あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（4）：538.541，2018cDSAEK術後長期経過後の角膜真菌症奥村峻大＊1田尻健介＊1吉川大和＊1清水一弘＊1,2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2高槻病院眼科CFungalKeratitisafterLong-termDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyTakahiroOkumura1）,KensukeTajiri1）,YamatoYoshikawa1）,KazuhiroShimizu1,2）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiHospital目的：角膜内皮移植術（DSAEK）長期経過後に角膜真菌症をきたしたC2症例を報告する．症例：症例1は77歳，男性．右眼の水疱性角膜症に対してCDSAEKを施行．術後C32カ月に遷延性の角膜上皮びらんを認めた．術後C37カ月にソフトコンタクトレンズを装用させたところ．3週間後に角膜表層に白色浸潤病巣を生じた．症例C2はC84歳，女性．両眼の水疱性角膜症に対してCDSAEKを施行．術後C11カ月間，部分的な角膜浮腫が遷延した．術後C8カ月より右眼の充血と眼痛の訴えがあり，術後C15カ月に右眼の角膜表層に白色浸潤病巣を生じた．掻爬した角膜上皮より塗抹培養検査でそれぞれCCandidaCparapsilosisおよびCCandidaCalbicansが同定された．結論：DSAEK術後で角膜上皮びらんや角膜浮腫を認めた症例では角膜真菌症も鑑別診断の一つとして念頭においておく必要がある．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCfungalCkeratitisCafterClong-termCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）.CCaseReports：CaseC1CinvolvedCaC77-year-oldCmaleCwhoCunderwentCDSAEKCforCbullouskeratopathy（BK）inChisCrightCeye.CAtC32CmonthsCpostoperatively,CpersistentCcorneal-epithelialCerosionCwasCobserved.CAtC37-months,Cmedical-soft-contact-lensCwearCwasCinitiated.CThreeCweeksClater,CwhiteCin.ltratesCwereCobservedonthecornealsurface.Case2involvedan84-year-oldfemalewhounderwentDSAEKforbilateralBK.PartialCcornealCedemaCwasCprolongedCforC11monthsCpostoperatively.CAtC8CmonthsCpostoperatively,Cright-eyeCcon-junctivalhyperemiaandocularpainoccurred.At15months,whitein.ltrateswereobservedonherright-eyecor-nealsurface.Ineachofthesecases,CandidaparapsilosisCandCandidaalbicansCwereidenti.edfromsmearmicros-copyCandCbacterialCcultureCofCcornealCepithelium.CConclusion：FungalCkeratitisCmayCbeCselectedCasCaCdi.erentialCdiagnosiswhencornealerosionandcornealedemaareobservedonthecornealsurfacepostDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（4）：538.541,C2018〕Keywords：DSAEK，角膜真菌症，カンジダ，角膜びらん，角膜浸潤．Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）,fungalkeratitis,Candida,cornealerosion,cornealin.ltration.Cはじめに水疱性角膜症に対する治療として従来は全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）が行われていたが，近年は角膜内皮移植術のなかでも，とくにCDSAEK（DescemetstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty）が主流となってきている1,2）．PKPと比較したCDSAEKの利点は，①術中のオープンスカイがないため駆逐性出血のリスクが低い，②外傷に強い，③術後の視力改善が早い，④術後の不正乱視が少ない，⑤角膜移植片の縫合はない場合が多く，感染など縫合糸関連の合併症が少ない，⑥拒絶反応が少ないなどがあげられる2）．DSAEK術後の角膜感染症はCinterfaceCinfection（host-graft創間の感染）が問題となるものの，角膜移植片の縫合はない場合が多いため，表層からの角膜感染症のリスクは一般にCPKPに比べ低いと考えられる．さらにCDSAEK術後の角膜表層からの感染と考えられる角膜真菌症は報告例が少なく，比較的まれであると考えられる．今回，筆者らは，DSAEK施行後，良好な視力経過をたどっている症例に角膜表層から感染した角膜真菌症を経験したので報告する．〔別刷請求先〕奥村峻大：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakahiroOkumura,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machiTakatsuki-City,Osaka569-8686,JAPAN538（120）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（120）C5380910-1810/18/\100/頁/JCOPYI症例〔症例1〕77歳，男性．眼科既往歴：1994年C1月に右眼の白内障に対して水晶体.外摘出術＋眼内レンズ挿入術（ECCE＋IOL），1995年C11月に左眼に対して超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）を他院で施行された．その後，両眼とも緑内障を発症し，2001年C1月に左眼，2001年C2月に右眼に対して線維柱体切除術（trabeclectomy）が施行された．現病歴および経過：2010年C8月中旬より右眼の視力低下を自覚し近医受診．右眼矯正視力は（0.4）と低下しており，虹彩切除部より.外固定された眼内レンズ支持部の前房内への脱出と角膜内皮細胞密度の減少を認めた．同年C9月精査・加療目的に大阪医科大学眼科（以下，当科）紹介受診となったが，水疱性角膜症となり右眼視力はC0.02（矯正不能）まで低下した．2012年C2月に右眼のCDSAEKを施行し，手術は明らかな合併症なく終了した．術後はC0.3％ガチフロキサシン点眼およびC0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C4回/日で治療した．徐々に角膜の透明性は回復し，術後C9カ月に矯正視力は（0.6）に改善した．しかし，術直後より鼻側下方に角膜浮腫が遷延しており，スペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度は測定困難であった．術後C32カ月に角膜下方にびらんを生じ，矯正視力は（0.1）に低下した（図1a）．角膜浮腫はやや範囲が広がったような印象で，角膜後面沈着物を認めた．5カ月間，オフロキサシン眼軟膏，レバミピド点眼で加療するも改善がみられず，角膜上皮保護目的でソフトコンタクトレンズ（SCL）装用を開始した．装用開始からC2週間後，角膜びらんはやや改善しているように思われたが，眼脂を認め，右眼矯正視力は（0.06）と低下した（図1b）．さらにCSCL装用を継続したところ，1週間後の受診の際に眼痛の訴えがあり，角膜浸潤を生じていた．そのためベタメタゾン点眼およびCSCL装用を中止し，角膜掻爬のうえC1％ピマリシン眼軟膏C6回/日とC0.2％ミコナゾール点眼C1時間毎で治療を開始した．前回受診の際に採取した眼脂と角膜上皮の塗抹鏡検および培養検査でCCandidaparapsylosisが同定された．1カ月の治療で炎症は鎮静化した（図1c）．現在，右眼矯正視力は（0.1）で，角膜びらんや角膜浮腫，眼痛の再発は認めずに経過している．〔症例2〕86歳，女性．現病歴および経過：2004年より白内障で近医にて経過観察されていた．経過中に視力低下を認めたため，2013年C7月に白内障手術目的に当科紹介受診された．当科初診時，白内障に加えて角膜内皮細胞密度が右眼C559/mmC2，左眼測定不能と両眼とも低下していたため，白内障手術後に水疱性角図1症例1の細隙灯顕微鏡所見a：DSAEK術後C37カ月．角膜上皮びらんは改善を認めず．角膜上皮保護目的でソフトコンタクトレンズ装用を開始した．Cb：ソフトコンタクトレンズ装用開始後C3週間．角膜浸潤を認める．角膜上皮の塗抹鏡検，培養検査でCCandidaparapsylosisが同定された．Cc：治療開始後C4週間．角膜上皮びらんは治癒した．角膜真菌症は瘢痕治癒を認めた．C膜症となるリスクを説明したうえでC2013年C8月C30日に右眼に対してCPEA＋IOLを施行した．術後いったん視力は改善したが，その後水疱性角膜症が発症し右眼の矯正視力が（0.2）まで低下した．2013年C11月C19日に右眼に対して（121）Cあたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C539図2症例2の細隙灯顕微鏡所見a：DSAEK術後C4カ月．術後部分的にCgraftの接着不良があり，同部に角膜上皮浮腫が遷延している．Cb：DSAEK術後C15カ月．角膜実質浅層に浸潤があり，衛星病巣を認める．Cc：治療開始後C3カ月．角膜は瘢痕治癒した．CDSAEKを施行し，明らかな合併症なく手術は終了した．術後はC0.1％ベタメタゾン点眼C4回/日を含む点眼加療を開始した．術直後よりChost角膜とCdonorCgraft間に部分的な接着不良があり，同部に角膜上皮浮腫を認めた（図2a）．術後C8カ月に異物感と軽度の充血が出現した．術後C10カ月に眼圧が上昇したためC0.1％ベタメタゾン点眼をC0.1％フルオロメトロン点眼C2回/日に変更した．術後C11カ月にはhost角膜とCdonorgraftは接着し，遷延していた角膜上皮浮腫も改善したものの，同部の角膜実質浅層に混濁が残存した．術後C15カ月に同部の角膜表層に浸潤を認めたが角膜上皮欠損は認めなかった．感染が強く疑われ精査を勧めたが，矯正視力は（0.7）で改善傾向が続いており，家庭の事情もあり慎重な経過観察を希望された．1カ月後に再診し，角膜浸潤の増大と角膜上皮欠損を認めた（図2b）．矯正視力は（0.8）であったが，異物感と充血が続いており，説得して角膜.爬を施行した．角膜上皮の塗抹鏡検および培養検査でCCandidaalbicansが検出された．フルオロメトロン点眼は中止しC1％ピマリシン眼軟膏C6回/日とC0.2％ミコナゾール点眼C1時間毎で治療を開始した．治療開始後C3カ月で瘢痕治癒した（図2c）．治療開始以降，異物感の訴えは認めない．現在矯正視力は（1.2）である．角膜内皮細胞密度は術前のCdonorCgraftでC2,625/mmC2であり，術後は測定困難が続き術後C27カ月でC1,407/mmC2，術後C42カ月でC1,156/mmC2であった．CII考按角膜移植後の角膜感染症の危険因子としては，角膜縫合糸のゆるみや断裂，遷延性上皮欠損，コンタクトレンズ装用，局所のステロイド点眼および抗菌薬点眼の併用などがあげられている3）．DSAEKは角膜表層への侵襲が少ないこと，角膜縫合糸を使用しない場合が多いことから，PKPと比較して術後感染症は少ない可能性が考えられる．PKPとCDSAEKそれぞれの術後角膜感染症を疫学的にみてみると，MarianneらはCCorneaDonorStudyに基づいて，角膜移植術後の角膜感染症の発症頻度についてC3年間経過観察し，DSAEK173例で0％，PKP術後C1,101例で2％認めたと報告している4）．NuhmanらはCDSAEK術後のCinterfaceinfectionを，8年間経過観察したC1,088眼でC0.92％に認めたと報告しており，内訳はC0.53％が細菌性，0.39％が真菌性であったとしている5）．これに対して，脇舛らはCPKP術後の558例についてC6年間で，細菌感染症をC1.4％，真菌感染症を2％認めたと報告している6）．上記の報告からはCDSAEK術後の角膜感染症はCPKPに比較すると少なく，真菌性は細菌性よりも頻度は低いと考えられるが，海外の報告ではグラフト汚染に起因した角膜真菌症の報告が多い7.19）．グラフト汚染に起因した角膜真菌症は術後C3カ月以内（術後C7日.3カ月）で発症し7.19），移植したdonorgraftとChost角膜の層間に沿って真菌が増殖し，予後不良の転帰をたどることもある10,13），このため術後のグラフト自体に浸潤性の病変が生じていないか慎重に経過観察することが重要である．