60（HOYA）挿入眼で，遅発性眼内炎の発症を2009年8月から2011年12月までに7例経験した．期間中，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．NY-60挿入例は2,787例で発症率は0.25％であり，他のIOLでは発症していなかった．遅発性眼内炎の発症時期は，術後24.70日であった．5例は保存的治療で，2例は硝子体手術とIOL摘出を行った．視力予後は，比較的良好であった．細菌学的検査では，1例にCorynebacteriumsp.が検出され，PCR（polymerasechainreaction）検査において，1例に細菌16SrRNAが検出された．本IOLで眼内炎が生じた場合は，感染性と非感染性の2つの眼内炎を考慮するべきである．Weexperienced7casesoflate-onsetendophthalmitisbetweenAugust2009andDecember2011inpseudophakiceyeswithaparticularfoldableacrylicintraocularlens（IOL）,theNY-60（HOYA）.Duringthatperiod,therewere6,976foldableacrylicIOLimplantations.Theincidenceoflate-onsetendophthalmitiswas0.25％forthe2,787NY-60implantations,althoughtherewasnoincidenceamongotherIOLs.Onsetoccurred24-70dayspostoperatively.Conservativetreatmentswereusedin5cases,while2casesrequiredvitreoussurgerywithIOLextraction.Cytologicexaminationrevealednoinfectiousorganism,whiletherewasonecaseeachwithCorynebacteriumsp.and16SrRNAonpolymerasechainreaction（PCR）.ForendophthalmitisthatoccurswiththeNY-60,thepossibilityofinfectiousornon-infectiouscasesshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1323.1326,2013〕Keywords：白内障手術，foldableアクリル製眼内レンズ，遅発性眼内炎，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）．cataractsurgery,foldableacrylicintraocularlens,late-onsetendophthalmitis,TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）.はじめに白内障手術後の眼内炎は，最も危惧すべき合併症であり，その原因は，感染性だけでなく，異物などによる非感染性も含まれる1）．また，感染性眼内炎は，発症時期により，術後早期に発症する急性眼内炎と，それ以降に発症する遅発性眼内炎に分類される．わが国での急性の感染性眼内炎の発症率は0.05％程度といわれており，その起因菌としては，Staphylococcusepidermidis，Enterococcusfaecalisなどが多い．遅発性眼内炎の多くは，Propionibacteriumacnesや真菌などの弱毒菌が報告されている2.4）が，発症率は急性眼内炎より低い3）．急性と遅発性の境界には，術後1カ月2），6週5,6）がよく用いられていたが，白内障手術の変化と，弱毒性の起因菌による発症が2週間後以降に起こることから，近年は，術後15日以降を遅発性とすることが多い7）．今回，当院で，foldableアクリル製眼内レンズ（IOL）挿入眼において遅発性眼内炎が2009年8月から2011年12月までに7例続発したので報告する．〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）1323 I症例当院で2009年から2011年の期間に白内障手術を行い，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．挿入したIOLの内訳は，1ピース4,184眼，3ピース2,792眼で，メーカー別では，HOYA社製5,635眼（NY-60：2,787眼，FY-60AD：1,507眼，YA-60BBR：571眼，他：770眼），AMO社製923眼（ZCB00：590眼，ZA9003：278眼，他：55眼），Alcon社製260眼（SN60AT3-6：168眼，他：92眼），その他158眼であった．遅発性眼内炎を発症した7例の背景を表1に示す．手術時の平均年齢は71.4（55.79）歳，男性3名，女性4名であった．白内障手術は，症例①の角膜切開以外はすべて強角膜切開から，超音波乳化吸引術による白内障の除去後に，foldableアクリル製IOLNY-60をインジェクターで.内に挿入した．白内障術中の合併症はなく，術翌日の所見，フレア値は問題なかった（表1）．白内障手術の周術期には，ニューキノロン系抗菌点眼液を術前3日間，術後4週間投与した（症例⑦はガチフロキサシン0.3％点眼液，それ以外はレボフロキサシン0.5％点眼液）．また，術後にベタメタゾン点眼液を2週間とブロムフェナク点眼液を4週間投与した．遅発性眼内炎発症時の所見を表2に示す．発症時期は，術後24.70日であった．4例で霧視が自覚され，前眼部所見では，結膜充血，前房内炎症細胞がみられ，4例で硝子体混濁が生じていた．発症時のフレア値（レーザーフレアーメーターFM-500,コーワ）は平均67.9と高値を示した．細菌学的検査では，症例②の前房水よりCorynebacteriumsp.が検出された．培養の結果，PCR（polymerasechainreaction）検査において，症例⑤の前房水から細菌16SrRNAが検出された．II臨床経過内科的および外科的治療の内容と経過を表3に示す．症例①と③では，モキシフロキサシンとセフメノキシムの点眼，オフロキサシン眼軟膏，レボフロキサシン内服の抗生物質と，ベタメタゾンとブロムフェナク点眼の抗炎症薬とによる内科的治療のみで眼内炎は消失し，回帰後の矯正視力は1.2，0.8と良好であった．症例②，④，⑥では，さらに，ホスホマイシンとアスポキシシリン，あるいは，イミペネム・シラスタチンナトリウム配合の点滴治療に加えて，発症1週以内にバンコマイシンとセフタジジムの硝子体内注射を行った．さらに外科的治療として前房内洗浄を行った．治療後49.85表1白内障手術後に遅発性眼内炎を発症した症例の背景症例年齢性別全身疾患手術日切開位置と幅挿入IOL術翌日フレア値①79歳男脳梗塞2009年6月角膜：2.75mm7.7②55歳男なし2009年12月強角膜：2.75mm13.6③77歳女高血圧2010年6月強角膜：2.3mm14.7④69歳女糖尿病，高血圧2010年10月強角膜：2.3mmNY-60（HOYA）13.9⑤72歳女子宮体癌2010年12月強角膜：2.3mm10.5⑥70歳女なし2011年2月強角膜：2.3mm9.7⑦78歳男高血圧2011年9月強角膜：2.4mm11.6表2遅発性眼内炎発症症例の発症時の所見症例経過日数矯正視力自覚症状他覚所見フレア値結膜充血角膜後面沈着物前房内炎症細胞前房内fibrin前房蓄膿硝子体混濁その他①70日0.6特になし＋＋Descemet膜fold45.1②28日1.0霧視＋3＋＋＋91.5③24日0.8飛蚊症＋＋3＋＋75.5④25日1.0霧視＋2＋21.9⑤28日0.9霧視＋2＋＋.