あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（12）：1598.1604，2023c溶血性連鎖球菌CStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisによるまれな内因性眼内炎のC1例秋山由貴＊1,2牧山由希子＊1村岡勇貴＊2星野真子＊2森田英典＊2辻川明孝＊2＊1康生会武田病院眼科＊2京都大学大学院医学研究科眼科学CARareCaseofEndogenousEndophthalmitisCausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilisCYukiAkiyama1,2）,YukikoMakiyama1）,YukiMuraoka2）,MakoHoshino2）,HidenoriMorita2）andTsujikawaAkitaka2）1）KouseikaiTakedaHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineC要約：溶血性連鎖球菌CStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.Cequisimilis（SDSE）による片眼性のまれかつ重篤な内因性眼内炎を経験したので報告する．症例：81歳，男性．弓部大動脈置換術，54歳時に右眼網膜.離に対するバックリング手術の既往がある．3日前からの発熱と呼吸苦にて救急外来を受診され，全身性細菌感染症の疑いにて入院，広域抗菌薬の全身投与が開始された．右眼の視力低下と眼痛のため，同日眼科紹介となった．右眼は眼前手動弁で，高度な前眼部炎症のため眼底は透見不能であった．細菌性眼内炎を疑い，抗菌薬の頻回点眼を開始したが改善はなく，翌日硝子体手術を施行した．術中，黄斑部を含む網膜に白色病変を認め，乳頭は蒼白浮腫を呈していた．血液，眼内液よりSDSEが検出され，右眼内因性眼内炎と確定診断した．全身検索にて原発感染巣は特定できなかったが，抗菌薬の全身投与にて炎症マーカーは沈静化した．その後右眼は光覚を消失したが眼痛遷延があり，眼球摘出術を追施した．僚眼は，経過中感染徴候は認めず視力C1.5を保持した．結語：SDSEによる眼内炎は，急速進行性で視機能予後もきわめて不良となる可能性があり注意を要する．CInthisreport,wepresentararecaseofendogenousendophthalmitiscausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsub-sp.equisimilis（SDSE）.An81-year-oldmalepatientwithahistoryoftotalarchreplacementsurgeryandbucklingsurgeryforretinaldetachmentinhisrighteyeat54yearsoldpresentedtotheemergencydepartmentwithhighfeverandsuspectedsystemicbacterialinfection,andcomplainedofdecreasedvisionandpaininthateye.Uponini-tialexamination,therighteyeexhibitedseverein.ammationintheanteriorchamberincludinghypopyon,andthefundusCwasCinvisible.CSDSECwasCdetectedCinCtheCintraocularC.uidCandCblood,CandCtheCrightCeyeCwasCdiagnosedCasCSDSE-inducedCendogenousCendophthalmitis.CAlthoughCsystemicCantibacterialCagentsCdecreasedCsystemicCin.ammatorymarkers,enucleationoftherighteyewasultimatelyrequiredduetothepersistentocularpain.The.ndingsinthisstudyhighlighttherapidprogressionandpoorvisualprognosisincasesofendogenousendophthal-mitiscausedbySDSEandemphasizetheimportanceofearlydiagnosisandtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（12）：1598.1604,C2023〕Keywords：内因性眼内炎，StreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis，G群溶血性レンサ球菌，眼球摘出術．