《第54回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科35（5）：671.675，2018c眼症状を契機にヒト免疫不全ウイルス感染が判明したサイトメガロウイルス網膜炎の1例古川達也＊1岩見久司＊1細谷友雅＊1夏秋優＊2日笠聡＊3五味文＊1＊1兵庫医科大学眼科学教室＊2兵庫医科大学皮膚科学教室＊3兵庫医科大学内科学講座血液内科CACaseofCytomegalovirusRetinitisCausedbyHumanImmunode.ciencyVirusInfection,withOcularSymptomsTatsuyaFurukawa1）,HisashiIwami1）,YukaHosotani1）,MasaruNatsuaki2）,SatoshiHigasa3）andFumiGomi1）1）DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,2）DepartmentofDermatology,HyogoCollegeofMedicine,3）DepartmentofHematologyandClinicalOncology,HyogoCollegeofMedicine緒言：原因不明のぶどう膜炎患者の経過観察中にCAIDSが判明したことで，サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎と診断されたC1例を経験したので報告する．症例：67歳，男性．3週前からの右眼充血と眼痛で紹介受診．矯正視力右眼（0.7），左眼（1.0）．右眼に角膜後面沈着物，前房内細胞を認めたが，眼底は軽度の滲出性変化のみであった．一般採血で異常なく，ツベルクリン反応陰性．前額部に皮疹があり，皮膚生検と胸部CX線検査を行ったが，サルコイドーシスは否定された．その後網膜炎が増悪し，トリアムシノロンCTenon.下注射を行ったが眼底所見はさらに増悪．皮膚科で口腔カンジダ症から免疫不全を疑い，HIV抗原抗体陽性，CD4陽性リンパ球減少を認めCAIDSと診断された．血中Cantigenemia法と前房水CPCRからCCMV網膜炎と確定診断した．結論：原因不明のぶどう膜炎は，潜在する免疫不全の可能性も念頭に置いて，HIV感染を含めた精査を進める必要がある．CA67-year-oldmalewasreferredtoourhospitalwithchiefcomplaintofhyperemiaandmildpaininhisrighteyelastingmorethan3weeks.Best-correctedvisualacuityoftheeyewas0.7；cellsintheanteriorchamberwithkeraticprecipitates（KPs）wereobserved.FluoresceinangiographyshowedmildvasculitisintheperipheralretinainCtheCrightCeye,CbutCthereCwereCnoCapparentCchangesCinCtheCleftCeye.CGeneralCbloodCcollectionCwasCwithinCnormalCrangeCandCtuberculinCskinCtestCwasCnegative.CSubtenon’sCtriamcinoloneCacetonidCinjectionCwasCperformedCdueCtoCincreasingCretinalCvasculitis,CbutCtheCconditionCworsened.CDermatologistsCsuspectedCimmunode.ciencyConCtheCbasisofCoralCcandidiasis；HIVCantigenCantibody-positiveCandCCD4-positiveClymphocyteCreductionCwasCrevealed.CAIDS-associatedCcytomegalovirus（CMV）infectionCwasCcon.rmedCfromCCMVCantigenemiaCandCPCRCexaminationCofCtheCanteriorCchamberC.uid.CToCavoidCseriousCprogression,CtheCpossibilityCofCimmunode.ciencyCbackgroundCshouldCbeCexcludedinthetreatmentofuveitisofuncertainorigin.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（5）：671.675,C2018〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，AIDS，HIV，ぶどう膜炎，サルコイドーシス．