《原著》あたらしい眼科41（5）：569.573，2024c白内障手術における患者因子および術中，術後合併症が術後屈折誤差に与える影響野々村美保＊1稗田牧＊1岡田陽＊1小室青＊2山崎俊秀＊3加藤雄人＊4木下茂＊5外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2四条烏丸小室クリニック＊3バプテスト眼科クリック＊4京都府立医科大学附属北部医療センター＊5京都府立医科大学感覚器未来医療学CE.ectofPatient-RelatedFactorsandComplicationsonRefractiveErrorafterCataractSurgeryMihoNonomura1）,OsamuHieda1）,YoOkada1）,AoiKomuro2）,ToshihideYamasaki3）,YutoKato4）,ShigeruKinoshita5）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）Shijo-KarasumaKomuroEyeClinic,3）BaptistEyeInstitute,4）NorthernMedicalCenterKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,5）DepartmentofSensoryOrgansandFutureMedicineKyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：白内障手術におけるさまざまな患者背景および術中術後合併症のうち術後屈折誤差に影響を与える要因を明らかにすること．対象および方法：京都府立医科大学附属病院とC3つの関連施設において，白内障単独手術のC820眼のデータを後ろ向きに収集した．対象は男性C354眼，女性C466眼，年齢はC74.5C±8.9歳（平均C±標準偏差）である．術後の屈折誤差（SRK-T式による予測屈折度と手術C1カ月後の自覚的屈折度との差の絶対値）を目的変数とし，性別，年齢，眼軸長，角膜屈折力，眼既往症・併存症，眼手術歴，術中・術後の合併症を説明変数として多変量解析を行った．緑内障は病型の判断がむずかしいため，今回の検討には含めていない．結果：術後の屈折誤差は長眼軸，急峻な角膜屈折力，変形を伴う角膜疾患，および術中の破.のC4要因が術後屈折誤差の増加に影響を与えた．結論：これらの要因に該当する患者は屈折誤差が生じやすく，SRK-T式以外の計算式も検討すべきである．CPurpose：ToCinvestigateCvariousCpatient-relatedCfactorsCandCintraoperative/postoperativeCcomplicationsCthatCin.uencerefractiveerror（RE）aftercataractsurgery.Methods：Inthisretrospectivestudy,themedicalrecordsof820eyes（354CmaleCeyes,C466Cfemaleeyes；meanCpatientage：74.5C±8.9years）thatCunderwentCcataractCsurgeryCatCKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicineCHospitalCandCthreeCassociatedCfacilitiesCwereCreviewed.CPostoperativeRE（absoluteCdi.erenceCbetweenCrefractionCpredictedCbyCtheCSRK/TCformulaCandCRECatC1-monthpostoperative）Cservedasthedependentvariable.Multivariateanalysisincludedpatientbackground,ocularhistory/comorbidities,surgeryhistory,andintraoperative/postoperativecomplications.GlaucomatouseyeswereexcludedfromthestudydueCtoCaCdi.cultyCinCdeterminingCtheCspeci.cCtypeCofCglaucoma.CResults：PostoperativeCRECwasCsigni.cantlyCin.uencedCbyCtheCfollowingC4factors：1）axialClength,2）cornealCrefractiveCpower,3）cornealCdeformation,Cand4）CposteriorCcapsuleCrupture.CConclusion：OurC.ndingsCshowCthatCpatientsCwithCtheCabove-statedCfactorsCareCmoreClikelytoexperiencepostoperativeRE,yetalternativecalculationformulasbeyondtheSRK/Tformulashouldalsobeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（5）：569.573,C2024〕Keywords：術後屈折誤差，白内障手術，SRK/T式．