胞様黄斑浮腫36.0⑥31日0.7視力低下，異物感，疼痛＋3＋＋144.6⑦66日1.2流涙，異物感，結膜充血＋2＋＋＋60.81324あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（124） 表3遅発性眼内炎症例に対する内科的，外科的治療と予後症例内科的治療外科的治療前房セル消失日回帰後フレア値矯正視力局所投与内服点滴静注硝子体内注射＊前房内洗浄＊＊硝子体手術IOL摘出①MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼32日目10.11.2②MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼FOMASPC4日目70日目20.71.0③MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼LVFX87日目12.80.8④MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼CFPN-PIIPM/CS9日目9日目49日目9.01.5⑤MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼IPM/CS2日目11,18日目18日目127日目16.00.8⑥MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼FOMASPC1,12日目12日目85日目12.60.9⑦MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼FOMASPC2日目6日目6日目54日目9.60.6MFLX：モキシフロキサシン，CMX：セフメノキシム，OFLX：オフロキサシン，BM：ベタメタゾン，BF：ブロムフェナク，LVFX：レボフロキサシン，CFPN-PI：セフカペンピボキシル，FOM：ホスホマイシン，ASPC：アスポキシシリン，IPM/CS：イミペネム・シラスタチンナトリウム配合．＊：バンコマイシン0.5mgとセフタジジム1.0mgの硝子体内注射．＊＊：バンコマイシン0.02mg/mlとセフタジジム0.04mg/mlによる前房内洗浄．日で眼内炎は消失し，視力は0.9.1.5に回復した．2例（症例⑤と⑦）では，内科的治療では奏効せず，硝子体手術とIOL摘出を行った．前房内炎症細胞が消失するまで，手術後109日，48日を要した．視力は0.8まで回復した．最終的に全症例において，矯正視力は0.6.1.5，フレア値は9.0.20.7に回復した．III考按当院において2009年から2011年の期間に白内障手術を行い，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．この期間に，急性眼内炎の発症はなかったが，7症例の遅発性眼内炎を経験した．一方，2009年以前の10年間においては，急性眼内炎の発症はなく，遅発性眼内炎が1例のみであった．2009年から2011年の期間に続発した遅発性眼内炎は，すべてNY-60挿入眼（2,787例中7例，発症率：0.25％）であったことから，その発症原因はNY-60自体に起因する可能性が高いと考えられた．今回の症例は，特定のIOL挿入眼のみに高率に遅発性の眼内炎症が生じている．同期間に挿入した同素材で形状違いのHOYA社製のfoldableアクリル製IOLからは，遅発性眼内炎の発症は認められていない．このことから続発した遅発性眼内炎の原因は，素材由来ではなく，製造過程，もしくはレンズデザインに起因している可能性が考えられる．NY60は，特有の支持部形状を有しており，既存製品と比較し，支持部根部が大きく表面積が広いが，このことが遅発性眼内炎の発症と因果関係があるか否かは今後の検討課題である．白内障術後の遅発性眼内炎の定義は，報告によって若干異なっている．原は，国内症例の文献調査を行う際に，発症が術後1カ月以降の症例を遅発性眼内炎と定義した2）．一方，欧米では，NIH（NationalInstituteofHealth）による多施設研究，EndophthalmitisVitrectomyStudyで規定した「術後6週までを急性」が一般的である6,8）．しかし，抗炎症薬の使用，起因菌の毒性などにより，眼内炎の発症時期は修飾されるため厳密には決められない5,6）．今回の症例群は，発症が術後24.70日と比較的遅かったことより遅発性眼内炎とした．国内での急性眼内炎の発症頻度は，0.052％との報告がある9）が，後ろ向き調査であるため，現在「白内障手術の術後眼内炎に対する前向き多施設共同研究」（目標症例10万例）が，日本眼科学会後援，JSCRS（日本白内障屈折矯正手術学会）および日本眼感染症学会主導で実施中であり，結果が待たれる．海外では，SingaporeNationalEyeCenterで1996年から2001年に行われた前向き調査で，白内障手術44,803例中34例（0.076％）に急性眼内炎の発症を認め，その内訳はECCE（白内障.外摘出術）で0.052％，PEA（水晶体乳化吸引術）で0.094％であった10）．1999年から2000年までに英国で行われた前向き調査では，術後6週以内に発症した眼内炎は213例でその発症率は0.14％であった11）．さらに1992.2009年，Swedenにおける1,000,000例の調査では，0.10％（1998年）から0.04.0.02％（2006.2009年）に急性（125）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131325 眼内炎は減少したと報告している12）．また，1996.2005年，カナダケベック市における490,690症例を対象とした，術後90日以内での眼内炎発症率は，0.15％と報告されている13）．以上のようにこれまでの報告は，急性眼内炎のみ，もしくは急性，遅発性眼内炎の区別なく調査した結果であり，遅発性眼内炎単独の発症率に言及した報告は少ない．今回の検討では，2009年から2011年の期間に白内障手術を行った6,976例中7例（0.10％）であった．しかし，前述したように，遅発性眼内炎は特定のIOLに発症し，その発症率は2,787例中7例，0.25％であった．この数値は，国際的に行われた急性眼内炎を含んだ調査の数値を上回っており，何らかの原因がそのIOLに存在することを示唆している．白内障術後に増悪する炎症は，大きく感染性と非感染性とに分けられる．感染性の眼内炎は，細菌や真菌による炎症反応であり，起因菌の違いにより，発症時期や病態が異なる．急性眼内炎は，PseudomonasaeruginosaやE.faecalisのような強毒菌が原因で病状の進行が速く，予後も悪い．遅発性眼内炎は，P.acnesや真菌のような弱毒菌により生じ，比較的予後が良い．今回の7症例の細菌学的検査では，前房水において，1例にCorynebacteriumsp.が検出され，PCRにおいて，1例で細菌16SrRNAが検出されたにすぎず，明らかな起因菌は同定できなかった．しかし，治療の過程で，硝子体内などへの抗生物質投与が有効であったこと，また，治癒に硝子体手術やIOLの摘出が必要であったことから，感染性の遅発性眼内炎と考えられた．一方で，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）などの，非感染性の眼内炎の可能性も考えられる．非感染性の眼内炎は，IOL製造過程での異物付着，手術器具に付着した変性OVD（ophthalmicviscosurgicaldevice），器具の洗浄に用いた洗剤などさまざまな原因で発症する14）．多くの場合，術後早期に発症し，重篤化しない．今回の症例①，③のように，起因菌が同定されない場合や，点眼のみで治癒した症例は，この可能性もある．TASSは，術後48時間以内の発症と定義されているが，付着している物質の性質によっては，発症がそれ以降になることも考えられ，late-onsetTASSともいえる疾患群の存在も否定できない．NY-60が遅発性眼内炎を高率に生じることは，2012年11月，医薬品医療機器総合機構に報告されている．2012年以降に頻発している同型のIOLで生じている遅発性眼内炎は，発症頻度が高く，少なくとも156例が確定されている15）．一方，筆者らが経験した遅発性眼内炎は，2009年から2011年の2年間に散発しており，2012年以降に集中して発症した遅発性眼内炎とは，発症機序が異なる可能性が高く，前者は感染性が主で，後者は感染以外の新しい炎症の原因が加わったlate-onsetTASSを考えさせる．今後，本IOLで眼内炎が生じた場合は，感染性と非感染性の2つの眼内炎を考慮するべきである．