《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（2）：291.294，2016c増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績上原志保田中克明太田有夕美豊田文彦榛村真智子木下望高野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Short-TermClinicalOutcomesofBaerveldtGlaucomaImplantviaParsPlanaforNeovascularGlaucomainProliferativeDiabeticRetinopathyShihoUehara,YoshiakiTanaka,AyumiOta,FumihikoToyota,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,SaitamaMedicalCenter目的：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラント（ParsPlanaBGI）によるチューブシャント手術の初期の眼圧下降効果の検討．対象および方法：眼圧コントロール不良な増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対し2014年8月.2015年2月にParsPlanaBGIによるチューブシャント手術が行われた4例4眼．結果：術後観察期間は平均100日．全症例において緑内障点眼薬および炭酸脱水酵素阻害薬内服併用なく眼圧コントロール良好となった．1症例において入院中に脳梗塞が疑われ施行した頭部単純CT検査にて，ParsPlanaBGIが適切な位置に留置されているのが確認できた．結論：術後初期段階において良好な眼圧が得られており，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対し本術式は有効であると考えられた．Purpose：Toevaluateshort-termfollow-upresultswiththeBaerveldtglaucomaimplant（BGI）withadrainagetubefromtheparsplanainpatientswithneovascularglaucomafromproliferativediabeticretinopathy.Meth-ods：Thestudyincluded4eyesof4patientswithneovascularglaucomafromproliferativediabeticretinopathy.AllunderwentBGIimplantationviatheparsplanabetweenAugust2014andFebruary2015.Results：Thepatientswerefollowedfor100days.Intraocularpressure（IOP）waswellcontrolledwithoutdrugsinallcases.Onepatientunderwentheadcomputedtomography（CT）becauseofsuspectedcerebrovasculardisease.TheCTscanshowedthattheBGIwaswellpositioned.Conclusions：BGIviatheparsplanaisausefulmethodofobtainingashort-termIOP-loweringeffectinpatientswithneovascularglaucomafromproliferativediabeticretinopathy.BGIpositioncanbecheckedeasilybyheadCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（2）：291.294,2016〕Keywords：毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラント，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障，頭部単純CT検査．Baerveldtglaucomaimplantviatheparsplana,proliferativediabeticretinopathy,neovascularglaucoma,simplecomputedtomography.はじめに血管新生緑内障は眼圧コントロール不良で最終的にはトラベクレクトミーを施行することになるが，その手術成績は決して満足できるものではない．筆者らは以前に血管新生緑内障に対し水晶体前.温存経毛様体扁平部水晶体切除，毛様体扁平部までの徹底的な硝子体切除と眼内レーザー，シリコーンオイル充.の術式にて良好な眼圧下降が得られることを報告した1）．しかしながらこの術式においても周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）が進行した症例では最終的にトラベクレクトミーを要する．バルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）は房水もしくは硝子体液を眼球赤道付近の結膜下にシャントさせるデ〔別刷請求先〕上原志保：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町I-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：ShihoUehara,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,SaitamaMedicalCenter,1-847Amanumachou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（131）291 バイスで1990年から米国で用いられ，有効性と安全性が検証されてきた2）．日本では，2012年から保険適用になり，当科は2014年から眼圧コントロール不良な難治症例を対象に施行している．BGIはシリコーン製のチューブとそれに接続するシリコーン製のプレートで構成されている．房水もしくは硝子体液をチューブに通してプレートに流出させ，プレート周囲に形成される結合織の被膜を通して周囲組織に房水を吸収させることで，眼圧を下げる仕組みである．また，バリウムが染み込ませてあるため，X線検査にて移植位置が確認できる3）．今回筆者らは，この毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラント（ParsPlanaBGI）を眼圧コントロール不良な増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し使用し，良好な結果を得たので報告する．