0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(97)553《原著》あたらしい眼科28(4):553.557,2011cはじめにレーザー虹彩切開術(laseriridotomy:LI)は原発閉塞隅角緑内障や緑内障発作(急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障)の治療として長年にわたり施行されてきた1).しかし,わが国ではLI後に水疱性角膜症(bullouskeratopathy:BK)を発症することが近年話題となっており2),その発症メカニズムについてさまざまな説が唱えられている3)が,推測の域を出ていない.多くの説でさまざまなメカニズムによりLI後に角膜内皮細胞が慢性的に減少するとされており,これを証明するには多数の患者を対象としてLI前後の角膜内皮細胞の変化を長期間にわたって調べる必要がある.しかし,このような研究を行うことは非常に困難であるため,今回はおもにLI後の経過年数と角膜内皮細胞密度(cornealendotherialcelldensity:CD)の間に相関があるかについて調査した.I対象および方法2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診し,過去にLIを受けた82例150眼について,LI後の経過年数とCDの相関,緑内障発作の既往の有無,白内障手術の既往の有無とその前後のCDを調査した.対象となった82例の内訳は,男性21例,女性61例,年齢は19~88歳で,平均年〔別刷請求先〕宇高靖:〒286-8523成田市飯田町90-1成田赤十字病院眼科Reprintrequests:YasushiUtaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital,90-1Iidacho,Narita,Chiba286-8523,JAPANレーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響宇高靖横内裕敬木本龍太渡部美博成田赤十字病院眼科Long-TermInfluenceofLaserIridotomyontheCornealEndothelialCellDensityYasushiUtaka,HirotakaYokouchi,RyutaKimotoandYoshihiroWatanabeDepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診した患者のうち,過去にレーザー虹彩切開術(LI)を受けた82例150眼について,LI後の角膜内皮細胞密度(CD)の経時的変化を調べた.緑内障発作(急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障)や白内障手術の既往がない140眼において,予防的LI後CDの有意な減少はなかった.このうちLI前のCDが測定されていた35眼では,CDの年平均減少率は1%であり,加齢性変化に比べてやや高かった.緑内障発作時にLIを施行した10眼でもLI後CDの有意な減少はなかったが,LI後に白内障手術を受けた26眼では,術後CDは有意に減少した.レーザーの総照射エネルギーはLI後のCDの経年変化と相関がなかった.Weretrospectivelyinvestigatedcornealendothelialcelldensity(CD)changeafterlaseriridotomy(LI)in150eyesof82patientsseenatourdepartmentfromJulytoDecember2009.Oftheseeyes,140thathadnopasthistoryofacuteangle-closure(AAC)orcataractsurgeryunderwentprophylacticLI.TheseeyessubsequentlyshowednostatisticallysignificantreductioninCD;in35ofthem,CDwasmeasuredbeforeLI;theyshowedanaverageCDreductionperyearof1%,whichisslightlyhigherthanreductionduetonormalaging.Intheother10eyes,LIwasperformedtotreatAAC;intheseeyesalso,CDdidnotchangeafterward.However,in26eyesthatunderwentcataractsurgeryafterLI,CDreducedsignificantly.NocorrelationwasfoundbetweenlasertotalenergyandCDchange.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(4):553.557,2011〕Keywords:レーザー虹彩切開術,角膜内皮細胞密度,閉塞隅角緑内障,白内障手術.laseriridotomy,cornealendothelialcelldensity,angle-closureglaucoma,cataractsurgery.554あたらしい眼科Vol.28,No.4,2011(98)齢は74歳であった.LIを受けた時期は25年前から6カ月前であった.