あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（11）：1361.1365，2024cパノラマ広角光干渉断層血管撮影が病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎の1例安藤諒太＊1木村雅代＊1加藤亜紀＊1物江孝文＊1野崎実穂＊1丸山和一＊2安川力＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学寄附講座CACaseofOcclusiveRetinalVasculitisEvaluatedbyPanoramicOpticalCoherenceTomographyAngiographyRyotaAndo1）,MasayoKimura1）,AkiKato1）.TakafumiMonoe1）,MihoNozaki1）,KazuichiMaruyama2）andTsutomuYasukawa1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUmiversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofAdvancedDeviceMedicine,GraduateSchoolofMedicine,OsakaUniversityC目的：パノラマ広角光干渉断層血管撮影（OCTA）が病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験したので報告する．症例：43歳，女性．右眼の見えにくさがあり近医受診し，当院へ紹介された．両眼に網膜出血と網膜血管の白鞘化を認めた．フルオレセイン蛍光造影（FA）では蛍光漏出および周辺部に広範な無灌流領域が存在し，両眼の閉塞性網膜血管炎と診断した．プレドニゾロン（PSL）内服を開始したが，FAで無灌流領域の拡大を認めたため，初診C22カ月後にステロイドパルス療法を施行した．経過中に施行したパノラマ広角COCTAでは，右眼黄斑部上方および両眼耳側周辺部の無灌流領域が描出可能で，受診のたびに撮影し，無灌流領域拡大の有無を評価した．考察：パノラマ広角COCTAは短時間で周辺部まで鮮明に無灌流領域の撮影が可能であり，閉塞性網膜血管炎の病態評価に有用と考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCocclusiveCretinalvasculitis（ORV）inCwhichCpanoramicwide-.eld（WF）opticalCcoherencetomographyCangiography（WF-OCTA）wasCusefulCforCassessingCtheCprogressionCofCtheCdisease.CCasereport：AC43-year-oldCfemaleCwithCtheCprimaryCcomplaintCofCblurredCvisionCinCherCrightCeyeCwasCreferredCtoCNagoyaCityUniversityHospital.Bilateralretinalhemorrhageandretinal-vesselsheathingwasobserved.Fundus.uorescenceangiography（FA）showedleakageandextensivenonperfusionarea（NPA）intheperiphery.ShewasdiagnosedCwithCbilateralCORVCandCtreatedCwithCoralCadministrationCofCprednisolone.CAtC22CmonthsCafterCtheCinitialCdiagnosis,CFACshowedCenlargementCofCtheCNPAs,CdespiteCtreatment.CThus,CintravenousCmethylprednisoloneCpulseCtherapyCwasCadministered.CPanoramicCWF-OCTACwasCperiodicallyCperformed,CandCrevealedCthatCNPAsCatCtheCregionsuperiortothemaculaintherighteyeandatthetemporalperipheryofbotheyesremainedstable.Conclu-sionsPanoramicWF-OCTAdetectedNPAsevenintheperiphery,andwasusefulforevaluatingthepathologicalprogressionineyeswithORV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（11）：1361.1365,C2024〕Keywords：閉塞性網膜血管炎，パノラマ広角光干渉断層血管撮影，フルオレセイン蛍光造影．occlusiveretinalvasculitis,panoramicwide-.eldopticalcoherencetomographyangiography,.uorescein.uorescencefundusangiog-raphy.Cはじめにかし，造影剤によるアナフィラキシーなどの副作用のリスク網脈絡膜疾患の診断および経過観察にはフルオレセイン蛍や患者への侵襲を考えると頻回に施行することはむずかし光造影検査（.uoresceinangiography：FA）が望ましい．しい1,2）．