《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1217.1221，2023c運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状とそれに関連する因子深野佑佳＊1國松志保＊1平賀拓也＊1小原絵美＊1岩坂笑満菜＊1黒田有里＊1桑名潤平＊2伊藤誠＊2田中宏樹＊1井上賢治＊3＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3井上眼科病院CFactorsRelatedtoSubjectiveSymptomsduringDrivinginPatientswithVisualFieldImpairmentataDrivingAssessmentClinicYukaFukano1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,EmiObara1）,EminaIwasaka1）,YuriKuroda1）,JunpeiKuwana2）,MakotoItoh2）,HirokiTanaka1）andKenjiInoue3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofSystemsandInformationEngineering,UniversityofTsukuba,3）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者の運転時の自覚症状の有無を検討する．対象および方法：2019年C7月.2022年C3月に運転外来を受診したC107名（平均年齢C62.8C±13.8歳）を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，認知機能検査CMini-Men-talStateExamination（MMSE），運転調査，ドライビングシミュレータ（DS）を施行した．HFA24-2より両眼重ね合わせ視野（integratedvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°内，上下C12°内の平均網膜感度を求めた．運転能力はDSのC15場面の事故件数を用いて検討した．それぞれの検討項目とCDSの事故件数について，自覚症状あり群と自覚症状なし群のC2群に分けて，比較検討を行った．結果：107例中，運転時の見えにくさがあったのはC40例（37％）であった．自覚症状あり群は，視力良好眼の視力，視力不良眼の視力，IVF上方C13-24°，IVF上方C12°の平均網膜感度が有意に低下していた（p＜0.05Wilcoxon検定）．また，初期から中期，後期と病期が進行するに従い，自覚症状のある頻度は高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）．過去の事故歴の有無やCDS事故数，左右眼の視力，視野障害度，IVF下半視野の平均網膜感度に有意差はなかった．結論：視野障害患者は，視野障害の自覚症状が乏しい．自覚症状のある視野障害患者は，上方視野が障害されており，運転時の見えにくさにつながったと思われる．CPurpose：Toinvestigatesubjectivesymptomsduringdrivinginpatientswithvisual.eld（VF）impairmentataCdrivingCassessmentCclinic.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC107CpatientsCwithCVFCimpairmentCatCaCdrivingCassess-mentCclinicCwhoCunderwentCtestingCwithCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CSITA-Standardprogram（HFA24-2）C,CtheCbinocularCEstermanCVFtest（EVFT）C,CandCaCdrivingsimulator（DS,CHondaCMotorCo.）C.CPatientsCwereCaskedwhethertheyhadanysubjectivesymptomsduringdriving,suchasfearofdrivingordi.cultyseeingtra.csignals,CseeingCatCnight,CorCseeingCinCtheCrain.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedVF（IVF）basedConCtheCHFAC24-2Cdata.CTheCpatients’CbestCpoint-by-pointmonocularsensitivitywasused.WeevaluatedmeanIVFsensitivityinthecentralareaoftheinferi-orCandCsuperiorChemi.eldsCwithinC0CtoC12degrees（IVFC0-12）andCwithinC13CtoC24degrees（IVFC13-24）ofCtheC.xationCpoint.Better-eyeVFmeandeviation（MD）wasusedtocategorizeglaucomaseverity：greaterthan.6CdB（mild）；ClessCthanC.6CdBCandCgreaterCthanC.12CdB（moderate）C,CandClessCthanC.12CdB（severe）C.CTheCrelationshipCbetweenCglaucomaseverityandtherateofsubjectivesymptomsduringdrivingwasassessed.Results：Ofthe107patients,40（37％）hadCsubjectiveCsymptomsCduringCdriving.CVisualCacuityCofCtheCbetter-eyeCandCworse-eye,CsuperiorChemi.eldIVF1-12Csensitivity,andinferiorhemi.eldIVF13-24Csensitivitywerelowinthegroupwithsubjectivesymp-tomsduringdriving（p＜0.05,Wilcoxonranksumtest）.Reportsofsubjectivesymptomsduringdrivingwerehigh-erinthesevereglaucomagroup（p＝0.046,Cochran-Armitagetrendtest）.Therewasnosigni.cantdi.erencein〔別刷請求先〕深野佑佳：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YukaFukano,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（95）C1217thenumberofcollisionsintheDSbetweenthegroups.Conclusions：VisualsymptomsarenotcommoninpatientswithVFimpairment.However,subjectivesymptomsduringdrivingcanoccurinpatientswithsuperior-hemi.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1217.1221,C2023〕Keywords：視野障害，運転時の自覚症状，運転外来．visual.elddefects,subjectivesymptomswhiledriving,outpatientdriving.Cはじめに視野障害をきたす疾患は，自覚症状に乏しいことが知られている．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障の過去に行われた疫学調査では，緑内障患者のC50.90％と，多くが眼科未受診であった1.5）ことも，緑内障が自覚症状に乏しく，発見されにくいことが原因とされている．Crabbらは緑内障患者C50名を対象に，視野障害を自覚しているかどうか，自覚している場合，どのように見えているのか調査を行った．その結果，正常に見える（自覚症状なし）と答えたのは，50名中C13名（26％）で，視界がにじんで見える・ぼやけて見えると答えたのはC27名（54％），視界が欠けて見えると答えたのはC8名（16％）であったと報告している6）．このことからも，やはり緑内障は自覚症状に乏しいことがうかがい知れる．日本の運転免許の取得・更新にあたっては，中心視力が良好であれば視野検査は実施されない．しかし，安全運転のためには，信号や標識を認識し，左右からの飛び出しに反応するなど，十分な視野が保たれている必要がある．自動車運転は，生活の質の維持のために必要不可欠であるが，視野障害患者が安全に運転を継続するには，自身の視野障害を理解して，注意して運転することが重要であると考える．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，日本の眼科医療機関として初となる運転外来を開設し，運転を継続している視野障害患者に対して，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，DS）を施行し，視野障害患者に対して，起こりうる事故の危険性を患者本人に説明し，安全運転のための助言をしている7,8）．そこで，今回筆者らは，当院運転外来を受診した視野障害患者に対して，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能（視力，視野障害）や運転技能（DSの事故数）に関連があるか検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2022年C3月に，当院の運転外来を受診し，DSを施行した視野障害患者C107例を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．平均年齢はC62.3C±13.8（27.85歳），疾患別内訳は緑内障C97例，網膜色素変性6例，その他（脳梗塞，脳出血，下垂体腺腫など）4例，男女比は男性C87例，女性C20例であった．調査にあたっては，医師による問診のあとに，視能訓練士が，これまで運転中に見えにくさを感じた場面や，危機感を感じた場面があるか，アンケート形式で質問をし，聞き取りを行い，①「信号が見えにくい」，②「夜間や雨天時の見えにくさがある」，③「左右からの飛び出しに気づきにくい」，④「白線が見えにくい」，⑤「運転が怖い」に該当し，運転時に見えにくさを訴えたものを「運転時の自覚症状あり」とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，運転調査（1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無），認知機能検査CMini-MentalCStateCExamination（MMSE），DSを施行した．また，HFA24-2をもとに，既報に基づき9,10），両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°，12°内の平均網膜感度を算出した．視力検査，運転調査，MMSE，DSは同一日に実施し，HFA24-2，両眼開放CEstermanテストはCDS実施日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．運転能力の評価のために，DSを施行した．これは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータである「Hondaセーフティナビ」（本田技研工業）を改変したものであり11），全C15場面での事故の件数を記録し，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と，DS事故数との関連を検討した．