他院でLIを受けたなどの事情でLI前のCDが不明な症例は65例113眼あった.当院でLIを受け施行条件の記録があった症例はLIの総照射エネルギー(J)を計算した.当院ではすべてアルゴンレーザーかマルチカラーレーザー(半導体レーザー)を使用しており,YAGレーザーを使用した例はなかった.白内障手術はすべて超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術であった.CDの測定にはKONANSPECULARMICROSCOPE(MODEL:NSP-9900およびSP-8000)を用いた.糖尿病の有無についても調査したところ,82例中26例が糖尿病に罹患していた.白内障手術以外の内眼手術既往のある患者は除外した.また,LI後に白内障手術を施行した症例のうち白内障手術前のCDが不明な症例は,LIと白内障手術の影響を区別できないので除外した.症例の詳細を緑内障発作と白内障手術の既往の有無で分類して,表1に示した.II結果1.LI後のCDの経年変化緑内障発作の既往がなく,白内障手術未施行(ただし,施行済みであっても施行前のCDが記録されている症例を含めた)の140眼において,LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった(Spearmanの相関係数rs=.0.050,p=0.558)(図1).2.LI前後のCDの変化図1の140眼のうち,LI前のCDが記録されていた35眼に対して,LI前とLI後のCDの経年変化を症例ごとの対応を保って図2に示した.これらの症例について,LI前のCDを1としたときのLI後のCD(LI前後のCD比=LI後のCD/LI前のCD)を図3に示した.単回帰分析により,LI後の経過年数とLI前後のCD比には弱い相関があり(相関係数r=.0.341,p=0.045),回帰直線はy=.0.010x+1.02であった.表1対象の詳細LI施行時の緑内障発作の既往なしあり合計LI後の白内障手術の既往なしありなしあり該当数114眼26眼9眼1眼150眼82例のうち男性21例,女性61例.年齢19~88歳,平均年齢74歳.0510152025LI後の経過年数(年)n=1404,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI後の角膜内皮細胞密度(cells/mm2)図1レーザー虹彩切開術(LI)後の角膜内皮細胞密度(CD)の経年変化LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった.Spearmanの相関係数rs=.0.050,p=0.558.02468101214LI前後の角膜内皮細胞密度(cells/mm2)LI後の経過年数(年)n=354,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図2レーザー虹彩切開術(LI)前後の角膜内皮細胞密度(CD)の変化緑内障発作の既往がなく白内障手術未施行の症例のうち,LI前にも角膜内皮細胞密度を計測した症例ごとにその変化を示した.1.41.210.80.60.40.2002468101214LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LI後の経過年数(年)n=35図3レーザー虹彩切開術(LI)前後の角膜内皮細胞密度(CD)の変化(相対値)症例ごとにLI前のCDを1として,LI後のCDを相対値として求めた.単回帰分析でp=0.05,回帰直線y=.0.010x+1.02(図中点線)であった.(99)あたらしい眼科Vol.28,No.4,20115553.緑内障発作がCDに与える影響緑内障発作時に治療としてLIを施行した10眼(A群)について,予防的LIを施行した140眼(B群)とともに,LI後のCDの経年変化を図4に示した.A群において,LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった(Spearmanの相関係数rs=.0.245,p=0.462).またA群とB群について,LI後のCDの平均値に統計学的に有意な差を認めなかった(Student’st-test,p=0.124)(図5).4.白内障手術がCDに与える影響LI後に白内障手術を施行した26眼に対して,白内障手術前と手術後のCDの平均値はpairedt-testで有意な差を認めた(p=0.0002)(図6).LI後の白内障手術によってCDの平均値は2,416cells/mm2から2,125cells/mm2に変化し,12%の減少を認めた.5.LIの総照射エネルギーがCDに与える影響図3に示したLI前後のCD比を求めた35眼について,LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比の関係を図7に示した.LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比に有意な相関は認めなかった(Pearsonの相関係数r=0.194,p=0.265).6.