診断にはコンフォーカルマイクロスコープが有用であるとする報告もみられる12,13）．グラフト作製後に残った強角膜片の培養をあらかじめ施行しておくことも有効である9.12）．原因菌は今回の症例と同じCCandida属が多い．治療には抗真菌薬の点眼を施行するが，保存的治療だけ（122）で完治は困難でありグラフト抜去9,13）や治療的角膜移植8,10.12）が有効なようである．症例C1は術直後より部分的な角膜浮腫が遷延していたため，角膜真菌症と診断されるまでC37カ月間C0.1％ベタメタゾン点眼が継続されていた．術後C32カ月の時点で難治性の角膜びらんを発症したが，経過中に眼痛や視力など自覚症状および診察所見に大きな変化がなく，角膜浸潤が明らかになり角膜真菌症が診断されたのはCSCL装用を開始したC3週間後であった．本症例ではステロイド点眼の長期継続に加えて，遷延する角膜浮腫と角膜びらんが発症の一因となっていた可能性があり，SCL装用が増悪因子となったと考えられるが，どの時点で角膜感染が生じていたかは明らかでない．症例C2も術直後より角膜浮腫が遷延していた．眼圧上昇を認めたため術後C9カ月でベタメタゾン点眼をフルオロメトロンに変更したものの，変更前より異物感と充血を認めていた．術後C11カ月に角膜浮腫の消退した部位に上皮下混濁を認めており，さらにC4カ月後に角膜真菌症を発症した．本症例でも角膜浸潤が明らかになるより以前に角膜感染が生じていた可能性が考えられるが，どの時点かは明らかでない．発症時期についての検討だが，PKP，表層角膜移植術の角膜感染症の発症時期は，術後早期では細菌感染症が，3年以降の晩期では真菌感染症が多いと報告されている4）．ArakiらはCDSAEK術後C2年に発症したCgraft汚染によらない角膜真菌症を報告している14）が，今回のC2症例の発症時期はそれぞれ術後C38カ月とC15カ月であり，DSAEK術後のCgraft汚染によらない角膜真菌症の発症時期についてはCPKPに準ずる可能性があると考えられた．また，2症例とも角膜浮腫が遷延しており，浮腫のあった部分に真菌感染を生じている．視力経過が比較的良好な症例でも角膜上皮浮腫や角膜びらんなど角膜上皮にトラブルのある症例では角膜感染のリスクがあると考えられる．角膜移植後は拒絶反応を予防するためにステロイド点眼が併用されるが，DSAEKはCPKPと比較して拒絶反応のリスクが低いとされており，比較的早期に投与量を減量されることが多いと考えられる．今回のC2症例では，角膜浮腫が遷延していたため，ベタメタゾン点眼を他の症例に比べて長期に使用した傾向がある．岡宮ら15）は白内障術後に角膜びらんが遷延し，ステロイド点眼をC7カ月使用していた症例にCCandidaCparapsilosisによる角膜真菌症を発症した症例を報告しており，今回のC2症例と総合すると，遷延する角膜浮腫やそれに続発する眼痛や角膜びらんは，CandidaCparapsilosisによる角膜真菌症を示唆する所見であると考えられる．以上，DSAEK術後の視力経過が比較的良好な症例でも，角膜浮腫の遷延する症例に眼痛や角膜びらんを生じてきた場合，角膜真菌症を鑑別診断の一つとして念頭に置いておく必（123）要があると考えられた．文献1）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurgC21：339-345,C20052）中川紘子，宮本佳菜絵：角膜内皮移植の成績．あたらしい眼科C32：77-81,C20153）藤井かんな，佐竹良之，島.潤：角膜移植後の角膜感染症．あたらしい眼科31：1697-1700,C20144）PriceCMO,CGorovoyCM,CPriceCFWCJrCetCal：DescemetC’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCthree-yearCgraftCandCendothelialCcellCsurvivalCcomparedCwithCpene-tratingkeratoplasty.OphthalmologyC120：246-251,C20135）NahumY,RussoC,MadiSetal：InterfaceinfectionafterdescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：CoutcomesCofCtherapeuticCkeratoplasty.CCorneaC33：893-898,C20146）脇舛耕一，外園千恵，清水有紀子ほか：角膜移植術後の角膜感染症に関する検討．日眼会誌108：354-358,C20047）YamazoeCK,CDenCS,CYamaguchiCTCetCal：SevereCdonor-relatedCCandidaCkeratitisCafterCDescemet’sCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC249：1579-1582,C20118）HolzCHA,CPirouzianCA,CSudeshCSCetCal：SimultaneousCinterfaceCcandidaCkeratitisCinC2ChostsCfollowingCdescemetCstrippingCendothelialCkeratoplastyCwithCtissueCharvestedCfromCaCsingleCcontaminatedCdonorCandCreviewCofCclinicalCliterature.AsiaPacJOphthalmolC1：162-165,C20129）KitzmannAS,WagonerMD,SyedNAetal：Donor-relat-edCCandidaCkeratitisCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty.CorneaC28：825-828,C200910）KoenigSB,WirostkoWJ,FishRIetal：CandidakeratitisafterCdescemetCstrippingCandCautomatedCendothelialCkera-toplasty.CorneaC28：471-473,C200911）TsuiE,FogelE,HansenKetal：Candidainterfaceinfec-tionsafterDescemetstrippingautomatedendothelialker-atoplasty.CorneaC35：456-464,C201612）LeeWB,FosterJB,KozarskyAMetal：Interfacefungalkeratitisafterendothelialkeratoplasty：aclinicopathologi-calCreport.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC42Online：Ce44-48,C201113）Ortiz-GomarizCA,CHigueras-EstebanCA,CGutierrez-OrtegaARCetCal：Late-onsetCCandidaCkeratitisCafterCDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：clinicalandconfocalCmicroscopicCreport.CEurCJCOphthalmolC21：498-502,C201114）Araki-SasakiK,FukumotoA,OsakabeYetal：ThecliniC-calCcharacteristicsCofCfungalCkeratitisCinCeyesCafterCDes-cemet’sCstrippingCandCautomatedCendothelialCkeratoplasty.CClinOphthalmolC8：1757-1760,C201415）岡宮史武，宇野敏彦，鈴木崇ほか：ステロイド長期点眼中に発症したCCandidaparapsilosis角膜真菌症のC2例．あたらしい眼科C18：781-785,C2001あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C541

《原著》あたらしい眼科34（4）：563.567，2017cDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）におけるDescemet膜.離用鑷子の有用性についての検討脇舛耕一＊1,2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学TheE.cacyofDescemetorrhexisForcepsforDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）施行時に，Descemet膜.離や角膜内皮面に近い場所での操作を要する場合にアプローチを容易にする形状の鑷子（木下氏デスメ膜.離用鑷子，EyeTechnol-ogy社）を開発し，使用経験を得たので，その結果を報告する．対象および方法：対象は2011年1月.2012年4月に本鑷子を用いずにDSAEKを施行した88眼（未使用群）と，2012年5月.2016年5月に本鑷子を用いてDSAEKを施行した98眼（使用群）である．DSAEK施行時に，前房内灌流下に逆Sinskeyフック（DSAEKPriceHook，モリア社）でDescemet膜に円形の鈍的切開を行い，切開縁からある程度Descemet膜を.離させた後，未使用群ではそのまま逆Sinskeyフックにて，使用群では本鑷子を用いて，それぞれDescemet膜.離の完遂を試みた．Descemet膜.離の完遂率について検討した．結果：未使用群88眼のうち，前房内操作にて.離したDescemet膜片を視認できた症例は83眼であった．そのうち逆Sinskeyフックの使用のみでDescemet膜.離を完遂できた症例は32眼であり，51眼ではレンズ鑷子やマイクロカプセル鑷子の併用により逆Sinskeyフックで.離した部分のDescemet膜片を除去できた．一方，使用群98眼のうち，同様に.離したDescemet膜片が確認できた92眼では，全例でDescemet膜.離を完遂することができた．結論：本鑷子の利用により，Descemet膜を直接把持することで，逆Sinskeyフックでは対応が困難であった症例でのDescemet膜.離も可能であると考えられた．また，角膜内皮面方向での前房内操作が必要な症例においても，本鑷子の有効性が示唆された．Purpose：Toevaluatethee.cacyofusingDescemetorrhexisforcepsforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.MaterialsandMethods：Thisstudyinvolved88consecutiveeyesthatunder-wentDSAEKfromJanuary2011toApril2012withouttheuseofKinoshitaDescemetorrhexisForceps（KDF）（EyeTechnologyInc.）,speciallydesignedforcepsinwhichthedirectionandcurveoftheforcepsshaftisangledtowardtheDescemet’smembrane（non-KDFgroup）,and98consecutiveeyesthatunderwentDSAEKfromMay2012toMay2016usingtheforceps（KDFgroup）.Ineacheye,theDescemet’smembranewasbluntlyincisedinacircularshapeanddissectedfromthecornealstromausingareverseSinskeyhook（DSAEKPriceHook,MoriaInc.）.TheDescemetorrhexiswasthencompletedusingthereverseSinskeyhookinthenon-KDFgroupandtheforcepsintheKDFgroup.TheDescemetorrhexiscompletionrateswerethenexamined.Results：Inthenon-KDFgroup,Descemet’s-membranestrippingwascon.rmedin83ofthe88eyes.Ofthose,DescemetorrhexiswascompletedusingthereverseSinskeyhookin32eyes,whereaslensforcepsormicrocapsuleforcepswereneededtoremovethestrippedDescemet’smembranein51eyes.IntheKDFgroup,Descemet’s-membranestrippingwascon.rmedin92ofthe98eyes,andDescemetorrhexiswascompletedusingtheDescemetorrhexisforceps.Conclusions：〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANIncomparisontousingtheSinskeyhookalone,theKDFDescemetorrhexisforcepswerefoundtobee.ectiveforDescemetorrhexiscompletion,especiallyinthedi.cultcases；theiruseshouldbeconsideredincaseswherethedirectionofsurgeryistowardthecornealendothelium.