《原著》あたらしい眼科39（9）：1249.1255，2022c翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差大久保篤＊1,2難波広幸＊1唐川綾子＊2,3西塚弘一＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学＊3さいたま赤十字病院眼科CTheIn.uencesofPterygiumExcisiononAstigmatismandHigher-OrderAberrationsAtsushiOkubo1,2）C,HiroyukiNamba1）,AyakoKarakawa2,3）C,KoichiNishitsuka1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandFacultyofMedicine,TheUniversityofTokyo,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospitalC目的：翼状片手術に伴う術前後の光学的変化，およびそれに関連する因子について検討を行った．対象および方法：2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC39例C44眼を対象とした．術前，術後に波面収差解析を行い，その変化と関連する因子について検討した．結果：最終受診までの間に再発がみられたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差も術後C3カ月までに有意に減少した．術後C6カ月では角膜コマ収差も有意な減少を認めた．再発翼状片は初発に比較して，術後C6カ月時点での角膜の全高次収差とコマ収差が有意に大きかった．結論：翼状片手術後の光学的な安定には術後C6カ月を要した．再発翼状片は初発に比較して術後の角膜高次収差が有意に高値であった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uencesCofCpterygiumCexcisionConCastigmatismCandChigher-orderCaberrations（HOAs）,andelucidatethepossiblefactorsthata.ectpostoperativevisualfunction.Methods：Thisstudyinvolved44eyesof39patientswhounderwentpterygiumexcisionattheYamagataUniversityHospitalfromJanuary2014toCDecemberC2018.CAstigmatismCandCHOACdataCwasCobtainedCpreCandCpostCsurgery,CandCchange-relatedCfactorsCwereanalyzed.Results：Although1eyeshowedrecurrenceofpterygium,noreoperationwasrequiredwithinthefollow-upCperiod.CCornealCcylinder,CocularCtotalCHOA,CandCcornealCtotalCHOACwereCsigni.cantlyCdecreasedCatC1-monthCpostoperative.CSigni.cantCreductionCinCcornealCcoma-likeCHOACwasCobservedCatC6-monthsCpostoperative.CPreviousCrecurrenceCwasCtheConlyCfactorCassociatedCwithCincreaseCofCcornealCtotalCHOACandCcoma-likeCHOACatC6-monthsCpostoperative.CConclusions：OurC.ndingsCrevealCthatC6CmonthsCmayCbeCneededCtoCstabilizeCaberrationsCafterpterygiumsurgery,andthatpreviousrecurrencea.ectspostoperativevisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1249.1255,C2022〕Keywords：翼状片手術，円柱度数，高次収差，波面収差解析．pterygiumexcision,astigmatism,higher-orderaberrations,wave-frontanalyzer,postoperativestability.Cはじめに翼状片は，紫外線曝露，ウイルス感染，環境因子などのさまざまなリスク因子により生じた慢性炎症により，球結膜に弾性線維の変性やリンパ球浸潤を生じ，異常増殖した線維性増殖組織である．その進展により，視軸を遮閉し視力低下を引き起こし，涙液の分布不良に加え，乱視や高次収差の増加により視機能を低下させる1,2）．近年の報告では，翼状片の頂点近傍での弾性線維化，新生血管増生，角膜のCBowman膜破壊などの組織的な変化が示唆されている3）．翼状片の治療は外科的切除が推奨され，これにより瞳孔領の遮閉の解除，増殖組織による角膜牽引の解除と乱視の改善，涙液分布や不正乱視の改善などによる視機能の改善が報告されている3.6）．しかし，ある程度の乱視・不正乱視が残存し，視機能への影響が残る患者が散見される7）．今回の検討では，翼状片手術後の視機能の変化と，それに影響を与える因子を，円柱度数・高次収差を中心に検討した．〔別刷請求先〕大久保篤：〒330-8553埼玉県さいたま市中央区新都心C1-5さいたま赤十字病院眼科Reprintrequests：AtsushiOkubo,DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospital,1-5Shintoshin,Chuo-ku,Saitama330-8553,JAPANCI対象および方法対象は，2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できた患者である．条件を満たすC39例C45眼を対象とし，手術成績，症例の特徴について後ろ向きに検討を行った．翼状片の大きさは，Zhongらの報告8）に従ってCGrade分類した．加えて術後の光学的な変化を評価するため，波面センサーKW-1W（トプコン）を用いて円柱度数，高次収差（全高次収差・コマ収差・球面収差）を測定し，全眼球・角膜に分けてCrootCmeansquare（μm）で評価，検討した．上記対象のなかで術前，術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月すべての時点で円柱度数・高次収差の測定ができたC25例C27眼において，収差の経時変化を評価するためCFriedmann検定を行い，有意であったものはペアごとの多重比較（Mann-Whit-neyのCU検定をCBonferroni法によって補正）を行った．さらに，術後C6カ月時点で波面収差解析を行ったC31例C35眼について，術後の収差に関連する因子について検討した．検定は，IBM社CSPSSCversion21.0を用い，単回帰分析，Mann-WhitneyのCU検定，Kruskal-Wallis検定を行った．手術は同一術者によって行われ，症例に合わせて切除＋遊離弁移植，切除＋有茎弁移植，切除＋羊膜移植を行い，症例によってはマイトマイシンCC（MMC，適用外使用）を併用した．いずれの方法でも角膜上の翼状片組織は鈍的に.離し，Tenon.の増殖組織を切除（綿抜き法）した．MMCを使用する場合には，0.04％希釈液を染み込ませたスポンジを結膜下にC4分間留置し，生理食塩水C200.300Cmlで十分に洗浄した．遊離弁移植を行った症例では耳側下方結膜から遊離無茎弁を採取し，結膜欠損部に縫着した．有茎弁を用いる際は江口らの方法で施行した．羊膜移植の場合は，結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして縫着した．いずれも弁・羊膜の縫着にはC10-0ナイロン糸を用いた．角結膜上皮の創傷治癒を促進させるため，ソフトコンタクトレンズを装着して手術を終了した．術翌日からC0.3％ガチフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼を各々C1日C4回点眼し，おおむね術後C3カ月前後で切除部の炎症の軽減に応じてC0.1％フルオロメトロン点眼に変更した．その後漸減し，術後C6カ月以降に点眼は中止した．本研究は臨床研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言に則っている．診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のため，インフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，山形大学医学部倫理委員会の承認を得て研究を行った．表1円柱度数，高次収差の経時変化術前術後C1カ月術後C3カ月術後C6カ月平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差眼球角膜円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C4.938C1.472C0.667C0.023C6.189C1.210C0.500C0.192C3.032C1.035C0.641C0.145C3.301C0.956C0.435C0.394C2.435C0.639C0.335C0.049C2.104C0.616C0.262C0.057C1.730C0.502C0.366C0.136C1.374C0.318C0.138C0.104C1.884C0.464C0.219C0.045C2.098C0.654C0.252C0.080C1.339C0.267C0.133C0.078C1.631C0.532C0.171C0.096C1.901C0.431C0.234C0.038C2.003C0.514C0.223C0.073C1.2750.2330.2060.0761.3950.2860.1350.075p値Friedman検定術前Cvs術後C1カ月＊術前Cvs術後C3カ月＊術前Cvs術後C6カ月＊術後C1カ月Cvs術後C3カ月＊術後C3カ月Cvs術後C6カ月＊円柱度数（Diopter）＜C0.001C0.079＜0.001＜0.0010.614C1.000眼球全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.003C0.0110.079C＜0.0010.004＜0.0010.0160.184C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.027C0.122C0.092C0.050C1.000C1.000円柱度数（Diopter）＜C0.001＜0.001＜0.001＜0.0011.000C1.000角膜全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.019C0.0010.271C＜0.0010.092C＜0.0010.019C1.000C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.945＊：Mann-WhitneyのCU検定，Bonferroni調整後．1250あたらしい眼科Vol.39，No.9，2C022（92）C円柱度数全高次収差コマ収差（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）10＊31.40.22.51.280.1512球面収差0.81.50.10.641眼球60.40.0520.50.20術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M＊（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）102.510.60.5280.8角膜64201.510.5術前1M3M6M00.60.40.2術前1M3M6M00.40.30.20.1術前1M3M6M0術前1M3M6M（＊：p＜0.05）図1円柱度数，高次収差の経時変化術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数と，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差は術後3カ月で有意に減少し，術後C6カ月では角膜コマ収差も減少を認めた．