〔別刷請求先〕木村雅代：〒467-0001愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学病院眼科Reprintrequests：MasayoKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityHospital,1,Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-0001,JAPANC図1初診時超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosCalifornia）所見網膜出血（C.），網膜血管白鞘化（C.），軟性白斑（.）を認める．図2初診時フルオレセイン蛍光造影（OptosCalifornia）所見周辺部に広範な無灌流領域（C.）と蛍光漏出（C.）を認める．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangi-ography：OCTA）は光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の静的シグナルを減算し血球由来の動的シグナルを検出することにより，網脈絡膜の血管構造を非侵襲的に画像化する装置であり，FAに代替しうるものであるが，初期のCOCTAでは撮像範囲が後極部に限られていた．しかし，機器の進歩により，最近ではパノラマ合成により広範囲の眼底撮像が可能となっている．今回，パノラマ広角OCTAが病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：43歳，女性．主訴：右眼のみえづらさ現病歴：患者は，以前よりCRaynaud症状および抗核抗体640倍と異常高値の指摘があり，近医膠原病内科にて混合性結合組織病の疑いとされていた．しかし，確定診断はついておらず経過観察となっていた．1週間前より右眼の見えにくさが出現したため，近医眼科を受診した．近医では右眼視力C1.2（n.c.），左眼視力C1.0（1.2C×sph＋0.25D（cyl.0.50DAx160°），右眼眼底に軟性白斑，両眼に網膜出血および血管の狭小化を認めたため，翌日当院眼科紹介受診となった．既往歴：混合性結合組織病疑い，月経困難症（低用量ピル内服中），偏頭痛，副鼻腔炎，両眼近視に対してClaser-assistedinsitukeratomileusis（LASIK）施行（30代の頃）家族歴：特記すべき事項なし．妊娠，出産歴：なし．初診時所見：初診時視力は右眼C1.5（n.c.），左眼C1.5（n.c.），前眼部・隅角・中間透光体には異常所見は認めなかった．眼底には両眼とも血管に沿った網膜出血，網膜動静脈の白鞘化，軟性白斑が存在し（図1）．FAでは周辺部に広範な無灌流領域と蛍光漏出がみられた（図2）．毛細血管瘤は認められなかった．図3ステロイドパルス療法前パノラマ広角OCTA（XephilioCanonA1）17.5mm×17.5mm画像右眼黄斑部上方および両眼耳側の無灌流領域が描出可能であった．図4最終受診時パノラマOCTA（XephilioCanonS1）約33mm×約27mm画像XephilioCanonA1による撮影範囲（点線枠内）より広角で，OptosFAとほぼ同じ範囲が描出されている．ステロイドパルス療法前と比較し両眼周辺部無灌流領域の拡大はみられない．肝炎，梅毒，結核，ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルス，ヒト免疫不全ウイルス，ヒトCT細胞白血病ウイルスC1型，トキソプラズマといった感染症の採血検査は陰性であり感染症に伴う血管炎は否定的であった．自己免疫疾患に伴う網膜血管炎を疑い膠原病内科にて精査となった．採血では抗カルジオリピン抗体がC1,785Cmg/ml，IgGがC12CU/mlと弱陽性であったが，抗CSm抗体，抗CDNA抗体，抗CRNP抗体，抗CScl-70抗体抗CSS-A抗体，抗セントロメア抗体，PC3-ANCA，MPO-ANCAは陰性であった．また，眼底以外に明らかな臓器病変は認められず全身疾患の診断には至らなかったため，特発性閉塞性網膜血管炎の診断となった．II経過広範囲にわたって網膜血管の閉塞を認めたが視力低下はなく，自覚症状も軽度であり，治療介入行わず経過観察を行っていた．しかし，初診時よりC9カ月後に再度CFA検査を行ったところ，周辺部の無灌流領域の拡大を認めた．そのため，膠原病内科に相談のうえ，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）1日C30Cmgで内服を開始した．しかし，PSL内服による自覚的倦怠感が強く，内服早期に減量を開始し，内服開始からC3カ月後にはCPSL15Cmg内服とし，その後継続した．初診C22カ月後からはCFA検査の代わりにパノラマ広角OCTA（XephilioCanonA1およびCXephilioOCT-S1，キヤノン）を用いて無灌流領域の評価を行った．初診時より継続的に周辺部無灌流領域の拡大が進行したため（図3），初診22カ月後にステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000Cmg点滴静注/日をC3日間）施行し，バイアスピリン内服（100Cmg）も開始した．ステロイドパルス療法後はCPSL40mg内服とし，その後，漸減した．初診24カ月後にはPSL減量のためシクロスポリン（cyclosporinA：CyA）をC1日C150Cmgから開始し，パノラマ広角COCTAで周辺部無灌流領域の拡大がないことを確認しながら，PSLを漸減した．