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：563.567,2017〕Keywords：DSAEK，デスメ膜.離，デスメ膜.離用鑷子．DSAEK,Descemetorrhexis,Descemetorrhexisfor-ceps.はじめに2006年にGorovoyが報告したDescemetstrippingauto-matedendothelialkeratoplasty（DSAEK）1）では，ホスト角膜のDescemet膜を.離し，ホスト実質面を露出させてドナーグラフト実質面との接着促進を図る．一般に，Descemet膜.離を行う場合は，DSAEKPriceHooK（Moria社，以下逆Sinskeyフック）を用いることが多い2）．しかし，逆Sins-keyフックではDescemet膜の.離が進むと遊離したDes-cemet膜片のコントロールが困難となる．また，.離縁に裂隙が生じ，帯状に残存したDescemet膜片が折り返り重なってホストグラフトの接着不良の原因となることがあり，帯状のDescemet膜片を逆Sinskeyフックのみで除去することがむずかしい症例がある．また，角膜透見不良例では，前房内操作を直接視認できず，Descemet膜.離の状態や.離範囲の把握が困難な場合がある．今回，Descemet膜.離や，角膜内皮面への操作性の改善を図るために，先端の形状を上向きにした鑷子を開発し，使用経験を得たので報告する．I対象および方法今回開発した鑷子は木下氏デスメ膜.離用鑷子（EyeTechnology社，以下，本鑷子）である．シャフト部やハンドル部は前.鑷子と同様であるが，先端形状が前.鑷子ではハンドル部を保持した場合に下向きとなるのに対し，本鑷子では逆方向の上向きとなるように設計されている．このため前房内では角膜内皮面へのアプローチが容易となり，Des-cemet膜や角膜内皮面の沈着物などを把持しやすい構造となっている（図1）．対象は2011年1月.2012年4月に本鑷子を使用せずDSAEKを施行した88眼（未使用群）と，2012年5月.2016年5月に本鑷子を使用してDSAEKを施行した98眼（使用群）である．BSSplusを前房内に灌流しながら逆Sins-keyフックを用いてDescemet膜に円形の鈍的切開を行い，切開縁からある程度Descemet膜を.離させた後，未使用群ではそのまま逆Sinskeyフックを用いて，使用群では本鑷子を用いて未.離部分のDescemet膜.離を完遂させた．手術後，手術ビデオにてDescemet膜.離の状態をretrospec-tiveに確認し，両群における，Descemet膜.離の完遂率に図1木下氏デスメ膜.離用鑷子23G（EyeTechnology/M.E.Technica）a：概観．b：先端部のシェーマ．c：先端部の形状．d：池田氏前.鑷子の先端形状．ついて検討した．II結果未使用群のうち，手術中に.離したDescemet膜片が確認できた83眼中，逆Sinskeyフックの使用のみでDescemet膜.離を完遂できた症例は32眼であり，51眼ではレンズ鑷子やマイクロカプセル鑷子の併用により逆Sinskeyフックで.離した部分のDescemet膜片を除去できた．しかし，41眼ではDescemet膜.離縁に裂隙が生じ帯状に残存したDescemet膜を確認できたが，除去できなかった（表1）．前房内の透見性が不良であった5眼では，Descemet膜の.離範囲や，逆Sinskeyで.離したDescemet膜片の確認が困難であった．一方使用群では，手術中にDescemet膜の.離片が確認できた92眼では，Descemet膜の.離片や帯状に残存したDescemet膜片を直接把持することにより，全例で除去できた（図2）．また，透見不良であった6眼では，部分的に.離したDescemet膜を把持したまま，水晶体前.切開での操作と同様に円周状に動かすことでDescemet膜の.離を完遂し，.離したDescemet膜を一塊として摘出し大きさを確認できた（図3）．Descemet膜が帯状に残存した症例数は，使用群に比べ未使用群では有意に多かった（c2検定，p＜0.001）．また，Descemet膜.離操作時以外に本鑷子の使用が有用であった症例として，グラフトヒンジ部の切離が不完全であったDSAEKドナーグラフトを前房内に挿入した1眼を認めた．本症例ではグラフト挿入後に前房内操作による残存ヒンジ部の切除が必要であったが，本鑷子の使用により残存ヒンジ部を把持することができ，八重式剪刀（イナミ社）による切除が可能であった（図4）．III考察DSAEKにおけるDescemet膜.離は，必ずしも全例で同様の結果とはならない．その理由の一つとして，症例ごとにDescemet膜の厚みや強度，角膜実質との接着の強さが異な表1Descemet膜.離の群間比較Descemet膜片視認可能単独使用により完遂他器械併用により完遂帯状に一部残存未使用群（88眼）83321041使用群（98眼）929200Descemet膜片視認困難.離片を摘出確認.離片確認不可505660ることが考えられる．そのため，逆SinskeyフックでDes-cemet膜.離を行う際，周辺側へ.離が広がる症例や，.離したDescemet膜が途中で裂けて帯状に残る症例が認められる．また，もう一つの理由として，症例により角膜の透見性と前房内の視認性が異なることがあげられる．視認性が良好であれば.離されたDescemet膜の挙動や範囲の把握が容易図2裂隙状に残存したDescemet膜片の除去55歳，男性．無水晶体眼水疱性角膜症．最初のDescemet膜.離時にDescemet膜が裂隙状に残存したが，Descemet膜.離用鑷子で裂隙部を把持し除去できた．図3角膜透見困難例でのDescemet膜の除去72歳，男性．緑内障術後水疱性角膜症．高度の角膜浮腫により前房内の透見性が著しく低下した症例で，Descemet膜の視認性も非常に悪い状態であったが，角膜中心部のDescemet膜.離を完遂できた．図4DSAEKグラフトヒンジの切除プレカットドナーグラフトの打ち抜きが偏心していたため，グラフトの実質面にヒンジの一部が残存し，グラフトの接着が得られなかった．Descemet膜.離用鑷子でヒンジ部分を把持し八重式虹彩剪刃で切除後，グラフトの接着を得ることができた．であるが，視認性が低下した症例ではその把握が困難となる．Descemet膜の視認性を向上させる方法として，サージカルスリット照明やライトガイドを使用する方法3.5）や，前房内を空気6）や粘弾性物質7）で置換してDescemet膜.離を行う方法，トリパンブルーでDescemet膜を染色する方法5）がある．しかし，Descemet膜が確認できたとしても，逆SinskeyフックでのDescemet膜の処理には限界がある．逆Sinskeyフックでは，フック先端をDescemet膜下に入れて押し進めるか，.離した部分のDescemet膜を裏返し，角膜実質面に押し付けてフック先端と角膜実質面の間に挟んで引っ張り.離する．しかし，いずれの方法ともDescemet膜の固定が間接的であるため，Descemet膜.離が進んで遊離したDescemet膜片の面積が大きくなった場合や，Descemet膜縁が裂隙を形成し，帯状に細長く残存した場合には，前房内を灌流している状態ではDescemet膜の可動性が高くなり.離完遂が困難となる．前房内を空気または粘弾性物質で満たすことでDescemet膜の挙動は管理しやすくなるが，空気の場合，前房安定性を得るためには一定の眼圧を維持したまま前房内へ持続注入できるシステムが必要となる．また，Zinn小帯脆弱例や眼内レンズ縫着例では，空気が硝子体腔へ回る可能性がある．一方粘弾性物質の場合は，Descemet膜.離後の除去が不十分であるとホストグラフト間の接着不良の原因となりうる．さまざまな症例に対応するためには，BSSplusの前房内灌流下にてDescemet膜.離を確実に施行できることが必要である．また，高度の角膜浮腫により視認性が低下した症例では，手術中のDescemet膜.離の範囲や程度の把握が困難であり，Descemet膜の.離状況に応じたフック先端の位置合わせや動きができず，.離完遂がむずかしくなる．Descemet膜へアプローチするために鑷子を用いる報告もされている6.8）が，通常の前.鑷子や硝子体鉗子では先端形状の向きから角膜内皮面方向への操作が行いにくい．本鑷子では，Descemet膜を把持して直接的に操作することができるため，角膜実質面への圧排が不要であり，小さな残存Descemetの.離も容易である．また，前房内の視認性が低下した症例でも，一部.離したDescemet膜片を把持することができれば，その後はある程度盲目的操作であっても，前.切開と同様に円を描く動きによりDescemet膜の.離を得ることができる．本鑷子のもう一つの利点は，Descemet膜のみならず，角膜内皮面方向の操作が可能であることである．今回のようなドナーグラフトへの操作が必要な状況であっても，組織の把持が容易であり，角膜内皮細胞に対して低侵襲な操作を行うことができる．また，本鑷子と同様に上向きの形状をした鑷子として，小林氏DMEK鑷子R（ASICO社）がある．これには先端がリング型とポイント型があり，また先端方向も垂直と水平がある．リング型では把持できる面積が大きいため，角膜実質面を挟むことなく.離したDescemet膜をより一塊として除去しやすい．一方，本鑷子は先端がより鋭な形状のため，小さなDescemet膜片や，前述のグラフトヒンジ組織をピンポイントで把持できる．このように，特長に多少の差はあるが，いずれの鑷子とも，角膜内皮面方向へのアプローチが容易である点では一致している．今回の検討の限界として，鑷子を使用した群としていない群の間で手術時期が異なっているが，これは，本鑷子の入手後は全症例で使用しており，未使用群の手術時期が本鑷子の入手以前に限られてしまっているためである．本鑷子を使用することで，Descemet膜.離をより確実に行い，角膜内皮面方向の前房内操作を安全に行うことが可能であると考えられた．文献1）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20062）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurg21：339-345,20053）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Descemetstrip-pingwithautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathiessecondarytoargonlaseriridotomy─pre-liminaryresultsandusefulnessofdouble-glidedonorinsertiontechnique.Cornea27（Suppl1）：S62-S69,20084）InoueT,OshimaY,HoriYetal：ChandelierilluminationforuseduringDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyinpatientswithadvancedbullouskeratoplas-ty.Cornea30（Suppl1）：S50-53,20115）SharmaN,SharmaVK,AroraTetal：NoveltechniqueforDescemetmembraneremnantstrippinginhazycor-neaduringDSAEK.Cornea35：140-142,20166）MehtaJS,HanteraMM,TanDT：Modi.edair-assisteddescemetorhexisforDescemet-strippingautomatedendo-thelialkeratoplasty.JCataractRefractSurg34：889-891,20087）ChanCC,YangPT,HollandEJ：Descemetorrhexisinendothelialkeratoplastytoavoidperipheralbullouskera-toplasty.CanJOphthalmol47：243-245,20128）KhokharS,AgarwalT,GuptaSetal：Shiftingbubble-guidedsuturelesstechniqueforperformingdescemeto-rhexisforretainedDescemet’smembraneafterpenetrat-ingkeratoplasty.IntOphthalmol34：125-128,2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（2）：283.287，2017cDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）術後に遷延性角膜上皮欠損をきたした1例脇舛耕一＊1,2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2成田亜希子＊3木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学視機能再生外科学＊3岡山済生会総合病院眼科＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学ACaseofPersistentCornealEpithelialDefectPostDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）,AkikoNarita3）ShigeruKinoshita1,4）and1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）施行時に作製した角膜上皮欠損から遷延性上皮欠損をきたしたまれな症例を経験したので，その臨床経過を報告する．