《原著》あたらしい眼科39（10）：1408.1411，2022c初診から32年後に眼感染症網羅的PCR検査にて診断に至ったHSV-2壊死性ヘルペス性網膜症の1例大場絢加＊1海老原伸行＊1,2山口昌大＊1春日俊光＊1,3田部陽子＊4保坂好恵＊5村上晶＊1＊1順天堂大学医学部眼科学講座＊2順天堂大学医学部附属浦安病院眼科＊3順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊4順天堂大学医学部臨床検査医学講座＊5順天堂大学医学部臨床検査部遺伝子検査室CACaseofHSV-2NecrotizingHerpeticRetinopathyDiagnosedbyComprehensivePCRTestforOcularInfectionsThirty-TwoYearsAftertheInitialEpisodeAyakaOba1）,NobuyukiEbihara1,2）,MasahiroYamaguchi1）,ToshimitsuKasuga1,3）,YokoTabe4）,YoshieHosaka5）CandAkiraMurakami1）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityUrayasuHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,4）DepartmentofClininalLaboratoryMedicine,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,5）DepartmentofClinicalLaboratory,JuntendoUniversityHospitalC目的：発症からC32年後に眼感染症網羅的CPCR検査により診断に至った壊死性ヘルペス性網膜症の報告．症例：4歳発症，32年間両眼に再発する原因不明のぶどう膜炎として加療されていた．虹彩炎のほか，右眼には網膜血管炎・血管閉塞，線維性増殖膜，網膜裂孔を認めた．35歳時に右網膜.離を発症，硝子体手術で復位した．36歳時右眼ぶどう膜炎再発時に前房水CPCR検査を施行したところ，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）2型を検出し，バラシクロビル内服で炎症は改善した．結論：32年間診断がつかなかった壊死性ヘルペス性網膜症を眼感染症網羅的CPCR検査を用いることによって診断することができた．眼感染症網羅的CPCR検査は診断に有効なことが確認できた．本症例では出産時の垂直感染が疑われた．CPurpose：Toreportacaseofnecrotizingherpeticretinopathydiagnosedbycomprehensivepolymerasechainreaction（PCR）testingCforCocularCinfectionsCthatCoccurredCatC32CyearsCpostCdiseaseConset.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC36-year-oldCpatientCwhoChadCundergoneCtreatmentCforCrecurrentCbilateralCuveitisCofCunknownCoriginCsincehewas4yearsold（i.e.,for32years）.Inaddition,iritis,retinalvasculitis/vascularocclusion,.brousproliferat-ingmembranes,andretinaltearswereobservedinhisrighteye.Attheageof35,retinaldetachmentoccurredinhisrighteye,yetitwase.ectivelytreatedbyvitrectomy.Attheageof36,whenuveitisrecurredinhisrighteye,PCRoftheanteriorchamber.uidwasperformed,andherpessimplexvirustype2（HSV-2）wasdetected.Conclu-sion：HSV-2necrotizingherpeticretinopathy,whichhadgoneundiagnosedfor32years,wasultimatelydetectedbyacomprehensivePCRtestforocularinfections,thusshowingthatcomprehensivePCRtestingforocularinfec-tionsise.ectiveforthediagnosisofHSV-2.Inthiscase,transmissionofthediseaseatbirthwassuspected.