《原著》あたらしい眼科34（4）：575.579，2017cSjogren症候群の涙腺における免疫グロブリンの特徴的局在を示した1例園部秀樹＊1小川葉子＊1向井慎＊1山根みお＊1亀山香織＊2坪田一男＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2慶應義塾大学医学部病理診断部ACaseofCharacteristicImmunoglobulinLocalizationintheLacrimalGlandinSjogren’sSyndromeHidekiSonobe1）,YokoOgawa1）,ShinMukai1）,MioYamane1）,KaoriKameyama2）andKazuoTsubota1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DivisionofDiagnosticPathology,KeioUniversityHospital目的：Sjogren症候群は涙腺・唾液腺のリンパ球浸潤を特徴としドライアイ，ドライマウスをきたす多様な自己抗体の出現が知られている自己免疫疾患である．筆者らは，Sjogren症候群の涙腺小葉および導管周囲に過剰な免疫グロブリンの蓄積を示した1例を経験したので報告する．症例：症例は51歳，女性．41歳時より重症ドライアイを認めた．Sjogren症候群の治療方針の決定のため涙腺生検を施行した残余検体についての病理組織，免疫組織学的検討にて，涙腺にはB細胞および過剰な活性化形質細胞と抗体の間質への蓄積が認められた．結論：罹病歴の長いSjogren症候群による重症ドライアイ症例の涙腺局所では，過剰な抗体産生と蓄積がドライアイに関与していることが示唆された．Purpose：Sjogren’ssyndrome（SS）ischaracterizedbylymphocyticin.ltrationintolacrimalandsalivaryglands,leadingtodryeyeanddrymouth.PeripheralbloodinSSpatientsisreportedtocontainawiderangeofautoantibodies.Weexamineda51-year-oldfemalewhowasalong-termsu.ererofsevereSSdryeye,andhadaGreenspanscoreof4.Ourpathologicalandimmunohistochemicalinvestigationintolacrimalglandsrevealed（1）in.ltrationofalargenumberofBcellsandplasmacellsand（2）excessiveaccumulationofantibodies.Conclusion：Ourcasesuggeststhatinpatientswithalong-standinghistoryofSS,antibodiesareproducedand/oraccumulatedlocallyandabnormallyinlacrimalglands,andmayberelatedtodryeye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：575.579,2017〕Keywords：Sjogren症候群，涙腺，ドライアイ，自己抗体，抗体産生．Sjogren’ssyndrome,lacrimalgland,dryeye,auto-antibodies,antibodyproduction.はじめにSjogren症候群は，涙腺と唾液腺にリンパ球浸潤が生じ，ドライアイ，ドライマウスをきたす自己免疫疾患である1）．好発年齢は中高年であり，男女比は1：14と女性に圧倒的に多い．Sjogren症候群の病態には多因子が関与すると考えられ，これまでに遺伝的素因2），EBウイルスなどの微生物感染3），環境要因，免疫異常による組織障害の原因が考えられている．さらにこれまでにSSA,SSB，a-フォドリン，b-フォドリンなどの自己抗原が同定されている．全身的に他の膠原病の合併症のない原発性Sjogren症候群と，全身性エリテマトーデス，強皮症，関節リウマチなどを合併する二次性Sjogren症候群に分類される．今回，筆者らは，診断のための涙腺生検組織において，Sjogren症候群の涙腺小葉および導管周囲に過剰な免疫グロブリンの特徴的な蓄積を示した1例を経験したので報告する．I症例症例は51歳，女性．原発性Sjogren症候群によるドライ〔別刷請求先〕園部秀樹：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HidekiSonobe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANアイ，ドライマウスに対して前医でマイティアとヒアレインのみで治療していたが，症状増悪し，当科紹介受診となった．初診時，自覚症状として眼乾燥感が高度であり，眼表面障害の所見はフルオレセイン染色スコア9点満点中9点，ローズベンガル染色スコア9点満点中7点（それぞれ両眼の平均値），涙液動態の所見は，涙液層破壊時間（BUT）2秒，Schirmer試験0mm（それぞれ両眼の平均値）であった．