Cendogenousendophthalmitis,StreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis,groupGStreptococcus,enucleation.Cはじめに占める内因性眼内炎の割合はC2.8％とまれではあるが2），視眼内炎は外因性眼内炎と内因性眼内炎に分類される1,2）．力予後がきわめて不良となるばかりでなく，死亡する例もあ内因性眼内炎は病原体が眼外の感染巣から血行性に眼内に運り2），生命予後の観点からも注意を要する病態である．今回ばれてきて眼の感染症を引き起こすものである．全眼内炎に筆者らは，細菌性眼内炎の原因菌として溶血性レンサ球菌〔別刷請求先〕牧山由希子：〒600-8558京都市下京区東塩小路町C841-5康生会武田病院眼科Reprintrequests：YukikoMakiyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KouseikaiTakedaHospital,841-5Higashishiokoji-cho,Shimogyo-ku,Kyoto600-8558,JAPANC1598（94）（溶連菌）の一種であるCStreptococcusCdysgalactiaeCsubsp.equisimilis（SDSE）によるまれかつ重篤な転帰に至った片眼性の内因性眼内炎を経験したので報告する．CI症例患者：81歳，男性．主訴：右眼視力低下，眼痛．既往歴：高血圧症，脂質異常症，痛風，慢性腎臓病，慢性閉塞性肺疾患，弓部大動脈.状瘤に対する弓部大動脈置換術，心房細動，陳旧性心筋梗塞，慢性心不全．眼科既往歴：54歳：右眼網膜.離に対するバックリング手術，60代：左眼水晶体再建術，70代：右眼水晶体再建術．現病歴：初診C3日前より，発熱，右眼の眼痛と視力低下を認めていた．初診同日，呼吸苦が新たに出現したため，深夜に救急搬送された．初診時全身所見：身長C175Ccm，体重C71.5Ckg，意識清明，体温C40.1℃，血圧C132/78CmmHg，心拍数C92回/分，呼吸数24回/分，血中酸素飽和度は酸素投与下（6Cl/分）にC96.99％であった．血液検査では白血球数C12,200/μl，C反応性蛋白（CRP）19.52Cmg/dl，胸部CX線上，肺野には異常所見を認めなかったが心拡大を認めた．SARS-COV-2の核酸増幅検査は陰性であった．内科にて入院管理となり（第C0病日），血液細菌培養検査後にスルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム1.5Cg/日の全身投与を開始した．感染巣の同定のため胸腹部CTを施行したところ，両腎周囲の脂肪織混濁や左尿管の軽度拡張所見を認めた．経胸壁心エコーで弁膜症や感染性心内膜炎を示唆する疣贅は認めなかった．腎盂腎炎に伴う敗血症が疑われたが，入院後に施行した尿検査では尿中白血球や細菌は陰性であり尿路感染は否定的であった．同日夕方，右眼眼痛と視力低下に関し眼科を受診された．眼科初診時，視力は右眼C30Ccm手動弁，左眼（0.5），眼圧は右眼C27CmmHg，左眼C16CmmHg，右眼には結膜毛様充血，前房フィブリン析出・蓄膿を伴う高度な前眼部炎症を認めた（図1a）．右眼の硝子体，網膜は透見不能であった．超音波Bモードにて右眼に網膜.離は明らかでなかった（図1b）．左眼には炎症所見を認めなかった（図1d）．右眼眼内炎を疑い，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩（点眼・点鼻用リンデロンCA液R）の点眼C4回/日とともに，レボフロキサシン水和物液（クラビット点眼液C1.5％）およびセフメノキシム塩酸塩液（ベストロン点眼液C0.5％）を夜間も含めC2時間ごとの点眼を開始した．全身投与の抗菌薬は眼組織への移行性を考慮し，セフトリアキソンナトリウム（CTRX）2g/日に変更した．翌日（第C1病日）朝の診察時，右眼は眼痛が増強し，視力は光覚弁に低下，前房フィブリン析出および蓄膿の増加，結膜充血・浮腫の悪化を認めた（図1c）．