《原著》あたらしい眼科37（5）：627.630，2020c難治なカルシウム沈着をきたしたStevens-Johnson症候群の1例水野暢人＊1,2福岡秀記＊1草田夏樹＊1,3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都中部総合医療センター眼科＊3済生会滋賀県病院眼科CACaseofStevens-JohnsonSyndromewithIntractableCalciumDepositionNobuhitoMizuno1,2）C,HidekiFukuoka1）,NatsukiKusada1,3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOpthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOpthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,3）DepartmentofOpthalmology,SakiseikaiShigaHospitalC目的：角膜表層のカルシウム（Ca）沈着はリン酸塩添加物と関連し，眼表面疾患患者ではリスクが高いことが報告されている．今回CStevens-Johnson症候群（SJS）に難治なCCa沈着をきたしたC1例を経験したので報告する．症例：症例はC48歳，女性（SJS患者），両眼の遷延性上皮欠損を認め発症からC2カ月で入院治療を開始した．眼脂培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を検出したためバンコマイシン（VCM）眼軟膏を開始したところ上皮欠損部位に一致した高度のCCa沈着を生じた．左眼に培養口腔粘膜上皮シート移植，右眼に角膜上皮形成術を施行し，両眼ともCCa沈着除去＋羊膜移植を併用した．左眼は順調に経過したが，右眼に再びCCa沈着が発生したためベタメタゾン点眼を中止し，Ca沈着除去＋羊膜移植を追加した．その後CCa沈着を再発せず上皮化を得た．考按：高度の涙液減少，遷延性上皮欠損を伴う疾患においてベタメタゾン点眼，VCM投与がCCa沈着の契機になりうる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCStevens-Johnsonsyndrome（SJS）inCwhichCintractablecalcium（Ca）depositionCoccurred.CaseReport：A48-year-oldfemalewithSJSpresentedwithbilateralpersistentepithelialdefect（PED）Cat2monthsfromdiseaseonset.Methicillin-resistantStaphylococcusaureusCwasdetectedinhereyedischarge,sovancomycin（VCM）eye-ointmenttreatmentwasinitiated.However,ahighCadepositionoccurred.Thus,wetreat-edCherCleftCeyeCwithCcultivatedCoralCmucosalCepithelialCsheetCtransplantationCplusCamnioticCmembraneCtransplanta-tion（AMT）C,CandCherCrightCeyeCwithCkeratoepithelioplastyCplusCAMT,CwithCtheCCaCdepositCbeingCremovedCduringCsurgery.Postoperatively,anewCadepositoccurredinherrighteye,sothebetamethasoneinstillationwasdiscon-tinuedandsheunderwentCa-depositremovalcombinedwithasecondAMT,resultinginbilateralepithelializationwithoutCadeposition.Conclusion：WefoundthatbetamethasoneinstillationandVCMcantriggerCadepositionincasesofocularsurfacediseasewithseveredryeyeandPED.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：627.630,C2020〕Keywords：スティーブンス・ジョンソン症候群，遷延性上皮欠損，ドライアイ，カルシウム角膜沈着．Stevens-Johnsonsyndrome,persistentepithelialdefect,dryeye,calciumdeposition.Cはじめに眼科領域の薬物療法の中心は点眼薬である．点眼薬は，主成分となる薬物と水溶液のみでは製剤としての成立がむずかしく，少なからず添加剤が加えられている．その添加剤には，防腐剤，等張化剤，緩衝剤，界面活性剤，安定化剤や粘稠化剤などさまざまなものがあり，薬物を溶解し安定するために用いられる1）．