あたらしい眼科

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：449.453，2021c糖尿病既往患者に対する小切開硝子体手術における術直前HbA1cの影響佐藤孝樹大須賀翔河本良輔福本雅格小林崇俊喜田照代池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CE.ectofPreoperativeHbA1cValueontheOutcomeofMicro-IncisionVitreousSurgeryinDiabeticPatientsTakakiSato,ShouOosuka,RyohsukeKohmoto,MasanoriFukumoto,TakatoshiKobayashi,TeruyoKidaandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC緒言：糖尿病患者に対する小切開硝子体手術（MIVS）における術直前HbA1cの影響について後ろ向きに検討した．対象および方法：2014年C1月.2016年C12月に大阪医科大学附属病院にてCMIVSを施行した患者のうち，糖尿病を有するC289例C347眼を対象とした．MIVSの原因疾患が黄斑上膜など糖尿病網膜症（DR）以外であったC100例C104眼をDR以外群，原因疾患がCDRであったC189例C243眼をCDR群とした．さらに各群を術前のCHbA1c値により，HbA1c8％以上を不良群，8％未満を良好群に分けた．検討項目は視力変化，術後感染性眼内炎発症の有無に加えてCDR群については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（NVG）手術の有無も検討した．結果：視力はCDR群，DR以外群，良好群，不良群とも有意に改善を認めた．DR群の術前後の視力，再手術の割合，両眼手術の割合，NVG手術の有無は，不良群，良好群で有意差はなかった．術後感染性眼内炎発症は全例で認めなかった．考察：糖尿病患者に対するCMIVSにおいて，術直前のCHbA1c高値は術後成績に大きく影響しないと考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCe.ectsCofCHbA1cCimmediatelyCbeforeCmicroCincisionCvitreoussurgery（MIVS）inCdiabeticmellitus（DM）patients.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved347eyesof289patientswithahisto-ryofDMwhounderwentMIVSatOsakaMedicalCollegeHospitalbetweenJanuary2014andDecember2016.Inthose289cases,thecausativediseaseleadingtosurgerywasdiabeticretinopathy（DR）（189cases,243eyes）andnon-DR,CsuchCasCepiretinalmembrane（100Ccases,C104eyes）C,CandCtheCpreoperativeCHbA1cvalue［i.e.,CanCHbA1cCvalueCof8％Cormore（badgroup）C,CandCanCHbA1cCvalueCofClessCthan8％（goodgroup）］wasCretrospectivelyCcom-pared.WeexaminedtherelationshipbetweenpreoperativeHbA1cvalueandvisualacuity（VA）C,andtheincidenceofCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitis.CWeCalsoCexaminedCtheCrelationshipCbetweenCtheCpreoperativeCHbA1cCandCtheCrateCofCreoperation,CtheCrateCofCsurgeryCinCbothCeyes,CandCrelationshipCwithCneovascularglaucoma（NVG）CsurgeryCinCDRCcases.CResults：PostCsurgery,CtheCVACimprovedCsigni.cantlyCinCbothCtheCDRCandCnon-DRCcasesCinCbothgroups.Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroupsinpre-andpostoperativevisualacuity,rateofreoperation,rateofsurgeryinbotheyes,andrelationshipwithNVGsurgeryinbothproliferativediabeticretinopathyCandCdiabeticCmacularCedema.CNoCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitisCdevelopedCinCallCcases.CCon-clusion：InMIVS,ahighpreoperativeHbA1cvaluedidnotappeartosigni.cantlya.ectthepostoperativeresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（4）：449.453,C2021〕Keywords：HbA1c，糖尿病合併，術前血糖コントロール，小切開硝子体手術．HbA1c,diabetescomplications,preoperativeglycemiccorrection,microincisionvitreoussurgery（MIVS）〔別刷請求先〕佐藤孝樹：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakakiSato,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCはじめに近年，小切開硝子体手術（microCincisionCvitreousCsur-gery：MIVS）の普及により手術侵襲は減少し，硝子体手術適応も拡大している．