cytomegalovirusreti-nitis,acquiredimmunode.ciencysyndrome（AIDS）,humanimmunode.ciencyvirus（HIV）C,uveitis,sarcoidosis.Cはじめにわが国のヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunodeficien-cyCvirus：HIV）感染者数および後天性免疫不全症候群（acquiredCimmunode.ciencyCsyndrome：AIDS）発症患者数は，2007年以降，合わせて年間C1,000件を超えている1）．このうちCHIV感染に気づかずに，突然免疫不全症状を発症しCAIDSと診断される，いわゆる「いきなりCAIDS」患者の割合が高まっており，約C3割を占めている．他の先進国では新規CAIDS患者の割合は減少傾向にあるのに対し，わが国で増加している理由として，保健所や自治体，あるいは医療機関で自発的にCHIV検査を受ける割合が少ないことがあげられる．〔別刷請求先〕古川達也：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsuyaFurukawa,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-shi,Hyogo663-8501,JAPAN図1初診時の前眼部細隙灯顕微鏡写真結膜毛様充血，少量のCsmallwhiteKPs，前房内細胞を認める．AIDSの診断基準を満たす指標疾患はC23疾患あるが，このうち日本国籍CAIDS患者にもっとも多くみられるのはニューモシスティス肺炎で，ついでカンジダ症，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）感染症となっている1）．なかでもCCMV網膜炎はCCMV感染症のなかでもっとも多くみられる代表的な疾患である．今回，原因不明のぶどう膜炎患者の経過観察中にCAIDSが判明したことで，CMV網膜炎と診断されたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：67歳，男性．主訴：右眼の充血と眼痛．既往歴：梅毒．現病歴：3週前から右眼の充血と眼痛を自覚し，近医を受診．ぶどう膜炎を疑われ，ベタメタゾン点眼が処方されたが改善を認めず，兵庫医科大学病院眼科を紹介受診．初診時所見：視力は右眼（0.7C×sph.3.00D（cyl.1.25D図2右眼眼底写真および眼底造影写真a：初診時眼底写真．アーケード血管外の網膜血管周囲にわずかに滲出性変化がみられる（▽）．Cb：初診時CFA写真．同部位の血管透過性亢進を認める（▽）．Cc：7週後眼底写真．下方網膜血管炎の増悪を認める（▽）．Cd：9週後インドシアニングリーン蛍光眼底造影写真．脈絡膜循環障害と思われる低蛍光を認める（▽）．CAx100°），左眼（1.0C×sph.3.00D（cyl.2.00DAx90°），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C17CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，右眼に結膜毛様充血，少量のCsmallCwhitekeraticCprecipitates（KPs），前房内細胞を認めた（図1）．右眼眼底の視神経乳頭下方，アーケード血管外の網膜血管周囲にわずかに滲出性変化（図2a）がみられ，フルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinCangiography：FA）では同部位の血管透過性亢進を認めた（図2b）．左眼には異常を認めなかった．全身所見：前額部と四肢に紅斑を認めたが，全身症状はなかった．胸部CX線検査では特記すべき異常所見はなかった．血液検査結果は白血球数C4,400/μl，赤血球数C381C×104/μl，ヘモグロビンC11.4Cg/dl，ヘマトクリットC36.0％，血小板数C21.6×104/μl，CRPC0.27，総蛋白C8.3Cg/dl，アルブミンC3.6g/dl，総ビリルビンC0.4Cmg/dl，AST19CU/l，ALT13CU/l，LDHC256CU/l，アルカリホスファターゼC329CU/l，クレアチンキナーゼC54CU/l，尿素窒素C13Cmg/dl，クレアチニンC0.72mg/dl，ナトリウムC140Cmmol/l，カリウムC4.00Cmmol/l，赤沈（1Ch）102Cmm，梅毒トレポネーマ（TP）抗体陽性，梅毒脂質抗原（RPR）陰性，補体C60以上，抗核抗体C40倍，リウマチ因子陰性，IgGC2,264Cmg/dl，IgAC819Cmg/dl，IgM83mg/dl，アンギオテンシン変換酵素C6.7，HTLV-1抗原陰性，HBs抗原陰性，HBs抗体陰性，HCV陰性であり，血算，生a化学所見に有意な異常所見は認めなかった．ツベルクリン反応は陰性であった．経過：smallwhiteKPs，前房内炎症，眼底の網膜血管周囲の滲出斑などの眼科所見と，皮疹の存在，ツベルクリン反応陰転化からサルコイドーシスを疑った．皮膚科で皮疹の皮膚生検を施行したが，病理所見ではリンパ球浸潤のみであり特徴的な類上皮肉芽腫を認めず，紅斑は皮膚科で慢性湿疹ないしアレルギー性皮膚炎と診断され，この時点でサルコイドーシスは否定された．