あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科32（1）：133.143，2015c0.0015％タフルプロスト/0.5％チモロール配合点眼液（DE-111点眼液）の開放隅角緑内障および高眼圧症を対象としたオープンラベルによる長期投与試験桑山泰明＊：DE-111共同試験グループ＊福島アイクリニックALong-term,Open-labelStudyofFixedCombinationTafluprost0.0015％/Timolol0.5％（DE-111）inPatientswithOpen-angleGlaucomaorOcularHypertensionYasuakiKuwayama1）：DE-111CollaborativeTrialGroup1）FukushimaEyeClinic目的：0.0015％タフルプロスト/0.5％チモロール配合点眼液（DE-111点眼液）の52週間投与時の有効性と安全性を検討する．対象：2剤以下の治療，または無治療で両眼の眼圧13mmHg以上の開放隅角緑内障および高眼圧症患者136例を対象とした．デザイン：オープンラベルによる多施設共同試験とした．方法：導入期は0.0015％タフルプロスト単剤，0.5％チモロール単剤，または両剤の併用に無作為に割り付け，4週間点眼した．治療期はDE-111点眼液を52週間点眼した．結果：治療期間を通じて治療期0週に比べ.1.3±2.2..1.8±2.3mmHgと安定した眼圧下降作用を示し，治療期終了時の眼圧は.1.7±2.4mmHgと有意に低下した．副作用発現率は44.1％であり，その多くは軽度であった．結論：本剤の長期投与における安定した眼圧下降作用および安全性が確認された．Purpose：Theaimofthisstudywastoevaluatetheefficacyandsafetyofthefixedcombinationophthalmicsolutionof0.0015％tafluprost/0.5％timolol（DE-111）,administeredfor52weeks.Subjects：Involvedwere136patientswithopen-angleglaucomaandocularhypertension,whoseintraocularpressure（IOP）inbotheyeswasnotlessthan13mmHgundertreatmentwithtwoorfewerdrugs,orwithouttreatment.Design：Open-label,multicenterstudy.Method：Patientswererandomlyassignedtothetafluprost,timololorconcomitantgroup,theinitialdrugbeinginstilledfor4weeks,followedbyDE-111for52weeks,asatreatmentperiod.Result：IOPreductionfrombaselinewasstableintherangeof.1.3±2.2mmHgto.1.8±2.3mmHgthroughoutthetreatmentperiod,andwassignificantlyloweredby.1.7±2.4mmHgattheendoftreatment.Adversedrugreactionswereobservedin44.1％；mostofsuchcasesweremild.Conclusion：DE-111showedastableandexcellentIOP-loweringeffect,andwassafeinlong-termtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：133.143,2015〕Keywords：緑内障，配合点眼液，タフルプロスト，チモロール，DE-111．glaucoma,fixedcombination,tafluprost,timolol,DE-111.はじめに緑内障治療の目的は，患者の視機能を維持することであるが，唯一エビデンスが得られている治療法は眼圧を下降させることである．通常，緑内障治療の第一選択となるのは薬物治療であり，まず単剤から治療が開始される．しかし，単剤治療ですべての患者に対して十分な眼圧が達成できない場合もあり，2剤以上の薬剤が併用されている患者は少なくない1,2）．併用治療では，薬剤数と点眼回数が増加するため，負担を感じる患者は多い．実際に，2000年に実施された緑内障患者へのアンケート調査3）でも，理想の点眼薬としては「少ない点眼回数でよいこと」が最上位に挙げられている．また，慢性疾患である緑内障は明確な自覚症状のない患者や〔別刷請求先〕桑山泰明：〒553-0003大阪市福島区福島5-6-16福島アイクリニックReprintrequests：YasuakiKuwayama,M.D.,FukushimaEyeClinic,5-6-16Fukushima,Fukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（133）133高齢者の患者も多く，多剤併用療法が必要な患者において複数の点眼液を規定どおりに点眼し続けることは容易ではない．規定どおりの点眼回数や推奨される点眼間隔が守られていなければ期待した眼圧下降効果が得られず，視野障害の進行を十分抑制できないため，良好なアドヒアランスが得られやすい薬剤を選択することが重要である．配合点眼液は薬剤数および1日の点眼回数を減らし，患者の利便性，アドヒアランスおよびQOL（qualityoflife）を改善しうる．このことから，近年国内では，緑内障の治療薬として配合点眼液が次々と販売され臨床使用されるようになった．『緑内障診療ガイドライン』（第3版）4）では「原則として配合点眼液は多剤併用時のアドヒアランス向上が主目的であり，第一選択薬ではない」と配合点眼液が位置づけされており，「原則的に初回から配合点眼液を使用することなく，単剤併用により副作用の有無や眼圧下降効果を評価することが望ましい」と述べられている．