また，厚生労働省の平成C29年「国民健康・栄養調査」によると，わが国の成人で「糖尿病が強く疑われる者」の割合はC13.6％（男性C18.1％，女性C10.5％）であり，平成C9年以降増加傾向である1）．そのため，糖尿病患者に対し，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）以外の疾患で硝子体手術を施行する機会は増えていると考えられる．しかし，現在のところ糖尿病患者に対する硝子体手術における術前CHbA1c値の基準は確立されていない．今回，筆者らは，DRおよびCDR以外の疾患でCMIVSを施行した糖尿病患者における術直前CHbA1cの影響について検討したので報告する．CI対象および方法2014年C1月.2016年C12月に，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当院）にて硝子体手術を施行した患者のうち，半年以上経過観察可能であった糖尿病を有する患者C289例C347眼（男性C173例，女性C116例）を対象とした．手術は硝子体手術を専門とする熟達した術者が，25ゲージまたはC23ゲージのCMIVSで，シャンデリア照明を使用したC4ポートシステムで行った．検討項目は，全症例に対して術前C1カ月以内のCHbA1cと，血糖値高値に伴う合併症として術後感染性眼内炎発症の有無，術前後の視力，術前血糖コントロール入院の有無，DR以外の疾患で手術をした患者（DR以外群）については，DRの病期進行の有無，DRで手術をした患者（DR群）については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対する緑内障手術の有無とした．さらに術前のCHbA1c値C8％以上をコントロール不良群（不良群），8％未満をコントロール良好群（良好群）とし，2群に分けてレトロスペクティブに検討を行った．DR以外群の原因疾患は，網膜静脈閉塞症がC9例C9眼（良好群C8例C8眼，不良群C1例C1眼），網膜前膜（epiretinalmembrane：ERM）がC21例C22眼（すべて良好群），水晶体および偽水晶体脱臼がC15例C16眼（良好群C14例C15眼，不良例C1例C1眼），裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousCretinaldetachment：RRD）および黄斑円孔網膜.離がC21例C21眼（良好群C15例C15眼，不良群C6例C6眼），黄斑円孔（macularhole：MH）がC9例C9眼（すべて良好群），その他疾患がC25例27眼（良好群23例25眼，不良群2例2眼）であった．DR群では，糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）が33例44眼（良好群28例39眼，不良群5例5眼），増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）がC156例C199眼（良好群C111例C135眼，不良群C45例64眼）だった（表1）．視力は，既報2,3）を参考にして，指数弁はClogMAR換算1.85，手動弁はClogMAR換算C2.30，光覚ありはClogMAR換算C2.80，光覚なしはClogMAR換算C2.90として統計学的処理を行った．対応のないC2群間での比較はCt-testを用いて検定し，群間での頻度の比較はCChi-squaretestもしくはCFisherCexacttestを用いて検定した．p＜0.05で有意差ありと判定した．CII結果全例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかった．DR以外群におけるCDRの病期は，糖尿病網膜症なし（noCdiabeticretinopathy：NDR）がC84例C87眼（良好群C77例C80眼，不良群C7例C7眼），単純糖尿病網膜症（simpleCdiabeticretinopathy：SDR）8例C8眼（全例良好例），増殖前糖尿病網膜症（pre-proliferativeCdiabeticretinopathy：PPDR）8例C9眼（良好群C5例C5眼，不良例C3例C4眼）であった．logMAR視力は，不良群において術前C1.00，術後C0.32（p＝0.047），良好群において術前C0.84，術後C0.40（p＜0.001）と両群とも有意に視力改善を認めた．術前後においてCDRの病期が進行したものは認めなかった．術前血糖コントロール入院については，コントロール入院を行った症例はすべてCDR群の症例で，不良群の症例であった．術前血糖コントロールの方法としては，手術前にC2週間程度内科血糖コントロール入院を行った．コントロールに一定の基準はなく，内科より必要といわれ，硝子体手術に緊急性がない場合に施行された．DR群の不良群C50例C69眼のうち，術前血糖コントロール入院が行われたのはC17例C24眼（DME1例C1眼，PDR16例C23眼）であった．logMAR視力は，コントロール入院あり群で術前C1.31，術後C0.45，コントロール入院なし群で術前C1.40，術後C0.54とコントロール入院の有無に関係なく，両群とも有意（p＜0.001）に視力は改善し，術前（p＝0.607）術後（p＝0.548）の視力はC2群間に有意差を認めなかった．DR群の患者背景（表2）は，年齢，インスリンの使用の有無，DME，PDRの割合について，不良群，良好群で，有意差を認めた．不良群は良好群に比べ，より若年であり，インスリンの使用が多く，硝子体手術となった状況はCDMEよりPDRによるものが有意に多かった．両眼手術となった割合は，良好群でC139例中C35例（25.1％），不良群でC50例中C19例（38％）と有意差は認めなかった（p＝0.09）．logMAR視力は，PDRは不良群で術前C1.40，術後C0.51，良好群で術前1.34，術後C0.55と術前（p＝0.55），術後（p＝0.68）とも2群間に有意差なかった．DMEでも不良群は術前C0.91，術後0.45，良好群で術前C0.76，術後C0.52で術前（p＝0.41），術後（p＝0.82）ともC2群間に有意差は認めなかった．