文献1）FintelmannRE,NaseriA：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisfollowingcataractsurgery：currentstatusandfuturedirections.Drugs70：1395-1409,20102）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌Propionibacteriumacnesを主として．あたらしい眼科20：657-660,20033）ShirodkarAR,PathengayA,FlynnHWJretal：Delayed-versusacute-onsetendophthalmitisaftercataractsurgery.AmJOphthalmol153：391-398,20124）AdanA,Casaroli-MaranoRP,GrisOetal：Pathologicalfindingsinthelenscapsulesandintraocularlensinchronicpseudophakicendophthalmitis：anelectronmicroscopystudy.Eye（Lond）22：113-119,20085）MaaloufF,AbdulaalM,HamamRN：Chronicpostoperativeendophthalmitis：areviewofclinicalcharacteristics,microbiology,treatmentstrategies,andoutcomes.IntJInflam2012：313248,20126）KresloffM,CastellarinAA,ZarbinMA：Endophthalmitis.SurvOphthalmol43：193-224,19987）DoshiRR,ArevaloJF,FlynnHWJretal：Evaluatingexaggerated,prolonged,ordelayedpostoperativeintraocularinflammation.AmJOphthalmol150：295-304,20108）JohnsonMW,DoftBH,KelseySFetal：Theendophthalmitisvitrectomystudy：relationshipbetweenclinicalpresentationandmicrobiologicspectrum.Ophthalmology104：261-272,19979）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOphthalmolScand85：848-851,200710）WongTY,CheeSP：TheepidemiologyofacuteendophthalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111：699-705,200411）KamalarajahS,SilvestriG,SharmaNetal：SurveillanceofendophthalmitisfollowingcataractsurgeryintheUK.Eye18：580-587,200412）BehndigA,MontanP,SteneviUetal：Onemillioncataractsurgeries：SwedishNationalCataractRegister19922009.JCataractRefractSurg37：1539-1545,201113）FreemanEE,Roy-GagnonMH,FortinEetal：Rateofendophthalmitisaftercataractsurgeryinquebec,Canada,1996-2005.ArchOphthalmol128：230-234,201014）CutlerPeckCM,BrubakerJ,ClouserSetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome：commoncauses.JCataractRefractSurg36：1073-1080,201015）HOYA社製眼内レンズに関するお知らせ．日本の眼科84：第2号付録，2013＊＊＊1326あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（126）
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Foldableアクリル製眼内レンズNY-60挿入眼で続発した遅発性眼内炎
2013年9月30日 月曜日眼内レンズ毛様溝縫着術後に発症した遅発性眼内炎の2例
2013年6月30日 日曜日《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：845.849，2013c眼内レンズ毛様溝縫着術後に発症した遅発性眼内炎の2例尾崎弘明ファンジェーン外尾恒一深澤祥子内尾英一福岡大学医学部眼科学教室TwoCasesofLate-OnsetEndophthalmitisafterTransscleralFixationofIntraocularLensHiroakiOzaki,JaneHuang,KoichiHokao,ShokoFukazawaandEiichiUchioDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity眼内レンズ毛様溝縫着術後に長期間を経てから急性症状で発症した遅発性眼内炎の2例を報告する．症例1は59歳，女性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して7年10カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は手動弁で毛様充血，前房内フィブリン析出，硝子体混濁を認めた．感染性眼内炎と診断し，硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．症例2は75歳，男性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して1年9カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は右眼手動弁で前眼部に炎症所見，硝子体混濁を認め，眼内炎と診断し硝子体手術を行った．眼内液からは症例1でStaphylococcusaureusが，症例2でStreptococcuspneumoniaeが検出された．2症例ともに術後経過は良好で視力は改善した．眼内レンズ毛様溝縫着後には長期間経過して急性の眼内炎を発症することがある．2例ともに強膜弁の作製はなく，眼内レンズの縫着糸が結膜上に露出していた．このことが感染の誘因と考えられ，発見し次第に適切な処置を行うことが望ましいと考えられた．Wereport2eyesinwhichendophthalmitisoccurredafteraperiodoftimefollowingtransscleralfixationofintraocularlens（IOL）.Case1,a59-year-oldfemale,underwentIOLsuturingin2001；7yearsand10monthslater,shevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininherlefteye.Visualacuitywashandmotion.Ciliaryinjection,fibrinexudationintheanteriorchamberandvitreousopacitywereobserved.VitrectomywasperformedwithIOLremoval.Case2,a75-year-oldmale,underwentIOLsuturingin2010；1yearand9monthslater,hevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininhislefteye.Visualacuitywashandmotion.Thelefteyewasdiagnosedasendophthalmitis.Vitrectomywasperformed.Bothcasesachievedvisualrecoveryafterthesurgery.Staphylococcusaureuswasisolatedincase1andStreptococcuspneumoniaeincase2,fromthevitreous.Theinfectionwaspossiblycausedby10-0polypropyleneexposureattheconjunctiva；bothcaseswerewithoutscleralflaps.Exposureof10-0polypropylenesuturesshouldbeeliminated,topreventinfectionaftertransscleralfixationofIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：845.849,2013〕Keywords：遅発性眼内炎，眼内レンズ毛様溝縫着，強膜弁．