このことから，臨床現場では治療効果が不十分な単剤あるいは多剤併用からの切り替えで配合点眼液が使用されることが原則となっている．また，慢性疾患である緑内障の治療において，視神経障害の進行を阻止しうる眼圧を長期間にわたり維持していくことが重要であることから，長期間の投与で安定した眼圧下降作用および忍容性を有することが配合点眼液にとって必要である．DE-111点眼液は，有効成分としてタフルプロストを0.0015％，チモロール0.5％相当量のチモロールマレイン酸塩を含有する1日1回点眼の配合点眼液であり，両点眼液の併用治療に比べて患者の利便性，アドヒアランスおよびQOLを改善し，緑内障の治療効果を高めることが期待される．今回，開放隅角緑内障または高眼圧症患者を対象に，0.0015％タフルプロスト点眼液，0.5％チモロール点眼液，または0.0015％タフルプロスト点眼液および0.5％チモロール点眼液の併用からDE-111点眼液へ切り替えた際の52週間投与における安全性および眼圧下降効果を，オープンラベルによる多施設共同試験により検討したので，その結果を報告する．なお，本試験はヘルシンキ宣言に基づく原則に従い，薬事法第14条第3項および第80条の2ならびに「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」を遵守し実施された．また，試験登録はClinicalTrials.gov（IdentifiedNo.NCT01343082）に行った．I対象および方法1.実施医療機関および試験責任医師本臨床試験は全国11医療機関において各医療機関の試験責任医師のもとに実施された（表1）．試験責任医師は，被験者選定および同意の取得，実施計画書に沿った試験の実施，データ収集の役割を担った．試験の実施に先立ち，各医療機関の臨床試験審査委員会において試験の倫理的および科学的妥当性が審査され，承認を得た．表1DE-111共同試験グループ試験実施医療機関一覧（順不同）医療機関名試験責任医師名医療法人大宮はまだ眼科濱田直紀医療法人社団秀光会かわばた眼科川端秀仁医療法人社団平和会葛西眼科医院村瀬洋子医療法人頼母会ごうど眼科神戸孝医療法人栗山会飯田病院眼科浅井裕子医療法人社団富士青陵会なかじま眼科中島徹尾上眼科医院尾上晋吾杉浦眼科杉浦寅男たはら眼科田原恭治医療法人永山眼科クリニック永山幹夫医療法人社団越智眼科越智利行，朝比奈恵美表2おもな選択基準および除外基準1）おもな選択基準（1）20歳以上（2）性別：不問（3）入院・外来の別：外来（4）両眼の眼圧が2剤（配合剤1剤は2剤に数える）以下の治療，または無治療で13mmHg以上，34mmHg以下2）おもな除外基準（1）以下の①.③のいずれかに該当する〔①気管支喘息，またはその既往を有する，②気管支痙攣，重篤な慢性閉塞性肺疾患を有する，③心不全，洞性徐脈，房室ブロック（II，III度），心原性ショックを有する〕（2）角膜屈折矯正手術の既往を有する（3）導入期開始前90日以内に前眼部または内眼の手術〔緑内障手術（レーザー線維柱帯形成術，濾過手術，線維柱帯切開術など）を含む〕の既往を有する（4）試験期間中にコンタクトレンズの装用を必要とする（5）安全性上不適格と判断される合併症または臨床検査値異常を有する（6）試験責任医師・試験分担医師が本試験の対象として不適当と判断した134あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（134）同意取得0週登録/割付登録0週登録/割付登録導入期4週間治療期52週間タフルプロストDE-111併用（タフルプロスト＋チモロール）チモロールオープン無作為化，オープン【導入期】導入期タフルプロスト群：0.0015％タフルプロスト点眼液1回1滴，1日1回（朝），両眼点眼導入期チモロール群：0.5％チモロール点眼液1回1滴，1日2回（朝，夜），両眼点眼導入期併用群：0.0015％タフルプロスト点眼液1回1滴，1日1回（朝），両眼点眼0.5％チモロール点眼液1回1滴，1日2回（朝，夜），両眼点眼【治療期】DE-111：DE-111点眼液1回1滴，1日1回（朝），両眼点眼図1試験デザイン2.目的DE-111点眼液の長期投与（52週間）における眼圧下降効果および安全性を検討することを目的とした．3.対象対象は両眼が原発開放隅角緑内障（広義）（原発開放隅角緑内障または正常眼圧緑内障），落屑緑内障，色素緑内障または高眼圧症と診断され，両眼の眼圧が2剤（配合剤1剤は2剤に数える）以下の治療，または無治療で13mmHg以上，34mmHg以下であり，選択基準を満たし除外基準に抵触しない患者とした．なお，表2におもな選択基準および除外基準を示した．試験開始前に，すべての被験者に対して試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し，理解を得たうえで，文書による同意を取得した．4.方法a.試験デザイン・投与方法本試験はオープンラベルによる多施設共同試験として実施した．今回の試験では，臨床の使用状況と同じになるよう，治療期の前に導入期を設けた．被験者から文書による同意取得後，選択基準に適合し，除外基準に抵触しない被験者に導入期点眼液を無作為に割り付けた．導入期点眼液は0.0015％タフルプロスト点眼液（導入期タフルプロスト群），0.5％チモロール点眼液（導入期チモロール群），または0.0015％タフルプロスト点眼液および0.5％チモロール点眼液の併用（導入期併用群）のいずれかとし，導入期開始前の治療状況に関係なく各群1：1：1となるよう無作為に割り付けた．このとき，タフルプロストは1日1回朝両眼に，チモロールは（135）1日2回朝夜両眼に点眼した．なお，前治療薬の影響を消失させ，導入期点眼液の効果が一定となる期間として，導入期を4週間と設定した．治療期0週当日朝は導入期点眼液を点眼せず来院し眼圧を測定したのちに，治療期開始登録を行って，52週間の治療期に移行した．