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（10）：1408.1411,C2022〕Keywords：眼感染症網羅的CPCR検査，HSV-2，壊死性ヘルペス性網膜症，性器ヘルペス，垂直感染．compre-hensivePCRtestforocularinfections,HSV-2,uveitis,necrotizingherpeticretinopathy,genitalinfection.Cはじめに目［単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）1，眼感染症網羅的ポリメラーゼ連鎖反応（polymerasechainHSV-2，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：reaction：PCR）検査は前房水や硝子体液の微量検体で多項VZV），EBウイルス（Epstein-Barrvirus：EBV），サイト〔別刷請求先〕大場絢加：〒113-8421東京都文京区本郷C2-1-1順天堂大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AyakaOba,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,2-1-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8421,JAPANC1408（116）メガロウイルス（cytomegalovirus：CMV），ヒトヘルペスウイルス（humanCherpesvirus：HHV）6,ヒトCT細胞白血病ウイルス（humanCT-cellCleukemiaCvirustype1：HTLV-1），トキソプラズマ，梅毒］の検出が可能である．眼感染症網羅的CPCR検査は先進医療としてC2013年に承認され（HTLV-1,トキソプラズマなど一部先進医療適応外の項目あり），順天堂大学医学部附属順天堂医院（以下，当院）では2019年から施行している．2018年C9月.2021年C5月まで62検体のうち当院における前房水CPCRの陽性率はC21％だった．その内訳としてはCVZVがC5眼と最多だった．その他では，HSV-1陽性C2眼，HSV-2陽性C1眼，EBV陽性C1眼，CMV陽性C2眼，HHV-6陽性C1眼，トキソプラズマ陽性C1眼であった．今回，発症からC32年後に診断に至ったCHSV-2壊死性ヘルペス性網膜症について報告する．CI症例患者：36歳，男性．主訴：右眼の霧視．既往歴：4歳時に右眼ぶどう膜炎発症，その後もC32年間，原因不明のぶどう膜炎として加療されていた．この数年以内に虹彩毛様体炎・網膜子体炎で，右眼はC7回，左眼はC4回再発しており，それぞれステロイドの点眼・内服，結膜下注射などで加療されていた．ぶどう膜炎に伴う眼圧上昇時は眼圧下降点眼液も併用された．35歳時に右眼裂孔性網膜.離を発症し，検体採取を含む硝子体切除術，水晶体再建術，トリアムシノロンCTenon.下注射を施行されたが，前房水・硝子体液の通常のCPCR検査ではCHSV-1（C.），VZV（C.），CMV（C.）であった．現病歴：36歳時に右眼の霧視が再び出現し当院を受診，豚脂様角膜後面沈着物，前房炎症，硝子体混濁の再発，眼圧上昇を認め，右眼ぶどう膜炎再発と診断した．初診時所見：視力は右眼（0.7C×.0.5D（cyl.0.75DCAx135°），左眼（1.2×＋1.25D（cyl.1.25DAx65°），眼圧は右眼はC27CmmHg，左眼はC11CmmHgであった．右眼は豚脂様角膜後面沈着物，前房中炎症細胞（＋），硝子体混濁を認め，右眼ぶどう膜炎の再発と診断した．虹彩後癒着や虹彩萎縮，隅角異常所見は認めなかった．右眼上耳側には線維性増殖膜を，左眼の上耳側には円孔周囲のレーザー痕，下耳側には網膜周辺の萎縮巣を認めた．全身検査結果：血液検査では，血算・生化学は正常，梅毒・結核・肝炎・HIVなどの感染の既往歴は認めなかった．HSVやCVZVなど一般の血清抗ウイルス抗体価は既感染を示す以外に有意な所見は認めなかった．胸部CX線写真に異常はなかった．経過：今回の右眼ぶどう膜炎再発前より右眼にブロムフェナクナトリウム点眼液，両眼にラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩とチモロールマレイン酸塩の合剤を使用していたため，0.1％ベタメタゾン点眼，虹彩後癒着予防にトロピカミドとフェニレフリン塩酸塩の合剤を上記点眼に追加した．