late-onsetendophthalmits,transscleralfixationofintraocularlens,scleralflap.はじめに白内障術後の感染性眼内炎は術後早期から1カ月以内に起こる急性発症のタイプと，1カ月以降に発症する遅発性のタイプの2つに大別される1,2）．一般的に急性発症の感染性眼内炎は症状の進行が速く，遅発性のタイプは進行が緩徐とされている．眼内レンズ毛様溝縫着術後の感染性眼内炎の報告はまれであるが，発症時期が遅発性にもかかわらず急性発症した感染性眼内炎の報告が散見される3.8）．今回筆者らは眼内レンズ毛様溝縫着術後の長期間を経てから急性術後眼内炎と同様の眼症状で発症した2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕59歳，女性．主訴：左眼視力低下．現病歴：平成13年3月に左眼の裂孔原性網膜.離の診断で当科にて強膜輪状締結術を施行された．術後に網膜再.離となり，4月に左）経毛様体扁平部水晶体切除術，硝子体手術，空気灌流，眼内光凝固，SF6（六フッ化硫黄）ガス注入〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）845 AB図1当科再診時左眼前眼部写真鼻側の結膜に充血を認め（A），縫着糸が結膜上に露出している（B）．を施行され，網膜復位を得た．その後，平成13年10月に左眼の眼内レンズ毛様溝縫着術を施行された．眼内レンズはCZ70BDR（Alcon社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6×.2.0D）．その後は当科外来にて定期的に経過観察を行われていたが，平成18年からは受診されなかった．平成21年8月に左眼の急激な視力低下，眼痛，充血を認めたために，近医を受診．左眼の感染性眼内炎を疑われ，当科外来を紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記事項なし．当科受診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼14mmHg，左眼26mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞を多数，フィブリン析出が認められた（図1A）．結膜の鼻側に縫着糸が結膜上に露出していた図2左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図3左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．846あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（124） （図1B）．左眼の眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図2）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日左眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸を除去し，眼内はバンコマイシン（20μg/ml），セフタジジム（40μg/ml）を含む灌流液で十分な洗浄を行った．術中所見では鼻側の縫着部位付近の硝子体腔中には強い白色の混濁が観察された．術後炎症所見が1週間後に軽快しなかったために，平成23年9月7日に再度左眼に対して硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．起因菌培養では眼内液からはStaphylococcusaureusが，縫着糸からはCandidaparapsilosisが検出された．術後経過は良好で視力は（0.6×＋10.5D（cyl.1.5DAx85°）に改善し良好な経過を得た（図3A，B）．〔症例2〕75歳，男性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：平成22年3月に左眼の視力低下を自覚，近医で図4当科初診時左眼前眼部写真前房内にフィブリン析出を認める．左眼の白内障と診断された．左眼に対しての白内障手術の術中にZinn小帯の断裂を認めたために水晶体.内摘出術を施行された．4月に左眼の硝子体手術，眼内レンズ毛様溝縫着術を施行．眼内レンズはP366UVR（Baush&Lomb社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6）．術後は定期的に経過観察を行われていた．平成22年12月5日の朝に左眼の違和感を自覚，近医を受診したが，視力は左眼（1.0）で，炎症所見は認めなかった．しかし，同日の午後になって左眼の視力低下，眼痛，充血を自覚．再度近医を受診したところ前房内にフィブリン析出を認め，感染性眼内炎の疑いで当科外来を紹介受診となった．既往歴：糖尿病，高血圧．家族歴：特記事項なし．図5左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図6左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013847 当科初診時所見：視力は右眼0.06（1.5×＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞が多数，フィブリン析出が認められた（図4）．鼻側の結膜の縫着糸が結膜上に露出していた．眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図5）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日右眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸は結膜で被覆し，症例1と同様に眼内にはバンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液で十分な洗浄を行った．鼻側の縫着部位付近の硝子体中には白色の混濁が観察された．術後の炎症所見は徐々に軽快したが，縫着部位の結膜創が離解したために12月27日に左眼の結膜縫合を施行した．起因菌培養では眼内液からStreptococcuspneumoniaeが検出された．術後経過は良好で視力は左眼（0.8×＋4.0D（cyl.4.0DAx90°）に改善した（図6A，B）．II考按眼内レンズ縫着術後に生じた感染性眼内炎の報告は少なく，筆者らが調べた限りでは10例であり，おもな報告と今回の2症例の特徴を表1に示した．薄井ら1）が報告したわが国での眼内炎全国症例調査においても152例の白内障術後眼内炎の132例（86.8％）が眼内レンズの.内および.外固定の症例であり，眼内レンズ縫着後は5例（3.3％）のみとされている．過去の報告の多くは今回の2症例と同様に術後遅発性に発症したものであり，北村ら，田下らは今回の症例2と同様に術後数年以上を経過してからの発症例を報告している3,5）．今回の2症例における感染経路としては結膜上に露出していた眼内レンズの縫着糸が最も考えられる．その理由は，まず縫着糸の周囲に強い充血，微小膿瘍が形成されており，術中所見として縫着糸付近の眼内の炎症所見も高度であったことである．