治療期にはDE-111点眼液を1日1回朝両眼に点眼した．試験デザインを図1に示した．なお，点眼はいずれも1回1滴とするよう指導した．b.試験薬剤被験薬であるDE-111点眼液は，1ml中にタフルプロストを0.015mgおよびチモロールを5mg含有する無色澄明の水性点眼液である．なお，導入期点眼液の割付は，試験薬割付責任者が置換ブロック法・封筒法による無作為化（ブロックサイズ3，割付割合1：1：1）により行い，キーコードは全例の治療期開始が確認されるまで封入し試験薬割付責任者が保管した．c.症例数日米EU医薬品規制調和国際会議（ICH）E1ガイドライン「致命的でない疾患に対し長期間の投与が想定される新医薬品の治験段階において安全性を評価するために必要な症例数と投与期間」（1995年）を参考として52週点眼例を100例以上とし，中止率を考慮して目標症例数を126例と設定した．5.検査・観察項目試験期間中は検査・観察を表3のとおり行った．あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015135表3検査・観察スケジュール導入期治療期.4週0週4,8,12,16,20,24週28週32,36,40,44,48週52週/中止時文書同意●被験者背景●点眼遵守状況●●●●●血圧・脈拍数測定●●●●●●細隙灯顕微鏡検査●●●●●●眼圧測定（9.10時）●（午前中）●●●●●隅角検査●視力検査●●●視野検査●●●眼底検査●●●臨床検査（血液・尿・尿中hCG）●●●前眼部写真撮影●有害事象●a.被験者背景性別，生年月日，合併症（眼および眼以外），既往歴などの被験者背景は，試験薬投与開始前に調査確認した．b.試験薬の点眼状況治療期以降の来院ごとに，前回の来院直後からの点眼遵守状況について問診で確認した．c.各種検査・測定血圧・脈拍数測定，細隙灯顕微鏡検査，眼圧測定，隅角検査，視力検査，視野検査，眼底検査，臨床検査（血液・尿）および前眼部写真撮影を表3のスケジュールで実施した．眼圧測定は，導入期開始時，治療期0週，および治療期4週ごとに，または中止時にGoldmann圧平眼圧計にて測定した．眼圧測定時刻は，導入期開始時は午前中，治療期0.52週は朝点眼前の午前9.10時とした．中止時の眼圧測定時刻は規定しなかった．なお，細隙灯顕微鏡検査における角膜フルオレセイン染色スコアは，評価基準0：フルオレセインで染色されない，1：限局的に点状のフルオレセイン染色が認められる，2：限局的に密なまたはびまん性の点状のフルオレセイン染色が認められる，3：びまん性に密な点状のフルオレセイン染色が認められる，とした．d.有害事象試験期間中に発現・悪化したすべての好ましくない，または意図しない疾病，またはその徴候を収集した．6.併用禁止薬および併用禁止療法試験期間を通じて，緑内障または高眼圧症に対する治療136あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015薬，すべてのb遮断薬，副腎皮質ステロイド薬および他の臨床試験薬の投与を禁止した．また，試験期間中の，眼科レーザー手術，コンタクトレンズの装用などを禁止した．7.評価方法a.有効性の評価評価項目は，試験薬投与前後の朝点眼前の眼圧測定時（9.10時）の眼圧変化量とした．b.安全性の評価有害事象，臨床検査，血圧・脈拍数および眼科的検査をもとに安全性を評価した．8.解析方法a.有効性解析対象有効性は，被験薬を少なくとも1回点眼し，治療期の朝点眼前の眼圧測定値が1回でも得られた被験者（有効性解析対象集団）を対象とした．有効性評価眼は，治療期0週（朝点眼前）の眼圧の高いほうの眼（左右が同値の場合は右眼）とした．b.安全性解析対象安全性は，被験薬を少なくとも1回点眼し，安全性に関する何らかの情報が得られている被験者（安全性解析対象集団）を対象とした．c.データの取り扱い規定来院日の許容範囲内に複数の検査値がある場合，検査当日朝の点眼遵守状況がより良好な検査値を採用した．なお，中止の来院時で得られた検査値は，中止時データとして採用した．（136）文書同意を得た被験者：162例無作為割付された被験者：148例無作為割付されなかった被験者：14例試験開始後に不適格が判明：11例その他：3例導入期タフルプロスト群：51例導入期チモロール群：49例導入期併用群：48例導入期点眼液が投薬された被験者：147例導入期タフルプロスト群：51例導入期チモロール群：48例導入期併用群：48例導入期点眼液未投与例：1例導入期タフルプロスト群：0例導入期チモロール群：1例導入期併用群：0例治療期に組み入れられた被験者：136例導入期中止例：11例導入期タフルプロスト群：48例導入期チモロール群：45例導入期併用群：43例導入期タフルプロスト群：3例導入期チモロール群：3例導入期併用群：5例DE-111点眼液が投薬された被験者136例DE-111点眼液未投与例：0例試験を完了した被検者：110例治療期中止例：26例文書同意を得た被験者：162例無作為割付された被験者：148例無作為割付されなかった被験者：14例試験開始後に不適格が判明：11例その他：3例導入期タフルプロスト群：51例導入期チモロール群：49例導入期併用群：48例導入期点眼液が投薬された被験者：147例導入期タフルプロスト群：51例導入期チモロール群：48例導入期併用群：48例導入期点眼液未投与例：1例導入期タフルプロスト群：0例導入期チモロール群：1例導入期併用群：0例治療期に組み入れられた被験者：136例導入期中止例：11例導入期タフルプロスト群：48例導入期チモロール群：45例導入期併用群：43例導入期タフルプロスト群：3例導入期チモロール群：3例導入期併用群：5例DE-111点眼液が投薬された被験者136例DE-111点眼液未投与例：0例試験を完了した被検者：110例治療期中止例：26例図2被験者の内訳d.解析方法有効性の評価の解析は，治療期0週からの変化量の平均，標準偏差を示し，対応のあるt検定を行った．安全性の解析のうち，有害事象については，発現例数と発現率を集計した．