あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（3）：410.414，2023c改良型プローブを使用した両眼マイクロパルス毛様体光凝固術後に両眼に黄斑浮腫を発症した1症例馬場口紘成藤代貴志杉本宏一郎相原一東京大学医学部附属病院眼科CACaseofMacularEdemainBothEyesafterBilateralMicropulseCyclophotocoagulationUsingtheImprovedProbeKouseiBabaguchi,TakashiFujishiro,KoichiroSugimotoandMakotoAiharaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：MicroPulseCP3DeviceRev2プローブを使用した両眼マイクロパルス毛様体光凝固術（MP-CPC）後に両眼に黄斑浮腫を発症した症例を経験したので報告する．症例：48歳，男性．落屑緑内障による両眼高眼圧の治療のため当院を受診した．両眼にCMP-CPCを行い，右眼，左眼とも術後C28日で黄斑浮腫を発症した．右眼は術後C56日の時点で自然軽快したが，左眼は黄斑浮腫の程度が強く，術後C42日でトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射（STTA）を行い，術後C79日で改善を得た．結論：MicroPulseCP3DeviceRev2プローブによるCMP-CPCで黄斑浮腫を発症した初めての報告である．MP-CPC後の黄斑浮腫の治療にCSTTAが有効である可能性がある．CPurpose：Toreportacaseofmacularedema（ME）inbotheyesafterbilateralmicropulsecyclophotocoagula-tion（MP-CPC）usingtheMicroPulseP3DeviceRev2（IridexCorp.）probe.Casereport：A48-year-oldmalewasreferredtoourhospitalfortreatmentofhighintraocularpressureinbotheyesduetoexfoliationglaucoma.Bilater-alCMP-CPCCwasCperformed,CyetCMECdevelopedCinCbothCeyesCatC28-daysCpostoperative.CAtC56-daysCpostoperative,CtheMEinhisrighteyeresolvedspontaneously,yetat42-dayspostoperative,theMEinhislefteyewassevere,sosub-Tenon’sCcapsuleCtriamcinoloneCacetonideinjection（STTA）wasCadministeredCandCimprovementCwasCachievedCat79-dayspostoperative.Conclusion：Thisisthe.rstreportedcaseofMEinbotheyesafterbilateralMP-CPCwiththeMicroPulseP3DeviceRev2probe,andSTTAmaybeane.ectivetreatmentforMEafterMP-CPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（3）：410.414,C2023〕Keywords：緑内障，マイクロパルス毛様体光凝固術，MicroPulseP3DeviceRev2，黄斑浮腫，トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射．glaucoma,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation,MicroPulseP3DeviceRev2,macularedema,sub-Tenon’striamcinoloneacetonideinjection.Cはじめに緑内障は視神経と視野に特徴的な変化を有する疾患であり，通常は眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる．現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一の治療法は眼圧下降のみである．眼圧を下降させる方法としては点眼加療，レーザー治療，観血的治療などがある．これまでは点眼やレーザー治療による眼圧下降が不十分な場合は手術で眼圧下降を行っていたが，社会的な理由（高齢，僻地）などにより入院や通院が困難で，加療ができずに失明に至る患者もおり課題が残っていた．近年日本に導入されたマイクロパルス毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）は合併症が少なく安全に眼圧下降を得られ，入院や頻回の通院を必要としない治療として注目されている1）．今回，新型のプローブ（MicroPulseCP3CDeviceRev2）を用いて両眼にCMP-CPCを行い両眼とも術後黄斑浮腫（macu-laredema：ME）を発症した患者を経験したので報告する．〔別刷請求先〕馬場口紘成：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：Kouseibabaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC410（128）I症例患者：48歳，男性．