エラーバーは標準偏差を示す．＊：p＜0.05．II結果平均年齢はC68.6C±11.7歳，男性C29眼，女性C16眼であった．翼状片の部位は鼻側C34眼，耳側C10眼，両側C1眼で，初発翼状片はC36例，再発翼状片はC9例であった．大きさはCGrade2がC19眼，Grade3がC15眼，Grade4がC11眼であった．有水晶体眼はC36眼で，眼内レンズ挿入眼はC9眼であった．術中CMMCを使用した例はC17眼で，その他C28例では使用せず手術を施行した．検討期間中，最終受診までの間に再発を認めたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前から術後C6カ月まですべての時点で波面収差の測定ができたC25例C27眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C17眼，女性C10眼）について，眼球全体・角膜における円柱度数・全高次収差・コマ収差・球面収差の経過を示す（表1,図1）．Friedman検定では角膜の球面収差のみ有意差を認めなかった（p＝0.945）．術前と比較すると，術後C1カ月時点で角膜の円柱度数は有意に低下し（p＜0.001），全高次収差は眼球（p＝0.011），角膜（p＝0.001）ともに低下を認めた．術後C3カ月では眼球全体の円柱度数（p＜0.001），コマ収差（p＝0.004）が術前に比べて有意に低下した．角膜コマ収差は術後C6カ月で，術前からの有意な低下を認めた（p＝0.019）．いずれの項目でも術後C1カ月とC3カ月，3カ月とC6カ月との間では有意な変化は認めなかった．術後C6カ月で波面収差解析を施行できたのはC31例C34眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C21眼，女性C13眼）であった．翼状片の大きさや手術法などの条件と，術後乱視・高次収差との関連を検討するため，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，各条件での差異を統計学的に検討した．翼状片の位置については耳側がC1眼のみであったため，鼻側と両側の眼で解析を行った．性別，翼状片の部位と大きさ，術式，MMC使用の有無はいずれも円柱度数・高次収差との関連は認めなかった．再発翼状片においては，初発翼状片に比較して角膜の術後全高次収差（p＝0.024）・コマ収差（p＝0.027）が有意に大きいことが示された（表2）．さらに，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，術前の円柱度数・高次収差との関連も検討した．その結果，眼球全体では術前の全高次収差（p＝0.023）が術後全高次収差と関連しており，術前コマ収差は術後の円柱度数（p＝0.032），全高次収差（p＝0.015）と関連していた．これら表2術後6カ月時点での円柱度数・高次収差と患者背景の関連眼球n円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.096C1.586C1.238C1.042C0.454C0.472C0.354C0.250C0.176C0.396C0.262C0.180C0.226C0.097C0.414C0.037C0.025C0.070C0.0750.495水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C1.964C1.534C1.232C0.786C0.603C0.440C0.350C0.240C0.143C0.777C0.211C0.346C0.112C0.436C0.925C0.033C0.026C0.073C0.0630.539Grade2C13C1.777C1.183C0.410C0.264C0.273C0.281C0.044C0.072C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.786C1.040C0.808C0.387C0.180C0.498C0.188C0.109C0.624C0.045C0.068C0.106CGrade4C8C2.289C1.434C0.519C0.243C0.230C0.086C.0.008C0.066鼻側C25C1.927C1.226C0.428C0.234C0.231C0.214C0.032C0.078C翼状片の位置＊耳側C10.951C1.000C0.789C0.550両側C8C1.818C1.172C0.414C0.241C0.212C0.103C0.026C0.048再発の有無＊初発C再発C27C7C1.828C2.179C1.156C1.311C0.452C0.395C0.550C0.224C0.221C0.139C0.221C0.268C0.208C0.100C0.177C0.034C0.024C0.065C0.0960.803マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.658C2.247C1.107C1.228C0.158C0.443C0.404C0.240C0.219C0.743C0.242C0.213C0.231C0.115C0.959C0.020C0.049C0.082C0.0430.436無茎弁C24C1.913C1.260C0.416C0.237C0.234C0.218C0.045C0.067C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.483C2.256C0.352C1.306C0.793C0.388C0.473C0.121C0.294C0.835C0.247C0.217C0.128C0.123C0.929C0.052C0.014C0.0500.0500.099羊膜移植C2C1.491C0.821C0.500C0.176C0.201C0.059C.0.098C0.092角膜Cn円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.173C1.496C1.341C1.141C0.263C0.539C0.410C0.273C0.243C0.175C0.238C0.162C0.142C0.082C0.154C0.064C0.059C0.079C0.0670.987水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C2.016C1.324C1.351C0.727C0.342C0.491C0.482C0.263C0.313C0.925C0.196C0.282C0.093C0.252C0.741C0.057C0.087C0.069C0.1030.637Grade2C13C1.794C1.217C0.475C0.325C0.225C0.161C0.070C0.094C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.787C1.258C0.655C0.451C0.221C0.360C0.182C0.104C0.676C0.075C0.045C0.263CGrade4C8C2.317C1.549C0.576C0.239C0.226C0.101C0.027C0.073鼻側C25C1.976C1.337C0.490C0.283C0.207C0.140C0.055C0.083C翼状片の位置＊耳側C10.789C0.853C0.636C0.665両側C8C1.783C1.301C0.486C0.242C0.207C0.089C0.072C0.027再発の有無＊初発C再発C27C7C1.839C2.204C1.233C1.578C0.531C0.4430.6680.2520.2590.0240.1950.2630.1340.0750.0270.071C0.026C0.067C0.0940.239マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.707C2.210C1.197C1.413C0.306C0.512C0.458C0.292C0.230C0.823C0.221C0.192C0.145C0.098C0.877C0.054C0.072C0.087C0.0510.457無茎弁C24C1.914C1.358C0.465C0.272C0.204C0.141C0.066C0.075C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.287C2.286C0.583C1.357C0.756C0.419C0.561C0.082C0.286C0.535C0.220C0.209C0.080C0.108C0.666C0.088C0.070C0.0580.0220.333羊膜移植C2C1.927C1.712C0.714C0.375C0.248C0.084C.0.046C0.121＊：Mann-WhitneyのCU検定，C†：Kruskal-Wallis検定．再発翼状片症例では，術後C6カ月時点での角膜高次収差，コマ収差が大きい．表3眼球全体での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.023C.0.134，C0.179C0.768C0.017C.0.011，C0.045C0.222眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.306C0.809.0.173，C0.784C0.077，1.5400.200C0.0320.0960.1650.014，0.1770.035，0.2960.0230.015球面収差（Cμm）C.0.778C.4.288，C2.733C0.653C0.021C.0.624，C0.665C0.948眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.028C0.310C0.791.0.993C.0.135，C0.190C.0.183，C0.803C0.040，1.543.4.618，C2.632C0.730C0.207C0.0400.577C0.018C0.0970.162.0.013C.0.011，C0.047C0.013，0.1810.028，0.296.0.681，C0.655C0.2080.0260.0200.968術後C6カ月術前コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.001C.0.024，C0.026C0.924C.0.007C.0.016，C0.002C0.104眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.015C0.050C.0.064，C0.095C.0.077，C0.178C0.696C0.425C.0.021C.0.027C.0.050，C0.007C.0.074，C0.019C0.1320.241球面収差（Cμm）C0.193C.0.369，C0.756C0.486C.0.013C.0.224，C0.198C0.901眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.009C0.028C0.042C0.019C.0.004，C0.022C.0.013，C0.069C.0.024，C0.109C.0.285，C0.323C0.146C0.167C0.200C0.899C.0.007C.0.020C.0.028C.0.030C.0.016，C0.003C.0.049，C0.009C.0.075，C0.020C.0.247，C0.187C0.1570.1700.2400.778単回帰分析．術前の全高次収差が術後全高次収差と関連し，術前コマ収差は術後の円柱度数，全高次収差と関連していた．