しかし，添加剤が眼障害を引き起こすことがあり，よく知られるものとして防腐剤である塩化ベンザルコニウム（BAC）による角膜障害がある2）．また，安定化剤としてのエチレンジアミン四酢酸（EDTA）は濃度によってはCBACと同様の角膜創傷治癒遅延を引き起こす3）．点眼薬の約C1/3にCpH緩衝の添加剤として用いられているリン酸塩は，ごくまれに角膜のカルシウム（Ca）沈着を誘発する4,5）．今回CStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnsonsyndrome：〔別刷請求先〕水野暢人：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：NobuhitoMizuno,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kyoto602-8566,JAPANCSJS）患者の治療経過中に急速で難治なCCa沈着をきたした遷延性上皮欠損（persistentCepithelialdefect：PED）のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：48歳，女性．主訴は視力障害である．既往歴に抑うつがある．2016年C1月に総合感冒薬を服用後，4日目にC38℃以上の発熱，結膜充血および口腔粘膜と皮膚にびらんを生じて総合病院に緊急入院し，SJSと診断された．全身および眼局所の治療を受けたが両眼のCPEDをきたし，改善が見込まれないことからC2016年C2月に京都府立医科大学附属病院眼科に紹介された．初診時眼科所見：視力は右眼指数弁（矯正不能），左眼C0.04（矯正不能），眼圧は両眼ともに測定不能であった．涙液減少によるドライアイ症状が強く（Schirmerテスト右眼C2Cmm，左眼C1Cmm），両眼に広範囲の角結膜上皮欠損，瞼球癒着，眼脂を認め，手術加療も含めた治療が必要と判断した．入院後経過：初診C7日後に入院し，感染予防，消炎およびドライアイ治療目的に点眼薬と免疫抑制薬（シクロスポリンC50Cmg2錠分2）内服を開始し．同時に強い抑うつ症状のため精神科医の併診，口腔ケアおよび疼痛緩和の治療も開始した．点眼，内服治療により両眼ともに周辺部に残存する結膜上皮は少しずつ伸展するも上皮欠損は遷延した．両眼ともに眼脂培養からメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulaseCnegativeCStaphylococci：MRCNS）とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-2％レバミピドUD点眼4回resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）を検出したため，入院C2カ月後にC1％バンコマイシン塩酸塩（VCM）眼軟膏を開始したところ急速にC2.3日で両眼に高度のCCa沈着をPED部位に生じた．ただちにCVCM眼軟膏を中止とし，左眼に培養口腔粘膜上皮シート移植＋羊膜移植，翌月は右眼に角膜上皮形成術＋羊膜移植を施行し，両眼ともに手術時にCa沈着物を除去した．術後は両眼ともに治療用ソフトコンタクトレンズを装用し，抗菌薬点眼と消炎目的でC0.1％ベタメタゾン点眼を行った．左眼は順調に経過したが，右眼は手術後に再びCCa沈着を生じた．リン酸塩によるCCa沈着を疑いC0.1％ベタメタゾン点眼を中止し，右眼に再度CCa除去＋羊膜移植を行った．その後CCa沈着は再発せず上皮化を得ることができた．CII考按角膜表層のCCa沈着の機序については，詳しく明らかになっていない．角膜へのCCa沈着には数日で急速に沈着するものや，帯状角膜変性症のように数カ月から数年で形成されるものがある．涙液中の有機リンとCCa濃度のバランスの異常，涙液異常（ドライアイ，局所的なCpHの上昇）や房水代謝異常（緑内障，慢性炎症）などがCCa沈着をきたしやすい原因として考えられている6）．急速なCCa沈着は，点眼薬に含まれるリン酸塩添加物が強く関連し7），とくに眼表面疾患患者のようなCPEDがある患者ではリスクが高いことが報告されている．Ca沈着は，通常表層のみに沈着をきたしていることが多く，その際には，速やかにリン酸塩を含む点眼薬の中止および変更を行うことが望ましい．治療としてはCCa沈着2回0.3％ガチフロキサシン点眼0.5％ベガモックス点眼2-4回2回3回1％ソルメドロール点眼0.1％フルオロメトロン点眼0.1％ベタメタゾン点眼2回2回2回回44回4回4回4回4回4回0.3％タリビッド眼軟膏1％バンコマイシン眼軟膏4回回44回回44回1回1回ジフルカン点眼0.05％デキサメタゾン眼軟膏4回2回両眼の角膜表層石灰化右眼の角膜表層石灰化＊※☆入院初日入院1カ月入院2カ月入院3カ月入院4カ月入院5カ月両眼点眼右眼点眼左眼点眼＊左眼培養口腔粘膜上皮シート移植＋Ca除去＋羊膜移植※右眼角膜上皮形成術＋Ca除去＋羊膜移植☆右眼Ca除去＋羊膜移植図1治療経過と角膜上皮石灰化のイメージabcde図2バンコマイシン投与前後の前眼部写真バンコマイシン眼軟膏投与後に両眼の角膜上皮欠損に一致して急速にカルシウムが沈着した．