既往歴：重症アトピー性皮膚炎．手術歴：2001年に両眼水晶体再建術，2019年に右眼，2021年に左眼眼内レンズ強膜内固定術．現病歴：2013年に両眼落屑緑内障（pseudoexfoliationsyndrome：PE）の診断を受け，近医で点眼加療を受けていた．両眼にカルテオロール塩酸塩ラタノプロストC1回，ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミドC2回，リパスジル塩酸塩水和物C2回を点眼していたが，2022年C3月に右眼眼圧C38mmHg，左眼眼圧C29CmmHgと両眼眼圧上昇を認めたため，緑内障治療目的に東京大学医学部附属病院に紹介となった．初診時所見：視力は右眼矯正視力（0.7）（logMAR換算値0.16），左眼矯正視力（1.2）（logMAR換算値C.0.08）．眼圧はGoldmann圧平眼圧計で右眼C28CmmHg，左眼C22CmmHg．角膜に異常はなく，前房炎症もなかった．両眼とも落屑物質が虹彩縁にみられCPEと診断した．両眼眼内レンズ強膜内固定後で正位，両眼底とも光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）上で黄斑浮腫はなかった．網膜静脈分枝閉塞症などの血管閉塞性病変の合併もなかった．重症アトピー症候群のため瞼裂は非常に狭小で眼瞼肥厚を認めた．Humphrey30-2静的視野検査では平均偏差（meandeviation：MD）値は右眼C.23.28CdB，左眼C.3.05CdBと右眼で，進行した視野障害を認めた（図1）．CII経過眼瞼の状態が悪く術野の確保が困難であるため，手術加療が困難であると判断し，MP-CPCを行う方針となった．2022年3月に右眼MP-CPC，2022年4月に左眼MP-CPCを，それぞれCCycloG6GlaucomaLaserSystem（Iridex社）を用いて行った．CMicroPulseCP3CDeviceRev2プローブを用い，麻酔はC2％リドカイン塩酸塩水和物CTenon.下麻酔C3Cml，レーザー設定は出力C2,500CmW，dutycycle31.3％，経結膜で上下半球それぞれ片道C20秒かけて往復しC2往復ずつ（計C80C×2秒）照射した．両眼とも眼内レンズ強膜内固定後であるが，4時，10時方向の眼内レンズ固定部位へも他の部位と同様に照射した．術中にとくに疼痛の訴えはなかった．術後点眼としてガチフロキサシン点眼C4回，0.1％ベタメタゾン吉草酸エステル点眼C4回をC1週間使用した．右眼は術後C7日で眼圧C16CmmHg，28日後C15CmmHg，56日後C22CmmHg，77日後C23CmmHgと眼圧下降を認めたが，98日後にC40CmmHgと再上昇した．眼瞼の状態が悪く線維柱帯切除術後の濾過胞維持が困難と予想され，Ahmed-FP7によるチューブシャント手術を予定している．術後の前房炎図1静的視野検査MD値：右眼C.23.28CdB，左眼C.3.05CdB．右眼でとくに進行した視野障害を認めた．症は軽度であった．術後C28日の時点でごく軽度のCMEを認めたが，術後C56日の時点では自然軽快しており，以降再発なく経過している（図2）．矯正視力は術前ClogMAR換算値0.16に対して，MEを発症した術後C28日の時点でC0.40と低下を認め，ME改善後も視力は変化していない．左眼は術後C7日で眼圧C13CmmHg，28日後C14CmmHg，49日後C20CmmHg，79日後C15CmmHgと眼圧下降を認めた．術後の前房炎症は軽度であった．術後C7日後の時点では，MEを認めなかったが，術後C28日で著明なCMEを認め，術後C42日でトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射（sub-Tenon’striamcinoloneacetonideinjection：STTA）（20mg）を行った．術後C79日でCMEはほぼ消失した（図3）．矯正視力は術前logMAR換算値C.0.08に対して，MEを発症した術後C28日の時点でC0.52と悪化を認めたが，術後C79日でCMEがほぼ消失するとC0.10と回復した．この間，高眼圧に対する治療としては，MP-CPC術後点眼以外に点眼の追加や内服の追加は行わなかった．STTA後に点眼の追加は行わず，非ステロイド性抗炎症薬（snon-steroidalCanti-in.ammatorydrugs：NSAID）点眼は使用しなかった．CIII考按MP-CPCは従来型の連続波CPCと比較して遷延性低眼圧，ME，視力低下，眼球勞などの重篤な合併症の率が少ないことが特徴である2,3）．MP-CPCは従来型プローブとしてC2017年に日本に導入されたが，先端が大きいため狭瞼裂症例で照射困難をきたすことがあり，先端部分の面積が小さく改良され，プローブ先端が眼球面に沿うように形状が改良されたRev2プローブが導入された．MP-CPCによって組織に供給されるエネルギーに影響を与える既知の因子として，出力，時間，dutyCcycle（実際の照射時間：CycloCG6CGlaucomaCLaserSystemでは，照射時間のC31.3％），sweep時間（プローブを眼球に押し当てて結膜上を滑らす片道移動時間）の四つの変数が報告されている4.6）．MP-CPCの有効性と安全性眼圧（mmHg）504030201000306090視力（logMAR）0.800.30－0.200306090MP-CPC術後日数（日）図2右眼経過術後C28日でごく軽度の黄斑浮腫を発症したが，経過観察のみで術後C56日で軽快した．