《第51回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科35（6）：811.814，2018c長期不明熱を併発した内因性眼内炎の1例藤井敬子馬詰和比古後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CCaseofEndogenousEndophthalmitiswithLong-termUnidenti.edFeverKeikoFujii,KazuhikoUmazumeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity長期不明熱を併発した内因性眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例はC75歳の女性．左眼の視力低下を自覚し，当院を紹介受診となった．初診時，左眼の視力は光覚弁，左眼には毛様充血，結膜浮腫とフィブリンの析出が観察され，6時間後には前房蓄膿も出現した．内因性眼内炎を疑い，同日中に水晶体摘出術と硝子体切除術を行った．術後の病歴聴取より繰り返す発熱，原因不明の両膝関節炎の既往がわかり，齲歯を自分で削っていたことも判明した．さらに心臓超音波検査で大動脈弁に疣贅を認め，硝子体液と血液培養からグラム陽性球菌が検出された．感染性心内膜炎の診断で抗菌薬の投与を開始，術後C45日目に眼内レンズの二次挿入を，50日目に大動脈弁置換術を施行した．初診から3カ月後の矯正視力はC0.6で，全身状態と併せ経過良好である．易感染性につながる基礎疾患がなくても，内因性眼内炎が疑われた際には詳細な病歴聴取が診断の鍵となることがある．CWereportacaseofendogenousendophthalmitiswithlong-termunidenti.edfever.A75-year-oldfemalerec-ognizedblurredvisioninherlefteye.Visualacuitywaslightperceptioninthelefteye；ciliaryinjection,conjuncti-valchemosisand.brinintheanteriorchamberwereobserved.Moreover,hypopyonappeared6hourslater.Thepatientunderwentphacoemulsi.cationandvitrectomyonthatday,withsuspicionofendogenousendophthalmitis.Aftersurgery,welearnedmorepreciselyofherhistoryofrepeatedfever,unidenti.edarthritisanddentalcaries.InCaddition,CechocardiographyCrevealedCvegetationConCherCaorticCvalve.CFurthermore,Cgram-positiveCcoccusCwasCdetectedCinCherCbloodCspecimenCandCvitreousCsample.CSheCwasCtreatedCwithCsystemicCadministrationCofCantibioticsCforadiagnosisofendocarditis.Intraocularlensimplantationandaorticvalvereplacementwereperformed45daysand50dayslater,respectively.Herbest-correctedvisualacuitywasimprovedto0.6withgoodphysicalconditionafter3monthsfromtheinitialexamination.Itissuggestedthatdetailedmedicalhistorycouldleadtothediagnosisofendogenousendophthalmitiseveninnon-immunocompromisedpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：811.814,C2018〕Keywords：内因性眼内炎，感染性心内膜炎，問診，齲歯．endogenousendophthalmitis,endocarditis,medicalin-terview,dentalcaries.Cはじめに内因性感染性眼内炎は眼外臓器の感染巣から血行性に細菌や真菌が眼内へ移行し発症する．とくに細菌性眼内炎はいったん発症すると短時間で病態が悪化することが多く，失明率も高いため，早期診断，早期治療が良好な視機能の維持のために必要となる．