前房水を採取し，眼感染症網羅的CPCR検査である感染性図1右眼バラシクロビルの投与前（a）と投与後（b）a：投与前．強い硝子体混濁とともに，周辺網膜の血管閉塞と萎縮，上耳側から耳側にかけて線維性増殖膜を認めた．Cb：投与後．線維性増殖膜，血管白線化，閉塞性血管炎は残るが，硝子体混濁は著明に改善した．図2右眼フルオレセイン蛍光造影写真網膜血管の閉塞，滲出斑・線維性増殖膜の過蛍光を認めた．静注3分36秒．図3最終診察時の眼底写真右眼上耳側には線維性増殖膜・血管閉塞を，左眼の上耳側には円孔周囲のレーザー痕，下耳側には網膜周辺の血管閉塞と萎縮巣，下鼻側にはわずかに硝子体混濁を認める．ぶどう膜炎キット（DirectCstripPCR）を施行したところ，HSV-2が陽性であった．バラシクロビル内服C3,000Cmg/日を開始した．その後右眼の炎症は改善し，視力は（0.9）に改善した．図1に右眼のバラシクロビル投与前後の眼底写真を示す．バラシクロビル投与前には強い硝子体混濁，周辺網膜の血管閉塞と萎縮，線維性増殖膜を認めた．右眼フルオレセイン蛍光造影写真は硝子体混濁が強く詳細不明であった．バラシクロビル投与後には硝子体混濁は著明に改善した．図2に示すバラシクロビル投与後の右眼フルオレセイン蛍光造影写真では，長年の繰り返す炎症による網膜血管閉塞や萎縮，線維性増殖膜は残るが，硝子体混濁は認めない．バラシクロビルはC3,000Cmg/日をC21日間内服，その後C1,500Cmg/日内服に減量して合計C49日で終了した．3カ月後には再度の前房水CPCR検査にてCHSV-2陰性が確認できた．CII考按急性網膜壊死（acuteCretinalnecrosis：ARN）の臨床所見に類似するが，経過に合致しないものに壊死性ヘルペス性網膜症という概念がある1,2）．1994年に米国ぶどう膜炎学会によって，ARNと壊死性ヘルペス性網膜症の診断基準が定められた3）．のちに日本でも厚生労働省研究班によってCARNの診断基準が定められた4,5）．ARNが抗ウイルス治療未治療では急性に進行するのに対して，壊死性ヘルペス性網膜症は慢性の経過をたどる．HSV-2による年少者CARNの報告はある6.8）．本症例はARNの診断基準は満たさないが，発症からC32年後に診断に至るまで診断がつかず，再発，炎症を繰り返し，壊死性網膜裂孔からの網膜.離を発症するという慢性の経過をたどっており，HSV-2による壊死性ヘルペス性網膜症と考えられた．壊死性ヘルペス性網膜症の治療の基本は，全身の抗ウイルス薬投与と抗炎症療法である2）．症例数が少ないため，網膜症に対する定型的な治療方針は確立されていないが，個々の症例報告が壊死性ヘルペス性網膜症の治療方針の指針となっている9）．本症例はバラシクロビル内服のみでぶどう膜炎は改善したが，硝子体混濁や網膜血管閉塞も認めていたので，ステロイド全身投与やアスピリン内服の併用も効果があったと考える．32年間診断がつかなかった壊死性ヘルペス性網膜症を，眼感染症網羅的CPCRによりCHSV-2を検出することで診断することができた．壊死性ヘルペス性網膜症の診断・治療に眼感染症網羅的CPCRが有効であることが確認できた．原因不明のぶどう膜炎に関しては積極的に眼感染症網羅的CPCRを施行することによって，速やかな原因究明，治療が施されることが推奨される10）．とくに壊死性ヘルペス性網膜症はPCR検査を用いないと正しい診断ができない11）．本症例でももっと早く原因がわかっていれば続発性の網膜.離は防ぐことができたかもしれない．48年間診断がつかなかった既報の壊死性ヘルペス性網膜症2）と本症例では，数年の間隔をあけて僚眼に発症したこと，周辺に網膜萎縮病変を認めたこと，経過中に裂孔原性網膜.離を発症したこと，PCR検査で診断に至ったこと，バラシクロビル内服で寛解したことなどの共通点を認めた．壊死性ヘルペス性網膜症は高率に裂孔原性網膜.離を発症し，片眼性が多いが，およそC10.30％の症例では経過中または数年の間隔をあけて僚眼に病変が出現する2）．相違点としては，既報ではC3回網膜.離を繰り返していたが，本症例では網膜.離の再発は認めなかったこと，既報では眼トキソプラズマ症との合併の可能性も否定できなかったが，本症例では血清抗トキソプラズマ抗体は陰性であったこと，また既報ではバラシクロビル内服に加えてステロイド内服もしていたが，本症例ではバラシクロビル内服のみで奏効したことである．本症例では母親が出産時性器ヘルペスに罹患しており，垂直感染が疑われた．ヘルペスウイルスの母親から新生児への垂直感染のC85％が出産時の産道感染である12）．先天性ヘルペス感染症はCHSV-1による感染がC15.30％，HSV-2による感染がC70.85％であり13），HSV-2による感染が多いとされている．