post-operativerefractiveerror,cataractsurgery,SRK/Tformula.C〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：OsamuHieda,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kawaramachi-Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANCはじめに現在の日本ではC65歳以上の人口がC28.4％となり1），高齢者の増加が指摘されている．これに伴い白内障患者も増加し，手術を希望する患者の背景も多様化している．白内障手術は患者が術前に希望する屈折度に近いほど術後満足度が高いため2），白内障術後の屈折誤差を小さくする必要がある．白内障術後屈折誤差の減少には適切なパワーの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を挿入する必要があり，IOLパワーの決定にはCIOL計算式を用いる．現在多くのCIOL計算式が存在し，SRK-T式はそのうちの一つである．既報ではSRK-T式を用いた場合，術後屈折誤差がC±0.5ジオプター（D）以内の割合は約C74％と報じられている3）．一方で，術後屈折誤差には眼軸長4,5），角膜屈折力6）などの患者背景や眼既往症または併存症として円錐角膜7,8），屈折矯正手術後9,10），緑内障11），網膜前膜12），手術中の破.13）が影響するといわれている．近年，日常の臨床から収集される実際のデータを使用したリアルワールド研究が行われるようになり，海外では全症例を登録してデータを収集するレジストリーが活用されている．わが国では，多施設連続症例における白内障術前検査の測定値や術後屈折誤差を比較した研究はあるが14），多施設連続症例における患者背景や術中，術後合併症といった複数の要因が術後屈折誤差に与える影響についての研究は筆者らが知る限り報告されていない．今回，4施設のリアルワールドデータを用いて，術後屈折誤差に患者背景および術中，術後合併症が与える影響を検討した．CI対象および方法本研究は京都府立医科大学附属病院（大学），京都府立医科大学附属北部医療センター，バプテスト眼科クリニック，四条烏丸小室クリニックのC4施設において，白内障単独手術を行った連続症例を対象とした多施設後ろ向き研究である．この研究は京都府立医科大学倫理委員会の承認を得て実施された（番号：ERB-C-1235-2）．術前に光学式眼軸長測定装置による眼軸長および角膜屈折力測定装置による角膜屈折力を測定し，かつ，手術C1カ月後時点で視力測定を行い，矯正視力がC0.5以上の症例を解析の対象とした．2018年C4月より開始し，男性C354眼，女性466眼であり，右眼はC424眼，左眼はC396眼の計C820眼であった．平均年齢C±標準偏差はC74.5C±8.87歳（20歳からC94歳）であった．また，患者背景として眼軸長および角膜屈折力，術後矯正視力と屈折値を表1にまとめた．本研究における対象患者の術前の眼既往症や併存症，眼手術歴，術中合併症の内訳は図1に示した．使用した光学式眼軸長測定装置と角膜屈折力測定装置について，大学ではCIOLマスターC700（カール・ツァイス社）とCTONOREFRKT-7700（ニデック社），京都府立医科大学附属北部医療センターではCIOLマスターC500（カール・ツァイス社）とCTONOREFIII（ニデック社），バプテスト眼科クリニックではCIOLマスターC700とCTONOREFIIおよびCIII（ニデック社），四条烏丸小室クリニックではOA-1000（トーメーコーポレーション社）とCTONOREFCRIIを使用した．手術で使用したCIOLはCSZ-1（ニデック社），XY1-SP（HOYA社），ZCB00V（エイエムオー・ジャパン社）を中心に多種類を使用し，A定数はメーカー推奨値（光学式測定機器用）とした．主要評価項目は術後屈折誤差である．術後屈折誤差はSRK-T式による予測屈折度と手術C1カ月後の自覚的屈折度との差の絶対値と定義した．調査項目は患者CID番号および術後屈折誤差に影響を与えうる要因として，患者背景，術前の眼既往症または併存症，眼手術歴，術中合併症，術後合併症とした．患者背景として性別，年齢，眼軸長，角膜屈折力（強主経線と弱主経線の平均）を調査した．術前の眼既往症または併存症として角膜疾患は変形，混濁，疾患なしのC3分類で調査した．網膜前膜はあり，なしのC2分類で調査した．既報では緑内障も術後屈折誤差に影響を与えると報告されているが，本調査は後ろ向き研究であり，カルテデータでは正確な緑内障病型判断が困難であったため，今回は調査項目には含めていない．術前の眼手術歴として角膜移植，屈折矯正手術，緑内障手術，硝子体手術の有無について調査した．術中および術後の合併症として破.，Zinn小帯断裂，核落下，眼内炎の有無を調査し，計C15項目となった．各疾患の有無については，カルテに「病名」の記載がある，またはカルテ上の所見や検査データから判断し，すべてのデータはC2名の調査医師で確認を行った．調査項目は，過去の研究や既報4.13）を参考に複数名で検討し決定した．研究に必要な症例数は戸ケ里の論文15）を参考に，1つの調査項目ごとにC10眼以上のデータを収集することにした．そのためC150眼以上が必要となり，施設ごとにC200眼，全体でC800眼を目標とした．データ収集は複数の眼科医で行い，バイアスの軽減をめざした．収集したデータをもとに，術後屈折誤差が絶対値C0.5D以内の割合を算出した．本研究では片眼手術の患者と両眼手術の患者がデータ内で混在するため，個人内の相関の影響に対して，患者CID番号を変量効果として解析に組み込むことで調整した．また，術後屈折誤差に影響を与える要因を把握するため，目的変数を術後屈折誤差の絶対値，説明変数を調査項目として変数減少法を用いて重回帰分析を施行した．