（a：右眼初診時，Cb：右眼投与前，Cc：右眼投与後C2日，Cd：左眼初診時，e：左眼投与前，f：左眼投与後C2日）Cabc図3カルシウム再沈着および再除去後の右眼前眼部写真右眼はカルシウム（Ca）沈着物を除去後，羊膜移植併用角膜上皮移植術を行ったがC1カ月後に角膜上皮欠損に一致して急速にCCaが沈着した．再度CCa沈着物を除去後，羊膜移植を行い再発はしていない．（a：1回目手術後，Cb：Ca沈着時，Cc：2回目手術後．）Cab図4カルシウム除去後の左眼前眼部写真左眼はカルシウム沈着物を除去後に培養口腔粘膜移植を施行し上皮化を得ている．（a：手術直後，Cb：退院前．）物をC0.1％塩酸やCEDTAなど薬剤で除去を行うか，ゴルフ刀や治療的レーザー角膜切除術（phototherapeuticCkeratec-tomy：PTK）などで機械的に除去する方法がある8）．今回のCSJS症例は，重症なドライアイに加え，ステロイドや抗菌薬などさまざまな点眼が処方されており，入院経過中にC2度の角膜への白色物沈着を生じた．沈着物を高速液体クロマトグラフィーや原子吸光分析などを用いて成分分析を行っていないが，臨床経過と手術時の所見からCCa沈着と考えた．1回目はCMRCNS,MRSAに対するC1％CVCM眼軟膏の投与開始後に角膜上皮欠損に一致して沈着が引き起こされた．その際にCCa沈着の要因としてよく知られるC0.1％ベタメタゾン点眼は使用していなかった．VCMはさまざまな薬剤との混和により白濁や沈殿などにより配合変化を起こすことから，薬剤の組み合わせにより沈着を生じた可能性がある9）．2回目は左眼角膜上皮形成と結膜欠損領域への羊膜移植後眼の角膜上皮欠損部に一致して急速なCCa沈着をきたした．一方他眼は，ほぼ同様の点眼治療を行ったが，培養口腔粘膜上皮シート移植後に上皮欠損がなく安定していたため，Ca沈着が引き起こされなかった．以上の経過より重症なドライアイと角膜上皮欠損がCCa沈着の誘引となっていた可能性が高い．また，右眼がC2回目の手術で羊膜移植後にドナーの角膜上皮から速やかに上皮伸展があったことから，移植後羊膜の存在が沈着を防いだ可能性が推察された．全身疾患から帯状角膜変性のようにCCaが角膜に沈着をきたすものとしては，腎不全，透析によるCCa代謝異常，副甲状腺機能亢進やぶどう膜炎などが報告されている7）．本症例は血中CCa値は正常であり，上記のいずれにも該当せず，全身疾患が影響している可能性は低いと考えられた．点眼薬の角膜沈着としては，ノルフロキサシン10.13），シプロフロキサシン14），トスフロキサシン15）などが知られているが，今回は既知の成分を含む点眼薬は用いていない．VCM自体がさまざまな薬剤などの混和により配合変化に注意すべき薬剤であることを考えると，1回目の角膜沈着はCaか何らかの薬剤の沈着によるものでC2回目がベタメタゾン点眼のリン酸塩によるCCa沈着の可能性もあると考えられた．本症例のように，重症ドライアイやCPEDをきたすことの多いCSJS症例においては，点眼，眼軟膏の影響により角膜沈着を引き起こすことがあり，注意深く経過観察する必要があると考えられる．文献1）長井紀章，伊藤吉將：添加物による眼組織への影響（解説/特集）．薬局65：1731-1737,C20142）DeSaintJeanM,BrignoleF,BringuierAFetal：E.ectsofbenzalkoniumchlorideongrowthandsurvivalofChangconjunctivalcells.InvestOphthalmolVisSciC40：619-630,C19993）長井紀章，村尾卓俊，伊藤吉將ほか：点眼薬含有添加剤であるポリソルベートC80およびCEDTA点眼が角膜上皮傷害治癒へ与える影響．あたらしい眼科27：1299-1302,C20104）SchrageCNF,CSchlossmacherCB,CAschenbernnerCWCetal：Cbu.erCinCalkaliCeyeCburnsCasCanCinducerCofCexperimentalCcornealcalci.cation.BurnC7：459-464,C20015）PopielaCMZ,CHawksworthN：CornealCcalci.cationCandphosphates：doCyouCneedCtoCprescribeCphosphateCfree?CJOculPharmacolTher30：800-802,C20146）BerlyneGM：Microcrystallineconjunctivalcalci.cationinrenalfailure.LancetC2：366-370,C19687）PrasadCRaoCG,CO’BrienCC,CHicky-DwyerCMCetal：RapidConsetCbilateralCcalci.cCbandCkeratopathyCassociatedCwithCphosphate-containingCsteroidCeyeCdrops.CEurCJCImplantCRefractSurgC7：251-252,C19958）Al-HityCA,CRamaeshCK,CLockingtonD：EDTACchelationCforCsymptomaticCbandkeratopathy：resultsCandCrecur-rence.Eye（Lond）C32：26-31,C20189）添付文書情報日本薬局方注射用バンコマイシン塩酸塩．