表4角膜での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.026C.0.118，C0.170C0.713C.0.012C.0.041，C0.017C0.405眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.224C0.408C.0.807，C0.358C.0.875，C1.692C0.436C0.519C0.004C0.224C.0.118，C0.125C.0.027，C0.476C0.9490.078球面収差（Cμm）C0.146C.1.285，C1.576C0.836C0.201C.0.083，C0.486C0.157術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C.0.010C.0.023，C0.003C0.134C.0.004C.0.011，C0.004C0.300眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.008C0.057C.0.065，C0.049C.0.067，C0.180C0.783C0.354C.0.009C.0.023C.0.041，C0.022C.0.092，C0.045C0.5420.489球面収差（Cμm）C0.055C.0.082，C0.192C0.418C.0.007C.0.084，C0.069C0.844単回帰分析．関連は認められなかった．の関連は有水晶体眼のみ（26例C29眼）に限定しても確認された（表3）．一方で角膜では術前後の円柱度数・高次収差に有意な関連を認めなかった（表4）．CIII考按今回の研究では，翼状片に伴う円柱度数，高次収差はともに術後に減少が認められた．術前と比較すると，全高次収差は術後C1カ月には眼球全体・角膜ともに有意に減少し，円柱度数は角膜では術後C1カ月で，眼球全体でもC3カ月で有意に減少した．コマ収差は眼球全体でC3カ月，角膜では術後C6カ月で有意な減少が得られた．加えて眼球・角膜の円柱度数，全高次収差，コマ収差のすべてで，術後C3カ月とC6カ月の間で有意な差は認められなかったことから，翼状片術後の光学的変化は，術後C6カ月である程度安定すると考えられた．Gumusら9）は翼状片術後C3カ月とC12カ月に波面収差解析を行い，術後C3カ月には高次収差が有意に改善し，術後C12カ月ではさらに改善したことを報告した．また，Ozgurhanら7）は翼状片手術後C12カ月以降も高次収差が残存する可能性を報告している．Onoら10）は，角膜トポグラフィーを用いて，角膜不正乱視を，球面成分，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分のC4成分に分離して定量解析した．その結果，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分では，すべて術後C1カ月から有意に減少し，早期から視機能の改善が得られている一方で，再発翼状片においては術後C6.12カ月の間で非対称成分がさらに減少したと報告している．これらの報告と測定機器は異なるが，今回の研究で光学的な非対称性を表す指標であるコマ収差の減少には時間を要していることから，これがC6カ月以降にも，まだ変化している可能性は否定できない．翼状片の外科的切除により視機能が改善するまでには，増殖組織による角膜遮閉の解除や涙液分布の改善といった比較的早期から変化する要素に加え，角膜の組織，形状変化など変化に時間がかかる因子も高次収差に影響している．今回の結果は，これらの変化過程と論理的に乖離しない結果であった．今回の検討から，翼状片術後に白内障手術を施行する場合，とくに高機能眼内レンズを用いる場合は術後C6カ月以上経過してから白内障手術を施行することが推奨される．今回の検討では過去の報告7,10,11）と同様に，再発翼状片では，初発に比べて術後の角膜高次収差が有意に大きく，角膜乱視が残存していた．再発翼状片では初発翼状片切除後の瘢痕を超える範囲まで進行していることが多く，より広範な外科的介入を要することが，高次収差が増大する原因となっている可能性がある．このことから術後によりよい視機能を保つためには，有茎弁や遊離弁での再建12），MMCの併用13）などを行って可能な限り再発を防ぐことが望まれる．また，組織学的にも，GarciaTiradoらが再発翼状片で結膜杯細胞の密度が減少していることを報告している14）．膜型，分泌型ムチンの減少による涙液層の不安定化も，角膜高次収差の増大に影響しているかもしれない．過去に翼状片の大きさが角膜乱視および高次収差の変化に有意な相関を示すことが報告されている1,11,15.17）が，今回の検討では，翼状片の大きさは術後の円柱度数，高次収差に関連しなかった．本検討ではCGrade1が含まれておらず，加えて術前に波面収差が測定不能であった症例も除外したため，限られた範囲での検討となったことが原因と考えられた．また，眼球全体では術前の高次収差，とくにコマ収差が術後の円柱度数や高次収差に関連していたが，角膜においては関連がなかった．角膜実質.後面の変化を示している可能性はあるが，既報では，翼状片の影響は角膜表面に限定していることが報告されている18）．これについてもさらに検討が必要であろう．今回の臨床研究では，翼状片手術後は円柱度数，高次収差ともに速やかに減少していたが，角膜コマ収差は有意な減少を得るのにC6カ月を要した．初発翼状片に比べ，再発翼状片で術後C6カ月での角膜高次収差，コマ収差が高い結果であった．翼状片を可能な限り再発させないことが，視機能を保つために重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TomidokoroCA,COshikaCT,CAmanoCSCetal：QuantitativeCanalysisCofCregularCandCirregularCastigmatismCinducedCbyCpterygium.CorneaC18：412-415,C19992）ZareCM,CZarei-GhanavatiCS,CAnsari-AstanehCMCetal：CE.ectsCofCpterygiumConCocularCaberrations.CCorneaC29：C1232-1235,C20103）ZhouCW,CZyuCY,CZhangCBCetal：TheCroleCofCultravioletCradiationCinCtheCpathogenesisCofCpterygia.CMolCMedCRepC14：3-15,C20164）RazmjooH,VaeziM,PeymanAetal：Thee.ectofpte-rygiumCsurgeryConCwavefrontCanalysis.CAdvCBiomedCResC3：196,C20145）OhCJY,CWeeWR：TheCe.ectCofCpterygiumCsurgeryConCcontrastsensitivityandcornealtopographicchanges.ClinOphthalmolC4：315-319,C20106）ShahrakiCT,CArabiCA,CFeiziS：Pterygium：anCupdateConCpathophysiology,CclinicalCfeatures,CandCmanagement.CTherCAdvOphthalmolC13：1-21,C20217）OzgurhanCEB,CKaraCN,CCankayaCKICetal：CornealCwave-frontCaberrationsCafterCprimaryCandCrecurrentCpterygiumCsurgery.EyeContactLensC41：378-381,C20158）ZhongH,ChaX,WeiTetal：Prevalenceofandriskfac-torsCforCpterygiumCinCruralCadultCchineseCpopulationsCofCtheCBaiCnationalityCinDali：theCYunnanCMinorityCEyeCStudy.InvestOphthalmolVisSciC53：6617-6621,C20129）GumusCK,CTopaktasCD,CGokta.ACetal：TheCchangeCinCocularChigher-orderCaberrationsCafterCpterygiumCexcisionCwithCconjunctivalautograft：aC1-yearCprospectiveCclinicalCtrial.CorneaC31：1428-1431,C201210）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：ComparisonCofCcornealCirregularityCafterCrecurrentCandCprimaryCpterygiumCsur-geryCusingCfourierCharmonicCanalysis.CTranslCVisCSciCTechnolC10：13,C202111）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：Long-termCchangesCandCe.ectofpterygiumsizeoncornealtopographicirregulari-tyCafterCrecurrentCpterygiumCsurgery.CSciCRepC10：8398,C202012）MurubeJ：Pterygium：evolutionCofCmedicalCandCsurgicalCtreatments.OculSurf4：155-161,C200813）Cano-ParraCJ,CDiaz-LlopisCM,CMaldonadoCMCJCetal：Pro-spectiveCtrialCofCintraoperativeCmitomycinCCCinCtheCtreat-mentCofCprimaryCpterygium.CBrCJCOphthalmolC79：439-441,C199514）GarciaCTiradoCA,CBotoCdeCLosCBueisCA,CRivasCJaraL：COcularCsurfaceCchangesCinCrecurrentCpterygiumCcasesCpost-operativelyCtreatedCwithC5-.uorouracilCsubconjuncti-valinjections.EurJOphthalmolC29：9-14,C201915）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C201816）PesudovsCK,CFigueiredoF：CornealC.rstCsurfaceCwave-frontCaberrationsCbeforeCandCafterCpterygiumCsurgery.CJRefractSurgC22：921-925,C200617）GumusK,ErkilicK,TopaktasDetal：E.ectofpterygiaonrefractiveindices,cornealtopography,andocularaber-rations.CorneaC30：24-29,C2011C18）DCo.anCE,CCak.rCB,CAksoyCNCetal：DoesCpterygiumCmor-phologya.ectcornealastigmatism?TherAdvOphthalmol13：1-8,C2021＊＊＊
‘高次収差’ タグのついている投稿
翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差
2022年9月30日 金曜日多焦点眼内レンズ挿入眼に対するLASIKによるtouch upの検討