運転時の見えにくさ（自覚症状）のある群（自覚症状あり群）と，ない群（自覚症状なし群）に分けて，年齢，性別，CMMSEtotalscore，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無，病期別，両眼視野CIVFの平均網膜感度（dB）を比較した．比較にあたっては，C|2検定，Fisher正確確率検定，Wilcoxon検定を行った．緑内障患者C97名については，病期別（初期：MD＞C.6CdB，中期：MD-12.C.6CdB，後期：MD＜C.12CdB）12,13）に分類し，病期別の運転時の自覚症状の有無を検討した（Cochran-Armit-age検定）．本研究は，当院倫理委員会で承認の得られた研究説明文書を用いて〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，研究への参加について自由意志表1患者背景自覚あり（n＝40）自覚なし（n＝67）p値年齢（歳）C64.4±13.0C61.8±14.3C0.447†性別（男：女）32：855：1C2C0.802＊CMMSEtotalscoreC27.9±2.4C28.6±2.0C0.159†1週間の運転時間（時間）C4.1±4.8C6.4±9.5C0.913†過去C5年間の事故歴あり13例（C32.5％）18例（C26.9％）C0.660＊＊betterVA（logMAR）C0.00±0.10C.0.04±0.07C0.009†worseVA（logMAR）C0.26±0.46C0.14±0.30C0.048†betterMD（dB）C.13.34±5.78C.10.83±6.79C0.071†worseMD（dB）C.19.31±6.71C.18.58±7.65C0.925†EstermanスコアC82.8±17.4C83.6±18.4C0.562†平均±標準偏差．†：Wilcoxon検定，＊：Fisher正確確率検定，＊＊：|2検定．表2自覚症状の有無とDS15場面の事故件数自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値15場面の事故件数（件）C2.0±2.0C1.7±1.9C0.343C平均±標準偏差．Wilcoxon検定．表3IVF平均網膜感度と自覚症状の有無自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値上方CIVFC13-24C16.7±8.5C21.4±8.1C0.005上方CIVFC0-12C18.2±9.8C23.9±8.1C0.003下方CIVFC13-24C21.1±6.7C20.8±8.5C0.842下方CIVFC0-12C24.1±8.6C25.2±7.7C0.567CIVF：両眼重ね合わせ視野（dB）．平均C±標準偏差．Wilcoxon検定．による同意を文書により得た．CII結果今回，運転外来を受診したC107例中，運転時に見えにくさ（自覚症状）があったのはC40例（37％），なかったのはC67例（63％）であった．運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無別の患者背景を表1に示す．自覚症状のある群では，視力良好眼・不良眼の視力が低下していた（p＝0.0089，p＝0.048，Wilcoxon検定）．一方，年齢，性別，MMSE，1週間の運転時間，過去のC5年間の事故歴，視野良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコアでは，自覚症状の有無による有意差はみられなかった．DSのC15場面の事故件数は，自覚症状の有無による有意差はみられず（p＝0.34，Wilcoxon検定），自覚症状の有無により運転能力に差はなかった（表2）．緑内障患者C97名を対象に，病期別で自覚症状の有無を比較した結果，自覚症状のある群の割合は，初期ではC18例中100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％p値＝0.046＊＊＊初期MD＞－6dB中期MD－12～－6dB後期MD＜－12dB（n＝18）（n＝34）（n＝34）■自覚あり（n＝39）■自覚なし（n＝58）＊＊＊：Cochran-Armitage検定図1緑内障患者の病期別の自覚症状の有無4例（20.0％），中期ではC34例中C14例（41.2％），後期では45例中C21例（46.7％）と初期から中期，後期と進むにつれて高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）（図1）．運転の自覚症状の有無によるCIVF平均網膜感度を比較検討した結果を表3に示す．自覚症状のある群では，上方13-24°，上方C12°の平均網膜感度が低くなっていた（p＝0.0050，p＝0.0030，Wilcoxon検定）．一方で，下方視野障害度に有意差はみられなかった．CIII考按今回筆者らは，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能，運転技能の関連について検討した．その結果，運転時に自覚症状があったのは，107例中C40例（37％）であった．緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合は，20.0％，41.2％，46.7％と高くなっていた．緑内障の自覚症状の有無と病期別の比較について，過去に生野らが，緑内障患者C250例を対象に，緑内障の自覚症状の有無について調査を行った結果，無自覚・未治療だったのは，250例中C233例（93.2％）であった．さらに，病期別に自覚症状があったのは，初期C149例中C140例（94.0％），中期C56例中C51例（91.1％），後期C45例中C41例（91.1％）と，どの病期でもC90％以上が無自覚・未治療だったと報告している14）．