複数回硝子体手術を要した割合は不良群でC69眼中C13眼（18.8％），良表1MIVSの原因疾患疾患全体良好群不良群網膜静脈閉塞症9（9）8（8）1（1）網膜前膜21（22）21（22）C0（偽）水晶体（亜）脱臼15（16）14（15）1（1）網膜.離21（21）15（15）6（6）（裂孔原性，黄斑円孔）黄斑円孔9（9）9（9）C0その他25（27）23（25）2（2）糖尿病黄斑浮腫33（44）28（39）5（5）増殖糖尿病網膜症156（199）111（135）45（64）計289（347）229（268）60（79）症例数（眼数）表3DR群のうち再手術を要した割合複数回手術を手術回数2回以上1回要した割合（％）不良群（69眼中）C13C56C18.8良好群（174眼中）C21C153C12.1C不良群C18.8％，良好群C12.1％とC2群間に有意差を認めなかった．好群C174眼中C21眼（12.1％）と有意差を認めなかった（p＝0.17）（表3）．NVGで緑内障手術を要した割合は，243眼中17眼（7.0％）だった．良好群でC174眼中C11眼（6.3％），不良群でC69眼中C6眼（8.7％）とC2群間に有意差を認めなかった（p＝0.18）（表4）．CIII考按血糖コントロール不良例では創傷治癒遅延や易感染性が懸念されるが，術後眼内炎の危険因子であるかどうかは不明である．須藤ら4）は，白内障手術症例においてCHbA1c9％以上とC9％以下で術前結膜.細菌検出率に差がなかったが，糖尿病患者は非糖尿病患者よりメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率は有意に高かったとしている．MIVSの場合，結膜上からトロッカールを刺入して手術創を作製するため，結膜.からの菌検出率の高い糖尿病患者では，感染のリスクが高くなる可能性は否定できないと考える．今回の検討では，全症例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかったが，硝子体術後感染性眼内炎の発症率はCShimadaら5）の報告ではC25ゲージでC0.0299％であることを考慮すると，より多数例での検討が必要であると考える．また，硝子体手術は，2002年頃よりCMIVSが普及したことで手術時間は短縮し，侵襲は著明に低下したと考えられる．それに伴い，手術適応も変化してきている．硝子体手術病変の対象となった原疾患の内訳について，1993年に鬼怒表2DR群の患者背景良好群不良群（139例174眼）（50例69眼）p値男女比（男：女）79：6027：230.73年齢（歳）C59.53C54.280.003血液透析あり11例（7.9％）3例（6％）0.66インスリン使用53例（38.1％）34例（68％）＜0.001CDME39眼（22.4％）5眼（7.2％）CPDR135眼（77.6％）64眼（92.8％）0.006不良群は良好群に比べて，平均年齢が若く，インスリンの使用が多く，MIVSの原因疾患はCDMEよりCPDRが有意に多かった．表4DR群のうちNVGで緑内障手術を要した割合NVG手術例（％）不良群（6C9眼中）C6C8.7良好群（1C74眼中）C11C6.3計C17C7.0良好群C6.3％，不良群C8.7％とC2群間に有意差を認めなかった．川ら6）は，増殖硝子体網膜症C34.7％，PDR19.1％，ERM7.5％，MH4.5％，その他C34.2％と報告している．2015年には田中ら7）は，RRD33.3％，ERM21.4％，DR（DME含む）13.8％，MH12.7％，その他C18.8％と重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大していると報告している．糖尿病患者において硝子体手術の対象となった原疾患の内訳について，堀ら8）は，DRがC48.9％（DME6.2％，PDR35.7％），RRD15.4％，ERM9.7％，MH6.2％，その他C19.8％としている．今回の検討では，DRがC65.3％（DME11.4％，PDR53.9％）であり，過去の報告よりCDR症例が多く，とくにCPDR症例が多かった．理由としては，既報の施設は眼科専門病院であり，当院のような大学病院との特性の違いが要因であると考えられる．このように，硝子体手術における重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大しているという報告がある一方で，糖尿病患者がCDR以外の疾患で硝子体手術を受けた場合に，術前のCHbA1cが手術成績に及ぼす影響を検討した報告は，調べた限り認めない．糖尿病患者における白内障手術前のCHbA1cについての検討は多数報告がある．岩瀬ら9）はCHbA1c9％以上であることが白内障手術後のCDRの増悪因子の一つであるとしている．森脇ら10）は，DRの悪化を避けるためにはCHbA1c7％台が理想であるとしている．中西ら11）は，罹病期間の長いものは有意にCDRの悪化がみられ，HbA1cとCDRの進行には有意に相関がみられ，HbA1cはC7.9％以下に保つことが望ましいとしている．以上のデータから，旧来より当院で白内障手術において基準としていたCHbA1c8％を，今回はC2群に分ける基準として検討を行った．しかし，これらの報告はC1992年以前の報告である．現在，MIVSは切開幅約C3Cmmから，さらに切開幅の小さいC1.8.2.4Cmmの極小切開白内障手術となった．加えて手術器械の進歩もあり，白内障手術はより安全に侵襲の少ない手術が可能となってきているため，白内障手術基準も変化してきていると考える．最近の報告では，須藤らは，血糖不良例で施行しても術後CDRの悪化は認めなかった12）とし，10％未満であれば手術可能であるだろうとしている．しかし，DR病期が前増殖期であると，術前C3カ月間に急速に血糖コントロールし，HbA1cがC3％以上低くなった群において，有意にCDRおよびCDMEの悪化率が高い13）とし，術前の急激な血糖コントロールには注意を要すると報告している．今回の硝子体手術症例では，白内障手術と違い手術を待てないものもあり，術直前に厳格な血糖コントロールがなされた症例はなかった．また，入院による術前血糖コントロールをされた症例も，術直前にC2週間程度の入院によるコントロールであり，HbA1cをC3％以上急激にコントロールされた症例はなかった．