初診時からC7週後，ベタメタゾン点眼継続により前眼部炎症は改善傾向だったが，眼底下方の網膜滲出斑の拡大（図2c）と，右眼矯正視力（0.5）と低下を認めた．眼底所見からCMV網膜炎の可能性も考えられたが，全身状態良好であり基礎疾患もないことからこの時点では否定的と考え，原因不明のぶどう膜炎として，トリアムシノロンCTenon.下注射（40Cmg）を施行した．9週後（注射C2週後），右眼の視力低下はなかったが，網膜血管周囲の滲出性変化の拡大と網膜出血の出現を認めた．FAでは下方網膜を中心に網膜色素上皮および静脈からの色素漏出を認め，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyanineCgreenCangiography：IA）でもCFAでの漏出に一致し，脈絡膜循環障害と思われる低蛍光を認めた（図2d）．眼底所見の悪化と同時期に口腔内白苔の出現を皮膚科で指b図3眼底写真および光干渉断層計像a：抗ウイルス治療開始C3週後．網膜動静脈血管炎は改善したが網膜.離を認める．Cb：硝子体手術C8週後．シリコーンオイル下に網膜は復位し，血管炎も改善しているが，中心窩には網膜下液が残存している．CCD4リンパ球数121620242832343640初診より経過時間CMV網脈絡膜炎再発図4抗HIV療法開始後のCD4リンパ球数の推移抗CHIV療法開始後CCD4リンパ球の増加を認めるが，網脈絡膜炎の再発時に明らかな急増は認めない．C摘され，同部位の培養からCCandidaCalbicansが検出された．免疫不全状態が疑われ，免疫電気泳動検査にてCgグロブリンの上昇，HIV抗原・抗体陽性，かつCCD4リンパ球がC18.82/μlと著明な減少を認めたことよりCAIDSと診断された．免疫低下を鑑みて，改めてCCMV網膜炎を疑い，前房水を採取してウイルスCDNAをCpolymeraseCchainCreaction（PCR）法で測定した結果，CMVCDNAが検出され，採血にて血中CMVantigenemiaが陽性でありCCMV網膜炎と確定診断した．また，今回のCCMV網膜炎はCIAで脈絡膜の循環障害を顕著に認めたことから，脈絡膜炎も伴う網脈絡膜炎と診断した．診断後速やかにバルガンシクロビルC900Cmg/日内服とガンシクロビル硝子体注射をC4日ごとに計C8回施行（1回C2Cmgを週C2回）施行した．抗ウイルス治療開始C1週（初診時よりC12週）では眼底所見にほとんど変化は認めなかったが，徐々に滲出性変化の改善があり，抗ウイルス治療開始C8週（初診時より約C20週）には網脈絡膜炎の鎮静化を認めた．しかしながら，脈絡膜炎を伴う網膜全層の炎症をきたしていたことから，下方の網膜に強い萎縮とその病変内に裂孔が生じ，網膜.離が発生したことから（図3a），硝子体手術（phacoemulsi.cationCandCaspiration＋parsCplanaCvitrectomy＋siliconeCoil充.）を施行した（図3b）．硝子体手術後C8週（初診時より約C30週）ではシリコーンオイル充.下で再.離を認めず，病態が安定していたため，血中CCMVantigenemiaが陰性になった時点で血液内科から処方されていたバルガンシクロビルの内服が中止となった．しかしながら，術後C12週（初診時より約C34週）で右眼視神経乳頭鼻側とアーケード血管耳上側に網脈絡膜炎の再発を認めた．HIV感染症に対しては血液内科にて診断後より抗CHIV療法を開始し，血中CCD4リンパ球の回復を認めており，このときの血中CCMVantigenemiaは陰性を維持していたが，網脈絡膜炎再発時にはCCD4リンパ球の急激な上昇は認めなかったことから（図4），免疫回復ぶどう膜炎（immuneCrecoveryCuveitis：IRU）の発症ではなく，CMV網膜炎の再燃と考え，再度バルガンシクロビルC1,800Cmg/日の内服を行い，網脈絡膜炎は消退した．CII考按HIV感染患者およびCAIDS患者では死を迎えるまで約C30％の確率でCCMV網膜炎が生じるとされており2），UnitedCStatesCPublicCHealthCServiceCandCInfectiousCDiseasesCSoci-etyCofCAmerica（USPHS/IDSA）によるガイドラインでは，CMV網膜炎はCAIDS患者のCCMV臓器感染症のなかで腸炎や脳炎と同様に頻度の高い臨床病状といわれている．現在ではCHIV感染者に対する多剤併用療法（highlyCactiveCanti-retroviralCtherapy：HAART）が治療として行われるようになったことにより，AIDSの発生頻度はC1980年代と比べ1/4.1/5程度に減っている3）．しかしながら，HIV感染を知らない「いきなりCAIDS」患者の増加に伴い，CMV網膜炎も眼科医が初診で出会う機会が多くなっている可能性がある．わが国では成人の約C80.90％は幼少期にCCMVの不顕性感染を起こしているといわれており4），AIDS患者以外でも白血病，自己免疫疾患，臓器移植後の免疫低下時，糖尿病を基礎疾患にもつ免疫正常者や高齢者，内眼手術やステロイド局所注射などでもCCMV網膜炎を発症すると報告されている5.7）．