糖尿病がCDの減少に及ぼす影響図1に示した140眼について糖尿病の有無で分けると,糖尿病なしが92眼でLI後のCDの平均値2,613(標準偏差356)cells/mm2,糖尿病ありが48眼でLI後のCDの平均値2,567(標準偏差377)cells/mm2であった.Studentt-testで両者に有意な差は認めなかった(p=0.481).0510152025LI後の角膜内皮細胞密度(cells/mm2)LI後の経過年数(年)A群:緑内障発作時にLI施行(n=10)B群:予防的LI施行(n=140)4,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図4緑内障発作時にレーザー虹彩切開術(LI)を施行した症例での角膜内皮細胞密度(CD)の経年変化緑内障発作時にLIを施行した症例において,LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった.Spearmanの相関係数rs=.0.245,p=0.462.3,0002,5002,0001,5001,000角膜内皮細胞密度(cells/mm2)LI後の白内障手術前対応する白内障手術後平均値±標準偏差n=262,1252,416**図6レーザー虹彩切開術(LI)後の白内障手術による角膜内皮細胞密度(CD)の変化LI後の白内障手術前後のCDは統計学的に有意な差があった.**Pairedt-testp=0.0002.3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000角膜内皮細胞密度(cells/mm2)n=140B群:予防的LI施行緑内障発作既往なし白内障手術既往なしNS平均値±標準偏差n=10白内障手術既往なしA群:緑内障発作時にLI施行2,7552,598図5緑内障発作時のレーザー虹彩切開術(LI)と予防的LIにおけるLI後の角膜内皮細胞密度(CD)の比較緑内障発作時にLIを施行した場合と予防的LIを施行した場合で,LI後のCDに統計学的に有意な差を認めなかった.Student’st-testp=0.124.1.41.210.80.60.40.2005101520LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化レーザー総照射エネルギー(J)n=35図7レーザー虹彩切開術(LI)におけるアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー(半導体レーザー)の総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LIにおけるレーザー総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化に有意な相関を認めなかった.Pearsonの相関係数r=0.194,p=0.265.556あたらしい眼科Vol.28,No.4,2011(100)7.LI後にBKを発症した症例LI後にBKを発症した症例として,両眼の予防的LI後に左眼のみBKを発症した症例が1例あった.しかしLI前に一度もCDを測定しておらず,BK発症後は左眼のCDが測定不能となりデータが得られなかったため,今回の症例には右眼のデータしか含まれていない.同時期のLIによって角膜内皮細胞の障害に顕著な左右差がでた症例として紹介する.症例:74歳,男性.1989年6月,糖尿病にて当院内科に入院中,眼脂を主訴に当科初診.視力は右眼0.3(矯正1.2),左眼0.3(矯正1.0).同年9月に狭隅角眼に対して両眼の予防的LIを受けた.LIはアルゴンレーザーで施行され,総照射エネルギーは右眼18.9J,左眼12.7Jであった.糖尿病に対する定期的な眼底検査が必要であり,1994年から単純糖尿病網膜症を認めていたが,通院は中断しがちであり血糖コントロールも不良であった.2006年7月,左眼の視力低下を主訴に4年ぶりに受診し,左眼にBKを認めた.視力は右眼0.2(矯正0.6),左眼0.04(矯正不能).CDは右眼2,092cells/mm2,左眼は測定不能であった.その後他院で左眼の全層角膜移植術を受けた.2009年10月,右眼の角膜は滴状角膜などの異常はなく,CDは2,114cells/mm2であった.III考按1.LI後のCDの減少率LI後のCDの変化について,YAGレーザーによるLI後の1年間でCDの平均値が1,800cells/mm2から1,670cells/mm2に有意に減少したとの報告4)やLI前後の1年間で角膜内皮細胞の面積が19%増加したとの報告5)があるが,本報告のように長期的な変化を追った報告は少ない.図1.3に示したとおり,ほとんどの症例でLI後10年以上CDの大きな減少を認めていない.加齢によるCDの減少率は1年で0.3~0.7%と報告されている6).本報告ではLI後のCDの減少率は1年で1.0%(図3)であり,加齢のみでの減少よりやや大きくなっている.しかし今後もこの減少率が維持されると仮定すると,LI前のCDが2,000cells/mm2以上あれば,50年経過してもCDは1,200cells/mm2程度あり,BKが発症することはない.このようにLI後のCDの減少率はBKを発症させるほど高くなく,LI後の症例の多くに共通した角膜内皮細胞を障害するメカニズムがあるとは考えにくい.したがって,LI後のBKは何らかの特定の要因をもった症例に限定して発症すると考えられる.2.