術後C98日で眼圧C40mmHgと上昇を認め，チューブシャント手術を予定している．眼圧（mmHg）504030201000306090視力（logMAR）0.800.30－0.200306090MP-CPC術後日数（日）図3左眼経過術後C28日で著明な黄斑浮腫を発症し，術後C42日でCSTTAを行った．黄斑浮腫発症に伴い視力低下を認めたが，術後C79日でCMEが改善すると視力も改善傾向を認めた．（130）表1MP-CPCと黄斑浮腫についての既報術前眼圧最終受診眼圧Sweep時間黄斑浮腫視力低下低眼圧眼球勞既報（mmHg）（mmHg）エネルギー（J）（秒）（％）（％）（％）（％）Limetal11）C31.5±12.0C23.8±11.8（術後C2年）31.3.C125.2C10C1.4C13.9C0.5C3.4CWilliamsetal10）C31.9±10.251％眼圧低下（術後C8カ月）75.1.C225.4C-5.0C17.0C8.8C0CLimetal12）C35.2±11.0C31.8±13.2（術後C3年）31.3.C112.7C-2.3C32.6C7.0C4.7CChamardetal13）C24.9±7.1C18.9±6.3（術後C6カ月）C75.1C15C1.4C14.3C1.1C0CdeCrometal15）C23.5±9.4C16.8±9.2（術後C2年）100.2.C112.7C-1.4C24.7C0.7C0のバランスには出力（W）C×時間（s）C×dutycycle（0.313）で計算されるエネルギー（J）が関与すると報告されており7,8），SanchezらはC112.150CJのエネルギーを理想的なレーザーパラメーターとして報告している9）．MP-CPC後の合併症として知られるCMEは，その頻度は決して高くなくC1.1.5％程度ではあるが10），視力低下をきたしうる重要な合併症の一つである．従来型プローブを用いた既報ではCLimらはC62.8C±12.2JのCMP-CPC後にC1.4％でMEを発症し，いずれも発症後C3カ月以内に自然消退したと報告している11）．また，別の報告ではC31.3J.112.7JのMP-CPC後にC2.3％でCMEを発症し，2カ月以内に自然消退したと報告している12）．ChamardらはC75.1CJのCMP-CPC後1週間でC1.1％の症例にCMEを認めたが，自然消退したと報告している13）．本症例では両眼ともC125.2CJのCMP-CPC後28日でCMEを発症した．左眼はCSTTAを行ったが，両眼ともCMEの発症時期や軽快までの期間は既報と同程度であった．また，MP-CPC術後に両眼CMEを発症した報告はこれまでになく，きわめてまれと考える（表1）10.14）．MEの治療に関して，一般的なCMEの治療としてはNSAIDs点眼やステロイド点眼，長期に効果が持続するSTTAが有効である15）．既報ではCMP-CPC後のCMEは自然治癒したが，本症例では左眼のCMEの程度が強く，STTAを行い，STTA後C37日（MP-CPC後C79日）で改善を得た．MP-CPC後のCMEは症例数が少ないためにまだ確立した治療法はなく，STTAの治療が適切であるかどうか今後の検討が必要である．既報との相違点としては，まずCME発症の既報は従来型のCMP-CPCプローブを用いて行われたのに対して，今回は新プローブのCRev2を用いていることと，sweep時間も既報のなかでは長いC20秒であったことである．MEが発症した理由として，一つめは，本症例では重症アトピー症候群および長期間のCFP受容体作動薬使用により眼瞼の状態がきわめて悪く，瞼裂が非常に狭小であった．その平均値±標準偏差ためCRev2を用いても治療に十分な照射スペースを確保することがむずかしく，今回のような狭瞼裂に対しては従来型のプローブよりも容易に照射可能であるが，照射の向きが従来型のプローブと異なり，従来型のプローブでは眼球に対して垂直に照射するのに対して，Rev2では視軸に対して平行に照射する．そのため従来型プローブとCRev2で同じエネルギー照射量であったとしても，Rev2の照射は網膜側に向かうため，エネルギーが散乱することで網膜方向へある程度のレーザーエネルギーが伝わり，炎症性のCMEを惹起した可能性が考えられた．二つめは，sweep時間は術者によって異なる因子であり，片道約C5秒.30秒の間で報告されている4）．レーザープローブのCsweepの時間を変化させることで治療効果や副作用を比較した報告はまだないが，同じレーザー出力の設定であってもsweep時間が長くなるほど組織の熱変性が大きくなると考えられ，今回は片道C20秒でレーザープローブをCsweepさせたため，既報のなかではプローブのCsweep時間が長いために熱変性が大きくなり炎症性のMEが生じた可能性が考えられた．三つめは，本症例は両眼とも眼内レンズ強膜内固定術後であり，後.が残っておらず無硝子体眼であったこともCME発症に関与していた可能性がある．ME発症時の僚眼へのCMP-CPCに関して，両眼発症の報告はなく不明だが，片眼でCMP-CPC術後にCMEを生じた場合は僚眼のCMP-CPCによるCMEの発症リスクが通常より高い可能性も十分考えられる．治療の際は僚眼への適応を慎重に考え，術前にはCME発症リスクについて患者に十分に説明したうえで理解を得る必要があると考える．また術後は，眼圧だけでなく，OCTで黄斑部の定期的な検査の必要があると考えられた．CIV結論今回，筆者らはCRev2を使用して両眼にCMP-CPCを行い，両眼にCMEを発症した症例を経験した．Rev2によるMP-CPCでCMEを発症した初めての報告であり，ME発症にはCRev2の照射角度やエネルギー，sweep時間，眼瞼の状態などが関与していた可能性がある．