一般に細菌性眼内炎は肝膿瘍や腎盂腎炎などに続発し，基礎疾患として糖尿病・悪性腫瘍を合併することが多いと報告されているが1），まれながらこれらの基礎疾患のない健常人にも発症することもある2）．今回，内因性眼内炎の発症と診断を契機に，長期不明熱の原因が判明したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：75歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：特記すべきことはないが，遷延する微熱あり．現病歴：2016年C9月末の昼頃から左眼の飛蚊症を自覚し，その後，視力低下も出現したため，同日夕刻に近医を受診し〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN図1初診から6時間後の左眼所見a：前房内のフィブリンの析出が増加し，前房蓄膿も出現している．Cb：超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーがみられる．C図2術2日後に施行された心エコー検査大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅（矢印）を認める．た．左眼矯正視力はC0.6まで低下しており，網膜出血が観察されたため，網膜静脈分枝閉塞症の疑いで，翌日，東京医科大学八王子医療センター眼科を紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.8（0.9C×sph.0.25D（cyl.1.00DCAx95°），左眼光覚弁（矯正不能）で，眼圧は右眼C7CmmHg，左眼C21CmmHgであった．左眼には毛様充血，結膜浮腫，前房内にフィブリンの析出が観察され，眼底は透見不能であった．右眼は軽度白内障を認めるのみで，前眼部，中間透光体，眼底に異常を認めなかった．初診からC6時間後には左眼前房中のフィブリンが増加し，前房蓄膿も出現していることが確認された（図1a）．超音波CBモード検査では硝子体腔に高反射エコーを認めた（図1b）．眼痛と全身倦怠感も増強し，眼所見と臨床経過から内因性感染性眼内炎を疑った．なお，入院時の全身検査所見は体温C37.2℃，採血では白血球数C4,340/ml（好中球C53％），CRPC3.20Cng/dlと軽度上昇していたが，胸部CX腺，胸腹部Ccomputedtomog-raphy（CT）ではとくに異常はなかった．心電図では左軸偏位と完全左脚ブロックがみられた．内因性感染性眼内炎の診断のもと，紹介同日に白内障手術および硝子体手術を計画した．手術直前に血液培養を施行し，バンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液の灌流前に前房水および硝子体液を採取し，培養検査に提出した．手術方法は，瞳孔領を覆っていた前眼部のフィブリンを除去し，水晶体摘出後，硝子体手術に移行した．術中の眼内所見であるが，硝子体腔に高度の混濁を認め，眼底には広範囲にフィブリンが析出し，網膜血管は白鞘化を呈しており，網膜内出血も眼底のすべての象限で確認された．術翌日は角膜浮腫が強く，眼底は透見不能であったが，前房蓄膿はみられず，感染については一定の制御が得られていると判断し，バンコマイシンとセフタジジムの頻回点眼による治療を継続した．術後に改めて病歴を聴取したところ，数年前より原因不明の熱発を認め，さらにC3年前に両膝関節炎に罹患し，他院で精査するも原因は不明であったことが判明した．全身的精査目的に当院の総合診療内科を受診したところ，聴診により心雑音が聴取されたため心臓血管外科で精査となった．後に心臓超音波検査を行ったところ，大動脈弁にC7C×5Cmm大の疣贅を認めた（図2）．また，術中に採取した硝子体液と静脈血の双方からグラム陽性球菌であるCAerococcus属が検出され，菌血症と心エコーの所見から感染性心内膜炎の診断に至った．その後，再度病歴を聴取したところ，齲歯を自分自身で削り取っていたことが判明し，未治療の齲歯が原因とされる感染性心内膜炎に続発した内因性眼内炎であったことが推察された．感染性心内膜炎に対しては硝子体手術のC2日後から4週間のアンピシリンとC2週間のゲンタマイシンの点滴加療を開始した．術後の眼所見は前眼部炎症，硝子体混濁も徐々に軽快していったため，術後C16日目よりレボフロキサシンとセフメノキシムに点眼を変更し，術後C45日目に眼内レンズの二次挿図3初診から3カ月後の左眼所見a：前眼部に異常はなく，矯正視力はC0.6まで改善した．Cb：眼底には周辺部にわずかな点状出血を認めるのみである．C入を行った．初診からC3カ月後には左眼視力はC0.6（矯正不能）まで改善し，眼底には周辺部に点状出血をわずかに認めるのみとなり，良好な経過をたどっている（図3a,b）．