緑内障発作時のLIと予防的LIでのCDの変化緑内障発作後のCDの変化については,緑内障発作眼の僚眼との比較で11.6.33%の有意な減少があると報告されており7~9),LIの有無にかかわらず緑内障発作眼のCDは減少すると考えられる.しかし,今回の結果では緑内障発作時に治療としてLIを施行した群と予防的LIを施行した群において,LI後のCDに有意な差はなかった.これまでの報告と一致しなかった原因として,今回の症例では緑内障発作時に早期に治療が開始され,高眼圧の持続時間が短かったことが推測される.3.白内障手術によるCDの変化LI後の白内障手術によってCDは有意に減少した.白内障手術によるCDの減少は周知の事実であるが,LI施行例は浅前房,Zinn小帯脆弱などのため通常の白内障手術より合併症のリスクが高いと考えられる.近年,緑内障発作の治療として一次的に超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術を行うべきとする意見もある10)が,今回の調査の結果から少なくとも短期的には白内障手術のほうがCDの減少率は高く,また白内障手術には眼内炎や駆逐性出血などの重篤な合併症が起こりうる.したがって緑内障発作の治療もしくは予防としてLIを行うか白内障手術を行うかは,白内障の程度や視力,年齢などを考慮して症例ごとに慎重に検討すべきである.4.LIの総照射エネルギーがCDに及ぼす影響LIを施行するにあたってはより少ない総照射エネルギーが望ましいとされ,アルゴンレーザーの場合10~20Jに収めるべきとされている3).図7に示した症例はすべてアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー(半導体レーザー)によるLIで総照射エネルギーは20J未満であり,いわゆる過剰凝固はなかった.適正な総照射エネルギーの範囲内であれば角膜内皮細胞の障害に大差はないと考えられる.5.LI後にBKを発症した症例についてこの血糖コントロール不良な糖尿病患者は同時期に予防的LIを受け,レーザーの総照射エネルギーに大差がないにもかかわらず,LI後17年目に左眼のみBKを発症しており,右眼のCDはLI後20年を経ても正常範囲内である.このような症例の存在は,LI後のBKがLIの施行条件や糖尿病の罹患の有無に必ずしも依存していないことを示していると考えられ,本報告の結果とも合致している.文献1)AngLP,AngLP:Currentunderstandingofthetreatmentandoutcomeofacuteprimaryangle-closureglaucoma:anAsianperspective.AnnAcadMedSingapore37:210-214,20082)ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal:NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26:274-278,20073)大橋裕一,島.潤,近藤雄司ほか:特集レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する!.あたらしい眼科24:849-900,20074)WuSC,JengS,HuangSCetal:Cornealendothelialdam(101)あたらしい眼科Vol.28,No.4,2011557ageafterneodymium:YAGlaseriridotomy.OphthalmicSurgLasers31:411-416,20005)HongC,KitazawaY,TanishimaT:Influenceofargonlasertreatmentofglaucomaoncornealendothelium.JpnJOphthalmol27:567-574,19836)天野史郎:正常者の角膜内皮細胞.あたらしい眼科26:147-152,20097)BigarF,WitmerR:Cornealendothelialchangesinprimaryacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology89:596-599,19828)Malaise-StalsJ,Collignon-BrachJ,WeekersFJ:Cornealendothelialcelldensityinacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmologica189:104-109,19849)ThamCC,KwongYY,LaiJSetal:Effectofapreviousacuteangleclosureattackonthecornealendothelialcelldensityinchronicangleclosureglaucomapatients.JGlaucoma15:482-485,200610)JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal:Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109:1597-1603,2002***