I症例1.手術方法今回のParsPlanaBGIの基本術式は，硝子体手術後に角膜輪部基底において6.5×6.5mmの強膜フラップを作製し，角膜輪部より3.5mmの毛様扁平部の位置からHoffmannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．Hoffmannelbowは9/0ナイロンで強膜床に縫着しプレートの両翼を外直筋および上直筋下に位置させた後，強膜に5/0非吸収糸で縫着した．チューブは8/0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブへ8/0吸収糸の針でスリット状の穴開けをした（Sherwoodslit）．強膜フラップは9/0ナイロンで閉鎖し，結膜縫合はリークのないように輪部に10/0ナイロンでブロッキングスーチャーを置いた．2.各症例の経過症例は，2014年8月.2015年2月に増殖糖尿病網膜症患者で血管新生緑内障と診断され，BGI手術を受けた4症例4眼である．平均年齢58歳，全症例男性，術前の平均眼圧は44.3mmHg，平均入院期間20日であった．症例1は，49歳，男性，術眼右眼，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障があり，術前視力はVD＝s.l.（＋），VS＝s.l.（.）（幼少時外傷眼），術前眼圧は56mmHg．既往は，汎網膜光凝固，硝子体切除術2回（毛様体光凝固1回），トラベクレクトミー2回を施行している．BGI術後のブレブ形成はなく，デバイスの露出も認められなかった．眼圧は術後133日で15mmHgと下降し，虹彩ルベオーシスも消退した．症例2は，69歳，男性，術眼左眼，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障があり，術前視力はVD＝0.2（n.c.），VS＝0.01（0.05），術前眼圧は31mmHg．既往は，汎網膜光凝固，白内障手術，硝子体切除術（シリコーンオイル注入）を施行している．BGI術後のブレブ形成はなくデバイスの露出も認められなかった．眼圧は術後125日で12mmHgと下降し虹彩ルベオーシスも消退した．症例3は，69歳，男性，術眼左眼，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障があり，周辺虹彩前癒着もすでに認められて0102030405060術前週間後2週間後1カ月後2カ月後3カ月後4カ月後：症例1：症例2：症例3：症例4眼圧（mmHg）図1症例3の頭部CT図24症例の眼圧経過表1術後経過症例観察期間（日数）転機術前視力術前眼圧最終視力最終眼圧点眼種類数ダイアモックス内服123413312511726良好良好良好良好s.l.0.05m.m.0.556314646m.m.0.080.040.615129120000なしなしなしなし292あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（132） いた．術前視力はVD＝0.5（1.0），VS＝m.m.，術前眼圧は46mmHg．既往は，白内障手術，網膜光凝固術，抗VEGF薬硝子体注射3回を施行している．この症例のみ硝子体切除術が施行されていなかったので，硝子体切除術とBGI手術の同時手術を施行した．術後のブレブ形成はなくデバイスの露出も認められなかった．眼圧は術後117日で9mmHgと下降し，前房出血，虹彩ルベオーシスも消退した．また，入院中に脳梗塞が疑われ施行した頭部CT検査にて，ParsPlanaBGIが適切な位置に留置されているのが確認できた（図1）．症例4は，45歳，男性，術眼左眼，増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障があり，周辺虹彩前癒着もすでに認められていた．術前視力はVD＝0.6（1.2），VS＝0.2（0.5），術前眼圧は46mmHg．既往は，抗VEGF薬硝子体注射1回，硝子体切除術2回（シリコーンオイル注入・抜去）を施行している．BGI手術後も高眼圧が続き，Sherwoodslitが有効に機能していない可能性があったため，術後7日目にチューブ部分の結紮糸を切除した．その後の眼圧は術後26日で12mmHgと下降し虹彩ルベオーシスも消退した．今回のBGI手術症例において術後4カ月では，眼圧下降作用のある点眼および炭酸脱水酵素阻害薬内服の併用なく4症例すべて眼圧コントロール良好であり，虹彩新生血管も消退した（図2，表1）．II考按今まで増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対するBGI手術の報告は少ない．Chalamらは毛様体光凝固術とBGI手術の手術成績について，毛様体光凝固術30症例とBGI手術18症例を比較し報告している4）．この報告では，手術後6カ月間において6mmHg以上21mmHg以下の眼圧にコントロールされたのは，BGI手術18症例中17症例（94.4％）であった．これまで，白人を対象としたParsPlanaBGIの手術の成績では1年成功率が84.6％とされており2,5），それと比較し遜色のない初期成績であった．当科では，このParsPlanaBGIを採用する以前は糖尿病患者に続発する眼圧コントロール不良なPASを伴う血管新生緑内障に対してはmitomycinC併用線維柱帯切除術を標準術式としてきた．したがって今回のParsPlanaBGIを使用したシャント手術の効果を評価するため，2008年11月.2013年11月の過去5年間に，糖尿病患者でPASを伴う血管新生緑内障に対して施行したmitomycinC併用線維柱帯切除術の14症例（平均年齢59.3歳，男性10人，女性4人）を対照症例として比較した．14例のうち，観察期間は120日にて再手術なく経過したのは11症例であった（生存率78.5％）．11症例すべてにてプロスタグランジン関連薬，交感神経b遮断薬，交感神経刺激薬，交感神経a1遮断薬，副（133）交感神経刺激薬，炭酸脱水酵素阻害薬などのなかから2.4種類を組み合わせて併用していた．再手術なく経過した11症例であってもすべて降圧薬使用され（100％），BGI手術症例の降圧薬使用率（0％）と比較すると統計学的な有意差（Fisherの直接確立計算法）（p＜0.001）が認められた．また，BGI手術の合併症として以下のようなものが報告されている．チューブの術後閉塞，チューブ・プレートの露出，チューブの偏位・後退，房水漏出，術後感染，眼内炎，術後低眼圧，術後高眼圧，角膜障害，浅前房，悪性緑内障，前房出血，前房蓄膿，慢性虹彩炎，フィブリン反応，虹彩癒着・萎縮，瞳孔偏位，白内障，脈絡膜.離，減圧網膜症，.