感染性心内膜炎については抗菌薬による治療後，血液培養は陰性となったものの，大動脈弁に疣贅が残存していたため，硝子体手術からC50日目に大動脈弁置換術が行われ，その後は今日に至るまで経過良好である．CII考按内因性眼内炎は体内にある何らかの感染巣から，細菌や真菌が血行性に眼内に転移して生じる．秦野らによれば，悪性腫瘍，感染症，糖尿病，膠原病などの背景因子や，大手術，intravenoushyperalimentation（IVH），ステロイド投与を契機に発症することが多いとされるが1），まれながら健常人にも発症することがある2）．そのような場合にはとくに診断に苦慮することが推察され，実際，本疾患は誤診率の高い疾患としても知られている3）．細菌性眼内炎の場合，グラム陰性桿菌が起炎菌となることが多く，おもな原発感染巣として尿路，消化器，呼吸器における感染が多いとされる1）．また，わが国においては比較的まれではあるが，米国では感染性心内膜炎による眼内炎が40％を占めるといわれている4）．感染性心内膜炎は心内膜に疣贅を形成し，塞栓症や心障害など，多彩な臨床症状を呈する全身性・敗血症性疾患である5）．起炎菌はグラム陽性球菌によることがC80％以上で，何らかの基礎心疾患を有する症例がC80％を占めるが，まれに心疾患の既往がない例に発症することもあるとされる6）．また，歯科治療を契機に発症した例がC30％を占め，そのほか消化管・泌尿生殖器処置後や，中心静脈カテーテル留置などの背景因子をもつことが多いといわれている6）．今回の症例では，病歴の聴取と治療開始前の検体採取により，未治療の齲歯が原因で感染性心内膜炎に罹患し，遷延する微熱を経て眼内炎を発症したことが判明した．特記すべき基礎疾患がないにもかかわらず感染性心内膜炎を発症したことと，その感染性心内膜炎が感染巣となって内因性感染性眼内炎を発症した点は，比較的まれな症例であったと思われる．いずれにしても詳細な病歴聴取が診断につながったといえよう．細菌性眼内炎は初診の段階で正しく診断されるのはC50％程度との報告もあり，誤診率の高い疾患である7）．発症すると進行が早く，著しく視機能を損なう可能性があるため，視力予後の改善には早期診断に加え，抗菌薬の全身・硝子体投与と硝子体手術が必要とされる7）．本症例においても早期発見，診断に加え，抗菌薬の投与，硝子体手術によって視力の回復を得ることができた．明らかな既往歴や眼科受診歴などがなくても，疑わしき眼所見が観察された際には眼内炎の可能性を念頭に入れ，早期の治療介入が必要である．わが国では感染性心内膜炎が感染巣となって発症することは少ないものの，あらゆる可能性を考慮しながら全身的精査を行っていくことが肝要であろう．CIII結論長期不明熱のみられた患者が転移性内因性眼内炎を契機に感染性心内膜炎の診断に至り，治療によって視機能および全身症状の回復が得られたC1例を経験した．特記すべき基礎疾患がなくても，内因性眼内炎の原因検索として詳細な病歴聴取が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,C19912）MatsuoCK,CNakatsukaCK,CYanoCYCetCal：GroupCBCstrepto-coccalCmetastaticCendophthalmitisCinCelderlyCmanCwithoutCpredisposingillness.JpnJOphthalmolC42：304-307,C19983）BinderCMI,CChuaCJ,CKaiserCPKCetCal：EndogenousCendop-thalmitis：An18-yearreviewofculture-positivecasesatatertiarycarecenter.MedicineC82：97-105,C20034）PringleSD,McCartney,MarshallDAetal：Infectiveendo-carditisCcausedCbyCStreptococcusCagalactiae.CIntCJCCardiolC24：179-183,C19895）宮武邦夫，赤石誠，石塚尚子ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン．JCS,20086）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetCal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapan.CCircCJC77：1558-1564,C20137）OkadaAA,JohnsonRP,LilesWCetal：Endogenousbac-terialCendohthalmitis.CReportCofCten-yearCretrospectiveCstudy.OphthalmologyC101：832-838,C1994＊＊＊