DR以外群にもCSDR，PPDR眼が含まれていたが，術後に明らかなCDR病期の進行を認めなかった．また，術前血糖コントロール入院は行われていなかったが，両群とも有意に視力の回復を認めた．DR群は，DRやCDMEの術後悪化がCHbA1cによるものかどうかを評価するのは困難ではあるが，術前血糖コントロール入院の有無に関係なく有意に視力回復を認めており，少なくとも術前血糖コントロール入院は視力回復には影響は認めないと考えられた．DRに対する硝子体手術後の予後因子についてはさまざまな報告があるが，全身的な因子としては，松本ら14）は，若年，罹病期間がC20年以上，インスリンによる治療を必要とし腎症や神経症を合併している症例では術後視力不良であるとしている．笹野ら15）は，高度腎性貧血症例では，貧血治療が視力予後改善に有効であるとしている．NVG発症については，小田ら16）は，血中ヘモグロビン低値，BUN高値，蛋白尿といった腎機能障害が強くかかわっているとし，臼井ら17）は，NVGを合併するCPDRでは視力予後に腎機能障害が影響している可能性があるとしている．このように，DRには多因子が影響しており，一元的には評価が困難であるが，術前のCHbA1cは少なくともCDRの悪化および視力回復には影響しないと思われた．また，疫学研究18,19）では，血糖コントロールを厳格に行った群において，DRの進展，DMEの発生，汎網膜光凝固の必要性が有意に抑制されたと報告されるなど，糖尿病罹病期間および血糖コントロールがDRの発症発展には大きく影響すると考える．しかし，今回の検討では後ろ向き検討のため罹病期間が不明のものが多く，罹病期間の影響を検討することが困難であった．今回，HbA1c8％以上と未満のC2群に分けて検討を行い，すべての症例において，術直前のCHbA1c高値は，術後感染性眼内炎発症に影響せず，術後の視力回復への影響も認めなかった．DR以外群の疾患において，術後CDR病期の進行を認めなかった．DRにおいては，HbA1c高値は再手術のリスク，緑内障手術が必要となるコントロール不良なCNVGの発症のリスクとはならないと考えられた．また，DR群においてCDME，PDRに分けて検討を行い，硝子体手術となった状況は不良群においてCDMEよりCPDRによるものが有意に多いが，視力はCPDR，DMEとも術前後に有意差を認めず，有意に視力回復を認めた．以上を考慮すると，術直前に手術のための血糖コントロールは必ずしも必要ではないように思われる．しかし，硝子体術直前の血糖コントロールは不要という訳ではなく，長期的にCDRを安定させるためには血糖コントロールは不可欠であると考える．硝子体手術はCMIVSとなり，手術時間も短縮し，術後炎症も軽減していることから，術直前のCHbA1cのコントロールは白内障手術と同程度の基準で考えてもよいのではないかと思われた．本要旨は，第C25回日本糖尿病眼学会にて報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：平成C29年国民健康・栄養調査報告．厚生労働省，2018（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/h29-houkoku.html）2）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handCmotion”and“countingC.ngers”canCbeCquan-ti.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20063）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19994）SutoCC,CMorinagaCM,CYagiCTCetal：ConjunctivalCsacCbac-terialC.oraCisolatedCpriorCtoCcataractCsurgery.CInfectCDrugCResistC5：37-41,C20125）ShimadaH,NakashizukaH,HattoriTetal：Incidenceofendophthalmitisafter20and25gaugevitrectomy：causesandprevention.OphthalmologyC115：2215-2220,C20086）鬼怒川雄一，志村雅彦，小林直樹ほか：東北大学眼科における硝子体手術件数の年次的推移．眼臨90：10-13,C19967）田中宏樹，堀貞夫，小林一博ほか：地域の眼科単科病院における硝子体手術を施行した網膜硝子体疾患の頻度と特性．2015年の横断面調査．眼臨紀10：989-992,C20178）堀貞夫，井上順治，川添賢志ほか：硝子体手術を受けた糖尿病患者の手術適応となった網膜硝子体病変．臨眼C71：C545-550,C20179）岩瀬光：糖尿病網膜症におけるCIOL挿入術，眼科手術3：195-200,C199010）森脇裕平，能美俊典：糖尿病患者に対する人工水晶体手術，眼臨医86：1-4,C199211）中西堯朗，尾﨏雅博：糖尿病に併発した白内障手術成績．眼臨医86：2412-2417,C199212）SutoC,HoriS：RapidpreoperativeglycemiccorrectiontopreventCprogressionCofCretinopathyCafterCphacoemulsi.ca-tionindiabeticpatientwithpoorglycemiccontrol.JCata-ractRefractSurgC29：2034-2035,C200313）SutoC,HoriS：E.ectofperioperativeglycemiccontrolinprogressionofdiabeticretinopathyandmaculopathy.ArchOphthalmolC90：e237-e239,C201214）松本年弘，佐伯宏三，内尾英一ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術予後の検討．臨眼48：1527-1531,C199415）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後への全身的因子の関与について．