《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：895.898，2014c後期緑内障運転免許取得者の視野範囲の検討近藤玲子＊1國松志保＊1,2保沢こずえ＊1熊谷知子＊1伊藤華江＊1金井美佳＊1須藤治子＊1牧野伸二＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学教室＊2東北大学大学院医学研究科眼科VisualFieldandDriver’sLicenseRenewalStatusinPatientswithAdvancedGlaucomaReikoKondo1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1,2）,KozueHozawa1）,TomokoKumagai1）,HanaeIto1）,MikaKanai1）,HarukoSuto1）,ShinjiMakino1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：後期緑内障患者の運転免許更新状況を聴取し，その視野を検討した．対象および方法：2012年9月から2013年1月までに自治医科大学眼科緑内障外来を受診した後期緑内障患者のうち，5年以内に免許を更新した39例を対象とし，免許更新状況を聴取した．そのうち21例に対しては，免許センターの視野測定器と測定方法が類似しているフェルスター（Forster）視野計を用いて視野を測定し，さらに水平・垂直のGoldmann視野計の結果と比較検討した．結果：39例中35例（90％）が視力検査のみで運転免許を更新していた．4例（10％）が視野検査の後に更新していたが，当科で行った視野検査では，全例が免許更新基準の150°以上を満たしていなかった．Goldmann視野計とForster視野計を比較すると，Goldmann視野計のほうが水平・垂直とも有意に視野が広く検出された．結論：後期緑内障患者のなかには，現行の運転免許基準を満たさないものがあることが推定された．運転免許更新には適切な視野検査が必要であると思われた．Purpose：Toinvestigatevisualfieldanddriver’slicenserenewalstatusinpatientswithadvancedglaucoma.SubjectsandMethods：Invitedtoparticipateinthisstudywere39patientswithadvancedglaucomawhohadconsultedtheDepartmentsofOphthalmologyofJichiMedicalUniversitybetweenSeptember2012andJanuary2013.Wenotedtheirdriver’slicenserenewalstatusandevaluatedtheirvisualfieldasmeasuredbyFOrsterperimeter（FP）,whichissimilartothevisualfieldinstrumentusedatthedriver’slicensecenter.WealsocomparedtheFPresultswithvisualfieldmeasurementsbyGoldmannperimeter（GP）.Results：Ofthe39patients,35（90％）hadrenewedtheirlicensethroughthevisualacuitytestaloneand4（10％）hadrenewedfollowingthevisualfieldtest；however,theirvisualfieldswerelessthan150degrees（standardofvisualfieldfordriver’slicense）.HorizontalandverticalvisualfieldsasmeasuredbyGPweresignificantlywiderthanbyFP.Conclusions：Wespeculatethataconsiderablenumberofpatientswithadvancedglaucomagettheirdriver’slicenserenewedwhilebelowthevisualfieldstandard.Thisstudyrevealedtheimportanceofanappropriatevisualfieldexaminationfordriver’slicenserenewal.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：895.898,2014〕Keywords：後期緑内障患者，自動車運転，運転免許交付更新基準，Forster視野計，Goldmann視野計．advancedglaucoma,driving,standardofvisualfieldindriver’slicense,Forsterperimeter,Goldmannperimeter.