2017年6月30日 金曜日多焦点眼内レンズ挿入眼に対するLASIKによるtouchupの検討荒井宏幸坂谷慶子酒井誓子みなとみらいアイクリニックOutcomesofLASIKfollowingMultifocalIntraocularLensImplantationHiroyukiArai,KeikoSakataniandChikakoSakaiMinatomiraiEyeClinic目的：多焦点眼内レンズを用いた白内障手術後の屈折誤差に対して，LASIK（laserinsitukeratomileusis）による術後屈折誤差矯正手術（touchup）の有効性を検討する．対象および方法：2008年4月10日.2016年5月7日に白内障手術後の屈折誤差矯正のためにみなとみらいアイクリニックにてLASIKを行った139眼を対象とした．多焦点眼内レンズ挿入眼群をA群，単焦点眼内レンズ挿入眼群をB群とし，さらにA群をwavefront-guidedLASIKを行ったA-1群とconventionalLASIKを行ったA-2群に分類し，LASIK前後の裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数と，高次収差およびコントラスト感度の比較を行った．結果：術後裸眼視力はすべての群で改善し，術後6カ月において各群に有意差を認めなかった．矯正視力は変化なしが52.9％でもっとも多く，2段階低下を示したのは1％であった．平均の矯正視力は術前および術後で有意差を認めなかった．自覚屈折度数は各群とも術後全経過を通じて正視付近にて安定しており，全症例の術後6カ月における自覚屈折度数は±0.5D以内に78.5％，±1.0D以内に94.8％を示した．コントラスト感度は，グレア負荷の有無にかかわらず術後の有意な低下を認めなかった．高次収差は各群とも術前後において有意な増加を認めなかった．結論：LASIKによるtouchupは多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差を矯正する方法として有効である．Purpose：ToevaluatethevisualandrefractiveoutcomesofLASIKforresidualrefractiveerrorsaftermultifo-calintraocularlensimplantation.Subjects&Method：Inthisretrospectivestudy,139eyeswereenrolledthathadundergoneLASIKtocorrectresidualrefractiveerroraftercataractsurgery.LASIKwasperformedusingiFSfem-tosecondlaserandSTARS4excimerlaserbetweenApril10,2008andMay7,2016atMinatomiraiEyeClinic.Theeyesthathadreceivedwavefront-guidedLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-1,eyesthathadconventionalLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-2andeyesthathadconventionalLASIKaftermonofocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupB.UDVA,CDVAandmanifestrefractionwereexaminedpreoperativelyandpostoperativelyat1week,1month,3monthsand6months.Contrastsensitivitytestandhigherorderaberrations（HOAs）wereexaminedpreoperativelyandat3monthsafterLASIK.Result：UDVAimprovedinallgroups,withnostatisticallysigni.cantdi.erenceinUDVAat6monthsafterLASIKinallgroups.MeanCDVAremainedatthesameline；oneeye（1.0％）hadlosttwolinesafterLASIK.ManifestrefractionwasstablearoundemmetropiaafterLASIKinallgroups.Theaveragemanifestrefractionofallcaseswerearchivedat78.5％within±0.5Dand94.8％within±1.0Dat6months.Therewasnostatisticallysigni.cantdi.erenceinHOAsorcontrastsensitivitybetweenbeforeandafterLASIK.Conclusion：LASIKissafeande.ectiveinpatientswhohaveresidualrefractiveerroraftercataractsurgerywithmultifocalIOLimplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：893.898,2017〕Keywords：多焦点眼内レンズ，LASIK，touchup，コントラスト感度，高次収差．multifocalIOL,LASIK,touchup,contrastsensitivity,higherorderaberration.〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5クイーンズタワーC8FみなとみらいアイクリニックReprintrequests：HiroyukiArai,M.D.,MinatomiraiEyeClinic,Queen’sTowerC8F,2-3-5Minatomirai,Nishi-ku,Yokohama,Kanagawa220-6208,JAPAN2007年に多焦点眼内レンズが厚生労働省の認可を受け，翌年2008年に先進医療として認められて以来，国内における多焦点眼内レンズを用いた白内障手術は多くの施設で行われるようになり，手術件数も増加している．本来，多焦点眼内レンズを希望する患者は良好な裸眼視力を求めており，術後の屈折誤差は手術の満足度を大きく左右する要素の一つとなっている．近年，眼内レンズ度数計算の精度は光学式生体測定装置などの発達により飛躍的に向上しているが，術後の屈折誤差をゼロにすることは現実的に困難である．にもかかわらず，手術後の屈折誤差や残余乱視に関する対処法については多くの議論がなされているとはいえない．屈折矯正手術の普及が遅れている国内では，laserinsitukeratomileusis（LASIK）の適応や手術精度に関しての認知が浸透しておらず，白内障手術後の屈折誤差をLASIKにて矯正するという方法自体の認識が少ないと考えられる．海外においてはLASIKによる白内障術後屈折矯正手術（以下，LASIKtouchup）によって，多焦点眼内レンズ挿入眼の術後屈折誤差を矯正する方法は一般的である1.3）．わが国においてはLASIKを施行する施設が少ないこともあり，多焦点眼内レンズ手術後のtouchupに関する報告はわずかである．今回，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対するLASIKtouchupの有効性について検討した．I対象および方法本研究は南青山アイクリニック倫理委員会にて承認を受け，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則および「臨床研究に関する倫理統計（平成20年7月改正，厚生労働省告示）」を遵守して行われた．対象は，2008年4月10日.2016年5月7日に，白内障手術後の屈折誤差に対してみなとみらいアイクリニックにてLASIKtouchupを施行した110例139眼である．多焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した93眼をA群とし，単焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した46眼をB群（コントロール群）とした．さらにA群は，エキシマレーザーの照射方式により，wavefront-guidedLASIKを施行した群（A-1群）とconventionalLASIKを施表1各群および全体のn数・男女比・年齢の内訳n男性女性年齢年齢のp値A-1群63154861.6±10.00.065A-2群30131761.2±8.7B群46252165.7±10.7合計139538662.8±10.1各群の平均年齢には有意差は認めなかった（p＞0.05分散分析）．行した群（A-2群）に分類した．B群にはwavefront-guideLASIK（36例）とconventionalLASIK（10例）が混在しているが，今回の研究目的は照射方式の違いによるLASIKtouchupの効果を判定するものではないため，1群として解析した．各群とも抽出条件は，touchup前の矯正視力が1.0以上，touchupによる目標屈折度数が正視であるものとした．LENTISMplusは分節状の構造をしており，wavefrontanalyzerによる波面収差測定をもとにwavefront-guidedLASIKを行うと，分節状に分布した度数差を角膜上でキャンセルしてしまい，多焦点性が損なわれる可能性があるため，1例2眼を除きconventionalLASIKを選択した．また，回折型の多焦点眼内レンズが挿入されている場合でも，瞳孔径が小さいなどの理由で正確な収差測定ができない場合にはconventionalLASIKを選択した．各群の年齢は，A-1群が61.6±10.0歳，A-2群は61.2±8.7歳，B群は65.7±10.7歳で各群間に有意差は認められなかった．男女構成比は，男性数：女性数としてA-1群は15：48，A-2は13：17，B群は25：21であった（表1）．各群における使用レンズの内訳を表2に示す．ATLISA809M，ATLISAtoric909M（CarlZeissMeditecAG,Jena,Germany）においては，近方加入度数は＋3.75Dである．ATLISAtri839MP（CarlZeissMeditecAG）においては，近方加入度数＋3.33D，中間加入度数＋1.66Dである．LENTISMplus，LENTISMplustoric，LENTISMplusXtoric（OculentisGmbH,Berlin,Germany）およびReSTOR（AlconLab,FortWorth,U.S.A）は近方加入度数＋3.0Dである．TecnisMultifocal（AMOInc.,SantaAna,U.S.A）では近方加入度数は＋4.0Dである．術前における屈折度数は，球面度数はA-1群が0.698±表2A.1およびA.2群における多焦点眼内レンズの種類IOLの内容A-1群A-2群B群ATLISA809M429ATLISAtoric909M3ATLISAtri839MP2LENTISMplus29LENTISMplustoric9LENTISMplusXtoric1ReSTOR51TecnisMultifocal81不明（多焦点）1単焦点46合計633046不明レンズは海外での手術例で，回折構造を認めるもののレンズ種類を特定できなかったもの．0.802D，A-2群が0.642±0.988D，B群が.0.027±1.520Dであった．円柱度数はA-1群が.1.016±0.601D，A-2群が.1.133±0.568D，B群が.1.788±1.045Dであった．等価球面度数はA-1群が0.190±0.785D，A-2群が0.075±1.023D，B群が.0.921±1.431Dであった（表3）．LASIK手術は，角膜フラップ作製において全例でフェムトセカンドレーザーであるiFS（AMOInc.）を使用した．角膜フラップの設定は，厚さ110μm，直径8.8.9.0mmとした．Wavefront-guidedLASIKにおける波面収差測定には66眼にWaveScanWaveFrontSystem（AMOInc.）を使用し，33眼にはiDesignAdvancedWaveScan（AMOInc.）を使用した．エキシマレーザーはSTARS4IR（AMOInc.）を使用し，照射径はconventionalLASIKでは有効光学径を6mmとし，wavefront-guidedLASIKでは，近視矯正は有効光学径が6mm＋移行帯8mm，遠視矯正では6mm＋9mmとした．全例において，エキシマレーザー照射プログラムは自覚屈折度数と波面収差測定値をもとに術者が決定し，必要例には照射量の微調整を行った．LASIK術後点眼薬は，術後1週間はベタメタゾンリン酸エステルナトリウム0.1％，モキシフロキサシン0.5％，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日5回投与した．術後1週以降は，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日4.5回にて術後3カ月まで投与した．各群において，術前，術後1週，1カ月，3カ月，6カ月における裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数の結果を検討した．また，各群における術前および術後3カ月における，コントラスト感度および高次収差を比較検討した．視力検査にはSC-1600（NIDEK社）を使用した．コントラスト感度検査にはCSV-1000（VectorVision,Greenville,U.S.A）を使用した．