———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLSたずらに慎重であることはもはや現実にそぐわないことも事実である.本稿では,ぶどう膜炎併発白内障における眼内レンズ挿入術を含めた手術療法の現状と,治療成績,問題点などについて述べたい.Iぶどう膜炎併発白内障における眼内レンズ挿入術の実態門田らによって1997年と2002年の過去2回にわたり実施されたぶどう膜炎併発白内障に対する眼内レンズ挿入術の全国アンケート調査6,7)によると,最近では国内のほとんどの施設で積極的に眼内レンズの挿入が行われていることが明らかにされている(表1).眼内レンズ挿入の対象疾患についても,ほぼすべてのぶどう膜炎とはじめにぶどう膜炎にみられるさまざまな眼合併症のなかでも白内障の頻度は高く,視機能の低下した症例に対して手術が行われる機会も少なくない.白内障の手術療法については,今日では超音波水晶体乳化吸引術(phacoemul-si?cationandaspiration:PEA)を行ったうえで,特別な理由がない限り眼内レンズを挿入することが常識となっているが,ぶどう膜炎症例に対する眼内レンズの挿入については長い間,慎重な対応が求められてきた.実際,昭和62年の眼内レンズ適応検討委員会から日本眼科学会への答申では,ぶどう膜炎患者への眼内レンズの挿入は禁忌と定められていた.術式についても水晶体?外摘出術と眼内レンズ挿入術が全盛であった頃,ぶどう膜炎症例では?内摘出術のほうが好ましいと考えられていた時期があった.その後,白内障手術の技術革新や素材としての眼内レンズの進化に歩調を合わせるように,眼内レンズ挿入術の適応は徐々に拡大し,ぶどう膜炎の併発白内障に対してもこれを禁忌とする考えは徐々に影を潜め,すでに多くの実績と良好な臨床成績が報告されている1~5).白内障手術に限らずとも,ぶどう膜炎の合併症に対する外科的治療においては,手術侵襲に伴う炎症の再燃や増悪などの危険性がつねに問題となる.生体にとって異物である眼内レンズの挿入に関しては今日でもなお,慎重かつ客観的な評価を継続していかなければならない.しかし,炎症眼に対する眼内レンズの挿入に関して,い(21)???*HiroshiGoto:東京医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕後藤浩:〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室特集●眼内レンズの適応を再考証するあたらしい眼科23(2):159~164,2006ぶどう膜炎???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????後藤浩*表1眼内レンズ挿入術の実施1997年2002年積極的に挿入16%30%症例を選んで挿入68%59%陳旧例のみ挿入14%10%挿入していない1%1%(文献6,7より)表2眼内レンズ挿入術の適応となるぶどう膜炎1997年2002年すべてのぶどう膜炎61%69%Beh?et病を除く32%24%(文献6,7より)———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23,No.2,2006考えている施設が増加している.反対に,慎重に対処すべき代表的な疾患の一つであるBeh?et病には挿入しないという施設は減少傾向にある(表2).使用される眼内レンズについては,以前はポリメタクリル酸メチル(polymethylmethacrylate:PMMA)製レンズが主流であったが,最近では小切開手術に対応して多くの施設でアクリルレンズが使用されている.一時はレンズ表面にヘパリン処理が施されたPMMAレンズが注目されたことがあったが,期待されたほどの臨床的効果は実感されず,生体適合性の側面からはむしろアクリルレンズのほうが優れているとの報告もみられる8).このようにぶどう膜炎併発白内障においても,眼内レンズ挿入術の実施は既成事実として定着しているのが現状であり,小切開手術の普及とともにフォールダブルレンズの挿入が主流となっている.その最大の理由は,眼内レンズ挿入術によるqualityofvision,qualityoflifeの向上が,挿入に伴う弊害を遥かに上回ることが明らかとなり,定着してきたことにほかならない.IIぶどう膜炎併発白内障手術の適応1.手術適応の原則今日の洗練された手術手技と眼内レンズの素材をもってすれば,ぶどう膜炎の併発白内障に対しても侵襲の少ない,安全確実な手術が遂行可能なことが多いのは紛れもない事実である.眼内に炎症を示唆する所見がなく,ぶどう膜炎としての活動性が終焉した状態の症例ならば,原疾患の如何にかかわらず白内障手術と眼内レンズ挿入術自体が問題となることはほとんどない.一方,術前に活動性の炎症が存在する場合は原疾患によってかなり事情が異なってくる.たとえば,Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎のように眼内の炎症が存在していても手術によるトラブルのきわめて少ない疾患もあれば9~11),若年性関節リウマチに伴う小児の虹彩毛様体炎のように,いかなる注意を払っても術後の炎症や眼圧上昇に悩まされる疾患もある11~13).活動期にある肉芽腫性ぶどう膜炎も中長期的には術後にさまざまな合併症を生じる可能性がある.小児ぶどう膜炎や炎症としての活動性が高い成人のぶどう膜炎では,副腎皮質ステロイド薬(ステロイド薬)の局所あるいは全身投与によって炎症の消退を図り,少なくとも2~3カ月以上にわたって消炎が維持されていることを確認したうえで手術に踏み切ることが望ましい.一方,ぶどう膜炎症例では少なくとも全体の60%以上が特定の病名をつけることのできない,いわゆる同定不能群に該当するため,手術の適応や術前後の対策を立てにくいことも多い.いずれにしても手術の施行にあたっては原疾患により術後経過が大きく異なることを認識しておくことは必要であり,そのためには術前から病歴を含めた臨床像を整理し,疾患の特定には至らないにしてもどのようなタイプの炎症であるのか把握しておきたい.具体的には肉芽腫性炎症か否か,炎症発作はどのような頻度,周期で生じているのか,硝子体や眼底の状態から推察される視機能回復の見込みはどうか,といった事項について可能な限り把握しておく.これらの内容については術前のインフォームド・コンセントにも反映させる必要がある.2.眼内炎症に対する活動性の評価検眼鏡的に眼内炎症の程度を評価可能な場合は問題ないが,ぶどう膜炎では一見落ち着いた状態のようにみえてもsubclinicalに炎症が持続している場合がある.そのような眼内炎症に対する客観的な術前評価方法の一つに前房フレア値の測定がある.むろん,フレアの測定結果のみで手術の可否が決められるわけではないが,術前のフレア値が高いほど術後視力が芳しくないという一定の傾向があることは知っておくべきであろう(図1).自験例の検討では,手術直前のフレア値が50photoncounts/msec以上の症例では視力予後が不良なことが多(22)r=-0.524p<0.001n=6610術後視力1.00.50.120304050術前フレア値607080図1術前の前房フレア値と術後視力の関係———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23,No.2,2006???く,要注意と考えている14).術後のフレア値の推移については,活動性のない陳旧性ぶどう膜炎では加齢白内障と大差はないが,活動性のあるぶどう膜炎では不安定な値で推移していくことが多い(図2).III手術療法の実際1.切開創術後も局所ステロイド療法を長期にわたって続ける可能性のあるぶどう膜炎では,結膜組織で切開創を確実に被覆しておくことが望ましい.したがって,術前に眼圧上昇の既往や周辺虹彩前癒着などがなく,将来的にも緑内障手術を実施する可能性が低いと判断される場合は角膜切開ではなく,結膜切開のもとに強角膜トンネル切開を行う.ただし,この場合も結膜の切開と?離範囲は最小限にとどめておく.2.小瞳孔に対する術野の確保ぶどう膜炎のなかには術中,縮瞳傾向を示すことがある.Continuouscurvilinearcapsulorrhexis(CCC)やPEAを安全確実に行うために,散瞳の維持を目的として潅流液中にエピネフリン(ボスミン?)0.3mg/500m?を加えることがある.虹彩後癒着に対しては左右のサイドポートからチストトームやSinskeyフックなどを用いて?