症例：80歳，男性．他院にてチューブシャント手術を含む緑内障多重手術を受けた．術後の右眼水疱性角膜症に対して，2015年9月25日にDSAEKを施行した．手術時に角膜上皮.離を機械的に作製し前房内の視認性を向上させ，Descemet膜の.離後にDSAEK用ドナーグラフトを挿入した．DSAEKグラフトの良好な接着が得られたが，手術3日後より角膜上皮欠損の創傷治癒過程がほぼ停止し，最終的に遷延性上皮欠損を生じた．本症例では手術前に角膜上皮障害や角膜輪部機能不全，ドライアイは認めず，手術時に施行した角膜上皮.離の範囲も輪部に及ばず，基底膜も損傷させていなかった．手術後，リン酸ベタメタゾン点眼を塩化ベンザルコニウム無添加の製剤に変更，また抗菌薬点眼も変更，薬剤量を減量し加療を継続した．以後，徐々に角膜上皮欠損は修復し，手術75日後に上皮欠損は消失した．その後は上皮.離の再発を認めていない．結論：DSAEK手術後に遷延性上皮欠損をきたした本症例では，手術前に抗緑内障点眼薬の長期使用歴があり，手術後点眼の影響も加わって角膜上皮修復が遅延した可能性が考えられた．Background：WepresentacaseofpersistentcornealepithelialdefectpostDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Case：An80-year-oldmaleunderwentDSAEKtotreatbullouskeratopathyduetorepeatedglaucomasurgery,includingatube-shunt,inSeptember2015.Duringsurgery,hiscornealepitheli-umwasmechanicallyremovedtoobtainbettervisibilityintheanteriorchamber,andalthoughtheDSAEKproce-durewassuccessfullycompletedtherewasdelayedhealingofthecornealepithelialdefect.Therewasnoepithelialstem-cellde.ciencyordryeye,noranydamagetothecorneallimbusorepithelialbasementmembraneduetoepitheliumremoval.Thepostoperativeeyedropmedicationwasthereforechangedfrombetamethasonewithben-zalkoniumchloridetothatwithout；antimicrobialeyedropswerealsochangedandreducedinfrequency.Theareaofepithelialdefectgraduallydiminished,eventuallydisappearingat75dayspostoperatively.Sincethentherehasbeennorecurrenceofepithelialdefect.Conclusion：PersistentcornealepithelialdefectpostDSAEKwithnopre-existingcornealepithelialabnormalitymayoccurduetodrugtoxicity,sochangeandreductionofpostoperativeeyedropmedicationshouldbeconsideredinsuchcasesfromtheearlystage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：283.287,2017〕〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANKeywords：DSAEK，遷延性上皮欠損，薬剤毒性，緑内障．DSAEK,persistentcornealepithelialdefect,drugtoxicity,glaucoma.はじめにDescemets’strippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）は1998年にMellesらがposteriorlamellarkearto-plasty（PLK）として報告1）した後，次第に発展を重ね2,3），現時点では2006年にGorovoyが報告したマイクロケラトームでドナー作製を行うDSAEKが角膜内皮移植術のもっとも一般的な術式となっている4）．DSAEKではDescemet膜.離やグラフト挿入・接着，層間スペースの確認などの前房内操作が必要であるが，ある程度進行した水疱性角膜症では角膜上皮，実質の浮腫により透見性が不良となっており，前房内操作が困難な場合がある．そのような症例においては，上皮浮腫を起こしている上皮を.離することで視認性を向上させることが一般的である．水疱性角膜症では上皮接着不良が生じており容易に上皮.離を作製することができるが，その際に上皮.離を6.8mm径程度として角膜上皮基底膜を損傷しないように機械的に.離すれば，1週間以内に被覆される．角膜上皮欠損部は，周囲の上皮細胞が伸展，移動し，その後細胞増殖，分化することで修復される5）が，その過程のいずれかが障害されると上皮の創傷治癒が滞り，遷延性上皮欠損をきたす6,7）．遷延性上皮欠損を生じる背景としては糖尿病8）や神経麻痺性角膜炎9）などによる角膜知覚低下，化学外傷やStevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡などによる角膜輪部機能不全などがある．一方，水疱性角膜症では角膜上皮の接着不良から再発性角膜上皮びらんを生じるものの，角膜知覚や角膜上皮の創傷治癒機転は通常維持されており，遷延性上皮欠損をきたすことはまれである．しかし，今回，術前に角膜上皮欠損を認めず，術中の上皮.離操作後に上皮欠損が遷延し，上皮治癒に長期間を要した症例を経験したので報告する．I症例80歳，男性の右眼水疱性角膜症．既往歴として，他院にて1990年に右眼の水晶体.外摘出術および眼内レンズ挿入術を施行された．その後2005年頃より両眼の落屑症候群による緑内障を発症し，右眼に関しては2008年に線維柱帯切開術，2009年に複数回の線維柱帯切除術を施行された後，2014年4月にエクスプレスR（アルコン）を用いたシャント手術を施行された．その後2014年9月頃より角膜浮腫が出現し，水疱性角膜症に至った．右眼視力は0.01（矯正不能），右眼眼圧は7mmHgであり，角膜内皮細胞密度は測定不能であった．手術前の涙液メニスカス高は0.2mmと正常範囲内であった．本症例に対し，2015年9月24日にDSAEKを施行した．DSAEK手術時は前房内の視認性を向上させるために約8mm径の上皮欠損を作製し，前房メインテナーを設置，約7mm径のDescemet膜.離を施行後，BusinglideRを用いた引き込み法にて8.0mm径のDSAEKドナーグラフトを挿入した．手術中，あるいは手術後に特記すべき合併症を認めず，グラフトの接着を得た．角膜上皮.離は上皮基底膜を損傷しないようにMQARスポンジを用いて鈍的に.離し，.離した角膜上皮をスプリング剪刀で切除した．図1本症例におけるDSAEK術後の前眼部OCT所見上段は手術1日後，中段は手術2週間後，下段は手術1カ月後．図2本症例における遷延性角膜上皮欠損の治癒過程左列はディフューザー，右列はブルーライトフィルターにより撮影した前眼部写真．上皮欠損面積（mm2）5045403530252015105013579111315171921232527293133353739414345474951535557596163656769717375（術後日数）図3本症例および通常のDSAEK術後症例における角膜上皮欠損の面積変化上皮欠損面積（mm2）はImageJを使用して計測した．1）は本症例，2）はDSAEK術後164眼での平均値．手術翌日から，ガチフロキサシン（ガチフロR）点眼，塩化ベンザルコニウム含有リン酸ベタメタゾン（リンデロンR）点眼，オフロキサシン（タリビッドR）眼軟膏点入をそれぞれ1日4回ずつ施行した．ドナーグラフトの接着は手術1日後から良好で，角膜浮腫も軽減を認め，手術2日後以降もドナーグラフトの接着不良部位を認めなかった（図1）．角膜上皮欠損は手術2日後にはやや縮小を認めたが，手術3日後から上皮欠損の修復が遅延してきたため，手術4日後の時点でリンデロンR点眼を1日3回に減量した．しかし，上皮欠損の修復はわずかで遷延性上皮欠損をきたしてきたため，手術12日後にリンデロンR点眼から塩化ベンザルコニウム無添加のリン酸ベタメタゾン（リンベタPFR）点眼へ変更し，同時にガチフロR点眼とタリビッドR眼軟膏も1日3回とした．しかし，その後も改善は緩徐で，手術16日後よりガチフロR点眼を1日2回，タリビッドR眼軟膏点入を眠前のみとし，手術19日後からは自家調整したBSSR点眼を1日3回で追加した．その後抗菌薬点眼を手術39日後からタリビッドR点眼1日2回に変更し，以後は点眼内容を変更せず加療を継続したところ，上皮欠損は次第に縮小し，術75日後に上皮欠損部は完全に被覆された．以後は上皮欠損の再発を認めていない（図2）．当院最終受診時の右眼視力は0.02（0.04×sph＋8.0D），右眼眼圧は3mmHgであった．残存した淡い角膜上皮下混濁のため角膜内皮細胞の撮影部位はわずかであり，角膜内皮細胞密度は測定できなかったが，約1,500個/mm2と推定された．グラフトの接着は良好で角膜浮腫を認めず，前眼部OCT（Casia，TOMEY）で測定した中心角膜厚は562μmであり，角膜内皮細胞機能は十分に機能しているものと考えられた．当院で2007年8月.2015年12月に施行したDSAEK症例533眼のうち，本症例を除き，術中に上皮.離を作製し術後治療用ソフトコンタクトレンズを装用せず上皮.離が治癒するまでの期間が確認できた164眼での治癒日数は3.2±1.3日（平均±標準偏差，2.10日）であった．全例が2週間以内には上皮欠損が消失しており，遷延性上皮欠損をきたした症例は本症例以外には認めなかった．また，上皮治癒速度も，通常のDSAEK眼では1時間当たり平均0.53mm2であったが，今回の症例では1時間当たり0.017mm2であり，1/30以下に低下していた（図3）．II考察DSAEK術中の視認性を向上させるために角膜上皮欠損を作製することは一般的であり，欠損部の範囲が角膜輪部に及ばなければ術後の角膜上皮創傷治癒は速やかに行われるはずである．実際，筆者の知る限りでは，DSAEK術後に遷延性上皮欠損を合併した報告は以下の例だけである．これは，全層角膜移植術後の移植片機能不全例に対するDSAEK術後で遷延性上皮欠損を発症した報告であり10），全層角膜移植術後の神経麻痺の状態に伴い，遷延性上皮欠損を発症したと考えられる．今回，遷延性上皮欠損をきたした症例は，チューブシャント手術を含めた緑内障多重手術後の水疱性角膜症であり，2014年4月のシャント手術以後は抗緑内障薬点眼が中止されていたものの，それ以前まで多種類の抗緑内障薬を長期間投与されていた．抗緑内障薬による角膜上皮への影響については，ラタノプロストとbブロッカーの併用による角膜上皮障害などについての報告11）がなされているように，抗緑内障薬による角膜上皮への毒性が指摘されている．そのため今回の症例でも，多種類の抗緑内障薬を長期間投与されていたことにより角膜上皮層の薬剤透過性が亢進し，角膜実質内の薬剤濃度が著しく上昇することで，手術3日後まで治癒傾向にあった角膜上皮の創傷治癒が低下し，遷延性上皮欠損をきたした可能性が考えられた．今回，術後のステロイド点眼薬を塩化ベンザルコニウム無添加の製剤に変更し，ニューキノロン点眼薬も角膜上皮細胞毒性がより少ない種類へ変更，減量することで，角膜上皮の創傷治癒を阻害する薬剤の角膜実質内濃度が軽減し，治癒が得られた可能性も考えられた．本症例ではSchirmer試験による涙液検査や角膜知覚検査を行っていないが，手術前後の涙液メニスカスは正常範囲内であり，少なくとも涙液減少型のドライアイは生じていなかったと考えられる．また，上方結膜に水晶体.外摘出術や線維柱帯切開術による結膜瘢痕を認めるものの，明らかな結膜血管侵入は認めず，POVも比較的保たれていた．しかし，抗緑内障薬による薬剤毒性以外に，過去の内眼手術既往が角膜輪部機能をさらに低下させた可能性も考えられた．今回，本症例に対し，治療用ソフトコンタクトレンズの装用は行わなかった．遷延性上皮欠損に対する治療法の一つとして治療用コンタクトレンズの連続装用の有効性が指摘されている12）．