また，臨床検査値については，各検査項目別の異常変動の発現例数と発現率を集計し，連続量データについては，対応のあるt検定を，順序尺度データに関しては符号検定を行った．血圧・脈拍数については対応のあるt検定を行った．眼科的検査（細隙灯顕微鏡検査，視力検査）については符号検定を行った．検定の有意水準は両側5％とし，区間推定の信頼係数は両側95％とした．解析ソフトはSASversion9.2（株式会社SASインスティチュートジャパン）を用いた．なお，解析は参天製薬株式会社が実施した．II結果1.被験者の構成被験者の内訳を図2に示した．文書同意を得た被験者は162例で，導入期点眼液が無作為化割り付けされた被験者は148例，そのうち，導入期点眼液が投薬された症例は147例，導入期で中止となった症例が11例であった．この後，治療期に組入れられた症例は136例，治療期中に26例が治験を中止し，110例が試験を完了した．治療期に組み入れられた136例を有効性解析対象集団および安全性解析対象集団とした．被験者背景を表4に示した．（137）合併症では高血圧症の合併率が最も高くタフルプロスト群39.6％（19/48例），チモロール群57.8％（26/45例），併用群46.5％（20/43例）であった．眼合併症を有していた症例はタフルプロスト群47.9％（23/48例），チモロール群55.6％（25/45例），併用群51.2％（22/43例）であり，最も多かった合併症は白内障であった．各群の合併症の種類および合併率に特徴的な相違は認められなかった．2.有効性導入期.4週の眼圧平均値は17.8mmHg，治療期0週の眼圧平均値は16.7mmHgで有意に下降していた．治療期では，さらに眼圧下降がみられ，その眼圧下降は治療期0週と比較してすべての測定時点において有意であった．各測定時点の眼圧変化量の平均は，.1.3mmHg（p＜0.001）..1.8mmHg（p＜0.001）で推移しており，52週間眼圧下降効果の減弱はなかった（表5，図3）．病型別でみると，治療期終了時での眼圧変化量の平均は，原発開放隅角緑内障（狭義）.1.6mmHg（治療期0週：17.2mmHg），正常眼圧緑内障.1.5mmHg（治療期0週：15.2mmHg），高眼圧症.1.9mmHg（治療期0週：17.6mmHg）といずれの病型においても有意な眼圧下降（p＜0.001）を示し，病型による差はなかった（表6）．導入期点眼液別に比較すると，導入期タフルプロスト群では，導入期.4週から治療期0週に.1.3mmHg（p＝0.002）の有意な眼圧下降を示し，DE-111点眼液に切り替えた治療期4週には治療期0週と比較して.1.7mmHg（p＜0.001）と，さらに有意な眼圧下降を示した．治療期52週.2.2あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015137表4治療期に組み入れられた被験者背景項目分類導入期タフルプロスト群導入期チモロール群導入期併用群全体例数484543136病型原発開放隅角緑内障（狭義）17（35.4）16（35.6）15（34.9）48（35.3）正常眼圧緑内障16（33.3）16（35.6）16（37.2）48（35.3）落屑緑内障0（0.0）2（4.4）0（0.0）2（1.5）色素緑内障0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）高眼圧症15（31.3）11（24.4）12（27.9）38（27.9）性別男22（45.8）15（33.3）18（41.9）55（40.4）女26（54.2）30（66.7）25（58.1）81（59.6）年齢65歳未満24（50.0）22（48.9）16（37.2）62（45.6）65歳以上24（50.0）23（51.1）27（62.8）74（54.4）最小.最大28.8225.8337.8525.85平均値±標準偏差62.5±12.763.7±12.166.0±11.064.0±12.0緑内障前治療薬なし9（18.8）5（11.1）6（14.0）20（14.7）あり39（81.3）40（88.9）37（86.0）116（85.3）合併症なし8（16.7）4（8.9）4（9.3）16（11.8）あり40（83.3）41（91.1）39（90.7）120（88.2）導入期の隅角（Shaffer分類）349（18.8）39（81.3）8（17.8）37（82.2）12（27.9）31（72.1）29（21.3）107（78.7）導入期の緑内障性の視野異常なしあり21（43.8）27（56.3）17（37.8）28（62.2）22（51.2）21（48.8）60（44.1）76（55.9）導入期の緑内障性の眼底異常なしあり15（31.3）33（68.8）11（24.4）34（75.6）13（30.2）30（69.8）39（28.7）97（71.3）導入期開始時の眼圧最小.最大14.0.30.013.0.23.013.0.27.013.0.30.0平均値±標準偏差18.3±3.417.2±2.917.8±3.317.8±3.2導入期終了時の眼圧最小.最大13.0.24.511.0.24.010.0.24.010.0.24.5平均値±標準偏差17.0±2.417.1±2.715.8±3.016.7±2.7例数（％）．mmHg（p＜0.001）と眼圧下降効果は維持された．導入期チモロール群では，導入期.4週から治療期0週に.0.1mmHgの眼圧下降を示した．DE-111点眼液に切り替えた治療期4週には治療期0週と比較して.2.1mmHg（p＜0.001）と，さらに有意な眼圧下降を示し，治療期52週.2.7mmHg（p＜0.001）とその効果は維持された．導入期併用群では，導入期.4週から治療期0週に.2.0mmHg（p＜0.001）の有意な眼圧下降を示した．DE-111点眼液に切り替えた後の治療期4週には治療期0週と比較して.0.4mmHgと有意な変動はなく，治療期52週も.0.4mmHgとその効果は維持された（図4，5）．3.安全性a.