眼窩部CCTにて，右眼の強膜スポンジ周囲の脂肪織に軽度の陰影増強があり（図1e），バックル感染の可能性も否定できなかった．診断と治療のために，同日夜，右眼硝子体手術を施行した．前房水・硝子体液の採取後に，セフタジジム，バンコマイシンを溶解した眼灌流液（各C40Cμg/ml，20Cμg/ml）を用いて，前房洗浄，混濁硝子体の切除を進めた．視神経乳頭内の網膜中心動脈には白色の塞栓様物質が認められ，視神経乳頭は蒼白浮腫を呈していた．網膜病変は，周辺部より黄斑部を含む後極部に優位であった．また，強膜スポンジの周囲組織の炎症所見は，バックルのない象限の炎症所見と同等であり，バックル感染よりは内因性眼内炎の可能性を考慮した．入院時に採取した血液，術中に採取した前房水や硝子体液から，SDSEが検出され，SDSEによる右眼の内因性眼内炎と確定診断した．右眼視力は，第C1.6病日は光覚弁であったが，第C7病日に光覚を消失した．内因性眼内炎の診断後も，感染巣の検索を継続した．経胸壁および経食道心臓エコーでは，弁膜症や感染性心内膜炎を疑う疣贅は認めなかった．PET-CTにて大動脈弓部の人工血管部に18F-FDGの集積像を認めたが（図2a），集積は軽微で非特異的所見と判断され，人工血管部および心臓は感染巣と積極的には考慮しなかった．治療は，感受性および眼内移行性を考慮しCCTRX1Cg/日の点滴加療を継続し，炎症反応は順調に改善傾向であったが，第C20病日から発熱，白血球減少，CRPの上昇をきたし，CTRXによるアレルギーが原因である可能性を考慮した．感染制御部に相談のうえ，第C22病日に感受性および眼内移行性のあるバンコマイシンに変更し，顆粒球コロニー形成刺激因子製剤を投与後は発熱，白血球数，CRPは改善した．発熱時採取した血液培養の結果は陰性であった．しかし，第27病日にバンコマイシンによる薬剤性肝障害を認め，再度抗菌薬変更が必要となった．テイコプラニンは眼内移行性が低いが，すでに光覚を消失していたため，第C28病日より同薬に変更した．入院時より右手背部から右前腕に疼痛および腫脹を認めていたが，増悪傾向となり，四肢CCT，MRI検査にて，右化膿性手関節炎，腱膜炎と診断された．第C9病日に筋膜切開・洗浄術が施行され，その後疼痛は消失した．第C10病日に施行された頭部CMRIでは，右脳梁膨大部付近に新鮮梗塞と両側後頭葉，右前頭葉，右視床に陳旧性の多発脳梗塞が認められた．保存的経過観察にて，所見の増悪は認めなかった（図2b）．感染巣の特定には至らなかったが，抗菌薬の全身投与を継続することで血液検査上の炎症マーカーは減少傾向であった（図3）．しかし，右眼球および眼瞼部には，鎮痛剤の内服に図1第0病日および第1病日の前眼部所見・超音波Bモード・眼窩部CT画像a：第C0病日の右眼前眼部写写真．前房内フィブリン析出，蓄膿．Cb：第C0病日の右眼CBモードエコー．硝子体混濁．Cc：第C1病日の右眼前眼部写真．前日と比較し前房フィブリン析出や蓄膿の悪化．Cd：第C1病日左眼前眼部写真．異常所見なし．e：第C1病日眼窩部CCT画像（矢印部：強膜スポンジ）．ても制御できない高度の疼痛が遷延していたため，第C36病変更のうえ，第C67病日退院となった．日に右眼眼球摘出術を施行した．病理学的検索では，角膜，僚眼は経過観察期間において感染徴候は認めず，初診C6カ網膜，脈絡膜，視神経に好中球を含む炎症細胞の浸潤を認月後の時点で視力C1.5を保持した．め，急性および慢性の炎症が示唆された（図4）．CII考按右眼眼球摘出後，眼痛は消失し，全身に新たな感染徴候は認めなかったため，抗菌薬はアモキシシリン水和物の内服に内因性細菌性眼内炎のおもな原因菌は，日本を含むアジア抗菌剤手術CRP濃度，白血球数，体温の推移図2PET-CT（第16病日）と頭部造影MRI（第13病日）の所見a：PET-CTにて上行大動脈遠位部にC18F-FDGの軽度集積を認めた（矢印）．b：頭部造影CMRIにて右側優位に梗塞巣の散在を認めた（矢印）．CRPWBC体温（mg/dl）（/μl）（℃）2514,00039.512,00039.02010,00038.5158,00038.06,00037.5104,00037.052,00036.50036.0051015202530354045505560病日図3入院後の経過表SBT/ABPC：sulbactam/ampicillin，CTRX：ceftriaxone，VCM：vancomycin，TEIC：teicoplanin，PCG：penicillinG，CRP：C-reactiveprotein，WBC：whitebloodcells．