左涙腺生検前後の所見はフルオレセイン9点満点中7点から9点満点中6.5点，ローズベンガル9点満点中6点から9点満点中2.5点，BUT2秒から2秒であり，ドライアイに悪化は認められなかった．Sjogren症候群の診断と治療方針決定のために得られた組織について残余部分を使用し，透過型電子顕微鏡による超微形態を含めた病理組織学的検討と免疫染色を施行した（倫理表1本研究で用いた抗体抗体クローン名会社名陽性細胞CD452B11＋PD7/26DAKO汎白血球細胞CD20L26DAKOB細胞Vs38cVs38cDAKO形質細胞IgAPolyDAKO免疫グロブリンIgMPolyDAKO免疫グロブリンl鎖N10/2DAKO遊離軽鎖k鎖PolyDAKO遊離軽鎖CD45ROUCHL-1DAKOメモリーT細胞CD41F6ニチレイヘルパーT細胞CD8C8/144Bニチレイ細胞障害性T細胞※IgA,IgM,k鎖：ポリクローナル抗体．a：HEb：白血球（CD45）576あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017委員会承認番号20090277）．ヘマトキシリン・エオジン染色所見に加えてCD45,CD4,CD8,CD20,IgG,IgA,IgM,l鎖，k鎖について連続切片を用いて免疫組織学的に検討した（表1）．免疫染色の方法は，脱パラフィン，エタノール系列で脱水後，2％過酸化水素で室温にて，内因性パーオキシダーゼを除去した．その後リン酸緩衝液生理食塩水（phosphatebu.eredsaline：PBS）で洗浄後，一次抗体をオーバーナイト4℃反応させ洗浄後，PBSで洗浄後二次抗体を45分反応させた（EnVision1；Dakopatts,Glostrup,Denmark）．一次抗体は3,3’ジアミノベンチジン4塩酸塩（3,3’-diaminobenzi-dinetetrahydrochlorideDAB）にて発色反応を行った．核染色はヘマトキシリンを用いて1秒間行った．すべての反応は湿潤箱内で行った．CD45RO,CD20膜抗原（表1）の抗原賦活化は電子レンジを用いて10分間施行した．電子顕微鏡用検体は2.5％グルタールアルデヒドにて固定後，4酸化オスミウムで後固定しエタノール系列で脱水後，エポン包埋を行った．超薄切片を作製後，クエン酸鉛と酢酸ウラニルを用いて二重染色を行い，透過型電子顕微鏡（model1200EXII；JEOL,Tokyo,Japan）で観察した．涙腺組織のヘマトキシリン・エオジン染色所見では涙腺小葉内間質と主導管周囲に同心円状の線維化と著しいリンパ球，および形質細胞を中心として慢性炎症性細胞浸潤を認めた（図1a左）．導管周囲に50個以上の単核球浸潤を認める病巣を1フォーカスとするGreenspan分類4）で3フォーカス以上を認め，グレード4に相当する最重症の所見を認めた（図1a右）．主導管周囲にも同心円状の線維化と形質細胞を中心とした慢性炎症性細胞浸潤を認めた（図1a右）．涙腺腺図1Sjogren症候群涙腺組織における炎症性細胞の局在涙腺組織の小葉（左）および涙腺中等度の導管周囲の連続切片（右）．上段はヘマトキシリン・エオジン染色，下段は汎白血球マーカーCD45．茶色に発色している細胞は3,3’ジアミノベンチジン4塩酸塩（DAB）染色陽性細胞を示す．＊：炎症性細胞浸潤部位，.：小葉内腺房，D：導管，Scalebar＝100μm.a：B細胞系列b：lgAc：lgMd：l鎖e：k鎖図2Sjogren症候群涙腺組織における各B細胞系列細胞の局在（免疫染色組織像と電子顕微鏡所見）a：B細胞系列（B細胞，形質細胞，形質細胞の電子顕微鏡所見a.右電子顕微鏡所見Scalebar＝2μmD：導管，.：粗面小胞体，Aci：腺房，Scalebar＝100μm．b.e：涙腺組織の小葉および導管周囲の連続切片（図1と同一部位の連続切片）に加えてリンパ濾胞．形質細胞から分泌されるIgA，IgM，形質細胞から産生される抗体のl鎖，k鎖．茶色に発色している細胞は3,3’ジアミノベンチジン4塩酸塩）．.（DAB）染色陽性細胞を示す．房の萎縮や脱落が認められた（図1a）．図1aのそれぞれの部位の連続切片における免疫組織像では，小葉内（図1b左）と導管周囲（図1b右）にCD45陽性細胞の浸潤を認め，その連続切片における小葉内（左列，右列）および導管周囲（中央列）にきわめて高度なB細胞（図2a左），および形質細胞浸潤（図2a中央）を認め，同一症例の涙腺組織における透過型電子顕微鏡像では車軸状の核をもつ形質細胞に粗面小胞体が著明に発達していた（図2a右電子顕微鏡像）．同一部位の連続切片における形質細胞から産生されるIgA（図2b），IgG,IgM（図2c），および形質細胞から産生される抗体のl鎖（図2d），k鎖（図2e）の高度な陽性染色像を認めた．CD45陽性細胞（図1b）の涙腺における分布を調べると，T細胞系列（図3a～c）には陽性像が乏しいのに対して，B細胞系列（図2a～e）には高度の炎症性細胞浸潤を認めた．B細胞系列分子の陽性像はCD45陽性細胞の分布にほぼ一致していた（図1b左，図2a,b,c,e左）．II考按Sjogren症候群の涙腺病態にはT細胞が主要な役割をはたすという報告と，B細胞が主体とされる報告がありさまざまである．