離していく.瞳孔膜が存在する場合は剪刀で切開し,切除する.瞳孔の拡張方法にはフックによる虹彩伸展,虹彩リトラクターやBeehler瞳孔拡張器などを利用する方法,剪刀による放射状瞳孔括約筋切開などがある.虹彩リトラクターを使用した場合は術後に麻痺性散瞳の状態となる傾向がある.粘度順応性の粘弾性物質も適宜利用して,確実に術野を確保する.3.後?CCCと前部硝子体切除若年性関節リウマチに伴う慢性ぶどう膜炎や女児に多い特発性虹彩毛様体炎(chroniciridocyclitisinyounggirls)など,小児に対する併発白内障手術の後には多くの症例で後?混濁が生じてくる.また,しばしば前部硝子体の混濁も観察される.後発白内障に対するNd:YAGレーザーによる後?切開術は年齢によっては実施が困難なことから,PEAと皮質吸引に引き続いて後?にもCCCを施し,さらにその開窓部から硝子体カッターで前部硝子体を切除しておく.このような処置を行うことにより中間透光体の透明性が維持されるとともに,眼内レンズの前方偏位(虹彩捕獲)を防ぐことも可能となる.IV術後炎症への対応術後の消炎対策として,手術終了時には抗生物質とともにリンデロン?の結膜下注射,あるいはトリアムシノロンアセトニド(ケナコルト?)の後部Tenon?下注射を行う.術前から激しい後眼部炎症や?胞様黄斑浮腫の存在している非感染性ぶどう膜炎では,手術終了時にケナコルト?を毛様体扁平部から硝子体腔内に投与することもある.ただし,ケナコルト?のTenon?下注射や硝子体腔内注射は,ステロイド点眼による眼圧上昇の既往がない症例に限って行う.その後の消炎療法については,原疾患の特徴や罹病期間,最終炎症発作からの期間などによっても異なるが,抗菌薬,ベタメタゾン(リンデロン?など),ジクロフェナクナトリウム(ジクロード?など),散瞳薬(ミドリンM?など)の点眼とともに,術翌日の炎症の程度に応じてステロイド薬の全身投与も考慮する(プレドニゾロン換算で30~40mg/日から漸減).点眼薬のうち,散瞳薬(ミドリンM?)については少なくとも就寝前の点眼をやや長目に使用する.V手術成績原則として上記のような術式と注意事項を踏襲し,術(23)術前1日3日1週2週前房フレア値(photoncounts/msec)1カ月3カ月6カ月ぶどう膜炎(活動性あり)ぶどう膜炎(活動性なし)加齢白内障経過期間12010080604020図2術後の前房フレア値の推移(文献14より)———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23,No.2,2006後炎症への対応を行った結果としての筆者らの施設におけるぶどう膜炎併発白内障手術の治療成績について述べる.対象は1993~2004年までの12年間に東京医科大学病院眼科でぶどう膜炎併発白内障の診断のもとに手術療法が行われた294例392眼である.平均年齢は59.1±16.6歳,性別は男性107例131眼,女性187例261眼,経過観察期間は最短6カ月から最長12年である.ぶどう膜炎の内訳は表3に示したように,同定可能な疾患のなかではサルコイドーシスが最も多く,ついでBeh?et病,Vogt-小柳?原田病,Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎の順であった.術式はPEAが382眼(97.4%),計画的?外摘出術が9眼2.3(%),?内摘出術が1眼(0.2%)であった.眼内レンズの挿入は388眼(99.2%)に行われた(表4).挿入された眼内レンズはアクリルレンズが最も多く(表5),特に最近5年間ではほぼすべての症例にアクリルレンズが使用された.手術前後の視力変化については表6のごとく,2段階以上の改善が全体の78.7%に得られ,反対に2段階以上低下した症例は4.1%にとどまり,平均視力も術前の0.096から術後は0.504に上昇した(表6).図3に全症例の術前ならびに術後視力の変化を示す.なお,術後の視力は白内障手術後,最低6カ月間以上経過観察を行った後の最高視力を示してある.VI術後合併症術後合併症としては,明らかな炎症の再燃が24.4%,後発白内障(Nd:YAGレーザーによる後?