では，肺炎桿菌を主としたグラム陰性菌による感染が多く2），グラム陽性菌では黄色ブドウ球菌，B群溶連菌，肺炎球菌が多いとされている1,2）．本症例は，眼科初診時では血液細菌培養検査の結果は出ておらず，また，バックリング手術歴をもつ眼の片眼性眼内炎であったこともあり，バックル感染も鑑別すべき病態の一つとした．しかし，硝子体手術時，強膜や眼内の所見は，バックル周囲にとくに高度であったわけではなく，バックル感染は否定的であった．また，第0，1病日に得た血液，前房水，硝子体液すべてからCSDSEが検出されたことより，SDSEによる内因性眼内炎と確定診断することができた．SDSEはおもにCG群溶連菌に分類され3），鼻咽頭，皮膚，腸，腟などに常在する．従来，病原性をほとんど発揮しない連鎖球菌として扱われてきたが，1980年代より感染症の報告が増加し，1996年にヒトに感染症を引き起こすレンサ球菌として，1998年にヒトCG群溶連菌CSDSEとして報告された3.5）．内因性細菌性眼内炎の日本での多施設調査では，溶連菌群図4摘出眼と病理組織学的所見（ヘマトキシリン・エオジン染色）a,b：眼球摘出術前日の右眼スリット写真．前房内に瞳孔領を覆うフィブリン塊を認め，眼底は透見不能．右眼視力は光覚なし，眼圧C8.2CmmHgであった．Cc：摘出した右眼．矢印：視神経断端．Cd：摘出した右眼，耳側方向．矢印：強膜バックリング部．e：角膜輪部，虹彩毛様体（弱拡大）．好中球・リンパ球・形質細胞の著しい浸潤を認める．Cf：視神経を含む後眼部（弱拡大）．漿液性網膜.離および，好中球・リンパ球・形質細胞の著しい浸潤を認める．Cg：バックリング部（強拡大）．圧迫による出血が目立つが，炎症細胞の浸潤は認めない．Ch：黄斑部網膜（強拡大）．外顆粒層・内顆粒層などの強い変性，網膜前・網膜内出血および，好中球・リンパ球・形質細胞の浸潤を広範囲に認めるが，血管閉塞や血管内細菌コロニーは明らかでない．Ci：視神経（fの強拡大）．一部に炎症による空胞変性を認める．の検出が25例中2例であり6），またCJacksonらによれば，2001.2012年に調査されたC75例の内因性細菌性眼内炎のうち，溶連菌群が原因であった症例はC15例，なかでもSDSEが原因であった眼内炎はC1例のみであった2）．このように溶連菌による内因性眼内炎の割合は少なく，さらにSDSEが原因菌となる症例はさらにまれといえる．国内からのCG群溶連菌もしくはCSDSEによる内因性眼内炎の症例報告は，PubMedと医中誌での検索範囲ではC2023年C3月時点でC8報C9症例であり，年齢はC31.86歳，両眼性がC3例，片眼性がC6例，原因疾患は蜂窩織炎C2例，感染性心内膜炎C2例，僧帽弁置換術後C1例，透析シャント感染C1例，尿路感染症C1例，原発性菌血症C2例とさまざまであった．本症例を含めたC10例C13眼では，69％は最終的に手動弁以下に，31％は眼球摘出に至った5,7.12）．本例において，高齢，片眼性，失明に至った点はいずれも既報の結果に矛盾しなかった．G群溶連菌は，劇症型連鎖球菌感染症のおもな原因菌であるCA群溶連菌の病態と類似した侵襲性の病態を示すことがあり4），死亡率もC3.17％と報告されている2,13）．視機能だけでなく生命予後にもかかわるため，感染巣の特定とともに適切な全身治療をすることが重要である．本症例は，右手関節と右眼手術を要したものの，原因菌を特定できたため，感受性の高い抗菌薬を継続的に全身投与することで，生命には問題が生じなかった．SDSE，G群溶連菌による内因性眼内炎の感染巣として，感染性心内膜炎，蜂窩織炎などがあげられるが，原因の特定ができない症例も認められる12）．本例は，弓部大動脈置換術の既往があり，PET-CTでは人工血管部に集積像を認めた．眼内炎，化膿性手関節・腱膜炎は右側であり，多発脳梗塞も右側優位であったことより，人工血管部に生じた菌塊が腕頭動脈を経由・分岐して右鎖骨下動脈や右総頸動脈に血行性に転移し，今回の感染症や塞栓症を引き起こした機序を推測したが，原発感染巣との特定には至らなかった．内因性眼内炎のうち感染巣が特定できたのはC52％との報告もあり2），内因性眼内炎の約半数は感染巣が特定できないことが示唆される．内因性細菌性眼内炎に対する治療は，抗菌薬の全身および眼内投与，硝子体手術がおもに用いられるが2,3,15），重症度，病態は症例によりさまざまで，治療法が確立していないのが現状である．本症例では，眼科初診時に内因性眼内炎も疑い，全身投与抗菌薬の速やかな変更と，抗菌薬C2剤の頻回点眼治療を開始したが，効果は判然とせず，初診翌日に硝子体手術を施行した．