また，今回検出された起因菌は症例1ではStaphylococcusaureus，症例2ではStreptococcuspneumoniaeであり，いずれも急性発症の眼内炎をひき起こす起因菌として知られている12,13）．さらに，症例1は裂孔原性網膜.離に対しての硝子体手術が行われており，周辺部まで硝子体は十分に廓清されていた．症例2も眼内レンズ縫着術の際に周辺部まで硝子体を十分に切除されていた．2症例ともに前部硝子体切除のみでなく，周辺部までの硝子体の廓清が行われていたことから，眼内レンズ縫着術の術中に菌が眼内に入り遅発性に炎症を起こした可能性は低く，露出していた縫着糸を介しての急性感染と考えられる．今回の症例1では，過去に強膜輪状締結術と20ゲージシステムによる硝子体手術が行われており，3回目の手術として眼内レンズの縫着術が行われ，その際に強膜弁の作製は行われなかった．症例2は過去に水晶体.内摘出術が行われており，20ゲージシステムの硝子体手術と眼内レンズ縫着術が行われ，症例1と同様に強膜弁の作製は行われていなかった．2症例ともに複数回の手術による結膜組織の瘢痕化が高度であり，強膜弁を作製していなかったために術後に徐々に縫着糸が結膜上に露出していったのではないかと考えられる．過去の眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の多くの報告でも強膜弁が作製されていない（表1）．また，Scottらは縫着に用いるポリプロピレン糸には菌が付着しやすいことを報告している14）．したがって，眼内レンズ縫着時にはできる限り強膜弁を作製して縫着糸を埋没することが望ましいと思われる．眼内レンズ縫着眼の感染性眼内炎に対する硝子体手術時に眼内レンズを摘出するか否かについてはまだ定まった見解はない．今回筆者らは2例とも硝子体手術時に眼内レンズを温存することによる治療を試みた．症例1では感染性眼内炎に対する初回の硝子体手術後に炎症所見が軽快せずに再手術を表1眼内レンズ縫着後の感染性眼内炎の報告著者縫着から発症まで強膜弁の作製縫着糸の露出発症時視力最終視力眼内レンズの処理原因菌報告年文献番号HeilskovT5カ月なしあり光覚弁0.6温存Heamophilusinfluenzae19893SchecherRJ1カ月なしあり手動弁光覚なし記載なしStreptococcusviridans19899木村ら1.5カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず199210八木ら6週間記載なし記載なし光覚弁0.5温存検出されず19924嘉村ら1年1カ月なしあり0.010.4摘出検出されず200383年2カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず6年2カ月なしあり手動弁光覚なし摘出Streptococcussalivaris北澤ら7年なしあり手動弁記載なし温存Heamophilusinfluenzae20045田下ら8年なしあり手動弁0.09摘出検出されず20046症例17年10カ月なしあり手動弁0.6摘出Staphylococcusaureus症例21年9カ月なしあり手動弁0.8温存Streptococcuspneumoniae848あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（126） 行い，硝子体手術時に眼底の視認性を高めることと眼内レンズに付着している菌の除去の目的で眼内レンズを摘出した．症例2では眼内レンズを温存して硝子体手術を行うことで良好な経過を得た．眼内レンズの挿入術後の感染性眼内炎の場合には水晶体.内の細菌の完全な除去を目的として眼内レンズの水晶体.を含めて除去する報告が多い．眼内レンズの縫着眼の場合には水晶体.は存在していないが，縫着糸を介しての感染が最も多いことから，過去の報告では硝子体手術の際に眼内レンズの脚を含めた完全な摘出を行ったものが約半数である（表1）．今後は眼内レンズを温存するか摘出するかについてはさらなる検討を要する．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の視力予後は過去の報告では概して不良なものが多い．その理由としては，縫着糸を介しての急性発症であることが多く，硝子体手術を行うまでに時間を要した場合に眼内への炎症が急速に波及してしまうことがあげられる．また，眼内レンズ縫着術のときに前部硝子体切除しか行われていないことが多く，感染の足場となる硝子体が残存していたことなどが考えられる．今回の筆者らの2症例では術後視力は良好な結果を得た．その理由は，眼内炎発症から硝子体手術を行うまでの時間が比較的短く，2症例ともに過去の硝子体手術では周辺部までの十分な硝子体の廓清が行われていた．それらのことが良好な視力予後につながったと考えられる．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の予防には縫着糸の処理が特に重要である．眼内レンズ縫着術の術中において縫着糸は確実に強膜弁下へ埋没するべきと思われる．白内障術中に後.破損を生じて急遽術式を変更して眼内レンズを縫着する場合であっても，可能な限り強膜弁を作製することが望ましい．さらに術後は縫着糸が結膜上に露出していないかを注意深く経過観察する必要がある．万が一，結膜上に縫着糸が露出した場合には観血的に結膜で被覆するべきと思われる．今回筆者らが経験した症例2においても硝子体手術時に露出していた縫着糸を被覆したが，その後に創が離解したために再度結膜縫合を要した．Schechterらは結膜上に露出したポリプロピレン糸のレーザー処置について報告している9）．筆者らも露出したポリプロピレン糸に対してジアテルミーによる熱凝固による断端の処理を試みている．露出した縫着糸に対する適切な処理方法については今後のさらなる検討を要する．今回，眼内レンズ縫着術後に生じた眼内炎の2例を経験した．眼内レンズ縫着術後には長期間経過しても急性発症の感染性眼内炎を生じることがある．眼内レンズ縫着術後の経過観察中には常に縫着糸の状態に留意して，縫着糸が露出した場合には適切な処理を要するべきと思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後全国調査．眼科手術19：73-79,20062）嘉村由美：術後眼内炎．眼科43：1329-1340,20013）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1247,19894）EpsteinE：Sutureproblems.JCataractRefractSurg15：116,19895）八木純平，米本寿史，新里悦朗：眼内レンズ二次縫着後に発症した遅発性眼内炎の1例．臨眼46：563-566,19926）北澤憲孝，藤澤昇：眼内レンズ毛様溝縫着術7年後の遅発性眼内炎の1例．臨眼58：1231-1233,20047）田下亜佐子，三田村佳典，大塚賢二：眼内レンズ毛様溝縫着術8年後に発症した眼内炎の1例．あたらしい眼科21：258-260,20048）嘉村由美，佐藤幸裕，霧生忍ほか：眼内レンズ毛様溝縫着術後の遅発性眼内炎の3例．眼科手術16：83-86,20039）SchechterRJ：Suture-wickendophthalmitiswithsuturedposteriorchamberintraocularlens.JCataractRefractSurg16：755-756,199010）木村亘，木村徹，澤田達ほか：外傷性無虹彩眼に眼内レンズを強膜縫着した症例の晩発感染例．IOL6：55-59,199211）具志堅直樹，小浜真司，福島茂ほか：眼内レンズ毛様溝縫着の長期術後経過の検討．臨眼51：215-218,199712）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,200313）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWetal：EndophthalmitiscausedbyStreptococcuspneumoniae.AmJOphthalmol138：231-236,200414）ScottIU,FlynnHW：Endophthalmitisaftercataractsurgeryineyeswithsmallpupilsmanagedbysectoriridectomyandpolypropylenesutureclosure.OphthalmicSurgLasers31：484-486,2000＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013849