切開術施行例)が12.1%,虹彩後癒着が6.7%,視機能に影響を及ぼすほど,あるいは眼内レンズの偏位をきたすほどの?(24)表3疾患の内訳症例数%サルコイドーシス5217.7Beh?et病3812.9Vogt-小柳?原田病237.8Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎134.4HLA-B27関連ぶどう膜炎41.4眼トキソカラ症31.0その他155.1同定不能14649.7294100.0表4手術方法と眼内レンズ挿入の有無PEA382眼(97.4%)ECCE9眼(2.3%)ICCE1眼(0.2%)IOL挿入(+)388眼(99.2%)IOL挿入(-)4眼(0.8%)PEA:水晶体乳化吸引術,ECCE:計画的?外摘出術,ICCE:?内摘出術,IOL:眼内レンズ.表5眼内レンズの種類Acryl291眼(74.8%)HSM*PMMA70眼(18.0%)PMMAほか28眼(7.2%)*HSM:heparinsurface-modi?ed.表6視力予後2段階以上の上昇306眼(78.7%)不変70眼(17.9%)2段階以上の低下16眼(4.1%)術前平均視力-1.011±0.779(0.096)術後平均視力-0.297±0.600(0.504)表7おもな術後合併症と頻度合併症眼数(%)炎症の再燃95(24.4)後発白内障*47(12.1)虹彩後癒着26(6.7)?の異常収縮15(3.9)*Nd:YAGレーザー施行例.0.01sl+sl-0.11.0術後視力術前視力1.00.10.01sl+sl-図3術前および術後視力———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23,No.2,2006???の異常収縮が3.9%にみられた(表7).VII眼内レンズにまつわる諸問題表7に示した術後合併症以外にも,ぶどう膜炎併発白内障の術後にはさまざまな問題が生じる可能性があり,眼内レンズに対する細胞生物学的な反応もその一つである.図4は同定不能ぶどう膜炎の術後4日目および20日目の前眼部写真であるが,特に術後炎症の再燃などがないにもかかわらず,わずか2週間の経過で多数の細胞やdebrisが眼内レンズの表面に付着している様子がわかる.図5は後発白内障に対するNd:YAGレーザー後?切開術の直後と3カ月後の前眼部写真である.後?切開後も前部硝子体を中心に混濁が生じ,やがてレンズ後面にシート状の細胞増殖が起こり,切開部分がまったくわからなくなってしまっている.このような現象は炎症の再燃をくり返すサルコイドーシスやVogt-小柳?原田病など,活動性の高い肉芽腫性ぶどう膜炎症例に多くみられる傾向がある.虹彩後癒着はおもに術前から癒着が存在していた症例にみられる.その多くは瞳孔縁と前?の癒着であり,眼内レンズ自体に癒着することは少ない.このような事実(25)図4手術直後(A)にはみられない眼内レンズの表面の細胞やdebrisの付着(B)AB図5Nd:YAGレーザー施行直後(A)と3カ月後(B)眼内レンズの後面に新たな膜が形成されている.前部硝子体の混濁も著しい.AB図6?の異常収縮———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.23,No.2,2006から,術後の虹彩後癒着や眼内レンズの偏位を防ぐには,はじめからレンズを?外に固定したほうがよいという報告もみられる15).?の異常収縮もときに高度となり(図6),症例によっては瞳孔領が閉鎖してしまうこともある.VIII術前の消炎対策眼内レンズの挿入に伴うさまざまな細胞反応を防ぐには,術後の炎症のコントロールとともに術前の消炎が重要となってくる.一定期間,活動性の炎症のないことを確認したうえで手術計画を立てることが肝要であることは前述したとおりであるが,術前からの予防的なステロイド投与については議論のあるところである.ぶどう膜炎併発白内障手術を予定している症例を対象に,術前30分前からメチルプレドニゾロン15mg/kgの点滴静注を行った群と,術前2週間前からプレドニゾロン0.5mg/kgの内服を行った群に分けて検討したところ,視力予後には両群間に差はなかったものの,血液?眼関門の破綻の程度は後者のほうが有意に軽度であったとする報告がある16).