高次収差解析にはOPD-ScanまたはOPD-ScanIII（ともにNIDEK社）を使用し，瞳孔径4mmにて解析した．統計解析は，群間比較として分数分析，多重比較，Kruskal-Wallis検定，群内比較はWilcoxon検定を用いて有意水準p＜0.05で検定した．II結果各群とも経過を通じて裸眼視力の改善が認められた．裸眼視力の経過においては，術後1日以降A-1群がおおむね良好な結果であったが，術後6カ月の時点では各群ともに有意差を認めなかった（図1）．矯正視力は，術後1週と3カ月においてA-1群とB群の間に有意差を認めたが，術後6カ月の時点では各群に有意差を認めなかった（図2）．術前および術後の平均矯正視力は.0.11，.0.09（logMAR）であり有意差を認めなかった．全症例における矯正視力は変化なしが52.9％，1段階の改善および低下がそれぞれ22.5％，2段階の改善および低下がそれぞれ1.0％であった（図3）．各群における術後6カ月の屈折度数は有意差を認めなかった（表4）．自覚屈折度数（等価球面度数）の経過では，術前は各群間に有意差を認めていたものの，術後1週以降は各群とも正視付近で安定しており，各観察時点で有意差を認めなかった表3各群における術前屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.698±0.8020.642±0.988.0.027±1.5200.003円柱度数（D）.1.016±0.601.1.133±0.568.1.788±1.0450.000003等価球面度数（D）0.190±0.7850.075±1.023.0.921±1.4310.000001球面度数，円柱度数ともにA-1群・A-2群とB群では有意差が認められた（分散分析）．－0.2－0.3－0.1裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）－0.2－0.10.0A-1群A-2群B群0.10.2図1各群の裸眼視力の経過術前1週1カ月3カ月6カ月グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01（多図2各群の矯正視力の経過重比較）．グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．1.00.50.0B群自覚屈折度数（D）－0.5－1.0－1.5－2.0－2.52段階低下1段階低下変化なし1段階改善2段階改善－3.0術前1週1カ月3カ月6カ月図3術前および術後における矯正視力の変化図4各群における自覚屈折度数（等価球面度数）の経過グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．表4各群における術後6カ月の屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.090±0.437.0.125±0.626.0.133±0.5780.111円柱度数（D）.0.300±0.357.0.425±0.354.0.234±0.3420.169等価球面度数（D）.0.060±0.463.0.338±0.678.0.250±0.6260.121球面度数，円柱度数，等価球面度数ともに有意差を認めなかった（分散分析）．2.0A-1群グレアなしA-2群グレアなしB群グレアなし2.02.0＊コントラスト感度（log）1.51.00.5コントラスト感度（log）コントラスト感度（log）1.51.01.51.00.50.5術前術後術前術後術前術後0.0361218361218361218cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）0.00.0図5各群（A.1群，A.2群，B群）のグレアなしの条件下におけるコントラスト感度の変化グラフは平均値を示す．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．（図4）．自覚屈折度数の達成率は全症例の術後6カ月時点において±0.5D以内が78.5％，±1.00D以内では94.8％であった．コントラスト感度においては，グレアなしの条件下にてA-1群が6cpdにて術後に有意な上昇を認めたが，その他は各群とも術前と術後で有意差を認めず，また有意な低下を認めなかった（図5）．グレアありの条件下では，すべての測定結果において有意差は認めなかったが，A-2群では術後コントラスト感度の若干の低下が認められた（図6）．高次収差においては，全高次収差，コマ様収差，球面様収差のいずれも術前後において有意差を認めなかったが，全高次収差とコマ様収差は各群とも若干の低下が認められた（図7）．III考察現在の白内障手術後の屈折誤差は，以前に比べると飛躍的に減少している．これは光学的眼軸長測定装置の発達と，度数計算式の改良によるところが大きい．しかし，それらの技術をもってしても，術後の屈折誤差を完全になくすことはできない4,5）．Behndigらの報告6）によれば，正視を目標としコントラスト感度（log）1.51.00.50.0全高次収差コマ様収差球面様収差グラフは平均値を示す．て行われた17,000眼以上の白内障手術において，正視（±0.5D以内，円柱度数1.0D未満）を達成したのは55％であった．今回の研究において，LASIKtouchup後の屈折度数は各群とも術後1週以降から±0.5D以内に収束しており，術後6カ月まで安定した結果となった．多焦点眼内レンズ群（A-1，A-2群）は，術前の屈折誤差が等価球面上は小さいが，これは混合乱視を多く含んでいるためである．裸眼視力は全経過を通じてA-1群が良好であるが，wavefront-guid-edによる正確なプログラム照射が効果的であったと思われる．Wavefront-guidedによるレーザー照射には，虹彩紋理認識を用いた眼球回旋に対する対策がなされており，とくに乱視矯正において従来型の照射に比べて矯正精度が改善されている．A-1群に含まれたLENTISMplus1例2眼は，LENTISMplus挿入眼に対する初めてのLASIKtouchup症例である．この症例に対してwavefront-guidedLASIKを施行した結果，遠方視力の改善は得られたものの多焦点性の低下が認められたため，以後のLENTISMplus挿入眼に対するLASIKtouchupではconventionalLASIKを選択している．LASIKにおける視機能の低下は，中等度以上の近視などに対して角膜の切除量が大きくなった場合に起こりやすい合併症である7,8）．本研究においての矯正量は等価球面度数で±1.0D以内であり，角膜切除量はきわめて少ない．すべての群で術後コントラスト感度の低下や高次収差の増加を認めなかったのは，角膜切除量が少なかったことに起因するものと思われた．これらの結果より，矯正量が比較的少ないLASIKtouchupにおいては，術後視機能の低下を招くことなく，屈折誤差の矯正が達成されるものと考える．LASIKにおける裸眼視力の回復は，本来は翌日ないしは術後1週間でほぼ目標値に達することが多いが9），本研究においては，術後1カ月ないしは3カ月程度の経過にて目標値に達していた．これは，対象年齢が通常のLASIKと比較して高いため，高次中枢における認識が安定するまでにある程度の時間が必要なのではないかと推察している．単焦点群と多焦点群ともに，この視力回復の遅延が認められたことから，眼内レンズの光学的特性によるものではないと考えられる．また，検眼鏡的には明らかな異常がなくても，角膜の浮腫や涙液の安定性などが術前の状態に戻るまでに相当の時間を要している可能性もある．いずれにせよ，LASIKは高齢者における屈折矯正手術としても有効であるが10），その視力回復の経過が若年者に比べ緩徐である可能性があることを念頭に置く必要があると思われた．IV結論本研究により，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対してLASIKによるtouchupは有効な方法であることが示唆された．多焦点眼内レンズを選択するということには，すなわち良好な裸眼視力を獲得するという明確な目的がある．正視を達成できなかった場合の失望感は医療不信に.がる可能性もあり，術後の屈折誤差を無視することはできない．ある程度の屈折誤差が起こることを前提として，誤差が生じた場合の対策としてLASIKという手段が有効であることを，当初から説明しておくことも一つの方法であろう．文献1）PineroDP,AyalaEspinosaMJ,AlioJL：LASIKoutcomesfollowingmultifocalandmonofocalintraocularlensimplantation.JRefractSurg26：569-577,20102）MuftuogluO,PrasherP,ChuCetal：Laserinsituker-atomileusisforresidualrefractiveerrorsafterapodizeddi.ractivemultifocallensimplantation.JCataractRefractSurg35：1063-1071,20093）JendritzaBB,KnorzMC,MortonS：Wavefront-guidedexcimerlaservisioncorrectionaftermultifocalIOLimplantation.JRefractSurg24：274-279,20084）EricksonP：E.ectsofintraocularlenspositionerrorsonpostoperativerefractiveerror.JCataractRefractSurg16：305-311,19905）NorrbyS：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercal-culation.JCataractRefractSurg34：368-376,20086）BehndigA,MontanP,SteneviUetal：Aimingforemme-tropiaaftercataractsurgery：SwedishNationalCataractRegisterstudy.JCataractRefractSurg38：1181-1186,20127）YamaneN,MiyataK,SamejimaTetal：Ocularhigher-orderaberrationsandcontrastsensitivityafterconven-tionallaserinsitukeratomileusis.InvestOphthalmolVisSci45：3986-3990,20048）HershPS,FryK,BlakerJW：Sphericalaberrationafterlaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratecto-my.Clinicalresultsandtheoreticalmodelsofetiology.JCataractRefractSurg29：2096-2104,20039）PizadaWA,KalaawryH：Laserinsitukeratomileusisformyopiaof-1to-3.50diopters.JRefractSurg13：S425-426,199710）GhanemRC,delaCruzJ,TobaigyFMetal：LASIKinthepresbyopicagegroup：safety,e.cacy,andpredict-abilityin40-to69-year-oldpatients.Ophthalmology114：1303-1310,2007＊＊＊
多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差