一方で，治療用ソフトコンタクトレンズの連続装用による角膜感染症のリスクが懸念されている13,14）．本症例は80歳の多重内眼手術後であり，日和見感染を生じる可能性が危惧されたため，治療用ソフトコンタクトレンズを使用しなかった．神経麻痺性角膜炎，角膜輪部機能不全，ドライアイなどの既往がない症例においても，本症例のように遷延性上皮欠損と同様の病態をきたすことがあり，とくに緑内障手術後眼でのDSAEKではその可能性が否定できない．遷延性上皮欠損は治療に時間を要し感染の危険性が増加するだけでなく，遷延性上皮欠損部位に浅い潰瘍形成や角膜上皮下混濁が生じて視機能低下の原因となりうる．DSAEK術後に角膜上皮欠損の治癒遅延を認めた場合は漫然と経過を観察するのではなく，可及的速やかに点眼内容の変更や点眼回数の減少などの対応を行い，角膜実質内の薬剤濃度を軽減させ治癒を図ることが必要と考えられた．文献1）MellesGR,EgginkFA,LanderFetal：Asurgicaltech-niqueforposteriorlamellarkeratoplasty.Cornea17：618-626,19982）TerryMA,OusleyPJ：Deeplamellarendothelialkerato-plastyinthe.rstUnitedStatespatients；earlyclinicalresults.Cornea20：239-243,20013）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurg21：339-345,20054）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20065）ThoftRA,FriendJ：TheX,Y,Z,hypothesisofcornealepithelialmaintenance.InvestOphthalmolVisSci24：1441-1443,19836）BetmanM,ManseauE,LawMetal：Ulcerationiscorre-latedwithdegradationof.brinand.bronectinatthecor-nealsurface.InvestOphthalmolVisSci24：1358-1366,19837）McCullyJP,HorowitzB,HusseiniZM：Topical.bronectintherapyofpersistentcornealepithelialdefects.Fibronec-tinStudyGroup.TransAmOphthalmolSoc91：367-386,19938）HyndiukRA,KazarianEL,SchultzROetal：Neurotroph-iccornealulcersindiabetesmellitus.ArchOphthalmol95：2193-2196,19779）LambiaseA,RamaP,AloeLetal：Managementofneu-rotrophickeratopathy.CurrOpinOphthalmol10：270-276,199910）中谷智，村上晶：全層角膜移植後角膜内皮機能不全への角膜内皮移植術．日眼会誌117：983-989,201311）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,200012）SchraderS,WedwlT,MollRetal：Combinationofserumeyedropswithhydrogelbandagecontactlensesinthetreatmentofpersistentepithelialdefects.GraefesArchClinExpOphthalmol244：1345-1349,200613）SainiA,RapuanoCJ,LaibsonPRetal：Episodesofmicro-bialkeratitiswiththerapeuticsiliconehydrogelbandagesoftcontactlenses.EyeContactLens39：324-328,201314）BrownSI,Bloom.eldS,PearceD：Infectionseiththetherapeuticsoftlens.ArchOphthalmol91：275-277,1974＊＊＊

1872あたらしい眼科Vol.4102，211，No.3（00）1872（134）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（12）：1872.1875，2014cはじめに水疱性角膜症に対する外科治療として角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplas-ty：DSAEK）が行われるようになってきている1）．DSAEKは従来の全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty）に比べ，術後の不正乱視が少なく，眼球強度も保たれ，拒絶反応も起きにくいなどのさまざまなメリットがあるため，ここ数年わが国でも急速に普及が進んでいる．DSAEKの術後成績に関してはすでに多数の報告があるが，わが国では国内ドナー不足から，海外ドナーを輸入して手術を行っている施設が多く2.4），国内ドナーのみの報告は少ない5）．今回，筆者らは，東京大学医学部附属病院（以下，当院）において国内ドナーを用いたDSAEKを施行し1年以上経過観察可能であった症例の術後1年までの成績について〔別刷請求先〕清水公子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部付属病院眼科学教室Reprintrequests：KimikoShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPAN国内ドナーを用いた角膜内皮移植術の術後短期成績の検討清水公子臼井智彦天野史郎山上聡東京大学医学部附属病院眼科Short-termResultsofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyUsingDomesticDonorCorneasKimikoShimizu,TomohikoUsui,ShiroAmanoandSatoruYamagamiDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital目的：国内ドナーを用いた，角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）の短期成績を報告する．対象および方法：対象は，水疱性角膜症に対して東京大学医学部附属病院で国内ドナーを用いDSAEKを行い1年以上経過観察可能であった39例40眼で，原疾患，透明治癒率，視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について検討した．結果：患者の手術時平均年齢は72±10歳．術後1年での透明治癒率は92.5％であった．術前の平均小数視力は0.10で，術後12カ月の平均小数視力は0.70であった．術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2で，術後12カ月での平均内皮細胞密度は1,622±676cells/mm2，内皮細胞減少率は37％であった．合併症は，眼圧上昇が17眼（43％），.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．結論：国内ドナーを用いたDSAEKの術後12カ月における術後成績は概ね良好であった．Purpose：Toinvestigatetheshort-termresultsofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）usingdomesticdonorcorneas.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof39patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyatUniversityofTokyoHospitalusingdomesticdonorcorneas.Allwereallfollowedupfor12months.Primarydisease,visualacuity,endothelialcelldensity（ECD）andpostoperativecomplicationswereinvestigated.Results：Meandecimalvisualacuityat12monthsafterDSAEKwas0.70.MeanECDofthedonorcorneasbeforeDSAEKwas2,597±275cells/mm2；ECDat12monthsafterDSAEKwas1,622±275cells/mm2（37％ECDloss）.Themostcommoncomplicationwaselevatedintraocularpressure（43％）.Cystoidmacularedema（18％）,graftdislocation（10％）,transientpupillaryblock（5％）andallograftrejection（2.5％）werealsoobserved.Conclusion：DSAEKusingdomesticcorneasyieldedsatisfactoryoutcomesin12monthsofobservation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1872.1875,2014〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，水疱性角膜症，角膜内皮細胞密度，国内ドナー．Descemet’sstrippingau-tomatedendothelialkeratoplasty,endothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy,cornealendothelialcelldensity,do-mesticdonor.（00）1872（134）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（12）：1872.1875，2014cはじめに水疱性角膜症に対する外科治療として角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplas-ty：DSAEK）が行われるようになってきている1）．DSAEKは従来の全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty）に比べ，術後の不正乱視が少なく，眼球強度も保たれ，拒絶反応も起きにくいなどのさまざまなメリットがあるため，ここ数年わが国でも急速に普及が進んでいる．DSAEKの術後成績に関してはすでに多数の報告があるが，わが国では国内ドナー不足から，海外ドナーを輸入して手術を行っている施設が多く2.4），国内ドナーのみの報告は少ない5）．今回，筆者らは，東京大学医学部附属病院（以下，当院）において国内ドナーを用いたDSAEKを施行し1年以上経過観察可能であった症例の術後1年までの成績について〔別刷請求先〕清水公子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部付属病院眼科学教室Reprintrequests：KimikoShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPAN国内ドナーを用いた角膜内皮移植術の術後短期成績の検討清水公子臼井智彦天野史郎山上聡東京大学医学部附属病院眼科Short-termResultsofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyUsingDomesticDonorCorneasKimikoShimizu,TomohikoUsui,ShiroAmanoandSatoruYamagamiDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital目的：国内ドナーを用いた，角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）の短期成績を報告する．対象および方法：対象は，水疱性角膜症に対して東京大学医学部附属病院で国内ドナーを用いDSAEKを行い1年以上経過観察可能であった39例40眼で，原疾患，透明治癒率，視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について検討した．結果：患者の手術時平均年齢は72±10歳．術後1年での透明治癒率は92.5％であった．術前の平均小数視力は0.10で，術後12カ月の平均小数視力は0.70であった．術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2で，術後12カ月での平均内皮細胞密度は1,622±676cells/mm2，内皮細胞減少率は37％であった．合併症は，眼圧上昇が17眼（43％），.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．