有害事象および副作用治療期全体の有害事象の発現率は72.8％（99/136例）で138あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015あり，そのうち，DE-111点眼液との因果関係が否定できない有害事象（副作用）は44.1％（60/136例）であった（表7）．DE-111点眼液の副作用により試験中止に至った被験者は，全身性皮疹を発現した1例および頭痛を発現した1例であり，いずれも投与中止後に回復した．また，重篤な副作用の発現はなかった．おもな副作用は，睫毛の成長（24.3％，33/136例），結膜充血（9.6％，13/136例），点状角膜炎（8.1％，11/136例），および眼瞼色素沈着（6.6％，9/136例）であった（表8）．副作用の重症度は，中等度と判断された全身性皮疹（0.7％，1/136例）を除き，すべて軽度であった．また，全身性皮疹（0.7％，1/136例），頭痛（0.7％，1/136例）および多毛症（2.2％，3/136例）を除き，すべて眼障害であった．副作用の初回発現時期は，治療期開始後0.29日：17例，30.59（138）日：11例，60.89日：8例，90.119日：7例，120.149日：4例，その後329日まで30日ごとに1.3例で推移し，330日以降に新たな発現は認められず，投与期間が長くなっても発現頻度が高まることはなかった．また，おもな副作用別に発現時期をみると，睫毛の成長は30.59日：6例，60.89日：4例，90.119日：5例に，眼瞼色素沈着は60.89日：5例に，結膜充血は0.29日：6例に発現頻度が高かった．点状角膜炎は治験期間中30日ごとに0.2例で推移した．年齢別の有害事象発現率は，65歳未満で72.6％（45/62例），65歳以上で73.0％（54/74例）であった．そのうち副作用は，65歳未満で45.2％（28/62例），65歳以上で43.2％（32/74例）であり，65歳未満と65歳以上に差異は認められなかった．個別事象では65歳未満，65歳以上ともに睫毛の成長（65歳未満：27.4％，17/62例，65歳以上：21.6％，16/74例）が最も多く認められ，眼瞼色素沈着（65歳未満：6.5％，4/62例，65歳以上：6.8％，5/74例）も共通して認められた．その他，結膜充血（65歳未満：14.5％，9/62例，65歳以上：5.4％，4/74例）は65歳未満で多く，点状角膜炎（65歳未満：3.2％，2/62例，65歳以上：12.2％，9/74例）は65歳以上で多い傾向であったが，いずれの事象もすべて軽度であった．導入期点眼液群別にみると，導入期とDE-111点眼液に切り替えた際の治療期4週時点までの副作用発現率を比較すると，導入期タフルプロスト群で導入期6.3％（3/48例）治療期4週8.3％（4/48例），導入期チモロール群で導入期(，)2.2％（1/45例），治療期4週20.0％（9/45例），導入期併用群で導入期7.0％（3/43例），治療期4週14.0％（6/43例）2422201816141210－4048121620週週週週週週週眼圧（mmHg）であり（表9），導入期チモロール群で治療期4週時点までの副作用発現率が最も高かった．b.臨床検査臨床検査の各項目平均値では，治療期28週に赤血球数，ヘモグロビン量，ヘマトクリット値，血小板数，Al-P，アルブミン，総コレステロール，K，Clが，治療期52週に尿酸，Al-P，アルブミン，K，Clが投与前に比し有意な変動を示したが，これらの変動に関連する副作用は認められなか表5眼圧実測値および眼圧変化値の推移DE-111群時期実測値（mmHg）変化値（mmHg）p値.4週17.8±3.2（136）0週16.7±2.7（136）.1.1±2.8＊（136）＜0.0014週15.2±3.0（136）.1.4±2.3（136）＜0.0018週15.2±2.9（131）.1.5±2.2（131）＜0.00112週15.2±3.0（126）.1.4±2.1（126）＜0.00116週15.1±2.9（120）.1.4±2.3（120）＜0.00120週15.0±2.5（118）.1.4±2.2（118）＜0.00124週14.9±2.7（116）.1.5±2.2（116）＜0.00128週15.1±2.9（115）.1.3±2.2（115）＜0.00132週15.1±2.6（114）.1.3±2.2（114）＜0.00136週15.0±2.8（113）.1.5±2.3（113）＜0.00140週14.7±2.7（113）.1.7±2.2（113）＜0.00144週14.8±2.6（112）.1.7±2.3（112）＜0.00148週14.7±2.8（110）.1.8±2.3（110）＜0.00152週14.7±2.5（111）.1.8±2.2（111）＜0.001治療期終了時15.0±2.8（136）.1.7±2.4（136）＜0.001平均値±標準偏差，（）内は例数，p値：対応のあるt検定，＊：0週は.4週からの変化値．＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＃＃：DE-1112428323640444852週週週週週週週週図3眼圧実測値の推移＃＃p＜0.001（対応のあるt検定，.4週との比較）．＊＊p＜0.001（対応のあるt検定，0週との比較）．平均値±標準偏差．