ぶどう膜炎の併発白内障手術に際して全例に予防的ステロイド薬の投与を行う必要性はないが,一定期間にわたって消炎を図った後に手術に踏み切ることの重要性はこの報告からも理解できよう.おわりに現状ではぶどう膜炎の併発白内障における視機能の回復には,他の白内障と同様,手術治療を選択せざるを得ない13).活動性の眼内炎症が存在する時期に外科的侵襲を加えることは,原疾患であるぶどう膜炎の悪化や新たな合併症をひき起こすことにもなりかねないが,疾患によっては適切な薬物療法を行い,一定の消炎期間を確認したうえで手術を行うのであれば,手術侵襲に伴う悪影響は最小限にとどまることが多いのも事実である.眼内レンズ挿入術を前提とした白内障手術をより安全に行うには,あらかじめぶどう膜炎の原因検索を十分に行って疾患の同定や病型の把握に努め,白内障手術がもたらす影響をある程度予測をしておくことも重要なポイントとなる.ぶどう膜炎併発白内障の治療は,術前の診療と術後の消炎療法を含めた包括的な医療の提供と認識すべきであろう.文献1)Uveitis.FundamentalsandClinicalPractice(edbyNus-senblattRBetal),p279-288,Mosby,StLouis,19962)富樫実和子,後藤浩,深井徹ほか:ぶどう膜炎患者に対する眼内レンズ挿入術.眼科手術9:351-355,19963)平岡美依奈,藤野雄次郎:ベーチェット病の併発白内障に対する手術成績.日眼会誌103:119-123,19994)合田千穂,小竹聡,笹本洋一ほか:ベーチェット病の併発白内障に対する手術成績.臨眼54:1272-1276,20005)沖波聡:ぶどう膜炎の合併症に対する手術療法.眼紀52:361-376,20016)門田遊,有馬加津子,池田秀子ほか:ぶどう膜炎患者の白内障手術に対するIOL挿入術の全国アンケート調査.臨眼52:1160-1163,19987)門田遊:眼内レンズアンケート調査.眼科45:1803-1812,20038)TognettoD,TotoL,MinutolaDetal:Hydrophobicacryl-icversusheparinsurface-modi?edpolymethylmethacry-lateintraocularlens:abiocompatibilitystudy.????????????????????????????????241:625-630,20039)BudakK,AydinY,AkovaAetal:CataractsurgeryinpatientswithFuchs?heterochromiciridocyclitis.????????????????43:308-311,199910)RamJ,KaushikS,BrarGSetal:Phacoemulsi?cationinpatientswithFuchs?heterochromicuveitis.???????????????????????28:1372-1378,200211)後藤浩:ぶどう膜炎併発白内障.臨眼58(増刊):259-263,200412)ProbstLE,HollandEJ:Intraocularlensimplantationinpatientswithjuvenilerheumatoidarthritis.????????????????122:161-170,199613)後藤浩:ぶどう膜炎による白内障.眼科45:1299-1305,200314)毛塚剛司:ぶどう膜炎における手術の適応・手技・予後.あたらしい眼科21:7-11,200415)HollandGN,VanHornSD,MargolisTPetal:Cataractsurgerywithciliarysulcus?xationofintraocularlensesinpatientswithuveitis.???????????????128:21-30,199916)MeacockWR,SpartonDJ,BenderLetal:Steroidpro-phylaxisineyeswithuveitisundergoingphacoemulsi?ca-tion.???????????????88:1122-1124,2004(26)