白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見
2011年3月31日 木曜日406（98あ）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：406.410，2011c〔別刷請求先〕佐々木香る：〒860-0027熊本市西唐人町39出田眼科病院Reprintrequests：KaoruAraki-Sasaki,MD.,Ph.D.,IdetaEyeHospital,39Nishi-tojincho,Kumamoto,Kumamoto860-0027,JAPAN白内障術後遅発性眼内炎初診時における前眼部所見佐々木香る＊1刑部安弘＊2中村真樹＊3園山裕子＊1佐藤智樹＊4川崎勉＊1出田隆一＊1＊1出田眼科病院＊2東京医科大学分子病理学＊3東邦大学生物学＊4佐藤眼科CharacteristicsofSlitLampExaminationinDelayedOnsetPostoperativeEndophthalmitisatFirstReferencetoHospitalKaoruAraki-Sasaki1）,YasuhiroOsakabe2）,MasakiNakamura3）,HirokoSonoyama1）,TomokiSatoh4）,TsutomuKawasaki1）andRyuichiIdeta1）1）IdetaEyeHospital,2）DepartmentofPathology,TokyoMedicalUniversity,3）DepartmentofBiology,TohoUniversity,4）SatohEyeClinic目的：遅発性術後眼内炎において，診断の補助とすべく，初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．対象および方法：出田眼科病院にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8例，女性8例，平均年齢69.7歳）を対象とした．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに検討した．結果：眼内採取物から菌が検出されたのは16眼中7眼であった．初診時所見は，急性眼内炎（平均術後5.3日発症）8眼では，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）0眼，前房蓄膿5眼，フィブリン析出8眼であった．一方，遅発性眼内炎（平均術後4.3カ月発症）8眼では，mf-KP7眼（80％），前房蓄膿3眼，フィブリン析出3眼であった．また，眼内レンズと前.の間に白色プラークを認めたものは7眼（80％）であり，実験的に調整した菌液に浸漬した前.の所見と酷似していた．考按：遅発性術後眼内炎の初診時前眼部所見として，mf-KPや白色プラークは，フィブリン析出や前房蓄膿に比して，より初期により高率（約80％）に認められる．Purpose：Fordiagnosisofdelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,weretrospectivelycomparedthecharacteristicsofslitlampobservationbetweendelayedonsetandacuteonsetpostoperativeendophthalmitis.MaterialsandMethods：Subjectsofthisstudycomprised16eyesof16cases（8male,8female,averageage：69.7yrs）diagnosedwithpostoperativeendophthalmitisbyophthalmicspecialistsatIdetaEyeHospitalfrom2008to2010.Thesecasesweretreatedbyantibioticintravitreousinjection,withorwithoutvitrectomy.Additionally,indelayedonsetendophthalmitis,casestreatedbyantibioticintravenousinjectionwererecruited.Photographsofslitlampexaminationsanddescriptionsofmedicalrecordswerereferredtoforanalysis.Result：Thecausativebacteriawasidentifiedin7ofthe16eyes.Intheacuteonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof5.3daysaftersurgery,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）wasobservedin0cases,hypopyonin5casesandfibrinmembranein8cases.Ontheotherhand,inthedelayedonsetpostoperativeendophthalmitiscases（8eyes）,whichoccurredonanaverageof4monthsaftersurgery,mf-KPwasobservedin7cases（80％）,hypopyonin3casesandfibrinmembranein3cases.Whiteplaquebetweenintraocularlensandanteriorcapsulewasobservedin7cases（80％）andwassimilarinappearancetodepositiononacapsulesoakedexperimentallyinbacterialsolution.Conclusion：Ascharacteristicsoftheanteriorsegmentoftheeyeindelayedonsetpostoperativeendophthalmitis,mf-KPandwhiteplaquecanbeobservedathigherpercentages（80％）andearlierthanhypopyonandfibrinmembrane.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：406.410,2011〕Keywords：術後眼内炎，遅発性眼内炎，Propionibacteriumacnes，白色プラーク，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP）．postoperativeendophthalmitis,delayedonsetendophthalmitis,Propionibacteriumacnes,whiteplaque,muttonfatkeratoprecipitate（mf-KP）.（99）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011407はじめに白内障術後眼内炎（以下，術後眼内炎）の治療には，迅速な臨床診断が不可欠である．従来から術後眼内炎を疑う前眼部所見として，前房内炎症を伴う充血，前房蓄膿，豚脂様角膜後面沈着物（mf-KP），フィブリン析出が知られている1）．しかし，元来頻度の少ない疾患であることに加え，術者にとっては遭遇したくない疾患でもあり，迅速な判断ができず診断に躊躇することもある．特に，遅発性眼内炎については1990年代に話題となり多くの報告がなされ，その特徴が報告されている2～17）が，まとまった報告が少ない．また認識が広まった今日では議論される場も少なくなった．しかし，現在でも疾患の発現頻度には変わりがなく，実際の臨床現場では依然としてその診断に躊躇することが多いと思われる．