はじめには，他眼の視野検査を行い，水平視野が150°以上確認されわが国の普通自動車第一種免許は，道路交通法23条によた際に交付・更新される．しかし，高度な視野狭窄にもかかると両眼視力0.7以上，片眼視力0.3以上あれば，視力検査わらず中心視力が良好なために免許更新が可能で，交通事故のみで交付・更新できる．一方，片眼視力が0.3未満の場合を起こした症例も報告されている1）．また日常診療上，Gold〔別刷請求先〕近藤玲子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：ReikoKondo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）895 mann視野検査では明らかに水平150°に満たないにもかかわらず，免許センターの視野検査を合格して免許更新に至った症例に遭遇することもあり，免許の交付・更新基準に疑問を抱くことがある．そこで今回筆者らは，自治医科大学眼科緑内障外来（以下，当科）を受診し，過去5年以内に免許の更新を行った後期緑内障患者の運転免許更新状況を聴取し，その視野の検討を行った．また，免許センターの視野測定器と形状や測定方法が類似しているフェルスター（Forster）視野計と，Goldmann視野計の結果を比較した．I対象および方法対象は，2012年9月.2013年1月までに当科緑内障外来を受診し，過去5年以内に免許更新を行った後期緑内障患者である．後期緑内障の定義はAnderson分類に準じて2），両眼ともHumphrey視野検査中心24-2プログラムにおいてmeandeviation（MD）値が.12dB以下のものとした．なお，対象症例には運転免許更新状況の聴取，および視野検査の実施にあたり，本研究の目的を十分に説明し同意を得た．1.運転免許更新状況の聴取と背景の比較緑内障外来受診時に，運転免許の取得状況を聴取した．運転免許の更新が視力検査のみであった群（以下，視力群）と視野検査まで施行された群（以下，視野群）に分け，両群で，視力，Humphrey視野計のMD値，視力良好眼のGoldmann視野V/4視標による水平視野，中心30°以内の絶対暗点の有無，AGIS（AdvancedGlaucomaInterventionStudy）スコア3）を比較検討した．両群の比較についてはStudent’st-test，Fisher直接確率計算法を用いた．2.Forster視野計とGoldmann視野計の水平・垂直視野範囲の比較検査可能であった症例に対してはForster視野計での検査を行い，視力良好眼の水平・垂直の視野を測定し，Goldmann視野検査結果と比較した．なお，Forster視野計は，通常免許センターで施行されている視野測定器と類似しており，その特徴を表1に示す．測定箇所や視標の提示スピードに違いはあるが，いずれも検査距離30cmで，黒地に白の視標を用いて測定する．なお，Forster視野計の視標は運転免許センターの視野測定器に準じて8mmに加工した．II結果1.運転免許更新状況の聴取と背景の比較対象は39例で，性別は男性25例，女性14例，年齢は28.71歳（平均58.0±9.4歳）であった．39例中，視力群が35例（90％）で，このうち実際に運転を継続している者は27例，自主的に運転を中止している者が8例であった．また，運転を継続している27例のうち，夜間や天候不良の運転は控えるなど運転を自重している者が25例，まったく視野狭窄の自覚がなく運転を継続している者が2例あった．一方，視野群は4例（10％）であった．視野群4例は，全例が視野狭窄を自覚して運転を中止していた．視力群，視野群の背景を表2に示す．両群を比較すると，年齢，視力良好眼の視力に有意差はなかったが，視力不良眼の視力，Humphrey視野計のMD値は視野群において有意に低かった．Goldmann視野計V/4視標による視力良好眼の水平視野は，視力群109.2±28.5°（平均±標準偏差，範囲：30.150°，以下同様），視野群78.3±29.7°（40.110°）で，視野群のほうが視力群より有意に狭かったが，視力群の水平視野も更新基準の150°を満たしていなかった．また，中心30°以内に注目すると，Goldmann視野計による絶対暗点は，視力群32例（91％），視野群では4例（100％）で，両群ともに高率に検出された．AGISスコアは，視力良好眼で視力群14±3.4（7.20），視野群19±1.9（5.20）で，ともに重度に分類される値であった．2.視力良好眼によるForster視野計とGoldmann視野計の比較Forster視野計およびGoldmann視野計双方の検査が可能であったのは21例であった．水平視野，垂直視野範囲の比較を図1に示す．