（139）あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015139表6眼圧実測値および0週からの変化値の推移（病型別）原発開放隅角緑内障（狭義）正常眼圧緑内障高眼圧症落屑緑内障時期実測値（mmHg）変化値（mmHg）p値実測値（mmHg）変化値（mmHg）p値実測値（mmHg）変化値（mmHg）p値実測値（mmHg）変化値（mmHg）.4週17.6±3.1（48）15.8±1.8（48）20.4±3.0（38）20.0±1.4（2）0週17.2±2.7（48）15.2±2.0（48）17.6±2.9（38）19.5±0.7（2）4週16.1±3.1（48）.1.1±2.4（48）0.00313.6±2.2（48）.1.7±2.2（48）＜0.00116.1±3.1（38）.1.4±2.3（38）＜0.00116.0±0.0（2）.3.5（2）8週16.1±2.9（46）.1.3±2.3（46）0.00113.7±2.2（46）.1.5±2.1（46）＜0.00116.0±2.9（37）.1.6±2.3（37）＜0.00116.5±2.1（2）.3.0（2）12週15.9±3.0（44）.1.4±2.2（44）＜0.00113.8±2.1（46）.1.4±2.0（46）＜0.00116.2±3.5（34）.1.0±2.2（34）0.00915.3±2.5（2）.4.3（2）16週15.8±2.9（40）.1.4±2.5（40）0.00113.8±2.2（46）.1.4±2.2（46）＜0.00115.8±3.3（32）.1.2±2.1（32）0.00216.5±0.7（2）.3.0（2）20週15.8±2.9（40）.1.3±2.4（40）0.00114.0±2.1（46）.1.2±2.2（46）＜0.00115.4±2.0（30）.1.5±2.1（30）＜0.00116.8±0.4（2）.2.8（2）24週15.8±2.8（40）.1.4±2.3（40）0.00113.9±2.5（44）.1.4±2.2（44）＜0.00115.4±2.6（30）.1.6±2.0（30）＜0.00115.0±1.4（2）.4.5（2）28週16.0±3.0（39）.1.2±2.5（39）0.00513.7±2.6（44）.1.6±2.3（44）＜0.00115.8±2.5（30）.1.1±2.0（30）0.00417.3±1.8（2）.2.3（2）32週15.9±2.8（39）.1.2±2.7（39）0.00713.8±2.3（43）.1.5±2.2（43）＜0.00115.7±2.2（30）.1.2±1.6（30）＜0.00117.5±0.7（2）.2.0（2）36週15.9±2.6（38）.1.3±1.9（38）＜0.00113.5±2.6（43）.1.8±2.5（43）＜0.00115.8±2.8（30）.1.1±2.4（30）0.01415.5±0.0（2）.4.0（2）40週15.7±2.3（38）.1.6±2.1（38）＜0.00113.5±2.5（43）.1.8±2.5（43）＜0.00115.1±2.6（30）.1.8±2.2（30）＜0.00118.0±0.0（2）.1.5（2）44週15.8±2.3（37）.1.5±2.1（37）＜0.00113.4±2.3（43）.1.9±2.5（43）＜0.00115.1±2.4（30）.1.8±2.3（30）＜0.00119.8±3.2（2）0.3（2）48週15.6±2.4（36）.1.7±2.2（36）＜0.00113.3±2.7（42）.2.1±2.6（42）＜0.00115.5±2.5（30）.1.5±2.0（30）＜0.00118.8±2.5（2）.0.8（2）52週15.5±2.2（37）.1.8±2.3（37）＜0.00113.5±2.4（42）.1.9±2.4（42）＜0.00115.1±2.3（30）.1.9±2.0（30）＜0.00117.5±0.7（2）.2.0（2）治療期終了時15.7±2.5（48）.1.6±2.3（48）＜0.00113.7±2.4（48）.1.5±2.6（48）＜0.00115.6±3.0（38）.1.9±2.2（38）＜0.00117.5±0.7（2）.2.0（2）平均値±標準偏差，（）内は例数，p値：対応のあるt検定．眼圧（mmHg）2422201816141210－40481216202428323640444852＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＃＃＃：導入期タフルプロスト群：導入期チモロール群：導入期併用群週週週週週週週週週週週週週週週図4導入期薬剤別の眼圧実測値の推移＃p＜0.01，＃＃p＜0.001（対応のあるt検定，.4週との比較）．＊＊p＜0.001（対応のあるt検定，0週との比較）．平均値±標準偏差．140あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（140）眼圧（mmHg）76543210－1－2－3－4－5－6－70481216202428323640444852：導入期タフルプロスト群＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：導入期チモロール群：導入期併用群＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊週週週週週週週週週週週週週週図50週からの眼圧変化量の推移＊＊p＜0.001（対応のあるt検定，0週との比較）．平均値±標準偏差．表7有害事象と副作用の発現例数および発現率安全性解析対象集団例数136導入期有害事象発現例数（％）14（10.3）副作用発現例数（％）7（5.1）治療期有害事象発現例数（％）99（72.8）副作用発現例数（％）60（44.1）表9導入期点眼液別の副作用の発現例数および発現率（導入期と治療期4週までの比較）導入期タフル導入期チモ導入期プロスト群ロール群併用群安全性解析対象集団例数484543導入期（4週間）副作用発現例数（％）3（6.3）1（2.2）3（7.0）治療期4週まで副作用発現例数（％）4（8.3）9（20.0）6（14.0）った．また，薬剤との因果関係が否定できないとされた臨床検査値の異常変動は1.5％（2/136例，項目：白血球数，尿ウロビリノーゲン）に認められたが，点眼を継続しても尿ウロビリノーゲンは試験中に，白血球数は終了後に試験開始時と同程度に回復した．c.血圧・脈拍数血圧の平均値は，収縮期血圧の治療期0週からの有意な上昇が8週（変化量の平均値±標準偏差：2.36±12.27mmHg，p＝0.030），20週（2.63±14.17mmHg，p＝0.046），28週（3.42±15.05mmHg，p＝0.016）に認められた．