眼紀47：306-311,C199616）小田仁，今野公士，三井恭子ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近C5年間の検討．日眼会誌C109：603-612,C200517）臼井亜由美，木村至，清川正敏ほか：血管新生緑内障を合併する重症増殖糖尿病網膜症の治療成績と予後不良因子についての検討．眼臨紀7：928-933,C201418）TheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial/Epidemiol-ogyCofCDiabetesCInterventionsCandCComplicationsCReserchGroup：RetinopathyCandCnephropathyCinCpatientsCwithCtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivethera-py.NEnglJMedC342：381-389,C200019）WhiteCNH,CSunCW,CClearyCPACetal：ProlongedCe.ectCofCintensiveCtherapyConCtheCriskCofCretinopathyCcomplicationCinCpatientsCwithCtypeC1Cdiabetesmellitus：10CyearsCafterCtheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial.CArchCOph-thalmolC126：1707-1715,C2008＊＊＊

《原著》あたらしい眼科30（9）：1330.1334，2013c増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連楠元美華平田憲沖波聡佐賀大学医学部眼科学講座ProliferativeDiabeticRetinopathy：RelationshipbetweenPatientClinicalBackgroundandClinicalCourseMikaKusumoto,AkiraHirataandSatoshiOkinamiDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine目的：定期的眼科受診の有無による糖尿病網膜症の臨床像，治療経過への影響を検討した．対象および方法：2009年1月から2011年12月までに増殖糖尿病網膜症に対し，佐賀大学医学部附属病院眼科で加療を行った175例を，受診までの眼科受診の有無をもとに，定期受診群，未受診群，受診中断群に分類し，臨床像および治療後経過を後ろ向きに検討した．結果：眼科定期受診群，未受診群，受診中断群はそれぞれ49，18，33％であった．患者年齢は未受診群および受診中断群で有意に低かった．ヘモグロビン（Hb）A1C値は未受診群が定期受診群に比して有意に高値であった．未受診群および受診中断群では牽引性網膜.離の割合が有意に高く，手術時間が有意に長かった．術後視力は3群間で差を認めなかった．結論：定期的な眼科受診は網膜症の進行，HbA1C値，牽引性網膜.離の頻度，手術時間に影響した．治療後視力には差を認めなかった．Toevaluatetheeffectofregularproliferativediabeticretinopathy（PDR）checkupsonclinicalfeaturesandvisualprognosis,175patientswhohadreceivedtreatmentforPDRatSagaUniversityHospitalfromJanuary2009toDecember2011wereretrospectivelyclassified,basedontheregularophthalmiccheckup,intocompliant,never-examinedornon-compliantgroups；theirclinicalfeaturesandvisualprognosiswerethencompared.Astopatientgrouping,49％belongedtothecompliantgroup,18％tothenever-examinedgroupand33％tothenon-compliantgroup.Patientmeanagewassignificantlyyoungerinthelattertwogroups,whichalsoshowedsignificantlyhighhemoglobinA1c（HbA1c）level,highincidenceoftractionalretinaldetachment（TRD）andprolongedoperationtime.ComplianceinregularPDRcheckupsaffectsPDRprogress,controlofbloodglucose,incidenceofTRDandoperationtime.Visualprognosisdidnotchangeamongthegroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1330.1334,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体切除，HbA1c，牽引性網膜.離．proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,HbA1c,tractionalretinaldetachment.はじめに糖尿病網膜症は現在でも眼科領域における重要な疾患の一つである．2006年の厚生労働省研究班の統計によれば，糖尿病網膜症は緑内障に続き中途失明原因の第2位に位置し，重大な社会的問題であることに変わりはない1）．増殖糖尿病網膜症（PDR）は牽引性網膜.離，硝子体出血，血管新生緑内障など，治療が不十分であると短期間に不可逆的な視力障害をきたす病態であり，早期の眼科受診が重要であることは言うまでもない．また，糖尿病網膜症の進行を予防するうえで，的確な血糖コントロールに加え，網膜光凝固をはじめとする早期の眼科的治療介入が重要である2）．一方，大学病院を受診する患者の多くは早期の治療介入の時期を逸した活動性の高いPDR症例が数多くみられる．