病態初期にはT細胞が関与し5），遷延化した症例にはB細胞が関与すると報告されている6,7）．本症例は罹病歴が長く，臨床像はSjogren症候群に特徴的な重症ドライアイを呈し，病理像は汎白血球マーカーであるCD45陽性細胞（図1b）に対して，B細胞系列陽性細胞（CD20，Vs38c）（図2a～e）とT細胞系列陽性細胞（CD45RO，CD4，）を比較すると，B細胞系列陽性細胞の染色c～3a図）（8DC像ときわめて類似していることから，本症例の涙腺に浸潤すa：メモリーT細胞（CD45RO）b：ヘルパーT細胞（CD4）c：細胞障害性T細胞（CD8）図3Sjogren症候群涙腺組織におけるT細胞系列細胞の局在（免疫染色組織像）涙腺組織の小葉（左）および導管周囲（右）の連続切片（図1,2と同一部位の連続切片）．メモリーT細胞，ヘルパーT細胞，細胞障害性T細胞の所見を示す．茶色に発色している細胞は3,3’ジアミノベンチジン4塩酸塩（DAB）染色陽性細胞を示す．Scalebar＝100μm.る炎症細胞はB細胞および形質細胞が主体であることが判明した（図2）．本症例の免疫染色所見および電子顕微鏡所見より，成熟形質細胞が過剰に集積しており，小胞体が著明に拡張していることから，涙腺局所において多量の抗体が産生されていると考えられた．これらの所見は，導管周囲に比して小葉内に著明に確認された．このことから，T細胞と相互作用によりB細胞が活性化し形質細胞へと成熟し，過剰な抗体産生がなされたと推察できる．また，間質での形質細胞の著明な増加には，細胞が適切にアポトーシスに陥ることができないアポトーシスの異常が関与している可能性も考えられた．末梢血血清では抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗アセチルコリン作動性M3ムスカリン受容体抗体などが報告されている8）．涙腺間質においてB細胞から形質細胞浸潤が優位であることは，最近の抗CD20抗体による生物学製剤投与によってSjogren症候群の改善が認められる報告があることからも裏付けられる9）．今後，他疾患涙腺との対比が必要であり，1例のみの所見であるが本症例に認められた所見は，Sjogren症候群による涙腺局所での過剰な抗体産生と異常な抗体による組織障害が推察される．本所見は，Sjogren症候群のドライアイにおける病態の一部を示唆する所見であると考えられた．このような涙腺局所の障害により，涙液中に分泌される分泌型IgAやラクトフェリン，リゾチームなどの蛋白にも量的な異常だけでなく，質的な異常も生じている可能性も考えられた．今後の検討課題としたい．文献1）MoutsopoulosHM：Sjogren’ssyndrome：autoimmuneepithelitis.ClinImmunolImmunopathol72：162-165,19942）KangHI,FeiHM,SaioIetal：ComparisonofHLAclassIIgenesinCaucasoid,Chinese,andJapanesepatientswithprimarySjogren’ssyndrome.JImmunol150：3615-3623,19933）FoxRI,PearsonG,VaughanJH.：DetectionofEpstein-Barrvirus-associatedantigensandDNAinsalivaryglandbiopsiesfrompatientswithSjogren’ssyndrome.JImmu-nol137：3162-3168,19864）GreenspanJS,DanielsTE,TalalNetal：Thehistopathol-ogyofSjogren’ssyndromeinlabialsalivaryglandbiop-sies.OralSurgOralMedOralPathol37：217-229,19745）SinghN,CohenPL：TheTcellinSjogren’ssyndrome：forcemajeure,notspectateur.JAutoimmun39：229-233,20126）SerorR,RavaudP,BowmanSJetal：EULARSjogren’syndromediseaseactivityindex：developmentofconsen-ssussystemicdiseaseactivityindexforprimarySjogren’s8）坪井洋人，浅島弘充，住田孝之ほか：シェーグレン症候群：syndrome.AnnRheumDis69：1103-1109,2010抗M3ムスカリン作動性アセチルコリン受容体抗体．分子7）GottenbergJE,CinquettiG,LarrocheCetal：E.cacyofリウマチ治療6：41-44,2013rituximabinsystemicmanifestationsofprimarySjogren’s9）坪井洋人，浅島弘充，高橋広行ほか：シェーグレン症候群：syndrome：resulsin78patientsoftheAutoImmuneandRA以外の膠原病に対する生物学的製剤治療の可能性：炎Rituximabregistry.AnnRheumDis72：1026-1031,2013症と免疫23：159-169,2015＊＊＊