ステロイドパルス療法後から最終受診時（初診C36カ月後，ステロイドパルス療法後C14カ月）までパノラマ広角COCTAで無灌流領域の拡大は認めなかった（図4）．最終受診時にはCPSL17.5Cmg内服を継続しており，右眼視力C1.2（n.c.），左眼視力C0.9（1.0C×cyl.0.50DAx150°）と視力低下は認めていない．CIII考按パノラマ広角COCTAが病態評価と治療方針の決定に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験した．OCTAはCOCTを用いて非侵襲的に網膜の血流情報を層別に捉え評価が可能なイメージング技術でありC2006年に初めて報告された3）．網膜動脈閉塞症4），網膜静脈閉塞症5），糖尿病網膜症6）などの疾患において新生血管や無灌流領域の描出に有用であるとされており，ぶどう膜炎の診断においても網脈絡膜血管の循環動態の評価にCOCTAが有用であるとの報告がある7）．網膜血管閉塞が病態の一因となる特発性の網膜血管炎，網膜血管瘤，視神経網膜炎をきたすCidiopathicCretinalCvasculitis,CaneurysmsCandneuroretinitis（IRVAN）症候群8）や自己免疫機序により頭蓋内，内耳，網膜の微小血管に炎症をきたし，脳症，難聴，視力障害を生じるCSusac症候群9）でも，その診断および経過観察にCOCTAが有用であったと報告されている．初期のCOCTAの撮像範囲はC3C×3Cmm程度と撮像範囲が狭く後極部に限られていた．OCTAを撮像する際に＋20Dのレンズを装用することで，より広範囲のCOCTA画像を撮像するCextendC.eldimaging法も発表されていたが10），器械性能の向上により近年撮影可能範囲が飛躍的に拡大した．今回，筆者らは，キヤノンのC2種類のCOCTAを用いて閉塞性血管炎のC1例を経過観察した．XephilioOCT-A1Angiogra-phyModelではC1回の撮影で最大C10C×10mmのCOCTA画像を取得し，パノラマ画像合成ソフトウェアによりC5枚のOCTA画像を合成することで最大C17.5C×17.5Cmmのパノラマ画像を構築できる．XephilioOCT-S1ではC1回の撮影で最大C23C×20Cmm（画角約C80°）の画像を取得し，パノラマ合成により最大約C33CmmC×約C27mm（画角約C110°）の画像を構築できる．周辺無灌流領域の評価を要した本症例の病態評価にも有用であった．従来，網膜血管病変の診断にはCFAが用いられてきた．造影剤を用いることにより網膜血管形態や無灌流領域の描出とともに，網膜血管内から血漿成分が血管外に移動する現象は蛍光漏出としてとらえられ，これらを経時的に観察することで網膜疾患の診断法の一つとして用いられてきた．しかし，造影剤に対する反応として嘔気や嘔吐，アナフィラキシーなどの副作用が出現する可能性があり，また腎不全患者や小児，妊婦などには積極的に施行できないというデメリットも有している1,2）．これに対し，OCTAは造影剤を用いずに血管を描出することが可能であるため，造影剤使用による副作用がなく，また検査時間も短いという利点がある．一方で，OCTAではCFAで確認できる蛍光漏出や蛍光貯留をとらえることはできず，完全なCFAの代用にはならないが，非侵襲的に頻回に施行できるメリットは大きい．糖尿病網膜症，網膜静脈分枝閉塞症，加齢黄斑変性のいずれかの疾患を有する患者に対しCFAとCOCTAを施行し病変検出率を検討した論文では，FAとCOCTAの病変検出率ほぼ同等であったとされている11）．また，Hiranoら12）はCswept-source（SS）C-OCTAC15Cmm×15Cmm硝子体網膜界面（vitreoretinalCInter-face：VRI）画像と同じC15CmmC×15Cmm領域のCFAによって検出された新生血管の数を比較し，FAによって検出された100本の新生血管うちC73本の新生血管をCSS-OCTAVRI画像で検出することができ，さらにセグメンテーションを手動で修正した場合には感度はC73％からC84％まで改善したと報告している．本症例では周辺部の無灌流領域や新生血管の描出が病態評価に重要であるため，頻回なCOCTAでの経過観察および病態評価が治療方針決定に有用であった．閉塞性網膜血管炎は膠原病に伴う続発性と特発性に分けられる．膠原病に伴う閉塞性網膜血管炎では全身性エリテマトーデス，多発性筋炎および皮膚筋炎，結節性多発動脈炎，全身性進行性硬化症（強皮症），関節リウマチ，混合性結合組織病，Sjogren症候群などにより，さまざまな網膜病変を示す．網膜出血，軟性白斑，網膜毛細血管床閉塞，網膜動静脈閉塞，網膜色素上皮異常などの所見を呈し，閉塞性血管炎の結果，新生血管を伴うこともある．今回の症例でも膠原病の関与が疑われ精査を重ねたが全身性疾患の診断には至らず，特発性閉塞性網膜血管炎として加療，経過観察を行った．本症例ではもともと月経困難症に対し低用量ピルを内服していたが初診C18カ月後のタイミングで内服は中止となっている．現在までに低用量ピル内服による網膜静脈閉塞症または網膜動脈閉塞症の症例報告がなされている13）．一方で，CSongら14）のコホート研究では低用量ピルでは網膜静脈閉塞症および網膜動脈閉塞症のリスクは増加しないと報告されている．今回のような閉塞性網膜血管炎に低用量ピルが関連しているという報告はなされていないが，病態的に発症や進行に関与していた可能性は考えられる．特発性閉塞性網膜血管炎はCJampolら15）によって提唱された疾患であり，網膜微小梗塞とそれに続発する網膜血管新生を特徴とし網膜出血と硝子体出血を引き起こすが疾患原因や病態は不明な点も多い．本症例についても今後十分な経過観察が必要である．