糖尿病網膜症患者の早期眼科受診を促すうえで，眼科受診時の糖尿病の管理状況や大学病院受診までの眼科受診状況を把握することは，糖尿病網膜症の診療，特に病診連携を考えるうえで重要である．今回，筆者らは，佐賀大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したPDR患者において，大学病院受診までの眼〔別刷請求先〕平田憲：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AkiraHirata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN133013301330あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY科および内科における受診状況と，受診状況別にみた治療予後との関連について検討した．I対象および方法2009年1月から2011年12月の間に当科を受診したPDR患者のうち，加療を行った全症例175例（男性115例，女性60例），平均年齢60.9±12.9歳を対象とし，後ろ向きに調査した．片眼のみが治療対象であればその眼について，両眼ともに治療対象であった場合，最初に加療した眼を対象眼とした．診療録の記載から当科受診までに複数回の定期的な眼科受診歴がある患者を定期受診群，当科受診直前の近医受診以外に一度も眼科受診歴のない患者を未受診群，過去に1年以上の受診中断歴のある患者を受診中断群と分類した．検討項目として，1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連，2.眼科受診状況の地域差，3.眼科受診状況ごとの臨床所見，4.眼科受診状況ごとの治療内容の差，5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力を調査した．当科受診時の臨床所見の比較項目として平均年齢，ヘモグロビン（Hb）A1C値（JapanDiabetesSociety：JDS値）眼底所見（黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新(，)生緑内障の有無）を用いた．治療内容の比較項目は汎網膜光凝固術単独療法，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射，トリアムシノロンのTenon.下注射の施行割合を用い，さらに硝子体手術については硝子体手術時間も調査した．統計学的検定は，眼科受診状況別の内科受診状況，各臨床像の割合および治療内容はchi-squaretestを，佐賀県内各地域の眼科受診状況はFisher’sexacttestを，平均年齢，HbA1C値および硝子体手術時間はANOVA（analysisofvariance）を，術前後の視力変化はMann-Whitneytestを，群間の視力の比較はKruskal-Wallistestを用いて検定した．有意差の基準はp値0.05未満を採用した．II結果1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連当科受診に至るまでの眼科および内科受診状況を表1に示す．全症例175例のうち当科受診までに他院で眼科診察を定期的に受けていた定期受診群は85例（49％），一度も眼科受診歴がない未受診群が32例（18％），当科受診までに1年以上の眼科受診中断歴がある受診中断群が57例（33％）であった．一方，内科受診状況は，当科受診までに定期的な内科受診歴がある患者が144例（82％），一度も内科受診歴がない患者が13例（8％），一度は内科受診歴があるものの1年以上の受診中断歴がある患者が18例（10％）であった．内科受診状況を眼科の受診歴の違いにより調査すると，眼（131）表1佐賀大学医学部附属病院受診患者の眼科および内科の受診状況の内訳定期受診群未受診群受診中断群p値症例数853258性別（M/F）患眼（R/L）内科受診状況（％）定期受診未受診受診中断56/2943/4282（96）03（4）23/915/1718（56）11（34）3（10）26/2223/3544（76）2（3）12（21）0.22†0.44†＜0.0001‡†Fisher’sexacttest,‡chi-squaretest．EBCDAFG定期受診群の割合（％）A：唐津地区14/22（64％）B：佐賀市地区29/56（52％）C：鳥栖・三養基・神埼地区3/7（43％）＊D：伊万里・有田地区3/15（20％）＊E：小城・多久地区14/31（45％）F：武雄・杵島地区11/19（58％）G：嬉野・鹿島・太良地区13/22（59％）図1患者の居住地区別にみた定期受診群の割合＊：定期受診群の最も高い地域（A：唐津地区）に比べ定期受診群の割合が有意に低かった．科定期受診群では内科定期受診が82例（96％），受診中断3例（4％）で，内科定期受診例が大多数であるのに対し，眼科未受診群では内科定期受診18例（56％），未受診11例（34％），受診中断3例（10％）と内科未受診例の割合が高くなり，眼科受診中断群では内科定期受診44例（76％），未受診2例（3％），受診中断12例（21％）と内科受診中断例の割合が高くなった（p＜0.0001，chi-squaretest）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，201313312.眼科受診状況の地域差眼科受診状況の地域差の有無について，佐賀県内の患者の居住地区別にみた眼科受診状況の割合を図1に示す．居住地を図のように7つの地区（唐津地区／佐賀市地区／鳥栖・三養基・神埼地区／伊万里・有田地区／小城・多久地区／武雄・杵島地区／嬉野・鹿島・太良地区）に分類し，各々の地域における未受診群および受診中断群の割合を比較した．図1のごとく，地域により定期受診群の割合は20％から64％と2倍以上の開きを示した．眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低かった．3.眼科受診状況ごとの臨床所見眼科受診状況各群の平均年齢および血糖コントロールの指標であるHbA1Cの平均値を表2に示す．