拡張期血圧の治療期0週からの有意な上昇が8週（変化量の平均値±標表8治療期副作用一覧安全性解析対象集団例数136副作用発現例数（％）60（44.1）眼障害眼瞼色素沈着9（6.6）眼瞼炎1（0.7）結膜沈着物1（0.7）結膜出血2（1.5）アレルギー性結膜炎2（1.5）眼乾燥4（2.9）眼刺激4（2.9）くぼんだ眼1（0.7）涙液分泌低下1（0.7）眼充血1（0.7）点状角膜炎11（8.1）睫毛乱生2（1.5）睫毛の成長33（24.3）眼の異物感2（1.5）結膜充血13（9.6）眼瞼そう痒症1（0.7）眼そう痒症1（0.7）眼障害以外頭痛1（0.7）多毛症3（2.2）全身性皮疹1（0.7）準偏差：2.09±7.78mmHg，p＝0.003），12週（1.43±7.61mmHg，p＝0.037）に，治療期0週からの有意な下降が48週（.1.80±8.42mmHg，p＝0.026），52週（.1.65±8.07mmHg，p＝0.035）に認められた．ただし，その変化量は臨床上問題ない程度であった．脈拍数の平均値は，いずれの観察時点においても治療期0週からの有意な上昇を認めたが，その変化量は1.8.4.4拍/（141）あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015141分と臨床上問題ない程度であった．導入期点眼液群別に検討したところ，収縮期血圧および拡張期血圧は，どの群でも治療期0週に比較して治療期4週時点で有意な変動は認めなかった．脈拍数の平均値は，導入期チモロール群または導入期併用群において治療期0週から治療期4週に有意な上昇を認めたが，その変化量は臨床上問題ない程度であった．なお，以上の血圧，脈拍数の変動に関連する副作用はなかった．d.眼科的検査（細隙灯顕微鏡検査，視力検査，視野検査）細隙灯顕微鏡検査所見の角膜フルオレセイン染色スコアは，治療期0週と比較した有意なスコアの上昇が治療期16週の左眼，20週の右眼，24週の左眼，28週の左眼，40週の左眼，44週の両眼に認められた．その他の項目に有意なスコアの変動は認められなかった．視力検査では，導入期.4週と比較して治療期の28週右眼についてのみ視力低下が25例，変動なしが95例，改善が12例と低下例が有意に多かった．しかし，治療期52週では両眼とも有意な差は認められなかった．また，視力低下を伴う有害事象として，網脈絡膜萎縮が1例（0.7％），後.部混濁が2例（1.5％）に認められたものの，DE-111点眼液との因果関係は否定された．視野検査では，緑内障性視野異常の有無に有意な変動は認められなかった．Humphrey視野計を用いた視野感度の平均偏差値は，導入期.4週と比較した有意な感度低下が治療期28週の両眼に認められたが，治療期52週では認められなかった．Octopus視野計を用いた視野感度の平均欠損値はいずれの測定時点でも有意な変動は認められなかった．また，視野の感度低下を伴う有害事象として，後.部混濁が1例（0.7％）に認められたものの，DE-111点眼液との因果関係は否定された．III考察近年国内では，プロスタグランジン（PG）関連薬とb遮断薬，あるいはb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬を配合した配合点眼液が次々に発売され，臨床で使用されている．DE-111点眼液もPG関連薬であるタフルプロストとb遮断薬であるチモロールを含有する配合点眼液である．これらの配合点眼液は第一選択薬としてではなく，治療効果が不十分な単剤あるいは多剤併用からの切り替えで使用されることが原則である．このことから，本試験では，単剤あるいは多剤併用から配合点眼液へ切り替えた場合の有効性および安全性を確認するため，導入期としてタフルプロスト，チモロールまたはそれらの併用を4週間投与した後，治療期としてDE-111点眼液に切り替え52週間投与する試験デザインとした．142あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015DE-111は，治療期のすべての測定時点において，治療期0週と比較して眼圧変化量が有意に下降し，その効果は治療期52週まで減弱を認めなかった．また，日本での有病率が高い正常眼圧緑内障5）を含む緑内障病型別において眼圧下降作用に差異は認めず，安定した眼圧下降作用を示すことが確認された．導入期点眼液別にみると，導入期タフルプロスト群と導入期チモロール群では，治療期0週と比較して有意な眼圧下降が治療期4週に得られ，その後52週まで眼圧下降効果の減弱は認めなかった．導入期併用群では，治療期0週と比較して眼圧値に有意な変動はなく，治療期52週まで安定した眼圧推移を示した．このことから，DE-111点眼液は治療強化のために単剤治療から切り替えた場合はさらなる眼圧下降効果が期待でき，利便性やアドヒアランスの改善のために併用治療から切り替えた場合は併用治療時と同程度の眼圧下降効果が期待できる臨床的に有用な配合点眼液と考えられる．安全性については，試験期間を通じて，重篤な副作用はみられなかった．おもな副作用は睫毛の成長（24.3％，33/136例），結膜充血（9.6％，13/136例），点状角膜炎（8.1％，11/136例）および眼瞼色素沈着（6.6％，9/136例）であった．発現時期は，睫毛の成長は投与1.4カ月後に，眼瞼色素沈着は投与2.3カ月後に，結膜充血は投与1カ月後に多く認められ，点状角膜炎は治験期間中を通じて認められた．副作用の多くは眼障害であり，すべて軽度であった．これらは，PG関連薬の副作用として知られていることから6.8），DE-111点眼液の有効成分の一つであるタフルプロストに由来していると考えられた．各導入期点眼液群からDE-111点眼液に切り替えた際の副作用発現率を治療期4週時点までと比較すると，導入期チモロール群からの切り替えで最も高かった．