水平視野範囲はGoldmann視野計では表1免許センターの視野測定器とForster視野計の比較免許センターの視野測定器Forster視野計距離視標サイズ測定方法測定スピード測定視野30cm8mm（黒地に白視標）手動/自動決まっていない水平のみ30cm1cm/2cm（黒地に白視標）手動5°/sec求心的に8方向896あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（122） 99.7°±31.6°（30.150°），Forster視野計で83.4±32.1°（5.125°），垂直視野範囲はGoldmann視野計では97.6±18.8°（65.120°），Forster視野計では76.1±23.4°（13.120°）と，いずれもForster視野計にて有意に狭かった（それぞれp＝0.021，p＝0.001）．III考按今回，免許更新が可能であった後期緑内障患者の視野を，運転免許基準に照らし合わせて検討したが，このような報告は筆者らが調べた限り，他にはみられない．緑内障による視野異常と自動車事故に関し，わが国では，青木ら4）が緑内障患者における視野良好眼の視野障害度を，初期（MD≧.6dB），中期（.12dB≦MD＜.6dB），後期（MD＜.12dB）に分類し，各群29例の自動車運転を調査したところ，後期群で有意に事故が多く，視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性が高いことを報告した．また，Tanabeら5）は121例の緑内障患者と144例の正常者の過去10年間の事故率を比較したところ，視野不良眼のMD値.10dB以下の重度の緑内障患者群で，正常群より有意に事故率が高いと報告した．海外では，McGwinら6）が視野不良眼のAGISスコアの値が12以上の中等度，重度の緑内障患者で，自動車事故が増えると報告した．さらにSzlykら7）は緑内障患者40例と正常群11例を比較し，過去5年間の事故率は緑内障患者のほうが高く，また自動車運転のシミュレータでは水平視野が100°を下回ると，事故率が高まると報告するなど，視野が狭いことにより事故が起こりやすいとする報告は多い．しかし，一方で，McGwinら8）は，緑内障患者576例と正常群115例の事故率の比較では，緑内障患者は運転に慎重になるために事故率は低いという報告もしており，定説はない．しかし，視野狭窄が進行した後期緑内障では，安全確認に必要な視野範囲が狭いため，事故の危険が高まると思われ，免許取得・更新にあたっても，十分考慮する必要があると考える．そこで，今回筆者らは，免許取得状況を調査することとした．その結果，調査を行った後期緑内障患者39例のうち，視力検査のみで免許を更新していた視力群は35例（90％）だった．視力群でも，視力良好眼のAGISスコアは14±3.4，MD値は.18.0±4.2と，過去の報告で自動車事故の危険性が高いとされる視野狭窄（視野不良眼のMD.10dB以下5），AGISスコア12以上6））があるものの，中心視力が良好であれば，視野検査を施行せずに免許更新をしている現状が明らかになった．一方，片眼の視力が悪いために視野検査を施行し，免許更新に至った視野群は4例であった．視野群のAGISスコアは19±1.9，視力良好眼のGoldmann視野検査の水平視野は75°と，免許交付・更新基準である水平視野150°にはるかに及表2視力群・視野群の背景視力群（n＝35）視野群（n＝4）p値年齢（歳）57.2±9.465.3±3.2NSBettereye視力（logMAR）.0.04.0.05NSWorseeye視力（logMAR）0.11.070.002＊BettereyeMD（dB）.18.0±4.2.23.18±5.00.011＊WorseeyeMD（dB）.21.9±5.6.28.27±4.60.034＊BettereyeGPV/4の水平視野（°）109.2±28.578.3±29.70.027＊Bettereye中心30°以内の絶対暗点32例（91％）4例（100％）0.54＊＊BettereyeAGISscore14±3.419±1.90.013＊＊：t-test，＊＊：Fisher直接確率計算法．MD：meandeviation,GP：Goldmannperimeter,AGIS：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy.140（度）＊（度）＊14012012010010080GP：Goldmann80視野計6060FP：Forster40視野計4020200GPFP＊p＝0.0210GPFP＊p＝0.0011水平視野垂直視野図1後期緑内障患者におけるGoldmann視野計とForster視野計の比較─水平視野および垂直視野（Student’st-test）（123）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014897 ばなかった．このような症例が免許更新している原因として，筆者らは，まず，免許センターの視野測定器とGoldmann視野計との，測定機器の違いによるものではないかと考えた．免許センターの視野測定器では，黒地に白の球形の視標を用いるが，Goldmann視野計は白地に白の光視標を用いるところが異なっている．