平均年齢は定期受診群が63.8±12.1歳，未受診群が59.2±11.7歳，受診中断群が58.0±13.8歳と未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に低かった（p＝0.023,ANOVA）．各患者のHbA1C値は当科初診時の紹介状に記載されていた他院での採血結果，もしくは当科で初診時に施行した採血結果の値を採用した．定期受診群が7.4±1.8％，未受診群が8.4±2.1％，受診中断群が8.0±2.0％と3群間で有意な差を認め（p＝0.020,ANOVA），特に未受診群は定期受診群に比べ有意に高値であった（p＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．眼底に黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障を認めた症例の割合を眼科受診状況別に評価した（表2）．所見が重複する場合はそれぞれ独立して数えた．黄斑浮腫の有無は光干渉断層計（NIDEK社製RS-3000）で中心窩網膜厚を計測し，350μmを超えるものを黄斑浮腫とした．黄斑浮腫を認めた症例は定期受診群が29例（34％），未受診群が12例（38％），受診中断群が17例（29％）であった．牽引性網膜.離を認めた症例は定期受診群が4例（5％），未受診群が4例（13％），受診中断群が11例（19％）であり，未受診群，受診中断群が定期受診群に比べ有意に高い割合を示した（p＝0.025，Fisher’sexacttest）．同様に硝子体出血を認めた症例は定期受診群が44例（52％），未受診群が18例（56％），受診中断群が28例（48％）であり，血管新生緑内障を認めた症例は定期受診群が6例（7％），未受診群が0例，受診中断群が5例（9％）であった．黄斑浮腫，硝子体出血，血管新生緑内障では定期受診群，未受診群，受診中断群間に有意差を認めなかった（表2）．4.眼科受診状況ごとの治療内容の差眼科受診状況別に汎網膜光凝固術，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例を調査した．複数の治療を行った場合，それぞれ独立して数えた．結果を表3に示す．汎網膜光凝固術を施行した症例は定期受診群が781332あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013表2眼科受診状況ごとの臨床所見定期受診群未受診群受診中断群p値年齢（歳）63.8±12.159.2±11.758.0±13.80.023＊HbA1C（％）7.4±1.88.4±2.18.0±1.90.020＊眼底所見（％）黄斑浮腫29（34）12（38）17（29）0.706‡牽引性網膜.離4（5）4（13）11（19）0.025†硝子体出血44（52）18（56）28（48）0.766‡血管新生緑内障6（7）05（9）0.250†年齢およびHbA1Cは平均±標準偏差で表示した．＊ANOVA,‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．表3眼科受診状況ごとの治療内容の比較定期受診群未受診群受診中断群p値汎網膜光凝固術（％）78（92）32（100）57（98）0.073†硝子体切除術（％）67（79）28（88）43（74）0.398†線維柱帯切除術（％）5（6）1（3）2（3）0.720†IVB,TA-STI（％）12（14）6（19）8（14）0.790‡IVB：ベバシズマブ硝子体内注射，TA-STI：トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射．‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．例（92％），未受診群が32例（100％），受診中断群が57例（98％），硝子体切除術を施行した症例は定期受診群が67例（79％），未受診群が28例（88％），受診中断群が43例（74％），線維柱帯切除術を施行した症例は定期受診群が5例（6％），未受診群が1例（3％），受診中断群が2例（3％），ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例は定期受診群が12例（14％），未受診群が6例（19％），受診中断群が8例（14％）であった．未受診群で線維柱帯切除術を施行した1例は原発開放隅角緑内障を合併しており血管新生緑内障には至っていなかった．すべての治療において3群間に差はなかった．硝子体手術を施行した138例中，同一術者で硝子体手術を行った108例において眼科受診状況別に手術時間を比較した．手術時間は診療録の麻酔記録から硝子体切除術のみ（ポート作製から創閉鎖）の時間を用いた．定期受診群（48例）の平均手術時間は38.6±12.0分であるのに対し，未受診群（24例）および受診中断群（36例）では平均手術時間がそれぞれ51.1±18.6分，50.0±22.9分と，3群間で有意な差を認めた（p＝0.0035,ANOVA）．特に未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に長時間であった（いずれもp＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力治療前後（外来受診時および最終受診時）の視力経過を，全症例，定期受診群，未受診群，受診中断群に分け図2に示した．全症例では治療前相乗平均視力0.11から治療後相乗（132）ab110.010.010.0010.0010.0010.010.110.0010.010.11治療前視力治療前視力cd11治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.10.010.010.0010.001治療前視力0.010.1図2治療前後の視力変化0.00110.001治療前視力0.010.11当科初診時視力を治療前視力，最終受診時視力を治療後視力としてa：全症例，b：定期受診群，c：未受診群，d：受診中断群ごとに表示した．指数弁/5cm以下の視力を0.001として表示した．平均視力0.39，定期受診群では治療前視力0.09から治療後0.33，未受診群では治療前0.11から治療後0.47，受診中断群では治療前0.13から治療後0.43といずれの群も有意に視力改善を認めた（おのおのp＜0.0001,p＜0.0001,p＜0.0001,p＝0.0002,Mann-Whitneytest）．