導入期チモロール群からDE-111点眼液に切り替えて発現した副作用の内訳は結膜充血が3件のほか，眼瞼色素沈着，点状角膜炎，睫毛の成長，眼の異物感，眼瞼そう痒症，全身性皮疹が各1件であった．これらの多くはPG関連薬に特徴的な副作用であることから，DE-111点眼液の有効成分の一つであるタフルプロストが要因と考えられた．年齢別の比較では，65歳未満と65歳以上に副作用の発現頻度の差異は認められなかった．個別事象における副作用では結膜充血は65歳未満で，点状角膜炎は65歳以上で多く認められたが，睫毛の成長，眼瞼色素沈着などでは年齢の影響は認めなかった．また，臨床検査値，眼科的検査（細隙灯顕微鏡検査所見，視力および視野），血圧，脈拍数についても，特に安全性上問題となるものは認められなかった．これまで，わが国において発売されているPG関連薬とb遮断薬の配合点眼液としては，ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（ザラカムR配合点眼液）とトラボ（142）プロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（デュオトラバR配合点眼液）があり，日本人緑内障患者を対象とした臨床試験について数報の論文報告がある9.12）．このうち，12カ月間の長期投与試験として，正常眼圧緑内障を含む原発開放隅角緑内障患者を対象とし0.005％ラタノプロスト点眼液と0.5％チモロール点眼液の併用治療を3カ月以上行った後に，washout期間を設けずにザラカムR配合点眼液に切り替え，12カ月間投与した報告12）では，配合点眼液による治療開始時の眼圧平均値は15.2mmHgであり，12カ月間点眼後の眼圧平均値は15.1mmHgであった．本試験では，併用群の治療期0週の眼圧平均値は15.8mmHg，治療期終了時の眼圧平均値は15.4mmHgであり，同様の結果であった．また，ザラカムR配合点眼液12カ月間投与では，眼圧下降不十分あるいは副作用により19.1％（31/162例）が試験中に中止していた．一方，今回の試験では併用からDE-111点眼液に切り替え後に，眼圧下降不十分あるいは有害事象による中止は11.6％（5/43例）であった．以上，日本での有病率が高い正常眼圧緑内障を含む開放隅角緑内障および高眼圧症患者において，DE-111点眼液は，52週間にわたり良好かつ安定した眼圧下降を示し，長期点眼時の安全性についても，問題ないことが確認された．このことから，DE-111点眼液は，長期にわたる緑内障治療において有用性の高い配合点眼液である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）井上賢治，塩川美菜子，増本美枝子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査2009年度版─薬物治療─．あたらしい眼科28：874-878,20112）石澤聡子，近藤雄司，山本哲也：一大附属病院における緑内障治療薬選択の実態調査．臨眼69：1679-1684,20063）生島徹，森和彦，石橋健ほか：アンケート調査による緑内障患者のコンプライアンスと背景因子との関連性の検討．日眼会誌110：497-503,20064）緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20125）鈴木康之，山本哲也，新家眞ほか：日本緑内障学会多治見疫学調査（多治見スタディ）総括報告．日眼会誌112：1039-1058,20086）相原一：プロスタグランジン関連薬．あたらしい眼科29：443-450,20127）InoueK,ShiokawaM,HigaRetal：Adverseperiocularreactionstofivetypesofprostaglandinanalogs.Eye（Lond）26：1465-1472,20128）YoshinoT,FukuchiT,ToganoTetal：Eyelidandeyelashchangesduetoprostaglandinanalogtherapyinunilateraltreatmentcases.JpnJOphthalmol57：172-178,20139）KashiwagiK：Efficacyandsafetyofswitchingtotravoprost/timololfixed-combinationtherapyfromlatanoprostmonotherapy.JpnJOphthalmol56：339-345,201210）InoueK,FujimotoT,HigaRetal：Efficacyandsafetyofaswitchtolatanoprost0.005％＋timololmaleate0.5％fixedcombinationeyedropsfromlatanoprost0.005％monotherapy.ClinOphthalmol6：771-775,201211）InoueK,SetogawaA,HigaRetal：Ocularhypotensiveeffectandsafetyoftravoprost0.004％/timololmaleate0.5％fixedcombinationafterchangeoftreatmentregimenfromb-blockersandprostaglandinanalogs.ClinOphthalmol6：231-235,201212）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：Assessmentofocularhypotensiveeffectandsafety12monthsafterchangingfromanunfixedcombinationtoalatanoprost0.005％＋timololmaleate0.5％fixedcombination.ClinOphthalmol6：607-612,2012＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015143