既報でも乳幼児の角膜炎やぶどう膜炎の原因として垂直感染からのCHSV-2の報告を認めており14），年少者のぶどう膜炎診療においては念頭におくべきである．文献1）藤川亜月茶，北岡隆：健常人に発症したヘルペスウイルス初感染による壊死性ヘルペス性網膜症のC1例．臨眼C63：C1341-1345,C20092）福田泰子，高瀬博，菅本良治ほか：初診からC48年後に診断された壊死性ヘルペス性網膜症のC1例．臨眼C63：1353-1357,C20093）HollandCGN,CtheCExecutiveCCommitteeCofCtheCAmericanCUveitisSociety：StandardCdiagnosisCcriteriaCforCtheCacuteCretinalCnecrosisCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC117：663-667,C19944）TakaseCH,COkadaCAA,CGotoCHCetal：DevelopmentCandCvalidationCofCnewCdiagnosticCcriteriaCforCacuteCretinalCnecrosis.JpnJOphthalmolC59：14-20,C20155）高瀬博：急性網膜壊死．臨眼62：1149-1154,C20206）KingJ,ChungM,DiLoretoDAJr：A9year-oldgirlwithherpessimplexvirustype2acuteretinalnecrosistreatedwithintravitrealfoscarnet.OcularImmunolIn.ammC15：C395-398,C20077）GroseC：AcuteCretinalCnecrosisCcausedCbyCherpesCsim-plexCvirusCtypeC2Cinchildren：reactivationCofCanCundiag-nosedlatentneonatalherpesinfection.SeminPediatrNeu-rolC19：115-118,C20128）VenincasaCVD,CEmanuelliCA,CLengCTCetal：AcuteCretinalCnecrosissecondarytoherpessimplexvirustype2inneo-nates.COphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC46：499-501,C20159）IttnerCEA,CBhakhriCR,CNewmanT：NecrotisingCherpeticretinopathies：aCreviewCandCprogressiveCouterCretinalCnecrosiscasereport.ClinExpOptomC99：24-29,C201610）高瀬博，中野聡子，杉田直ほか：我が国の感染性ぶどう膜炎診断目的の眼内液polymerasechainreaction施行状況に関する実態調査．日眼会誌123：764-770,C201911）ScheepersCMA,CLecuonaCKA,CRogersCGCetal：TheCvalueCofCroutineCpolymeraseCchainCreactionCanalysisCofCintraocu-lar.uidspecimensinthediagnosisofinfectiousposterioruvetitis.Scienti.cWorldJC2013：1-8,C201312）PinnintiSG,KimberlinDW：Managementofneonatalher-pessimplexvirusinfectionandexposure.ArchDisChildFetalNeonatalEdC99：240-244,C201413）SauerbreiCA,CWutzlerP：HerpesCsimplexCandCvaricella-zostervirusinfectionduringpregnancy：currentconceptsofprevention,diagnosisandtherapy.Part1：Herpessim-plexvirusinfections.MedMicrobiollmmunolC196：89-94,C200714）InodaCS,CWakakuraCM,CHirataCJCetal：StromalCkeratitisCandCanteriorCuveitisCdueCtoCherpesCsimplexCvirus-2CinCaCyoungchild.JpnJOphthalmolC45：618-621,C2001＊＊＊