今回，後期緑内障患者39例中21例を対象に，免許センターの視野測定器に類似したForster視野計と，Goldmann視野計を比較したところ，Goldmann視野計のほうが有意に広く視野が検出された．このことからForster視野計，およびそれに類似した免許センターの視野測定器による水平経線だけの視野測定では，狭窄や比較暗点の検査はむずかしいのではないかと思われた．免許交付・更新基準である水平視野150°にはるかに及ばない症例が免許更新している原因として，さらに測定方法に問題があるのではないかと考えた．対象患者からの聴取によると視野群4例のうち2例は，検査時に視標を追視するように指示されていた．また1例は耳側から視標を出して，出現点のみ答えるように指示されていた．この症例は鼻側に視野欠損があり，鼻側への視標消失点を測定しないと視野狭窄が評価できない症例であった．また現行の視野測定器は視標を動かすスピードは決まっておらず，検査官に一任されているのが現状である．さらに測定器自体に固視を観察する方法，頭位を固定する方法がないことも問題であり，現状では非医療施設で視野検査を正確に行うことのむずかしさがあると考えざるをえない．今回の結果から，後期緑内障患者でも視力良好であれば視野検査を受けずに免許更新が可能なこと，視野検査が実施されても適切な測定が行われていない可能性があることがわかった．これらのことから，現行の免許交付・更新状況では，安全運転に必要な視野が十分に確保できない場合があると思われ，視野検査を実施するための基準の見直しと現行の基準に対して測定方法を正確に行うための検討が必要と考えられた．また，加茂9）は，実際に視野欠損のある患者の全国的な調査を踏まえたうえでの，新しい視機能基準づくりの必要性を述べているが，現時点で必要なのは，視野検査の結果を患者にフィードバックして自分の視野を自覚させ，運転時に注意を促すことと筆者らは考えている．そのために有効であるのがドライビングシミュレータであり，筆者らは過去にその有効性を報告している10,11）．また通常臨床で使われているGoldmann視野，Humphrey視野の結果を患者に提示して，運転時にどのような注意が必要かを提案することは，どの施設であっても可能である．現行の運転免許交付・更新基準の再検討が望まれるなか9），安全運転を心がけてもらうために，日々の診療の場で根気強く患者に視野状況を説明することが重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）青木由紀，国松志保，原岳ほか：自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例．あたらしい眼科25：1011-1016,20082）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,19993）AdvancedGlaucomaInterventionStudy.2.Visualfieldtestscoringandreliability.Ophthalmology101：14451455,19944）青木由紀，国松志保，原岳ほか：緑内障患者における自動車運転実態調査．あたらしい眼科29：1013-1017,20125）TanabeS,YukiK,OzekiNetal：Theassociationbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSci52：4177-4181,20116）McGwinGJr,XieA,MaysAetal：Visualfielddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,20057）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperformanceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualfieldloss.JGlaucoma14：145-150,20058）McGwinGJr,MaysA,OwsleyCetal：Isglaucomaassociatedwithmotorvehiclecollisioninvolvementanddrivingavoidance?InvestOphthalmolVisSci45：3934-3939,20049）加茂純子：世界の運転免許の視機能基準から日本の基準をどうしていくか？眼臨紀2：224-231,200910）伊藤華江，国松志保，保沢こずえほか：ロービジョン外来受診者へのドライビングシミュレータの試み．眼臨紀5：557-560,201211）須藤治子，国松志保，保沢こずえほか：後期緑内障患者に対するドライビングシミュレータ後の運転調査．眼臨紀6：626-629,2013＊＊＊898あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（124）