2010年10月29日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）1449《原著》あたらしい眼科27（10）：1449.1453，2010cはじめに現在，国内で年間約100万件以上行われている白内障手術は，単に視力の改善を目的とするだけでなく，より優れた視機能（qualityofvision：QOV）を求めるようになっている．その背景には手術手技の向上や機器の改良などの要因のほかに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩があげられる1）．すなわちIOLに着色化や非球面化などの付加価値をつけ，網膜保護や高いコントラスト効果を期待するものである．近年登場した多焦点IOLは，従来の単焦点IOL挿入後に生じる調節機能喪失に対し，老視矯正の側面をもつ付加価値IOLである．この多焦点IOLを使用した白内障手術は2008年7月に先進医療として認可された．多焦点IOL挿入眼の視機能に関する報告2,3）は数多くされているが，高次収差について検討した国内での報告は少ない．今回筆者らは，2種類の多焦点IOLと単焦点IOL挿入眼の高次収差について比較検討した．I対象および方法2007年8月.2008年10月にバプテスト眼科クリニックにて白内障手術を施行し，その際に挿入した多焦点IOLのNXG1（ReZoomR，屈折型，AMO社）とSA60D3（ReSTORR，〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KiyoshiYamamura,M.D,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差山村陽＊1稗田牧＊2中井義典＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学PostoperativeWavefrontAnalysisofMultifocalIntraocularLensKiyoshiYamamura1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：多焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼の高次収差について検討した．方法：多焦点IOLのNXG1（ReZoomR）とSA60D3（ReSTORR）および単焦点IOLのSN60ATを白内障手術によって6眼ずつ挿入した．術後3カ月の視力，コントラスト感度，高次収差（全高次収差，コマ様収差，球面様収差，球面収差，解析径：3,4,5,6mm）を測定した．結果：全症例で術後遠方矯正視力は1.0以上であり，遠方矯正下近方視力は多焦点IOLが有意に良好であった．コントラスト感度はSN60ATで高い傾向があった．全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径に関係なくIOL間に有意な差はなかった．球面収差はSA60D3とSN60ATでは解析径が増えるにつれて増加したが，NXG1では解析径5,6mmでは減少した．結論：3種類のIOL挿入眼において，解析径5,6mmでは球面収差に違いがみられた．Wereporttheclinicalresultsofmultifocalintraocularlens（IOL）implantation.MultifocalrefractiveIOL（NXG1：ReZoomR）,multifocaldiffractiveIOL（SA60D3：ReSTORR）andmonofocalIOL（SN60AT）wereimplantedin6eyeseach.At3monthspostoperatively,distanceandnearvisualacuity（VA）andcontrastsensitivityweretested,andwavefrontanalysiswasperformedwith3,4,5and6mmopticalzones.AlleyesachievedcorrecteddistanceVAof≧1.0,butshowedastatisticallysignificantdifferenceinuncorrectednearVAbetweenmultifocalandmonofocalIOL.TheSN60AThadatendencytowardhighercontrastsensitivityvaluethanthemultifocalIOLs.ThesphericalaberrationofSA60D3andSN60ATshowedincreasewhileincreasingopticalzones,butthatofNXG1waslesswiththe5and6mmzonesthanwiththe3and4mmzones.ThesedifferentIOLtypesresultedinmeasurablydifferentpostoperativesphericalaberrationpatterns.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1449.1453,2010〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，コントラスト感度，高次収差，球面収差．multifocalintraocularlens,monofocalintraocularlens,contrastsensitivity,higher-orderaberration,sphericalaberration.1450あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（128）回折型，Alcon社）および単焦点IOLのSN60AT（Alcon社）のそれぞれ6眼ずつを対象とした．採用基準は，年齢60歳以下で白内障以外に眼疾患がなく，角膜乱視1.0D以下の症例とした．術式は，上方強角膜2.4.3.0mm小切開にて超音波水晶体乳化吸引術を施行し，IOLを.内固定した．IOL度数は，眼軸長をIOLMaster（ZEISS社）で測定し，目標屈折度を多焦点IOLは遠方正視に，単焦点IOLはやや近視寄り（.0.5.1.0D）としてSanders-Retzlaff-Kraff/theoretical（SRK-T）式を用いて算出した．明所と暗所における瞳孔径はOPDscan（NIDEK社）で測定した．患者背景についてはIOL間に差は認められなかった（表1）．検討項目は，術後3カ月の遠方と近方視力，コントラスト感度，高次収差とした．コントラスト感度はCSV-1000（VectorVision社）を用いて明所にて測定し，各周波数における対数コントラスト感度値とAULCF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）値を調べた．高次収差はOPDscanを用いて術後の角膜と眼球の高次収差を暗所散瞳下にて測定した．測定項目は全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6），コマ様収差（S3），球面様収差（S4），球面収差とし，解析径を3,4,5,6mmとした．統計学的検討はOne-factorANOVA，Tukey-Kramer検定を用い，有意確率5％未満を有意とした．II結果1.視力遠方矯正視力は各IOL挿入眼で1.0以上であった．近方裸眼視力はNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.61，0.62，0.21であり，遠方矯正下近方視力はそれぞれ順に0.61，0.64，0.26であり，近方視力はNXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であった（p＜0.01）．術後屈折度数（自覚的等価球面度数）は，IOL間に有意差はなかった（表2）．2.コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた（図1）．AULSF値を比較するとSN60AT（1.10±0.06），NXG1（1.07±0.14），SA60D3（1.02±0.23）の順に小さかったが，IOL間に有意差はなかった．表1患者背景NXG1SA60D3SN60ATp値症例数3例6眼4例6眼4例6眼性別（男/女）2/11/32/2年齢（歳）44.3±20.5（18.60）53.0±3.7（49.57）57.0±6.9（43.60）0.24眼軸長（mm）25.02±2.0726.23±1.3924.61±0.810.19明所瞳孔径（mm）3.72±0.583.62±0.474.04±0.820.51暗所瞳孔径（mm）5.89±0.925.40±0.765.54±1.010.63表2視力NXG1SA60D3SN60ATp値遠方裸眼視力1.221.080.63p＜0.05遠方矯正視力1.341.181.170.29近方裸眼視力0.610.620.21p＜0.01遠方矯正下近方視力0.610.640.26p＜0.01近方矯正視力0.660.710.85p＜0.01術後屈折度数（D）.0.17±0.26.0.27±0.30.0.54±0.430.1700.20.40.60.811.21.41.61.82空間周波数（cycles/degree）361218対数コントラスト感度NXG1SA60D3SN60ATp＝0.45p＝0.11p＝0.07p＝0.06図1コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014513.高次収差角膜については，各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった（図2）．眼球については，全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた（図3.5）．球面収差は，解析径3,4mmではIOL間に有意差はなかったが，5mmではNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μm，0.14±0.05μmとなり，NXG1はSN60ATよりも有意に球面収差が少なかっ□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT10.80.60.40.203456全高次収差解析径（mm）3456解析径（mm）収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）0.070.050.070.150.120.180.310.250.340.540.490.60コマ様収差0.060.040.060.400.390.500.240.200.310.130.100.163456解析径（mm）球面様収差0.030.030.030.070.070.070.340.270.240.180.140.133456球面収差解析径（mm）0.020.010.010.060.040.030.300.210.160.160.110.08図2高次収差（角膜）平均値を記載．各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった．0.170.150.140.270.270.240.430.450.380.840.690.561.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT図3全高次収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.140.130.130.180.220.210.360.370.320.700.550.45図4コマ様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．10.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.080.050.040.150.090.070.130.160.160.330.270.28図5眼球様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1452あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（130）た（p＜0.01）．解析径6mmでは，それぞれ順に.0.24±0.28μm，0.19±0.16μm，0.25±0.06μmとなり，NXG1はSA60D3とSN60ATよりも有意に球面収差が少なかった（p＜0.01）．SA60D3とSN60ATでは解析径が増加するにつれ球面収差は増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の球面収差を生じていた（図6）．III考按近年，白内障術後のQOVが大きく問われるようになり，視力だけでなくコントラスト感度や高次収差などを用いた視機能評価が重要になっている．高次収差については，核白内障や非球面IOL，素材・デザインの異なるIOLに関する報告4.6）があるが，多焦点IOL挿入眼7.10）に関する国内での報告は少ない．今回，2007年に医療材料としての承認を受けたNXG1とSA60D3を使用して術後の視力，コントラスト感度，高次収差について検討した．