MP-CPC後のCMEの治療としてCSTTAが有効である可能性があるが，さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山本理紗子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期治療成績．あたらしい眼科C36：933-936,C20192）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20153）VarikutiCVNV,CShahCP,CRaiCOCetal：OutcomesCofCmicro-pulsetransscleralcyclophotocoagulationineyeswithgoodcentralvision.JGlaucomaC28：901-905,C20194）AbdelmassihY,TomeyK,KhoueirZ：Micropulsetranss-cleralcyclophotocoagulation.JCurrGlaucomaPractC15：C1-7,C20215）KabaCQ,CSomaniCS,CTamCECetal：TheCe.ectivenessCandCsafetyCofCmicropulseCcyclophotocoagulationCinCtheCtreat-mentCofCocularChypertensionCandCglaucoma.COphthalmolCGlaucomaC3：181-189,C20206）NguyenCAT,CMaslinCJ,CNoeckerRJ：EarlyCresultsCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCtheCtreatmentCofCglaucoma.CEurCJCOphthalmolC30：700-705,C20207）JohnstoneCMA,CShaozhenCS,CPadillaCSCetal：Microscopereal-timevideo（MRTV）C,high-resolutionOCT（HR-OCT）&histopathology（HP）toCassessChowCtranscleralCmicro-pulselaser（TML）a.ectsCthesclera,CciliaryCbody（CB）C,muscle（CM）C,secretoryCepithelium（CBSE）C,Csuprachoroi-dalspace（SCS）&CaqueousCout.owCsystem.CInvestCOph-thalmolVisSciC60：2825,C20198）SanchezCFG,CPeirano-BonomiCJC,CBrossardCBarbosaCNCetal：UpdateConCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagula-tion.JGlaucomaC29：598-603,C20209）SanchezFG,Peirano-BonomiJC,GrippoTM：Micropulsetransscleralcyclophotocoagulation：aChypothesisCforCtheCidealCparameters.CMedCHypothesisCDiscovCInnovCOphthal-molC7：94-100,C201810）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucomaC27：C445-449,C201811）LimCEJY,CAquinoCCM,CLimCDKACetal：ClinicalCe.cacyCandCsafetyCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithCadvancedCglauco-ma.JGlaucomaC30：257-265,C202112）LimEJY,AquinoCM,LunKWXetal：E.cacyandsafe-tyofrepeatedmicropulsetransscleraldiodecyclophotoco-agulationCinCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC30：566-574,C202113）ChamardC,BachouchiA,DaienVetal：E.cacy,safety,andCretreatmentCbene.tCofCmicropulseCtransscleralCcyclo-photocoagulationCinCglaucoma.CJCGlaucomaC30：781-788,C202114）deCCromCR,CSlangenCC,CKujovic-AleksovCSCetal：Micro-pulseCtrans-scleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithglaucoma：1-andC2-yearCtreatmentCoutcomes.CJCGlauco-maC29：794-798,C202015）ReichenbachCA,CWurmCA,CPannickeCTCetal：MullerCcellsCasCplayersCinCretinalCdegenerationCandCedema.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC245：627-636,C2007＊＊＊