これを，病期別の自覚症状ありの割合にすると，初期C6.0％，中期C8.9％，後期C8.9％と，筆者らの結果よりも割合が低くなっていた．これは，生野らの報告は「自覚症状」であるのに対して，筆者らは「運転時の自覚症状」と，運転場面に限った見えにくさの有無を調べたため，自覚しやすかったことによるものと考える．運転時は，信号を確認したり，標識を見たり，左右からの車や人の飛び出しに気をつけるなど，危険を感じる場面や注意をしなければならない場面が多々存在し，「見えにくさ」に気がつく場面が，日常生活のなかよりも多かったものと考えられる．Sabapathypillaiらは，55.90歳の緑内障患者C111例と，年齢をマッチングした対照群C47例に対して，運転のしづらさ，運転回避行動，運転に対する否定的感情を調べ，緑内障重症度と路上運転成績との関係を検討した．その結果，緑内障患者は，対照群と比較して，初期緑内障の段階から，「運転のしづらさ」を感じて（p＝0.0391），中期緑内障から「運転に対する否定的な感情」をもっていた（p＝0.0042）．路上運転評価で「危険がある（at-risk）」と判定されたのは，「運転のしづらさ」のある緑内障患者ではC3.3倍であり，「運転に対する否定的な感情」のある緑内障患者ではC4.2倍と高くなっていた．今回の筆者らの検討でも，緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合が増えており，同様の結果であった．一方，DS事故数による運転評価では，運転時に見えにくさの自覚症状の有無による有意差は認められなかった．これは，Sabapathypillaiらは路上運転での評価であったのに対して，筆者らはCDS事故数を比較した結果で，運転評価方法の違いによるものだと考える．今回は，DS事故数のみで比較したが，実際には，DSでの視線の動きなどの運転行動に違いがみられるかもしれず，今後検討していきたい．今回，筆者らは運転時の見えにくさの有無と，視野障害部位の関連を検討した．その結果，自覚症状あり群ではなし群と比較して，IVF上方網膜感度が低下しており，上方視野障害が運転時の見えにくさと関係している可能性が示唆された．過去の報告では，Yamasakiらが緑内障ドライバーの運転回避行動を調べた結果，上方視野障害があると，夜間と雨の日の運転・霧の中の運転を避ける傾向があると報告しており，上方視野障害が運転回避行動と関係していることを指摘している16）．今回，筆者らの検討では，運転時の見えにくさの自覚症状あり群では，IVF上方網膜感度の低下がみられた．Yamasakiらの研究は運転回避行動を調べたものであり，運転時の見えにくさの有無を調べた筆者らの研究とは異なるものの，両者とも，運転には上方視野障害が関与する，という結果であったことは，運転時は上方部分に信号や標識など，注意をしなければならない対象物が多いため，上方視野障害があると運転回避行動が起き，運転時の見えにくさを自覚しやすい傾向になったと考える．2019年に網膜色素変性症患者（両眼ともCGoldmannV4指標で中心C10°）が，自覚症状なく運転していて起こした死亡事故についての民事訴訟にて，事故と視野狭窄の因果関係が認められ，裁判官は，眼科医が注意を促すことの必要性を示唆した17）．では，どのような患者に注意をするべきなのか．今回，運転時の見えにくさ（自覚症状）があったのは約C4割であり，自覚症状がないまま運転を継続しているケースが多いことがわかった．自覚症状あり群では，上方視野の平均網膜感度が低下していた．過去には，Kunimatsu-Sanukiらが，右折してくる対向車との事故には，下方視野障害が関与していると報告しているが18），今回の結果から，下方視野障害例では，見えにくさに気がつく機会が，より少ない可能性があることがわかった．視野障害患者が，安全に運転するためには，自身の見えにくい部分や運転時に苦手な場面を把握し，注意喚起につなげる必要がある．そのため，眼科医療機関では，「運転時の自覚症状がある人は少ない」ことを念頭に，視野検査結果を知らせながら，視野障害様式別に，起こりうる事故のリスクを伝え，運転指導を行うことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HennisCA,CWuCS,CNemesureCBCetal：AwarenessCofCinci-dentCopen-angleCglaucomaCinCapopulationCstudy：TheCBarbadosCEyeCStudies.COphthalmologyC114：1816-1821,C20072）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：TheCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1643-1648,C20043）ShenSY,WongTY,FosterPJetal：TheprevalenceandtypesofglaucomainMalaypeople：TheSingaporeMalayEyeCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：3846-3851,C20084）DielemansCI,CVingerlingCJR,CWolfsCRCCetal：TheCpreva-lenceCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCinCaCpopulation-basedCstudyCinCtheNetherlands：TheCRotterdamCStudy.COphthalmologyC101：1851-1855,C19945）VarmaR,TorresM,PenaFetal：PrevalanceofdiabeticretinopathyCinCadultLatinos：TheCLosCAngelesCLatinoCEyeStudy.OphthalmologyC111：129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