視力については，近方裸眼視力と遠方矯正下近方視力ともに，NXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であり，多焦点IOLの挿入効果が現れていると考えられた．コントラスト感度は視覚系の空間周波数特性を測定し，通常の視力検査では不十分とされる見え方の質が評価できる自覚的検査である．SA60D3では，光量の分配と光の損失によるコントラスト感度低下が生じるとされ，瞳孔径が大きくなる夜間に遠方への入射光の配分を多くしてこの欠点を補っている11）．一般に多焦点IOLでは単焦点IOLよりもコントラスト感度が低下し，特に回折型は高周波数領域で低下しや10.80.60.40.20－0.2－0.434＊＊＊＊＊＊56解析径（mm）＊＊：p＜0.01収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.050.020.010.120.050.050.020.110.14－0.240.190.25図6球面収差（眼球）平均値を記載．解析径3，4mmではIOL間に有意差はなかったが，5，6mmではNXG1とそれ以外のIOL間に有意差を認めた．NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の収差を生じていた．432Zone1234553.5D3.5D3.5D3.5D432Zone1234552.1mm4.3mm4.6mm3.45mm図8NXG1光学部の表面構造Zone2,4では近方視用に3.5Dの屈折力を加入した設計になっている．図7OPDmapNXG1ではZone2（白矢印）に一致して眼屈折力の高い円環状の部位がみられる．NXG1SA60D3SN60AT（131）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101453すいが，本研究ではIOL間に有意差はみられなかった．高次収差については，術後の角膜高次収差が各IOL挿入眼で差がないことを確認したうえで，眼球の高次収差を評価した．OPDscanは，検影法の原理で測定した眼屈折度数誤差分布（OPDmap）をZernike解析して収差成分を定量し，解析径を任意に設定できる波面センサーである12）．本研究では，眼球の全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかったが，球面収差については，解析径5，6mmではNXG1と他のIOL間に有意差を認め，SN60ATとSA60D3では解析径が増えるにつれ増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで減少していた．今回使用したIOLの光学部直径はすべて6.0mmとなっており，SN60ATは球面レンズ，SA60D3は中央3.6mmがアポダイズ回折構造，周辺が単焦点構造となっている球面レンズであるために，解析径の増加につれ球面収差は増加したものと考えられた．一方，NXG1は中央より同心円状の5つのゾーンを設け，Zone1,3,5は遠方視用として，Zone2,4は3.5Dの屈折力が加入された設計になっており近方視に用いられる（図7，8）．このZone2,4によって，NXG1は光学部表面が球面ではなく非球面効果をもつような構造になり，結果的に解析径の増加につれ球面収差が減少したのではないかと考えられた．Hartmann-Shack型の波面センサーを用いて解析径5mmで球面収差を検討した海外の報告によると，Ortizら8）はReZoomR（0.17±0.07μm）とReSTORR（0.06±0.04μm）で有意差があり，Zelichowskaら9）もReZoomR（0.15±0.01μm）とReSTORR（0.09±0.00μm）で有意差があったとしている．また，Rochaら7）やTotoら10）は，ReSTORRのアポダイズ回折構造が非球面効果をもたらしている可能性があると報告している．しかし，Gatinel13）やCharmanら14,15）は，回折型の多焦点IOL挿入眼の高次収差測定に関して，解析に必要な測定ポイント数が少ないことや測定光源として近赤外光を用いると可視光に比べて回折効率が低下することなどを理由に，測定結果が不正確であると報告している．本研究では解析径5mmにおける球面収差はNXG1，SA60D3それぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μmで，Ortizら8）やZelichowskaら9）の報告とは異なりNXG1のほうが球面収差が少なかったが，その後も経過観察可能であったNXG1挿入眼2例4眼の球面収差について，新たにHartmann-Shack型の波面センサーKR-1W（TOPCON社）を用いて検討した結果，解析径4mmでは0.07±0.02μm，6mmでは.0.10±0.04μmとなり，解析径6mmではOPDscanの測定結果と同様にNXG1では負の球面収差が生じていることが確認できた．今回，多焦点IOLのNXG1とSA60D3および単焦点IOLのSN60AT挿入眼の高次収差を比較検討した結果，解析径5,6mmにおいて球面収差に違いがあった．本論文の要旨は第32回日本眼科手術学会総会にて発表した．文献1）松島博之：眼内レンズ─最近の進歩．臨眼61：697-704,20072）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoomR）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20083）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20074）FujikadoT,KurodaT,MaedaNetal：Wavefrontanalysisofaneyewithmonoculartriplopiaandnuclearcataract.AmJOphthalmol137：361-363,20045）比嘉利沙子，清水公也，魚里博ほか：非球面および球面IOL挿入眼の高次波面収差の比較．臨眼59：1089-1093,20056）渕端睦，二宮欣彦，前田直之ほか：光学部および支持部の素材，デザイン，光学特性の異なる眼内レンズ挿入眼の高次収差の比較．臨眼61：1255-1259,20077）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：WavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiffractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）OrtizD,AlioJL,BernabeuGetal：Opticalperformanceofmonofocalandmultifocalintraocularlensesinthehumaneye.JCataractRefractSurg34：755-762,20089）ZelichowskaB,RekasM,StankiewiczAetal：Apodizeddiffractiveversusrefractivemultifocalintraocularlenses：opticalandvisualevaluation.JCataractRefractSurg34：2036-2042,200810）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperformanceandbiocompatibilityof2multifocaldiffractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,200711）茨木信博：多焦点眼内レンズの最近の進歩．臨眼62：1035-1039,200812）鈴木厚，大橋裕一：OPDスキャンの臨床応用．あたらしい眼科18：1363-1367,200113）GatinelD：LimitedaccuracyofHartmann-ShackwavefrontsensingineyeswithdiffractivemultifocalIOLs.JCataractRefractSurg34：528-529,200814）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：CanwemeasurewaveaberrationinpatientswithdiffractiveIOLs?.JRefractSurg33：1997,200715）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Problemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiffractivebifocalandmultifocalintraocularlenses.JRefractSurg24：280-286,2008＊＊＊
液状後発白内障の2例
2008年8月31日 日曜日———————————————————————-Page1（107）11530910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11531156，2008cはじめに液状後発白内障とは，白内障手術後，眼内レンズ（intra-ocularlens：IOL）とcontinuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）縁とが密着して眼房と水晶体内との交通が遮断され，レンズ後面と後の間に水分が貯留し，術後数カ月から数年して内容物が白く混濁する状態である1）．その結果，視力低下や近視化などの視機能障害を起こすことがある．本論文では，視機能障害をきたした液状後発白内障にyttrium-aluminum-garnet（YAG）レーザーによる後切開術が有効であった2例を報告する．さらに液状後発白内障の発生機序についても考察する．I症例〔症例1〕81歳，女性．1983年に右眼網膜静脈分枝閉塞症を発症し網膜光凝固術を受けた．そのときの視力は右眼0.06（矯正不能），左眼0.5〔別刷請求先〕川添理恵：〒807-8555北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：RieKawasoe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Yahatanishi-ku,Kitakyusyu-shi807-8555,JAPAN液状後発白内障の2例川添理恵＊1田原昭彦＊1宮本秀久＊1藤紀彦＊1廣瀬直文＊2久保田敏昭＊1向野利彦＊3＊1産業医科大学眼科学教室＊2さっか眼科医院＊3眼科向野医院TwoCasesofLiqueedafterCataractRieKawasoe1）,AkihikoTawara1）,HidehisaMiyamoto1）,NorihikoTou1）,NaofumiHirose2）,ToshiakiKubota1）andToshihikoKohno3）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,2）SakkaEyeClinic,3）KohnoEyeClinic白内障手術後視機能障害をきたした液状後発白内障の2例を報告する．症例1は81歳の女性で，両眼白内障手術6年後に視力低下を自覚した．矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.1）であった．両眼の眼内レンズ後面と後の間に液状物質の貯留と残存皮質が存在した．両眼yttrium-aluminum-garnet（YAG）レーザー後切開術を施行し，矯正視力は右眼（0.3），左眼（0.4）に改善した．症例2は67歳の女性で，両眼白内障手術約10年後に右眼の霧視を自覚した．矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.2）であった．右眼は眼内レンズ後面と後の間に液状物質の貯留と残存皮質が存在した．右眼にYAGレーザー後切開術を施行した．術後矯正視力は右眼（1.5）で，自覚的に霧視は軽減し，他覚的に高次収差は術後減少した．2例の視機能障害をきたした液状後発白内障に対してYAGレーザー後切開術は有効であった．