シオノギ製薬C2019年C3月改訂10）落合万理，山上聡，大川多永子ほか：角膜移植後，移植片中央部に白色物質沈着を繰り返したC1症例．眼紀C49：C906-908,C199811）秦野寛，大野重昭，北野周作：トスフロキサシン点眼液による眼科周術期の無菌化療法．眼科手術C23：314-320,C201012）KonishiM,YamadaM,MashimaY：Cornealulcerassoci-atedwithdepositsofnor.oxacin.AmJOphthalmolC125：C258-260,C199813）関山有紀，外園千恵，稲富勉ほか：ノルフロキサシンがソフトコンタクトレンズに沈着した遷延性上皮欠損のC2症例．あたらしい眼科22：379-382,C200514）CastilloCA,CBenitezCdelCCastilloCJM,CToledanoCNCetal：CDepositsoftopicalnor.oxacininthetreatmentofbacteri-alkeratitis.CorneaC16：420-423,C199715）EssepianCJP,CRajpalCR,CO’BrienTP：TandemCscanningCconfocalCmicroscopicCanalysisCofCcipro.oxacinCcornealCdepositsinvivo.CorneaC14：402-407,C1995＊＊＊
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難治なカルシウム沈着をきたしたStevens-Johnson症候群の1例
2020年5月31日 日曜日Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty（DSAEK）術後に遷延性角膜上皮欠損をきたした1例
2017年2月28日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（2）：283.287，2017cDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）術後に遷延性角膜上皮欠損をきたした1例脇舛耕一＊1,2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2成田亜希子＊3木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学視機能再生外科学＊3岡山済生会総合病院眼科＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学ACaseofPersistentCornealEpithelialDefectPostDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）,AkikoNarita3）ShigeruKinoshita1,4）and1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）施行時に作製した角膜上皮欠損から遷延性上皮欠損をきたしたまれな症例を経験したので，その臨床経過を報告する．症例：80歳，男性．他院にてチューブシャント手術を含む緑内障多重手術を受けた．術後の右眼水疱性角膜症に対して，2015年9月25日にDSAEKを施行した．手術時に角膜上皮.離を機械的に作製し前房内の視認性を向上させ，Descemet膜の.離後にDSAEK用ドナーグラフトを挿入した．DSAEKグラフトの良好な接着が得られたが，手術3日後より角膜上皮欠損の創傷治癒過程がほぼ停止し，最終的に遷延性上皮欠損を生じた．本症例では手術前に角膜上皮障害や角膜輪部機能不全，ドライアイは認めず，手術時に施行した角膜上皮.離の範囲も輪部に及ばず，基底膜も損傷させていなかった．手術後，リン酸ベタメタゾン点眼を塩化ベンザルコニウム無添加の製剤に変更，また抗菌薬点眼も変更，薬剤量を減量し加療を継続した．以後，徐々に角膜上皮欠損は修復し，手術75日後に上皮欠損は消失した．その後は上皮.離の再発を認めていない．結論：DSAEK手術後に遷延性上皮欠損をきたした本症例では，手術前に抗緑内障点眼薬の長期使用歴があり，手術後点眼の影響も加わって角膜上皮修復が遅延した可能性が考えられた．Background：WepresentacaseofpersistentcornealepithelialdefectpostDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Case：An80-year-oldmaleunderwentDSAEKtotreatbullouskeratopathyduetorepeatedglaucomasurgery,includingatube-shunt,inSeptember2015.Duringsurgery,hiscornealepitheli-umwasmechanicallyremovedtoobtainbettervisibilityintheanteriorchamber,andalthoughtheDSAEKproce-durewassuccessfullycompletedtherewasdelayedhealingofthecornealepithelialdefect.Therewasnoepithelialstem-cellde.ciencyordryeye,noranydamagetothecorneallimbusorepithelialbasementmembraneduetoepitheliumremoval.Thepostoperativeeyedropmedicationwasthereforechangedfrombetamethasonewithben-zalkoniumchloridetothatwithout；antimicrobialeyedropswerealsochangedandreducedinfrequency.Theareaofepithelialdefectgraduallydiminished,eventuallydisappearingat75dayspostoperatively.Sincethentherehasbeennorecurrenceofepithelialdefect.Conclusion：PersistentcornealepithelialdefectpostDSAEKwithnopre-existingcornealepithelialabnormalitymayoccurduetodrugtoxicity,sochangeandreductionofpostoperativeeyedropmedicationshouldbeconsideredinsuchcasesfromtheearlystage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：283.287,2017〕〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANKeywords：DSAEK，遷延性上皮欠損，薬剤毒性，緑内障．DSAEK,persistentcornealepithelialdefect,drugtoxicity,glaucoma.はじめにDescemets’strippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）は1998年にMellesらがposteriorlamellarkearto-plasty（PLK）として報告1）した後，次第に発展を重ね2,3），現時点では2006年にGorovoyが報告したマイクロケラトームでドナー作製を行うDSAEKが角膜内皮移植術のもっとも一般的な術式となっている4）．DSAEKではDescemet膜.離やグラフト挿入・接着，層間スペースの確認などの前房内操作が必要であるが，ある程度進行した水疱性角膜症では角膜上皮，実質の浮腫により透見性が不良となっており，前房内操作が困難な場合がある．そのような症例においては，上皮浮腫を起こしている上皮を.離することで視認性を向上させることが一般的である．水疱性角膜症では上皮接着不良が生じており容易に上皮.離を作製することができるが，その際に上皮.離を6.8mm径程度として角膜上皮基底膜を損傷しないように機械的に.離すれば，1週間以内に被覆される．角膜上皮欠損部は，周囲の上皮細胞が伸展，移動し，その後細胞増殖，分化することで修復される5）が，その過程のいずれかが障害されると上皮の創傷治癒が滞り，遷延性上皮欠損をきたす6,7）．遷延性上皮欠損を生じる背景としては糖尿病8）や神経麻痺性角膜炎9）などによる角膜知覚低下，化学外傷やStevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡などによる角膜輪部機能不全などがある．一方，水疱性角膜症では角膜上皮の接着不良から再発性角膜上皮びらんを生じるものの，角膜知覚や角膜上皮の創傷治癒機転は通常維持されており，遷延性上皮欠損をきたすことはまれである．しかし，今回，術前に角膜上皮欠損を認めず，術中の上皮.離操作後に上皮欠損が遷延し，上皮治癒に長期間を要した症例を経験したので報告する．I症例80歳，男性の右眼水疱性角膜症．既往歴として，他院にて1990年に右眼の水晶体.外摘出術および眼内レンズ挿入術を施行された．その後2005年頃より両眼の落屑症候群による緑内障を発症し，右眼に関しては2008年に線維柱帯切開術，2009年に複数回の線維柱帯切除術を施行された後，2014年4月にエクスプレスR（アルコン）を用いたシャント手術を施行された．その後2014年9月頃より角膜浮腫が出現し，水疱性角膜症に至った．右眼視力は0.01（矯正不能），右眼眼圧は7mmHgであり，角膜内皮細胞密度は測定不能であった．