近年，改めてその前眼部所見，特にmf-KPの意義について，感染の活動性を表すものとして提案する報告もなされており17），30年ほど経過した今，遅発性の前眼部所見の出現頻度を明らかにして特徴を数値化して提示することは有用と考えた．そこで，今回，遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の出現頻度を急性と比較してレトロスペクティブに検討した．I対象および方法1.前眼部所見の観察出田眼科病院（以下，当科）にて平成18～22年に術後眼内炎と診断された症例のうち，専門医の判断の下に硝子体手術もしくは抗菌薬の硝子体内注射を施行された16例16眼（男性8眼，女性8眼，平均年齢69.7歳）を対象とした．文献に従って手術から発症までの期間で1カ月を境に急性と遅発性に分けた1）．遅発性に関しては，ステロイド抵抗性であること，ぶどう膜炎の既往および関連全身疾患の既往がないこととし，上記の外科的加療症例以外に，抗菌薬点滴加療を行った症例も加えた．初診時における写真とカルテ記載事項をもとに，mf-KP，白色プラーク，前房蓄膿，フィブリン析出の有無について検討した．2.実験的白色プラークの観察患者の同意を得たうえで，白内障手術時に前.を無菌的に採取した．15mlconicaltube内に調整したコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）（5ml生理食塩水に1コロニー接種）の菌液に浸漬し，37℃で7日間培養した．コントロールとして生理食塩水に同様に浸漬した．細隙顕微鏡にて患者の白色プラークを観察する際と同じ倍率（×16）にて観察し，写真撮影をした．同様の観察を3回くり返した．3.前房水polymerasechainreaction（PCR）前房水を標品としてNested-PCRを行い，16SrRNA遺伝子断片を増幅した．反応には，DNApolymerase（KODFX：東洋紡）を使用し，以下のプライマーを用いた．1stPCRでは細菌汎用プライマー（Forward：5￠-ACTCCTACGGGAGGCAGCAGT-3￠，Reverse：5￠-GTGACGGGCGGTGTGTACAAG-3￠），2ndPCRではPropionibacteriumacnes特異的プライマー（Forward：5￠-GGGTTGTAA（A/T）CCGCTTTCGCCTG-3￠とReverse：5￠-GGGACACCCATCTCTGAGCAC-3￠）を用いた．反応条件は，98℃2分間ののち，98℃10秒間，50℃30秒間，68℃60秒間を30サイクルで増幅した．1stPCRの鋳型には50℃12時間のプロテイナーゼK処理後の前房水1μlを，2ndPCRの鋳型には1stPCR増幅反応液の1/1,000希釈液1μlを用いた．増幅された断片のシークエンス（484塩基）をBLAST（basiclocalalignmentsearchtool）検索により同定した．II結果遅発性8眼では発症は術後平均4カ月（1～8カ月），急性8眼では発症は術後平均5.4日であった．検出菌は遅発性でPropionibacteriumacnes3眼，CNS1眼，前房水採取にて陰性が2眼，未施行が2眼であった．また急性ではStaphylococcussp.3眼，未施行5眼であった．以下に代表症例として遅発性2例と急性1例を示す．〔遅発性症例1〕73歳，女性．既往歴：他院にて2006年3月29日に左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術3カ月後に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，同年8月24日に前部硝子体切除を施行されるも炎症が再燃し，同年12月4日に当科紹介となる．全身疾患としては糖尿病および高血圧を認めた．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見を図1aに示す．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は初診時認められなかったが，4日後受診時に軽度出現した．フィブリンの析出は認めなかった．眼底所見としては糖尿病による軽度網膜出血および白斑を認めた．経過：硝子体茎切除術，眼内レンズ摘出術および抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射にて消炎を得た．手術時，採取された水晶体.は，好気培養では陰性であったが，嫌気培養にてP.acnesが検出された．〔遅発性症例2〕75歳，女性．既往歴：他院にて平成22年3月4日，左眼超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術後経過は良好であったが，同年3月22日に霧視を自覚した．抗菌薬とステロイドの局所投与にて軽快せず，4月3日に当科紹介となる．全身疾患の既往はなかった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図1bのとおりであった．前房炎症とともに軽度充血を認めた．角膜下方全面にmf-KPを，水晶体.には白色プラークを認めた．前房蓄膿は認408あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（100）められなかったが，4日後受診時にフィブリンの析出を認めた．眼底所見としては軽度硝子体混濁を認めた．経過：抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房および水晶体.洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された前房水のPCRにてP.acnesが検出された．〔急性症例〕70歳，女性．既往歴：硝子体出血にて2008年10月1日に右眼硝子体茎切除術および超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術翌日は特に異常所見を認めなかったが，術後2日目に高度のフィブリン析出を認めた．高血圧にて内服中であった．初診時所見：細隙灯顕微鏡所見は図2のとおりであった．高度の毛様充血を認め，高度フィブリン析出とともに前房蓄膿を認めた．mf-KPは認められず，高度前房内炎症のため，水晶体.における白色プラークの有無は観察不能であった．また眼底所見は観察困難であったが，網膜出血および白斑を観察することができた．経過：2008年10月3日に抗菌薬（セフタジジム，塩酸バンコマイシン）硝子体内注射および灌流下に前房洗浄を施行し，消炎を得た．手術時，採取された硝子体液の培養にてStaphylococcussp.が検出された．遅発性と急性の前眼部所見出現頻度についてまとめたものを表1に示す．遅発性ではmf-KPが7眼（80％）に認められ，白色プラークも7眼（80％）の症例でカルテに陽性所見が記載されていた．mf-KPと白色プラークは急性では認められなかった．一方，初診時における前房蓄膿やフィブリン析出は，急性で各々63％，100％と多く認められたのに対して，遅発性ではいずれも3眼（38％）と低い頻度であった．実験的白色プラークCNS菌液に浸漬した前.を細隙灯顕微鏡で観察したところ，同倍率で観察した実際の眼内炎患者の白色プラークに形状の類似した白色沈着物を認めた（図3）．III考按今回の結果から，遅発性の前眼部所見として，mf-KPおよび白色プラークは，前房蓄膿やフィブリン析出に先行して，非常に高率（80％）に認められることが明らかとなった．ab図1遅発性眼内炎の前眼部所見a：遅発性代表症例1の前眼部所見．角膜下方に大きな豚脂様角膜後面沈着物を認める．b：遅発性代表症例2の前眼部所見．同じく豚脂様角膜後面沈着物を認める．表1急性と遅発性眼内炎の初診時前眼部所見の発現頻度遅発性（8眼）急性（8眼）豚脂様角膜後面沈着物7眼（88％）0眼（0％）前房蓄膿3眼（38％）5眼（63％）フィブリン析出3眼（38％）8眼（100％）白色プラーク6眼で記載あり（75％）図2急性代表症例の前眼部所見フィブリンの高度析出と前房蓄膿を認めるが，角膜後面沈着物は認めない．（101）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011409なかには特に大きなmf-KPを認めた症例もあり，眼内炎の活動性を示唆するものと思われた．