3群間で術前，術後視力いずれにおいても差は認めなかった（おのおのp＝0.449,p＝0.070，Kruskal-Wallistest）．III考按当科で加療を行った増殖糖尿病網膜症患者のうち51％は定期的な眼科受診を行っていないという結果であった．植木らは硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症194例のうち71例（約36.5％）が眼科受診をせずに放置していたと報告しており3），Itoh-Tanimuraらは硝子体手術をした増殖糖尿病網膜症128眼を眼科受診状況別に分類し，未受診群，受診中断群を合わせると79％であったと報告している4）．今回の報告では定期的眼科受診が行われていない割合は他施設と同程度であることがわかる．また，今回検討した患者の約35％は定期的に内科を受診しているものの，眼科の受診状況は（133）不良であった．眼科受診状況別に内科受診状況を比較すると，眼科未受診群では内科未受診の割合が高く，眼科受診中断群では内科受診中断の割合が高いという傾向がみられた．内科-眼科間の連携が良好であると考えられる一方，定期的受診の必要性の啓蒙が今後も必要であると考える．佐賀県内の眼科受診状況の地域差について検討を行い眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低いという結果であった．各地域の施設数，眼科医および内科医の数，配置などが影響しているとも考えられるが，県内の医療体制の整備の不均衡の是正が急がれる．過去の結果では増殖糖尿病網膜症を増悪させる因子として糖尿病罹患期間が長期間であること，HbA1Cの高値，高血圧があげられた5.7）．またBrownらは，早期の糖尿病診断と，より厳格な血糖管理，血圧管理が糖尿病網膜症の発症を遅らせると報告している8）．今回の結果でも定期受診群は患者の平均年齢が高く，HbA1Cの値は低値であった．定期的に眼科を受診している患者はより良好な血糖コントロールを得られており，その結果増殖糖尿病網膜症への進行を遅らせあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131333ることが示唆される．眼底所見では眼科未受診群，受診中断群において牽引性網膜.離の発生率が高かった．血管新生緑内障や比較的急激に視力低下をもたらす硝子体出血・黄斑浮腫の発生率は差がみられなかった．Itoh-Tanimuraらは定期的に眼科受診している増殖糖尿病網膜症患者は黄斑部牽引性網膜.離の発生率が低く，黄斑部牽引性網膜.離を伴わない硝子体出血の発生率が高かったと報告しており4），対象群に黄斑浮腫例が除外されているため筆者らの結果とは厳密な比較はできないが，同様の結果といえよう．今回の検討では眼科受診状況と治療内容に有意な差は認められなかったが，同一術者で行った硝子体手術時間には有意な差を認めた．牽引性網膜.離例や硝子体の付着が強い例など手術手技が煩雑な症例が，未受診群，受診中断群に多いことが示唆される．一方，視力経過は3群間で有意差はみられなかった．術後視力については有意差を認めないものの，定期受診群が他の群に比して悪い傾向がみられた．理由として，定期受診群が他の群に比べやや高齢であることや，いずれの群も黄斑浮腫を主体とする症例が含まれており，治療後に大きな視力改善が得られなかった症例が一定の割合で含まれること，さらには紹介元の病医院から当科に紹介される段階で症例の選別がはかられ，一定の重症度以上の症例が当科に集まっていることが考えられる．硝子体手術が早急に行える施設であるため，術後視力が良好となる症例が多く含まれることも，術後視力に差が生じなかった理由であるとも考えられる．しかしながら，手術時間の差や眼底所見の差が明確であること，さらに今回提示しなかったが，当科受診時にすでに他眼が失明している割合が眼科未受診群で高いことを考えると，眼科定期受診の重要性は今後も周知されるべきである．文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度総括・分担研究報告書，p263-267,20062）池田恒彦：糖尿病網膜症：最近の動向増殖糖尿病網膜症．眼科52：163-171,20103）植木麻理，佐藤文平，大西直武ほか：硝子体手術に至った糖尿病網膜症患者背景の検討．眼紀55：479-482,20044）Itoh-TanimuraM,HirakataA,ItohYetal：Relationshipbetweencompliancewithophthalmicexaminationspreoperativelyandvisualoutcomeaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmol56：481-487,20125）HenricssonM,NissonA,GroopLetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinrelationtoageatonsetofthediabetes,treatment,durationandglycemiccontrol.ActaOphthalmolScand74：523-527,19966）Ismail-BeigiF,CravenT,BanerjiMAetal：Effectofintensivetreatmentofhyperglycaemiaonmicrovascularoutcomesintype2diabetes：ananalysisoftheACCORDrandomizedtrial.Lancet376：419-430,20107）KleinR,KnudtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20088）BrownJB,PedulaKL,SummersKH：Diabeticretinopathy：contemporaryprevalenceinawell-controlledpopulation.DiabetesCare26：2637-2642,2003＊＊＊1334あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（134）