手術前の涙液メニスカス高は0.2mmと正常範囲内であった．本症例に対し，2015年9月24日にDSAEKを施行した．DSAEK手術時は前房内の視認性を向上させるために約8mm径の上皮欠損を作製し，前房メインテナーを設置，約7mm径のDescemet膜.離を施行後，BusinglideRを用いた引き込み法にて8.0mm径のDSAEKドナーグラフトを挿入した．手術中，あるいは手術後に特記すべき合併症を認めず，グラフトの接着を得た．角膜上皮.離は上皮基底膜を損傷しないようにMQARスポンジを用いて鈍的に.離し，.離した角膜上皮をスプリング剪刀で切除した．図1本症例におけるDSAEK術後の前眼部OCT所見上段は手術1日後，中段は手術2週間後，下段は手術1カ月後．図2本症例における遷延性角膜上皮欠損の治癒過程左列はディフューザー，右列はブルーライトフィルターにより撮影した前眼部写真．上皮欠損面積（mm2）5045403530252015105013579111315171921232527293133353739414345474951535557596163656769717375（術後日数）図3本症例および通常のDSAEK術後症例における角膜上皮欠損の面積変化上皮欠損面積（mm2）はImageJを使用して計測した．1）は本症例，2）はDSAEK術後164眼での平均値．手術翌日から，ガチフロキサシン（ガチフロR）点眼，塩化ベンザルコニウム含有リン酸ベタメタゾン（リンデロンR）点眼，オフロキサシン（タリビッドR）眼軟膏点入をそれぞれ1日4回ずつ施行した．ドナーグラフトの接着は手術1日後から良好で，角膜浮腫も軽減を認め，手術2日後以降もドナーグラフトの接着不良部位を認めなかった（図1）．角膜上皮欠損は手術2日後にはやや縮小を認めたが，手術3日後から上皮欠損の修復が遅延してきたため，手術4日後の時点でリンデロンR点眼を1日3回に減量した．しかし，上皮欠損の修復はわずかで遷延性上皮欠損をきたしてきたため，手術12日後にリンデロンR点眼から塩化ベンザルコニウム無添加のリン酸ベタメタゾン（リンベタPFR）点眼へ変更し，同時にガチフロR点眼とタリビッドR眼軟膏も1日3回とした．しかし，その後も改善は緩徐で，手術16日後よりガチフロR点眼を1日2回，タリビッドR眼軟膏点入を眠前のみとし，手術19日後からは自家調整したBSSR点眼を1日3回で追加した．その後抗菌薬点眼を手術39日後からタリビッドR点眼1日2回に変更し，以後は点眼内容を変更せず加療を継続したところ，上皮欠損は次第に縮小し，術75日後に上皮欠損部は完全に被覆された．以後は上皮欠損の再発を認めていない（図2）．当院最終受診時の右眼視力は0.02（0.04×sph＋8.0D），右眼眼圧は3mmHgであった．残存した淡い角膜上皮下混濁のため角膜内皮細胞の撮影部位はわずかであり，角膜内皮細胞密度は測定できなかったが，約1,500個/mm2と推定された．グラフトの接着は良好で角膜浮腫を認めず，前眼部OCT（Casia，TOMEY）で測定した中心角膜厚は562μmであり，角膜内皮細胞機能は十分に機能しているものと考えられた．当院で2007年8月.2015年12月に施行したDSAEK症例533眼のうち，本症例を除き，術中に上皮.離を作製し術後治療用ソフトコンタクトレンズを装用せず上皮.離が治癒するまでの期間が確認できた164眼での治癒日数は3.2±1.3日（平均±標準偏差，2.10日）であった．全例が2週間以内には上皮欠損が消失しており，遷延性上皮欠損をきたした症例は本症例以外には認めなかった．また，上皮治癒速度も，通常のDSAEK眼では1時間当たり平均0.53mm2であったが，今回の症例では1時間当たり0.017mm2であり，1/30以下に低下していた（図3）．II考察DSAEK術中の視認性を向上させるために角膜上皮欠損を作製することは一般的であり，欠損部の範囲が角膜輪部に及ばなければ術後の角膜上皮創傷治癒は速やかに行われるはずである．実際，筆者の知る限りでは，DSAEK術後に遷延性上皮欠損を合併した報告は以下の例だけである．これは，全層角膜移植術後の移植片機能不全例に対するDSAEK術後で遷延性上皮欠損を発症した報告であり10），全層角膜移植術後の神経麻痺の状態に伴い，遷延性上皮欠損を発症したと考えられる．今回，遷延性上皮欠損をきたした症例は，チューブシャント手術を含めた緑内障多重手術後の水疱性角膜症であり，2014年4月のシャント手術以後は抗緑内障薬点眼が中止されていたものの，それ以前まで多種類の抗緑内障薬を長期間投与されていた．抗緑内障薬による角膜上皮への影響については，ラタノプロストとbブロッカーの併用による角膜上皮障害などについての報告11）がなされているように，抗緑内障薬による角膜上皮への毒性が指摘されている．そのため今回の症例でも，多種類の抗緑内障薬を長期間投与されていたことにより角膜上皮層の薬剤透過性が亢進し，角膜実質内の薬剤濃度が著しく上昇することで，手術3日後まで治癒傾向にあった角膜上皮の創傷治癒が低下し，遷延性上皮欠損をきたした可能性が考えられた．今回，術後のステロイド点眼薬を塩化ベンザルコニウム無添加の製剤に変更し，ニューキノロン点眼薬も角膜上皮細胞毒性がより少ない種類へ変更，減量することで，角膜上皮の創傷治癒を阻害する薬剤の角膜実質内濃度が軽減し，治癒が得られた可能性も考えられた．