Wereporttwocasesofliqueedaftercataractaccompaniedbyvisualdisturbanceaftercataractsurgery.Case1,an81-year-oldfemale,noticeddecreasedvisualacuityinbotheyes6yearsaftercataractsurgeries.Hercorrect-edvisualacuitywas0.15intherighteye,0.1intheleft.Inbotheyes,thespacebetweentheposteriorsurfaceoftheintraocularlensandtheposteriorlenscapsulewerelledwithliquidwithlenscortex.Yttrium-aluminum-gar-net（YAG）lasercapsulotomysuccessfullyimprovedthecorrectedvisualacuityto0.3intherighteyeand0.4intheleft.Case2,a67-year-oldfemale,noticedblurredvisionintherighteyeabout10yearsaftercataractsurgery.Herbestvisualacuitywas1.2inbotheyes.Liquidmaterialwithremainingcortexwasobservedbetweentheintraocularlensandtheposteriorlenscapsuleintherighteye.YAGlasercapsulotomyinthatrighteyeimprovedthebestvisualacuityto1.5,andeliminatedtheblurredvision,asconrmedbywavefront.TheseresultssuggestthatYAGlasercapsulotomyiseectiveforliqueedaftercataractwithvisualdisturbance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11531156,2008〕Keywords：液状後発白内障，YAGレーザー後切開術，高次収差．liqueedaftercataract,yttrium-aluminum-garnet（YAG）lasercapsulotomy,wavefront.———————————————————————-Page21154あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（108）（矯正不能）であった．1998年に両眼の視力低下を自覚し超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoe-mulsicationandaspiration：PEA＋IOL）を受けた．術後の矯正視力は右眼（0.4），左眼（0.7）であった．平成16年1月から両眼の視力低下を自覚し眼科向野医院を受診し，産業医科大学眼科を紹介された．既往歴に高血圧がある．初診時所見：視力は右眼0.1（0.15×sph1.0D（cyl0.75DAx75°），左眼0.1（矯正不能）で，眼圧は右眼7mmHg，左眼10mmHgであった．両眼とも眼内レンズ挿入眼であり，アクリル樹脂素材（AcrySofRMA60BM，アルコン社製）のレンズが使用されていた．眼内レンズは内固定されており，CCC縁が眼内レンズの前面と密着し全周を覆いブロックしていた．また，眼内レンズ後面と後との間隙に液状物質が貯留し，右眼は間隙の上方に，左眼は間隙の下方に水晶体皮質が残存していた．さらに，淡い後混濁も生じていた（図1a,b）．右眼眼底は上耳側に陳旧性網膜静脈分枝閉塞症と網膜光凝固斑を認め，視神経乳頭周囲には多数のドルーゼンがあった．左眼眼底はアーケード血管に沿ってドルーゼンが多数存在し，黄斑部には軽度網膜の萎縮があった．経過：2004年6月8日に左眼，7月13日に右眼にYAGレーザー後切開術を行い，術後視力は右眼0.1（0.3×sph1.5D（cyl0.5DAx40°），左眼0.15（0.4×sph＋0.75D（cyl1.25DAx110°）と改善した．術前後の屈折値は等価球面度数にて変化はなかった．レンズ後面と後との間隙の液状物質は消失した（図2a）．〔症例2〕67歳，女性．1994年に右眼，1995年に左眼の白内障手術を受けた．2004年10月4日，右眼の霧視を主訴にさっか眼科医院を受図1a症例1：初診時の右眼前眼部写真CCC縁がレンズの前面を全周覆い，ブロックしている．レンズ後面と後の間にスペースと液状物質の貯留があり，スペースの上方には残存皮質がある．また淡い後混濁もある．図1b症例1：初診時の左眼前眼部写真左眼も右眼（図1a）と同様に，液状物質の貯留と下方に残存皮質がある．図2a症例1：右眼後切開3カ月後の前眼部写真レンズ後面と後とのスペースの液状物質は消失している．図2b症例1：左眼後切開3カ月後の前眼部写真右眼同様レンズ後面と後とのスペースの液状物質は消失している．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081155（109）診し，産業医科大学眼科に紹介された．既往歴，家族歴に特記事項はない．初診時所見：視力は右眼0.1（1.2×sph2.0D（cyl2.0DAx100°），左眼0.5（1.2×sph1.5D（cyl1.75DAx90°）であり，眼圧は右眼12mmHg，左眼12mmHgであった．両眼とも眼内レンズ挿入眼で，右眼にポリメチルメタクリレート（polymethylmethacrylate：PMMA）素材（HOYAUY-5NE6），左眼にアクリル樹脂素材（AcrySofRMA60BA：アルコン社製）の眼内レンズが挿入されていた．右眼の眼内レンズは内固定されており，CCC縁は眼内レンズ前面に密着していた．レンズ後面と後の間には液状物質の貯留があり，間隙の下方には残存皮質があった（図3a）．左眼眼内レンズは内固定されておりCCC縁が眼内レンズの前面を全周覆っていた．しかし，残存皮質はなくレンズ後面図3a症例2：初診時の右眼前眼部写真眼内レンズは内固定されCCC縁は完全にブロックされている．レンズ後面と後の間にスペースに液状物質の貯留がある．スペースの下方には残存皮質がある．図3b症例2：初診時の左眼前眼部写真眼内レンズは内固定されており，CCCがレンズ前面を全周覆っている．残存皮質はなく，レンズ後面と後との間のスペースや液状物質の貯留はない．図4症例2：波面収差a,bは右眼YAGレーザー後切開術前の角膜の不正乱視（高次収差）を示す．c,dは右眼角膜・水晶体・硝子体などの全屈折高次収差を示す．YAGレーザー後切開術前（a）と術後（b）で角膜の不正乱視を示すマップに大きな変化はない．全屈折の不正乱視を示すマップでは，後切開術前（c）術後（d）で，波面の遅い部分は減少し高次収差は減少している．badc図5症例2：収差解析からシミュレーションした網膜像YAGレーザー後切開術前（a）と術後（b）とを比較すると，術後のシミュレーションによる像は鮮明となっている．ba———————————————————————-Page41156あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（110）と後との間に間隙や液状物質の貯留はなかった（図3b）．経過：2004年11月11日に右眼にYAGレーザー後切開術を行った．術後視力は右眼0.5（1.5×sph1.75D（cyl2.5DAx100°）であり，術前後の屈折値は等価球面度数では変化はなかった．後切開術前後で高次収差を評価した（図4）．角膜の不正乱視を示すマップ（図4a,b）では後切開術前後で大きな変化はなかったが，全屈折の不正乱視を示すマップ（図4c,d）では後切開術後に高次収差は減少していた．収差解析による網膜像のシミュレーションでは後切開術後に改善があった（図5）．II考按液状後発白内障は，比較的まれな白内障手術の術後合併症である．太田2）による新しいcapsularblocksyndrome（CBS）の分類では術後晩期のCBSとして分類される．新しい分類では術中に起こる術中CBSと，通常術後1日2週間の術後早期に起こるCBS，術後数年を経て発生する術後晩期CBSがあると述べられている2）．術中CBSはCCC後のhydrodissectionにより水晶体核がCCC縁を閉鎖し後破や核落下を起こす．術後早期CBSとは，原因は明らかではないが内に残存した粘弾性物質が主要因と考えられている．術後晩期CBSは先に述べたように術後数年して発症し，いくつかの特徴がある．完全で小さなCCC施行後，眼内レンズが内固定されている症例に多く，水晶体腔は閉鎖腔となっており，そこに白色の液状物質が貯留する．今回の2症例は白内障手術の数年後に眼内レンズと後との間隙に混濁した液が貯留しており，術後晩期のCBSに分類される液状後発白内障である．術後晩期の液状後発白内障の発生要因や発生機序は明らかではなく，さまざまな仮説がある．太田2）は，内に残留した水晶体上皮細胞が偽仮性と増殖をくり返し，細胞外マトリックスが産生されこれらが内に貯留した可能性を指摘している．また，房水と形成された閉鎖腔の間に浸透圧差が生じ，内に房水が吸収され液性成分が変化した可能性があるとも述べている．永田ら3）は，手術中に採取した貯留液を分析して，発生には残存皮質や増殖した水晶体が関与していると述べている．今回の液状後発白内障の症例では，CCC縁は眼内レンズなどで完全にブロックされ，眼内レンズ後面と後の間のスペースに皮質が残存していた．しかし，症例2の左眼においては，CCCは全周が完全に覆われていたが残存皮質は認めず，液状後発白内障は発症していなかった．このことは，CCC縁が眼内レンズなどで完全にブロックされているとともに，水晶体皮質が残存していることが液状後発白内障の発症に関与している可能性を示唆している．眼内レンズの材質については，アクリル製やPMMA製，ハイドロゲル製の眼内レンズなどで報告されている3,4,6）．液状後発白内障をきたした本症例は，症例1ではアクリル素材の眼内レンズが使用されており，症例2ではPMMA素材の眼内レンズが使用されていた．どのような眼内レンズの素材でも起こりうる可能性があるといえる．今回，症例1では視力低下をきたしたが，症例2では視力低下はなく霧視のみであった．液状後発白内障が発症しても貯留物質の混濁の程度が軽度であれば無症状のこともあるが，強く混濁していたり，後混濁を合併している場合に視力障害を自覚するといわれている3）．症例1では後混濁を合併していたことも視力低下の原因と考えられる．症例2では視力は良好であったが，霧視を訴えていた．YAGレーザー後切開術後に霧視は軽快し，波面センサーでも高次収差は減少していた．このことは，液状後発白内障では視力が良好であっても高次収差を生じ，視機能に障害を与えることがあると考えられる．液状後発白内障は長期経過観察後，自然軽快した報告4）もある．しかし，液状後発白内障に続発閉塞隅角緑内障や悪性緑内障を発症した例6），液状後発白内障が進行しYAGレーザー後切開術が困難となり外科的除去を要した症例の報告7）もある．このような合併症を起こす可能性もあり，YAGレーザー後切開術は合併症予防面からも考慮する必要がある．今回は，視機能障害をきたした2症例にYAGレーザー後切開術を施行し，自覚的・他覚的症状は改善した．視機能障害を伴った液状後発白内障ではYAGレーザーによる処置は有効と考えられる．文献1）西起史，飽浦淳介：後発白内障．眼科学（丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦ほか編），p226-227，文光堂，20032）太田一郎：特殊な後発白内障である液状後発白内障と新しいCapusularblocksyndromeの分類．日本の眼科70：1317-1320,19993）永田万由美，松島博之，泉雅子ほか：液状後発白内障の成分分析．眼紀52：1020-1023,20014）中村昌弘，梶原万祐子，小俣仁ほか：自然消失した液状後発白内障の2例．眼科手術15：537-540,20025）MiyakeK,OtaI,MiyakeSetal：Liqueedaftercata-ract：Acomplicationofcontinuouscurvilinearcapsulor-rhexisandintraocularlensimplantationinthelenscap-sule.AmJOphthalmol125：429-435,19986）斉藤信一郎，林みゑ子，橋本尚子ほか：CapsularBlockSyndromeに悪性緑内障を合併した1症例．眼臨95：723-726,20017）三上尚子，桜庭知巳，原信哉ほか：外科的除去を要した特異な後発白内障の2例．IOL&RS17：42-46,2003