結論：国内ドナーを用いたDSAEKの術後12カ月における術後成績は概ね良好であった．Purpose：Toinvestigatetheshort-termresultsofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）usingdomesticdonorcorneas.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof39patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyatUniversityofTokyoHospitalusingdomesticdonorcorneas.Allwereallfollowedupfor12months.Primarydisease,visualacuity,endothelialcelldensity（ECD）andpostoperativecomplicationswereinvestigated.Results：Meandecimalvisualacuityat12monthsafterDSAEKwas0.70.MeanECDofthedonorcorneasbeforeDSAEKwas2,597±275cells/mm2；ECDat12monthsafterDSAEKwas1,622±275cells/mm2（37％ECDloss）.Themostcommoncomplicationwaselevatedintraocularpressure（43％）.Cystoidmacularedema（18％）,graftdislocation（10％）,transientpupillaryblock（5％）andallograftrejection（2.5％）werealsoobserved.Conclusion：DSAEKusingdomesticcorneasyieldedsatisfactoryoutcomesin12monthsofobservation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1872.1875,2014〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，水疱性角膜症，角膜内皮細胞密度，国内ドナー．Descemet’sstrippingau-tomatedendothelialkeratoplasty,endothelialkeratoplasty,bullouskeratopathy,cornealendothelialcelldensity,do-mesticdonor.検討したので報告する．I対象および方法対象は2010年8月から2012年9月までに当院で国内ドナーを用いてDSAEKを行った39例40眼（男性15例15眼，女性24例25眼）．末期緑内障や黄斑変性で中心視力が消失している症例，全層角膜移植後の移植片不全症例，術後観察期間が1年未満の症例13例13眼は除外した．ドナー角膜の摘出時平均年齢は65±25歳（範囲：4.98歳）であった．手術は全例耳側5mmの角膜切開創から，Businグライドと引き込み鑷子を用いる引き込み法（pull-through法）で行った．移植片はマイクロケラトームEvolutino3E（Moria社）とバロン氏真空ドナーパンチ（Katena社）で作製した．マイクロケラトームのヘッド厚は350μm，グラフト径は7.75.8.75mmを使用した．術式の内訳は，DSAEK17例17眼，Descemet膜を.離しないで移植片を接着させるnDSAEK（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）14例14眼，DSAEKと白内障同時手術が4例4眼，nDSAEKと白内障同時手術が4例4眼であった．術後はリン酸ベタメタゾン4mgを3日間点滴し，その後プレドニゾロンを30mg，20mg，5mgと漸減しながら，それぞれ3日間ずつ投与した．術後点眼は，単独手術のDSAEKとnDSAEKではレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンを1日6回，白内障同時手術の場合は，これにブロムフェナクナトリウムを1日2回投与した．原疾患，術後12カ月までの矯正logMAR視力，角膜内皮細胞密度，術後合併症について，診療録をもとにレトロスペクティブに検討した．合併症の黄斑浮腫の診断は，光干渉断層計を用い，角膜所見に比し術後視力の改善が不十分と判断した症例に対して行った．数値は平均値±標準偏差で記載した．統計学的解析は，2群間の検討にはMann-Whitney’sU－0.2test，相関の検討にはPearson’schi-squaretestを用いた．すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.患者背景患者の手術時平均年齢は72±10歳（平均値±標準偏差，範囲：46.88歳）であった．Fuchs角膜内皮ジストロフィが10例11眼（28％），白内障術後が7例7眼（18％），レーザー虹彩切開術後が4例4眼（10％），DSAEK後の移植片不全が3例3眼（7.5％），虹彩炎後が3例3眼（7.5％），線維柱帯切除後が3例3眼（7.5％）で，その他9例9眼（23％）であった．2.角膜透明治癒率術後1年での透明治癒が得られたのは，40眼中37眼（92.5％）であった．透明化が得られなかった3眼のうち，1眼は術後2カ月後に拒絶反応を起こし，他院で再度DSAEKを行った．残り2眼は内皮機能不全となり，うち1眼はサイトメガロウイルス感染症が原因であり，感染症が落ち着いたら再手術を検討している．3.視力術前の平均logMAR視力は0.99±0.4（平均小数視力：0.10）であった．術後1カ月の平均logMAR値は0.40±0.3（平均小数視力：0.40），術後3カ月は0.24±0.2（平均小数視力：0.60），術後6カ月は0.21±0.2（平均小数視力：0.61）術後12カ月は0.16±0.2（平均小数視力：0.70）であった．(，)術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意な改善を認めた（図1，2）．術後12カ月において，矯正視力0.5以上を占める割合は90％，同様に0.8以上は48％，1.0以上は20％であった．4.角膜内皮細胞密度術前のドナー角膜内皮細胞密度は2,597±275cells/mm2であった．術後1，3，6，12カ月での平均内皮細胞密度はlogMAR00.20.40.60.811.21.4＊＊＊＊最終視力（小数視力）10.10.011.6術前術後術後術後術後1カ月3カ月6カ月12カ月術前視力（小数視力）図1術前，術後の平均矯正視力図2術前と最終観察時の矯正視力術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に改善を認2眼を除き，38眼で術後の視力向上が得られた．めた．＊p＜0.05．（135）あたらしい眼科Vol.31，No.12，201418730.010.11それぞれ，2,011±657cells/mm2（n＝25），1,799±604cells/mm2（n＝29），1,716±657cells/mm2（n＝32），1,622±676cells/mm2（n＝37）と，術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に減少を認めた．内皮細胞減少率は1，3，6，12カ月でそれぞれ，22％，30％，34％，37％であった（図3）．5.術後合併症眼圧上昇（瞳孔ブロック以外で，経過中21mmHgを超えた症例）を17眼（43％）に認めた．また，.胞様黄斑浮腫が7眼（18％），移植片接着不良が4眼（10％），瞳孔ブロックが2眼（5％），内皮機能不全が2眼（5％），拒絶反応が1眼（2.5％）であった．駆逐性出血，眼内炎は認めなかった．眼圧上昇は，術翌日から術後10カ月目までに認めた．眼圧上昇をきたした17眼中5眼は無治療で眼圧が正常化したが，11眼は点眼もしくは内服の薬物治療を行い，1眼は線維柱帯切除術を施行した．術前より緑内障は9眼あり，そのうち4眼（44％）に術後高眼圧を認めた．術後1年経過した最終観察時ではすべての症例で眼圧は正常化した．.胞様黄斑浮腫は，7眼中6眼はDSAEK単独手術を施行したもので，1眼はDSAEKに白内障同時手術を行ったものであった．全例非ステロイド性抗炎症薬点眼もしくは，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射にて消失した．移植片接着不良眼の内訳は，白内障術後による水疱性角膜症が2眼，Fuchs角膜内皮ジストロフィが1眼，線維柱帯切除術の術後水疱性角膜症が1眼であった．4眼中3眼は，術後前房内空気再注入により接着が得られた．残る1眼は水晶体.内摘出術後眼で，さらに移植片に縫合を追加することで最終的に接着が得られた．術式の内訳は，DSAEKが3眼，nDSAEKと白内障同時手術が1眼であった．拒絶反応は術後2カ月目に発症し，ステロイド内服とリン酸ベタメタゾン点眼の増加により改善し，小数視力0.8まで回復した．瞳孔ブロックを生じた2眼は，ともに術翌日に空気を抜くことで解除可能であった．内皮機能不全となった2眼のうち1眼は，経過中に2回内皮炎を発症，前房水のポリメラーゼ連鎖反応法よりサイトメガロウイルスが検出され，術後約1年で内皮機能不全となった．III考按今回術後12カ月目の平均logMAR値は0.16±0.2（平均小数視力：0.7）であった．他施設の報告でも0.29.0.08（平均小数視力：0.51.0.83）であり3,6,7），既報とほぼ同等の結果であった．初診時と最終観察時の矯正視力を比較すると，術前より視力低下を認めたのは1眼のみであった．この症例はFuchs角膜内皮ジストロフィで，術前小数視力0.9であり，3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）＊＊＊＊術前術後術後術後術後1カ月3カ月6カ月12カ月図3平均角膜内皮細胞密度術後3カ月まで内皮細胞密度の減少を認め，その後の減少は緩やかであった．術前と比較し，術後1，3，6，12カ月で有意に減少を認めた（術前ドナーn＝40，術後1カ月n＝25，術後3カ月n＝29，術後6カ月n＝32，術後12カ月n＝37）．＊p＜0.05．術中・術後とも問題なく，経過良好だが術後12カ月の矯正小数視力は0.8であった．術後12カ月において，矯正視力0.5以上を占める割合は90％，0.8以上は48％，1.0以上は20％であり，これは海外の報告と比べても遜色のない成績であった7）．DSAEK術後は時間がたつほど視力の向上がみられることが近年報告されており7），今回も術後経過とともに平均視力の改善がみられた．今後さらに長期視力の成績も注目する必要がある．日本で海外ドナー角膜を用いた既報によれば，術前ドナー角膜内皮細胞密度は2,905.2,946cells/mm2，術後12カ月は1,919.2,064cells/mm2と報告されている2,3）．米国で自国のドナー角膜を用いた既報によれば，術前ドナー角膜内皮細胞密度は2,778.3,100cells/mm2，術後12カ月は1,743.1,990cells/mm2と報告されている6,8.10）．筆者らの結果では，術前ドナー角膜の内皮細胞密度は2,597cells/mm2，術後12カ月は1,622cells/mm2と，術前および術後12カ月とも既報に比較し少なかった．一方，内皮細胞密度の減少率は，プレカットされていない海外ドナーを用いた施設では，術後12カ月で36.38％と報告しており8,10），筆者らの術後12カ月の内皮細胞密度の減少率の37％とほぼ同等であった．既報における海外および輸入角膜の平均ドナー年齢が44.59歳であるのに対し2,6,8,10），今回，筆者らが用いた平均ドナー年齢は65歳と高かった．筆者らが用いた国内ドナーはドナー年齢が高く，角膜内皮細胞密度は少ない傾向であるが，角膜内皮細胞減少率は既報と大きな違いはなかった．しかし，Priceらは，術後6カ月の内皮細胞密度はドナー年齢が高いほど少なくなると報告しており8），80歳以上の高齢者ドナーも少なくないわが国では，DSAEK術後の角膜内皮細胞密度については，さらに注意深く評価していく必要があると考えられた．今回の結果では，術後眼圧21mmHgを超えた症例が43（136）％（17眼）であり，点眼および手術を要したのは全体の30％（12眼）であった．眼圧上昇した症例のうち29％（5眼）は経過からステロイドレスポンダーが疑われた．既報では眼圧上昇は5.8.17.5％とあるが4,10,11），既報により基準が異なるため，単純に比較し多いとはいえない．ただしDSAEK術後の合併症の頻度としては高く，眼圧上昇には注意する必要がある．筆者らの施設では.胞様黄斑浮腫を7眼（18％）に認め，0.5％とする既報と比較して多かった4,7,13）．7眼のうち6眼はDSAEK単独手術後の症例であり，非ステロイド性抗炎症薬の点眼はしていなかった．また，5眼は術後2カ月以内に認めた．DSAEK術後の視力不良例では.胞様黄斑浮腫に注意し，光干渉断層計（OCT）などを用い積極的に精査する必要があると考えられる．また，今回の結果から白内障手術を併用しない単独手術であっても，DSAEK術後では非ステロイド性抗炎症薬の投与を考慮すべきであると筆者らは考えている．今回の検討では術後拒絶反応の発症は1眼（2.5％）のみで，5.2.17.6％とする既報に比べて低かった10,13）．