本症例ではSchirmer試験による涙液検査や角膜知覚検査を行っていないが，手術前後の涙液メニスカスは正常範囲内であり，少なくとも涙液減少型のドライアイは生じていなかったと考えられる．また，上方結膜に水晶体.外摘出術や線維柱帯切開術による結膜瘢痕を認めるものの，明らかな結膜血管侵入は認めず，POVも比較的保たれていた．しかし，抗緑内障薬による薬剤毒性以外に，過去の内眼手術既往が角膜輪部機能をさらに低下させた可能性も考えられた．今回，本症例に対し，治療用ソフトコンタクトレンズの装用は行わなかった．遷延性上皮欠損に対する治療法の一つとして治療用コンタクトレンズの連続装用の有効性が指摘されている12）．一方で，治療用ソフトコンタクトレンズの連続装用による角膜感染症のリスクが懸念されている13,14）．本症例は80歳の多重内眼手術後であり，日和見感染を生じる可能性が危惧されたため，治療用ソフトコンタクトレンズを使用しなかった．神経麻痺性角膜炎，角膜輪部機能不全，ドライアイなどの既往がない症例においても，本症例のように遷延性上皮欠損と同様の病態をきたすことがあり，とくに緑内障手術後眼でのDSAEKではその可能性が否定できない．遷延性上皮欠損は治療に時間を要し感染の危険性が増加するだけでなく，遷延性上皮欠損部位に浅い潰瘍形成や角膜上皮下混濁が生じて視機能低下の原因となりうる．DSAEK術後に角膜上皮欠損の治癒遅延を認めた場合は漫然と経過を観察するのではなく，可及的速やかに点眼内容の変更や点眼回数の減少などの対応を行い，角膜実質内の薬剤濃度を軽減させ治癒を図ることが必要と考えられた．文献1）MellesGR,EgginkFA,LanderFetal：Asurgicaltech-niqueforposteriorlamellarkeratoplasty.Cornea17：618-626,19982）TerryMA,OusleyPJ：Deeplamellarendothelialkerato-plastyinthe.rstUnitedStatespatients；earlyclinicalresults.Cornea20：239-243,20013）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurg21：339-345,20054）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20065）ThoftRA,FriendJ：TheX,Y,Z,hypothesisofcornealepithelialmaintenance.InvestOphthalmolVisSci24：1441-1443,19836）BetmanM,ManseauE,LawMetal：Ulcerationiscorre-latedwithdegradationof.brinand.bronectinatthecor-nealsurface.InvestOphthalmolVisSci24：1358-1366,19837）McCullyJP,HorowitzB,HusseiniZM：Topical.bronectintherapyofpersistentcornealepithelialdefects.Fibronec-tinStudyGroup.TransAmOphthalmolSoc91：367-386,19938）HyndiukRA,KazarianEL,SchultzROetal：Neurotroph-iccornealulcersindiabetesmellitus.ArchOphthalmol95：2193-2196,19779）LambiaseA,RamaP,AloeLetal：Managementofneu-rotrophickeratopathy.CurrOpinOphthalmol10：270-276,199910）中谷智，村上晶：全層角膜移植後角膜内皮機能不全への角膜内皮移植術．日眼会誌117：983-989,201311）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,200012）SchraderS,WedwlT,MollRetal：Combinationofserumeyedropswithhydrogelbandagecontactlensesinthetreatmentofpersistentepithelialdefects.GraefesArchClinExpOphthalmol244：1345-1349,200613）SainiA,RapuanoCJ,LaibsonPRetal：Episodesofmicro-bialkeratitiswiththerapeuticsiliconehydrogelbandagesoftcontactlenses.EyeContactLens39：324-328,201314）BrownSI,Bloom.eldS,PearceD：Infectionseiththetherapeuticsoftlens.ArchOphthalmol91：275-277,1974＊＊＊