胞状黄斑浮腫，硝子体出血，低眼圧黄斑症，網膜.離，複視，斜視，眼球運動障害，眼瞼下垂，違和感，眼球癆などである6）．GeddeらによってBGI手術とmitomycinC併用線維柱帯切除術の合併症発生率の比較が報告7）されている．これによると術中合併症の発生率に有意差はなかったが，術後1カ月以内の早期合併症ではBGI手術（21％）と比較しmitomycinC併用線維柱帯切除術（37％）が有意に高かった（p＝0.012）．しかしながら，術後1カ月目以降の合併症は，BGI手術（34％）とmitomycinC併用線維柱帯切除術（36％）で有意差を認めなかった．縫合部や濾過胞からの漏出，濾過胞に起因する違和感はmitomycinC併用線維柱帯切除術で多く，BGI手術では遷延性角膜浮腫や，チューブ特有の合併症（露出，閉塞）が認められた．視力低下や再手術を要する重篤な合併症の発生率は，BGI手術（19％）とmitomycinC併用線維柱帯切除術（14％）では同程度であった2,6）．当科では，術後1カ月以内の早期合併症はBGI手術では脈絡膜.離，前房出血，硝子体出血，角膜障害が4症例中3症例（75％）で認められたが，すべて消退した．術後1カ月目以降の合併症は4症例中0症例（0％）であった．MitomycinC併用線維柱帯切除術では，早期合併症（フィブリン反応，術後高眼圧，前房出血，硝子体出血，脈絡膜.離）は14症例中13症例（92.8％），術後1カ月目以降の合併症（虹彩癒着，濾過胞縮小，角膜障害）は14症例中3症例（21.4％）であった．このことからも，現時点では従来のトラベクレクトミー手術での眼圧コントロール不良な症例に対しこれらのチューブシャント手術が勧められているが，増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障に対しては合併症発生率の高いトラベクレクトミーより優先される術式となる可能性がある．今回筆者らは少数例での短期的な結果ではあるが，BGI手術の4症例すべてにおいて薬物治療の必要のないレベルまでの良好な眼圧コントロールを得ることができ，また合併症発生率も有意差を認めたので，BGIによるチューブシャント手術の優位性が期待されるが，今後の症例の蓄積が必要である．また，今回の症例で得られた教訓としてはSherwoodslitを作製しても術後のブレブ形成はない場合が多く，またあたらしい眼科Vol.33，No.2，2016293 Sherwoodslit自体が機能しなければ早期の眼圧下降効果も得られない症例があり，そのような症例に対してはチューブの結紮を解除することも手段として選択しなければいけないということである．個々の症例でSherwoodslitの作り方やチューブ結紮の加減を変えていくことが必要であるかもしれない．今回は角膜内皮に対するダメージを危惧して前房留置型のシャントチューブデバイスは使用しなかった．前房留置型のシャントチューブのデバイスでも角膜内皮へのダメージは少ないとの報告8）もあるが，増殖糖尿病網膜症の症例では手術する時点で角膜内皮細胞密度がすでに低下している症例が多くある．また，血管新生緑内障は網膜虚血が根本にあるため高眼圧でさらに虚血が進行し悪循環になっている．網膜虚血からくるVEGFの産生はある程度，汎網膜光凝固などの治療で抑えられるが，眼圧自体をコントロールできなければこの悪循環から逃れることはできない．このようなメカニズムおよび増殖糖尿病網膜症が硝子体手術の必要な網膜硝子体疾患であることから考えると，硝子体手術を行ったうえでのParsPlanaBGIによるチューブシャント手術は増殖糖尿病網膜症に伴う血管新生緑内障に対する治療としてはもっとも妥当な治療と考えられる．筆者らは，増殖糖尿病網膜症に続発する新生血管緑内障の症例では，硝子体留置型のデバイスを勧めたい．また，デバイスの位置確認にはCT検査が有用であることも確かめられた．III結論増殖糖尿病網膜症に伴う4症例の血管新生緑内障に対し硝子体手術後にParsPlanaBGIによるチューブシャント手術を施行した．すべての症例で薬物治療の必要がなく，良好な眼圧コントロールが得られた．今回のBGI手術は過去の当センターでのmitomycinC併用線維柱帯切除術よりも成績が良かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KinoshitaN,OtaA,ToyodaFetal：Surgicalresultsofparsplanavitrectomycombinedwithparsplanalensectomywithanteriorcapsulepreservation,endophotocoagulation,andsiliconoiltamponadeforneovascularglaucoma.ClinOphthalmol5：1777-1781,20112）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部Baerveldt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌115：581588,20113）石田恭子：バルベルトR緑内障インプラント手術．あたらしい眼科30：355-356,20134）ChalamKV,GandhamS,GuptaSetal：ParsplanamodifiedBaerveldtimplanversusneodymium：YAGcyclophotocoagulationinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasers33：383-393,20025）VarmaR,HeuerDK,LundyDCetal：ParsplanaBaerveldttubeinsertionwithvitrectomyinglaucomasassociatedwithpseudophakiaandaphakia.AmJOphthalmol119：401-407,19956）白土城照，鈴木康之，谷原秀信ほか：緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20127）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）Studyafterfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：789803,20128）ChiharaE,UmemotoM,TanitoM：PreservationofcornealendotheliumafterparsplanatubeinsertionoftheAhmedglaucomavalve.JpnJOphthalmol56：119-127,2012＊＊＊294あたらしい眼科Vol.33，No.2，2016（134）