mf-KPを認めなかった1例ではやや小さめの色素性角膜後面沈着物を認めており，検出菌はCNSであった．症例数が少ないので，明らかではないが，従来の報告18）からmf-KPはアジュバント作用のあるP.acnesによる眼内炎で，特異的であった可能性がある．文献的にはActinomycesによる眼内炎もP.acnes同様に遅発性で大きなmf-KPを生じるとされている19）．今回の症例ではActinomycesは検出されなかったが，P.acnesと同様に弱毒菌であり，長期に存在する菌では同様の免疫反応を惹起する可能性があると思われる．mf-KPをみた場合，まず肉芽腫性のぶどう膜炎を考えるのが一般的ではあるが，眼内レンズ挿入眼では遅発性眼内炎も可能性の一つであることも頭の隅に置いておくべきだと思われる．白色プラークはすでにバイオフィルムを伴った細菌コロニーであることが電子顕微鏡で確認されている20）が，今回の実験的プラークもその形状が非常に類似していることが確認された．遅発性眼内炎では，この白色プラークの出現頻度も高率であることから，mf-KPを認めた際は，続いて白色プラークの確認を行うことが診断補助となると考えられた．今回の検討で問題となるのは，全例において菌の検出ができていないことである．しかし，術後眼内炎そのものの症例数が少ないこともあり，術後眼内炎として報告されている既報をみても必ずしも菌は検出されていない．本結果を裏付けするために，P.acnesが分離されている既報2～16）における前眼部所見を表2にまとめた．その結果，ほぼ同様に，mf-KPは80％，前房蓄膿は34％，白色プラークは80％との記載がab図379歳，男性．遅発性眼内炎の症例a：矢印は水晶体前.裏面に沈着した白色プラーク．観察倍率×16．b：CNS菌液に浸漬して37℃7日間培養した前.を細隙灯顕微鏡で観察したもの．aの白色プラークに類似した白色の小沈着物が集合して認められる（矢印）．観察倍率×16．表2P.acnesによる遅発性眼内炎の前眼部所見―既報のまとめ―報告者報告年発症（術後）mf-KP前房蓄膿西ら2）19899M○遅れて＋萩原ら3）19892Mベタ注○小泉ら4）19921～6M○村尾ら5）19921M○遅れて＋中井ら6）19954M○○粟田ら7）19955M○○岩瀬ら8）19963M○遅れて＋田辺ら9）199911M○Jaffeら10）19867M○○Meislerら11）19866M3M○3M○3M○Piestら12）198714M○遅れて＋10M○遅れて＋4M○16M○Rousselら13）19874M○2.5M○遅れて＋Carlsonら14）1988不明○○Al-Mezaineら16）20095M○○9M○4M○2M○5M○8M○2M○○ベタ注：ベタメタゾン結膜下注射により消失．410あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（102）あり，筆者らの結果は妥当であると思われた．より早期の所見として，虹彩反応としての瞳孔径の変化や，内皮反応としての角膜厚の変化などが出る可能性もあると思われるが，手術手技による影響を受けやすく，実際の臨床の場では，患者が異常を訴えて来院する際の初診時前眼部所見が重要だと思われる．以上，白内障術後遅発性眼内炎における初診時前眼部所見について検討した．文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,20032）西佳代，西興史，AppleDJほか：水晶体.外摘出術後に見られたPropionibacteriumacnesと表皮ぶどう球菌感染による限局性眼内炎の1例．臨眼42：931-935,19883）萩原博実，今井正之，野近裕美子ほか：後房レンズ移植後に発生した持続眼内炎の3例．眼紀40：1734-1739,19894）小泉閑，井戸雅子，川崎茂ほか：眼内レンズ挿入後の感染性眼内炎．臨眼46：846-847,19925）村尾多鶴，井上博，小山内卓哉ほか：後房レンズ移植後に発生した遅発性眼内炎の2例．眼臨86：2433-2437,19926）中井義秀，北大路浩史，北大路勢津子ほか：眼内レンズ術後細菌性眼内炎3例について．眼紀46：619-623,19957）粟田正幸，田中香純，秦野寛ほか：白内障術後Propionibacteriumacnes眼内炎の1例．あたらしい眼科12：649-651,19958）岩瀬剛，柳田隆，山下陽子ほか：眼内レンズ挿入術後に発症したPropionibacteriumacnesによる遅発性眼内炎の1例．臨眼50：1669-1674,19969）田辺直樹，伊藤逸毅，堀尾直市ほか：Propionibacteriumacnesによる白内障術後眼内炎の1例．眼臨93：1652-1655,199910）JaffeGJ,WhitcherJP,BiswellRetal：Propionibacteriumacnesendophthalmitissevenmonthsafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.OphthalmicSurg17：791-793,198611）MeislerDM,PalestineAG,VastineDWetal：ChronicPropionibacteriumendophthalmitisafterextracapsularcataractextractionandintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol102：733-739,198612）PiestKL,AppleDJ,KincaidMCetal：Localizedendophthalmitis：Anewlydescribedcauseofthesocalledtoxiclenssyndrome.JCataractRefractSurg13：498-510,198713）RousselTJ,CulbertsonWW,JaffeNS：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithPropionibacteriumacnes.ArchOphthalmol105：1199-1201,198714）CarlsonAN,KochDD：EndophthalmitisfollowingNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.OphthalmicSurg19：168-170,198815）OrmerodLD,PatonBG,HaafJetal：Anaerobicbacterialendophthalmitis.Ophthalmology94：799-808,198716）Al-MezaineHS,Al-AssiriA,Al-RajhiA：Incidence,clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualoutcomesofdelayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.EurJOphthalmol19：804-811,200917）RousselT,OlsonER,RiceTetal：ChronicpostoperativeendophthalmitisassociatedwithActinomycesspecies.ArchOphthalmol109：60-62,199118）JaveyG,AlbiniTA,FlynnHW：ResolutionofpigmentedkeraticprecipitatesfollowingtreatmentofpseudophakicendophthalmitiscausedbyPropionibacteriumacnes.OphthalmicSurgLasersImaging9：1-3,201019）MaguireHCJr,CiprianoD：ImmunopotentiationofcellmediatedhypersensitivitybyCorynebacteriumparvum（Propionibacteriumacnes）.In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