当院では全層角膜移植に準じて術後ステロイドの全身投与を実施していることに加え，術後1年では多くの症例でベタメタゾン点眼を継続使用していることも，拒絶反応発生が比較的低く抑えられている原因となっている可能性が考えられた．今回，筆者らは，国内ドナーを用いたDSAEKの術後成績を報告した．多くの症例で術後早期より視力の向上が得られた．拒絶反応は従来の報告どおり低く，感染症や駆逐性出血などの大きな合併症は認めなかった．海外ドナーを用いた他施設での報告と比べ，術後角膜内皮細胞数は少なかったものの，術後視力や内皮細胞密度の減少率は同等で，水疱性角膜症に対する治療として国内ドナーを用いたDSAEKは有用と考えられた．今後はより長期の検討を行うことで，国内ドナーを用いたDSAEKの術後経過を明らかにしていきたい．文献1）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20052）中川紘子，稲富勉，稗田牧ほか：Descemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty術後における角膜内皮細胞密度の変化と影響因子の検討．あたらしい眼科28：715-718,20113）MasakiT,KobayashiA,YokogawaHetal：Clinicalevaluationofnon-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.JpnJOphthalmol56：203-207,20124）HirayamaM,YamaguchiT,SatakeYetal：SurgicaloutcomeofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathysecondarytoargonlaseriridotomy.GraefesArchClinExpOphthalmol250：10431050,20125）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：No-touchtechniqueandanewdonoradjusterforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.CaseRepOphthalmol3：214-220,20126）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：PrecuttissueforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.Ophthalmology116：248-256,20097）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.Ophthalmology119：1126-1129,20128）PriceMO,PriceFWJr：Endothelialcelllossafterdescemetstrippingwithendothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20089）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,200810）PriceMO,GorovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescomparedwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,201011）SaethreM,DrolsumL：TheroleofpostoperativepositioningafterDSAEKinpreventinggraftdislocation.ActaOphthalmol92：77-81,201412）SuhLH,YooSH,DeobhaktaAetal：ComplicationsofDescemet’sstrippingwithautomatedendothelialkeratoplasty：surveyof118eyesatOneInstitute.Ophthalmology115：1517-24,200813）KoenigSB,CovertDJ,DuppsWJJretal：Visualacuity,refractiveerror,andendothelialcelldensitysixmonthsafterDescemetstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Cornea26：670-674,2007＊＊＊（137）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141875

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（113）715《原著》あたらしい眼科28（5）：715.718，2011c〔別刷請求先〕中川紘子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：HirokoNakagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty術後における角膜内皮細胞密度の変化と影響因子の検討中川紘子＊1,2稲富勉＊2稗田牧＊2外園千恵＊2横井則彦＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学CornealEndothelialCellLossandInfluencingFactorsafterDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyHirokoNakagawa1,2）,TsutomuInatomi2）,OsamuHieda2）,ChieSotozono2）,NorihikoYokoi2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）術後の角膜内皮細胞密度（ECD）の変化と影響因子についてレトロスペクティブに検討した．対象：対象は水疱性角膜症に対して海外プレカットドナー角膜を用いてDSAEKを施行した100例104眼，平均年齢は72.9±10.6歳，平均経過観察期間は18.1±9.3カ月．結果：プレカット前の平均ドナーECDは2,946±313cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後6,12,24カ月でのECDは，2,039±478cells/mm2，1,919±550cells/mm2，1,598±596cells/mm2であり，減少率は30.4％，34.6％，44.3％であった．ドナー年齢，ドナー摘出条件，白内障同時手術の有無はECDの経過に影響を与えなかったが，空気再注入症例ではECD減少率が有意に大きかった．結論：プレカットドナー角膜を用いたDSAEKは良好な角膜内皮細胞の生着を示した．Purpose：ToinvestigatecornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsinpatientswhounderwentDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Subjects：Thisstudyinvolvedtheretrospectiveanalysisofcornealendothelialcelllossandinfluencingfactorsin104eyesof100patientswhounderwentDSAEKforbullouskeratopathyusingprecutdonorcorneasobtainedfromanoverseaseyebank.Theaverageageofthepatientswas72.9±10.6yearsandthemeanfollow-uptimewas18.1±9.3months.Results：Themeanendothelialcelldensity（ECD）ofthedonorcorneasbeforetheprecutwas2,946±313cells/mm2,andrepresentinga5.1％celllossaftertheprecut.ThemeanECDat6,12,and24monthsafterDSAEKwas2,039±478,1,919±550,and1,598±596cells/mm2,respectively,thusindicatingarespective30.4％,34.6％,and44.3％ECDlosscomparedwiththatofbeforetheprecut.Theendothelialcelllosswasnotinfluencedbythedonorage,thedonorcorneaextractionmethod,orbywithorwithoutsimultaneouscataractsurgery.PatientswhounderwentrebubblingafterDSAEKshowedgreatercelllossthanpatientswhodidnot.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowthatDSAEKusingaprecutdonorcorneaobtainedfromanoverseaseyebankisasafeandeffectivetreatmentforbullouskeratopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：715.718,2011〕Keywords：DSAEK，角膜内皮移植術，角膜内皮細胞密度，プレカットドナー，水疱性角膜症．DSAEK,endothelialkeratoplasty,cornealendothelialcelldensity,precutdonor,bullouskeratopathy.716あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（114）はじめに水疱性角膜症に対する外科治療としては全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）が適応であったが，近年は角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）が第一選択となる症例が増えてきている．DSAEKはPKPと比較して，早期より視力改善効果が得られ，不正乱視も少なく視機能回復面からも優れ，眼球の強度も保たれるため外傷にも強いというメリットがある1～4）．しかし角膜の透明性の維持には角膜内皮細胞の長期的な生着が必須であり，欧米においては長期経過も報告されているが，わが国では短期成績の報告しかなく5），長期経過については明らかではない．わが国では水疱性角膜症の主要原因疾患としてレーザー虹彩切開術後が多くを占めており6），対象疾患の比率や前眼部形態が異なることにより角膜内皮細胞密度（ECD）の長期経過も異なる可能性がある．海外プレカットドナー角膜を用いたDSAEK術後100例104眼の中期間での検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は，2007年8月から2010年7月の間にバプテスト眼科クリニックで水疱性角膜症に対してDSAEKを施行し，術後に拒絶反応や，空気再注入以外の内眼手術の追加処置なく経過観察が可能であった100例104眼である．性別は男性が50眼，女性が54眼であり，手術施行時の平均年齢は72.9±10.6歳（平均値±標準偏差），平均経過観察期間は術後18.1±9.3カ月（4～38カ月）であった．レトロスペクティブにECDの経時変化，術式との関連性，ドナー角膜の条件および，原疾患との関係について検討した．水疱性角膜症の原因疾患の内訳は，レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症（LIBK）が40眼（39％），偽水晶体性水疱性角膜症（PBK）が19眼（18％），多重緑内障手術後が15眼（14％），Fuchs角膜内皮ジストロフィが14眼（13％），PKP後再移植例が3眼（3％），無水晶体性水疱性角膜症が2眼（2％），その他が11眼（11％）であった．術式の内訳は偽水晶体眼に対するDSAEK単独施行例が65眼（63％）で，DSAEKと白内障手術の同時施行例が39眼（37％）であった．移植グラフトは米国アイバンク（SightLifeTM，Seattle，WA，USA）からのプレカットドナー角膜を用いた．DSAEK術式はすべての症例に対して前房メインテナーにより前房深度を維持しながら逆Sinskeyフック（DSAEKPriceHookTM，モリア・ジャパン，東京）を用いてDescemet膜を.離した後，約4～5mmの耳側角膜切開創よりDSAEKBusinGlideSpatulaTM（モリア・ジャパン，東京）を用いてグラフトを挿入した．グラフト内皮面はヒアルロン酸ナトリウムにより保護し，前房内に空気を注入し眼圧を正常化させて手術を終了した．ECDの測定は，ドナーの値についてはプレカット前後に米国アイバンクにて測定された値を用いた．術後の値については，非接触型スペキュラーマイクロスコープ（EM3000TM,TOMEY）にて測定した．