今回，パノラマ広角COCTAにて病態把握と治療効果を評価した閉塞性網膜血管炎のC1例を経験した．広角COCTAのパノラマ合成画像を用いた周辺部の無灌流領域や新生血管評価は，経過観察や治療方針の決定に有用と考えられた．文献1）XuCK,CTzankovaCV,CLiCCCetal：IntravenousC.uoresceinCangiography-associatedadversereactions.CanJOphthal-molC51：321-325,C20162）湯澤美都子，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか：眼底血管造影実施基準委員会．眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌C115：67-75,C20113）MakitaCS,CHongCY,CYamanariCMCetal：OpticalCcoherenceCangiography.OptExpressC14：7821-7840,C20064）deCCastro-AbegerCAH,CdeCCarloCTE,CDukerCJSCetal：COpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCcomparedCtoC.uoresceinangiographyinbranchretinalarteryocclusion.OphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC46：1052-1054,C20155）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmolC161：126-132,C20166）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：Enlargementoffovealavascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti-calcoherencetomographyangiography.RetinaC35：2377-2383,C2015C7）DingerkusVLS,MunkMR,BrinkmannMPetal：OpticalcoherencetomographyCangiography（OCTA）asCaCnewCdiagnostictoolinuveitis.JOphthalmicIn.ammInfectC9：C10,C20198）OuederniCM,CSassiCH,CChellyCZCetal：OpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCidiopathicCretinalCvasculitis,aneurysmsandneuroretinitis（IRVAN）syndrome：acasereport.EurJOphthalmolC32：144-148,C20229）Alba-LineroC,Liscombe-SepulvedaJP,LlorencVetal：CUseCofCultra-wideC.eldCretinalCimagingCandCopticalCcoher-enceCtomographyCangiographyCinCtheCdiagnosisCofCincom-pleteCSusacCsyndrome.CEurCJCOphthalmolC31：3238-3247,C202110）KimuraM,NozakiM,YoshidaYetal：Wide-.eldopticalcoherenceCtomographyCangiographyCusingCextendedC.eldCimagingCtechniqueCtoCevaluateCtheCnonperfusionCareaCinCretinalCveinCocclusion.CClinCOpththalmolC10：1291-1295,C201611）野崎実穂，園田祥三，丸子一郎ほか：網脈絡膜疾患における光干渉断層血管撮影と蛍光眼底造影との有用性の比較．臨眼C71：651-659,C201712）HiranoCT,CHoshiyamaCK,CHirabayashiCKCetal：VitreoretiC-nalCinterfaceCslabCinCOCTCangiographyCforCdetectingCdia-beticCretinalCneovascularization.COphthalmolCRetinaC4：C588-594,C202013）ChapinCJ,CCarlsonCK,CChristosCPJCetal：RiskCfactorsCandCtreatmentCstrategiesCinCpatientsCwithCretinalCvascularCocclusions.ClinApplThrombHemostC21：672-677,C201514）SongCD,CNadelmannCJ,CYuCYCetal：AssociationCofCretinalCvascularCocclusionCwithCwomenC.llingCaCprescriptionCforCfemaleChormoneCtherapy.CJAMACOphthalmolC139：42-48,C202115）JampolLM,IsenbergSJ,GoldbergMF：Occlusiveretinalarteriolitiswithneovascularization.AmJOphthalmolC81：C583-589,C1976C＊＊＊