術中所見ではすでに眼底の不可逆的変化が強く，その後も制御できない眼痛のため最終的に眼球摘出に至った．SDSEによる眼内炎は，急速進行性の重篤な転帰に至る可能性が示唆された．筆者らは，溶連菌の一つであるCSDSEによるまれな内因性眼内炎のC1例を経験した．臨床的知見の蓄積は十分ではないが，SDSEによる眼内炎の報告は，急速進行性で視機能予後が著しく不良となる可能性がある．内因性眼内炎の臨床において，SDSEも原因菌の一つとして考慮すべきであり，眼科医のみならず他科の医師へも広く認識されることが大切であると考える．利益相反：辻川明孝（カテゴリーCF：キヤノン，ファインデックス，参天製薬）文献1）CunninghamET,FlynnHW,RelhanNetal：Endogenousendophthalmitis.COculCImmunolCIn.ammC26：491-495,C20182）JacksonCTL,CParaskevopoulosCT,CGeorgalasI：SystematicCreviewCofC342CcasesCofCendogenousCbacterialCendophthal-mitis.SurvOphthalmolC59：627-635,C20143）BrandtCCM,CSpellerbergB：HumanCinfectionsCdueCtoCStreptococcusCdysgalactiaeCsubspeciesCequisimilis.ClinCInfectDisC49：766-772,C20094）生方公子，砂押克彦，小林玲子ほか：C群およびCG群溶血性レンサ球菌による侵襲性感染症についてのアンケート．感染症誌C80：480-487,C20065）笹本洋子，松村正，小林由佳ほか：G群溶血性レンサ球菌による内因性細菌性眼内炎の血液透析患者．透析会誌C49：599-604,C20166）TodokoroCD,CMochizukiCK,CNishidaCTCetal：IsolatesCandCantibioticCsusceptibilitiesCofCedogenousCbacterialCendo-phthalmitis：ACretrospectiveCmulticenterCstudyCinCJapan.CJInfectChemotherC24：458-462,C20187）森田信子，中島富美子，冲永貴美子ほか：G群Cb溶血性レンサ球菌による内因性細菌性眼内炎のC2例．眼科C56：C1365-1370,C20148）HagiyaCH,CSembaCT,CMorimotoCTCetal：PanophthalmitiscausedbyStreptococcusdysgalactiaeCsubsp.equisimilis：Acasereportandliteraturereview.JInfectChemotherC24：C936-940,C20189）中川頌子，澁谷真彦，河合健志ほか：内因性眼内炎を契機に発覚した三尖弁感染性心内膜炎の一例．心臓C48：1377-1382,C201610）SuemoriCS,CSawadaCA,CKomoriCSCetal：CaseCofCendoge-nousCendophthalmitisCcausedCbyCStreptococcusCequisimilis.ClinOphthalmolC4：917-918,C201011）河野伸二郎，小堀朗，額田和之ほか：角膜混濁と虹彩萎縮をきたしたCG群Cb溶血性連鎖球菌による内因性眼内炎の一例．眼臨紀C8：166-170,C201512）大和田裕介，石原徹，真鍋早季ほか：StreptococcusCdys-galactiaeCsubspeciesCequisimilis原発性菌血症から細菌性眼内炎を合併した結腸癌患者のC1例．日本病院総合診療医学会雑誌C7：315-320,C202113）三好和康，馳亮太，清水彰彦ほか：G群溶血性連鎖球菌菌血症C104症例の臨床的特徴および市中発症群と院内発症群の臨床的特徴．感染症誌C91：553-557,C201715）TanCJH,CNewmanCDK,CBurtonCRLCetal：Endogenous14）大曲貴夫，藤田崇宏：G群溶血性レンサ球菌による多発性CendophthalmitisCdueCtoCgroupCGCstreptococcus.CEye化膿性関節炎・椎体椎間板炎・腸腰筋膿瘍・菌血症の一例．（London）C13：116-117,C1999感染症誌C84：1-5,C2010＊＊＊