最初にすべての説明変数を用いて重回帰分析を施行し，p値が最大となる項目をC1つ除外し，それ以外の全項目で再度重回帰分析を施行した．この操作を繰り返し，全説明変数のCp値がC0.05以下になるまで行った．表1患者背景n＝820C手術前平均値±標準偏差範囲眼軸長（mm）C24.0±1.8420.5.C34.39角膜屈折力（D）C44.25±1.7034.25.C53.35手術C1カ月後矯正視力（logMAR）C.0.02±0.120C.0.176.C0.301球面度数（D）C.0.62±1.45C.8.00.＋4.00円柱度数（D）C.0.86±0.65C.5.5.C0角膜疾患（眼）網膜前膜（眼）混濁（12）1.46％屈折矯正手術（5）手術歴（眼）0.61％術中，術後合併症（眼）破.（6）0.73％Zinn小帯断裂（1）0.12％硝子体手術（12）1.46％図1眼既往症・併存症，手術歴，術中術後合併症の内訳対象であるC820眼のうち，各疾患，手術歴，術中，術後合併症例数を円グラフまとめた．II結果全症例C820眼における術後屈折誤差の平均値はC0.53C±0.64D（0.6.23D）であり，このなかで絶対値C0.5D以内となったのはC537眼で全体のC65.5％であった．術後屈折誤差の絶対値に影響を与える要因を重回帰分析すると，眼軸長，角膜屈折力，変形を伴う角膜疾患，破.のC4項目が術後屈折誤差の増加に影響することが明らかになった（表2）．偏回帰係数が眼軸長，角膜屈折力ともに正の数値であることから，眼軸長および角膜屈折力の数値が大きいほど，すなわち長眼軸長や急峻な角膜屈折力であるほど術後屈折誤差が増加した．偏回帰係数が正の値であったことから変形を伴う角膜疾患，破.は術後屈折誤差を増加させ，偏回帰係数が負の値であることから混濁を伴う角膜疾患がある場合は術後屈折誤差を減少させた．表2術後屈折誤差に影響する説明変数の回帰分析結果説明変数偏回帰係数p値眼軸長角膜屈折力変形を伴う角膜疾患混濁を伴う角膜疾患C破.ありC0.05C0.08C0.71.0.29CC0.31C＜C0.0001＜C0.0001＜C0.00010.0270.002p＜0.05とした．CIII考按本研究では，多施設連続症例に対して患者背景や術前の眼既往症および併存症，眼手術歴，術中，術後合併症といった複数の項目を用いて術後屈折誤差に影響を与える要因を調査した．その結果，長眼軸，急峻な角膜屈折力，変形伴う角膜疾患，破.が術後屈折誤差の増加に有意に影響を及ぼしていた．既報どおり眼軸長4,5）や角膜屈折力6）は術後屈折誤差に影響を与えた．変形を伴う角膜疾患について，代表疾患として円錐角膜8）や角膜屈折矯正術後眼10）があり，術後屈折誤差の増大が指摘されている．これらの疾患で術後屈折誤差が増加する原因として，角膜前後面比率の変化のため角膜屈折力の測定に系統誤差が生じている．一方，混濁を伴う角膜疾患について既報13）とは異なり，本研究では術後屈折誤差が減少するという結果になった．本研究では変形と混濁をともに認める症例については，変形のほうが術後屈折誤差に影響すると考え，変形に分類した．混濁により散乱が生じ，レンズ矯正が困難なため屈折誤差が減少した可能性がある．近年，長眼軸や急峻な角膜屈折力に対してCSRK-Tを含む多くの計算式で誤差が生じやすいことが指摘されており16）CBarrettCUniversalII式17,18）が開発され，IOLパワーの測定が正確にできるようになった．さらに変形を伴う角膜疾患は，前後面の角膜形状の測定やCKANECformula19）を用いた場合，SRK-Tと比較して術後屈折誤差が改善する可能性がある．今回，可能な限り除外項目を設けず，臨床に即したデータを用いて，白内障術後屈折誤差の増加に影響を与える患者背景および術中術後合併症を検討した．長眼軸，急峻な角膜屈折力，変形を伴う角膜疾患，破.のC4要因に該当する患者は術後屈折誤差が生じやすく，SRK-T式以外の計算式も参考に眼内レンズ度数を決定することが望ましい．また，術前に誤差が生じやすい患者に個別に説明することで患者への適切な情報提供がおこなえる．このような術後屈折誤差への配慮を行うことで，手術への患者満足度の向上が期待できると思われる．謝辞：本調査のデータ抽出に協力した専攻医（調査当時）の，足立瑛美，岡本真子，鍵谷悠，片岡佑人，喜多遼太，小林嶺央奈，小山達夫，柴田学，高橋実花，千森瑛子，堤亮太，三木岳，山下耀平，伊部友洋，大久保寛，岡田陽，北野ひかる，長野広実，中村藍，細田明良，渡邉聖奈，弓削皓斗（敬称略），に感謝申し上げます．利益相反野々村美保なし稗田牧なし岡田陽なし小室青なし山崎俊秀なし加藤雄人：なし木下茂【P】あり，【F】AurionBiotechnologies，千寿製薬株式会社，興和株式会社，参天製薬株式会社外園千恵：【P】あり，【F】参天製薬株式会社，サンコンタクトレンズ株式会社，CorneaGen，文献1）内閣府ホーム：令和C2年板高齢社会白書．厚生労働省．2018-7-20．Chttps://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2020/html/Czenbun/s1_1_1.html．（参照C2021-5-28）2）菊池理香，須藤史子，島村恵美子ほか：眼軸長別にみた術後の患者希望屈折度と術前屈折値との関連．