統計学的解析に関しては，2群の差の検討にはMann-Whitney’sUtest，相関の検討にはSpearman’scorrelationcoefficientbyranktest，原疾患別の検討にはKruskal-Walistestを用いた．すべての検定でp＜0.05を統計学的に有意とした．II結果1.プレカット処理および術後期間によるECDの推移海外プレカットドナー角膜のプレカット前の平均ECDは2,946±313cells/mm2，プレカット後は2,787±343cells/mm2であり，プレカット処理によるECD減少率は5.1％であった．術後1,6,12,18,24カ月での平均ECDは，2,220±396cells/mm2（96眼），2,039±478cells/mm2（90眼），1,919±550cells/mm2（62眼），1,805±604cells/mm2（37眼），1,598±596cells/mm2（31眼）であり（図1），プレカット前のECDと比較した術後1，6，12，18，24カ月でのECD減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，38.1％，44.3％であった．2.手術によるECD減少率手術によるECD減少率は，プレカット後と術後1カ月の間の減少率とし，平均減少率は19.9％（96眼）であった．グラフトの接着不良のため，9眼（9％）で初回手術以降に再度空気注入術を必要とし，これらの症例でのECD減少率は31.7％であり，再注入を行わなかった例と比べると有意に高かった（p＝0.01）．空気再注入術を行った症例のうち7眼は1回の再注入のみでグラフトの良好な接着が得られたが，こ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000前後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月プレカット術後経過期間図1平均角膜内皮細胞密度の変化プレカット前後のECDは2,946cells/mm2，2,787cells/mm2であり，減少率は5.1％であった．術後1,6,12,24カ月でのプレカット前ECDからの減少率はそれぞれ24.4％，30.4％，34.6％，44.3％であった．（115）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011717れらでの手術によるECD減少率は26.7％であり，非再注入群との間に有意差は認めなかった（p＝0.13）．3.術式とECD減少の関連性DSAEK単独手術群と白内障同時手術群でECDの減少について比較した．プレカット後の平均ECDは，単独手術群で2,734±318cells/mm2（66眼），白内障同時手術群で2,847±359cells/mm2（48眼）で両群間に有意差は認めず（p＝0.15），術後1カ月でのECDも単独手術群で2,195±397cells/mm2（53眼），白内障同時手術群で2,269±361cells/mm2（33眼）であり，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.48）（図2）．4.ドナー角膜条件とECD減少の関連性本検討のドナー角膜の条件は，平均年齢59.4±12.2歳（17～75歳），平均死亡～強角膜片作製時間は532±256分，平均死亡～手術日数は5.1±1.0日，グラフトサイズは，7.5mmが5眼，7.75mmが13眼，8mmが77眼，8.25mmが5眼，8.5mmが4眼であった．ドナー年齢とプレカット前のECDには相関は認めず，術後12カ月と術後24カ月のECDにおいてもドナー年齢との相関は認めなかった．死亡～強角膜片作製時間および，死亡～手術日数とECDの間にも同様に相関は認めなかった．各グラフトサイズにおける術後24カ月の内皮細胞密度は7.5mmが1,470cells/mm2（2眼），7.75mmが1,006cells/mm2（5眼），8mmが1,688cells/mm2（20眼），8.25mmが1,741cells/mm2（2眼），8.5mmが2,235cells/mm2（2眼）であり有意な相関を認め，グラフトサイズが大きいほど内皮細胞密度が高い傾向にあった（相関係数＝0.52，p＝0.003）．5.原疾患とECD減少の関連性術後6カ月での主要な原疾患別のECDは，LIBKが2,144±401cells/mm2（37眼），PBKが1,911±508cells/mm2（17眼），多重緑内障手術後が1,828±609cells/mm2（12眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,240±299cells/mm2（10眼）であった．多重緑内障手術後は他の群に比べてECDが低い傾向にあったが，統計学的な有意差は認めなかった．術後12カ月での原疾患別のECDはLIBKで2,098±393cells/mm2（24眼），PBKが1,898±659cells/mm2（10眼），多重緑内障手術後が1,538±776cells/mm2（8眼），Fuchs角膜内皮ジストロフィが2,247±444cells/mm2（10眼）であり，同様の傾向であった（図3）．III考察今回筆者らは，DSAEK術後の中期的なECDの変化と，それに影響を与えていると考えられるドナー条件，ホストの臨床背景および術式に関連する因子について検討を行った．欧米での既報では，ECDおよび減少率についてPriceらは263眼において術後6カ月では2,000±540cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,900±480cells/mm2で減少率は36％（192眼），24カ月では1,800±490cells/mm2で減少率は41％（65眼）と報告しており7），Terryらは80眼において術後6カ月では1,908±354cells/mm2で減少率は34％，12カ月では1,856±371cells/mm2で減少率は35％であると報告している8）．本検討での結果では術後6，12，24カ月での減少率は30.4％，34.6％，44.3％であり，既報と同程度のECDが維持できていた．ドナー角膜は全例米国アイバンクでプレカットされたもので，プレカット処理によるECD減少率は5.1％，プレカット後の平均ECDは2,787cells/mm2であった．ドナー平均年齢は60歳，平均死亡～強角膜片作製時間は532分，平均死亡～手術日数は5日間であり，安全なドナー角膜が提供さ角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000■：プレカット後■：術後1カ月単独手術白内障同時手術図2単独手術と白内障同時手術の比較術後1カ月でのECDは単独手術群で2,195cells/mm2，白内障同時手術群で2,270cells/mm2であり，術式により減少率に差は認めなかった．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LIBKPBKGlaucomarelatedFuchs図3原疾患別の術後12カ月でのECDの比較術後12カ月でのECDには原疾患による有意な違いは認めなかったが，緑内障群で低い傾向を認めた．LIBK：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症，PBK：偽水晶体性水疱性角膜症，Glaucomarelated：多重緑内障手術後，Fuchs：Fuchs角膜内皮ジストロフィ．718あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（116）れていた．ドナー年齢，死亡～強角膜片作製時間，死亡～手術日数によって術後のECDの経時変化に差を認めなかったが，グラフトサイズでの検討ではサイズの大きさと術後1年および2年でのECDには相関を認め，サイズを決める際には角膜径や前房深度に合わせてできるだけ大きめのサイズを選択するのが望ましいと考えられた．今回筆者らは白内障手術の同時施行の有無および空気再注入の有無のECDへの影響を検討したが，DSAEK単独手術の場合と白内障手術を同時に行った場合とでの両術式によるECD減少の違いは認めなかった．術後早期合併症としてグラフトの接着不良が散見されたが，Priceらは，263眼中17眼（6.5％）にグラフトの接着不良を認め空気の再注入が必要であり，これらの群では術後6カ月でのECD減少率は45±20％で，良好例と比較して減少率が有意に高かったと報告している5）．今回の検討でも空気再注入例では，再注入を要しなかった例と比較してECDの減少率が有意に高いが，1回のみの再注入に関しては統計学的な有意差は認められなかった．グラフトの接着不良による空気の再注入はECD減少の危険因子となるが，複数回に及ばなければ影響は少ないと考えられた．ホストの臨床背景とECD減少との関連性について，欧米の既報では原疾患としてFuchs角膜内皮ジストロフィが最も多く7,8），PriceらはFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKにおける術後12カ月での内皮減少率はそれぞれ37％，41％で，原疾患による減少率の間に有意差を認めなかったと報告している9）．今回の検討では同様にFuchs角膜内皮ジストロフィとPBKでは有意差は認めず，多重緑内障手術後群でECDが低い傾向を認めたが有意差は認めず，疾患群間でのECD変化の差異については多数例での検討が必要である．移植術後のECDの長期経過では角膜内皮細胞の創傷治癒が関連するが，PKPでは長期経過が多数報告されているものの，DSAEKでの長期経過の報告はまだ少ない．DSAEKではPKPと比較しホストグラフトジャンクションの形状が異なるため創傷治癒においても内皮細胞動態が異なる可能性が高い．Priceらは術後1年ではDSAEKでのECD減少率が38％とPKPでの20％に比較して高いことを報告している9）．IngらによるPKPの長期経過の報告では術後1，3，5年の内皮細胞密度が1,958cells/mm2，1,376cells/mm2，1,191cells/mm2と1年以降も減少し10），一方DSAEKの術後6カ月以降のECD減少は比較的ゆるやかに変化しており，術後6カ月から2年の間の中期的な減少率は6～7％程度であると報告されている7,11）．このように長期的なECDの経時変化はDSAEKとPKPで異なると推測されている．DSAEKの有効性を検討するうえでは今後長期的な多数例でのECDの変化を検討するとともに，広視野の接触型スペキュラマイクロスコープを用いたホストグラフトジャンクションを含む広範囲での角膜内皮細胞動態を検討することが重要である．文献1）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20062）PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty.CurrOpinOphthalmol18：290-294,20073）MellesGR：Posteriorlamellarkeratoplasty：DLEKtoDSEKtoDMEK.Cornea25：879-881,20064）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneuralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20055）市橋慶之，冨田真智子，島.潤：角膜内皮移植術の短期治療成績．日眼会誌113：721-726,20096）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20077）PriceMO,PriceFW：EndothelialcelllossafterDescemetstrippingwithendothelialkeratoplastyinfluencingfactorsand2-yeartrend.Ophthalmology115：857-865,20088）TerryMA,ChenES,ShamieNetal：EndothelialcelllossafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyinalargeprospectiveseries.Ophthalmology115：488-496,20089）PriceMO,GrovoyM,BenetzBAetal：Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplastyoutcomescomparedwithpenetratingkeratoplastyfromtheCorneaDonorStudy.Ophthalmology117：438-444,201010）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsofpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology105：1855-1865,199811）BusinM,BhattPR,ScorciaVetal：AmodifiedtechniqueforDescemetmembranestrippingautomatedendothelialkeratoplastytominimizeendothelialcellloss.ArchOphthalmol126：1133-1137,2008＊＊＊