しかし，CMV網膜炎は，眼科初診で免疫不全を指摘されていない患者では診断がむずかしく，治療が遅れることがある．CMV網膜炎は網膜全層の滲出と壊死を主体とし，前眼部や硝子体の炎症所見に乏しいといわれている．本症例では初診時には，片眼性の前眼部炎症所見が主体で網膜病変は軽微であり，一般的なCCMV網膜炎とは臨床像が異なっていた．吉永らは免疫正常者に発症するCCMV網膜炎は，免疫能が正常であるため，IRU様の反応が起こり，虹彩炎，硝子体混濁などの炎症所見が多く認められ，通常のCCMV網膜炎と臨床症状が異なると述べている8）．本症例は免疫不全患者であったが，初診時の眼所見は免疫正常者のCCMV網膜炎所見に類似しており，免疫能がまだ比較的保たれていた可能性がある．眼底所見の進行により，一度はCCMV網膜炎を疑ったが，一般採血では免疫異常を看破できず，前眼部所見，ツベルクリン反応陰転化と前額部の皮疹所見からサルコイドーシスを疑った．そこでトリアムシノロンのCTenon.下注射を施行したことで局所免疫能を急激に低下させ，典型的なCMV網膜炎としての進行を促進させたと考えられる．皮膚生検でサルコイドーシスが否定された時点で，片眼性であることと特徴的な眼底所見から，改めてCCMV網膜炎の可能性を再検討すべきであったであろう．CMV網膜炎の診断には，前房水内ウイルスCDNAの検索や採血項目の追加による全身再評価が必要である．CMV網膜炎の治療はCHIV陽性，陰性にかかわらず抗ウイルス薬の全身投与が推奨される．これは全身状態の改善につながるうえに，患者のC3/4近くが治療後に視力回復を認めるといわれているからである9）．本症例の経験により，わが国での「いきなりCAIDS」患者増加の実態が垣間みえた．AIDS治療薬開発などのニュースによりCHIV感染への危機感が以前より少なくなり，それがHIV検査受検率の低さ10）につながっている可能性も考えられる．原因不明のぶどう膜炎，とくに網膜炎をみた場合には，それがCCMV網膜炎である可能性も念頭に置いて，HIV感染を含めた潜在する免疫不全の有無の精査を進める必要があると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省エイズ動向委員会：平成C27年エイズ発生動向年報．（AvailableCat：http://api-net.jfap.or.jp/status/2015/15nenpo/15nenpo_menu.html）2）JabsCDA,CVanCNattaCML,CKempenCJHCetCal：Characteris-ticsofpatientswithcytomegalovirusretinitisintheeraofhighlyCactiveCantiretroviralCtherapy.CAmCJCOphthalmolC133：48-61,C20023）JabsCDA：AIDSCandCophthalmology.CArchCOphthalmolC126：1143-1146,C20084）八代成子：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科C49：1189-1198,C20075）SaidelMA,BerreenJ,MargolisTP：Cytomegalovirusret-initisCafterCintravitreousCtriamcinoloneCinCanCimmunocom-petentpatient.AmJOphthalmolC140：1141-1143,C20156）KarkhanehCR,CLashayCA,CAhmadrajiCA：Cytomegalovirusretinitisinanimmunocompetentpatient：Acasereport.JCurrOphthalmolC28：93-95,C20167）DownesKM,TarasewiczD,WeisbergLJetal：Goodsyn-dromeCandCotherCcausesCofCcytomegalovirusCretinitisCinCHIV-negativeCpatients─caseCreportCandCcomprehensiveCreviewoftheliterature.JOphthalmicIn.ammInfectC6：3,doi：10.1186/s12348-016-0070-7.CEpubC20168）吉永和歌子，水島由香，棈松徳子ほか：免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌C112：684-687,C20089）JabsCDA,CAhujaCA,CVanCNattaCMLCetCal：Long-termCout-comesCofCcytomegalovirusCretinitisCinCtheCeraCofCmodernantiretroviralCtherapy：ResultsCfromCaCUnitedCStatesCCohort.OphthalmologyC122：1452-1463,C201510）健山正男，比嘉太，藤田次郎：我が国におけるCAIDSの発症動向─「いきなりAIDS」の問題．日本医事新報C4676：C25-30,C2013＊＊＊