日本視能訓練士協会誌33：91-96,C20043）RBMelles,JTHolladay,WJChang：Accuracyofintraocu-larClensCcalculationCformulas.COphthalmologyC125：169-178,C20184）ZhuCX,CHeCW,CSunCXCetal：FixationCstabilityCandCrefrac-tiveCerrorCafterCcataractCsurgeryCinChighlyCmyopicCeyes.CAmJOphthalmolC169：89-94,C20165）GavinCEA,CHammondCJ：IntraocularClensCpowerCcalcula-tioninshorteyes.Eye（Lond）C22：935-938,C20086）EomCY,CKangCSY,CSongCJSCetal：UseCofCcornealCpower-speci.cconstantstoimprovetheaccuracyoftheSRK/Tformula.OphthalmologyC120：477-481,C20137）WatsonCMP,CAnandCS,CBhogalCMCetal：CataractCsurgeryCoutcomeCinCeyesCwithCkeratoconus.CBrCJCOphthalmolC29：C361-364,C20148）GhiasianCL,CAbolfathzadehCN,CMana.CNCetal：IntraocularClenspowercalculationinkeratoconus；Areviewoflitera-ture.JCurrOphthalmolC31：127-134,C20199）StakheevAA,BalashevichLJ：Cornealpowerdetermina-tionafterpreviouscornealrefractivesurgeryforintraocu-larlenscalculation.CorneaC3：214-220,C200310）CheanCCS,CYongCBKA,CComelyCSCetal：RefractiveCout-comesCfollowingCcataractCsurgeryCinCpatientsCwhoChaveChadmyopiclaservisioncorrection.BMJOpenOphthalmolC4：e000242,C201911）ManoharanCN,CPatnaikCJL,CBonnellCLNCetal：RefractiveCoutcomesCofCphacoemulsi.cationCcataractCsurgeryCinCglau-comapatients.JCataractRefractSurg44：348-354,C201812）KimCM,CKimCHE,CLeeCDHCetal：IntraocularClensCpowerCestimationCinCcombinedCphacoemulsi.cationCandCparsCplanaCvitrectomyCinCeyesCwithCepiretinalmembranes：aCcase-controlstudy.YonseiMedJC56：805-811,C201513）LundstromCM,CDickmanCM,CHenryCYCetal：RiskCfactorsCforCrefractiveCerrorCafterCcataractsurgery：AnalysisCofC282C811CcataractCextractionsCreportedCtoCtheCEuropeanCregistryCofCqualityCoutcomesCforCcataractCandCrefractiveCsurgery.JCataractRefractSurgC44：447-452,C201814）KamiyaK,HayashiK,TanabeMetal：NationwidemultiC-centreCcomparisonCofCpreoperativeCbiometryCandCpredict-abilityCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CBrCJCOphthalmolC106：1227-1234,C202215）戸ヶ里泰典：サンプルサイズ緒論．順天堂大学医療看護学部医療看護研究23：1-8,C201916）ReitblatCO,CLevyCA,CKleinmannCGCetal：A.liationsCexpandCIntraocularClensCpowerCcalculationCforCeyesCwithChighandlowaveragekeratometryreadings：ComparisonbetweenCvariousCformulas.CJCCataractCRefractCSurgC9：C1149-1156,C201717）ZhouCD,CSunCZ,CDengG：AccuracyCofCtheCrefractiveCpre-dictionCdeterminedCbyCintraocularClensCpowerCcalculationCcornealCcurvature11：https://doi.org/10.1371/journal.CformulasCinChighCmyopia.CIndianCJCOphthalmolC67：484-pone.0241630,C2020C489,C201919）JackCXK,CBenjaminCC,CHarryCYCetal：AccuracyCofCintra-18）ZhangCC,CDaiCG,CPazoCEECetal：AccuracyCofCintraocularCocularlenspowerformulasmodi.edforpatientswithker-lensCcalculationCformulasCinCcataractCpatientsCwithCsteepCatoconus.OphthalmologyC127：1037-1042,C2020＊＊＊